Colegiul de medicin din Orhei

URCAN TATIANA
Grad didactic nti

NOIUNE
Perioada preoperatorie este intervalul pe care, bolnavul l
petrece de la internare n staionarul chirurgical pn la
momentul interveniei chirurgicale.
Ea se mparte n dou:
- de diagnostic
- de pregtire preoperatorie
Acest interval de timp este divers n dependen de caracterul
procesului patologic, starea bolnavului i de gradul de urgen.
n maladiile grave, ce prezint un mare pericol pentru viaa bolnavului
perioada preoperatorie este minimal (operaia imediat).
Dac se prevede un pericol pentru viaa bolnavului n viitorul apropiat
perioada preoperatorie este de o mai lung durat, dar e limitat
(operaiile urgente).
Pentru operaiile programate timpul pregtirii preoperatorii este diferit.

NOIUNE
Pentru a preveni complicaiile operatorii sunt
necesare urmtoarele:
de a stabili cu precizie diagnosticul maladiei;
de a depista complicaiile maladiei i afectarea
concomitent a diferitor organe i sisteme prin
stabilirea gradului dereglrilor funciilor acestora;
de a determina indicaiile i contraindicaiile ctre
operaie;
de a alege corect metoda interveniei chirurgicale i
metoda de anestezie;
de a majora forele imunologice a organismului
bolnavului;
efectuarea msurilor menite s micoreze pericolul
infeciei endogene (baie, bierberit, curirea
tractului gastro-intestinal, sanarea cavitii bucale,
.a.).

ACUZELE BOLNAVULUI

A reflecta plngerile bolnavului n ziua de examinare. Mai

nti e necesar de a descrie simptomele majore care au
impus bolnavul s se adreseze la medic i s se interneze
apoi de ordin general. E necesar de a caracteriza
amnunit fiecare simptom: timpul i condiiile
apariiei,caracterul, localizarea simptomului dureros,
iradierea durerilor, intensitatea, durata, a indica ce duce
la diminuarea sau dispariia lor.
La expunerea acuzelor de a le grupa dup
proveniena lor comun i pe sisteme.

ISTORICUL ACTUALEI BOLI

A descrie debutul bolii i dinamica ei la examinare. Cnd s-a

mbolnvit.
Debutul acut sau treptat (insidos). Cu ce simptome a nceput
boala i consecutivitatea manifestrii lor, rezultatele de laborator
i instrumentale, unde i cu ce s-a tratat bolnavul pn n
prezent, i eficacitatea tratamentului.
n evoluia cronic a bolii se descriu perioadele de acutizare
(timpul i
frecvena acutizrilor, cauza acutizrilor, durata, tratamentul
administrat, eficacitatea lui) i starea bolnavului n perioada de
remisiune.
Starea bolnavului n timpul ultimei adresri la medic,
motivele adresarii. Cauzele internrii la spital. Msurile de
tratare efectuate la spital i eficacitatea lor, dinamica
simptomelor pe parcursul tratamentului.
Descrierea prescurtat a istoricului bolii asociate.

ANAMNEZA (ISTORICUL)
VIEII
Date succinte biografice- unde s-a nscut bolnavul, al ctelea copil a fost n familie, cum a crescut i s-a dezvoltat. Unde i cum a nvat.
Condiiile de trai pn n prezent. Alimentarea (caracterizarea calitativ i cantitativ, regularitatea, ntrebuinarea hrnii reci (uscate), n
grab).
2. Activitatea de munc. Vrsta, condiiile ncadrrii n cmpul muncii, condiiile de munc (durata,nocivitile profesionale etc, condiiile
habituale). Gradul efortului fizic, nsemntatea muncii intelectuale. Respectarea regimului de munc i odihn. Folosirea zilelor de munc i
concediilor. Practicarea sportului.
3. Antecedentele personale fiziologice - perioada de ncepere a maturizrii sexuale. La femei: cnd a nceput prima menstruaie, cnd s-au
stabilit, la cte zile se repet, durata cantitatea eliminrilor menstruale (abundente, insuficiente). Cnd s-a cstorit. Numrul sarcinilor, a
naterilor, a avorturilor (indicaiile avortului), cum au decurs naterile (la bolnav sau la soia bolnavului). Cnd a aprut perioada de
menopauz (la femei).
4. Deprinderile nocive - ct i de cnd fumeaz. Abuzul de buturi spirtoase (de care , n ce cantitate, ct de des) i folosirea substanelor
narcotice. Folosirea abundent a lichidelor. Alte deprinderi duntoare.
5. Antecendentele personale afeciunile i traumele din trecut (din copilrie pn n prezent).
6. Gravitatea evoluiei bolilor din trecut. Evidenierea n trecut a ulcerilor, erupiilor, durerilor nocturne a picioarelor, afoniei pe un timp
ndelungat. Contarctul cu bolnavul de tuberculoz i alte boli infecioase, supartarea sifilisului i hepatitei. Deplasri n localitile
epidemiologic nefavorabile.
7. Anamneza alergologic nesuportarea unor medicamente, vaccine, seruri, a unor produse alimentare.
8. Manifestarea nesuportrilor: urticaria sau alte apariii pe piele, prurit cutanat, edeme localizate sau difuze, acces de astm .a
9. E necesar de a clasifica de asemenea cum suport bolnavul contractul cu diferite substane chimice, nepturi de insecte. Dac nu se schimb
starea bolnavului n perioada de nflorire a anumitor tipuri de plante.
10. Anamneza de asigurare social continuitatea n munc (general i fr ntreruperi n legtur cu boala respectiv) pierderi temporare a
capacitii de munc, confirmat prin fia medical n ultimile 12 luni. La pierderea stabil a capacitii de munc; cnd este confirmat de
expertiza medical, ce grad de invaliditate I s-a determinat termenul urmtor al expertizei medicale. Prezena poliei de asigurare medical.
11. Antecendentele eredo-colaterale vrsta i starea sntii (sau cauza morii) prinilor, copiilor
12. bolnavului i a altor rude apropiate (bunici, frai, surori). Relaiile n famlilie.
13. Dac nu au suferit prinii sau rudele apropiate de boli venerice, psiho-neurologice, alergice,endocrine,boli ale schimbului de substane,
alcoolism, neoplasme, boli hemopoetice, deasemenea lezarea acelor organe i sisteme, n care au fost depistate dereglri patologice la
bolnavul examinat.
1.

Etapele examinrii bolnavului

Bolnavul chirurgical
anamneza
statusul local
anamneza bolii
examenul clinic i
paraclinic
sisteme de organe

examenul pe

examinarile necesare
DIAGNOZA
chirurgical

tratamentul
conservator

indicaii ctre operaie

intervenia chirurgical

programat
urgent

tratamentul

STAREA PREZENT A
BOLNAVULUI
Inspecia general.

Starea general a bolnavului: satisfctoare, de gravitate medie, grav.

Contiina bolnavului: clar, tulburri de comntiin stupor, sopor, com, delir, halucinaii.
Poziia bolnavului: activ, pasiv, forat. Dac poziia e forat de descris amnunit.
Expresia feei: obinuit, trist, iritat, trismus, edemaiat, faa Hipocratic, acromegalic, ftizic, Corvizar, n luna plin, nefrotic,
etc.
Tipul constituional: normostenic, astenic, hiperstenic. Conformaia corpului: talia, masa corporal bolnavului.
Tegumentele i mucoasele vizibile:
pielea- culoarea (roz, hiperemic, palid, pmntie, cianotic, icteric, brun-cenuie sau cafenie), umiditatea i turgorul pielii.
Modificri patologice - erupii, depigmentaie, leziuni de grataj. Ulceraii, fistule,cicatrici, stelue vasculare, xantome.
mucoase vizibile- culoarea (roz, hiperemic, palid), umiditatea, Modificri patologice.
Prul: tipul de pilozitate, elasticitatea, satrea prului (luciu, elasticitatea, caderea, etc.).
Ungiile: forma, suprafaa, cu aspect de sticl de ceas, fragile i alte dereglri trofice, striaii i stratificare.
esutul adipos subcutanat: Repartizarea uniform, neuniform, regiunile de depuneri a esutului adipos subcutanat mai exagerat.
Gradul de nutriie - satisfctor, diminuat, exagerat (grosimea pliuluin regiunea Traube (la brbai) i n regiunea inghinal (la
femei)).
Edeme:, localizarea i rspndirea, caracteristicile.
Ganglioni limfatici: submaxilari, cervicali, supraclaviculari i subclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitea. Forma, dimensiunile
(n cm), consistena, suprafaa, mobilitatea, concreterea ntre ei sau cu esuturile adiacente, durerea, starea pielii deasupra ganglionilor.
Capul: forma, dimensiuni (microcefalee, hidrocefalee), proporionalitatea, evudenierea punctelor dureroase prin apsarea n regiunile
anterioare ale feei (supraorbitale, infraorbitale, sinusurilor frontale i maxilare, i apofizelor mastoide).
Gtul: proporionalitatea, prezena sau lipsa deformaiilor. Pulsaia patologic a arterelor carotide. Turgescena venelor. Prezena glandei
tiroide mrite (gua), edem local.
Muchii: gradul de dezvoltare, tonusul, prezena atrofiilor locale, induraii, durere n timpul palprii.
Oasele: prezena deformaiilor, durere la apsare i percuie. Schimbarea degetelor sub form de beioare de tob (degetele
hipocratice).
Articulaiile: forma, dimensiuni, schimbarea configuraiei, edem i hiperemia esuturilor ambiante, durere, crepitaia, limitarea
mobilitii la micrile active i pasive, dureri n momentul palprii.

PALPAIA
Pe sisteme

Simetria participrii n actul de respiraie ambelor hemitoraci.

Elasticitatea cutiei toracice.

Evidenierea locurilor dureroase.

Vibraia vocal pe regiuni simetrice a cutiei toracice.

Caracteristica ocului apexian (sediul, vastitatea, amplitudinea, puterea, rezistena).

ocul cardiac (prezena, intensitatea). Alte senzaii n regiunea precordiac i pe vasele

sangvine mari (freamtul catar diastolic pe apex i sistolic n regiunea vaselor sangvine
mari).

Palpare superficial: ncordarea muchilor abdominali, regiunile dureroase, prezena

infiltratelor, tumorilor, divergena muhilor drepi a abdomenului. Evidenierea
simptomelor de iritare peritoneului (simptomul Sciotchin-Bliumberg).

n prezena herniilor peretelui abdominal (liniei albe, ombilicale, inghinale,

femurale) este necesar de a determina mrimea, forma, consistena, dimensiunea
oficiului herniei, relaiile ei cu esuturile i organele nconjurtoare, repunerea la loc,
simptomul loviturii de tuse). Percuia tumefaciei (sunetul timpanic, mat).

Palpare metodic, profund, glisant dup Obrazov-Starjesko: colonul

sigmoidian, cecum, ileonul (unghiul ileo-cecal), colonul transversal, seciunile
ascendente i descendente (localizarea, forma, dimensiunile, consistena, caracterul
suprafeii, mobilitatea, senzaie de durere, fenomenul de garguiment).

Palparea curburii mari a stomacului (preventiv determinarea ei prin metoda

de auscultofricie) i pilorului.

PERCUIA
Percuia comparativ:
caracterul sunetului percutor
pe regiuni simertice a cutiei
toracice (clar pulmonar,
submat, mat, timpanic, sunet
de cutie).
Caracterizarea sunetului percutor
evideniat de diferite regiuni
ale abdomenului.
Evidenierea lichidului liber n
cavitatea abdominal. Proba
de fluctuaie (cu obstacol i
fr el).

AUSCULTAIA

Caracterul respiraiei: murmur vezicular, respiraia

aspr, suflul bronic, respiraia bronhoveticular, suflul
amforic, diminuarea zgomotelor sau lipsa lor.
Zgomotele respiratorii supraadugate: raluri
(uscate, umede, caracteristica), crepitaia, frotaia
plenral, frotaia plenro-pericardial.
Caracteristica zgomotelor cardiace n auscultaia inimii
pe apex, n spaiul doi intercostal din dreapta i stnga
sternului, n treimea inferioar a sternului, deasemenea
n stnga lng stern n spaiul intercostal III (punctul
Botkin-Erb), sonoritatea, timbrul, comparaia zgomotelor
pe apex i la baza inimii, prezena accenturii zgomotului
II pe aort sau artera pulmonar, a dedublrii sau
scindrii a zgomotelor, a zgomotelor supraadugate.
Frecvena btilor de inim ntr-un minut.
Suflurile: sistolic, diastolic (protodiastolic,
mezodiastolic, presistolic), tembrul (aspirativ, aspru,
muzical), focarul auscultaiei maximale, propagarea.
Modificarea sonoritii suflurilor n dependen de poziia
bolnavului, dup efort fizic, n inspiraie i expiraie,
semnul lui Sirotinin-Kukoverov. Frotaia pericardiac.
Frotaia pleuro-pericardiac, suflul cardio-pulmonar.
Peristaltismul intestinului - caracteristica lui, prezena
frotaiei peritoniale.

METODE ELECTROFIZIOLOGICE

Electrocardiograma
Fonocardiografia
Fonoangiografia
Reografia
Miogastrografia
Electroencefalografia

RADIOGRAFIA

TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT

ULTRASONOGRAIA

INVESTIGAIILE DE LABORATOR

Analizele clinice

Analizele biochimice

Examinrile citologice

Examinrile histologice

Examinrile bacteriologice

Metodele serologice i alergologice

A.PREGATIREA PREOPERATORIE A BOLNAVULUI

Pregtirea preoperatorie general i specific reprezint primul pas al

terapiei chirurgicale aplicat bolnavului. Msurile de pregtire le putem
sistematiza n 3 categorii:
1. PREGTIRE PSIHIC
2. PREGTIRE BIOLOGIC
3. PREGTIRE CHIRURGICAL
Exist puine situaii cnd, n extrem urgen, pacientul se deschide
imediat ce a ajuns n sala de operaie cu o linie venoas prins i este
intubat odat cu incizia.

1.PREGTIREA PSIHIC
ntre pacient i medicul su trebuie s se stabileasc o relaie de ncredere i respect
Psihicul bolnavului este la fel de important n procesul de vindecare ca i
medicamentele administrate
Odat ajuns la spital, bolnavul trebuie s se adapteze la noile condiii de via, uneori
percepute ce agresive de anumii indivizi
Esenial pentru toi pacienii dar mai ales pentru cei cu spitalizare ndelungat, este
asigurarea ncrederii prin contactul direct cu chirurgul operator
Trebuie avut n vedere o alt abordare pentru stabilirea contactului i comunicarea
diagnosticului la pacienii cu boli maligne. Diagnosticul practic nu poate fi ascuns
pacientului dect n cazurile care presupun efectuarea unei intervenii mutilante.
Foarte bine pentru moralul bolnavului este contactul acestuia cu pacieni care
anterior au suferit aceeai intervenie i s-au adaptat bine la handicapul lor

1.PREGTIREA PSIHIC
Explicarea modului n care va decurge
operaia i alternativele acesteia trebuie
prezentate bolnavului n cuvinte simple, pe
care acesta s le neleag
Psihicul pacientului este influenat i de
mediul ambiant. Cazarea n saloane mici, cu
pat curat, existena telefonului i a
televizorului asigur pacientului un confort
psihic
Vizita familiei i a prietenilor i spulber
senzaia de ncarcerare
Pacienilor stresai i prpstioi li se vor
administra sedative
Ideal este existena n fiecare spital a 1-2
psihologi pregtii n domeniul medical

2. PREGTIREA BIOLOGIC
Se face n funcie de rezultatele clinice i paraclinice i de urgena actului
efectuat
-

Examinarea clinic este cea care stabilete sau orienteaz

diagnosticul, indicndu-se i testele paraclinice necesare.

Importante sunt antecedentele operatorii i anestezice ale pacientului,

dar i afeciunile ce pot fi contraindicaie a interveniei operatorii.

Obligatorie este i revederea tratamentului urmat pn la internare

La descoperirea factorilor de risc crescut cardiaci, pulmonari, renali,

diabetici, etc. este foarte util obinerea avizului de la specialitii n
domeniu.

2. PREGTIREA BIOLOGIC
-

Analizele obligatorii pentru toate tipurile de

intervenii sunt:

Hemoleucograma
Grupul i Rh-ul sanguin
Electroliii serici
Ureea
Creatinina
Glicemia
Probele hepatice
Sumar de urin
EKG i radiografie toracic

n funcie de complexitatea cazului, tarele

organice preexistente i descoperirile clinice, se
pot efectua investigaii suplimentare specifice care
s conduc la un diagnostic exact.

2. PREGTIREA BIOLOGIC
a) Examenul aparatului respirator este n general suficient clinic i radiologic pentru operaiile
mari i mijlocii. La cele care deschid toracele, devin utlie probele respiratorii.
n preoperator trebuie oprit fumatul
b) Cunoaterea anterioar sau descoperirea prin examen clinic, EKG, Rx a suferinelor
miocardice impune monitorizarea acestor bolnavi. Atenie la pacienii cu stimulatoare
cardiace, la care folosirea bisturiului electric trebuie evitat.
c) Bolile de snge care pot produce sngerri trebuie cunoscute de ctre pacient i semnalate
medicului. Alteori pot fi descoperite de laborator n preziua operaiei. Tratamentele
anticoagulante sau cu antiagregante trebuie oprite cu 10 zile nainte de operaie
d) La pacienii icterici se va efectua timpul de protrombin i trebuie corectat eventuala
hipoalbuminemie
e) Dezechilibrele hidroelectrolitice trebuie corectate sub controlul laboratorului

2. PREGTIREA BIOLOGIC
f) Pacientul diabetic trebuie compensat;
toi cei cu tratament oral trebuie
trecui pe insulin i.v.
g) Pacienii cu suferin renal trebuie
reechilibrai biologic n preoperator.
La cei dializai este recomandabil ca
intervenia s se desfoare n
acelai spital cu centru de dializ

3. PREGTIREA CHIRURGICAL
Pregtirea chirurgical presupune msuri de igien uzuale,
pregtirea organului ce urmeaz a fi operat i pregtirea
echipei operatorii i de anesteziti.
a) Msurile de igien uzual constau n splare general
alturi de raderea larg a prului de pe regiunea de operat,
dup care bolnavul va mbrca lenjerie curat.
b) Se obinuiete ca n seara dinaintea interveniei,
bolnavul s fie clismat. n cazul n care pregtirea se poate
obine cu un laxativ uor iar intervenia nu este pe tubul
digestiv se poate renuna la clism
c) n cazul interveniilor pe aparatul respirator, bolnavul va
fi aspirat de secreiile bronice i se va urmri diminuarea
lor. n cazuri de inundaie bronic se va aspira cu o sond
Carlens

3. PREGTIREA CHIRURGICAL
d) Bolnavul cu afeciune pe tubul digestiv va fi pregtit n raport de segmentul pe care va fi operat.

Megaesofagul ve fi aspirat i splat nainte de operaie pentru a preveni

refluxul n arborele respirator dar i pentru a nu mprtia coninutul septic n
plag

Pentru interveniile pe stomac, dac acesta i golete coninutul este suficient

ca bolnavul s nu ingere alimente in seara dinaintea operaiei. Dac golirea se
face cu dificultate se va efectua spltura gastric

Pregtirea colonului i rectului va avea n vedere evacuarea coninutului i

aseptizarea acestor segmente. Golirea coninutului se face prin clisme
evacuatorii mici i repetate iar aseptizarea se face prin administrarea local de
chimioterapice ( sulfamide ). Pregtirea modern se face prin administrarea de
soluii hipertone sub urmrire medical

3. PREGTIREA CHIRURGICAL
e) Pentru interveniile din sfera genital se va efectua toaleta
vaginal i eventual o me mbibat n soluie iodat slab sau
Betadin
f) Tratamente profilactice:

Antiinfecios- se face prin administrare de antibiotic

cu spectru larg n doz unic. De obicei se folosesc
cefolosporine de gen. 2 sau 3

Antitrombotic- se face cu heparine fracionate

administrate subcutan. O caetgorie cu risc crescut
este reprezentat de femeile ce iau contraceptive
orale. Acestea trebuie stopate cu 4-6 sptmni
naintea interveniei chirurgicale.

3. PREGTIREA CHIRURGICAL
g) Medicul anestezist i ajutoarele operatorului trebuie
informate de tipul interveniei chirurgicale programate.
h) Ultima parte a pregtirii se desfoar n sala de
operaie. Se va efectua o ultim verificare a aparaturii.
n urgenele majore, ntreaga pregtire preoperatorie
se desfoar n sala de operaie, fiind de tip terapie
intensiv i coordonat de un medic anestezist
reanimator.

B. RISCUL OPERATOR
-

Orice act operator este nsoit de un cuantum de risc ce nsumeaz neajunsurile pe care

bolnavul le poate avea n urma tratamentului chirurgical.

Experiena arat c riscul operator este un calcul realist de probabilitate al prognosticului vital i
funcional postoperator care ine cont de factorii furnizai de examenul fizic, amploarea interveniei i a
anesteziei.
S-au imaginat scale de calcul al riscului operator. A fost propus o scal ce cuprindea 7 factori de risc,
ulterior fiind simplificat numai la 5 grupe, bazate numai pe patologia bolnavului:

Risc1= stare de sntate normal

Risc2= boli sistemice medii i moderate
Risc3= boal sistemic sever dar nu cu incapacitate
Risc4= boal sistemic sever, invalidant care pune viaa n pericol
Risc5= bolnav muribund

B. RISCUL OPERATOR
La noi n ar s-a adoptat o scal de risc operator bazat pe urmtorii parametri:

Starea general:
1p fr afeciuni asociate
2p cu afeciuni compensate
3p cu afeciuni decompensate
4p muribund
Amploarea interveniei
1p= operaie mic
2p= operaie mijlocie
3p= operaie mare
4p= reintervenie precoce
Pentru vrst
1p= sub 1an i peste 60 de ani
Urgena= 1p