Avizar ANEXA nr. 19 SPCEP. SEFUL SERVICIULUI, ‘Muricipiuloragolieomuna Ne ia CERERE pentru INSCRIEREA in ACTUL DE IDENTITATE a MENTIUNII privind STABILIREA RESEDINTE! datele se completeaza de solicitant cu majuscule) [cod numeric personal stata Tete te Toto [oT [oT [Subsemnatul |Nume Prenume Prenume [rata ing ama Loc si dota munvoras/sectorieom seat Ludo Data nagteri: An ion cTaTeT: mun soras/sectortcomJeat loomictiat ——_—Strada/sat bu Se. et Apt J Lv Mun lras/sectortcom Jt cresala care [Stadarsat cote repedinta [Ne au Se. ey Apt louaet ecasstorta) Casatont ecru Divortat(a) Rezerst vaduva) [Fara obliga mitre ‘GNPINume gi prenume Prenume paring Loculnagten Neact nagiere/an op sr tabiese resecinta ‘Subsemnatul posesor al CVI seria mr Consimt ca solictantul acest! cerer i copii, sub 14 ani 83.5/stableasca regecings fa locuinja mea. Data: Uecior pe propa rdspundere ca datele competate n prezenta corer pruind lentlalea mea, sunt Teale gicunose co Ceclararea nnecorespunzatoare a stevaruiui constitu intracjune 1 se pedepseste Conform prevedenior Codulu: Penal ‘Semnétura solictant™*, ‘Semnaturdreprezentant legal actul de identtate- seria or. Dots An tuna a *) Dupa caz, se inscre in caseta deschisd cia 3 pentu offer, & pentru maitru miltar, 5 pentru suboffer si pentru gradat-soldst ) Se completeaz numa n stuais In care solctantl face dovada adresel de regedin(a cu documentole prevazute la at. 27 hitb) gic) din OUG nr. 97/2005, cu respectarea at. 28 din OUG ar. 87/2005 “$e semneazd in fata uerdtorului de evidenta a persoanelorNU SE COMPLETEAZA DE SOLICITANT Documentele care au stat la baza solutjonari ever, se retin In copie Prt conten documento soctanti ate: 2 tun ” (rume 5 prenure} ‘semnatira Prelvatimegines Ne Date: 2 une _Jen ume 9 prenume) isonet) Verficat In evdente si certifi Data: zi tuna an identtatea persoane! s| exacttatea datelor (oume si prenume) (sernnstura) Inscrs mentiunea de resedintd In CUCIPIB! Data: 21 una an Valabil de a data pnd la data (aume 51 prenume) (sermatura) ‘Actuaizatbaza de date si procesat datele Data: 21 una an (ume 51 prenume) (semnatura) Inmanat ClCIPIBI in care s-2Inscris Date: 2 tuna an mentunea de regedit ‘Semnatura de primi: (oume gi prenume) ‘Alte mentisni Timbre fiscale