6.

Definiia i cauzele anuriei obstructive?

Imposibilitatea scurgerii urinii n vezic = obstruare mecanic a cilor urinare superioare

Dg. se stabilete dup 24 de diurez suprimat, n condiiile unei hidratri normale, a absenei
pierderilor lichidiene pe alte ci i n condiiile unei hemodinamici normale
Anuria obstructiv litiazic = fulger pe cer senin la bolnavii cu istoric clinic ndelungat,
putnd fi prima manifestare clinic a litiazei
- se instaleaz brusc, precedat de colica reno-ureteral care nsoete migrarea calculului
- alteori, diureza scade treptat, bolnavul devenind anuric
-este consecina obstruciei unicului rinichi funcional existent, cel opus fiind absent
congenital, chirurgical sau nefuncional
Cauze
Obstrucia litiazic

Anuria prin invadarea neoplazic a ureterelor

Anuria prin ligatura accidental a ureterelelor
Diureza
Poliurie

> 2.500 ml/24 ore

Oligurie

300 - 700 ml/24 ore

Oligoanurie < 300 ml/24 ore

Anuria obstructiv evolueaz n dou faze clinice:
I. Faza de toleran clinic
Semne loco-regionale:
bolnavul este anuric
vezica urinar este goal la cateterism
starea general este bun
dureri n partea rinichiului obstruat, rinichi mare palpabil
tulburrile humorale lipsesc
II. Faza critic sau uremic
n aceast faz, dominante sunt semnele clinice ale I.R. n timp
ce manifestrile loco-regionale trec pe plan secundar
1

 tulburri digestive
tulburri cardio-vasculare
tulburri respiratorii
tulburri hematologice
tulburri neuro-psihice, etc.

7.

Colica renal definiie, cauze

Definitie :Paroxism dureros lancinant

Sediu lombar
Iradiere:

- antero-inferioar, fosa iliac ipsilateral

- testicul, scrot
- vulv

Evoluie ondulant: maxime dureroase / acalmie

Maxim de intensitate - unghiul costovertebral, costomuscular, coasta XII
Cauza colicii renale:
Obstacol n calea evacurii urinei (caviti renale, ureter, jonciune uretero-vezical)
Obstacolul se instaleaz brusc
Crete brusc presiunea n sistemul pielocaliceal i ureter
Excit presoreceptorii renali pentru durere

8.

Colica renal aspecte clinice

Durere paroxistic
Debut brusc n plin sntate
Bolnav agitat, anxios, caut o poziie antalgic pe care nu o gsete
Agitaia element de diagnostic diferenial
Sindroamele dureroase abdominale n general imobilizeaz pacientul

DURERE +

Fenomene digestive grea, vrsturi, ileus, meteorism, sd. pseudo-ocluziv (semne de

iritaie retroperitoneal)
2

Semne neuro-psihice agitaie, anxietate extrem

Semne cardiovasculare minore, TA / puls nemodificate
Febr, puls accelerat sugereaz urosepsisul

Asocierea cu alte semne urinare

Oligurie, anurie rinichi unic

Hematurie migraia calculului
Urin tulbure infecie
Colic, hematurie, bolnav diabetic, histurie consumator analgetice - necroz papilar

Particulariti simptomatologice n funcie de poziia obstacolului

Obstacol nalt, pielic i ureteral lombar maxim dureros lombar cu iradiere n fosa iliac,
organe genitale ext.
Obstacol ureteral ileo-pelvin mimeaz apendicita ac. i diverticulita Meckel
Obstacol juxtavezical semne de iritaie vezical polakiurie, tenesme vezicale, durere
pelvi-perineal

Palparea

Nefromegalie
Efectuat blnd
Manevra Giordano interzis crete presiunea n caviti, poate rupe structurile aflate
n tensiune

Auscultaia sufluri n artera renal, n caz de ischemie renal acut, infarct renal

9.

Diagnosticul diferenial al colicii renale

Compresii nervoase radiculare

Colic biliar
Apendicit acut
Ulcer perforat
Pancreatita acut
Infarctul mezenteric

! Colica renal agit bolnavul

! Iritaia peritoneal bolnav imobil

10.

Tratamentul colicii renale litiazice

Obiective:
3

 calmarea durerii

tratarea cauzei

Cura de sete
Nu PEV
Antalgice
Antispastice
Antiinflamatorii nesteroidiene aciune mediat prostaglandinic
- edemul la nivelul obstacolului
- diureza
Blocante
Metode chirurgicale minim invazive
Tratamentul cauzei

11.

Tratamentul chirurgical minim invaziv n colica renal

cateterism ureteral

nefrostomie percutanat

ureteroscopie

endoprotezare ureterala

63.

Tipuri de calculi (n funcie de compoziia chimic i aspectul radiologic)

Compoziie
A. Analiza chimic
B. Cristalografie
C. Spectrofotometrie n infrarou
Calcici (71%)

oxalat de calciu preponderent = 33%

fosfat de calciu preponderent = 5%

mixt = oxalat + fosfat = 33%

Necalcici (29%)

fosfat amoniaco-magnezian = 20%*

acid uric = 6%
cistin = 3%

* se impregneaz secundar cu calciu, devine slab radioopac i este ncadrat, n general, n

prima categorie
Calculi rari: urai, proteine, xantin, medicamentoi (acetazolamid, silicai, etc)
Morfologie
A. Unici
B. Multipli
C. Coraliformi

64.

Manifestrile clinice ale litiazei urinare:enumerare

Tabloul clinic al litiazei urinare

I. Durerea
Colica nefretic
Nefralgia
5

Cu semne i simptome asociate i manifestrile particulare n raport de localizarea topografic a

calculului.
II. Hematuria
Macroscopic
Microscopic, de tip nonglomerular
III. Infecia
Urinar
Parenchimatoas: - PNA
- Pionefroz
Septicemie/ Urosepsis
IV. Obstrucia
Unilateral

+/- durere,

+/- nefromegalie
Bilateral sau pe rinichi unic (congenital, funcional, chirurgical) -risc nalt de suprimare a
diurezei= ANURIE
V. Insuficiena renal

Acut anurie obstructiv

Cronic

Exist forme clinice de litiaz oligosimptomatic, care se descoper cu ocazia unui examen
sistematic: ecografic sau radiografie abdominal pe gol.

65.

Anuria litiazic

66.

Protocol de diagnostic obligatoriu pentru litiaza urinar

67.

Enumerai explorrile imagistice utilizabile pentru diagnosticul litiazei urinare

Ecografie
RRVS + UIV
UPR (litiaza radiotransparent cu R. nefuncional)
TC (TC spiral)
6

Radioizotopi (scintigrama + renograma izotopic)

Endoscopie (uretroscopie, cistoscopie, ureteroscopie

68.

Ecografia aparatului urinar

69.

Investigaia radiologic n litiaza aparatului urinar

70.

Msuri terapeutice n litaza urinar(schema)

adaptat formei anatomo-clinice a bolii

Tratament conservator (pentru litiaza caii urinare superioare)
Tratament urologic multimodal (monoterapie sau combinat)
- Indicaii generale de tratament urologic
- Modaliti de tratament urologic
1. litotriie extracorporeal cu unde de oc (E.S.W.L.)
2. intervenional minim invaziv chirurgie endoscopic
3. chirurgie clasic, deschis
Tratament profilactic al recidivei (metafilaxia)
- Metafilaxia nespecific
- Metafilaxia specific

71.

Indicaiile pentru intervenie urologic n litiaza aparatului urinar superior

LITIAZA APARATULUI URINAR SUPERIOR

Indicaii absolute:
calculii cu > 1 cm (eliminare spontan improbabil)
calculii asociind durere necontrolat medicamentos ("calcul ru tolerat clinic")
calculii asociind obstrucia cii urinare (hiperpresiunea prelungit, secundar obstruciei
litiazice induce degradarea progresiv a parenchimului renal)
calculii asociind infecia urinar (risc de pielonefrit, pionefroz i urosepsis)
7

Indicaii relative:
calculii caliciali "prozonieri", inactivi clinic + metabolic

72.

Indicaiile de tratament n litiaza aparatului urinar inferior

LITIAZA APARATULUI URINAR INFERIOR

Indicaie absolut de tratamentul urologic (clasic sau endoscopic)
Obligatoriu: rezolvarea concomitent a patologiei obstructive cauzale a litiazei: HBP, strictura
de uretra, diverticulul uretral, valva uretral, etc.)

73.
Enumerai posibilitile de rezolvare prin chirurgia deschisa in tratamentul litiazei
renale
III. Chirurgie clasic
acoper 1-2% din terapia litiazei renoureterale
Litiaz renal
Pielolitotomia
Pielocalicotomia
Pielonefrolitotomia
Coagulum pielolitotomia
(fibrinogen uman + trombin)
Nefrotomia radiar
Nefrolitotomia anatrofic
Nefrectomia parial
Ex vivo bench surgery + autotranplant renal
Nefrectomia total
(rinichi compromis morfo-funcional)

74.
Enumerai posibilitile de rezolvare prin chirurgia deschisa in tratamentul litiazei
ureterale
8

Litiaz ureteral

Ureterolitotomia (lombar, iliac, pelvin)

Chirurgical: uretrolitotomie i desfiinarea cauzei (diverticul, strictur, stenoz meatal, etc)

75.
Enumerai posibilitile de rezolvare prin chirurgia deschisa in tratamentul litiazei
vezicale
Litiaz vezical

Cistolitotomia

Extragerea chirurgical transvezical a calculului i deblocarea colului vesical

76.

Accesarea endoscopic a calculului urinar

II. Chirurgia endoscopic

acoper 8-10% din terapia litiazei renoureterale

Tehnici de chirurgie endoscopic a litiazei nalte:

a) nefrolitotomie percutanat (NLP)
b) ureterorenoscopie anterograd percutanat (URSA)
c) ureterorenoscopie retrograd (URSR)

Tehnici de chirurgie endoscopic a litiazei joase

d) cistoscopie + extragere/prelucrare
e) uretroscopie + extragere/dislocare n vezic + prelucrare

Terapia calculului (dimensiune + forma) prin :

- extragere in toto litolopaxie
- fragmentare litotriie i extragere

77.

Indicaiile i contraindicaiile ESWL:

I. ESWL litotriia extracorporeal

acoper 90% din terapia
litiazei renoureterale
procedeu neinvaziv

 prima opiune n tratamentul urologic al litiazei renoureterale

indicaii absolute: calculi renali cu maxim de 1,5 cm + calculi ureterali lombari i pelvini
indicaii relative: calculii renali cu 1,5 -3 cm
condiii obligatorii pentru ESWL:
- rinichi funcional, fr o dilataie mare de caviti, fr PN ac.
- cale urinar liber n aval
- teste de coagulare, probe de funcie renal i TA normale

78.

Indicaiile NLP

nefrolitotomie percutanat (NLP)

Litiaz renal bilateral (NLP bilateral succesiv)

Calcul coraliform C1 (NLP)

Litiaz n diverticul calicial stng (NLP)

10

138.

Care sunt semnele clinice ale TT ?

Masa scrotal
semn clinic cardinal clasicul testicul greu
modificare de form, dimensiune, volum, consisten
- parial (cel mai frecvent) : nodulul tumoral
- total , pstrnd forma (seminom) sau nu (teratom)
leziunea este indolor !
nodulul tumoral mic stadiu curabil ! ( descoperire providenial Chevassu )
fongus tumoral malign stadiu ultim de evoluie local
stadiul local franc tumoral = stadiu diseminat !
examenul clinic local se face bimanual !, cu palmele la temperatura corpului
forme clinice neltoare grave erori diagnostice :
30% masca inflamatorie (confuzie cu orhiepididimita acut)
10% hidrocelul secundar (confuzie cu hidrocelul primar)
Semne de diseminare
adenopatii inghinale, retroperitoneale, supraclaviculare, axilare
sindroame dureroase abd. (boal adenopatic abd. avansat)
colic renal (boal adenopatic abd. avansat)
hepatomegalie metastatic
sindroame neurologice (meta vertebrale, compresiune plex lombar)
fracturi
sindroame toraco-pulmonare (tuse, hemoptizie, dispnee, durere toracic, compresiune
adenopatic mediastinal)
edem de membru pelvin (blocaj limfatic/compresiune sau tromboz de ven cav inferioar)
sindrom consumptiv (malaise)
Semne de activitate endocrin
ginecomastia uni / bilateral
hipotrofia testiculului controlateral
11

 sindrom ginoid
virilizare precoce
coborrea spontan tardiv a unui testicul ectopic inghinal

139.

Care este protocolul standard de diagnostic al unei TT ?

DIAGNOSTIC

CLINIC

anamnez
+

local (tumora)

ex. clinic
general (semne de diseminare)
PARACLINIC
ecografia scrotal / inghinal / abdominal
markeri tumorali serici / urinari / genetici
tomografia computerizat abdomino-pelvin
radiografia toracic
examenul anatomo-patologic al piesei de orhidectomie

140. Care sunt cei mai fiabili i utilizai n practic markeri tumorali n diagnosticarea
TT ?
Markeri tumorali serici/urinari
- alfa-fetoproteina (AFP) seric
- chorio-gonadotrofina uman seric fraciunea beta ( HCG)
-

gonadotrofina total urinar (urina din 24 ore)

substane secretate de esutul tumoral germinal = indicatori ai prezenei acestuia (markeri),

uneori cu specificitate de tip histo
rol diagnostic, prognostic i n urmrirea rspunsului terapeutic (major)
specificitate maxim; sensibilitatea cu stadiul bolii
S pur + T pur markeri negativi; n restul TG (maxim ptr choriocarcinom)
12

Markeri tumorali citogenetici

izocromozomul 12 este cel mai des asociat TTG (inclusiv n CIS)
utilizare restrns (laboratoare de cercetare)

142.

Precizai stadializarea Boden i Gibb a TT.

Clasificarea Boden- Gibb (1951) modificat

Stadiul I : tumor n scrot, ce nu depete testiculul
Stadiul II : tumor n scrot cu adenopatii retroperitoneale
II A metastaze microscopice, descoperite LARP
II B adenopatie sub 5 cm
II C adenopatie sub 5 cm
Stadiul III : tumor n scrot cu metastaze depind spaiul retroperitoneal

143.

Artai care este trepiedul terapeutic al TT.

144.

Descriei n ce const orhidectomia radical pentru TT.

Operaia radical :
ORHIDECTOMIA INGHINAL CU CLAMPAREA PRIMAR
LA ORIFICIUL PROFUND AL CANALULUI INGHINAL AL
FUNICULULUI SPERMATIC

145. Precizai n ce const, cnd este recomandat, care este principala complicaie
postoperatorie i care este valoarea LARP (limfadenectomiei retroperitonele) ?

146.

Cnd este indicat chimioterapia adjuvant ?

= trat. de elecie al TGNS (toate) i al TGS stadiul II C +III

- curabilitatea global de 80% - 95%
- pivot comun: Cis-Platinum
13

- regimuri VABP, BEP, VIP, VEIP, POMB-ACE

- 2-4 cure de inducie la 4 spt. (funcie de volumul N +M)
- primar sau secundar ( -/+ precedat de LARP sau RT)
- de salvare (rezisten la regimurile de linia I + II)
- risc toxic : renal, miocardic, pulmonar
teratogen
infertilitate

147. Care sunt examenele obligatorii de efectuat i care este cadena controalelor din
protocolul de supraveghere al TT ?
monitorizarea rspunsului terapeutic obligatorie, stabilind oportunitatea, momentul + ordinea
combinrii modalitilor terapeutice adjuvante
reevaluare stadial frecvent (markeri, grafie toracic, TC) ;
de regul la 3 luni (primii 2 ani), la 6 luni (urmtorii 3 ani) i anual apoi tot restul vieii
cadena controalelor markerilor este mai mare ca a controalelor imagistice

14