Curs 1 Epidemiologie

Infecia cu HIV
Istoric
-se cunoate din 1981
-dec.1983->francezul Luc Montagnier a reuit s cultive HIV
-infecteaz 1/2 din copii africani
-sperana de via a cu 25 ani
-infecie pandemic
-n Africa,leagnul infeciei cu HIV,vrful epidemiei a fost n 1996-1997

Agentul etiologic
-HIV aparine fam.Retroviridae->v.cu ARN
-prezint reverstranscriptaz->transcrie ADN de pe ARN->prim motiv de variabilitate antigenic
1. genul Lentiviridae->HIV I,HIV II
2. genul Oncoviridae->HTLV I,HTLV II (HLTV BLV I i II)
-limfoame
-leucemia cu celule T proase a adultului
-patologie neurologic:
-paralizie spastic
-paralizia copilului sub 6 luni
3. genul Spumaviridae->nu are importan n patologia uman
-structura viral:
-nveli->glicoproteine (gp)->structur trilaminar
-gp 41
-gp 120->ataarea de celulele int (de receptori);gp41 + gp120 = gp160
-core:
-proteine p17,p6,p7,p24 (cea mai important)
-ARN viral
-ADN;reverstranscriptaz
-HIV este puin rezistent
-totui rezist n mediu umed 14 zile i n mediu uscat 7 zile
-alcoolul etilic 25% este suficient pt.distrugerea HIV (pt.inactivarea HBV e nevoie de alcool 70%)

Patogenia
-fixare prin gp 120 de receptorii CD4 de pe celule
-afecteaz:
-limfocitele T CD4
-macrofagele->rol de celule cal troian (bariera hemato-encefalic este penetrat prin
intermediul macrofagelor
-integrare n genomul celulei gazd sub form de provirus (punctul forte)
Infectare cu HIV
Perioada
AIDS
asimptomatic

Virus latent

1200 Ly CD4 / mm3

200 Ly CD4 / mm3

Definiia de caz
-se raporteaz la OMS doar cazurile de AIDS (stadiu final)
-se estimeaz numrul infeciilor cu HIV
-categorii clinice revelatoare:
1. infecii oportuniste
-TBC pulmonar i extrapulmonar
-pneumocistoza->Cotrimoxazol
-candidoza
-toxoplasmoza
-salmonelloze sistemice
2. tumori
-limfom non-Hodgkin
-limfoame B cerebrale
-sarcom Kaposi
3. categorii clinice HIV induse
-encefalopatia HIV
-sdr.caectic (wasting syndrome)
-definiia clinic a cazului de AIDS (OMS) (1985):
1. semne majore
- n greutate > 10%
-diaree cronic > 1 lun
-febr prelungit > 1 lun
2. semne minore
-tuse prelungit > 1 lun
-zona Zooster recurent
-herpes simplex diseminat
-dermatit pruriginoas generalizat
-candidoz orofaringian
-limfadenopatie generalizat
-definiia cazului AIDS (1993):condiiile din 1987 + :
-CD4 < 200 x 106 / l
-pneumonie recurent
-TBC pulmonar
-carcinom cervical invaziv
-numrul raportat / numrul estimat:
-SUA 1 : 2
-Africa 1 : 8
-Asia 1 : 10
-clasificarea infeciei cu HIV la adolesceni i aduli:
1. categoria A
-infecia HIV asimptomatic
-limfadenopatia generalizat persistent
-infecia acut cu HIV (sdr.retroviral acut)->la 15-30% din persoanele infectate:
-sdr.mononucleozic
-erupii cutanate i mucoase
-febr,mialgii,cefalee
-faringit,candidoz bucal,diaree
-limfadenopatie
-tulburri neurologice
2. categoria B
-angiomatoz bacilar
-candidoz superficial (orofaringe,vulvo-vaginal)
-displazia cervical / carcinom cervical in situ
-neuropatie periferic

3. categoria C = AIDS
-parametri clinici:
Sarcina viral
(numrul de virioni / l snge)
A (7800) B (350.000) C (2.400.000)
A1
B1
C1
A2
B2
C2
A3
B3
C3

Ly

CD4

Proporia

> 2000
1000-2000
< 1000

>500
200-499
< 200

> 29%
14-28%
< 14%

1 = fr semne de supresie
2 = supresie moderat
3 = supresie sever
-clasificarea infeciei cu HIV la copil:
1. grupa N->asimptomatici
2. grupa A->simptomatologie minim
-limfadenopatie
-hepatosplenomegalie
-dermatit
-parotidit HIV
-infecii recurente de tract respirator superior,otite
3. grupa B->simptomatologie moderat (nu grupa A sau C)
-pneumonie limfoid interstiial
-anemie
4. grupa C->simptomatologie sever = AIDS
-pragul de supresie la copii:
< 750
0-12 luni
< 500
1-5 ani
< 200
5-12 ani
-dup realizarea infeciei,n 2 sptmni are loc faza antigenic->virusul se poate replica
-la 6 sptmni apar atc.->neevident d.p.d.v serologic dar f.f.contaminant (fereastr imunologic)
-n SUA,pe lng dozarea atc.se determin i p24 care reflect replicarea
atg p24

atc anti p24

atc anticore

HIV-1 serum antigen

3 luni

ani

Teste utilizate pt.diagnosticul infeciilor cu virusurile HIV I i II

detecia serologic a atc.
ELISA +/- Western Blot (de confirmare) (Sn,Sp 99.9%)->detecia IgM,IgG,IgA
Metode de detecie rapid (Sn,Sp 99.6%)->expunere profesional,pacieni necooperani
Teste individuale (Sn 100%,Sp 99.9%)->pt.anonimat
HTLV I,II->ELISA
detecia atc.din alte umori (urin,saliv)->confirmare cu Western Blot
2.
-ELISA (+) nu confirm infecia->oblig la o nou testare printr-o alt metod enzimatic
ELISA
1.

(+)

(-)

ELISA din proba II

(-)

Retestare dac rezultatul este neateptat

(+)
Western Blot
HIV infectat

indeterminat

(-)

ELISA + Western-Blot la 3 luni

alt Western-Blot

detecia virusurilor HIV I i HIV II

atg.p24->sdr.retroviral acut,la donatori fiind (+) n primele 55 zile
PCR calitativ
PCR cantitativ-> sarcina viral
-iniierea tratamentului
-valoare prognostic > 100.000 copii / ml
-evaluarea rspunsului la tratament
-predicia ratei de transmitere fetal
-diagnosticul infeciei la nou-nscui
detecia
CD
4.
4 i CD8
-valori normale:
-CD4 : 500-1400
-CD8 : 180-865
-CD4 / CD8 : 1.1-3.5
testarea rezistenei HIV la antivirale
5.
-rezistena genotipic->evalueaz mutaiile
-rezistena fenotipic->evalueaz susceptibilitatea HIV fa de antivirale
-diversitatea genetic a HIV:
-turnover de 1010 virioni / zi
-exist 9 subtipuri (genotipuri) : A,B,C,D,E,F,G,H,O,N
-A->Africa Central
-B->Europa,America de Nord
-F->Romnia,Zair,Brazilia
-G,H->Zair
3.

Izvorul de infecie
-potenialul de infeciozitate->toi infectaii,pe toat durata vieii
- n sdr.retroviral acut i n std.final
-HIV este identificat n toate umorile organismului
-risc:
-snge
-secreii genitale
-umorile ce conin snge (saliv,lichid peritoneal)
-nu sunt implicate n transmitere:
-lacrimi
-urin
-materii fecale
-saliv (dac nu conine snge)

Ci de transmitere
1. transmitere sexual
-cea mai frecvent modalitate de achiziie a infeciei la aduli (85%)
-rata transmiterii sexuale este redus : < 1%
-riscul cel mai nalt->contacte neprotejate receptive anale i vaginale
-riscul cel mai redus->contacte protejate cu prezervativ
-protecie mai sigur (safer sex):
-contacte protejate cu partener seronegativ
-monogamia mutual
-french kissing
-protecie absolut->abstinena
-factori favorizani:
-transmitere de la la :
-ulcere genitale (risc relativ = 2-4)
-vaginita candidozic / cervicita gonococic (risc relativ = 1.8)
-deficit de vit.A (risc relativ = 2.6-12.9)
-CD4 < 200 / mm3
-contraceptive orale
-transmitere de la la :
-absena circumciziei (risc relativ : 5.4-8.2)
-ulcere genitale (risc relativ : 2.6-4.7)
-contacte n timpul menstrelor (risc relativ : 3.4)
2. transmitere prin snge
a) droguri administrate i.v.
-riscul cel mai nalt->partajare de ace n shooting gallery
-mai puin riscant->ace i seringi dezinfectate artizanal (sod caustic)
b) primitorii de snge i produse de snge
-riscul depinde de:
-screening-ul donatorilor
-numrul de uniti
-momentul administrrii (teren imun)
-riscul este de 100% dup 1 unitate de snge infectat
-sunt sigure:
-autotransfuzia
-substitute sanguine obinute genetic
c) expuneri profesionale (personal medical)
-mnuile riscul cu 50% (ndeprtarea sngelui)
-inocularea profund cu snge de la surs cu viremie nalt
-expunerea la nivelul mucoaselor (cu 90% sub nivelul celei percutane)
-risc neidentificat->contact cutanat (piele intact) cu urin,saliv,materii fecale
-foarte rar asistente,rezideni,medici
d) esuturi i organe
-testarea donatorilor poteniali
-inseminarea artificial presupune riscuri relativ reduse,fiind indicat,dar nu obligatorie
3. transmitere perinatal
-risc global : 12-30%
-nu toi nou-nscuii sunt infectai,dar toi sunt seropozitivi
-infectare intrauterin (risc 6%)->HIV detectat n esuturi de la 8 sptmni,dar transmiterea este probabil
tardiv
-infectare intrapartum i postpartum precoce (risc de 18%)
-infectare postpartum tardiv (alimentaia natural) (risc de 4-5%)
-factori favorizani:
-durata travaliului
-ruptura prematur de membrane

-stadiul infeciei la mam

-nivelul plasmatic de ARN
-deficitul de vit.A
-droguri n timpul sarcinii
-diagnosticul la copil rmne problematic
-orice nou-nscut din mam seropozitiv poart atc.materni pn la 15 luni
-diagnosticul->combinaie de teste : PCR,p24,b.DNA
1. copil infectat cu HIV
-copil > 18 luni seropozitiv sau nscut din mam seropozitiv i
-cu 2 determinri separate pozitive pt.cultura viral (HIV PCR sau atg.p24 pozitiv)
2. copil expus perinatal
-nu respect condiiile de la punctul 1 dar este seropozitiv la < 18 luni
-status de atc.necunoscut
-mama seropozitiv
3. serorevertor
-mam seropozitiv
-copil seronegativ prin 2 determinri diferite ntre 6-18 luni
-nu are nimic revelator pt.infecia cu HIV i fr eviden de laborator a infeciei
4. reversie viral
-foarte rar
-copilul are iniial semne de infecie dar va deveni seronegativ
-HIV se transmite relativ dificil
-transmiterea prin coabitare social este exclus->aceleai drepturi !

Receptivitatea
-este general
-femeile sunt mai expuse la progresia infeciei i nu mai susceptibile
-s-au cutat haplotipuri care s explice receptivitatea
-rezisten->defectori (homo- sau heterozigoi) n producerea receptorilor CD4
-homozigoii sunt protejai absolut
-heterozigoii sunt protejai relativ

Factori epidemiologici indireci

1. naturali->nu au importan
2. sociali->statusul economic precar
-n lume triesc cu AIDS 36.1 milioane oameni
-infecii noi n 2000 : 5.3 milioane
-prevalena la aduli : 1.1%
-proporia de ntre cei infectai : 47%
-proporia de ntre cei infectai : 53% (majoritatea homosexuali)
-n Romnia :
-10.000 infectai
-peste 90% sunt copii