Vizat Director D.R.C.

Propunem aprobarea a....zile de ingrijiri

la domiciliu in limita prevederilor
bugetare aprobate.

Biroul C.D.F.A.P.S.R.I.D
Serviciul Medical

DOAMNA PREEDINTE-DIRECTOR GENERAL

Subsemnatul(a)

.......................................,

domiciliat() n ..................., Str. ......................,

Nr. ....., Bl. Sc, Ap. .., Tel. ................, posesor al CI/BI
seria ., Nr.., CNP .........,v rog s
binevoii a-mi aproba cererea de ngrijiri la domiciliu, conform recomandrii medicale
anexate.
Cererea a fost depus la CAS Prahova de ctre dl./d-na .........................................
posesor BI/CI seria........., Nr.........., CNP........................................ n calitate de: ...........

Not:
Decizia de aprobare va fi ridicat personal:
Decizia de aprobare va fi transmis prin pot:

Data .

Semntura .

Doamnei Preedinte-Director General al Casei de Asigurri de Sntate

Prahova

D E C LAR AT I E
Subsemnatul(a) __________________________________________________, Cod numeric personal (CNP)
__________________________, posesor al actului de identitate (BI/CI) seria _______, nr. ________, domiciliat(a) in
localitatea _____________________, str. _______________ __________, nr. _______, bl. ______, sc. ______, ap.
______, judetul ___________, cunoscand dispozitiile art. 292 din Cod Penal referitoare la falsul in declaratii, declar in
deplina cunostinta si pe propria raspundere ca afectiunea nu a aparut in urma unei boli profesionale, a unui accident de
munca sau sportiv.
Data ______________
Semnatura declarant,
_________________________

Aceasta declaratie a fost data in fata noastra:

Nume ______________ Prenume ___________ CNP ___________________ Semnatura _____________
Nume ______________ Prenume ___________ CNP ___________________ Semnatura _____________