Tuberculoza - o problema invizibila, dar inca periculoasa

Ma numesc Daniela Ilascu, sunt studenta la medicina in anul III

(Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila, Bucuresti) si voluntara
in cadrul Societatii Studentilor in Medicina din Bucuresti (SSMB), inca din
anul I. Am fost implicata in multe proiecte, si din dorinta de a face mai mult,
am candidat la postul de coordinator al proiectului Impreuna invingem
Tuberculoza. Pe atunci, lucram in parteneriat cu cei de la Centrul pentru
Politici si Servicii de Sanatate (CPSS), si cu ajutorul lor si a unor bani de la
Fondul Global, organizam caravane de informare in zona rurala.
Ulterior, am inceput organizarea unor campanii si in liceele din Bucuresti,
considerand ca viitorul nostru sta in copii si ca ei sunt o veriga importanta in
aceasta lupta. In fiecare an, pe data de 24 Martie, cu ocazia Zilei Mondiale
de Lupta impotriva Tuberculozei, participam la mese rotunde, unde se
discuta situatia in care ne aflam in raport cu aceasta afectiune. Poate ca
lipsa unor actiuni concrete, sau cel putin concrete pentru mine, dar si
sceptismul cu care am fost tratati noi, reprezentantii studentilor implicati in
acest proiect, m-au determinat sa particip la acest concurs.
Pentru a intelege mai bine aceasta problema o sa incep prin prezentarea
catorva date adunate de mine de-a lungul anilor de la diferite conferinte,
cursuri sau interactiuni cu profesionisti din acest domeniu.
Ce este tubeculoza? Tuberculoza este o boala infectioasa, contagioasa, cu
evolutie cronica, cauzata de Bacilul Koch (o bacterie) si care afecteaza in
special plamanii. Ea se transmite de cele mai multe ori pe cale aeriana, prin
inhalarea sporilor emisi prin tuse sau stranut de catre o persoana infectata.
Contagioase sunt doar persoanele ce prezinta forma activa a bolii. Cei cu
forma latenta sau inactiva nu prezinta simptome si nu sunt contagiosi. Foarte
rar s-au intalnit cazuri de imbolnavire prin consum de alimente prost tratate
termic, provenite de la animale bolnave.
Care sunt factorii favorizanti? Nu orice persoana care intra in contact
scurt (cateva minute) cu o persoana infectata care tuseste dezvolta boala.
Pentru ca un individ sanatos sa se infecteze, el trebuie sa aiba un contact de
1-3 saptamani cu cel infectat, intr-un spatiu inchis, prost aerisit sau luminat.
Acesta dezvolta ceea ce noi numim primo-infectie, dar lipsa factorilor
favorizanti duc la instalarea formei latente a bolii. Exista insa si persoane

care au un sistem imun deprimat, si care sunt mai susceptibile a se infecta

printr-un contact mai scurt. Deprimarea sistemului imun poate fi cauzata de:
lipsa unei igiene corespunzatoare (atat personala, cat si a mediului in
care locuim);
lipsa odihnei (stres) si a alimentatiei adecvate;
varsta (copiii si batranii sunt mult mai predispusi);
fumatul;
alcoolismul;
silicoza (boala dezvoltata prin expunere indelungata, de obicei
profesioanala, la prafuri ce contin saruri de siliciu)
SIDA;
diabetul zaharat;

leucemia, limfoamele maligne;

operatiile pe stomac (gastrectomie);
tratamentele cu prednison, citostatice sau alte medicamente ce
ataca sistemul imun.

Care sunt simptomele? Cea mai mare problema din punct de vedere al
controlului infectiei cu tuberculoza este faptul ca simptomele initiale pot fi
usor confundate cu cele ale unei gripe usoare sau a unei simple raceli:
tuse
febra
transpiratii nocturne
Ulterior, daca nu este descoperita si tratata, ea se poate manifesta prin:
transpiratii nocturne
tuse cu expectoratii (daca leziunile pulmonare sunt grave, apare tusea
sanguinolenta-hemoptizie)
lipsa poftei de mancare cu scadere brusca si considerabila in greutate
diminuarea capacitatii de munca
Din pacate, si populatia este prost informata, medicii de familie nu iau
intotdeauna in considerare tuberculoza, multi dintre ei considerand-o sub
control sau chiar eradicata.
Cum se pune diagnosticul? Dupa ce o persoana s-a prezentat la un
specialist cu simptomele enumerate mai sus, i se va realiza o radiografie
pulmonara si o recoltare de sputa. Daca plamanii prezinta modificari (zone
mai opace) pe radiografie, iar examenul microscopic evidentiaza prezenta
bacililor, atunci se vor creste culturi ale bacteriei si se va testa sensibilitatea

la diferite clase de antibiotice (rifampicina, isoniazida, streptominicina,

kanamicina, etc.). Din pacate, cultura creste in aproximativ trei saptamani,
timp in care pacientul ar putea infecta un numar de 10-15 persoane. Asa ca
el este internat, si se incepe tratamentul cu antibioticele de prima linie.
Cum se trateaza? Pentru tratamentul tuberculozei au fost descoperite mai
multe antibiotice, fiecare cu scop precis. Exista antibiotice de prima linie
(rifampicina, isoniazida, etambutol, pirazinamida), care sunt cele mai
puternice si mai eficiente. Ele se administreaza timp de 6 luni, in fiecare zi, la
aproximativ aceeasi ora, pacientilor cu tuberculoza sensibila. Din cauza
faptului ca tratamentul nu este intotdeauna accesibil (deplasare pentru
tratament sub observatia directa a medicului), sau pacientii au reactii
adverse multiple ce ii determina sa intrerupa sau trebuie sa se intoarca la
serviciu pentru a intretine familia etc., tulpinile dezvolta rezistenta la aceste
antibiotice de prima linie. Ceea ce rezulta poarta denumirea de tuberculoza
multidrog-rezistenta si este tratata cu antibiotice importate (kanamicina,
amicacina, capreomicina, viomicina), mult mai scumpe, ce se administreaza
intravenos, pe o durata de aproximativ 2 ani. Efectele adverse sunt mult mai
grave, iar toxicitatea mare afecteaza mult mai multe organe: insuficienta
hepatica, renala, diabet zaharat, afectarea sau chiar pierderea auzului,
probleme stomatologice, modificari ale personalitatii, depresie, anxietate etc.
Dupa cum se poate observa, complicatiile din punct de vedere social,
economic si personal sunt multe si diverse pentru o persoana infectata de
tuberculoza. Exista multe probleme intalnite in lupta noastra impotriva
tuberculozei, iar in cele ce urmeaza eu voi incerca sa vi le expun, si pe cat
posibil sa aduc solutii care ar putea fi implementate in cadrul sistemului
nostru de sanatate. Cele trei mari directii in care am identificat greutati:
1. Preventie prin informare
2. Metode de diagnostic rapid
3. Tratament si sprijinirea pacientului
PREVENTIE PRIN INFORMARE
O mare problema in Romania este lipsa informatiilor corecte, care sa fie
distribuite de o sursa de incredere. Oamenii au o vaga idee despre ce este
tuberculoza, ca este tratabila, dar multi evita subiectul si evita sa vorbeasca
despre ea din cauza stigmatizarii si totodata a lipsei de informare. O solutie
care ar putea fi inclusa in aceasta politica publica de sanatate ar fi

implementarea unui program educational pentru elevi, acreditat de Guvern,

in care unui specialist (medic, asistenta medicala cu pregatire speciala,
student la medicina etc.) sa-i fie desemnate cateva ore pe an pentru fiecare
liceu in care sa prezinte simptomele tuberculozei, date despre boala, modul
de transmitere si de tratament, dar si implicatiile sociale si psihice la care
este supus un pacient. Acest pas a fost deja luat, prin campaniile de
informare in liceele din Bucuresti organizate de voluntarii nostri, dar acest
lucru trebuie efectuat in fiecare judet, atat in orasele mari cat si in fiecare
scoala din mediul rural.
Totodata, o campanie asemanatoare cu cea in care fiecare persoana
asigurata primea acasa un plic, se prezenta la medicul de familie si in baza
acestuia se efectuau analize complete, gratuite, fiecarui membru din familie.
O idee asemanatoare as avea si pentru o metoda de informare in masa, prin
care fiecare asigurat sa primeasca acasa un plic cu informatii despre
simptome, mod de trasmitere si alte informatii utile legate de tuberculoza.
Daca cumva prezinta aceste simptome, sa se prezinte la medicul de familie
pentru a fi indrumat mai departe catre un medic specialist pentru analize. De
asemenea, este necesara si instruirea personalului medical in aceasta
directie, pentru un control riguros si pentru eficienta.
Stiu ca pentru cei din zona rurala ar fi o problema legata de personalul
medical specializat, dar voi atinge acest subiect in urmatorul punct.
METODE DE DIAGNOSTIC RAPID
O mare alta problema intampinata este greutatea cu care se pune un
diagnostic cert de tuberculoza, deoarece culturile de bacil Koch cresc foarte
greu (aproximativ 3 saptamani). In toate conferinte si mesele rotunde la care
am participat, aceasta a fost una dintre probleme ridicate si de medicii
specialisti. Sunt destul de constienta ca o metoda rapida de testare este un
instrument foarte scump, si cum Guvernul aloca destul de greu bani, propun
alta solutie.
In zona rurala exista cateva centre specializate si dupa parerea mea ele ar
trebui sa fie in centrul atentiei noastre. La oras este mult mai usor sa te
prezinti la medic, sa te duci la urgente sa-ti faci o radiografie, sau sa mergi la
un medic pneumolog. Problema reala este zona rurala, unde este o lipsa
mare de personal. Ideea mea ar fi sa implementam un proiect prin care
asistentele medicale, asistentii sociali sau alte persoane ce detin cunostinte

minime in domeniul medical sa primeasca o pregatire speciala, pentru a fi

capabili sa recolteze sputa si sa o trimita mai departe pentru control (de
preferat un centru TBC cat mai apropiat). Exista vehicule aferente centrelor
specializate in bolnavi de tuberculoza care nu sunt folosite, sau nu sunt
utilizate corespunzator.
Pentru motivarea lor ma gandeam la un sprijin din partea Fondului Global,
Casei Nationale de Asigurari de Sanatate sau al altor organisme financiare
nationale sau internationale, prin premierea cu o suma modica a tuturor
celor implicati. Imi imaginez o evidenta clara a cazurilor nou descoperite, a
cazurilor tratate cu succes, a cazurilor in curs de vindecare, dar care se tin
de tratament, a recidivelor sau a abandonurilor, iar plata sa se faca in functie
de rata de succes si de implicare.
TRATAMENT SI SPIJINIREA PACIENTULUI
Datorita efectelor adverse date de tratamentul agresiv cu antibiotice
impotriva bacilul Koch, multi pacienti tind sa renunte. De asemenea exista
familii unde singura sursa de venit sunt salariile castigate de barbati (care
sunt cei mai afectati). In momentul imbolnavirii, acestia trebuie spitalizati
pentru minim o luna, si de cele mai multe ori isi pierd serviciul. Ei se vad
obligati sa renunte la tratament si sa iasa din spital pentru a putea avea grija
de familie si de cele mai multe ori chiar pentru a procura hrana. Mai exista
persoane, in special cele din zona rurala, care nu au acces corespunzator la
tratament, ei trebuind sa parcurga kilometri intregi zilnic, uneori cu un mijloc
de transport, dar de cele mai multe ori pe jos. Monoterapia (administrarea
unui singur antibiotic in locul schemei de tratament) datorata lipsei de
medicamente in centre pentru toti bolnavii, este o alta mare problema,
personalul medical fiind obligat sa imparta dozele pentru toti pacientii.
Astfel, de cele mai multe ori, toti acesti bolnavi dezvolta tuberculoza
multidrog rezistenta sau tuberculoza cu chimiorezistenta extinsa (XDR-TB,
rezistenta dezvoltata pentru marea majoritatea a antibioticelor care au efect
asupra bolii).
Costul unui tratament pentru un bolnav cu tuberculoza sensibila la
antibiotice este de aproximativ 512 RON pe luna, datorita faptului ca marea
majoritate a antibioticelor sunt produse in Romania. Costul unui tratament
pentru un pacient cu tuberculoza multidrog rezistenta,si aici sunt incluse
doar medicamentele, fara spitalizare, sunt de 3200 RON pe luna, timp de

aproximativ 2 ani. Toate antibioticele trebuiesc importate, intrucat nu exista

pe piata romaneasca si sunt mult mai greu accesibile.
O alta problema intalnita este lipsa suportului social si psihic. De cele mai
multe ori, cei ce se imbolnavesc de tuberculoza sunt stigmatizati si evitati de
prieteni, trebuie separati de familie pentru a preveni riscul infectarii lor, apar
probleme socio-economice si astfel multi dintre ei ajung sa prezinte
probleme psihologice.
Este nevoie de un sistem bine coordonat pentru a motiva pacientii sa se tina
de tratament, dar si de anumite beneficii care sa ii stimuleze. Asa cum
donatorii de sange primesc bonuri de masa pentru fiecare punga, putem
implementa un sistem de ajutor ce poate consta in bonuri de masa, reduceri
la abonamentele de transport pentru a facilita accesul la medicamente, dar
si asigurarea unor servicii de consiliere psihologica gratuita. Alegerea
pacientilor care sa beneficieze de aceste avanaje se va face pe baza
completarii unui formular tipizat pentru a identifica pacientii cu risc de
abandon al tratamentului, a cazurilor sociale, dar totodata si pe baza unei
evidente clare de urmare a tratamentului sub controlul personalului medical.
Va fi nevoie in acest caz de subventionare din partea Casei de Asigurari de
Sanatate Nationala sau a altor organisme financiare capabile sa sustina
acest proiect. Totodata va trebui sa asiguram cursuri specializate pentru
asistenti sociali, medicali, preoti sau alte persoane din comunitatile rurale
pentru a oferi DOT (directly observed treatment), dar si pentru a monotoriza
efectele adverse intalnite de pacienti si a raporta mai departe cadrelor
competente.
Ca si coordonator al proiectului privind tuberculoza, noi deja incercam
implemantarea campaniilor de informare in zonele rurale, si avem in gand
participarea cu un numar de voluntari la un mic curs despre tuberculoza
pentru a afla date esentiale, recoltare de sputa cu examinarea la microscop,
interpretare de radiografii si informatii despre programul DOT (directly
observed treatment). Dorim sa pregatim in continuare asistenti sociali,
asistenti medicali, preoti si alti membri ai comunitatii care ne-ar putea ajuta
cu aceste probleme. Vom incerca sa ii motivam prin a le arata ca toata
sanatatea comunitatii in care se afla depinde vindecarea acestor pacienti
bolnavi, ei reprezentand un risc major de transmitere a infectiei, incluzand in
randul familiilor lor, dar si a celorlalti membri.

Din martie 2012, am inceput campaniile de informare si in liceele din

Bucuresti, si am reusit pana in acest moment sa tinem prezentari in:
- Colegiul National Sf. Sava
- Colegiul National Mihai Viteazul
- Colegiul National de Informatica Tudor Vianu
- Colegiul National Spiru Haret
- Colegiul National Iulia Hasdeu
- Colegiul National Gheorghe Lazar
- Liceul Teoretic C.A. Rosetti
- Colegiul National Victor Babes
- Liceul Teoretic Petru Poni
- Colegiul Tehnic Mircea cel Batran
- Colegiul Tehnic Material Rulant
- Colegiul Tehnic Grivita
- Colegiu Tehnic Iuliu Maniu
- Liceul Teoretic Jean Monnet
- Liceul Teoretic Ion Neculce
- Liceul Teoretic Bilingv Miguel de Cervantes
- Scoala Centrala
Dorim sa extindem aceste campanii de informare si in liceele din tara, cu
ajutorul studentilor la medicina din alte centre universitare.
Pe langa acestea, am efectuat caravane de informare in zona rurala, in
parteneriat cu CPSS si cu ajutorul financiar din partea Fondului Global in:
- Comuna Clinceni, Jud. Ilfov, Sate Olteni, Catuna 12 aprilie 2011
- Comuna Calugareni, Jud. Giurgiu, Sat Uzunu 7 mai 2011
- Jud. Giurgiu, Sat Mironesti 28-29 mai 2011
- Comuna Vlad Tepes, Jud. Calarasi 4-5 iunie 2011
- Localitate Sfantu Gheorghe, Jud. Tulcea 16-18 iulie 2011
- Comuna Ciulnita, Jud. Ialomita 29 octombrie 2011
- Comuna Dobrotesti, Jud. Teleorman 18-19 mai 2013
Zilnic sunt inregistrate aproximativ 55 de cazuri noi de tuberculoza, si au loc
4 decese datorate acestei boli infectioasa. Anual se inregistreaza aproximativ
12000 de decese. Suntem printre primele 18 tari cu incarcatura inalta de
tuberculoza multidrog rezistenta (TB-MRD) din regiunea europeana a OMS. O
estimare facuta in 2013 a relevat un numar de 15000 de cazuri noi, 3370 de
pacienti in retratament, 1350 pacienti cu tuberculoza multidrog rezistenta si
135 de pacienti cu tuberculoza cu chimiorezistenta extinsa (la majoritatea
antibioticelor).
Ceea ce propun in mare este o actiune intr-un sens in care sa obtinem
fonduri din toate sursele necesare pentru a pune in aplicare un sistem care

sa inluda informarea publicului larg si implicarea acestuia in preventia

infectarii cu bacilul Koch, identificarea unei metode mai rapide de tratament,
testarea sensibilitatii la antibiotice, procurarea tuturor medicamentelor
necesare, pregatirea unui personal specializat in orientare catre diagnostic si
tratament sub directa observatie, sprijin material, social si psihologic pentru
cei bolnavi. Din punctul meu de vedere, ar trebui sa ne anexam in special pe
eradicarea cazurilor de tuberculoza sensibila, deoarece este mai putin
costisitoare, de mai scurta durata si ne ajuta totodata la prevenirea cresterii
numarului de pacienti bolnavi de tuberculoza multidrog rezistenta. Avem
ceea ce ne trebuie, avem resursele necesare, si dupa parerea trebuie doar
sane unim fortele catre acest scop.
Tuberculoza nu mai este considerata o boala a saraciei. Oricine o poate
contacta daca are ghinion sau daca nu are grija de organism asa cum ar
trebui. Traim intr-o lume extrapoluata, suntem inconjurati zilnic de stres, nu
avem timp de odihna, alimentatia sau igiena corespunzatoare si suntem din
ce in mai multi. Orasele au devenit aglomerari urbane, ne inghesuim in
autobuz in drum spre scoala sau spre serviciu, in metrou, tramvai sau in
orice alt mijloc de transport in comun. De asemenea, multi copii si varstanici
folosesc acest mod de deplasare si ei sunt un grup la risc. Ne deplasam pe
strada printr-o multime de oameni. Ne putem infecta foarte usor si la randul
nostru putem infecta pe altii, si in special pe cei dragi. Tuberculoza este un
pericol invizibil, dar iminent, ca o bomba cu ceas. Acum este momentul
potrivit sa actionam, acum este momentul sa eradicam aceasta boala si in
Romania:

STOP TB IN TIMPUL VIETII MELE!

(Sloganul 24 Martie 2012)

Acest eseu a fost realizat cu ajutorul Jonathan Stillo, si Diana Hurtoi. Diferite
informatii din prezentari sustinute la conferinte sau mese rotunde au fost
extrase, apartinand:
- Dr. Silvia Asandi (Romanian Angel Appeal Foundation)
- Dr. Askar Yedilbayev (Partners In Health)
- Jonathan Stillo (TB Europe Coalition, City University of New York)
- Dr Cristian Popa (National Institute of Pulmonology Marius Nasta"
Bucharest")

- COL Eric Shuping (Landstuhl Regional Medical Center)

- Stefan Radut (ASPTMR+)
- Mazilu Doina Carmen (OAMGMAMR-Bucharest)