Ministerul Sntii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

Nicolae Testemianu
Catedra Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical

A. NACU, J. CHIHAI, G. GARAZ

Urgene n Psihiatrie
Recomandri metodice

Aprobate de Consiliul Metodic Central al USMF Nicolae Testemianu din ,

procesul verbal nr
Recenzeni :
.
..
.
..
.
.
.

2013
A. Nacu, J. Chihai, G. Garaz, 2013

Recomandrile metodice sunt destinate studenilor, rezidenilor.

LISTA DEPRINDERILOR PRACTICE DISCIPLINA

PSIHOLOGIE CLINIC, PSIHIATRIE, PEDOPSIHIATRIE
1. Urgena psihiatric n caz de comportament suicidal
2. Urgena psihiatric n caz de stare deprimat a dispoziiei
3. Urgena psihiatric n caz de stare euforic a dispoziiei
4. Urgena psihiatric n caz de iritabilitate i furie
5. Urgena psihiatric n caz de inhibiie psihomotorie
6. Urgena psihiatric n caz de agitaie psihomotorie
7. Urgena psihiatric n caz de pacient catatonic
8. Urgena psihiatric n caz de sindrom catatonic malign/neuroleptic malign
9. Urgena psihiatric n caz de pacient psihotic conditional induse de substante
10. Urgena psihiatric n caz de pacient psihotic cu schizofrenie
11. Urgena psihiatric n caz de pacient psihotic cu tulburri de dispoziie
12. Urgena psihiatric n caz de pacient psihotic cu tulburri de anxietate
13. Urgena psihiatric n caz de schizofrenie febril
14. Urgena psihiatric n caz de atac de panic
15. Urgena psihiatric n caz de tulburare de anxietate
16. Urgena psihiatric n caz de trauma acuta sau tulburare de stres posttraumatica
17. Urgena psihiatric n caz de doliu (inclusiv patologic)
18. Urgena psihiatric n calamiti naturale
19. Asistena psihiatric n caz de refuz sau exces de alimentaie.
20. Urgena psihiatric n caz de pacientul cognitiv afectat: delirium tremens
21. Urgena psihiatric n caz de pacientul cognitiv afectat: dementia
22. Urgena psihiatric n caz de pacientul cognitiv afectat: tulburri amnestice
23. Urgena psihiatric n caz de pacientul cognitiv afectat: stare crepuscular
24. Urgena psihiatric n caz de pacientul cognitiv afectat: status epileptic
25. Urgena psihiatric n caz de comportament suicidal la copii
26. Urgena psihiatric n caz psihoze, agitaie or agresiune la copii
27. Urgena psihiatric n caz de abuz la copii
28. Urgena psihiatric n caz de tulburri de alimentaie la copii
29. Glosar de semne i simptome clinice psihiatrice

URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE COMPORTAMENT SUICIDAR

Sinuciderea este o problem major de sntate i una din cele mai rspndite cauze de
adresare la urgen n caz de criz. n 2006, a fost pe locul 11 din topul cauzelor morii n SAU
pentru toate categoriile de vrst (National Institute of Mental Health [NIMH] 2009).
Epidemiologie
Vrsta
Prevalena i letalitatea sinuciderii difer pe grupe de vrst. De exemplu, dei tentativele de
sinucidere sunt mult mai dese la persoanele de vrsta 15-34 ani, letalitatea este mult mai nalt la
populaia mai n vrst. Printre tinerii aduli cu vrsta cuprins ntre 15 i 24 ani, sinuciderea este pe
locul trei din top cauze a morii, nsumnd circa 12% din toate cauzele de deces n acest grup per
an, i este pe locul doi pentru aduli de 25-34 ani (CDC 2009a). Cei mai puternici factori de risc
pentru tentativ de suicid n populaia tnr sunt prezena depresiei, abuz de alcool sau droguri,
comportament agresiv sau distrugtor i o tentativ de suicid n antedendente (American Psychiatric
Association 2005). Ali factori de risc includ epizoade dese de fug, ntemniare, instabilitate
familial sau peirdere n familie, probleme semnificative cu prnii, evocarea de gnduri suicidale
sau discuii despre moarte sau despre viaa de apoi pe parcursul momentelor de tristee sau
plictiseal, izolare de prieteni i familie, dificulti n a face fa orientrii sexuale, interes sczut n
activiti plcute i sarcin neplanificat.
Factori de risc pentru sinucidere printre persoanele mai n vrst dect 65 ani difer fa de
restul populaiei. Adiional la faptul de a avea o prevalen mai mare a depresiei, persoanele n
vrst tind s fie social mai izolate, fac mai puin tentative per suicid ndeplinit i utilizeaz metode
mai letale (Goldsmith et al. 2002; NSSP 2009). Cele mai dese metode suicidare la vrstnici includ
armele de foc (71%), supradozare (11%) i sufocare (11%) (Goldsmith et al. 2002).
Sexul
Suicidul se manifest diferit la brbai i femei. n 2004, suicidul a fost pe locul 8 din top-ul
cauzelor de deces la brbai i pe locul 16 la femei. Dei femeile au tentative suicidare aproape de la
dou pn la trei ori mai des dect la brbai pe perioada vieii (Krug et al. 2002), totui de circa 4
ori mai mulu brbai dect femei mor de suicid finalizat (NIMH 2009). Dei armele de foc,
sufocarea i otrvirea sunt trei cele mai dese metode de suicid att pentru brbai ct i pentru femei,
totui brbaii mai des folosesc armele de foc (56%), urmat de sufocare (23%) i otrvire (13%), pe
cnd femeile mai des utilizeaz otrvirea (40%), urmat de armele de foc (31%) i sufocare (19%).
Factori de risc
Studiile au identificat clar civa factori ce coreleaz cu suicidul.
1. Datele demografice. Caracteristicele majore demografice care coreleaz cu risc nalt de
suicid sunt statutul marital, vrsta, sexul, orientarea sexual i rasa. Brbaii i femeile ce nu
sunt cstorite (niciodat, divoraai sau vduvi) au risc mai nalt a ratei de sinucidere dect
persoanele cstorite (American Psychiatric Association 2003).
2. Anamneza psihiatric. Aproximativ 90% din oameni ce au avut suicid finalizat au fost
diagnosticai cu tulburri psihiatrice majore (American Psychiatric Association 2003;
Arsenault-Lapierre et al. 2004; Harris and Barraclough 1997). Persoanele cu tulburri a
dispoziiei, tulburri corelate cu abuzul de substane, tulburrile psihotice i tulburrile de
personalitate au fost determinate cu risc mai nalt n a comite suicid (Arsenault-Lapierre et
al. 2004; Moscicki 1999). Majoritatea suicidelor finalizate au fost la persoanele cu tulburri
a dispoziiei, n special n faza depresiv.

4
3. Dimensiunile Psihologice i Cognitive. Factori psihologici ce au fost demonstrai c au
efect de potenare a riscului suicidar sunt anxietatea i disperarea (Fawcett 1999; Jacobs et
al. 1999). Fawcett (1999) a definit anxietatea n prezena depresiei ca durere psihic
nencetat.
4. Dimensiunile Psihosociale. Disponibilitatea armelor de foc n combinaie cu tulburarea de
dispoziie i intoxicaia este un profil acut letal (Moscicki 1999). Stresori care au fost
identificai ca factori de risc proximali includ pierdere interpersonal, conflicte n relaie,
respingere, probleme legale (de ex. ntemniarea), dificulti financiare i lipsa de suport
social.
5. Trauma n copilrie. Pacienii cu o anamnez de traume n copilrie (abuz fizic i sexual)
pot dezvolta tulburri complexe i invalidante ca aduli. Aceste tulburri includ tulburrile
disociative, tulburri de personalitate, tulburri alimentare, tulburri legate de abuz de
substane i tulburarea de stres posttraumatic (Chu 1999). Adiional, aceti pacieni pot
exprima simptome de impulsivitate sever, labilitate emoional i comportament autovtmtor (Mann et al. 1999).
6. Anamneza familial. Factori de mediu care sunt cel mai probabil corelai cu riscul de suicid
sunt separarea prinilor sau divorul, probleme legale a prinilor, abuzul i neglijarea
copilului i o anamnez familial psihiatric sau/i narcologic agravat (Jacobs et al. 1999).
7. Patologii somatice. Urmtoarele stri i patologii somatice sunt asociate cu un risc crescut
de suicid: neoplasme maligne, ulcer, tulburri pulmonare (n special astma, patologia
pulmonar cronic obstructiv), HIV/SIDA, boala Huntigton, leziuni cerebrale, scleroz
multipl, lupus eritematos, hemodializ renal i tulburri convulsive (Harris and
Barraclough 1997; Jacobs et al. 1999)
Examinarea
Pronfuzimea i amploarea informaiilor obinute de la o evaluarea psihiatric va varia n
funcie de condiii, capacitatea sau dorina pacientului de oferi informaii i disponibilitatea
informaiei din surse colaterale. Surse de informaii colaterale care ar putea fi folositoare includ
membrii familiei i prietenii pacientului, medici, ali profesioniti n sntatea mintalp sau medicali,
profesori sau personalul din coli, colegi i membri din programele de case supervizate unde
pacientul poate locui, poate soluiona statutul psihic i stresorii psihosociali, poate avea activiti.
O evaluare psihiatric aprofundat este esenial pentru procesul aprecierii sucidului.
Informaii privind anamneza psihiatric i medical, circumstanele curente i statutul psihic trebuie
s fie obinute pe parcursul acestei evaluri i folosite de clinician pentru:
a) a identifica factori i caracteristici specifice care ar putea crete sau scdea riscul de suicid
sau a comportamentului suicidar i care ar fi justificabile pentru interveniile acute i
continue;
b) a adresa sigurana imediat a pacientului i a determina cei mai apropiai parametri de
tratament;
c) a dezvolta un diagnostic difereniat multiaxial care ar putea ajuta la ghidarea urmtorului pas
n tratament (Jacobs et al. 2003).
La examinarea unui pacient suicidar clinicianul trebuie s ncerce s identifice:
1. Semne i Simptome Psihiatrice
2. Comportament Suicidar n Antecedente
3. Anamneza Medical i Psihiatric
4. Anamneza Psihiatric Familian
5. Funcia i Stresorii Psihosociali Cureni
6. Prile Puternice i Vulnerabilitile Psihologice
7. Anchetarea suicidului: Ideaia Suicidar i Intenia Suicidar, Planul Suicidar i
Comportamentul Suicidar, Anamneza Suicidar.

5
Managmentul Psihiatric a Comportamentului Suicidar
Conform Ghidului Practic pentru Examinarea i Tratamentul Pacienilor cu Comportament
Suicidar (Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Patients With Suicidal
Behaviors (American Psychiatric Association 2003)), Managementul psihiatric include stabilirea
i meninerea alianei terapeutice; asigurarea siguranei pacientului i determinarea statutului
psihiatric, nivelului de funcionare i necesitilor clinice a pacientului astfel ca n final s fie un
plan i parametri a tratamentului. Atunci cnd evaluarea iniial este finisat i planul
tratamentului a fost determinat, scopuri adiionale a managementului psihiatric pot fi aplicate n caz
de urgen; acestea includ interveniile n criz, facilitarea aderenei la tratament i oferirea de
educare a pacientului i membrilor familiei.
Tabel 1. Ghidul pentru selectarea parametrilor de tratament pentru pacienii cu risc suicidar sau
comportament suicidar
I.

Internarea este general necesar

1) Dup o tentativ de suicid sau suicid abandonat dac:
a. Pacientul este psihotic
b. Tentativ a fost violent, practic mortal sau premeditat
c. Msuri de precauiune au fost luate pentru a evita salvarea sau descoperirea
d. Este prezent planul sau/i intenia persistent
e. Distressul este major sau pacientul regret c a supravieuit
f. Pacientul este brbat, cu vrsta mai mare de 45 ani, n special cu un nou debut a
maladiei psihiatrice sau gndire suicidar
g. Pacientul are un suport limitat familial i/sau social, judecat slab sau refuzul
ajutorului este evident
h. Etiologia schimbrii statusului mintal al pacientului este metabolic, toxic,
infecioas sau de aa natur c se necesit observaie clinic ulterioar ntr-un cadru
structurat
2) n prezena ideaiei suicidare cu:
a. Plan specific cu letalitate nalt
b. Intenie suicidar major

II.

Internarea poate fi necesar

Dup o tentativ de suicid sau tentativ de suicid ntrerupt, cu excepia circumstanelor n
care internarea este general indicat
1) n prezena ideaiei suicidare cu:
a. Psihoz
b. Tulburri psihiatrice majore
c. Tentative anterioare, n special dac au fost grave medical
d. Stri medicale care posibil ar contribui (de ex. tulburri neurologice acute, cancer,
infecii)
e. Lips de rspuns la sau incapacitatea de a coopera cu spitalizare parial sau
tratament ambulator
f. Necesitatea unui cadru monitorizat pentru medicaia cercetat sau terapia
electroconvulsiv

Tratamentul
Msurile de prim ajutor

1.
2.
3.
4.

5.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Orice urgen psihiatric trebuie evaluat i sub aspectul riscului suicidar, iar prevenia
suicidului este prin definiie un obiectiv prioritar al asistenei psihiatrice de urgen.
Conduita acordrii primului ajutor psihiatric este impus de tabloul clinic i de gravitatea
comportamentului autoagresiv al depresivului. Bolnavul nu poate fi tratat la domiciliu. El are
nevoie de supraveghere permanent i tratament de specialitate. Deci, prima atitudine medical va
fi aceea de a interna bolnavul n spital. Pentru a nvinge mpotrivirea i chiar rezistena sa la
internare, se va fi face uz de psihoterapie, n msura n care bolnavul este permeabil, de
medicamentaie anxiolitic i sedativ imediat, fapt ce vizeaz eliberarea bolnavului de angoas i
facilitarea internrii n spital.
Se consider necesar spitalizarea, n special, dac pacientul a mai fcut tentative de suicid,
dac are istoric familial de sinucidere, dac a avut o pierdere recent semnificativ - n special prin
sinucidere - i nu pare s rspund la interaciunea interpersonal cu medicul: trebuie s fii
spitalizai, dac nu v simii n largul dvs.
Trebuie s memorizm urmtoarele:
Nu lsai pacientul suicidar singur; ndeprtai din ncpere orice obiecte potenial
primejdioase.
Apreciai dac tentativa acestuia a fost plnuit sau impulsiv.
Pacienii cu depresie sever pot s fie tratai ambulator, dac familiile pot s i
supravegheze ndeaproape i dac tratamentul poate s fie instituit repede. Dac aceste condiii nu
sunt ntrunite, este necesar spitalizarea.
Ideaia suicidar a pacienilor alcoolici se remite, n general, dup abstinen, n decurs de
cteva zile. Dac depresia persist i dup ce semnele fiziologice ale sevrajului alcoolic s-au
rezolvat, este justificat suspiciunea ferm a unei depresii majore. Toi bolnavii suicidari sub
intoxicaie cu alcool sau droguri, trebuie reevaluai mai trziu, dup detoxicare.
Ideile de sinucidere ale pacienilor cu schizofrenie trebuie luate n serios, pentru c acetia
tind s foloseasc metode violente, foarte letale i, uneori, bizare.
Da- uri i Nu- uri la pacientul suicidar.
Da, ntrebai despre ideile de sinucidere, n special despre planurile lui de a-i face vreun
ru. Faptul c ntrebai despre sinucidere nu va implanta bolnavului aceast idee.
Nu ezitai s ntrebai bolnavul, dac ar dori s moar. Abordarea problemei fr
ocoliuri este cea mai eficient.
Da, avei grij ca interviul s se desfoare ntr-un loc sigur.
Nu oferii false reasigurri (de ex., Mai toi oamenii se gndesc s-i ia viaa ntr-un
moment sau altul).
Da, punei ntrebri despre tentative de sinucidere anterioare, care pot s fie legate de
tentative viitoare.
Da, punei ntrebri cu privire la accesul la arme de foc.
Nu lsai bolnavul s plece de la departamentul de urgen/ camera de gard, dac nu
suntei sigur c nu i va face vreun ru.
Nu presupunei c familia sau prietenii vor putea s supravegheze pacientul timp de 24 de
ore din 24. Dac este necesar o astfel de supraveghere, spitalizai bolnavul.
Administrai-i tranchilizante.
Intervenii psihofarmacologice care modific factorii de risc pot fi de ajutor n prevenirea
suicidului. Medicaia poate fi salvatoarea de viei nu doar pe termen lung, dar i pe termen scurt, aa
ca n tratamentul anxietii severe acute la un pacient depresiv. n cadrul urgenelor medicaia poate
oferi uurare semnificativ imediat, dar are efect efect limitat n timp ce necesit supervizare

7
ndeaproape a statutului psihic a pacientului, deoarece efectul medicaiei poate s se tearg i
simptomele s reapar cu reapariia ulterioar a impulsurilor de suicid.
Antidepresante ghidul practic al Asociaiei Psihiatrice Americane (2003) sugereaz c
exist o corelaie puternic dintre depresia clinic i suicid i c eficiena i sigurana
rezonabil a antidepresantului sprijin utilizarea acestora.
Benzodiazepine dovezile clinice sugereaz c tratamentul agresiv a panicii, anxietii i
agitaiei cu benzodiazepine sau alte medicamente anxiolitice poate reduce riscul suicidar.
Neuroleptice atipice neurolepticele atipice, aa ca olanzepina i quetiapina, par s
produc efect anxiolitic i anti-agitaional la unii pacieni i pot juca un rol n reducerea
riscului suicidar. n cadrul urgenelor psihiatrice, neurolepticele sunt utilizate primar pentru
a reduce agresiunea i agitaia.
Concluzii
Sinuciderea este o problem major a sntii mintale i una din cele mai rspndite cauze
de adresare la urgen n caz de criz. Mai mult de 33.000 de suicide finalizate au loc anual n lume
ce este echivalent cu 91 de sinucideri pe zi sau o sinucidere la fiece 16 minute. Dei o parte minor
de tentative de sinucidere se finalizeaz cu moartea, fiecare nou tentativ crete riscul decesului i
a suferinei psihologice. Prevalena i letalitatea sinuciderilor difer conform grupelor de vrst,
sex i ras/etnie.
Cercetrile au identificat clar civa factori de risc corelai cu suicidul. Caracteristicile demografice
majore corelate cu suicidul sunt statutul marital, sexul, vrsta, orientarea sexual i rasa/etnia.
Aproximativ 90% din persoanele care au ajuns la suicid finalizat au fost diagnosticai cu tulburri
psihiatrice majore. Factori psihologici care au fost gsii c poteneaz riscul suicidal sunt
anxietatea i disperarea. Ali factori importani care ar trebui cutai inculd accesul la arme de foc,
traume n copilrie, anamneza familial i patologie fizic/somatic.
Profunzimea i amploarea informaiilor obinute de la o evaluare psihiatric va varia n
funcie de situaie, capacitatea i dorina pacientului de a oferi informaie i disponibilitatea
informaiilor din surse colaterale. O examinare psihiatric aprofundat este esenial pentru
evaluarea suicidului. Informaii privind anamneza psihiatric i medical a pacientului,
circumstanele curente i statutul psihic trebuie obinute pe parcursul acestei evaluri. Doi predictori
importani a suicidului sunt ideaia suicidar i anamnez de tentative suicidare. O anchetare
coprehensiv a suicidului trebuie s includ evaluarea ideaiei suicidare, inteniei suicidare, planului
suicidar, comportamentului suicidar i anamnezei suicidare.
Managmentul psihiatric a comportamentului suicidar include stabilirea i meninerea alianei
terapeutice, asigurarea siguranei pacientului i determinarea statutului psihiatric, nivelului de
funcionare i necesitilor clinice a pacientului astfel ca n final s fie un plan i parametri a
tratamentului

URGENA PSIHIATRIC
N CAZ DE STARE DEPRIMAT A DISPOZIIEI
Abordarea general a Strilor Afective
Tulburrile afective sunt simptome sau acuze frecvente pentru pacieni din serviciul de
urgen psihiatric. Cnd pacienii sunt cooperani examinarea poate fi uoar. Totui, pacieni
mnioi, iritai i euforici pot fi agitai sau potenial violeni i incapabili s tolereze un interviu
prelungit. Pacienii cu labilitate emoional pot fi imprevizibili i complicai pentru un intervievator

8
neexperimentat. Pacienii ce sunt profund deprimai pot fi retrai i leni n rspunsuri, facnd
dificil obinerea imformaiei depline. O examinare detaliat i precis a pacienilor cu tulburri
afective este critic din cauza unui risc nalt pentru suicid, violen i morbiditate semnificativ. n
acest capitol, ne vom concentra asupra examinrii i managementului pacienilor cu tulburri
afective extreme, n mod particular depresia, mania i furia.
Stri afective depresive
Depresia este pe locul trei dintre cele mai ntlnite acuze a pacienilor n serviciul de urgen
psihiatric, dup abuzul de substane i tulburri psihotice (Currier and Allen 2003). ntradevr,
tulburarea depresiv major este foarte des ntlnit i poate afecta pn la 25% din persoane pe
parcursul vieii (Goldstein and Levitt 2006), dei majoritatea din ei nu vor cdea n vizorul
psihiatrului. Pacienii care au fost vzui n cadrul serviciului de urgen psihiatric sau n cadrul
seciilor urgenei medicale generale pentru o examinare psihiatric precedat de o tentativ de
suicid trebuie mereu s fie mereu atent screenai pentru depresie sau alte tulburri afective.
Viceversa, riscul suicidar trebuie evaluat la toi pacienii ce prezint dispoziie depresiv.
Examinarea
Muli pacieni cu dispoziie depresiv vor admite uor suferina lor. Dect s utilizeze
ntrebri de tip nchis, clinicianul ar trebui s foloseasc ntrebri de tip deschis, care des produc o
informaie mult mai precis. De exemplu, n loc de a ntreba, Ai spune Dvs. c ai fost trist i
plngre mai des dect nu n ultimele dou sptmni? ai putea spune, Cum a fost dispoziia
Dvs. n ultimul timp? Simptome de depresie sau/i anhedonie sunt eseniale pentru a diagnostica
episodul depresiv major. Alte simptome asociate cu episoade depresive includ tulburri hipnice,
energie sczut, tulburri ale apetitului, vin sau autoblamare semnificativ, atenia afectat,
inhibiie psihomotorie i preocupare cu moartea sau suicidul. Adiional, un episod depresiv poate fi
diagnosticat doar dac perioada depresiei include o schimbare semnificativ n nivelul de
funcionare a pacientului comparativ cu starea sa de baz.
Clinicianul trebuie s ntrebe despre stresuri majore i pierderi semnificative ca parte a
anamnezei tulburrii curente. Aceste stresuri i pierderi pot fi declanatori a episodului depresiv. La
fel ar trebui s fie luat n vedere, o diagnoz de tulburare de adaptare dac simptomele afective
debuteaz dup un stres semnificativ.
Unii pacieni pot minimiza simptomele sale depresive din cauze culturale sau team de
stigm i discriminare. Aceti pacieni pot decide s moar prin sinucidere i pot nega dispoziia
depresiv ca astfel s poat duce la bun sfrit planurile sale. Diangoze, tratamente anterioare i
urmrirea ulterioar a acestora ajut de a pune prezentare curent n context.
Examinarea stututului psihic a unui pacient cu depresie des va reflecta profunzimea
suferinei lui/ei. Igiena, contactul vizual, vorbirea i coninutul gndirii sunt elementele remarcabile.
Coninutul gndirii, tematica de inutilitate congruent cu dispoziia, srcia sau nihilismul
atenioneaz asupra unei depresii severe i pot uneori s ating intensitate delirant. Simptome
psihotice sunt prezente n 15% din toi pacienii depresivi (Glick 2002). La adolesceni, depresia
psihotic poate fi primul semn de tulburare bipolar (Schatzberg and Rothschild 1992). Depresie
agitat poate fi dificil de a diferenia de o stare mixt.
Diagnoza
O dispoziie depresiv poate fi parte a multor tulburri psihiatrice. Cea mai des ntlnit
diagnoz asociat cu dispoziia depresiv este episodul depresiv major, care trebuie considerat n
primul rnd. Dac simptomele pacientului nu ntlnesc toate criteriile pentru un episod depresiv
major, clinicianul trebuie s i-a n consideraie tulburrile de adaptare sau doliul. Dac pacientul
este psihotic i depresiv, clinicianul trebuie s i-a n considerare o diagnoz de episod depresiv

9
major, sever, cu simptome psihotice. Episoade depresive, cu sau fr psihoz, pot avea loc i la
pacieni cu tulburare bipolar, schizofrenie, tulburarea schizoafectiv sau alte tulburri psihotice.
Dac pacientul activ utilizeaz substane ce altereaz dispoziia, atunci tulburarea afectiv indus de
SPA ar trebui s fie pe prim plan pentru difereniere. Abuzul /utilizarea de alcool i opioizi des sunt
asociate cu dispoziie depresiv. Muli pacieni pot avea mai mult dect o diagnoz. De exemplu,
exist o comorbiditate nalt dintre tulburri anxioase i simptome depresive. Pacienii cu tulburare
de personalitate borderline pot s acuze dispoziie depresiv sau labil, adiinal la relaii
interpersonale i imagine de sine instabile.
Management i Amplasarea
Amplasarea pacienilor este determinat de aprecierea riscului. Pacienii cu dispoziie
depresiv i ideaie suicidar semnificativ i/sau psihoz n general necesit internare n spital.
Factorii adiionali ar putea crete necesitatea internrii n spital includ prezena unei condiii
invalidante medicale, izolare social, lips de ajutor comunitar (asistent social), un mediu ostil la
domiciliu sau imposibilitatea ngrijirii n mod ambulator. De fapt, mai mult de jumtate din pacieni
vzui n serviciul psihiatric de urgen cu simptome depresive ar putea necesita internare (Harman
et al. 2004).
Pacienii cu episod depresiv major ce nu vor fi internai n spital pot ncepe administrarea
antidepresivelor n secia de urgen (Milner et al. 1999). La prescierea antidepresivului, clinicianul
necesit s explice atent scopul medicaiei, s descrie reaciile adverse frecvente i s discute despre
limitele temporale pn la mbuntirea simptomelor.
Pacienii trebuie s fie urmrii de o persoan din sistemul medical care poate monitoriza
rspunsul lor la antidepresiv i s continue prescrierea (Glick 2004; Shea 1998). Dac e posibil,
familia pacientului sau o persoan de suport trebuie s fie inclus n discuie.
Alegerea medicamentului antidepresiv se bazeaz pe rspunsul anterior (a pacientului sau
membrilor familiei), efecte adverse i contraindicaii cunoscute. De-a lungul timpului, inhibitorii
selectivi de recaptare a serotoninei (SSRI) sunt utilizate frecvent ca terapie de prim linie (Sadock
and Sadock 2007). mbuntirea dispoiei are loc n mod tipic la a 4-6-a sptmn de terapie, dar
simptomele neurovegetative pot ncepe s se mbunteasc n mai puin de 1-2 sptmni.
Pacienii vor avea nevoie de a continua antidepresivul dincolo de momentul cnd se vor ntoarce la
eutimie. Efecte adverese des ntlnite includ disconfort gastric, insomnie, nelinite (pn la 25% din
pacieni) i tulburri sexuale (n 50-80% pacieni) (Sadock and Sadock 2007).
Doza de start trebuie redus la vrstnici i la pacienii cu afectarea ficatului. n populaia
tnr (copii i adolesceni), clinicianul ar trebuie s cntreasc atent riscurile i beneficiile SSRIurilor din cauza c pot crete ideaia suicidar (Bailly 2008). SSRI-urile sunt n mod general
considerate sigure la gravide; studiile au artat c riscul malformaiilor cardiace congenitale la
fetui expui la SSRI-uri nu depete 2%, dei paroxetina este asociat cu risc mai nalt comparativ
cu alte SSRI-uri (Greene 2007).
Benzodiazepinele sau doze mici de antipsihotice atipice sunt des prescrise pentru insomnie
i anxietate asociat cu depresie. Pacienii trebuie s fie ateni la riscurile de toleran, care pot avea
loc destul de uor la benzodiazepine (Glick 2002).
Pentru pacieni cu anamnez de tulburare bipolar, manie sau hipomanie, antidepresivele nu
ar trebui s fie prescrie ca monoterapie. Un stabilizator de dispoziie ar trebui s fie administrat
concomitent (Sadock and Sadock 2007). Stabilizatori ai dispoziiei de prim linie n depresia
bipolar sunt litiul i lamotrigina. Quetiapina la fel a artat un beneficiu semnificativ (El-Mallakh
and Karippot 2006). Dac este prezent psihoza, antipsihotice tipice sau atipice pot fi utilizate n
conjuncie cu antidepresivele (Glick 2002).
Pentru pacienii cu depresie uoar pn la moderat, un curs scurt structurat de psihoterapie
poate fi recomandat n combinaie cu farmacoterapia sau ca alternativ la antidepresive. Pacienii cu
doliu sau tulburri de adaptare ar putea s beneficieze mai mult de la consiliere suportiv dect de la

10
un antidepresiv. La pacienii cu tulburare de personalitate tip borderline, terapie comportamental
dialectic s-a demonstrat efectiv pentru a reduce comportamentele de auto-vtmare i atenuare
labilitii dispoziiei (Sadock and Sadock 2007). Pacienii i membrii familiei beneficiaz de la
cunoaterea informaiei despre simptome i tratamentul depresiei.

URGENA PSIHIATRIC
N CAZ DE STARE EUFORIC A DISPOZIIEI
Examinarea
Examinarea unui pacient cu dispoziie elevat se bazeaz pe flexibilitatea, creativitatea i
rbdarea intervievatorului. La fel ca i la consultarea pacienilor depresivi, sigurana este o
prioritate. Clinicianul ar trebui s ia n consideraie prezena echipei de siguran, deoarece chiar i
cei mai euforici i entuziasmai pacieni pot rapid s devin iritai i necooperani. Calificare
considerabil n consultare este necesar pentru a folosi ntrebri despre simptome consistente cu
mania i n acelai timp s se evite cauzarea iritabilitii sau rspunsurilor excesiv de lungi
(Levinson and Young 2006). Prin a pune ntrebri care sunt scurte, de tip nchis i intite vor crete
volumul de informaie util de la pacienii care sunt foarte guralivi, circumstaniali sau
dezorganizai. Pentru a obine anamneza bolii curente, clinicianul ar trebui s pun ntrebri pentru
a obine o nelegere clar a evenimenteleor recente i s exploreze evenimentele stresante recente.
Interviul trebuie s se finiseze nainte ca pacientul va fi acut, indifirent de ct de puin informaie
factual a fost obinut. Chiar i o consultaie scurt poate oferi o abunden de date pentru
examinarea statutului psihic. Informaia despre patternul longitudinal a tulburri afective este
necesar pentru determinarea diagnozei. Des, aceast informaie este mai uor de obinut din surse
colaterale.
Simptome particulare maniei ce des apar spontan n interviu includ grandiozitate, scdere
necesitii n somn, creterea guralivitii, tolerana n activitile plcute sau cu risc nalt, creterea
activitilor direcionate pe scop, fuga de idei i distractibilitate. Este important de a explora ideaia
suicidar i omucidar, din cauz c pacienii n manie des se simt invincibili i pot pierde toate
simurile de mortalitate sau moralitate. De asemenea, pacienii n manie des angajeaz
comportamente care din neatenie i pot pune n risc pentru traum sau desconsiderare (Swann
2003).
Clinicianul ar trebui s ntrebe despre utilizarea de antidepresive ca precipitani a strii
maniacale (Sadock and Sadock 2007). Complian joas cu medicaia prescris poate la fel
contribui la reprezentarea pacientului. Explorarea utilizrii recente de substane este important, din
cauza c abuzul de SPA poate mima sau masca episodul maniacal.
Muli pacieni cu manie au o activitate motorie excesiv i ar putea s fie incapabili de a sta
aezai mai mult dect cteva secunde. Examinararea statutului psihic ar putea s dezvluie
hipervigilen, iritabilitate, afect labil, fuga de idei, circumstanialitate, tangenialitate, iluzii,
halucinaii, logoree, lips de insight i judecat afectat.
Dei pacienii pot s nu coopereze cu o examinare fizic, ar trebui de ncercat, din cauz c
un numr de diagnoze medicale sunt asociate cu euforie sau dispoziie elevat. Observaii scurte a
pacientului pot sugera intoxicaie cu o substan sau sevraj. Investigaii simple sunt recomandate.
Testarea la beta gonadotropina corionic uman este garantat pentru femeile fertile din cauza
efectului teratogen a multor stabilizatori ai dispoziiei (James et al. 2007).
Diagnoza
Caracteristicile cheie a tulburrii bipolare tip I este unul sau mai multe episoade de manie
sau mixte (cu sau fr episoade depresive), pe cnd tulburarea bipolar tip II este asociat cu stri
hipomaniacale. n hipomanie, pacientul are o dispoziie elevat, euforic sau iritabil dar nu este
psihotic i nu necesit spitalizare. n manie, pacientul prezint o afectare clar a funciei sociale sau

11
profesionale, pe cnd pacienii cu hipomanie de obicei face fa responsabilitilor n pofida
diferitelor nivele de funcionare. ntr-o stare mixt, caracteristici att a depresiei ct i a maniei sunt
prezente, dei se observ o gam larg de prezentri clince. Pacieni cu stri mixte des
demonstreaz labilitate emoional i agitaie sever, care i face imprevizibili i greu de stpnit
(Swann 2008).
Episoadele maniacale pot fi ntlnite ntr-un numr mic de patologii comparativ cu
episoadele depresive. Dei cel mai des perioadele de dispoziie elevat se asociaz cu tulburarea
bipolar tip I, totui la fel pot fi ntlnite n tulburarea schizoafectiv i patologia narcologic.
Tulburarea schizoafectiv necesit predominarea logitudinal a simptomelor afective, la fel ca i o
perioad de dou sptmni de simptome psihotice n absena simptomelor afective. Substanele
care se asociaz cu dispoziie euforic includ alcoolul, amfetamina, cocaina, halucinogenele i
opioizii. Starea de manie este asociat cu dezinhibiie, ce crete riscul de abuz de substane. Mania
la fel este asociat cu condiii medicale (vezi Tabel 5-6) i poate fi indus de antidepresive.
Managementul i Amplasarea
Pacienii n stare maniacal sau stare mixt de obicei au un insight slab sau absent fa de
ideile i planurile potenial vtmtoare. Ei au nevoie de a fi spitalizai fr consimmntul
acestora. Pacienii cu grad adecvat a insightului i tulburri afective mai puin severe (de ex.
hipomania) pot fi tratai n comunitate cu ajustarea medicaiei i urmrire ndeaproape.
n cadrul urgenelor, pacienii n stare maniacal sunt des iritabili, agitai i intruzivi.
Membrii echipei ar trebui s ncerce s scad zgomotul i imprevizibilitatea mediului i s ofere
interaciuni consistente discrete interpersonale (Swann 2008). Izolare sau fixare pot fi necesare
pentru a conine un pacient agitat sau a preveni vtmri altora. Dac un pacient va rmne n
serviciul psihiatric de urgen pentru o perioad mai lung de timp, medicaia trebuie s fie oferit
proactiv pentru a preveni re-escaladarea comportamentului maniacal.
Antipsihotice atipice sunt medicamentele de prim line n controlul agitaiei maniacale. Ele
au acelai efect anti-maniacal ca i antipsihoticile tipice i un risc mai mic de akatizie i simptome
extrapiramidale (Sadock and Sadock 2007; Swann 2003). Risperidon, olanzepin, ziprazidon,
quetiapin i aripiprazol sunt disponibile n diferite forme (tablete, soluii per os sau intramuscular).
Benzodiazepinele pot fi folosite ca monoterapie sau n combinaie cu antipsihoticele, cu
scopul controlului agitaiei. Se necesit pruden la indicarea benzodiazepinelor pacienilor vrstnici
din cauza riscului nalt de a cdea. Clinicianul trebuie s in cont c pacientul poate fi prea agitat
i/sau incapabil de a consimi la tratament i c iniial aa intervenii constituie fixri chimice.
Dac spitalizarea nu este necesar, atunci cnd pacientul este calm, poate fi obinut
consimmntul informat de la pacient sau tutel n privina terapiei de susinere. Stabilizatori ai
dispoziiei nu sunt iniiai tipic n cadrul serviciului psihiatric de urgen, cu excepia cnd este
identificat necompliana i obiectivul vizitei seciei de urgen este simpla reiniiere a utilizrii
stabilizatorului de dispoziie a pacientului. Administrarea valproatului poate fi ncercat (Swann
2003, 2008). Dac exist ngrijorri n sensul teratogenitii, se prefer utilizarea antipsihoticelor
fa de stabilizatorii dispoziiei, dei alte cteva riscuri, aa ca simptomele extrapiramidale, ar trebui
atent cntrite versus beneficii (Patton et al. 2002).

URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE IRITABILITATE I FURIE

Examinarea
Consultaiile pacienilor furioi i iritabili n cadrul serviciului psihiatric de urgen cad n
una din cele dou categorii: examinarea unei persoane rezonabil de calme care a fost adus din
cauza unui comportament furios i iritabil n societate sau examinarea unei persoane care este
furioas la momentul examinrii.

12
La fel ca i cu oricare alt pacient din cadrul serviciului psihiatric de urgen, examinarea
pacientului ce are n anamnez episoade de furie sau la moment este furios ncepe prin asigurarea
siguranei fiecruia i este ghidat iniial de abilitatea pacientului de a coopera. Cu pacienii
rezonabili de calmi i care pot descrie episodul de furie i iritabilitate, intervievatorul va putea
obine detalii specifice despre incidentul care a precipitat vizita la fel ca i informaii despre
episoadele de furie precedente. Intervievatorul ar trebui s foloseasc ntrebri de tip deschis i
impariale de exemplu, mai degrab: De cte ori l-ai lovit pe Ion? dect: L-ai lovit de multe
ori? (ultima ntrebare permite pacientului s minimizeze comportamentul lor agresiv, n special
dac risc arest pentru faptele sale). Odat ce detaliile strii maledive curente au fost explorate,
intervievatorul poate utiliza alte ntrebri pentru a confirma sau exclude diagnoze specifice.
Examinarea pacienilor care sunt furioi i iritabili pe parcursul interviului prezint
provocri speciale. Clinicienii trebuie s fie contieni de propriul disconfort cu pacienii furioi i
s evite demonstrarea oricrei iritabiliti priprii. Fixarea limitelor femre poate fi necesar.
ncercnd a empatiza cu pacientul poate ajuta la stabilirea unei aliane i a permite pacientului de a
se simi neles. Aceast nu nseamn c clinicianul trebuie s fie de acord cu ideile i convingerile
pacientului, dar oferirea din start a unui rspuns raional unui pacient ce este furios este de prost
augur i cu anse mici de a fi de ajutor. Clinicianul trebuie s permit pacientului furios s se simt
auzit, s se simt ajutat i s simt c sentimentele sale sunt confirmate.
Diagnoza
Comportamentele furioase i iritabile sunt asociate cu multe categorii diagnostice, inclusiv
tulburrile afective. Persoanele ce retriesc un episod depresiv pot prezenta iritabilitate. Aceast
tinde s fie mai obinuit la brbai, posibil din cauz c cultura descurajeaz brbaii de la admiterea
c ar avea depresie.
Unii autori au descris sindromul masculin depresiv, caracterizat prin control sczut a
impulsurilor, episoade de furie i iritabilitate nalt (Rutz et al. 1995; Winkler et al. 2005). Pacienii
ce retriesc un episod maniacal sau mixt pot des mai degrab fi furioi i iritabili, dect euforici.
Pacienii cu ideaie paranoid i alte simptome psihotice pot deveni foarte furioi din cauz
c percep c nimeni nu nelege frica lor de pericol. De asemenea, din cauza incidenei nalte a
abuzului cu SPA i a dependeei observate la pacienii din cadrul serviciului psihiatric de urgen,
este important de a lua n considerare c pacienii pot fi intoxicai cu alcool sau alte substane
stimulante. Pacienii care sunt n sevraj pot deveni foarte iritabili i pot s se prezinte la serviciul
psihiatric de urgen cutnd benzodiazepine, opiozi sau alte medicamente cu prescripie.
Multe alte categorii diagnostice pot de asemenea s fie asociate cu furie sau iritabilitate.
Familia i prietenii pacientului cu tulburare de personalitate tip borderline sau antisocial pot fi mai
ngrijorai de propriile ezbucniri extremale i inprorice de furie dect nsi pacienii. Tulburarea de
personalitate tip borderline ar trebui s fie suspectat la pacienii cu un pattern de instabilitate n
relaiile interpersonale i imaginea proprie, fluctuaii rapide a dispoziiei i comportament autovtmtor. Caracteristicele de baz n tulburrile de comportament i tublurrea de personalitate
antisocial sunt agresiunea verbal i fizic, la fel i dispre fa de drepturile altora.
La copii i adolesceni, tulburrile de opoziie sfidtoare sunt asociate cu ostilitate,
nesupunere i comportament sfidtor dar nu cu dispre pentru drepturile altora. Control slab al
impulsurilor este simptom cheie n ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder Tulburare
Hiperkinetic cu Deficit de Atenie). La pn la 50% din pacieni aceast patologie persist i n
perioada adult (Sadock and Sadock 2007). ADHD este des comorbid cu sindromul Tourette, o
stare caracterizat de ticuri motorii sau vocale i episoade de atacuri de furie.
Cauze medicale pentru izbucniri de furie la fel ar trebui considerate. Acestea includ
demena, delirium, anamnez de traume cranio-cerebrale i tulburri convulsive.
Este important de a reine c furia este o reacie normal la multe circumstane. Furia este
obinuit n pierderi subite, decese neateptate a celor iubii, furt, diagnoze medicale devastatoare,
descoperirea trdrii sau alte crize. Furia la fel poate fi retrit n cazul de calamiti. Dac furia

13
este situaional, intervievnd membrii familiei rapid se poate de descoperi rolul acestora la
contribuia izbucnirilor de furie a pacientului.
Tulburare exploziv intermitent este diagnosticat n absena altor diagnoze. Este mai
obinuit la brbai. Simptomele cheiei includ expresia de furie extrem, des pn la nivelul unei
furii incontrolabile, care este disproporional situaiei curente. Pacientul de asemenea prezint
remucri reale dup criz i un comportament plcut ntre izbucniri.
Managementul i Amplasarea
Managementul unui pacient furios depinde de diagnoz. Medicaia ar putea avea un rol n
managementul izbucnirilor de furie dac este prezent o tulburare psihiatric. Totui, orice
medicaie necesit s fie prescris cu un plan clar pentru urmrirea ulterioar pentru a asigura
evaluarea atent a oricror beneficii (Sadock and Sadock 2007). Spitalizarea trebuie s fie luat n
considerare pentru acei pacieni cu o tulburare psihiatric pentru care furia lor prezint risc de
leziuni pentru sine sau alii.
Unii pacieni care in sub control dispoziia lor pot beneficia de training pe managementul
furiei. Acest training este de obicei oferit ntr-un cadru de grup i ajut pacienii s nvee strategii
de modulare a inzbucnirilor sale de furie, s pretind corect la necesitile proprii i s dezvolte
strategii constructive de soluionare a conflictului. Clinicianul trebuie s documenteze atent
evaluarea riscurilor unui pacient furios non-psihotic. Este imperativ s se aminteasc pacienilor c
ei sunt responsabili de aciunile sale i de consecinele aciunilor sale cnd sunt furioi. Aceast
trebuie s fie bine documentat.
Spitalizarea sau careva alt tratament psihiatric al furiei n absena unei tulburri psihiatrice
este n general ne-indicat. Cea mai adecvat aciune ar putea fi eliberarea acestor indivizi furioi n
costudia organelor de drept. Documentarea atent a procesului de luare a deciziei n determinarea
amplasrii pacientului furios este important pentru scopurile medico-legale.
Puncte Clinice Cheie
n examinarea pacienilor cu dispoziii extreme, intervievatorul trebuie mereu s abordeze n
primul rnd problemele de siguran i risc.
Strile de furie i depresie se ntlnesc ntr-o gam larg de tulburri psihiatrice.
Obinerea anamnezei longitudinale a strilor dispoziiei este important n stabilirea
diagnozei tulburrii afective.
Clinicianul trebuie s screeneze pacientul pentru o anamnez de hipomanie sau manie
nainte de a iniia un antidepresiv.
Depresia i mania pot prezenta iritabilitate.
Pentru pacienii cu depresie ce nu necesit internare, clinicianul trebuie s iniieze
tratamentul n cadrul serviciului psihiatric de urgen i s se focuseze pe maximizarea
aderenei (complianei) i urmririi ulterioare.
La pacienii cu dispoziie furioas sau iritabil, clinicianul trebuie s determine dac o
diagnoz psihiatric este prezent i s fie ferm de rolul limitat a serviciului psihiatric de
urgen n furii necauzate de stri psihiatrice sau alte condiii medicale.

URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE AGITAIE

PSIHOMOTORIE
Exemplul clasic de agitaie incomprehensibil este agitaia confuziv, ce caracterizeaz o serie
de condiii organice: intoxicaii, boli somatice acute (infecii grave, de exemplu), boli neurologice.
Tabloul clinic este dominat de dezorientarea temporo-spaial, uneori auto- i allopsihic,
halucinaii (de obicei, vizuale), tulburare calitativ de contiin de tip oneiroid. Dimpotriv,

14
agitaia psihomotorie dintr-o tulburare acut de stres are un caracter comprehensibil, evoluia ei
derulnd pe fondul clar al contiinei, coloratura afectiv fiind de tip hipertimic negativ, iar
legtura cu un factor de psihostres major fiind inteligibil. Arborele afectiv trebuie parcurs att n
ramura depresiv, ct i n ramura maniacal. Pe versantul depresiv, trebuie luate n discuie trei
eventualiti clinice: depresia agitat, raptusul n context melancolic (cu potenial mare auto- i
heteroagresiv) i agitaia aprut la un depresiv endogen, aflat sub tratament. Pe versantul
expansiv vom regsi agitaia maniacal, cu extrema sa, furor-ul. ntreruperea brusc i recent a
tratamentului timostatabilizator (carbonat de litiu, carbamazepin sau valproat de sodiu), precum
i abuzurile etilice constituie factori predictivi pentru instalarea zgomotoas a episodului maniacal.
Accesul maniacal se caracterizeaz printr-o excitaie psihomotorie particular: excentriciti
vestimentare, coninut verbal glume, familiar, agresivitate, gesturi dezordonate, teatrale,
hipererotism, obsceniti, logoree, fug de idei, hipermnezie de evocare, scderea fixrii mnezice,
exaltare a dispoziiei, euforie, irascibilitate, insomnie, apetit exagerat, ns scdere n greutate.
Agitaia maniacal rspunde foarte bine la haloperidol fiole. Accesul de agitaie schizofrenic
const n halucinaii, idei delirante nesistematizate, stri catatonice, stupoare, bizarerii
comportamentale, impulsiuni violente, grimase, negativism, discordan, vorbire impenetrabil,
contact dificil. Accesul rspunde la psihotrope fenotiazinice: levomepromazin, majeptil i la
haloperidol. Bufeele delirante polimorfe ale psihopailor au un debut brutal, oscilaii ale
dispoziiei, idei delirante cu teme expansive mistice, de filiaie ilustr, de persecuie i depresive,
halucinaii, comportament adecvat acestora, insomnie, anorexie, tahicardie. Paranoia, delir cronic
sistematizat, devine o urgen psihiatric prin reaciile antisociale, de mare periculozitate, auto-i
heteroagresive, prin comportamentul delirant, cverulent, legat de tematica de persecuie, de
prejudiciu i de revendicare, agitaie violent, agresivitate, halucinaii, obnubilri i stri onirice,
stri secundare sau automatisme ambulatorii, cu fugi amnezice, episoade delirante, ce se pot
manifesta printr-o mare potenialitate agresiv, genernd comportamente medico-legale. Primul
ajutor medical urmrete imobilizarea bolnavului cu furor, tratament de baz anticonvulsivant:
fenobarbital injectabil i.m., diazepam injectabil i. m. sau i. v., carbamazepin, tratamentul cu
psihotrope sedative fiind adjuvant.

Msurile de prim ajutor

Pentru a se orienta asupra diagnosticului i a lua decizia adecvat de soluionare a urgenei, se
vor culege informaii de la aparintori sau de la cei care nsoesc bolnavul, asupra circumstanelor
de declanare a accesului i asupra antecedentelor psihiatrice. Comportamentul medicului va
urmri a stabili contactul cu bolnavul, prezentndu-se ca medic i efectund un examen somatic
sumar, ceea ce poate conduce la depistarea unor suferine organice cu manifestri psihice i care
necesit un tratament de specialitate (meningit, TBC, hemoragie cerebral, accident vascular
trombotic, cu afazie, hematom intracranian), realiznd captarea ncrederii bolnavului i diminund
astfel agitaia. Calm i autoritar, medicul va prescrie tratamentul sedativ adecvat. Psihotropele
sedative vor fi precedate de un examen cardiac i vor fi administrate n doze moderate la
persoanele vrstnice. Uneori este necesar imobilizarea pacienilor. Pentru un pacient speriat,
poate fi folositor diazepamul (5 10 mg). Pentru un pacient mai agitat calmarea rapid este
obinut cel mai bine cu 2 10 mg. de haloperidol, injectat intramuscular i repetat, dac este
necesar, la fiecare jumtate de or sau o or, pn la maximum de 60 mg, n 24 ore (depinznd de
greutatea pacientului i starea sa fizic). Clorpromazina (75 150 mg. intramuscular) este o
alternativ mai sedativ fa de haloperidol, dar mai probabil hipotensiv. Cnd pacientul este
calm, haloperidolul poate fi continuat n doze mai mici, de obicei de trei-patru ori pe zi i
preferabil per os, folosind un sirop, dac pacientul nu va nghii tablete. Doza depinde de greutatea
pacientului i de rspunsul iniial la medicamente.
Tratamentul medicamentos vizeaz, de obicei, urmtoarele trei obiective:
a) suprimarea sau diminuarea strii de agitaie;
b) combaterea substratului etiologic, cnd acesta poate fi depistat;

15
c) meninerea unei bune stri generale a organismului prin administrarea de fortifiante i analeptice
cardiovasculare, care s previn instalarea unui colaps.
Tratamentul este deci complex, adaptat diferitelor forme de agitaie, ca i fiecrui caz n parte,
inndu-se seama de factorii etiologici, vrst etc.
Medicamentul cel mai utilizat n strile de agitaie a rmas nc Clorpromazina, sub form
injectabil; se administreaz 25 75 mg n injecii i.m. profund. n cazurile de agitaie anxioas se
prefer Levomepromazina injectabil, o fiol de 25 mg administrat i.m. profund, iar n agitaiile
din epilepsie se utilizeaz fenobarbitalul injectabil (1 2 fiole i.m.).
Un efect deosebit de bun n strile de agitaie l are Haloperidolul; avantajele lor constau n
efectul hipotensor minim i n producerea sedrii bolnavului fr s-l adoarm.
n foarte multe cazuri se recurge la asocierile medicamentoase de tipul:
- Clorpromazin (1 fiol a 25 mg) + Diazepam (1 fiol a 10 mg);
- Levomepromazin (1 fiol a 25 mg) + Diazepam (1 fiol a 10 mg);
- Clorpromazin (1 fiol a 25 mg) + Haloperidol (1 fiol a 5 mg);
- Clorpromazin (1 fiol a 25 mg) + Fenobarbital (1 fiol a 200 mg);
- Fenobarbital (1 fiol a 200 mg) + Diazepam (1 fiol a 10 mg).
La pacienii, care accept medicaia i crora le este foarte fric de injecii, se poate folosi,
pentru combaterea strilor de agitaie, medicaia oral: Levomepromazin (50 75 mg), Tioridazin
(100 150 mg), Diazepam (20 30 mg) etc., Neuleptilul sau Haloperidolul n picturi
(Neuleptilul soluie 4% se administreaz 10 30 de picturi; 1 pictur echivaleaz cu un
miligram; Haloperidolul soluie 2% se administreaz n doz de 30 90 de picturi; 10 picturi
echivaleaz cu un miligram) se recomanda n acele cazuri de agitaie, n care se impune
administrarea medicaiei n alimente sau ap, fr tirea bolnavului (de exemplu, la demeni,
oligofreni agitai).
Dup administrarea medicaiei neuroleptice, agitaia bolnavului se calmeaz n 15 20 de
minute. Dac simptomatologia persist, se repet doza iniial din or n or, pn se obine
sedarea. La creterea dozelor vom ine seama de vrsta bolnavului (prudena sa impune la
persoanele vrstnice), de posibila existen a unor afeciuni somatice. Pentru a evita scderea
marcat a tensiunii arteriale, se recomand asocierea unor analeptice cardiovasculare.

URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE INHIBIIE

PSIHOMOTORIE.
Stupoarea se caracterizeaz printr-o imobilitate complet sau aproape complet, bolnavii sunt
ineri, nu rspund solicitrilor din afar sau reacioneaz tardiv i vag, mimica rmne mpietrit
ntr-o expresie de durere sau anxietate n strile depresive, sau complet inexpresiv (amimie) ca n
strile stuporoase din catatonie , ca i din tulburrile grave de contiin (sopor i com). Dup
fenomenologia sa, stupoarea din bolile psihice mbrac aspecte particulare, n funcie de intensitate
tulburrilor psihice (nevrotice, psihopatice, psihotice, confuzive) i de aspectele particulare ale
entitii nosologice n cadrul creia apare. Astfel, stupoarea nevrotic i psihopatic este depistat
n special n isterie, unde survine brusc, n urma unor situaii conflictuale puternice. Ea se
manifest printr-o atitudine de refuz a realitii, bolnavul prezentndu-se ca i cum ar fi fost
drogat. Mimica exprim anxietate sau poate prezenta aspectul unei hipomimii sau amimii nsoite
de hipertonie i tremor al extremitilor, ns n aceast stare pacientul reacioneaz la psihoterapia
prin sugestie. n stupoarea de intensitate psihotic (stupoarea melancolic, stupoarea schizofrenic,
stupoarea confuzional, stupoarea epileptic), tabloul clinic variaz n funcie de entitatea
nosologic i de tulburarea luciditii contiinei. Astfel, stupoarea melancolic se caracterizeaz
prin facies melancolic. n stupoarea schizofrenic, faciesul este amimic sau animat de paramimii,
bolnavul rmne akinetic i prezint uneori hipertonii localizate i variabile, iar alteori o
atitudine cataleptic. Este interesant de precizat, c, n stupoarea schizofrenic, bolnavul particip

16
pasiv la activitatea anturajului, astfel c ulterior poate reda cu exactitate evenimentele consumate
n perioada respectiv. n stupoarea confuziv de origine somatic, toxic, infecioas (cu evoluie
grav) activitatea psihic pare aproape suspendat. Aceast stare interfer adesea cu stri confuzivdelirante oneiroide, care las unele frnturi mnezice din perioada stuporoas. Stupoarea epileptic
se prezint sub forma stuporii confuzionale i succed de obicei criza convulsiv.
Totala inerie motorie (nsoit de o uoar hipertonie muscular), n timpul creia bolnavul
pstreaz vreme ndelungat poziia n care se afl sau atitudinea imprimat de examinator, este
cunoscut n psihopatologie sub denumirea de catalepsie. ntruct prin hipertonie muscular corpul
i pstreaz mult timp poziia imprimat i poate fi modelat asemenea unui obiect de cear,
catalepsia a mai primit denumirea de flexibilitate ceroas. n toate aceste situaii, examenul
electromiografic nu evideniaz nimic specific, rezultatul su fiind asemntor cu acela din
contracia muscular voluntar. Catalepsia se identific nu numai n catatonie, ci i n strile de
sugestie hipnotic, n isterie, unde realizeaz criza cataleptic sau somnul cataleptic, stare
brusc instalat, nsoit de ngustarea contiinei i caracterizat prin hipertonie n hiperextensie,
realiznd atitudinea n arc de cerc. Spre deosebire de criza cataleptic, somnul cataleptic se
prezint ca o inhibiie motorie complet, care, datorit absenei hipertoniei, poate oferi impresia de
moarte aparen, cu att mai mult cu ct aceast stare are o durat ndelungat, iar respiraia
bolnavilor este imperceptibil. Deoarece o serie de manifestri hiper-, hipo- i akinetice se
depisteaz frecvent n catatonie, redm cteva din elementele constitutive ale acestei stri.
Clinicienii au tendina de a asocia aceast stare, n exclusivitate, cu schizofrenia, n ciuda faptului
c acest sindrom se identific frecvent n asociere cu episoade afective, boli neurologice, efecte
secundare ale medicamentelor. Schizofrenia i tulburrile afective majore sunt cele mai frecvente
cauze psihice. n schizofrenia catatonic, atitudinile i posturile forate, negativismul sunt
elementele eseniale.
Abordarea bolnavului trebuie s fie sistematic i clar, datorit etiologiei plurifactoriale a
sindromului. n ciuda aparenei, pacienii sunt contieni, n stare de veghe i i pot reaminti
evenimentele i conversaiile, care s-au produs n timpul episodului. Diagnosticul este dificil de
stabilit, chiar i la pacieni cu o tulburare psihic major, deoarece ea poate fi considerat o
manifestare a afeciunii de baz, o consecin a tratamentului cu neuroleptice, o complicaie a unui
consum de droguri sau a unei boli neurologice concomitente.
Diagnosticul diferenial ncepe cu excluderea ipotezei organice:
-condiii somatice (hipercalcemia, encefalopatia hepatic, pelagra, cetoacidoza diabetic);
-condiii neurologice (encefalite, boala Parkinson, leziuni ale lobului frontal sau temporal,
stri post-ictale);
-condiii farmacologice i toxice (neuroleptice, corticosteroizii);
Tabloul de diagnostic diferenial va continua cu:

Msurile de prim ajutor

1. Tab. Risperidone 2mg
2. Antidepresive (imipramin, anafranil, sertralin, paroxetin).
3. Terapie electroconvulsivant 7 10 edine.

URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE PACIENT CATATONIC

PACIENTUL CATATONIC
Catatonia este un sindrom a dereglrii motorii caracterizat de stupor fluctuant, mutism,
negativism, posturare, stereotipie, supunere automat i manierisme. Pentru a stabili diagnoza sunt
necesare de la dou la patru caracteristici. Dereglarea motorie este prezent atunci cnd pacientul

17
are capacitatea de a se mica normal dar nu o face. Dificultile includ i dificultatea de a ncepe i
opri micrile, postur nmrmurit i timp de reacie anormal sau neadecvat. Un alt sindrom de
dereglare motorie este Parkinsonismul.
Recunoscnd sau obinnd caracteristicile catatoniei va determina diagnosticare simpl n
cadrul urgenei. Catatonia, totui, este o stare neurotoxic i potenial letal asociat cu multe
condiii toxice, metabolice i neuropsihiatrice. Patofiziologia acesteia rmne neclar, dar
multitudinea de etiologii cel mai probabil reflect o cale final comun ce include dereglarea
circuitelor lobului frontal i ariilor reglatorii motorii a creierului. Clinicienii psihiatrici din urgen
trebuie s cunoasc etiologiile catatoniei la fel i strile cu care se confund aceasta. Fiind
recunoscut, catatonia poate fi tratat sigur i eficient, indiferent de cauza ce sttea la baz.
Epidemiologia
Cheia clinic pentru catatonie este cutarea acesteia. Identificarea catatoniei, totui, este des
omis, ce conduce la concluzia fals c sindromul este rar. ntr-un studiu larg n Olanda pe pacieni
psihotici acui spitalizai, echipa de tratament a recunoscut 2% s fie catatonici, pe cnd evaluarea
sistematic a identificat 18% (Van der Heijden et al. 2005). Studii cu un design similar au
descoperit c circa 10% din pacienii acui spitalizai erau catatonici (Taylor and Fink 2003).
Catatonia este des ntlnit i n cadrul pacienilor cu tulburri neurologice i medicale generale
grave i la persoanele cu tulburri din spectrul autistic la care prevalena se apropie de 20% (Taylor
and Fink 2003). G. Bush, G. Petrides, and A. Francis (comunicare personal, 1999) au raportat c
din 249 pacieni consecutivi psihiatrici din sala de urgen la un spital universitar, 7% erau
catatonici.
Aceleai studii sistematice au demonstrat c catatonia are mai multe prezentri i pacienii
cu catatonie des nu sunt nici mui nici imobili. Formele de catatonie excitate sunt caracterizate de
activitatea motorie excesiv, dezorientare, confuzie i confabulare fantastic. n formele inhibate a
catatoniei (de ex. sindromul Kahlbaum), pacienii sunt n stupor cu un nivel sczut de reacionare la
stimuli verbali sau nocivi. Ei pot pstra o conservare substanial a contiinei, dar vorbirea i
micrile spontane sunt absente sau reduse la un minim i analgezia generalizat poate fi prezent.
Pacientul din secia de urgen trebuie s fie examinat pentru catatonie cnd el sau ea
prezint o lips de cooperare pasiv, rigiditate muscular neasociat cu boala Parkinson,
comportament considerat c reflect tulburarea de conversie sau simulare, delirium excitat,
comportament asemntor convulsiilor, mutism i paternuri de vorbire bizar neconsistent cu
afazia sau oricare din caracteristicile clasice descrise mai jos (vezi seciunea Examinarea).
Evoluia catatoniei poate fi ori simpl ori malign. Cnd lum n considerare necesitatea prescrierii
unui antipishotic, medicul din secia de urgen ar trebui iniial s evalueze pacientul la catatonie
din cauz c n majoritatea cazurilor catatonia malign este declanat de antipsihotice i are loc n
pacienii dehidratai cu caracteristici catatonice neobservate.
Examinarea
Muli pacieni cu catatonie vorbesc i se mic (Abrams and Taylor 1976). Tulburrile
asociate afective, de vorbire i limbaj precum i simptomele psihotice pot fi att de intense c
clinicienii pierd total din vedere semnele motorii. Mutismul i stuporul sunt semnele clasice, dar
izolat ele nu sunt patognomonice. Numrul de simptome i durata acestora necesar pentru
diagnoz nu au fost stabilite experimental, dar muli pacieni demonstreaz patru sau mau multe
semne (Abrams and Taylor 1976).
Simptome observate n catatonie
Stupor stare de alert sczut n care pacienii sunt hipoactivi i au rspunsuri diminuate la
stimuli verbali sau dureroi. Stuporul este similar n aparen cu sedarea contient pacientul
pare zpcit.
Excitaie pacienii sunt impulsivi i stereotipici, cu accese brute de vorbire, cntat, dansat i
ruperea hainelor sale. Micri stereotipice complexe pot fi frenetice. Pacienii pot fi iritabili i s

18

distrug obiecte sau s se lezeze pe ei sau pe alii. Aceast stare poate s alterneze subit cu
stuporul.
Mutism pacienii sunt contieni dar verbal neresponsivi. Mutismul nu este mereu asociat cu
imobilitatea i poate aprea selectiv. Mutismul include o lips de vorbire spontan asociat cu
rspundere lent la ntrebri utiliznd rspunsuri automate aa ca Eu nu tiu (vorbire prompt)
i fcnd discursul de un volum progresiv mai mic pn cnd atinge nivelul unui mormit abia
audibil (vorbire prosectic).
Comportamente stimulate Echolalia este prezent cnd pacientul repet enunurile
examinatorului. Echopraxia este prezent cnd pacientul copie spontan micrile examinatorului
sau este incapabil de a se reine s nu copie micrile de test ale examinatorului n pofida
instruciunii contrare. Comportament utilizator este atunci cnd pacientul pare obligat s
utilizeze obiecte (de ex. ridic obiecte, stingerea i aprinderea luminii, includerea alarmei la
incendiu, intrarea n salonul altor pacienii).
Manierismul verbal include voribirea robotizat, sindromul accentului strin i verbigeraia
(repetarea constant a unor cuvinte sau fraze fr sens) sau palilalia (repetarea automat a
cuvintelor sau frazelor pronunate cu vitez crescnd).
Stereotipia micri repetitive, fr direcionare ctre un scop care sunt des incomode sau
rigide. Ele pot fi complexe i sub form de ritual sau simple (grimase, micri a limbii, buzelor,
mucri, adulmecri, atingeri/ palpri automate).
Maniersime pacientul face micri bizare, intenionate aa ca inerea minilor de parc ar fi
arme de foc, salutarea trectorilor sau s fac caricaturi exagerate sau pompoase a micrilor
obinuite/ lumeti.

Semne provocate n catatonie

Ambitendin pacientul pare blocat, ntr-o micare indecis, ezitant, rezultat din
contrazicerea verbal de ctre examinator a semnelor puternice non-verbale a lui/ei, aa ca
oferirea minii pentru a strnge mna n semn de salut n paralel spunnd, Nu-mi strnge mna;
nu vreau s o strngi.
Posturare (catalepsie) Pacientul menine o poziie pentru mult timp. Exemple obinuite sunt
a sta n picioare ntr-o camer sau s stea culcat n aceeai poziie n pat sau pe o sof toat ziua.
Exemple mai frapante sunt curbare exagerat, a sta n pat cu capul i umerii ridicai i fr
suport de parc ar fi o pern (perna psihologic), starea culcat n poziie de briceag, stnd cu
prile superioare i inferioare ale corpului sucite sub un unghi drept, meninerea braelor
deasupra capului sau ridicate ntr-o manier de rugciune i meninerea degetelor i minilor
ntr-o poziie bizar.
Flexibilitate ceroas Rezistena rigid iniial a pacientului la manipulrile examinatorului
este gradul trecut, permind repoziionare (aa ca la ndoirea lumnrii).
Supunere automat (mitgehen) n pofida instruciunilor contrare (fii moale i las-m s
fac tot lucrul ... nu m ajuta ... prefte c dormi), pacientul se mic la presiunea uoar a
examinatorului ntr-o nou poziie (postur), care ulterior poate fi meninut de pacient n pofida
instruciunilor contrare. Se necesit de testat bilateral din cauz c semnul poate fi rezultatul
leziunii cerebrale contralaterale.
Negativism Pacientul rezist manipulrilor examinatorului, fie uor sau viguros, cu puterea
echivalent celei aplicate, de parc corelat cu stimulul aciunilor examinatorului. Negativismul
n interaciunea dintre pacient i personal poate fi interpretat eronat ca comportament ru,
include dormirea sub pat, merg n baie la rugminte dar se murdresc acolo, se ntorc cnd li se
vorbete, refuz s deschid ochii, nchid gura cnd li se ofer mncare sau lichide.
Stimul legat de vorbire Ca rspuns la rugmintea clinicianului, Cnd eu ating nasul meu, tu
atinge pieptul tu, pacientul atinge nasul su ntr-un comportament ca n oglind n pofida
faptului c nelege instruciunea.

19
Managementul
Odat recunoscut, catatonia poate fi tratat eficient i rapid. Strategia general este de a
omite medicamente antipsihotice, meninerea echilibrului hidric i electrolitic, utilizarea de
lorazepam pentru sedare i a se considera TEC ca tratament definitiv. Catatonia rspunde bine la
tratament, indiferent de cauza ce a stat la baz. Nici numrul i nici patternul simptomelor
catatonice nu prezice rspunsul la tratament. Strategia cea mai sigur de a preveni recdere este de a
continua ca tratament de meninere orice prescriere ce a fost eficient pe parcursul bolii acute.
Asigurarea Stabilizrii i Siguranei
Pe ct de mbucurtor este faptul c catatonia e tratabil, totui ea poate fi letal. Pacienii cu
catatonie, n special cu un sindrom cu debut acut, necesit protecie i ngrijire, efectuate cel mai
bine n condiii de spital. Pacienii cu forme de excitaie catatonic ar putea necesita izolare i fixare
pentru a asigura sigurana lor i a celor din jur. Semnele vitale ale pacientului ar trebui msurate
imediat. Pacienii cu forme maligne de catatonie, ce pot implica hipertermie, hiper sau hipotensiune,
tahicardie i tahipnee cu saturaie sczut n oxigen, ar trebui tratai n cadrul urgenelor medicale
generale cu suport hemodinamic, ngrijire intensiv la nivel de nursing i evaluri rapide a semnelor
de catatonie malign, inclusiv deshidratare, insuficien renal i dereglri electrolitice (de ex.
hiperkaliemie).
Evitarea preparatelor antipsihotice
Pentru a evita precipitarea unei reacii neurotoxice, tratamentul cu preparate antipsihotice
trebuie s fie discontinuat i evitat. Medicamente antipsihotice cu poten nalt, n special
haloperidol, sunt utilizate des pentru a reduce excitaia i comportamentul agresiv, dar la pacienii
cu catatonie, utilizarea acestor preparate crete riscul dezvoltrii catatoniei maligne (CM) sau
sindromului neuroleptic malign (SNM). Aproape toi antagonitii dopaminici au fost asociai cu
CM/SNM, dei antipsihoticele convenionale cu poten nalt sunt asociate cu un risc mai mare
comparativ cu omologii de poten joas i atipicii. Steiner i co. (2004) au raportat c timp de o
perioad mai mare de 7 ani, doar antipsihoticile tipice au fost implicate n 57% cazuri de CM/SNM.
Dei antipsihoticele atipice sunt presupuse mai sigure dect omologii si tipici, CM/SNM a fost
nregistrat la fiecare din preparatele antipsihotice atipice, i un numr semnificativ de cazuri de
CM/SNM au loc la doze terapeutice a acestor medicamente (Fink and Taylor 2003).
O reacie toxic este mult mai posibil dac pacienii sunt deshidratai, primesc medicaia
parenteral sau cu o vitez de titrare nalt sau dac primesc concomitent doze nalte de litium.
Pacienii cu manie ce sunt febrili sau au avut un epizod de catatonie n antecedente sunt mai
susceptibili la dezvoltarea CM/SNM cu haloperidol i alte medicamente antipsihotice cu poten
nalt.
Tratamentul cu Benzodiazepine
Dac este identificat cauza specific a catatoniei (de ex. statut epileptic neconvulsiv,
delirium indus anticholinergic, un sindrom de toxicitate alcoolic), tratamentul cauzei devine
prioritate. Dac nici o cauz specific nu este recunoscut rapid, pacientul cu catatonie este tratat
cel mai bine cu benzodiazepine. Cea mai mare experien este cu lorazepam i diazepam. Aceste
preparate sunt eficiente. Aproape 70-80% din pacieni cu catatonie malign rspund la monoterapie
cu lorazepam (Hawkins et al. 1995; Koek and Mervis 1999; Schmider et al. 1999; Ungvari et al.
1994). Benzodiazepinele sunt sigure i aritmii cardiace sunt extrem de rare. Deoarece reducerea
excitaiei i somnul au loc cu mult naintea inhibiiei respiratorii (adic pragul sedrii este mult mai
jos dect pragul pentru inhibiia respiratorie), chiar i doze nalte administrate intravenos sunt la un
nivel cu mult mai jos dect complicaiile posibile. Administrare intravenoas iniial de asemenea
permite dozare atent.
Doze mai mari dect de obicei de lorazepam sunt necesare de administrat pentru a fi eficient.
ntr-un studiu, de exemplu, lorazepam 8-24 mg/zi a oferit 70-80% remisiune (Petrides and Fink
2000). Pentru pacienii stuporoi, dozarea ncepe de la 1-2mg x3/zi i este crescut cu cte 3mg n

20
fiecare zi fiecare 1-2 zile conform toleranei. Dac nici o uurare substanial nu are loc dup cteva
zile, TEC (Tratament ElectroConvulsiv) bilateral este tratamentul de elecie i poate fi salvator de
via. Pentru pacienii excitai, dozele de lorazepam trebuie s fie nalte i repetate la intervale
frecvente. Pacienii cu delirium manical n mod tipic necesit fixare, urmat de lorazepam 2-4mg
i.v., n dependen de masa pacientului, fiecare 20 minute pn cnd pacientul este calm, dar
contient. Pentru pacienii cu febr, hipertensiune, tahicardie i tahipnee, lorazepam 2mg i.v. ar
trebui de administrat fiecare 8 ore, cu majorarea cu 3mg/zi la necesitate. Dozarea ulterioar depinde
de echilibrul dintre rspuns cu sedare. Eecul n a rspunde n dou zile justific TEC bilateral,
programat iniial ca tratament zilnic. n cazuri extreme de excitaie catatonic, a fost necesar
anestezie general.
n mod tipic, un curs de tratament acut cu succes va dura circa 4-10 zile. Cnd catatonia este
rezolvat cu benzodiazepine, tratamentul ulterior a psihopatologiei asociate modific algoritmii
standard de tratament pentru a evita medicamentele antipsihotice inductoare a catatoniei, inhibitorii
selectivi de recaptare a serotoninei (ISRS) i agoniti a acidului gamma-aminobutiric tip B
(GABAB). Pentru a menine remisiunea, benzodiazepinele sunt continuate n doze eficiente pentru
3-6 luni i ulterior ncet micorate.
Terapia Electro Convulsiv (TEC)
Cnd provocarea cu benzodiazepine nu obine mbuntire msurabil, pregtirea ctre
TEC se face imediat. Un test provoctor euat (adic, dup 2-3mg de lorazepam sau echivalent)
prezice un proces clinic prelungit i des euat cu benzodiazepine. Ateptnd pn cnd tratamentul
este considerat euat nainte de obinerea consimmntului informat, evalurilor de laborator i
examinrilor pentru TEC vor prelungi inutil boala pacientului i vor crete riscul decesului.
TEC-ul se administreaz la o frecven individualizat cu plasarea electrozilor bitemporal i
cureni cu puls-scurt. Aproximativ 90% din pacienii catatonici trec n remisiune dup TEC, chiar i
acei ce nu au rspuns la benzodiazepine. TEC nu doar va uura catatonia dar de asemenea poate
ameliora psihopatologia ce st la baz, n mod particular tulburarea bipolar. TEC este sigur i
eficient la pacienii care au stri medicale generale ce sunt cauza sau comorbide cu catatonia. Dei
strile medicale generale pot limita utilizarea benzodiazepinelor, dantrolenei sau agonitilor
dopaminici, nu exist contraindicaii absolute pentru utilizarea TEC-ului. Oricnd este necesar un
tratament rapid i definitiv, TEC este tratamentul de elecie pentru catatonia de orice severitate, la
gama cea mai larg de pacieni i cu practiv orice comorbiditate. Acest ntrebare trebuie luat n
considerare cnd se determin nclinaia pacientului spitalizat pentru un pacient catatonic.

URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE CATATONIE MALIGN/

SINDROM NEUROLEPTIC MALIGN
Catatonia Malign (CM) este o stare amenintoare pentru via caracterizat de simptome
motorii de catatonie combinate cu febr i instabilitate autonomic (vegetativ). Pacieni cu CM pot
avea de asemenea rigiditate muscular, posturare, negativism (gegenhalten), tremor, febr,
diaforez i tahipnee cu oxigenare neadecvat (Adland 1947; Fricchione et al. 2000). CM este
forma cea mai sever de catatonie i justific ngrijiri intensive. Fr tratament adecvat, pacienii
pot deceda leziune muscular i rezultnd n insuficien renal.
CM este identic clinic cu Sindromul Neuroleptic Malign (SNM), i este probabil c SNM i
CM reflect aceeai patofiziologie, difereniindu-se doar n SNM prin administrarea anterioar a
unui medicament antipsihotic (Carroll and Taylor 1997; Fricchione 1985). CM a fost descris
anterior dezvoltrii medicamentelor antipsihotice i SNM are caracteristicile clinice care nu pot fi
difereniate de CM. SNM a fost de asemenea asociat cu preparate n afara clasei antipsihotice i cu
stri medicale generale necorelate cu expunerea la vreun medicament (Caroff and Mann 1993).

21
Necesitatea imediat n managementul pacienilor cu CM/SNM include discontinuare
medicamentelor antipsihotice; protejarea pacientului cnd este excitat i delirios; reglarea
temperaturii i hidratrii; ngrijiri intensive de nursing pentru a preveni trombozele vaselor
profunde, aspiraie i pierderea integritii pielii. TEC ofer tratament eficient a CM, cu rate de
rspuns generale raportate n literatur cu limite ntre 63% i 91% (Troller and Sachdev 1999).
Necesit s fie administrat ct mai devreme posibil i intens la pacienii fibrili pentru a conine
boala. Cnd tratamentul este amnat peste 5 zile de ngrijiri spitaliceti, mortalitatea crete brusc
peste 10%.
Puncte Clinice Cheie
Catatonia este un sindrom de dereglare motorie, cel mai des asociat cu tulburri afective (nu
schizofrenia).
Catatonia poate fi uor identificat cnd dou sau mai multe simptome clasice sunt prezente la
examinare (stupor, mutism, negativism, posturare, stereotipie, supunere automat).
Cea mai deas eroare n evaluarea catatoniei este a nu o lua n considerare n diagnosticul
difereniat i de a nu efectua o examinare din cauza unei credine eronate c toi pacienii cu
catatonie sunt mui, imobili i ngheai ntr-o singur poziie.
Pacienii cu catatonie se mpart n dou grupe largi, acei cu 1) tulburri afective, 2) patologii
neurologice, 3) expunere la un medicament antipsihotic sau serotoninergic i 4) tulburri
metabolice.
Catatonia este o stare neurotoxic i letal potenial; este mai bine de considerat sindromul
neuroleptic malign i sindromul serotoninic toxic ca forme maligne de catatonie cu
fiziopatologie i tratament similar.
Management sigur i eficient include evitarea medicamentelor antipsihotice, prescrierea de
lorazepam pentru uurarea simptomelor i trecerea rapid la terapia electroconvulsiv ca
tratament definitiv.

TULBURRILE DE MICARE INDUSE DE MEDICAIE

I. Introducere general
Medicamentele antipsihotice tipice se asociaz cu o serie de efecte adverse neurologice
disconfortante i potenial severe. Antipsihoticele tipice acioneaz prin blocarea legrii dopaminei
de receptorii dopaminici implicai in controlul micrilor voluntare i involuntare. Antipsihoticele
noi antagonitii serotonineidopaminei blocheaz legarea de receptorii dopaminici intro
msur mult mai mic i au o probabilitate mai mic de a produce astfel de sindroame. Tulburrile
de micare includ:
(1) parkinsonismul indus de neuroleptice,
(2) distonia acut indus de neuroleptice,
(3) akatizia acut indus de neuroleptice,
(4) diskinezia tardiv indus de neuroleptice,
(5) sindromul neuroleptic malign i
(6) tremorul postural indus de medicaie.
II. Parkinsonismul indus de neuroleptice
A. Diagnostic, semne i simptome. Simptomele includ creterea tonusului muscular (rigiditate in
eav de plumb), rigiditate in roat dinat, mers taraind picioarele, postur incovoiat i
scurgerea salivei la colurile gurii (drooling). Tremorul sub forma semnului pilulei din
parkinsonismul idiopatic este rar, dar poate s fie prezent mai frecvent un tremor regulat, lipsit de
finee, asemntor tremorului esenial. Un alt efect parkinsonian indus de antipsihotice este tremorul

22
focal, perioral, denumit uneori sindromul iepurelui, dar acesta survine mai tarziu pe parcursul
tratamentului decat alte tremoruri.
B. Epidemiologie. Efectele adverse parkinsoniene apar la aproximativ 15% din bolnavii tratai cu
antipsihotice, de regul in decurs de 5 pan la 90 de zile de la instituirea tratamentului. Femeile sunt
afectate cam de dou ori mai frecvent decat brbaii, iar tulburrile pot s apar la orice varst, dei
cel mai frecvent se manifest dup 40 de ani.
C. Etiologie. Sunt cauzate de blocarea transmisiei dopaminergice in tractul nigrostriatal.
Simptomele pot s fie produse de orice antipsihotic i in special de produsele cu poten ridicat i
cu niveluri reduse ale activitii anticolinergice (de ex., trifluoperazina Stelazine). Este improbabil
s fie implicate clorpromazina (Thorazine) i tioridazinul (Mellaril) 1.
D. Diagnostic diferenial. Include parkinsonismul idiopatic, alte cauze organice ale
parkinsonismului, precum i depresia, care se poate asocia cu simptome parkinsoniene.
E. Tratament. Se poate trata cu ageni anticolinergici, cu amantadin (Symadine) sau cu
difenhidramin (Benadryl). Anticolinergicele trebuie intrerupte dup 4 pan la 6 sptmani, pentru a
se vedea dac bolnavul nu a dezvoltat toleran fa de efectele parkinsoniene; in jur de jumtate din
pacienii cu parkinsonism medicamentos necesit continuarea tratamentului antiparkinsonian. Chiar
i dup intreruperea antipsihoticelor, simptomele parkinsoniene pot s persiste timp de pan la 2
sptmani i chiar pan la 3 luni la bolnavii in varst. La aceti bolnavi se poate continua
medicamentul anticolinergic i dup intreruperea antipsihoticelor, pan la dispariia complet a
simptomelor parkinsoniene.
III. Distonia acut indus de neuroleptice
A. Diagnostic, semne i simptome. Micrile distonice sunt rezultatul unei contracturi sau al unui
spasm muscular lent, susinut, i sunt involuntare. Distonia poate s implice gatul (torticolis sau
retrocolis spasmodic), mandibula (inchiderea forat a gurii, rezultand in dislocri de mandibul sau
trismus), limba (protruzii, rsucire) sau intregul corp (opistotonus). Afectarea ochilor rezult in
crize oculogire, caracterizate prin indreptarea in sus i lateral a ochilor. Alte distonii include
blefarospasmul i distonia glosofaringian, care produce dizartrie, disfagie i chiar dificulti
respiratorii ce pot s cauzeze cianoz. Copiii sunt predispui in mod particular la opistotonus,
scolioz, lordoz i micri de reptaie ale corpului. Distonia poate s fie dureroas i anxiogen i
duce frecvent la noncomplian fa de viitoarele regimuri terapeutice medicamentoase.
B. Epidemiologie. In jur de 10% din bolnavi fac distonie ca efect advers al antipsihoticelor, de
obicei in primele ore sau zile de tratament. Distonia are frecven maxim la brbaii tineri (< 40 de
ani), dar poate s apar la orice varst i sex.
C. Etiologie. Dei apare cel mai frecvent dup administrarea IM de antipsihotice cu poten
ridicat, distonia poate s succead administrrii oricrui antipsihotic. Este cel mai puin frecvent
in cazul tioridazinului i este infrecvent in cazul risperidonului. Se consider c mecanismul de
producere este legat de hiperactivitatea dopaminergic din ganglionii bazali, care se produce atunci
cand nivelurile de medicament antipsihotic din SNC incep s scad intre doze.
D. Diagnostic diferenial. Include convulsiile i diskinezia tardiv.
E. Evoluie i prognostic. Distonia poate s aib fluctuaii spontane i poate s rspund la
reasigurri, dand medicului impresia fals c tulburarea de micare este isteric sau c este in
intregime sub control contient.
F. Tratament. Profilaxia cu anticolinergice sau alte medicamente (vezi Tabelul 271) previne, de
regul, distonia, cu toate c riscurile tratamentului anticolinergic profilactic contrabalanseaz cu
mult acest beneficiu. Aproape intotdeauna simptomele dispar dup tratament cu anticolinergice
administrate intramuscular sau cu difenhidramin administrat intravenos sau intramuscular (50
mg). De asemenea, sa mai raportat eficiena diazepamului (10 mg intravenos), a amobarbitalului
(Amytal), a cafeinei natriu benzoice i a hipnozei. Dei, de obicei, fa de acest efect advers se
dezvolt toleran, uneori este prudent s se schimbe antipsihoticul dac bolnavul este deosebit de
ingrijorat de posibilitatea repetrii reaciei.

23
IV. Akatizia acut indus de neuroleptice
A. Diagnostic, semne i simptome. Akatizia este o senzaie subiectiv de disconfort muscular care
il poate face pe bolnav s fie agitat, s mearg in continuu, s se ridice i s se aeze in succesiune
rapid i s se simt in general disforic. Simptomele sunt in primul rand motorii i nu pot fi
controlate voluntar de ctre bolnav. Akatizia poate s apar oricand pe parcursul tratamentului.
Odat ce a fost recunoscut i diagnosticat, dozele de antipsihotice trebuie s fie reduse la nivelul
minim efectiv.
B. Tratament. Se poate incerca tratament cu anticolinergice sau cu amantadin, cu toate c aceste
medicamente nu sunt deosebit de eficiente in akatizie. Alte medicamente, care ar putea fi mai
eficiente, includ propranololul (Inderal) (30 pan la 120 mg pe zi), benzodiazepinele i clonidina
(Catapres). In unele cazuri de akatizie nici un tratament nu pare s fie eficient.
V. Diskinezia tardiv indus de neuroleptice
A. Diagnostic, semne i simptome. Diskinezia tardiv este un efect intarziat al neurolepticelor care
se manifest rareori mai devreme de 6 luni de tratament. Tulburarea const din micri anormale
coreoatetozice, involuntare i regulate ale muchilor capului, membrelor i trunchiului. Severitatea
micrilor se intinde de la cea minim adesea neremarcate de pacient sau de membrii familiei sale
pan la cea intens incapacitant. Cele mai frecvente sunt micrile periorale, care includ micrile
protruzive sau de rsucire ale limbii, micrile de masticaie sau laterale ale mandibulei, protruzia
buzelor i grimasele faciale. De asemenea, sunt frecvente i micrile degetelor i incletarea
mainii. In cazurile severe apar torticolis, retrocolis, rsucirea trunchiului sau micri pelvine. Sa
raportat i diskinezie respiratorie. Diskinezia este exacerbat de stres i dispare in cursul somnului.
B. Epidemiologie. Diskinezia tardiv apare la 1020% din bolnavii tratai cu neuroleptice timp de
peste un an. In jur de 15 20% din bolnavii spitalizai pe termen lung au diskinezie tardiv. Femeile
sunt afectate mai frecvent decat brbaii, iar copiii, pacienii in varst de peste 50 de ani i bolnavii
cu leziuni cerebrale sau cu tulburri ale dispoziiei sunt, de asemenea, expui unui risc ridicat.
C. Evoluie i prognostic. Intre 5% i 40% din totalul cazurilor de diskinezie tardiv se remit in
cele din urm, proporie care atinge intre 50% i 90% din cazurile uoare. Totui, diskinezia tardiv
se remite mai puin frecvent la varstnici decat la bolnavii mai tineri.
D. Tratament. Cele trei abordri de baz ale diskineziei tardive sunt prevenia, diagnosticul i
managementul. Prevenia se realizeaz cel mai bine prin prescrierea medicaiei antipsihotice numai
atunci cand ea este clar indicat i in dozele cele mai mici care sunt inc eficiente. Antipsihoticele
noi (de ex., risperidonul) se asociaz cu mai puin diskinezie tardiv decat antipsihoticele mai
vechi. Din momentul in care diskinezia tardiv a fost recunoscut, psihiatrul trebuie s ia in
considerare reducerea dozelor de antipsihotic sau chiar intreruperea medicaiei. Ca o alternativ,
medicul poate s treac bolnavul pe clozapin sau pe unul din noii antagoniti ai receptorilor
dopaminici, cum ar fi risperidonul, olanzapina sau quetiapina. La bolnavii care nu pot s mai reduse
efectiv de litiu, carbamazepin (Tegretol) sau de benzodiazepine.
VI. Sindromul neuroleptic malign
A. Diagnostic, semne i simptome. Sindromul neuroleptic malign este o complicaie cu potenial
letal, care poate s apar in orice moment pe parcursul tratamentului antipsihotic. Simptomele sale
motorii i comportamentale includ rigiditate i distonie muscular, akatizie, mutism, obnubilare i
agitaie. Simptomele autonome includ hiperpirexie (pan la 42oC), transpiraii i creterea pulsului
i tensiunii arteriale. Datele de laborator includ leucocitoz, creterea creatin fosfokinazei, a
enzimelor hepatice i a mioglobinei plasmatice, precum i mioglobinurie, insoit uneori de
insuficien renal.
B. Epidemiologie. Brbaii sunt afectai mai frecvent decat femeile, iar bolnavii tineri sunt afectai
mai des decat cei mai in varst. Rata mortalitii poate s ating 2030% sau chiar mai mult atunci
cand sunt implicate medicamente antipsihotice depozit.

24
C. Fiziopatologie. Necunoscut.
D. Evoluie i prognostic. Simptomele se instaleaz, de regul, pe parcursul a 2472 de ore iar
sindromul netratat dureaz 1014 zile. In fazele iniiale diagnosticul este adesea ratat, iar retragerea
sau agitaia pacientului pot s fie apreciate eronat ca manifestri ale unei exacerbri a psihozei.
E. Tratament. Primul pas terapeutic este intreruperea imediat a medicamentelor antipsihotice;
suport medical pentru rcirea pacientului; monitorizarea semnelor vitale, a electroliilor, a balanei
hidrice i a excreiei renale; tratamentul simptomatic al febrei. Medicaia antiparkinsonian poate s
reduc parial rigiditatea muscular. Dantrolenul (Dantrium), un relaxant al musculaturii scheletale
(0,82,5 mg/kg la fiecare 6 ore, pan la un dozaj total de 10 mg pe zi) poate s fie util in tratamentul
acestei tulburri. Din momentul in care pacientul poate s ia medicaie oral, dantrolenul se poate
administra in doze de 100 pan la 200 mg/zi. Se mai pot aduga la tratament bromocriptina (20
pan la 30 mg/zi in patru prize egale) sau, poate, amantadina. Tratamentul trebuie continuat timp de
5 pan la 10 zile. La reinstituirea tratamentului antipsihotic psihiatrul trebuie s ia in considerare
trecerea la un medicament cu poten joas sau la unul din noii antagoniti ai serotoninei/dopaminei
(de ex., clozapin), cu toate c sa raportat c sindromul neuroleptic malign a aprut i in cursul
tratamentului cu clozapin.
VII. Tremorul postural indus de medicaie
A. Diagnostic, semne i simptome. Este o alterare ritmic a micrilor, de obicei mai rapid decat
o dat pe secund.
B. Epidemiologie. Tipic, tremorul descrete in perioadele de relaxare i somn i crete odat cu
stresul sau anxietatea.
C. Etiologie. In timp ce toate diagnosticele enumerate pan acum in acest capitol se asociaz
specific cu tratamentul neuroleptic, tremorul poate s fie produs de o serie intreag de alte
medicamente psihotrope in special de litiu, antidepresive i valproat (Depakene).
D. Tratament. Tratamentul implic patru principii.
1. Se va administra doza de medicament cea mai mic posibil.
2. Bolnavii ii vor reduce la minimum consumul de cafein.
3. Medicaia psihotrop trebuie luat la culcare, pentru a reduce la minimum perioada diurn de
tremor.
4. Antagonitii receptorilor adrenergici (de ex., propranololul Inderal) se pot administra pentru
tratamentului tremorului indus de medicaie.

PACIENTUL PSIHOTIC
Definiii
Psihoz se refer la idei delirante, orice halucinaii importante, vorbire dezorganizat sau
comportament dezorganizat sau cataton.
Idei delirante sunt convingeri eronate ce n mod obinuit implic o interpretare eronat a
percepiei sau experienei.
Halucinaii sunt percepii senzoriale care nu sunt bazate pe realitate i pot fi olfactorii,
vizuale, tactile, auditive i chiar i gustative.
Vorbire dezorganizat are loc cnd pacientul nu se mai poate exprima coerent prin
propoziii structurate.
Comportament dezorganizat poate include aciuni de violen subite, fr provocare;
comportament sexual neadecvat; sau incapacitatea de a se mbrca corect.
Comportament catatonic include imobilitate, posturare i mutism.

25
Consultaia iniial a pacientului
Modul de prezentare
Un pacient poate s se prezinte n sala de urgen fiind adus de ambulan, s vin din
propria voin sau s fie adus n sala de urgen de familie, prieteni, strini sau personalul din cadrul
organelor de drept. Pacienii care se prezint n sala de urgen pentru psihoz cad n mod general n
trei categorii mari:
1. Cei ce se prezint cu acuze medicale/ somatice;
2. Cei ce se prezint cu acuze sociale;
3. Cei ce se prezint cu acuze psihiatrice.
Cauze obinuite pentru care aa pacieni solicit ajutor sunt: halucinaii, sentiment de
persecuie sau ideai paranoid, simptome afective sau stresori sociali. Pacienii des prezint
plngeri despre lips de loc de trai, dificulti financiare sau alte probleme sociale, doar pentru a
descoperi c sunt la fel de flagrant psihotici; un pacient care solicit o intervenie social sau pare c
are motive secundare pentru prezentare n sala de urgen necesit o evaluare deplin.
Pacienii psihotici sunt ndreptai n sala de urgen de ctre cineva. Comportament
intolerabil de comunitate, aa ca violena, agresiunea, agitaia i comportament dezorganizat sau
neadecvat va rezulta n implicarea fie a serviciului organelor de drept sau serviciului medical de
urgen. Pacienii cu idei delirante de persecuie pot face multe plngeri despre alii ctre organizaii
organelor de drept i finiseaz cu ndreptarea la evaluare, de obicei mulumit unui ofier din
organele de drept ngrijorat. Familiile indivizilor psihotici pot aduce pe cei dragi la serviciile de
urgen pentru comportament agresiv sau pot ei pot s comunice c pacienii nu mai mnnc, nu
dorm, se comport neadecvat sau nu pot avea grij de sine ntr-un careva alt mod.
Evaluarea iniial i Managementul
Evaluarea iniial psihiatric este separat de interviul deplin ce va urma i are un singur
scop: s evalueze pericolul i s menin un mediu sigur. Orice pacient ce este fizic violent la
ajungerea n sala de urgen necesit o evaluare imediat i ar putea avea nevoie de intervenii
urgente comportamentale i/ sau farmacologice. n schimb, un pacient ce ajunge n sala de urgen
psihiatric ntr-o careva form de constrngere poate s nu mai necesite aceast evaluare iniial.
Din pcate, unii pacieni acut psihotici nu vor rspunde la interveniile verbale sau
demonstraia forei. n aa caz, n mod obinuit, urmtorul pas pentru asigurarea siguranei att a
pacientului ct i a personalului i micorare ansei situaiilor potenial periculoase, implic
intervenii farmacologice, constrngere fizic sau ambele.
Medicul curant are cteva opiuni de ales n determinarea interveniei farmacologice optime
pentru pacientul psihotic agitat acut: care medicaie s utilizeze, n ce doz, i pe cele cale de
administrare. Majoritatea seciile de urgen folosesc fie forma medicamentoas intramuscular sau
oral pentru rezolvarea psihozei. n afar de cazul cnd pacientul este violent fizic sau n pericolul
iminent de a deveni astfel, o practic bun, ce ar putea ajuta la stabilirea unui raport mai bun cu
pacientul, este de a oferi chiar i aparent celor mai agitai pacieni opiunea de a lua medicamentele
oral (Currier et al. 2004). Cnd medicaia intramuscular este necesar, este recomandat de a avea
iniial la ndemn personalul necesar pentru constrngerea fizic a pacientului, dac e necesar, din
cauz c orice tentativ de a administra o injecie unui pacient agitat involuntar fr cel puin o
fixare temporar reprezint un risc semnificativ de nepare cu acul sau alte tipuri de leziuni pentru
toi cei implicai.
Tratamentul tradiional al agitaiei i psihozei n cadrul urgenelor presupune doze mari de
antipsihotice tipice aa ca haloperidol (Hillard 1998). Cu timpul, aceste doze au fost reduse datorit
riscului de efecte adverse aa ca distonia acut. Antipsihoticele rmn a fi sprijinul temeinic a
tratamentului pentru agitaie acut i psihoz n multe secii de urgen.
Benzodiazepinele, aa ca lorazepam, sunt la fel des folosite.
De curnd, antipsihoticele atipice, au fost folosite pentru a trata psihoza n seciile de
urgen; olanzepin, ziprasidon i aripiprazol sunt disponibile n forme intramusculare cu aciune de

26
scurt durat. Dac agitaia pacientului sau starea psihotic acut poate fi soluionat cu medicaie
oral, clinicienii au o gam mai larg din care pot alege. Alegerea care medicament de administrat
pentru agitaie i n ce doze, trebuie s fie adaptat individual. n absena oricrei informaii clinice
ulterioare, unui pacient psihotic dar din alte puncte de vedere sntos, fr alergii cunoscute, i se
poate administra combinaia de haloperidol i lorazepam.
Evaluarea Pacientului Psihotic
Dup triajul iniial i evaluarea pacientului psihotic, pacientul trebuie s fie plasat ntr-un
mediu sigur. Ulterior evaluarea psihiatric deplin poate ncepe. Pe parcursul interviului, aceleai
msuri de siguran care se aplic tuturor pacienilor psihiatrici ar trebui urmai ndeaproape.
Consultaia
Evaluarea pacientului psihotic ar trebui s includ, maximal ct pacientul poate tolera, o
anamnez i o examinare a statutului psihic complet. n cadrul examinrii statutului psihic, mai
mult timp trebuie s se acorde scoaterii la iveal a simptomelor psihotice de la pacient. Formularea
ntrebrilor pentru obinerea informaiei necesare ntr-o manier ne-amenintoare ce este
confirmat de pacient este critic pentru stabilirea alianei terapeutice. Arii importante la care se
necesit de atras atenie n cadrul examinrii statutului psihic al pacientului psihotic includ:
abstractizarea, caracterizarea proceselor i coninutului gndirii i caracterizarea preocuprilor
interne. Pacienii ar trebui ntrebai despre halucinaii ntr-o manier minimal posibil
stigmatizatoare, n special pacienii ce retriesc primul episod psihotic.
Atunci cnd halucinaiile sunt prezente, este important de a ntreba dac pacientul aude una
sau mai multe voci, dac vocile vorbesc despre pacient sau cu pacientul, i care este coninutul
halucinaiilor. Pacienii trebuie s fie ntrebai despre halucinaii auditive imperative.
ntrebri despre idei delirante ar trebui s acopere gama celor mai ntlnite tipuri de delir:
persecutiv, somatic, religios i de grandoare. Pe parcursul chestionrii ideilor delirante,
intervievatorul ar trebui s peasc atent, cci orice raport fragil care s-a reuit a stabili cu
pacientul paranoid sau franc delirant poate fi negat dac clinicianul pare s pun sub semnul
ntrebrii sau s provoace credina ferm susinut de pacient; pe de alt parte, nu este niciodat o
practic acceptabil de a complota cu ideile delirante ale pacientului. n cazul ideilor delirante
somatice, un pacient prezentnd acuze somatice trebuie s primeasc o examinare medical
amnunit i adecvat, chiar dac pacientul are o tulburare psihotic primar i n mod particular
dac nu exist nici o documentaie n privina examinrii somatice fcute anterior n trecut.
Dup completarea evalurii psihiatrice, clinicianul trebuie s construiasc diagnosticul
difereniat. Pentru toi pacienii ce se prezint n secia psihiatric de urgen, este n general de
ajutor de a gndi despre diagnostic difereniat n termen de cteva categorii largi n care simptomele
ar putea s se ncadreze:
1. Condiii medical (patologii somatice);
2. Condiii induse de substane;
3. Tulburri psihotice;
4. Tulburri afective;
5. Tulburri anxioase.

URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE PACIENT PSIHOTIC

CONDIIONAT DE PATOLOGII SOMATICE
Dei problemele medicale sunt de obicei cele mai rare cauze de simptome la pacienii care
au fost deja triai ctre psihiatrie, pacienii trebuie examinai pentru condiii medicale, n primul
rnd din cauza c o problem medical prezint o cauz a simptomelor potenial mai rapid
reversibil i din cauz c scparea unei condiii medicale poate cauza consecine dezastruoase.
Clinicianul nu trebuie s se pripeasc la concluzionarea c pacientul care pare a fi psihotic are o

27
condiie psihiatric primar. Des aceste simptome includ delirium, un sindrom caracterizat de statut
psihic fluctuant care de asemenea poate fi acompaniat de simptome psihotice, inclusiv
dezorganizare, halucinaii (n particular halucinaii vizuale), i credine eronate care de obicei nu
sunt rigide.
Lund n considerare toate posibilele cauze medicale a simptomelor psihotice, este dificil de
a determina examinarea medical adecvat pentru pacientul psihotic (n mod particular din cauz c
majoritatea acestor condiii sunt rare i testele cel mai probabil vor fi cu un randament sczut).
Indiferent de anamneza psihiatric, fiecare pacient ce se prezint cu simptome psihotice ar trebui
minimum investigat: analiza general desfurat a sngelui, un profil metabolic cuprinztor,
testarea la TSH i sifilis. Lund n considerare prevalena i beneficiul adiional ca msur de
sntate public, testarea HIV la fel ar trebui s fie ncurajat.
Tratamentul pentru psihoz secundar unei condiii medicale generale ar fi bine de abordat
n sensul soluionrii condiiei medicale ce st la baz i este de obicei cel mai bine realizat ntr-o
secie somatic cu consultaia psihiatrului.
Stri induse de substane (SPA)
O varietate de substane pot cauza simptome psihotice, pe parcursul ori a fazei
intoxicaionale sau a fazei de sevraj. Abuzul de substane poate de asemenea predispune pacienii la
cderi i alte accidente cu traume cranio-cerebrale consecutive, care ulterior prezint simptome
psihiatrice. Este important de a nu cdea n capcan prin atribuirea acestor simptome abuzului de
substane, din cauz c scparea unei leziuni craniene poate avea consecine dezastruoase pentru
pacient. Pacienii cu abuz de substane care se prezint cu debut de simptome psihotice trebuie
examinai pentru evidena traumelor cranio-cerebrale, i, dac prezente, trebuie de obinut.
Toi pacienii care se prezint cu simptome psihotice n secia de urgen trebuie s fie
screenai la abuz de SPA prin teste toxicologice din urin i ser. Tratamentul pentru psihozele
induse de substane de obicei implic meninerea siguranei pacientului n cadrul psihiatric cu
intervenii suportive pn cnd simptomele se rezolv. O excepie de la regula dat este delirium
tremens, ce necesit un management medical agresiv (des n cadrul seciei de terapie intensiv)
pentru a preveni convulsii, aspiraii i deces. n pofida faptului c pacienii cu psihoze induse de
substane des nu au o tulburare psihotic la baz, ei pot beneficia de antipsihotice i benzodiazepine
la necesitate pe parcursul episodului pentru a soluiona simptomele lor, n mod particular dac
agitaia este important.

URGEN PSIHIATRIC N CAZ DE PACIENT PSIHOTIC CU

SCHIZOFRENIE I PSIHOZE SCHIZOAFECTIVE
Posibil cele mai evidente diagnoze ce trebuie considerate cnd un pacient prezint simptome
psihotice includ schizofrenia, tulburarea schizoafectiv, tulburarea schizotipal i episodul psihotic
scurt. Aceste diagnoze se difereniaz ntre ele una de cealalt prin anamneza obinut de la pacient
i informaia colateral despre durata, prezena sau absena simptomelor afective i prezena sau
absena stresorilor. Mai jos este o trecere n revist a criteriilor pentru fiecare diagnoz (APA 2000):
Schizofrenie. Cel puin 6 luni de simptome, i cel puin o lun cu cel puin dou din urmtoarele
simptome: idei delirante, halucinaii, vorbire dezorganizat, comportament grav dezorganizat
sau catatonic, simptome negative.
Tulburare schizoafectiv. Cel puin 6 luni de simptome, inclusiv att simptome psihotice ct i
afective, cu prezena simptomelor psihotice pentru cel puin 2 sptmni n absena simptomelor
afective la un moment dat pe parcursul bolii.
Tulburare schizofreniform. Cel puin o lun, dar mai puin de 6 luni de simptome psihotice.
Episod psihotic scurt. Simptomele psihotice se instaleaz i total se rezolv n mai puin de o
lun; simptomele sunt des cauzate de prezena unui stresor acut. Tratamentul pentru tulburrile

28
psihotice primare de obicei implic utilizarea agenilor antipsihotici combinai cu psihoterapie
suportiv.

URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE PACIENT PSIHOTIC CU

TULBURRI AFECTIVE
Att episoadele maniacale ct i episoadele depresive majore pot prezenta simptome
psihotice. Lund n considerare c tulburrile afective sunt mult mai dese ca tulburrile psihotice
primare i c tratamentul i pronosticul sunt diferite pentru pacienii cu tulburri afective cu
simptome psihotice comparativ cu pacienii cu tulburri psihotice primare, toi pacienii ce prezint
simptome psihotice trebuie evaluai ndeaproape, att n timpul consultaiei ct i n obinerea
informaiei colaterale, pentru prezena simptomelor afective. Simptome psihotice care sunt prezente
pe parcursul episoadelor afective sunt de obicei congruente cu dispoziia (de ex., pacientul maniacal
poate avea idei delirante de grandoare, pe cnd pacientul depresiv poate avea idei delirante
negativiste, aa ca: organele sale putrezesc/ se descompun).
Tratamentul pentru tulburrile afective cu simptome psihotice include tratament
farmacologic, att pentru simptome afective ct i pentru simptomele psihotice, precum i
psihoterapie.

URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE PACIENT PSIHOTIC CU

TULBURRI DE ANXIETATE
Unele prezentri clinice severe a unor tulburri anxioase pot prea psihotice i aceast
posibilitate trebuie luat n consideraie la pacienii care se adreseaz la secia de urgen. Unii
pacieni cu tulburare obsesiv-compulsiv pot s-i menin gndurile obsesive cu o aa rigiditate sau
pot prezenta aa nite ritualuri bizare nct s par psihotici. Pacienii care sunt n mijlocul retririi
episodului din cadrul tulburrii de stres posttraumatic de asemenea pot s par psihotici. Aceste
fenomene subliniaz importana obinerii unei treceri n revist complete a simptomelor psihiatrice
pe parcursul interviului, din cauz c tratamentul acestei patologii va fi foarte diferit de cel al unei
tulburri psihotice primare.

URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE SCHIZOFRENIE FEBRIL

Este o form cu debut brusc, de obicei, hiperacut i hipertoxic, ce poate evolua spre confuzie
mental (de tip delirant-oneiroid). De cele mai multe ori, se manifest prin alternane ntre stri de
agitaie psihomotorie marcat i stri de inhibiie cu tensiune anxioas mare, ntretiat de
raptusuri cu manifestri auto- i heteroagresive (bolnavii sar din pat i lovesc, i scot cu brutalitate
sonda sau acul de perfuzie etc.). Stare de agitaie i mai ales, negativismul alimentar total
agraveaz i mai mult starea general.
Tabloul clinic este completat de grave tulburri vegetative (alternri) ale tensiunii arteriale,
acrocianoz, hipertermie, transpiraii abundente, deshidratare i uneori hemoragii spontane).
Pacienii care sufer de o astfel de form, dei rar, dar ntlnit i n prezent, decedeaz n
aproximativ dou sptmni, n stare de hipertermie acut, cu VSH crescut, hiperleucocitoz.

29
Luarea unei decizii unui tratament adecvat
Clinicianul va avea de obicei o impresie bun despre ceea ce crede c sunt parametri
adecvai de tratament, ndat dup finisarea evalurii detaliate riscurilor. Dac pacientul psihotic
este motivat s urmeze recomandrile clinicianului, decizia despre ce paii urmtori n acest punct
este uoar. Dac clinicianul crede c pacientul ar beneficia de stabilizare n spital (fie din cauza
nivelului de risc sau din cauza c tratamentul n staionar ar facilita o soluionare mai rapid i
tratarea simptomelor pacientului), atunci pacientul poate fi internat cu consimmntul liber.
Alternativ, dac clinicianul simte c pacientul poate fi externat n siguran cu un grad nalt de
ajutor ambulator, el sau ea poate s se simt reasigurat c pacientul cel mai probabil va fi compliant
cu interveniile necesare. Dac un pacient psihotic nu este motivat s se trateze sau dac pacientul
activ refuz tratamentul, atunci alegerea unor parametri de tratament este cu mult mai dificil. O
lips de motivaie pentru tratament este des asociat cu un grad de severitate a simptomelor mai
nalt, o impresie clinic de pericol pentru alii mai important, suspiciozitate marcant i grandoare
(Mulder et al. 2005). Des, asemenea situaii necesit spitalizare involuntar. Clinicianul face fa
dificultilor cnd pacientul nu ntrunete standardele legale pentru spitalizare forat dar este
improbabil c va urma tratamentul ambulator. n aa cazuri, clinicianul ncearc s construiasc o
alian terapeutic i s creasc motivaia pacientului n cadrul urgenelor (posibil prin utilizarea
unor aa tehnici ca interviul motivaional). Clinicianul la fel poate ncerca s mobilizeze ajutorul
social al pacientului (inclusiv familia, prietenii i furnizorii de tratament aa ca managerii de caz) de
a ncuraja compliana pacientului fa de urmrirea ambulatorie i de a monitoriza ndeaproape
orice nrutire a simptomelor care ar determina pacientul s se rentoarc sala de urgen.
Odat ce o decizie de a spitaliza pacientul a fost luat fie voluntar fie forat clinicianul n
secia de urgen este responsabil de iniierea planului de tratament pn cnd pacientul este reevaluat de echipa din spital (staionare). La acest moment, evaluarea medical detaliat ar trebui s
fie deja iniiat i clinicianul ar trebui s comunice echipei staionare care teste sau probleme
medicale necesit s fie urmrite. O sarcin ce des cade pe umerii clinicianului din urgen este de a
iniia sau de a schimba schema de tratament farmacologic a pacientului. Modificrile farmacologice
sunt des necesare pentru a reduce nivelul de risc a pacientului n secia spitalului, de exemplu, dac
ea sau el deja a demonstrat agitaie n cadrul slii de urgen. Totui, n aceast er de tratament
manageriat i spitalizri scurte, este des necesar, chiar dac agitaia nu a fost prezent, de a face
modificri a tratamentului imediat mai degrab dect s atepte ca echipa staionar s ia decizia a
doua zi pentru a facilita managementul rapid a simptomelor. Ceea ce urmeaz este o list scurt
de factori ce trebuie luai n considerare n alegerea agenilor neuroleptici pentru pacienii psihotici:
Efecte adverse. Antipsihotice atipice (generaie a doua) prezint un risc mai important de
sindrom metabolic, pe cnd antipsihoticele tipice (generaia nti) prezint un risc mai mare
de simptome extrapiramidale, dischinezie tardiv i sindrom neuroleptic malign. Fiecare
situaie a pacienilor trebuie considerat individual n baza tolerabilitii a efectelor adverse
i orice anamnez personal sau familial (de ex. diabet) ce ar expune la un risc mai mare
fa de aceste efecte adverse.
Anamneza personal (sau anamneza familial) de rspuns la un agent anumit.
Potenial de non-complian. Pacientul care este considerat c are risc nalt de a tria pe
parcursul spitalizrii ar putea necesita un antipsihotic n form lichid sau tablete
dizolvabile. Pacientul care ar avea nevoie de o hotrre judectoreasc pentru medicaie din
cauza obieciei poate beneficia de un antipsihotic ce este disponibil n form injectabil cu
aciune de scurt durat. Pacientul care este n risc cronic pentru non-complian n cadrul
ambulator, chiar dup ce este stabilizat n cadrul staionarului, poate beneficia maximal prin
iniierea unui antipsihotic n form oral care de asemenea este disponibil n form
injectabil prolongat, pe care pacientul poate fi ulterior titrat.
Probleme de cost i accesibilitate. Este important de a asigura c dup externare pacientul
va fi capabil de a obine medicaia nceput; altfel, pacientul mult mai probabil va deveni
non-compliant pe viitor. Dac este neasigurat, pacientul trebuie tratat de la nceput cu un

30
medicament pe care el sau ea va fi capabil de a-l procura dup externare, sau clinicianul ar
trebui s iniieze eforturi n direcia asigurri medicale a pacientului. Dac pacientul este
asigurat dar planul de asigurri limiteaz agenii disponibili, el sau ea ar trebui tratai iniial
cu un agent din lista asigurat dac e posibil n caz contrar se necesit a face o cerere ctre
compania de asigurri pentru agentul din afara listei.
Frecvena dozelor. Pacienii tind s aib o rat mai mare de complian fa de
medicamentele ce se dozeaz o dat n zi comparativ cu cele ce necesit mai multe doze.
Rolul Psihiatrului ca Psihoeducator
Psihiatrul joac un rol vital n oferirea de psihoeducare a pacienilor i a familiilor acestora.
Des, clinicianul din urgen este primul lucrtor din sfera sntii mintale ce contacteaz cu
pacientul la debutul primului episod psihotic, pacient, care ar putea s nu aib nici o informaie
despre diagnoza sau despre modul n care sistemul sntii mintale funcioneaz. Frecvent,
pacienii cu psihoz se prezint n sala de urgen ntr-o stare paranoid i eecul clinicianului de a
oferi informaii despre cauza lurii unei deciziei de internare sau externare, sau de ce anume acest
tratament a fost indicat, doar servesc la agravarea paranoiei, lsnd pacientul s aib nevoie s
ghiceasc de ce clinicianul face ceea ce face, i des n final atribuind un motiv ruvoitor
clinicianului.
Acelai lucru poate fi des adevrat pentru familii, care vd c persoana drag este bolnav,
dar, cunoscnd persoana din starea sntoas, o consider pe ea sau el mai capabil de a avea grij
de sine dect este pacientul n realitate. Ulterior familiile percep msurile coercitive, aa ca
medicaia prolongat i internarea forat, mai degrab ca victimizare dect ca ajutor persoanei
dragi. Psihoeducarea servete pentru a schimba aceste preconcepii eronate i ajut la construirea
unei aliane n care pacientul i familia sunt participani activi n planul de tratament. Aceast
alian merit timpul investit necesar pentru a oferi psihoeducare chiar i n cele mai aglomerate sli
de urgen.
Puncte clinice cheie
Psihoza este caracterizat de idei delirante, halucinaii i vorbirea i comportamentul
dezorganizat.
Dei tulburrile psihotice primare aa ca schizofrenia sunt cele mai evidente cauze, pacienii
prezentnd psihoz necesit s fie evaluai atent la prezena unor condiii medicale, abuz de
SPA i alte condiii psihiatrice care ar putea cauza simptomele acestora.
Se necesit atenie n evaluare pacientului psihotic pentru a menine sigurana pe parcursul
obinerii anamnezei de la pacient sau surse colaterale.
Examinarea anamnezei factorilor de risc pentru violen sau auto-vtmare va oferi
informaia necesar pentru luarea deciziei necesitii spitalizrii i tratamentului de mai
departe.
Medicaia antipsihotic joac un rol cheie att n controlul agitaiei ct i n soluionarea
simptomelor psihotice, dar interveniile non-farmacologice aa ca psihoeducarea de
asemenea sunt vitale n tratamentul pacienilor psihotici n cadrul urgenelor.

PACIENTUL ANXIOS
Toi resimim anxietatea. Absena complet a acesteia este probabil extrem de rar, extrem
de patologic i poate chiar incompatibil cu o via de lung durat. Oricine se afl acut ameninat
ar trebui s resimt unele elemente de anxietate, att psihologic/ emoional ct i fizic. Activarea

31
sistemului nervos simpatic este un aspect normal a rspunsului la o ameninare i este un
component normal a pregtirii fizice de a rspunde la sau face fa cu ameninarea. Totui,
anxietatea de asemenea poate s apar n absena unei ameninri adevrate sau s apar ntr-un
exces important fa de magnitudinea ameninrii. La unii oameni, pare s fie prezent mereu. Cnd
apare neadecvat, excesiv sau necontrolabil i produce afectare n funcii critice a vieii, anxietatea
este considerat patologic i o tulburare anxioas este prezent cel mai probabil.
Prima provocare n evaluarea pacienilor ce se prezint n secia de urgen este diferenierea
urgenei medicale adevrate, ce necesit intervenii specifice pentru a salva viaa sau minimiza
leziunile tisulare, de o situaie acut ce implic riscuri imediate mai puine. Prezena unei anxieti
extreme nu nseamn prin sine c riscul real este mic, deoarece ameninrile medicale serioase, aa
ca durerile n regiunea cardiac din cadrul infarctului miocardic iminent, pot genera frici foarte
intense. Prin urmare, prima regul n managementul anxietii n secia de urgen este de a nu lsa
s v mpiedice n evaluarea atent a urgenei medicale ce necesit intervenie prompt.
De ndat ce riscurile medicale sunt excluse i cel mai probabil este identificat o problem
psihosocial sau psihiatric, sigurana nc nu e asigurat, deci pasul urmtor este evaluarea atent a
riscului psihiatric. Obiectivele primare la acest moment sunt riscul de suicid i comportamente
autovtmtoare i riscul de heteroagresivitate. Pacienii doar cu tulburri anxioase sunt rar violeni,
dar anxietatea crete riscul pentru violen i pacienii foarte anxioi ar putea foarte bine avea alte
tulburri (de ex., psihoza paranoid, tulburare de personalitate tip borderline) n care riscul pentru
leziuni fa de sine sau alii este foarte nalt.
Tulburrile anxioase sunt foarte des ntlnite; cel puin unu din patru persoane poate fi
afectat de cel puin una din cele ase tulburri anxioase. Aceste tulburri au loc mai des la femei
dect la brbai i sunt mai obinuite la persoanele cu nivel socioeconomic sczut. Tulburarea de
panic are o prevalen pe parcursul vieii de 1.5-5% i este des comorbid cu alte tulburri. Din
pacienii cu tulburare de panic 91% au cel puin o alt diagnoz psihiatric. Un nivel de
comorbiditate similar este raportat la tulburarea de anxietate generalizat, ce are o prevalen pe
parcursul vieii de 5%. Pn la 25% din populaie poate avea o fobie specific. Prevalena pe
parcursul vieii a tulburrii de anxietate social este estimat variat ntre 3 i 13%. Prevalena pe
parcursul vieii a tulburrii de stres posttraumatice este de aproximativ 8%, dei prevalena este mai
nalt n populaii specifice, aa ca veteranii din lupte. Prevalena pe parcursul vieii a tulburrii
obsesiv-compulsive este de 2-3% (Sadock and Sadock 2003).

URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE ATAC DE PANIC

Anxietatea poate fi o stare cronic sau subcronic, dar este retrit i acut. Debut subit a anxietii
acute este cel mai des este retrit ca fric. O cretere subit a fricii poate la fel de bine fi un rspuns
adecvat la o ameninare adevrat, dar poate s apar i n absena ameninrii sub form de atacuri
de panic. Frica subit-instalat este des nsoit de activarea sistemului nervos simpatic, ce poate s
duc la creterea frecvenei cardiace (tahicardie), midriaz (pupile dilatate) i alte schimbri
fiziologice ce pregtesc organismul s rspund la ameninare. Ele declaneaz o nalt vigilen
att fa de stimulii externi ct i fa de strile interne (organice, proprioceptive), scannd
organismul la surse de risc care ar necesita rspuns imediat. Vigilena este asociat cu creterea
contientizrii senzaiilor fizice. ntr-un atac de panic, n special cnd factori amenintori din
mediu real nu sunt prezeni, aceste senzaii fizice sunt interpretate ele nsele ca surs de ameninare,
cauznd focusarea ateniei pe ele i ducnd la creterea senzaiilor care ar putea include: palpitaii,
dispnee, ameeal, derealizare, parestezie i/sau grea. Aceste senzaii la rndul su cresc vigilena
i sentimentul de ameninare astfel genernd gndire catastrofic (de ex., Fac un atac de cord),
astfel crend o cretere ciclic a fricii de fric ce culmineaz ntr-un atac n plin floare (deplin).
Senzaiile subiective a strilor alterate a corpului de obicei depesc cu mult orice schimbare real
n parametrii fiziologici.

32
n timp ce un atac de panic reflect o activare anormal a sistemului fricii, totui a avea un
atac de panic nu nseamn numaidect c o persoan are tulburare de panic. Mai mult de o treime
din populaie va avea un atac de panic o dat n viaa lor, dar mai puin de 5% vor dezvolta
tulburarea de panic (Sadock and Sadock 2003). Fiecare om poart cu sine capacitatea de a panica
ca rspuns la perceperea unei ameninri. Un singur atac, fiind ca rspuns la o ameninare real sau
nu, nu constituie o tulburare. Unii oameni pot avea chiar atacuri recurente, dar le soluioneaz
eficient i nu sufer nici o deteriorare, i deci nu se calific pentru o diagnoz. Totui, dac cel puin
un atac a fost spontan, i se dezvolt frica de alte atacuri ulterioare i funcia este afectat,
tulburarea de panic este cel mai probabil prezent. Muli pacieni cu panic de asemenea dezvolt
agorafobie, ce implic fric i evitare a spaiilor din care va fi dificil de a evada, cu fric specific
de a avea un atac de panic i de a fi incapabil de a fugi. Nu toate atacurile de panic ce duc la
comportament evitant sunt datorate tulburrii de panic. Cnd atacurile nu apar niciodat spontan
dar sunt consistent declanate de factori specifici, o diagnoz mai adecvat ar fi fobia specific.
Obiecte fobice tipice pot varia de la animale mici (de ex., pianjeni, erpi, cini) la situaii
problematice particulare (de ex., nlimi, spaii nchise, avioane, furtuni). Dac factorii declanatori
se focuseaz pe atenia social frica de ruine n public, diagnoza poate fi tulburarea de anxietate
social.
Persoanele cu atacuri de panic care sunt mereu declanate de factori specifici des reuesc s
soluioneze atacurile prin evitarea atent a factorilor declanatori, dei abilitatea de a face asta
depinde de ct de uor de evitat sunt factorii declanatori i preul suportat pentru
comportamentul evitant. De exemplu, evitarea pianjenilor este mult mai uor dect evitarea
situaiilor sociale sau tuturor formelor de transport public. Cnd apar atacurile spontan, precum se
ntmpl n tulburarea de panic, utilizarea evitrii pentru a face fa este mai provoctoare i mai
puin eficient; fiindc factorii declanatori nu sunt circumscrii, evitarea poate deveni pervasiv i
invalidant. Pacienii pot deveni legai de cas, ieind din cas doar pentru a cuta ajutor medical
pentru simptomele sale retrite.
Aceste diferene pot direciona decizia tratamentului. Panica i evitarea corelat cu factori
declanatori circumscrii specifici poate fi tratat non-farmacologic, prin expunere i
desensibilizare. Acest tratament este bazat pe principiul simplu c evitarea bazat pe fric de obicei
implic declanarea automat a semnalelor de alarm la nivel subcortical al creierului i cea mai
bun cale de decuplare a factorilor declanatori de rspunsul automat este prin expunerea
sistematic, gradual la factori ntr-o situaie controlat, ce permite desensibilizarea rspunsului
sistemului automat de alarm de aceti factori. Dei pacienii cu atacuri de panic pot avea
comportamente evitante pentru care acest tip de tratament prin expunere ar putea fi util, pacienii cu
tulburare de panic mult mai sigur vor avea nevoie i de intervenie farmacologic. Altfel
diagnosticul difereniat devine important chiar n secia de urgen, deoarece iniierea tratamentului
farmacologic pentru o bine diagnosticat tulburare de panic va fi adecvat, dar evaluarea de ctre un
specialist pe anxietate ar putea fi important nainte de iniierea medicaiei pentru fobie sau
anxietate social, pentru care tratamentul prin expunere ar putea fi cel de prim linie.
Managementul atacului de panic
Atacurile de panic sunt evident nfricotoare i neconfortabile. Pacienii cu atacuri de
panic se vor prezenta n secia de urgen cu suferin anxioas intens i anxietatea poate fi
contagioas, n special cnd ameninarea ce provoac acest rspuns puternic nu poate fi
localizat. Interacionnd cu pacientul panicat, clinicianul trebuie s evite de a fi tras n vrtejul
anxietii acestuia. Reasigurri false, aa ca insistena c nimic amenintor nu are loc chiar nainte
de colectarea oricror date care ar sprijini aceast impresie, sunt foarte improbabil de a fi de careva
ajutor. Totui, pacientul poate fi calmat prin asigurarea c paii necesari vor fi fcui pentru a
identifica i de a soluiona orice ameninare i c suferina exprimat va fi luat n serios i redus.
Aceast abordare calm va fi critic n construirea raportului necesar pentru evaluarea deplin a
simptomelor prezentate, pentru a obine anamneza i testrile necesare pentru a asigura c pacientul

33
nu are o condiie medical mai urgent i de a construi o baz pentru soluionarea productiv a
anxietii acute.
Adiional la meninerea calmului i comportamentului ncreztor, dar fr reasigurare fals
sau condescendent, clinicianul poate face pai adiionali pentru a ajuta la calmarea pacientului.
Atacurile de panic uneori sunt asociate de hiperventilare, care declaneaz i intensific
simptomele fizice. Ajutnd pacientul s ncetineasc respiraia prin atenie i control poate fi de
ajutor, atenionnd c cheia este ncetinirea respiraiei, nu adncirea respiraiei, cu suficient volum
respirator pentru o oxigenare adecvat, dar nu cu respiraii uriae ce vor ine pCO2 (presiunea
parial a dioxidului de carbon) sczut. Relaxarea muscular progresiv, cu tensionare sistematic
i ulterior relaxare a diferitor grupe de muchi a corpului, este util pentru unii pacieni. Reasigurare,
pe parcursul obinerii de date, c pacientul nu pare a fi n pericol medical acut de asemenea poate
ajuta. Iniierea educaiei informarea pacientului c aceasta ar putea fi un atac de panic; c
atacurile de panic sunt copleitoare i nfricotoare dar nu cu adevrat amenintoare; i dac este
un atac de panic, cel mai probabil va trece rezonabil de rapid dac pacientul va permite s-i
urmeze cursul poate att calma ct i pune baza pentru eforturile ulterioare de tratament. Aceast
educaie ofer baz pentru componenta cognitiv a terapiei cognitiv-comportamentale, ce a
demonstrat eficacitate n tratarea panicii i care poate ncepe n secia de urgen. Componenta
comportamental implic expunere i desensibilizare la factorii care declaneaz frica, dar cadrul
acut nu este probabil cel mai adecvat context pentru iniierea acestei pri de lucru.
Alt metod cognitiv utilizat n terapia cognitiv-comportamental pentru panic ar putea fi
util i pentru ali pacieni din secia de urgen. Aceasta presupune evaluarea interpretrilor
catastrofice a pacientului cu panic care des sunt alipite de simptomele acestora prin explorarea
dovezilor anamnestice relevante interpretrii lor. De exemplu, pacientul care interpreteaz durerea
n regiunea cardiac ca dovad c el/ ea are un atac de cord poate fi ntrebat despre factorii de risc
cardiac i mpreun cu medicul poate deseori fi ajutat s vad c el/ ea are muli factori ce fac un
atac de cord foarte improbabil; pacientul poate fi tnr, lipsa unei anamneze familiale de patologie
cardiac, s aib profil metabolic favorabil, s aib tensiune arterial normal .a.m.d. Dac
pacientul a avut episoade anterioare asemntoare cu cel curent care nu s-au dovedit a fi atacuri de
cord, aceasta poate fi discutat. Examinatorul poate s mprteasc propria experien a sa despre
pacienii cu simptome identice care s-au adresat la secia de urgen i s-a demonstrat c nu au avut
atac de cord.
Dac pacientul este preocupat de retriri nfricotoare care pot fi evaluate direct cu teste
comportamentale, atunci aceasta ar putea avea un impact puternic, benefic. De exemplu, unii
pacieni pot fi convini c dac se ridic n picioare, tensiunea lor arterial va cdea i ei vor leina.
Cu suportul adecvat, ei ar putea s fie dispui s verifice aceast convingere, cu un monitor automat
de tensiune arterial fixat i s vad exact ce se ntmpl cu frecvena cardiac i tensiunea lor
arterial, cu educaia necesar oferit ca s poate nelege schimbrile de pe monitor. Activnd
aceste gen de procese cognitive poate ajuta la a reduce focusarea i intensitatea emoional.
Dac atacul pacientului nu poate fi soluionat prin reasigurri i tipul de tehnici descrise mai
sus, se va lua n consideraie utilizarea benzodiazepinelor. Un agent cu o aciune relativ de scurt
durat, aa ca lorazepam n doz de 0.5-1 mg, este de obicei suficient pentru un individ ce nu a
primit niciodat benzodiazepine. Lorazepam poate fi utilizat intramuscular dac pacientul este
incapabil s ia o medicaie oral. Utilizarea medicaiei este prezentat ca metod secundar
deoarece benzodiazepinele, chiar i cele cu aciune rapid aa ca alprazolam, au nevoie de timp ca
s ajung n patul vascular i s-i exercite efectul asupra creierului. Atacurile de panic des se
reduc natural nainte ca medicamentul s-i fac efectul, dar pacienii vor atribui fals recuperarea lor
medicamentului i rapid vor dezvolta o dependen psihologic privind accesul la el. Chiar i atunci
cnd benzodiazepinele ofer uurare, utilizarea acestora poate s sugereze pacientului c
simptomele anxioase nu pot fi controlate sau suportate fr ajutor extern, diminund eficiena
proprie a pacientului i subminnd tipul cognitiv i fiziologic de lucru care este important pentru
optimizarea recuperrii pe termen lung.

34
Tratamentul iniial a tulburrii de panic
Dac panica este diagnosticat corect, un tratament adecvat poate fi iniiat n secia de
urgen, utiliznd att metodele medicamentoase ct i non-farmacologice. Antidepresivele SSRI
sunt medicamentele de elecie; ele pot reduce att frecvena ct i intensitatea atacutilor de panic,
i pot fi iniiate n secia de urgen (Wulsin et al. 2002). SSRI-urile au avantajul de a fi utile n
tratamentul multor altor patologii comorbide care sunt des ntlnite la pacienii cu panic, inclusiv
anxietate social, tulburare de anxietate generalizat, PTSD i depresie. La prescrierea SSRI-urilor,
clinicianul ar trebui s in minte c aceti pacieni au o sensibilitate interoceptiv crescut i o
nclinaie la gndire catastrofic despre senzaiile corporale. Din cauz c SSRI-urile pot cauza
senzaii corporale n primele zile pn la sptmni de tratament, riscul de a face atac de panic i
de discontinuare abrupt a medicaiei n faza de titrare este nalt. SSRI-urile pot fi undeva
activatoare la prima administrare, i pacienii cu panic sunt n mod particular sensibili la acest
efect. Dac este nceput la o doz prea nalt sau fr pregtire adecvat, acest efect activator iniial
poate conduce pe unii pacieni cu panic la refuzul oricror eforturi viitoare de a primi un SSRI, cu
toate c aceast activare iniial poate fi de fapt semn de pronostic pozitiv c tulburarea lor de
panic va demonstra sensibil pn la final la acest medicament. Acest risc de sensibilitate timpuriu
ar trebui soluionat prin instruciuni clare pacientului despre ce trebuie s se atepte i o titrate foarte
gradual a medicaiei de la dozele cele mai jos posibile de iniiere. Sertralina i citalopram sunt
preparate bune de prim linie pentru pacienii cu panic. Sertralina are un foarte larg diapazon a
dozelor, deci poate fi iniiat la o doz foarte joas (12.5 mg/zi) i titrat ncet la o doz int de
100-200mg/zi.
Citalopram este o alternativ bun, din cauz c tinde s fie minim activator, cu cele mai puine
efecte corporale ce pot fi interpretate eronat de pacient pe parcursul titrrii. Poate fi iniiat de la
2.5mg/zi i titrat la o doz int de 20-40 mg/zi. Cu oricare medicament, ritmul titrrii poate fi
ajustat la sensibilitatea individual i trebuie efectuat sub supraveghere, aa c urmrirea
ndeaproape este important. Un ritm de titrare foarte ncet ar trebui utilizat n timp ce pacientul este
n ateptarea urmririi (la externare).
Dac procesul a fost explicat adecvat, pacienii sofisticai ar putea fi capabili de a nva cum
s ajusteze ritmul titrrii singuri, n conformitate cu sensibilitatea lor activatoare. Benzodiazepine cu
durat lung de aciune, aa ca clonazepam, pot fi prescrii ntr-o mod programat pentru a reduce
sensibilitatea interoceptiv a pacientului pe parcursul titrrii unui antidepresiv SSRI. O urmrire
rapid i un management activ a titrrii medicaiei este cheia unui tratament reuit.
Management cognitiv a atacurilor de panic este piatra de temelie a tratamentului tulburrii
de panic i aceasta de asemenea poate i trebuie s fie iniiat n secia de urgen. Educarea
pacienilor despre cum amigdala i sistemul limbic proceseaz ameninrile i genereaz frica i
anxietatea normal, cu activarea fiziologic asociat ce este adaptiv cnd ameninarea real exist,
poate duce la creterea sentimentului de confort c senzaiile fizice retrite pe parcursul atacului de
panic sunt de fapt bazate pe creier, chiar dac sunt conduse de o alarm fals generat de creier.
Educarea i antrenamentul adecvat n cum s folosim aceast informaie ca o metod cognitiv de a
face fa poate s ajute la reducerea presiunii resimite de aceti pacieni de a persevera n evaluri
medicale prin vizite adiionale la secia de urgen.
Precum discutat mai sus, pacienii pot fi ajutai s caute evidene n propria experien de
via i n a altora pentru a sprijini noiunea c simptomele lor ar o explicaie bazat pe biologie
real i neurotiin modern, c frica lor nu reflect probleme psihologice i c alarma ce sun n
creierul lor nu reflect pericolul real. Simplul act de etichetare a senzaiilor fizice care sunt corelate
cu anxietatea poate duce la creterea stpnirii senzaiilor i poate direct reduce activitate n cadrul
circuitului fricii (Lieberman et al. 2007). Pornirea proceselor cognitive i angajarea n discuie cu
sine despre retririle proprii fizice i emoionale interne poate de fapt reduce productivitate
amigdalei ce genereaz sau susine ciclul panicii. tiind c etichetarea i gndirea atac ntr-un fel
sursa problemei poate crete motivaia pacientului de a persevera n metodologia dat pentru a face
fa simptomelor sale.

35
Tehnici de relaxare respiraie ncetinit i relaxarea muscular progresiv sunt abordri
utile n managementul anxietii acute n secia de urgen. Dovezile sunt mixte dac aceste tehnici
adaug semnificativ ceva la pachetul terapiei cognitiv-comportamentale standarde utilizate n
tratamentul panicii, dar ele la sigur vor avea ceva valoare pentru unii pacieni pe parcursul
eforturilor iniiale de a soluiona atotcopleitoarea anxietate i iniia tratamentul complet. Respiraie
abdominal ncetinit poate fi nvat n secia de urgen i prescris pentru durata a 5-20 minute,
o dat sau de trei ori pe zi. Dac o persoan este deja antrenat n aceast tehnic, poate fi uneori fi
de ajutor de asemenea n atacurile acute. Relaxarea muscular progresiv poate fi la fel nvat n
secia de urgen. n aceast tehnic, pacienii sunt rugai s scaneze grupurile de muchi de la cap
la degetele de la picioare consecutiv, contractnd fiecare grup de muchi pentru cteva secunde,
ulterior relaxnd grupul pentru o perioad echivalent de timp, focusndu-se pe senzaia general de
relaxare ce are loc i se rspndete cnd un muchi tensionat este relaxat. Aceast tehnic uneori
poate reduce tensiunea muscular ce se acumuleaz n tulburrile anxioase. Ambele tehnici pot
reduce direct excitarea emoional, posibil prin activarea proceselor cognitive n creier ce inhib
productivitatea amigdalei i prin focusarea ateniei pe senzaiile fizice de relaxare i nu pe senzaiile
generate de fric. Pacienilor li se poate la fel recomanda s se angajeze n alte tipuri de practici
meditative, dei aceasta este clar mai dificil de efectuat n cadrul seciei de urgen dac persoana
nu este anterior antrenat. Dac pacientul posed deja o practic meditativ, utilizarea i aplicarea
acesteia n situaia de panic poate fi susinut.
Tratamentul complet a tulburrii anxioase des include un component bazat pe expunere n
cadrul pachetului de terapie cognitiv-comportamental. Acest component este mereu important dac
clinica simptomului include comportament semnificativ evitant bazat pe anxietate. n terapia de
expunere, scopul este de a reduce rspunsurile automate de anxietate la factori condiionali printr-un
proces de expuneri repetate i desensibilizare. n tulburarea de panic, att factorii interni ct i
externi au devenit declanatori a anxietii i fricii i terapia panicii des include expunere la ambele
tipuri de factori. intele de expunere deci ar putea include att factorii interoceptivi (de ex., curse de
inim, scurtri a respiraiei, ameeli) ct i factori exteroceptivi (de ex., locuri i activiti temute).
Precum s-a discutat anterior, pacientul n criz acut poate fi prea instabil de a ncepe acest tip de
tratament i sala de urgen nu este adecvat pentru acest tip de suport i instruciuni necesare de a o
iniia. Totui, poate fi de valoare a prezenta pacientului idea c anxietatea face ca oamenii s evite
lucrurile ce o declaneaz, dar c aceast evitare este sursa de cea mai copleitoare invalidizare
impus de tulburare. Orice lucru pe care pacienii pot face pentru a menine funcia, de a merge
peste fric, de a continua s fac lucrurile care n realitate sunt sigure de a fi fcute, vor proteja de
cele mai rele consecine a panicii. Aceast i introduce noiunea c exist cu siguran un tratament
nemidecamentos pentru starea lor, care poate s-i ajute s revindece abilitatea lor de a se simi
siguri n lume, astfel ajutndu-i s menin sperana i optimismul. O urmrire rapid, cu un
clinician calificat cu experien n aceste tehnici poate atunci avea ntr-adevr un impact i spori
rezultatele.

URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE TRAUMA ACUT I

TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC
Trauma acut creeaz riscuri de sechele psihiatrice, dac natura traumei este violen
interpersonal, accidente sau dezastre naturale. Dup ce un pacient este curat medical, clinicianul
poate s evalueze pacientul pentru sechele psihiatrice i s recomande tratament i/sau prevenie.
Cum a fost remarcat anterior, anxietatea crescut i activarea sistemului nervos central sunt
rspunsuri normale la ameninare, dar cnd sunt ntr-un mod particular intense, prelungite sau
distrug funcia, diagnoza i tratamentul unei tulburri de stres poate fi adecvat. Asociaia American
de Psihiatrie (2000) definete dou tulburri posttraumatice: tulburarea de stres acut (ASD) i

36
PTSD. Ambele au nevoie de expunere la evenimente ce prezint ameninarea cu moartea sau leziuni
serioase i ca reacii s fie obinute fric intens, disperare sau teroare. Simptome adiionale pot
include disociere sau amorire emoional, retrirea traumei, evitarea i hiperexcitabilitate. ASD
trebuie s aib loc pn la 4 sptmni de la traum i s dureze mai puin de 4 sptmni n total.
Adesea se dezvolt n PTSD, ce necesit prezena simptomelor cel puin o lun, dei se poate la fel
rezolva de la sine. Lund n considerare c ASD este o condiie limitat de timp, tratament poate nu
fi necesar sau el nsi poate fi limitat de timp. n msura n care prezena ASD poate prezice riscul
de PTSD, detectarea precoce i tratamentul n cadrul urgenei poate fi capabil de a preveni
complicaiile ulterioare ce pot fi destul de severe.
Evoluie Pacienilor Traumatizai
Dei aceasta este o arie n dezvoltare a cercetrii, un numr de factori de risc pentru
dezvoltarea PTSD-ului din ASD au fost identificai. Un studiu prospectiv pe 200 supravieuitori ai
unui atac a artat c 17% din participani au ndeplinit criteriile de ASD la sptmna a doua i 24%
de participani au ndeplinit criteriile de PTSD la 6 luni. Predictori semnificativi statistic la
sptmna doi de ndeplinire a criteriilor de PTSD la 6 luni au inclus: probleme psihologice
anterioare, suport social posttraum sczut, perceperea mai mare de ameninare a vieii, rspunsuri
emoionale n jurul traumei i disocierea, ruminarea traumei i auto-evaluri negative. Creterea
frecvenei cardicare n pauz la 2 sptmni de asemenea a fost demonstrat c prezic PTSD la 6
luni (Kleim et al. 2007).
Natura traumei este la fel de remarcat cnd se evalueaz riscurile de progresare n PTSD.
Trauma interpersonal, aa ca viol sau atacat, deine un risc mai nalt dect alte tipuri, aa ca
calamiti naturale. Este n special adevrat n cazul femeilor. Riscul relativ de PTSD de la traume
fr atac descrete cu timpul, dar riscul de la traum interpersonal nu scade. Anamnez de traume
interpersonale timpurii crete riscul de PTSD de la o traum recent (Breslau 2001).
Prin urmare, n evaluarea pacienilor traumatici, clinicianul necesit s clarifice natuara
traumei; s descopere antecedente de depresie, anxietate, alte tulburri psihiatrice sau abuz
timpuriu; i s exploreze retririle psihologice corelate cu trauma, aa ca sentimentul de nfrngere
mintal i o nclinaie ctre ruminare sau disociere. Este critic de a asigura o urmrire rapid pentru
a evalua pentru factori de risc adiionali, aa ca excitare somatic n curs de desfurare i s
monitorizeze procesul recuperator.
n afar de servirea ca factor de risc pentru dezvoltarea PTSD, natura traumei este la fel
relevant n msura n care comportamentul pacientului poate contribui la risc crescut de expunere
repetat la traum. Utilizarea de alcool, eec n utilizarea restriciilor de siguran, condusul riscant
i impulsul de a se rni sau a rni pe alii toate contribuie la prezentarea pacientului n secia de
urgen i creeaz riscuri pentru vizite viitoare. Pentru unii pacieni, vizita n secia de urgen poate
reprezenta un moment inevitabil n care un comportament ce contribuie la expuneri traumatice
poate fi abordat cu impact sporit.
Este important de a ateniona c ASD i PTSD nu sunt unicele consecine psihiatrice a unei
traume. Reactivarea sau debut al depresiei, abuz de substane i chiar psihoz pot avea loc ca
urmare a expunerii la traum. Aceasta poate fi n special adevrat dup o calamitate natural, ce
poate traumatiza o ntreag comunitate i elimina suportul la nivel de sistem pentru pacienii cu
tulburri mintale (S.L. Austin and Godleski 1999).
Spnd prea adnc n detaliile traumei cu pacientul nu este fr risc, n special pentru acei
pacieni care nu pot s-i aduc aminte detalii critice. Apsnd prea tare cnd pacientul pare s fie
speriat de amintiri sau nu poate s-i aduc aminte detalii poate intensifica trezirea traumatic i
astfel s creasc riscul pentru PTSD. O form de re-evaluare critic a incidentului ce a mpins la
imediata povestire a detaliilor traumatice a fost cndva pe larg folosit pentru a ajuta celor ce
sensibili s prelucreze dup expunerea la traum. Totui, evidena existent nu sprijin eficiena
acestei abordri n reducerea riscului de PTSD. Atenia a fost schimbat ctre prim ajutor

37
psihologic, ce se focuseaz pe nevoile fizice imediate, suport social, asigurarea cu siguran,
educare i normalizarea reaciilor psihologice acute (Litz and Maguen 2007).
Alte Anxieti i Condiii Corelate cu Anxietatea
Dei panica i trauma au o situaie de vrf particular n contextul seciei de urgen, alte
tipuri de condiii corelate cu anxietatea au un impact asupra probabilitii i naturii prezentrii
pacientului n salonul de urgen. Toate tulburrile anxioase pot contribui la creterea fricii sau grijii
n faa simptomelor fizice i vor mri ansa ca pacientul s apar n serviciul de urgen i s nu
caute ajutor pe ci mai puin urgente. Pacienii cu tulburare obsesiv-compulsiv pot demonstra un
nivel aproape delirant de grij despre infestare sau infectare. Pacienii cu fobie de injecii
intravenoase pot s leine n cadrul seciei de urgen fiind pentru alt motiv. Pacienii cu tulburare
de anxietate generalizat pot avea o focusare a ateniei grijii sale asupra organelor, cauznd
prezentarea lor n sala de urgen pentru o evaluare care ar fi putut atepta pentru o consultaie
primar programat. Similar, tulburrile somatoforme aa ca hipocondria sau somatizarea de
asemenea implic anxietate intens corelat cu simptomele fizice i dei ele nu sunt clasificate ca
tulburri anxioase, ele vor aduce pacieni foarte anxioi n secia de urgen. O discuie mai detaliat
a acestor stri este departe de scopul acestui capitol.
Puncte Clinice Cheie
Anxietatea este o acuz obinuit n secia de urgen i tulburrile anxioase reprezint o
povar semnificativ sistemului medical dac nu sunt recunoscute adecvat i tratate.
Atacurile de panic pot fi soluionate fr medicaie, folosind tehnici cognitive i
comportamentale.
SSRI-urile ofer uurare n majoritatea tulburrilor anxioase, dei o titrare nceat pn la
doza int ar putea fi necesar lund n considerare nclinaia SSRI-urilor de a cauza
anxietate - simptome fizice provocate la iniierea acestor medicamente.
Pacienii traumatici cu suferin sever sau disociere n urma expunerii la traum, o
anamnez de patologii mintale nainte de traum, dificultate n a reveni la funcionarea
normal dup traum i semne de excitare vegetativ au un risc nalt de a dezvolta PTSD.
Riscul de PTSD poate fi redus prin introducerea rapid a tehnicilor cognitivcomportamentale i normalizarea ritmului vieii (de ex., somnul) dup evenimentul
traumatic. Nu exist suficiente date la acest moment care ar sprijini eforturile de a preveni
PTSD farmacologic.
Anxietatea marcat nu reduce posibilitatea problemelor medicale majore ce necesit atenie
urgent i nu ar trebui s distrag atenia de la evaluarea medical necesar. Risc nalt poate
rmne chiar dac patologiile medicale amenintoare vieii au fost excluse, din cauz c
anxietatea poate sreflecta o tulburare psihiatric de baz care n sine are un risc nalt de
hetero i auto-agresiune.

URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE DOLIU.

Doliul poate s apar i din motive nelegate de moartea unei persoane iubite:
(1)
pierderea unei persoane iubite prin desprire / separare, divor sau detenie;
(2)
pierderea unui obiect sau a unei circumstane cu ncrctur
emoional (de ex., pierderea unei posesiuni dragi sau a unei slujbe sau poziii
valorizate);
(3)
pierderea unui obiect fantazat al iubirii (de ex ., moartea

38

intrauterin a ftului, naterea unui copil malformat);

(4)
pierderea care rezult dint-o lezare narcisic (de ex., amputaie,
mastectomie).
Trebuie s memorizm urmtoarele:
A. Da, ncurajai ventilarea simmintelor. Permitei pacienta ui s vorbeasc
despre aceia pe care i-a iubit. Pot fi utile reminiscenele despre experiene
pozitive.
B. Nu spunei unei persoane n doliu c nu trebuie s plng sau s se mnieze.
C. Da, ncercai ca un mic grup de oameni care l-au cunoscut pe decedat s
discute despre acesta n prezena persoanei ndoliate.
D. Nu prescriei medicaie antianxioas sau antidepresiv ca tratament regulat, de
durat. Dac persoana ndoliat devine acut agitat, este mai bine s oferii
consolri verbale, i nu o pilul. Totui, pe termen scurt pot s ajute mici doze de
medicaie (5mg de diazepam-Valium).
E. Da, inei seama c vizitele scurte i frecvente la psihiatru sunt mai utile dect
cteva vizite lungi.
F. Da, inei seama de posibilitatea unei reacii de doliu ntrziate, care apare la
ctva timp dup deces i const din modificri
comportamentale, agitaie,
labilitate dispoziional i abuz de substane. Astfel de reacii pot s survin n
apropierea aniversrii unui deces (reacie aniversar).
G. Da, inei seama c, nainte de producerea propriu- zis reacie a pierderii,
poate s aib loc o reacie de doliu anticipativ, care poate s descreasc
intensitatea reaciei de doliu acute din momentul producerii reale a pierderii. Dac este
recunoscut atunci cnd are loc, acesta poate s fie un proces util.
H. Da, reinei c persoana n doliu dup decesul unui membru de familie care s-a
sinucis, s-ar putea s nu doreasc s discute despre sentimentele de a fi stigmatizat pe care
le are.
DOLIUL I TRAVALIUL DE DOLIU poate fi clasificat n urmtoarele stadia conform autorilor:
John Bowlby.
I.
Amorire sau protest. Se caracterizeaz prin suferin, fric i manie. ocul poate s dureze
momente, zile sau luni.
II.
Dorul i cutarea dup figura pierdut. Lumea pare goal i lipsit de sens, dar stima de
sine rmane intact. Se caracterizeaz prin preocupare cu persoana pierdut, nelinite fizic,
plans, manie. Poate s dureze cateva luni sau chiar ani.
III.
Dezorganizare i disperare. Nelinite i lips de scop. Creterea preocuprilor somatice,
retragere, introversie i iritabilitate. Retriri repetate ale amintirilor.
IV.
Reorganizare. Odat cu formarea unor noi paternuri, obiecte i scopuri, doliul cedeaz i
este inlocuit de amintiri dragi. Se produce identificarea sntoas cu decedatul.
C.M. Parkes
I.
II.
III.

Alarm. Stare stresant caracterizat prin modificri fiziologice (de ex., creterea TA i a
pulsului); asemntoare cu stadiul 1 al lui Bowlby.
Amorire. Persoana pare doar superficial afectat de pierdere, dar in realitate se protejeaz
pe sine de suferina acut.
Nostalgie (cutare). Caut sau ii amintete persoana pierdut. Stadiu asemntor cu stadiul
2 al lui Bowlby.

39
IV.
V.

Depresie. Persoana se simte lipsit de sperane asupra viitorului, simte c nu poate continua
s triasc i se retrage fa de familie i prieteni.
Recuperare i reorganizare. Persoana realizeaz c viaa sa va continua, cu noi ajustri i
scopuri diferite.
DOLIUL LA PRINI I LA COPII

Pierderea unui printe

Faza de protest. Copilul ii dorete cu putere
printele pierdut.
Faza de disperare. Copilul resimte lips de
sperane, retragere i apatie.
Faza de detaare. Copilul cedeaz ataamentul
emoional fa de printele pierdut.
Copilul poate si transfere nevoia de printe
asupra unuia sau mai multor aduli.

Pierderea unu copil

Poate fi o trire mai intens decat pierderea unui
adult.
Sentimentele de vinovie i neajutorare pot fi
copleitoare.
Apar stadii de oc, negare, manie, negociere
[targuial] i acceptare.
Manifestrile de doliu pot s dureze toat viaa.
Pan la 50% din cstoriile in care un copil a
decedat se sfaresc prin divor.

DOLIU VERSUS DEPRESIE

Doliu
Depresie
Identificare normal cu decedatul. Ambivalen Hiperidentificare anormal cu decedatul.
redus fa de decedat.
Ambivalen crescut i manie incontient fa
Plans, scdere in greutate, libido sczut, de decedat.
retragere, insomnie, iritabilitate, concentrare i
atenie sczute.
La fel
Ideile de sinucidere sunt rare.
Ideile de sinucidere sunt frecvente.
Blamare de sine legat de modul in care a fost Blamare de sine in general. Persoana se gandete
tratat decedatul. Fr sentimente generale de c este in general rea sau lipsit de valoare.
lips de valoare.
De regul, persoana respectiv trezete
Persoana respectiv trezete empatie i simpatie. neplcere (annoyance) sau iritare interpersonal.
Simptomele diminu cu timpul. Autolimitat. Simptomele nu diminu i pot s se
De regul dispare in 6 luni pan la un an.
inruteasc. Depresia poate s fie inc prezent
Persoana este vulnerabil la boli somatice
dup caiva ani.
Rspunde la reasigurare i contacte sociale. Nu Persoana este vulnerabil la boli somatice.
este ajutat de medicaia antidepresiv.
Nu rspunde la reasigurri i respinge contactele
sociale.
Bolnavul este ajutat de medicaia antidepresiv.

URGENA PSIHIATRIC N CALAMITI NATURALE

Tulburrile psihogene n cataclisme i catastrofe de mas ocup un loc aparte n legtur cu
aceea, c pot n acelai timp s apar la un numr mare de oameni, care introduc dezorganizare n
mersul general a lucrrilor de ajutor. Prin aceasta se determin necesitatea evalurii operative a
strii celor care au suferit, prognoza tulburrilor determinate, precum i petrecerea activitilor de
tratament posibile.
Prin condiii extremale n aceste cazuri se subneleg situaiile, periculoase pentru viaa,
sntatea i bunstarea unor grupuri importante a populaiei, condiionate de cataclisme, catastrofe,
avarii, utilizarea de ctre duman n caz de rzboi a diverselor arme. Orice aciuni extremale sunt
considerate ca catastrofice atunci, atunci cnd provoac distrugeri enorme, provoac moarte, rnire
sau suferin a unui numr mare de oameni. Organizia mondial a sntii determin calamitile
ca situaii, caracterizare de un pericol serios neprevzut pentru sntatea societii.

40
Tulburrile psihopatologice n situaii extremale au multe n comun cu tulburrile clinice,
care se dezvolt n situaii obinuite. Dar sunt i deosebiri mari. n primul rnd, n rezultatul aciunii
multor factori psihotraumatizani care acioneaz n situaii extremale, apar n acelai timp la un
numr mare de oameni. n al doilea, taboul clinic n aceste cazuri nu are caracter individual, ca n
condiii psihotraumatizante obinuite i se reduce la un numr mic de manifestri psihice. O
particularitate este aceea, c, nectnd la dezvoltarea tulburrilor psihogene i situaiei de pericol
care continu, persoana suferind trebuie s continu luptea activ cu urmrile cataclismului pentru
a supravieui i a pstra viaa celor apropiai i celor din jur.
Strile reactive, care apar n cazul calamitilor i catastrofelor, fac parte din grupul mare de
tulburri psihogene, printre care sunt reaciile neurotice i patocaracterologice, neurozele i
psihozele reactive.
Aciunile traumante puternice i acute sunt legate de obicei de situaiile-catastrof,
cataclisme, unde apare frica pentru viaa i sntatea oamenilor apropiai. Una dintre principalele
caracteristici ale acestor traume const n acea c, c ele nu sunt actuale pentru personalitate i nu
sunt legate de particularitile premorbidului. Situaia de spaim ating mai mult partea emoional i
se manifest printr-o prelucrare intensiv a personalitii, reacie care apare pe cale reflectorie.
n dependen de tabloul clinic a tulburrilor psihogene pot fi mprite n dou grupuri
cu simptomatic nepsihotic i cu tulburri psihotice.
Toi pacienii cu tulburri psihotice dup primul ajutor medical sunt ndreptai spre grupul
medical u dup posibilitate evacuai. Cei cu tulburri psihogene, care au nevoie de ajutor medical,
sunt adui n instituiile, plasate n regiunea catastrofei.
Din momentul nceputul lucrrilor de ajutor n rnd cu ajutorul de urgen i cel psihiatric,
oferit de grupuri psihiatrice mobile, se recomand organizarea cabinetelor psihiatrice sau secii n
policlinicile din zone de catastrof sau cataclism, unde se pot adresa cei suferinzi, ct i cei care
particip la lucrrile de restabilire i ajutor. Aceset secii ndeplinesc funciile seciilor de
diagnostcare i tratament de scurt durat cu tulburri psihice delimit. n aceste cazuri este necesar
de prevzut att spitalizarea general, ct i cea temporar a persoanelor care au nevoie de ajutor
psihiatric.
Pe msura soluionrii situaiei periculoase pentru via i reducerea posibilitii apariiei
psihozelor reactive, tot mai important devine organizarea lucrului psihoterapeutic n rndul
populaiei, n spitalele regiunii care au suferit, precum i n locurile de evacuare. n acest lucru
trebuie inclui medicii instituiilor psihoneurologice din regiune i instituiilor medicale generale.
La reaciile de adaptare i la tulburrile neurotice nceptoare scopul oricror aciuni
psihiatrice i medico-psihologice sunt profilactic a dezadaptrii psihice, bolilor psihice i psihosomatice. Dar nu este nevoie de tratament special la profesionist: este nevoie de consultarea lui
pentru dignosticul diferenial al strii sntii. n aceste cazuri, n rnd cu eliminarea aciunilor
traumatice adugtoare poate fi utilizat psiho-corijarea, psihoterapia comportamenal-cognitiv i
altele. Cteodat este nevoie de o odihn scurt, fizioterapie, reflexoterapie. Se pot indica preparate
din grupul adaptogenilor, actoprotectorilor i nootropilor, care au aciune de tratament i profilaxie,
deasemenea tranchilizante i psihostimulatoare.
n cazul reaciilor neurotice, scopul principal al tartamentului este reducerea anxietii i
fricii, adaptarea omului la via i activitate n condiiile psihogeniei care se pstraz. Pentru aceasta
sunt utilizate tranchilizantele, antidepresantele cu aciune universal de linitire i psihoterapia. Cea
mai eficient metod psihoterapeutic n aceste cazuri este, psihoterapia cognitiv. Metoda ia n
consideraie particularitile strii celor suferinzi, care au necesitatea de a povesti despre catastrof,
despre scenele cele mai importante i mai stranice pentru ei. ntrebrile active, ascultarea atent i
binevoitoare, expunerea celor mai neplcute emoii permit micorarea ncordrii afective,
structurarea emoiilor i activarea activitii cu un scop anumit a celor suferinzi.
n cazul cnd situaia se stabilizeaz ajutorul psihiatric i medic-psihologic se acord celor,
care se adreseaz dup el. n aceast perioad se includ n lucru grupuri de ajutor psihiatric
specializat. Psihozele reactive de durat au nevoie de tratament n staionar.

41
Unicul principiu de petrecere a psihoterapie n cazuri de dezadaptre psihic n cataclisme,
manifestarea clinic n diverse forme a tulburrilor neuro-psihice i psihosomatice de limit, este
combinarea diferenial a metodelor preponderent de direcie simptomatic, de personalitate i
social-centrate.
n caz de reacii neurotice i alte tulburri neurotice sunt utilizte diverse forme de
psihoterapie individual i de grup de orinetare spre personalite de durat scurt, care realizeaz n
totalmente aciunea etiopatogenetic pentru nelegerea i eliminarea cauzelor i mecanismelor de
dezadaptare psihic.
Pentru reducerea i lichidarea tulburrilor neurotice se utilizeaz hipnoza, trainingul
autogen, metode comportamentale i altele. Cu ajutorul hipnosugestiei se poate aciona practic
asupra tuturor simptomelor neurotice. Metoda trainingului autogen este cea mai indicat pentru
tulburrile neuroastenice. Metodele comportamentale sunt foarte rezultative n tratarea, n primul
rnd a tulburrilor obsesiv-fobice. Psihoterapia raional se utilizeaz independent sau n combinare
cu alte metode. Se lucreaz cu gndirea logic a pacientului, n calitate de factor de tratament vine
autoritatea medicului, convingerea, reconvingerea, explicarea, etc. Legtura strns a factorilor
bilogici, psihologici i sociali, n mecanismul dezadaptrii psihice la cei care au suferit n timpul
calamnitilor i catastrofelor determin caracterul complex al terapiei.

URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE

REFUZ SAU EXCES DE ALIMENTAIE.
Anorexie nervoas
Anorexia mintal constituie o urgen psihiatric major, fiind una din rarele situaii din
psihiatrie n care un sfrit fatal este o posibilitate real. Anorexia mintal este o maladie,
predominant a adolescenei, care afecteaz ndeosebi fetele ntre 12 i 25 de ani i, ntr-un
procent mic, bieii. Simptomatologic se constat anorexie psihic bolnavul lupt mpotriva
apetitului, iar repulsia pentru alimente apare nu numai la ingestia sau vederea lor, ci i cnd i le
reprezint: amenoree de obicei, oligomenoree cu hipomenoree; scderea important n greutate i
anemie. Considerat mult timp o afeciune endocrinologic, i anume o form de insuficien
hipofizar sau ovarian, investigaiile moderne au demonstrat c este o boal psihic, modificrile
endocrine fiind secundare i instalnduse trziu. Manifestrile psihopatologice din anorexia
mintal pot fi ncadrate, mai degrab, n modelele psihiatriei marginale, ca un tip de reacie, ce se
dezvolt n unele cazuri ca o nevroz, iar n altele, ca o psihoz (sau ca manifestarea unei psihoze),
pe fondul unei personaliti dizarmonice, afeciunea este o form particular de criz a
adolescenei. Fenomenologia clinic i buna inserie social a bolnavului (adolescentele cu
anorexie mintal snt hiperactive att fizic, ct i intelectual), ca i evoluia favorabil, nu pledeaz
pentru modelul procesual psihotic, unde refuzul alimentar este secundar manifestrilor delirante.
Refuzul de a menine greutatea corporal la, sau deasupra unei greuti minime normale pentru
etatea i nlimea sa (de exemplu, pierdere n greutate, ducnd la meninerea greutii corporale la
mai puin de 85% din cea expectat sau incapacitatea de a lua n greutate plusul expectat n cursul
perioadei de cretere, ducnd la o greutate corporal de mai puin de 85% din cea expectat).
Din punct de vedere psihopatologic, tulburrile sunt polimorfe i includ:
A. Frica intens de a nu lua n greutate sau de a deveni gras, chiar dac este subponderal ().
B. Perturbarea modului n care este experimentat greutatea sau conformaia corpului propriu,
nedatorat influenei greutii sau conformaiei corporale asupra autoevalurii sau negarea
seriozitii greutii corporale sczute.
C. La femeile postmenarhice, amenoree, adic absena a cel puin trei cicluri menstruale
consecutive.( O femeie este considerat c are amenoree, dac menstrele sale survin numai dup
administrarea de hormoni, de ex., estrogeni).

42

Msurile de prim ajutor

1.
2.
3.
4.
5.

Psihoterapie individual i familial.

Cura de insulin n doze mici.
Tranchilizante.
Neuroleptice sedative.
Antidepresive.

Bulimie nervoas
Aceast tulburare include urmtoarea fenomenologie:
A. Episoade recurente de mncat excesiv. Un episod de mncat excesiv se caracterizeaz prin
ambii itemi care urmeaz:
(1) mncatul ntr-o anumit perioad de timp (de exemplu, n decurs de dou ore), a unei cantiti
de mncare mai mare dect cea pe care cei mai muli oameni ar putea-o mnca n aceeai perioad
de timp i n circumstane similare;
(2) sentimentul de lips de control al mncatului n cursul episodului (de exemplu, sentimentul c
persoana respectiv nu poate stopa mncatul sau controla ce i ct de mult a mncat).
B. Comportament compensator inadecvat recurent n scopul prevenirii lurii n greutate, cum ar fi
vrsturile autoprovocate, abuzul de laxative, diuretice, clisme sau alte medicamente, postul sau
exerciii excesive.
C. Mncatul excesiv i comportamentele compensatorii inadecvate apar ambele, n medie de cel
puin dou ori pe sptmn, timp de 3 luni.
D. Autoevaluarea este n mod nejustificat influenat de conformaia i greutatea corpului.
E. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul episoadelor de anorexie nervoas.

Msurile de prim ajutor

1.
2.
3.
4.

Psihoterapie individual i familial.

Tranchilizante.
Neuroleptice sedative.
Antidepresive.

PACIENTUL AFECTAT COGNITIV

Pacientul cu tulburri cognitive prezint provocri unicale n urgenele psihiatrice. Multe
tulburri psihiatrice discrete sunt asociate cu dificit cognitiv. Astfel, diagnosticul difereniat a
tulburrilor cognitive este vast, acoperind uneori multe categorii diagnostice ce se suprapun i
fornd medicul s ia n consideraie multe posibiliti. Adiional, deficitul de baz a tulburrilor
cognitive poate fi mai puin dramatic n prezentarea sa ca urgen dect strile clinice distructive
(adic, psihoza, mania, agitaia motorie, violen fa de sine i/sau alii) care ar putea fi focalizarea
iniial a ateniei clinicianului. Astfel, clinicianul ce ntlnete numeroase stri clinice distructive n
cadrul urgenelor trebuie s in minte posibilitatea unei tulburri cognitive de baz ca explicaie
multitudinii de probleme clinice ale pacientului.
Localizarea clinic a prezentrii din urgen a tulburrii cognitive poate fi variat i uneori
provoctoare, i ar putea include utilizarea urgent a psihofarmacologiei, internare medical sau
chirurgical cu consultarea psihosomatic psihiatric, internare n secie psihiatric sau plasarea n
modele alternative de trai supervizat. La necesitate, diagnosticul psihiatric definitiv i planul de
management pe termen lung nu ntotdeauna poate fi atins n cadrul urgenelor; evaluarea i
intervenia iniial, totui, rmne crucial pentru localizarea definitiv n aceste cazuri. Cu

43
mbtrnirea populaiei, prevalena tulburrilor congnitive a crescut (Blennow et al. 2006).
Respectiv, cunoaterea bun a managementului urgenelor acestor pacieni este imperativ clinic.

URGENA PSIHIATRIC
N CAZ DE PACIENT AFECTAT COGNITIV: DELIRIUM
Conform DSM-IV-TR, delirium este o stare subacut cu un debut acut caracterizat de
tulburri circadiene, afectare cognitiv, alterarea nivelelor de atenie i veghe, i curs variabil. Cheia
unei diagnoze de delirium este debutul acut sau subacut i cursul fluctuant. Dei delirium este
invariabil o consecin a unei sau mai multor tulburri sistemice, cel mai important factor de risc
static pentru dezvoltarea deliriumului este demena pre-existent, un concept ce poate fi neles ca
creierul vulnerabil sau scderea rezervelor cognitive (Engel and Romano 2004). Dei delirium
se prezint cu un debut acut sau subacut, poate deveni cronic dac cauza sistemic de baz nu este
reversibil. Dei pacientul cu demen este foarte vulnerabil pentru a dezvolta delirium, totui
delirium apare i la pacienii fr demen la fel. Deci, prezentarea urgent a deliriumului justific o
cercetare clinic eficient dar amnunit pentru depistarea tulburrilor sistemice implicate.
Tulburrile sistemice asociate deliriumului pot s nu fie evidente iniial; totui, deliriumul trebuie s
fie soluionat activ i sindromal n timp ce se caut factorii sistemici ce urmeaz rapid. Datorit
numrului vast de cauze a deliriumului, evaluarea trebuie s fie minuioas i ideal ar trebui s fie
iniiat n secia de urgen. Din cauz c delirium este manifestarea psihiatric a bolilor sistemice,
focusarea chestionrii clinice trebuie s acopere multe posibile sisteme de organe. Tratamentul
deliriumului trebuie iniiat prompt, chiar i pn la determinarea i soluionarea tulburrilor
sistemice asociate cu debutul acestuia. Pacienii pot ine minte episodul deliriumului i deliriumul
este des destul de nfricotor pentru membrii familiei.
Tulburrile asociate cu alcool i/sau alte droguri
Variate stri corelate cu abuz de substane pot prezenta afectare cognitiv. Intoxicarea cu
alcool sau droguri poate rezulta n afectare cognitiv temporar. Deconectrile din abuzul de
alcool (perioadele scurte de amnezie asociate cu dependena de alcool) pot conduce la evaluri de
urgen. Abstinena de la alcool, sedative sau hipnotice poate rezulta ntr-un delirium franc i
instabilitate autonomic (vegetativ) (Engel and Romano 2004).
Abstinena alcoolic
Abstinena alcoolic este una din cele mai dese prezentri din aceast categorie i poate fi
complicat att de posibilitatea unui nivel nalt de alcoolemie ct i de utilizarea concomitent a
stimulantelor sau abstinena simultan de la alt substan. Dorina de lupt i agresiune pot fi
ntlnite att n intoxicaia cu alcool ct i n abstinen, totui, ntoarcerea tipic a stabilitii la
pacienii alcool-dependeni cu intoxicaie sever de ndat ce se normalizeaz nivelul de alcoolemie
este o imagine familiar pentru cei ce lucreaz n secia de urgen. Nivelul de alcoolemie la care
apare abstinena variaz de la pacient la pacient i poate debuta chiar de la 6 ore de la ultima
administrare de alcool la alcoolici cronici. Sindromul de abstinen este caracterizat prin
instabilitate vegetativ cu hipertensiune arterial, tahicardie i transpiraie exagerat; simptome
gastrointestinale cu grea, vom i diaree; i activarea SNC cu anxietate i tremor. Halucinaiile i
convulsiile, tipic sunt accese grand mal unice, pot fi mesagerii unor complicaii de abstinen mai
serioase. Dup 48-72 ore, aproximativ 5% din pacienii n abstinen alcoolic vor dezvolta un
sindrom numit delirium tremens, care include halucinaii (de obicei vizuale), delirium i instabilitate
vegetativ sever. Tratament precoce, agresiv al abstinenei n curs de dezvoltare poate preveni
progresul ctre un delirium tremens, care poate fi letal n 5-10% din pacieni n pofida tratamentului
i n 20-35% fr tratament. Consumul unei cantiti mari de alcool, patologie medical
concomitent aa ca pneumonia, i o anamnez de delirium tremens crete riscul c un pacient va
face delirium tremens pe parcursul (Ferguson et al. 1996).

44
Strategia optimal n tratamentul abstinenei alcoolului este substituirea agentului fiziologic
echivalent, aa ca benzodiazepinele, care au un timp de semi-via mai lung, i ulterior micorarea
acestuia gradual. Aceasta evit o schimbare brusc n echilibrul de la o stare de intoxicaie
compensat la starea de abstinen necompensat. Chiar i benzodiazepinele cu aciune de scurt
durat, aa ca lorazepam (1-2mg i.v. sau per os fiecare 1-2 ore), pot fi titrate pentru a produce o
stare de sedare uoar. Benzodiazepinele cu aciune de lung durat, aa ca clordiazepoxid, au
avantajul de a se elimina treptat, dar pot la fel s se acumuleze n prezena afectrii semnificative a
ficatului (Greenblatt et al. 1978). Acumularea benzodiazepinelor pe de alt parte, poate conduce la
un delirium ce nu poate fi difereniat de stare iniial.
Utilizarea de medicamente antipsihotice, de obicei cu activitate anticolinergic joas (de
exemplu, haloperidol), poate fi utilizat pentru halucinaii severe ce nu rspund la benzodiazepine
sau agresiune i agitaie sever. Agoniti 2 adrenergici centrali aa ca clinidina sau -blocanii aa
ca metoprolol pot fi utilizai pentru soluionarea hipertensiunii arteriale sau tahicardiei dac
simptomele vegetative sunt evidente. Toat aceast medicaie este capabil de a cauza toxicitate
(Battaglia et al. 1997). Lund n consideraie potenialul letal al abstinenei alcoolice, este necesar
pruden pentru a evita supramedicarea, dar nu pn la punctul n care riscm un tratament
insuficient.
Practica uzual de hidratare a pacientului i administrrii de tiamin i acid folic a ajutat n
scderea consecinelor neurologice i funcionale pe termen lung, aa ca encefalopatia Werinke i
sindromul Wernike-Korsakoff. Prin urmare, ele rmnnd s fie eseniale n tratament.
Sindromul Neuroleptic Malign
O form particular periculoas de delirium este sindromul neuroleptic malign (SNM)
iatrogen. Aceast constelaie de delirium, rigiditate i creatinfosfokinaza (CPK) crescut ar trebui s
fie suspectat n orice pacient ce se prezint cu statut mintal alterat i care a avut acees la preparate
antipsihotice. n anii receni, NMS a fost raportat tot mai des n utilizarea antipsihoticilor atipice.
Epizoade anterioare de NMS validate sunt o parte important a anamnezei pacientului.
Managementul necesit un index adecvat de nalt de suspiciune, o determinarea a nivelului de CK
prompt, ajutor suportiv i reinerea de a administra antipsihotice pn la re-normalizarea nivelului
de CPK pentru cel puin dou sptmni, la care punct terapia antipsihotic poate fi renceput cu
grij cu monitorizarea CPK-ului. n unele cazuri, dantrolene, bromcriptine i terapia
electroconvulsiv pot fi luate n consideraie.

URGENA PSIHIATRIC
N CAZ DE PACIENT AFECTAT COGNITIV: DEMENA
Demena
Demena este un sindrom al afectrii cognitive globale care, conform definiiei DSM-IV-TR,
trebuie s includ amnezie anterograd i/sau retrograd i cel puin o disfuncie a ariilor cognitive,
aa ca afazia, apraxia, agnozia sau disfuncii executive1. Demena este prezent n plin stare de
alert (veghe), ce este crucial n delimitarea demenei de delirium, cu care este des comorbid.
Majoritatea sindroamelor demeniale au un debut insidios i o evoluie caracterizat de un progres
lent, dar medicul trebuie s nu uite c aceast evoluie, dei prototipic pentru demen n majoritate
cazurilor, nu este uniform (Engel and Romano 2004). Prezentarea acut a unei scderi a funciei
cognitive importante poate fi rezultat al unei leziuni critice locate n SNC (de exemplu, accident

Executive functioning is a theoretical construct representing a domain of cognitive processes that regulate, control, and manage other cognitive
processes.

45
cerebrovascular al arterei cerebrale medii n emisfera dominant n cazul unei demene vasculare
post-ictus) (Romn 2002).
Sindromul demenial poate fi destul de rapid progresiv (de exemplu, boala CreutzfeldtJakob) sau poate fi parial reversibil prin intervenii clinice (de exemplu, hipotiroidie, carena
vitaminei B12) (Boeve 2006; Engel and Romano 2004).
Delimitarea demenei de delirium, dei sunt concepte clinice cruciale, este n oarecare
msur o dihotomie fals n practica clinic, fiindc pacienii cu demen nediagnosticat anterior
vor prezenta des un delirium simultan. Demena este un factor de risc cel mai tangibil i important
pentru dezvoltarea ulterioar a deliriumului. Muli pacieni vor retri cteva epizoade de delirium pe
parcursul evoluiei tragice a unei demene degenerative. Adiional, demena este asociat cu o gam
de stri comorbide psihiatrice care episodic ar putea domina (i ntr-o oarecare msur defini)
tabloul clinic. Tulburrile afective, cel mai des strile depresive, sunt foarte dese la pacienii cu
demen (Lyketsos et al. 2002; Robert et al. 2005). Un pacient care este semnificativ depresiv acut
i cu demen uoar cronic poate s se prezinte n sala de urgen cu dispoziie depresiv, semne
neurovegetative i chiar crize suicidale, dei patologia psihiatric de baz este demena. Muli
pacieni cu demen comorbid i depresie vor retri un epizod depresiv mai mult n domeniul
cognitiv (de exemplu, scderea memoriei sau concentraiei) dect n domeniul afectiv, i pot
interpreta starea lor clinic ca una de afectare cognitiv n cretere, ce cel mai probabil declaneaz
o dispoziie depresiv i mai grav, instalnd astfel cercul vicios. i mai distrugtoare, i cauz a
multor prezentri n urgen a pacienilor demeni, este relaia pernicioas dintre demen i
psihoz. Simptome psihotice comorbide uzuale n demen includ idei delirante, n particular cele
paranoide i halucinaii (Leverenz and McKeith 2002). Ideile delirante n demen pot fi o ncercare
de aprare pentru a ascunde afectarea cognitiv. De exemplu, pacientul ce a pierdut un obiect
valoros din cauza afectrii cognitive, poate n schimb crede c un membru al familiei i-a furat acel
obiect. ntr-adevr, debutul simptomelor psihotice la un pacient cu demen este pe att distructiv pe
ct de periculos pentru pacient i familie, i este un context obinuit a prezentrii la urgen (Robert
et al. 2005).
Prin urmare, diagnoza difereniat de psihoz acut trebuie s includ inevitabil excluderea
sindromului de demen. Mai rar, un pacient cu demen poate s se prezinte n sala de urgen cu
un episod acut comorbid de hipomanie sau manie (Romn 2002).
Pacienii demeni pot s prezinte cu fenomenul apusului-de-soare, unde pacientul dezvolt
creterea confuziei i agitaiei motorii dup amiaz i noaptea. Aceti pacieni pot, sau nu pot s
satisfac cerinele pentru un epizod de delirium comorbid pentru aceste epizoade; cu toate acestea,
aceti pacieni pot deveni foarte periculoi i riscant de soluionat la domiciliu sau ntr-un mediu de
via necontrolat.
n final, prezentarea la urgen a pacienilor demeni poate fi datorit mai degrab a
factorilor sociali dect a celor clinici. Pacienii cu demen uoar sau medie pot n tri de obicei n
comunitate, dac ei au o supraveghere adecvat i li se ofer necesitile de baz de ctre ali
ajuttori. Cnd o persoan de suport este bolnav sau moare, totui, pacientul dement acum deja
fr supraveghere, poate fi adus n secia de urgen doar din cauza incapacitii sale de a avea grij
de sine. Clinicianul ar trebui n s chestioneze standard despre stabilitatea sistemului social, n
special a pierderii figurilor de sprijin primar, n timpul prezentrii la urgen a pacientului cu
demen.

URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE PACIENT AFECTAT

COGNITIV:
TULBURRI AMNESTICE
Tulburrile amnestice

46
Tulburrile amnestice pot aprea izolat n cteva circumstane specifice (de exemplu,
amnezie global tranzitorie, sindromul Korsakoff, intoxicaie cu monoxid de carbon). Caracteristica
de baz a acestor tulburri interesante este deficitul focal n memoria declarativ sau semantic
(adic, memoria pentru fapte spre deosebire de aciuni motorii nvate). Conform clasificrii
internaionale, alte deficite corticale (aa ca n demen) sau orice schimbri n ritmul circadian, n
nivelul de contiin sau atenie (aa ca n delirium) sunt absente. Deficitul mnezic poate fi
anterograd (incapacitatea de a nva material semantic nou), retrograd (incapacitatea de ai aminti
materialul anterior nvat), sau o combinaie din ambele. Unele tulburri amnestice pot avea un
debut acut; pentru c sunt destul de distrugtoare fa de funcionarea pacientului, ele cel mai
probabil vor conduce la necesitatea unei evaluri n urgen. Adiional tulburrii amnestice
specificate printre tulburrile cognitive, amnezia disociativ (amnezia anterograd i/sau retrograd
urmat de stresori psihosociali) poate fenomenologic semna cu alte tulburri amnestice; din cauza
probabilitii acesteia de a afecta psihosocial, ea la fel poate fi prezent n urgen.
Amnezia Global Tranzitorie
Amnezia global tranzitorie este o amnezie global cu debut acut i este reversibil. De
obicei apare la pacienii de vrst medie fr anamnez psihiatric anterioar. Alte aspecte a
funcionrii cognitive nu sunt afectate. Cauza nu este clar dar poate fi o tulburare temporar n
funcionare lobului temporal. Din cauza debutului att de acut i pstrrii a altor funcii cognitive,
amnezia global tranzitorie este foarte suprtoare pentru pacient i des conduce la prezentarea la
urgen. Este necesar evaluare total, inclusiv neuroimagistic i evaluarea pentru o patologie
vascular. Dac aceti pacieni au un risc crescut pentru afectare cognitiv n viitor nu este clar.
Sindromul Korsakoff
Sindromul Korsakoff este o tulburare amnestic cu debut acut n contextul dependenei
alcoolice. Este atribuit carenei tiaminice. Poate s apar izolat sau ca parte a unui tabloul mai
mare de demen alcoolic. Este tratat cu administrarea de tiamin intravenos i suplimentare
nutritiv ulterioar.
Tratament
Primul pas n tratamentul afectrilor cognitive este managementul factorilor sistemici, ghidat
de rezultatele examinrii fizice, laborator i rezultatele imagistice. Pentru a trata simptomele
comportamentale sunt o gam de medicamente psihotrope utilizate des. Antipsihoticele, att tipice
ct i atipice, sunt acum standarde n ajutorul de urgen (Carson et al. 2006; Kile et al. 2005;
Lacasse et al. 2006; Meagher 2001; Tune 2001; Weber et al. 2004). Cel mai des utilizat n cadrul
urgenelor este antipsihoticul tipic haloperidol (restul altor antipsihotice tipice sunt rar utilizate n
cadrul urgenelor) i cteva antipsihotice atipice.
Datorit proprietilor sale sedativ/hipnotice benzodiazepinele n monoterapie pot fi utilizate
n delirium datorat abstinenei alcoolice sau sedativ/hipnoticelor, care sunt des asociate cu semne de
hiperexcitare vegetativ. Benzodiazepinele sunt des combinate cu antipsihoticele tipice sau cele
atipice pentru managementul deliriumului datorit altor cauze (Meagher 2001). Totui, ar trebui
utilizate cu precauie, din cauza c pot exacerba n multe cazuri deliriumul i pot crete afectarea
cognitiv n demen. Cea mai important diferen ntre benzodiazepine este proprietatea lor
farmacocinetic preparatele cu durata scurt de semi-njumtire vor avea un efect mai rapid dar
vor necesita o administrare mai frecvent dect preparatele cu durata lung de semi-njumtire.
Dei sunt utilizate mult mai rar n cadrul urgenelor pentru a trata pacienii cu afectare
cognitiv, alte medicamente sunt la fel de utile. Anticonvulsivantele pot fi folosite pentru a
suplimenta controlul agitaiei. Unul din medicamente este Depacon, forma intravenoas de valproat.
Poate fi administrat la doza de 15-20 mg/kg/zi cu monitorizarea funciei hepatice, trombocitelor,
amoniacul seric i nivelele de valproat seric (Kile et al. 2005). Dac toxicitatea anticolinergic este
confirmat i/sau o anamnez de demen premorbid poate fi stabilit, utilizarea timpurie de
inhibitori a colinesterazei (donepezil, rivastigmin sau galantamina) poate fi iniiat (Coulson et al.

47
2002). n final, n cazuri de afectare cognitiv cu agitaie periculoas, preparate anestezice aa ca
propofol pot fi utilizate pentru un scurt timp, dar pacientul ce primete acest preparat trebuie s fie
n secia de reanimare, i s i se ofere o observare clinic atent i un management a cilor
respiratorii.
O consideraie important este c utilizarea medicamentelor pentru a controla agitaia la un
pacient cu afectare cognitiv risc s contribui la delirium, astfel nrutind funcionarea cognitiv
a pacientului. Astfel, medicamentele trebuie utilizate cu atenie, i ar trebui utilizat doza minim
eficient, n special la pacienii vrstnici.
Puncte Clinice Cheie
Tulburrile cognitive sunt printre cele mai ntlnite categorii de tulburri psihiatrice n cadrul
seciei de urgen.
Pacienii cu afectare cognitiv pot s prezinte simptome diverse comportamentale (de exemplu,
psihoz, agitaie, violen) n cadrul seciei de urgen.
Tulburrile cognitive sunt o parte important a diagnosticului difereniat n prezentarea strilor
de agitaie.
Fumul deliriumului des poate conduce la descoperirea focului demenei.
Evaluarea unui pacient agitat cu afectare cognitiv necesit evaluare neuroimagistic, clinic de
laborator i fizic.
Managementul acut al pacientului cu afectare cognitiv poate necesita antipsihotice tipice,
antipsihotice atipice, benzodiazepine i alte sedative; managementul cronic necesit utilizarea
multor clase psihofarmacologice de medicamente.
Examinarea statutului psihic minuioas i o evaluare cantitativ cognitiv sunt necesare pentru
evaluare iniial i ulterioar.
Prezentarea n cadrul urgenei a afectrii cognitive este mai des datorat psihozei, agitaiei i
distrugerii n modelul de ngrijire la progresia de tulburari cognitive n sine.

URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE STARE CREPUSCULAR.

Starea crepuscular este un sindrom psihotic particular, care se instaleaz i dispare brusc.
Tulburrile de contiin, de altfel, grave din cursul su (pierderea luciditii contiinei, a
orientrii adecvate n realitate, pierderea capacitii gndirii de a diferenia subiectivul de obiectiv
i ficiunea de realitate, pierderea posibilitii de a se conforma normelor i valorilor sociale) se
asociaz cu o activitate automat, cu acte motorii coerente, coordonate. Comportamentul, dei n
general ordonat, este influenat de fenomenologia halucinatoriu-delirant, onirism, i de strile
afective anormale (anxietate, disforie, nostalgie, mnie).
Etiologia poate fi destul de variat: epileptic, emotiv (reacii psihotice catastrofice), puerperal
(psihoza postpartum), n evoluia unei psihoze acute (delirul acut), n stri de deteriorare
(demene), n sindromul Korsakov, n alte intoxicaii (CO, barbiturice, alte substane), n accidente
vasculare cerebrale, n traumatisme cranio-cerebrale, epilepsie etc. n cursul sindroamelor
crepusculare, bolnavii pot s svreasc acte agresive de o deosebit violen i cruzime.
Starea crepuscular este caracterizat printr-o ngustare a capacitii de gndire, n aa fel, nct
ar prea, c este prezent numai o singur tendin, mpreun cu ceea ce este necesar pentru
ndeplinirea ei, n timp ce restul personalitii, n msura n care ar fi n contradicie cu ea nu
exist. n cursul acestor stri, comportamentul este n general ordonat, dar concomitent cu aciunile
sale ordonate poate comite i acte neateptate, adesea violente. n general, sub aspect
comportamental, conduita bolnavului apare ca determinat de un amestec de ntmplri trite i
halucinatoriu-delirante, ele derulndu-se ca ntr-un vis trit sau ca ntr-o realitate fictiv. Astfel,
bolnavul nu poate diferenia subiectivul de obiectiv, este ca i cum lumea sa imaginativ ar fi
proiectat n realitate, ca i cum funciunea ar fi devenit realitate. Datorit naturii psihotice,

48
conduita bolnavilor poate fi caracterizat i prin aciuni surprinztoare, ilogice i uneori violente,
bolnavii fiind stpnii de stri afective anormale (anxietate, disforie) sau de idei delirante
(urmrire, mrire). Bolnavii par abseni, sunt agitai sau apatici, dar se consider posibil i
eventualitatea ca tulburrile evidente de conduit s lipseasc. Pacienii cu asemenea tulburri
psihice pot comite acte agresive de mare violen i cruzime, urmate de o amnezie lacunar sau
total.
Ca variante ale tulburrii de contiin de tip crepuscular nominalizm automatismul
ambulatoriu, fuga patologic (crepuscular) i somnambulismul.
n automatismul ambulatoriu, dei contiina este profund alterat, se pstreaz coordonarea i
coerena motorie, astfel c bolnavii pot face cltorii uneori ndelungate, precum i alte acte i
aciuni mai mult sau mai puin complexe, urmate de amnezia lacunar a actului respectiv.
Automatismul ambulatoriu poate reprezenta un acces epileptic psihomotor sau poate urma un
acces epileptic major.
Fuga patologic crepuscular se caracterizeaz printr-o intens tensiune afectiv; se manifest
clinic printr-o fug dezordonat, cu imposibilitatea controlului actelor i a evitrii pericolelor. Se
depisteaz n epilepsie i n strile de afect patologic (consecutive unor situaii psihotraumatizante
acute).
Somnambulismul este o stare de tulburare a contiinei, care apare n timpul somnului; const
din acte i aciuni motorii automate, complexe, de o execuie calitativ superioar celor din starea de
veghe.
Spre deosebire de aceste tulburri, transa se definete ca o stare de intens sugestie hipnotic,
n timpul creia insul se afl sub totala influen a hipnotizatorului.

Msurile de prim ajutor

Aceast stare impune asisten psihiatric de urgen i ea va fi orientat etiopatogenic, iar ca
tratament simptomatic se va utiliza:
1.
2.
3.

Sol. Fenobarbitali 2,0 i.m.

Sol. Clorpromazini 2,0 i.m.
Sol. Diazepami 2,0 i.m.

URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE STATUS EPILEPTIC

Starea de ru epileptic (S.R.E.) se caracterizeaz prin succesiunea frecvent a acceselor
epileptice, intervalul de timp dintre ele fiind n cele mai multe cazuri att de scurt, nct bolnavul
nu-i revine la starea de contiin.
Starea de ru epileptic generalizat de tip grand mal.
Aceasta este forma clasic a status-ului epileptic i se caracterizeaz prin apariia succesiv a
crizelor epileptice tonico-clonice generalizate, cu com intercritic, tulburri grave vegetative,
febr i prognostic infaust, dac nu se intervine terapeutic n timp util. Apare la toate vrstele,
ntlnindu-se mai frecvent ntre 20 i 60 de ani, cu predominan la brbai. Status-ul grand mal
const n succesiunea frecvent a crizelor tonico-clonice generalizate, cu o durat total medie de
24 48 de ore. Crizele se succed cu o frecven de 2 6 pe or, determinnd o stare de com
permanent intercritic. Criza de grand mal n cadrul status-ului nu difer de accesul singular,
dect prin durata mai mare a crizei (n medie de 1 3 minute) i prin creterea fazei tonice n
detrimentul fazei clonice. n cursul evoluiei status-ului grand mal, faza clonic poate deveni din ce
n ce mai scurt, pn la dispariia complet, status-ul devenind la un moment dat de tip tonic. n
toate cazurile, faza tonic de scurt durat postictal, care se semnaleaz la crizele singulare de
grand mal, dispare. Tulburrile vegetative se instaleaz treptat, constituind factorul de gravitate,

49
care pune viaa bolnavului n pericol. Astfel, hipertensiunea arterial, apneea din timpul fazei
tonice a convulsiilor, urmat de polipnee, tahicardia i hipersecreia traheo-bronic sunt
principalele tulburri vegetative, responsabile de deces. n faza postictal, starea de com este de
diferite profunzimi i este nsoit de tulburri vegetative variabile. n unele cazuri cu status
prelungit, poate s apar o hipotensiune arterial, sau chiar o stare de colaps. Tahicardia din timpul
fazei critice se poate prelungi i n faza intercritic. Se instaleaz tulburri de ritm cardiac. Secreia
abundent traheo-bronic i salivar produc un sindrom respirator obstructiv relativ, cu apariia
cianozei, iar uneori i a unui edem pulmonar acut. Dup ncetarea acceselor tonico-clonice, starea
de com persist un timp variabil, de la 12 pn la 24 de ore, fiind mascat i de cantitile mari
de barbiturice administrate. n mod treptat, tulburrile vegetative se pot atenua i bolnavul i
revine la starea de contiin, trecnd printr-o faz confuzional, nsoit de agitaie. Moartea
poate surveni n timpul accesului de G.M., datorit colapsului circulator sau stopului respirator.
Alteori decesul survine la cteva zile dup ieirea din status, datorit unor grave tulburri
cardiocirculatorii, sau datorit insuficienei hepatice sau renale. S.R.E. de tip G.M. survine mai
des la vechi epileptici, encefalopai i ntrziai mentali.
Status-ul petit mal.
Se depisteaz destul de rar. Survine la copii i foarte rar la aduli. Simptomele status-ului petit
mal se caracterizeaz, n primul rnd, prin tulburri de contiin de intensitate variabil. Poate s
apar o simpl ncetinire a ideaiei sau o ncetinire a execuiei ordinelor, stri de imobilitate i
imposibilitate a executrii oricrui act voluntar sau automat o dezorientare temporo-spaial, stri
de somnolen, de obnubilare sau de stupoare pn la letargie. Se pot pune n eviden tulburri de
percepie, ideaie, memorie, atenie, tulburri ale intelectului, ale praxiei i gnoziei. Status-ul petit
mal se mai poate manifesta prin mici mioclonii (palpebrale sau faciale), dar i prin automatisme
mari, chiar (mai rar) prin fugi epileptice, considerate adesea drept automatisme epileptice
temporale sau stri crepusculare psihotice. Se pot intercala i crize convulsive generalizate.
Aceast form de status epileptic poate dura de la cteva ore, la 3-4 sptmni, i apare, de obicei,
sub vrsta de 20 de ani. Status-ul P.M. se poate termina printr-o criz de G.M. , amnezia faptelor
din timpul status-ului este variabil, n funcie de gravitatea tulburrilor de contiin.

Msurile de prim ajutor

Tratamentul SRE se face n condiii optime n serviciile de reanimare i terapie intensiv,
prezena unui medic anestezist-reanimator fiind deosebit de util. Se supravegheaz n privina
confuziei post-ictale; se ntrerup sau se scad dozele acelor medicamente, care scad pragul
convulsivant. Pacientul se plaseaz n condiii de protecie, imobilizat, culcat pe spate, cu capul n
poziie lateral i de uoar extensie. Pentru meninerea permeabilitii cilor respiratorii, la
nevoie, se introduce o canul, se face aspiraia secreiilor i se asigur asistarea ventilaiei. Se
canuleaz o ven pentru recoltarea probelor de laborator (necesare diagnosticului etiologic) i
pentru administrarea de urgen a medicaiei.
Medicamentele cele mai eficiente pentru oprirea SRE sunt, n ordine descrescnd:
a) Diazepamul, administrat pe cale i.v.
b)
Diazepamul, administrat i.v. lent (5 mg pe minut), n doz de 0,15 2,8 mg/kg corp,
oprete SRE n aproximativ 85% din cazuri. Doza total de diazepam fiind ntre 30 i 100 mg/24
ore.
c)
Hidratul de cloral n soluie 10 %. , efectul administrrii rectale dureaz 2 4 ore.
d)
Sol. Clorpromazini 2,0 i.m.
e)
Sol. Fenobarbitali 2,0 i.m.
f)
Sol. Tiopentali sau Sol. Hexenali i.v.
g)
Puncie lombar

50

URGENA PSIHIATRIC LA COPII I ADOLESCENI

Dei copii i adolescenii se prezint secia de urgen pentru motive diferite, cteva din cele
mai dese sunt suicidul; psihoza; agitaia sau agresivitatea; abuzul copiilor i tulburri alimentare.
Vom discuta aceste mai ntlnite patologii n seciunea dat.

URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE COMPORTAMENT

SUICIDAL LA COPII
Evaluare
Dup stabilirea siguranei, pacientul trebuie evaluat la ideaie suicidal. n contrast cu adulii
sinugicai, adolescenii sinucigai reprezint o proporie mai mare din totalul deceselor, ideaia
suicidar este mai deas, tentativele suicidare sunt mai dese, tulburrile de comportament distructiv
cresc riscul i efectul de contaminare este mai puternic (Ash 2008). Conform studiilor
epidemiologice i clinice, factorii de risc pentru suicid la copii i adolesceni este comorbiditatea
deas cu alte tulburri psihiatrice, aa ca tulburarea depresiv, de comportament disruptiv, anxietate
sau abuz de substane. Alii factori de risc includ circumstane familiale adverse, aa ca satisfacia
joas a ngrijitorului (celui ce are grij) de copil cu mediul familial, monitorizarea parental sczut
i anamnez parental de patologii psihiatrice. A fost descoperit c ideaia i comportamentul
suicidar este asociat cu competen social i instrumental joas, ce sunt crezute c submineaz
stima de sine i ncurc dezvoltrii afiliaiei sociale suportive (King et al. 2001). Trebuie luat n
consideraie evaluarea mediului de la domiciliu a copilului i a capacitii prinilor sau
ngrijitorului de copil de suport n caz de risc a copilului, n special n timp ce evaluarea se mic
ctre punctul determinrii localizrii (spitalizrii). Clinicianul ar trebui s nu uite despre ratele de
suicid a adolescenilor n timp ce evalueaz riscul. Dei suicid finisat se cunoate c este un fapt rar
la copii pre-adolesceni, riscul ncepe a crete ctre vrsta de 13 ani, i pn la sfritul adolescenei
este similar cu cel de la adulii tineri. Fetele fac tentative mai dese dect bieii, dar bieii au mai
multe anse de a avea un suicid finisat cu succes. Rata de suicid la copii i adolesceni a rmas
destul de stabil de la 9,48 la 6,78 per 100.000 persoane din 1990 pn n 2003, cu o tendin de
cretere de 8% 7,32 per 100.000 persoane n 2004 (Centers for Disease Control and Prevention
2007 - USA).
Interveniile
Clinicianul are nevoie s-i petreac timpul educnd familia i pacientul despre suicid,
prevenia suicidului i bolilor mintale. Este important de a asculta atent, de a reflecta napoi
ngrijorrile i de a fi siguri c pacientul i prinii sau ngrijitorii acestuia neleg pe deplin totul ce
clinicianul dorete s transmit. Dac gestul suicidar a pacientului pare a fi un strigt dup ajutor,
el/ea ar putea s nu necesite spitalizare ulterioar ci mai degrab o urmrire atent a unui clinician
ambulator. Aceast determinare ar trebui s fie bazat pe cazul individual, resurselor disponibile,
dorina familiei de a se angaja n tratament i alte consideraii. Pentru un copil care a fcut o
tentativ de suicid aparent neletal sau care are ideaie suicidar pasiv, explorarea de mai departe a
mediului de acas este esenial n determinarea unde pacientul va fi mai n siguran. Plasamente
alternative pot fi necesare dac prinii sunt incapabili de a monitoriza adecvat copilul; dac sunt
cunoscui ca fiind periculoi sau abuznd alcool sau alte substane; dac nu neleg pe deplin
instruciunile pentru externare; sau dac sunt considerai de copil de a fi stresori suficient de
semnificativi ca sigurana lui acas s nu poat fi garantat. Dac sigurana pacientului acas este
sub orice form pus la ndoial, prima opiune este de a gsi alt membru al familiei care ar dori i
ar fi capabil de a avea grij de copil temporar. Dac aceasta nu este posibil, copilul ar trebui s fie
internat pn cnd un plasament adecvat poate fi organizat ntr-un centru de criz rezidenial, cu o
agenie de orfelinat sau cu o agenie de servicii sociale similar. n serviciul psihiatric de urgen,

51
din cauz c pacientul foarte puin probabil va fi vzut nc o dat, n mod tipic nu se iniiaz
tratament cu antidepresive.
Localizarea (dispensarizarea)
Reieind in informaia despre pacient din cadrul seciei de urgen, clinicianul determin
nivelul urmtor de ajutor. Posibilitile includ: spitalizare; servicii la nivel de urgen spitaliceasc
(intervenii n criz); programe stepdown (pai inferiori) aa ca program de tratament ambulator,
intervenii n criz la domiciliu sau intervenii de management de caz intensiv; ngrijiri ambulatorii
standarde sau fr urmrire ulterioar. Alt opiune este de a contacta serviciile de protecie social
sau alte agenii de servicii sociale.

URGENA PSIHIATRIC N CAZ PSIHOZE, AGITAIE OR

AGRESIUNE LA COPII
Evaluarea
Pentru copilul sau adolescentul ce prezint psihoz, agitaie sau agresivitate, clinicianul
necesit s ia n consideraie cteva ntrebri.
1. Are pacientul simptome nsoitoare sugestive pentru o tulburare psihiatric sau o tulburare
neurologic medical? Clinicianul trebuie s ncerce s exclud orice cauz posibil reversibil
ce schimb statutul psihic (de exemplu, durere, infecie, stare confuz din cauza infeciei,
convulsii pariale complexe, stri toxice, sindroame de intoxicare sau abstinen de preparate).
2. Este comportamentul volitiv sau o face pentru beneficiu secundar?
3. Este comportamentul secundar fricii sau anxietii; sau este n anticiparea spitalizrii?
4. Care este nivelul cognitiv al pacientului? Unii copii cu tulburri n dezvoltare apar ca fiind
agitai cnd de fapt comportamentul lor este o reflecie a strategiei de linitire sau o uoar
exacerbare a stereotipurilor de baz.
5. Are pacientul halucinaii? Este vital de a lua n consideraie diferena dintre halucinaiile
adecvate dezvoltrii (primare) i halucinaiile n cadrul unei tulburri psihiatrice. Aug [og] i
Ables [eibls] (1971) au determinat cinci factori care ar putea predispune un copil s retriasc
aa-zisele halucinaii primare n absena oricrei boli sau tulburri diagnosticabile:
I.
Vrsta i inteligena limitat sunt factori importani. Pentru un copil, fantezii pline de
dorina de a se ndeplini sunt un mod de gndire obinuit. Totui, un copil cu o
inteligen medie la vrsta de 3 ani poate de obicei face diferena dintre fantezie i
realitate.
II.
Privare emoional poate conduce la majorarea gndirii fantastice i posibil a
halucinaiilor, ca o modalitate de gratificare ce realitate nu poate s o ofere.
III.
Accent pe un mod particular de percepie poate fi important. Experiena de via poate
face n aa mod ca s fie dificil de a diferenia dintre percepii auditive aprinse i
halucinaii auditive la un copil care este parial surd sau dintre percepii vizuale i
halucinaii vizuale la un copil a crui printe este preocupat de sntatea ochilor.
IV. Credinele religioase i/sau culturale familiale pot predispune copilul de a retri percepii
neobinuite.
V. Stri emoionale puternice n caz de stres pot conduce la regresie, halucinaii i/sau stri
disociative.
Halucinaiile primare includ urmtoarele:
Halucinaii hipnagogice (tranzitorii, au loc ntre somn i trezire, spre trezire)
Imagini eidetice (capacitatea copilului de a vizualiza sau auzi un obiect mult timp dup a
fost vzut sau auzit; o capacitate ce n mod tipic se pierde cu timpul la pubertate la un copil
fr ntrzieri n dezvoltare sau anamnez de traum)

52
Prietene imaginar (tipic pentru copii de 3-5 ani, i copilul este contient c acest prieten este
o fantezie i nu e real)
Visuri, comaruri
Iluzii fiziologice/halucinaii izolate (iluzii efemere bazate pe interpretarea greit a
umbrelor, culorilor i micrilor)
Halucinoz (un numr de halucinaii ce au loc pe parcursul unei perioade de timp dar nu sunt
corelate cu vreo cauz cunoscut)
Pentru a determina dac un pacient are o halucinaie secundar sugestiv pentru o etiologie
psihiatric sau medical, clinicianul ar trebui s ia n consideraie contextul deplin al prezentrii
pacientului (Weiner 1961). Tulburrile afective primare sau psihotice ar trebui luate n consideraie
dac pacientul de asemenea prezint simptome afective severe, fie depresive sau maniacale; dac
afectul pacientului nu este congruent, aplatizat, tocit sau grandios; sau dac pacientul are memoria
afectat, agitaie, nelinite, un ciclu somn-veghe tulburat, sau tulburri a memorie, ateniei sau
concentraiei. Dac halucinaiile pacientului sunt acompaniate de distorsiuni perceptuale, micri
automate sau repetitive, pierderi de contiin pariale sau perioade de confuzie, sau dac sunt
precedate de aur vizual, atunci o condiie neurologic primar aa ca epilepsia sau migrenele
trebuie s fie luate n consideraie.
Intervenia
Din cauz c sigurana este pe primul plan, clinicianul ar trebui s micoreze factorul de
anturaj. Dac e posibil, persoane familiare ar trebui s rmn n apropiere, i copilului ar trebui s i
se ofere hran, lichide i activiti distractive aa ca jucrii, jocuri sau materiale pentru desen.
Lucrnd cu un pacient limitat cognitiv care este verbal i fizic agresiv, clinicianul ar trebui
s ncerce s ignore pacientul (de exemplu, s evite contactul vizual, rspunsul verbal i atingerea).
Dac pacientul se apropie de un membru al personalului n timp ce este angajat ntr-un
comportament agresiv sau distrugtor, membrul personalului ar trebui s se mite mai departe de
pacient pentru a limita interaciunea. Totui, membrul personalului trebuie s ia msuri imediate
dac situaia este potenial periculoas pentru pacient sau oricine altcineva. Dac pacientul rmne
agitat, clinicianul ar trebui s ia n considerare unul din medicamentele enumerate n Tabelul 1.
Denumire

Doza

Lorazepam

0,25-2 mg per os sau i.m.

de repetat fiecare 6-8 ore la
necesitate (maximum 2-3 doze
n 24 ore)
10-50 mg per os sau 12,5-25 mg
i.m.
de repetat fiecare 2-4 ore la
necesitate (maximum 2-3 doze
n 24 ore)
0,25-5 mg per os sau i.m.
de repetat fiecare 2-4 ore la
necesitate (maximum 2-3 doze
n 24 ore)
0,1252 mg per os
de repetat fiecare 46 ore la
necesitate (maximum 2-3 doze
n 24 ore)
0,25-2 mg per os sau i.m.
de repetat fiecare 6-8 ore la

Clorpromazine

Haloperidol

Risperidon

Benztropin

nceputul
aciunii
i.m. 20-30
minute
per os: 30-60
minute
i.m.:
15
minute
per os: 30-60
minute

Timpul de njumtire/
eliminare (ore)
Copii: 11
Aduli: 13
30

i.m. 20-30 18-40

minute
per os: 2-3 ore
i.m.: 13 ore

i.m.:
minute

20

15 6-48

53

Difenhidramin
(Dimedrol)

necesitate (maximum 2-3 doze per os: 1 or

n 24 ore)
12,5-50 mg per os sau i.m.
i.m.: 2 ore
de repetat fiecare 4-6 ore la per os: 2-4 ore
necesitate (maximum 2-3 doze
n 24 ore)

2-8

Haloperidol i lorazepam
Pentru agitaie extreme, pentru a obine un nivel nalt de sedare
Haloperidol, lorazepam i benztropin sau difenhidramin
n agitaii extreme, pentru a obine un nivel nalt de sedare i pentru a preveni simptome
extrapiramidale
Haloperidol i difenhidramin
Pentru a obine un nivel nalt de sedare i de a preveni simptome extrapiramidale. Pentru a preveni
sau dac pacientul deja a dezvoltat simptome extrapiramidale, se administreaz oral o doz de
difenhidramin fiecare 6-8 ore pentru a acoperi 48 ore de post-doz a unei singure doze de
haloperidol.
Haloperdiol i benztropin
Pentru a preveni simptome extrapiramidale. Pentru a preveni sau dac pacientul a dezvoltat
simptome extrapiramidale, de a administra o doz oral de benztropin fiecare 8-12 ore pentru a
acoperi pn la 48 ore de post-doz a unei singure doze de haloperidol.
Clorpromazina este asociat cu hipotensiune ortostatic i colaps cardiovascular; de utilizat atent
i de nu administrat n combinaie cu difenhidramin sau benztropin.
Lorazepam este asociat cu depresie respiratorie; de utilizat cu atenie n caz de funciei pulmonar
compromis. De asemenea, lorazepam este asociat cu reacii paradoxale (creterea agitaiei) la copii
mici i copii cu tulburri n dezvoltare/handicap.
Alt medicaie anxiolitic sau antipsihotic
Dac pacientul deja le primete cu rezultate bune, ai putea lua n consideraie administrarea nc a
unei doze.
Urmtoarele momente ar trebui luate n consideraie n alegerea medicamentelor:
Alte medicamente psihoactive sau substane care pacientul le primete curent sau care le-a
primit vreodat
Efectul posibil al medicaiei psihotrope asupra bolii medicale a pacientului
Simptome comorbide
Calea de administrare
Efectele adverse poteniale i factorii de risc a pacientului
Rapiditatea dorit a efectului
Dozarea
Urmtoarele ghiduri importante ar trebui la fel s fie urmate:
Nu indicai medicaia - la necesitate - fr re-evaluarea medicului.
Nu combinai diferite tipuri sau clase de preparate antipsihotice.
Nu combinai diferite tipuri de benzodiazepine.

54
Uneori, fixarea poate fi luat n consideraie la pacienii ce sunt psihotici, agitai sau
agresivi. Utilizarea fixrii ar trebui s fie limitat, totui, n cazurile n care toate interveniile au
euat i ar trebui s fie luate n consideraie doar temporar pn cnd pacientul dobndete un nivel
adecvat de control al comportamentului su.
Localizarea/ Dispensarizarea
Orice pacient care prezint simptome sugestive pentru o stare prodromal psihotic, psihoz
primar n debut sau exacerbare a simptomelor psihotice care au fost anterior bine controlate ar
trebui spitalizat pentru motive de siguran, evaluare ulterioar i soluionarea simptomelor. n
unele ocazii, unii pacieni ar putea s prezinte simptome psihotice uoare care ar putea fi soluionate
sigur acas. Dac familia este capabil de a oferi supervizarea adecvat i urmrire ambulatorie,
mediul de acas poate fi mai de preferin. Pacienii ce prezint tulburri afective, anxietate sau
comportament disruptiv nou, ar trebui s fie evaluai pentru siguran aa cum este descris mai sus
i nivelul adecvat de ajutor determinat de localizare/dispensarizare. Pacienii cu handicap n
dezvoltare, totui, nu rspund bine la schimbri n mediul sau/i ngrijitorul su. Prezena unui
ngrijitor familiar n momentul venirii n sala de urgen des micoreaz agitaia pacientului prin
restabilirea rapid a rutinei cunoscute. Dac agitaia este controlat rapid, pacientul poate fi externat
acas i spitalizarea fiind evitat. Psihiatrul din serviciul de urgen ar trebui s fie familiar cu
resursele disponibile pentru pacienii cu handicap n dezvoltare, i aplicaiile pentru suport extern la
coal sau acas ar trebui iniiate la acest moment. Spitalizarea pacientului ar trebui folosit doar ca
ultim msur n afar de cazul cnd este disponibil o secie cu intervenii specializate pentru copii
cu handicap. Intervenii specifice terapeutice oferite acestei populaii sunt limitate sau lipsesc n
secii obinuite psihiatrice, i aceti pacieni, datorit dificultilor sale comportamentale, sunt prea
des izolai sau supramedicai n aa condiii.

URGENA PSIHIATRIC N CAZUL COPIILOR ABUZAI

Abuzul copiilor
Orice comportament, din partea unui adult, care duneaz bunstrii fizice sau psihologice
sau duneaz creterii i dezvoltrii unui copil este considerat abuz fa de copil. Nu exist grupuri
etnice sau socioeconomice specifice n care abuzul fa de copil este mai rspndit. Din cauz c
abuzul fa de copil are loc tipic n contextul unei crize familiale, clinicianul ar trebui s fie
suspicios fa de natura urgenei la copil, dar s lucreze greu pentru a stabili raportul cu ambii,
copilul i prinii, fr ca s demonstreze la exterior nici o atitudine sau gnd preconceput. O alian
puternic va ajuta copilul s dezvluie informaie sensibil. Adiional, meninerea unei atitudini
profesionale va ajuta dac intervenia necesit ndeprtarea copilului din familie ctre un mediu
protejat al unei secii spitaliceti sau serviciului social pn la evaluarea detaliilor.
Tipuri de abuz fa de copil
Neglijarea copilului. Neglijarea copilului este caracterizat general prin omiteri n ngrijire
ce rezult n vtmri semnificative sau risc de vtmri semnificative. Neglijarea este
frecvent definit n termeni de eec n asigurarea necesitilor de baz a copilului, aa ca
mncare, mbrcminte, adpost, supervizie adecvat sau ajutor medical. Tipic, neglijarea
copilului este divizat n trei tipuri: fizic, educaional i neglijare emoional.
Abuz sexual. Abuzul sexual include ambele, infraciuni prin atingere (giugiuleal sau
contact sexual) i infraciuni nu prin atingere (expunerea copilului la material pornografic) i
poate implica grad diferit de violen i traum emoional. Cel mai frecvent caz raportat
este incestul sau abuzul sexual ce are loc ntre membrii familiei, inclusiv acelea din familii
biologice, adoptive i familii vitrege. Incestul cel mai frecvent are loc ntr-o relaie tat-fiic;

55
totui, incest la mam-fiu, tat-fiu, i frate-sor de asemenea au loc. Alte rude sau ngrijitori
la fel uneori comit abuz sexual.
Abuz fizic. Cu toate c o vtmare rezultat din abuzul fizic nu este accidental, printele
sau ngrijitorul nu neaprat au avut intenia de a rni copilul. Leziunile ar putea rezulta din
disciplin sever, inclusiv chelfneal vtmtoare sau pedeaps fizic ce este neadecvat
vrstei sau strii copilului. Leziunea poate fi rezultatul unui singur episod sau unor episoade
repetate i poate varia n severitate de la semne li vnti minore la moarte.
Maltratare psihologic. Maltratare psihologic sau abuz emoional, este definit ca un
patern repetitiv de comportament al ngrijitorului sau incidente extreme care transmit
copilului ideea c sunt buni de nimic, invalizi, neiubii, nedorii, pe cale de dispariie sau
doar buni ca s ndeplineasc necesitile altuia.
Sunt ase categorii de maltratare psihologic:
Despreuire (de exemplu, deprecierea, respingere ostil, ridiculizare)
Terorizare (de exemplu, ameninarea copilului cu violena, plasarea copilului ntr-o situaie
recunoscut ca periculoas)
Izolarea (de exemplu, nchiderea copilului, limitarea neadecvat a libertii de a se mica a
copilului, limitarea interaciunilor sociale ale copilului)
Exploatarea sau stricarea (de exemplu, modelarea de comportament antisocial aa ca
activiti criminale, ncurajarea prostituie, permiterea abuzului de substane)
Negarea sensibilitii emoionale (de exemplu, ignorarea ncercrilor copilului de a
interaciona, euarea n exprimarea afeciunii)
Neglijarea sntii mintale, medicale sau educaiei (de exemplu, refuzul de a permite sau
euarea n oferirea tratamentului pentru probleme serioase de sntate mintal sau medical,
ignorarea necesitii serviciilor pentru nevoi educaionale grave)
Evaluarea
Examinarea statutului psihic al pacientului poate dezvlui un copil nfricoat care ar putea
avea ateptri nerealiste despre reunificarea cu familia abuziv sau membrii familiei, sau care ar
descrie o gndire magic despre anularea abuzului. Copilul sau adolescentul poate s se prezinte n
feluri diferite, aa ca fiind extrem de responsabil, fiind impulsiv, demonstrnd schimbri extreme a
dispoziiei, nenelegerea limitelor personale sau fiind ruinos sau retras. Pacienii mai tineri pot
retri comaruri sau terori nocturne, i pot fi extra-apropiai cu o persoan dar refuz s fie alturi
de alte persoane. Copii mai n vrst, n special adolescenii, pot deveni mai retrai, s-i schimbe
stilul hainelor ctre unul ce e sexual provoctor sau s fac eforturi s ascund dezvoltarea lor
sexual i atractivitatea. Copilul mai n vrst poate dezvolta de asemenea un comportamente
promiscue sau comportamente sexual deviante, s fug de acas, s dezvolte probleme de abuz
alcoolic sau de alte substane, sau s ncerce s se sinucid. Un copil ce este suspectat c ar fi
victima unui abuz ar trebui s fie examinat atent de un pediatru n secia de urgen medical pentru
depistarea semnelor de abuz. Analiza de laborator, culturi, tampoane i imagistic ar putea fi
necesare pentru a fundamenta descoperirile clinice.
Intervenia
Ca de obicei, n lucrul cu victime poteniale ale abuzului, clinicianul ar trebui s menin o
atitudine profesional, ce pretinde ca s fii sensibil, grijuliu, empatic, obiectiv i orientat pe scop i
aciune. Cazurile de abuz fa de copil pot trezi sentimente contratransfereniale puternice n
clinician, care poate s simt mnie fa de pretinsul rufctor i simpatie pentru victim; totui,
clinicianul trebuie s se rein de a fi confruntaional sau acuzator i s menin un sentiment de
calmitate i siguran n cadrul seciei de urgen. Clinicianul trebuie s afle de la ambii, att de la

56
pacient ct i de la prinii sau ngrijitorii pacientului, detaliile presupusului abuz i ulterior s se
consulte cu ali membri ai echipei psihosociale, echipei spitaliceasc de evaluare a copiilor abuzai
sau ali supervizori pentru a determina localizare/dispensarizarea adecvat.

URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE TULBURRI DE

ALIMENTAIE LA COPII
Tulburri de alimentaie
Unele din cele mai frecvente prezentri ale anorexia nervosa n sala de urgen includ
ameeal i lein n pauzele de la coal sau acas sau convulsii; cnd printele sau ngrijitorul este
foarte suspicios n privina tulburrilor alimentare dup ce observ pacientul c vomit (i poate de
asemenea s acuze la patologii gastrointestinale); sau cnd printele sau ngrijitorul observ c
pacientul limiteaz periculos consumul. Un studiu din 2008 a descoperit c 16,9% din cei cu
anorexie nervoas au avut tentative de suicid (Bulik et al. 2008). Pentru psihiatru de urgen,
ntrebarea dac pentru a interna un pacient cu o tulburare de alimentaie fie ntr-o secie medical
sau o secie de psihiatrie se va baza pe resursele disponibile n spitalul clinicianului. n urma
realizrii unei evaluri fizice i psihiatrice complete, inclusiv o evaluare necesar a familiei,
spitalizarea n staionar este justificat dac este ndeplinit oricare dintre urmtoarele criterii:
75% de la greutatea corporal ideal (pacientul ntr-un halat dup dezbrcare)
frecvena cardiac < 45 bpm, dup o odihn n poziie orizontal pentru 5 minute
hipokalemie (n evaluarea electroliilor plasmei)
hiponatremie (n evaluarea electroliilor plasmei)
Lund n considerare rata semnificativ de nalt a suicidului la pacienii cu anorexie
nervoas, unele din prezentrile lor vor fi similare altor pacieni psihiatrici care necesit spitalizare
imediat pentru stabilizare i siguran (American Psychiatric Association 2006):
Suiciditalitate grav cu letalitate nalt sau intenie (care n orice circumstane justific
spitalizarea).
nrutirea capacitii de a controla voma auto-indus, creterea exceselor alimentare,
utilizarea diureticilor i utilizarea laxativelor ce pot fi considerate periculoase pentru via.
Schimbri n greutate corelate cu statut psihic alterat sau schimbat datorit nrutirii
simptomelor tulburrilor afective, suicidalitii sau decompensrii psihotice.
Preocuparea de greutate i/sau imaginea corporal, nsoit de refuzul mncrii sau gnduri
obsesive despre imaginea corpului sau greutate ce determina necooperana pacientului cu
tratamentul i necesit un cadrul bine structurat pentru reabilitare.
Alte prezentri ar putea s nu justifice spitalizarea n dependen de ntregul tablou clinic i
evaluarea psihiatric deplin (American Psychiatric Association 2006):
Pierdere recent abrupt sau constant n greutate i/sau o greutate corporal total ce este
<85% dect norma greutii sntoase. Indicele masei corporale (BMI; calculat ca [greutatea
n kilograme]/ [nlimea n metri]2), este mai puin util la copii dect la aduli i nu ar trebui
folosit pentru estimare, exceptnd extremele statutului nutriional al pacientului. BMI-uri
ajustate la vrst sunt disponibile (Centers for Disease Control and Prevention 2006 - USA).
Copii mai jos de al cincilea perecentil sunt considerai sub-ponderali. Totui, ali factori, aa
ca musculatura anormal, statutul cadrului corporal, constipaie i aport crescut de lichide
pot influena aceste rezultate i pot fi neltoare. Adiional, BMI-uri specifice individuale
pot fi nelese mai bine acordndu-le cu grupurile etnice (Lear et al. 2003).
Tulburri metabolice, inclusiv hipofosfatemia, hiponatremie, hipokalemie sau
hipomagnezemie; creterea azotului ureic din snge n contextul funciei renale normale.

57
Tulburri hemodinamice la copii i adolesceni: frecvena cardiac la nivel de 40-50 bpm;
schimbri ortostatice (creterea frecvenei cardiace >20 bpm sau scdere cu >1020 mm
Hg); tensiunea arterial mai jos de 80/50 mm Hg.
Puncte Clinice Cheie
Sigurana temporar este scopul principal n evaluarea urgenei.
Orice intervenie luat n consideraie ar trebui s fie adecvat pentru obinerea i meninerea
siguranei pacientului.
Testele de evaluare, procedurile i interveniile trebuie s fie eficiente, practice i utile
pentru stabilirea primatului strilor medicale versus celor psihiatrice.
Agitaie acut ar trebui soluionat iniial prin ajustarea mediului, naintea utilizrii
medicaiei sau fixrii fizice.
Intervenii acute n criz necesit ca clinicianul s menin o atitudine profesional,
demonstrnd n acelai timp empatie, ascultare activ i oferirea adecvat a educaiei i
instruciunilor.
Managementul psihofarmacologic temporar ar trebui ncercat la pacienii cu afectarea
controlului comportamentului acut, agitaiei, agresiunii sau psihozei.
La copii, n special cei ce nu au primit niciodat preparate psihotrope, medicamentele ar
trebui utilizate doar dac sunt necesare, ncepnd cu doze mici.

58

GLOSAR
DE SEMNE I SIMPTOME CLINICE PSIHIATRICE
I. Introducere general
Psihiatrii i dezvolt capacitatea de a depista condiiile mintale din cteva motive: pentru a
formula diagnostice exacte, pentru a prescrie tratamente eficiente, pentru a oferi prognostice fiabile,
pentru a analiza problemele psihice ntr-un mod ct mai complet i pentru a comunica fructuos cu
ali clinicieni. Ca s i ndeplineasc toate aceste scopuri, psihiatrii trebuie s devin experi n
domeniul limbajului psihiatriei; trebuie s nvee s recunoasc i s defineasc semnele i
simptomele comportamentale i emoionale; iar dup toate acestea trebuie s devin maetri ai
observrii riguroase i descrierii logice a fenomenelor mintale ale psihiatriei. Multe din semnele i
simptomele psihiatrice i au rdcinile n comportamentul normal i pot s fie nelese ca puncte
diferite de pe un spectru care se ntinde de la normal pn la patologic.
A. Semne. Observaiile i constatrile clinice obiective, cum ar fi constricia afectiv sau
inhibiia psihomotorie a pacientului.
B. Simptome. Experienele [tririle] subiective descrise de bolnavi, cum ar fi dispoziia
depresiv sau lipsa de energie.
C. Sindrom. Grup de semne i simptome care formeaz mpreun o condiie ce poate fi
recunoscut; sindromul poate s fie mai echivoc dect o tulburare sau boal specific.
II. Definiii ale semnelor i simptomelor psihiatrice2
n continuare sunt definite, n ordine alfabetic, o serie de fenomene mintale legate de semne
i simptome.
Abulie: Impuls redus de a aciona i gndi (cu alte cuvinte, absena voinei), n asociere cu
indiferena fa de consecine. Apare prin deficit neurologic, n depresie, n schizofrenie.
Acalculie: Pierderea capacitii de a efectua calcule; nu este cauzat de anxietate sau de
deficitul de concentrare. Apare prin deficit neurologic, n tulburrile de nvare.
Acrofobie: Teama de locuri nalte.
Adiadocokinezie: Incapacitatea de a executa micri alternative rapide.
Afazie: Orice tulburare a nelegerii sau exprimrii limbajului cauzat de o leziune cerebral.
Pentru tipurile de afazie, vezi fiecare termen specific.
Afect: Trirea subiectiv i direct a emoiei ataate ideilor sau reprezentrilor mintale ale
obiectelor. Afectul are manifestri exterioare care pot fi clasificate ca restricionate, tocite,
aplatizate, largi, labile, adecvate sau inadecvate. Vezi i dispoziie.
Afect constricionat: Reducere a intensitii tonului simirii, care este mai puin sever
dect cea din afectul tocit.
Afect inadecvat: Ton emoional care nu se gsete n armonie cu ideea, gndul sau vorbirea
care l nsoete. Se ntlnete n schizofrenie.

2 Multe din definiiile incluse aici pot s suscite obiecii din partea psihiatrilor europeni. Pentru o

mai bun cunoatere a semiologiei psihiatrice se recomand folosirea unor referine

suplimentare.

59
Afect labil: Expresie afectiv caracterizat prin modificri rapide i brute, nelegate de
stimuli externi.3
Afect plat: Absena total sau aproape total a oricror semne de expresie afectiv.
Afect restricionat: Reducere a intensitii tonului simirii care este mai puin sever dect
n afectul tocit dar este clar prezent. Vezi i afect constricionat.
Afect tocit: Tulburarea a afectelor manifestat prin reducerea sever a intensitii tonului
externalizat al simmintelor; unul din simptomele fundamentale ale schizofreniei, conform lui
Eugen Bleuler.
Agitaie: Anxietate sever asociat cu nelinite motorie.
Agitaie psihomotorie: Hiperactivitate fizic i mintal care este, de obicei, neproductiv i
se asociaz cu o senzaie de furtun interioar, aa cum apare n depresia agitat.
Agorafobie: Frica patologic de locuri deschise sau de prsirea mediului familiar al
locuinei. Poate s se nsoeasc sau nu de atacuri de panic.
Agresivitate: Aciune energic, cu scop, verbal sau fizic; corespondentul motor al
afectului de furie, mnie sau ostilitate. Apare n deficitul neurologic, tulburarea de lob temporal,
tulburrile de control al impulsurilor, manie, schizofrenie.
Akatizie: Senzaie subiectiv de nelinite motorie, manifestat prin nevoia intens de a fi n
micare continu; poate s fie considerat un efect secundar extrapiramidal al medicaiei
antipsihotice. Poate fi confundat cu agitaia psihotic.
Alexitimie: Incapacitatea de a descrie sau de contientiza propriile emoii sau dispoziii, sau
de a elabora asupra fanteziilor legate cu depresia, abuzul de substane i tulburarea de stres
posttraumatic.
Ambivalen: Coexistena a dou impulsuri opuse n legtur cu un acelai lucru la aceeai
persoan i n acelai timp. Se ntlnete n schizofrenie, strile borderline, tulburarea obsesivcompulsiv.
Amnezie: Incapacitatea total sau parial de evocare a tririlor anterioare; poate fi de
origine organic (tulburare amnezic) sau emoional (amnezia disociativ).
Anterograd (AA): Pierderea memoriei pentru evenimentele care urmeaz debutului
amneziei; frecvent dup traumatisme cranio-cerebrale.
Retrograd (AR): Pierderea memoriei pentru evenimentele care preced debutul amneziei.
Anergie: Lips de energie.
Anhedonie: Pierderea interesului i retragerea din toate activitile obinuite plcute. Se
asociaz adesea cu depresia.
Anomie: Incapacitatea de evocare a numelor obiectelor.
3

Sau legate de stimuli externi minori.

60
Anorexie: Pierderea sau descreterea poftei de mncare. n anorexia nervoas, pofta de
mncare poate s se pstreze, dar pacientul refuz s mnnce.
Anosognozie: Incapacitatea de a recunoate un defect somatic propriu (de ex., pacientul
neag paralizia unui membru).
Anxietate: Simmnt de aprehensiune cauzat de anticiparea unui pericol, care poate fi
intern sau extern.
Apatie: Ton emoional tocit, asociat cu detaarea sau indiferena; se ntlnete n unele
forme de schizofrenie i depresie.
Apraxie: Incapacitatea de a executa o activitate motorie voluntar cu scop; nu poate fi
explicat prin paralizie sau alt afectare motorie sau senzorial. n apraxia de construcie, pacientul
nu poate s deseneze forme bi- sau tridimensionale.
Asociaii prin asonant (asociaii clang): Asociaie sau vorbire determinat de sunetul, i
nu de sensul, cuvntului; cuvintele nu au legtur logic; asonantele i rimele pot s domine
comportamentul verbal. Se ntlnete cel mai frecvent n schizofrenie sau n manie.
Ataxie: Lips de coordonare, fizic sau mintal. 1. n neurologie, se refer la pierderea
coordonrii musculare. 2. n psihiatrie, termenul de ataxie intrapsihic se refer la lipsa de
coordonare dintre sentimente i gnduri4 ; se ntlnete n schizofrenie i tulburarea obsesivcompulsiv sever.
Atenie: Concentrare; aspect al contientei care se refer la cantitatea de efort exercitat n
focalizarea asupra anumitor aspecte ale unei experiene, activiti sau sarcini. Este afectat de obicei
n anxietate i n tulburrile depresive.
Autism: vezi Gndire autist.
Blocaj5: ntrerupere brusc a irului gndirii, nainte de terminarea unui gnd sau a unei idei;
dup o scurt pauz, persoana nu i amintete ceea ce se spunea sau era pe cale s se spun (mai
este cunoscut i ca furt al gndurilor), frecvent n schizofrenie i anxietatea sever.
Catalepsie: Condiie n care persoana menine poziia corpului n care este pus; se
ntlnete n cazurile severe de schizofrenie catatonic. Sinonim cu flexibilitas cerea sau
flexibilitate ceroas.
Cataplexie: Pierderea temporar brusc a tonusului muscular, cauznd slbiciune i
imobilizare; poate fi precipitat de diferite stri emoionale i este urmat frecvent de somn.
Frecvent n narcolepsie.
Catatonie:
- Agitaie (excitaie) catatonic: Agitaie, impulsivitate i comportament agresiv, de
mare intensitate.

4 Disocierea ideo-afectiv
5 Sperrung (lb. german)

61
- Posturare catatonic: Asumarea voluntar a unei posturi nepotrivite sau bizare,
meninute n general pentru perioade ndelungate de timp. Poate s alterneze pe
neateptate cu excitaia catatonic.
- Rigiditate catatonic: Poziie motorie fix i susinut, care este rezistent la
modificare.
Circumstanialitate: Tulburare a proceselor asociative de gndire i vorbire n care
pacientul face digresiuni n amnunte nenecesare i gnduri nepotrivite nainte de a comunica ideea
central. Se ntlnete n schizofrenie, tulburarea obsesiv-compulsiv i unele cazuri de demen.
Vezi i tangenialitate.
Cogniie: Procesele mintale de cunoatere i conientizare; funcioneaz n strns asociere
cu judecata.
Com: Stare de incontien profund, din care persoana nu poate fi trezit, asociat cu
responsivitate minim sau nedetectabil la stimuli; se ntlnete n leziuni sau boli ale creierului, n
condiii sistemice cum ar fi cetoacidoza diabetic sau uremia i n intoxicaia cu alcool i alte
droguri. Coma poate s apar i n strile catatonice severe i n tulburarea conversiv.
Compulsiune: Nevoia patologic de a aciona conform unui impuls care, dac i se rezist,
produce anxietate; comportament repetitiv6 ca rspuns la o obsesie sau executat n conformitate cu
anumite reguli, far un alt scop n sine dect acela de a preveni producerea unui anumit lucru n
viitor.
Confabulaie: Umplerea incontient a golurilor de memorie prin imaginarea de triri sau
evenimente far baz faptic, ntlnit frecvent n sindroamele amnestice; trebuie difereniat de
minciun.
Confuzie (stare confuzional): Tulburri ale contienei manifestate prin orientare
dezordonat n raport cu timpul, spaiul sau persoana. Contien7 : starea de informare curent
(awareness) cu rspunsuri la stimulii externi.
Coprolalie: Utilizarea involuntar a unui limbaj vulgar sau obscen. Se ntlnete n unele
cazuri de schizofrenie i n Tulburarea Tourette.
Dj entendu: Deja auzit. Iluzia c ceea ce aude persoana n cauz a mai auzit nainte.
Dj pans: Deja gndit. Condiie n care un gnd ne mai gndit niciodat este considerat n
mod eronat ca o repetare a unui gnd anterior.
Dj vu: Deja vzut. Iluzie de recunoatere vizual n care o situaie nou este considerat
n mod eronat drept o repetare a unei experiene anterioare.
Delir: Certitudine8 fals, bazat pe inferen incorect despre realitatea extern, care este
susinur ferm n pofida probelor sau dovezilor obiective i evidente n sens contrai i n pofida
faptului c ali membri ai culturii respective nu mprtesc credina respectiv.

6 Ritual
7 Sau cunotin; a nu se confunda cu contiina.
8 Convingere sau credin, belief.

62
Delir bizar: Certitudine fals care este patent absurd sau fantastic (de ex., invadatori din
spaiul cosmic au implantat electrozi n creierul pacientului). Frecvent n schizofrenie. n delirurile
care nu sunt bizare, coninutul se situeaz, de obicei, n domeniul posibilului.
Delir congruent cu dispoziia: Delir al crui coninut se potrivete cu dispoziia (de ex.,
pacienii depresivi care cred c ei sunt rspunztori de distrugerea lumii).
Delir de control: Convingerea fals c voina, gndurile sau sentimentele unei persoane
sunt controlate de fore externe.
Delir de grandoare: Concepie exagerat despre importana, puterea sau identitatea propriei
persoane.
Delir de infidelitate9 : Certitudinea fals c o persoan iubit nu este fidel; uneori se
numete gelozie patologic.
Delir de persecuie: Convingerea fals de a fi hruit sau persecutat; se constat adesea10 la
pacienii litigioi, care au o tendin patologic de a intenta aciuni injustiie din cauza rului
tratament imaginar. Este cel mai frecvent delir.
Delir de referin: Credina fals c purtarea (comportamentul) altora se refer la persoana
celui n cauz i cu evenimentele, obiectele sau ali oameni au o semnificaie particular i
neobinuit, de regul de natur negativ; deriv din ideea de referin, cnd persoanele simt, n
mod fals, c alii vorbesc despre ele (de ex., convingerea c cei de la TV sau radio vorbesc despre
persoana respectiv). Vezii transmiterea gndurilor.
Delir de srcie11 : Convingerea fals de a fi srac sau c va fi deprivat de toate posesiunile
materiale.
Delir incongruent cu dispoziia: Delir bazat pe o referin incorect la realitatea extern, al
crui coninut nu are legtur cu dispoziia sau este nepotrivit cu dispoziia (de ex., pacienii
depresivi care cred c sunt noul Mesia).
Delir nihilist (de negaie): Delir depresiv c lumea i tot ceea ce are legtur cu ea au
ncetat s mai existe.
Delir paranoid: Include delirurile de persecuie i delirurile de referin, control i
grandoare.
Delir somatic: Delir referitor la funcionarea propriului corp.
Delirium: Tulburare mintal acut reversibil caracterizat prin confuzie i o anumit
afectare a contientei; se asociaz n general cu labilitate emoional, halucinaii sau iluzii i cu
comportament nepotrivit, impulsiv, naional sau violent.

n general, n mod curent se vorbete despre delir de gelozie; de fapt, de multe ori este vorba nu
doar de un delir de gelozie (adulter posibil), ci de unul de infidelitate (adulter consumat).
10 Clinic, delirul de persecuie este important n psihozele majore.
11
Delirul de srcie este o tem particular a delirului de ruin, care este o noiune mai larg i
mai semnificativ clinic (se poate ntlni n depresiile cu elemente psihotice
congruente cu dispoziia)

63
Depersonalizare: Simmnt de nerealitate cu privire la sine, la pri ale propriei persoane
sau cu privire la mediul nconjurtor, care apare12 n condiii de stres extrem sau oboseal extrem.
Se ntlnete n schizofrenie, tulburarea de depersonalizare i tulburarea de personalitate
schizotipal. Depresie: Stare mintal caracterizat prin simminte de tristee, singurtate, disperare,
stim de sine sczut i auto-reprouri; semnele de nsoire includ inhibiia psihomotorie sau,
uneori, agitaia, retragerea din contactele interpersonale i simptome vegetative cum ar fi insomnia
i anorexia. Termenul se refer la dispoziia astfel caracterizat sau la o tulburare a dispoziiei.
Deraiere (derailment): Deviere treptat sau brusc a irului gndurilor, fr blocare; se
folosete uneori ca sinonim al slbirii asociaiilor.
Derealizare: Senzaie de realitate schimbat sau c ceea ce este njur s-a modificat. Se
ntlnete de regul n schizofrenie, atacurile de panic, tulburrile disociative.
Dereism: Activitate mintal care urmeaz un sistem logic total subiectiv i idiosincratic i
care nu ia n considerare faptele realitii sau experienei. Caracteristic pentru schizofrenie. Vezi i
gndire autist.
Dezinhibiie: 1. nlturarea unui efect inhibitoriu, ca n reducerea funciei inhibitorii a
cortexului de ctre alcool. 2. n psihiatrie, libertatea mai mare de a aciona n conformitate cu
pulsiunile sau simmintele interne i cu mai puin grij fa de restriciile dictate de normele
culturale sau de superego.
Dezorientare: Confuzie; afectarea cunoaterii timpului, locului i persoanei (poziia seifului
n raport cu cealalt persoan). Caracteristic pentru tulburrile cognitive. Disforie: Simmnt de
neplcere sau disconfort; dispoziie de insatisfacie i nelinite general. Apare n depresie i
anxietate.
Diskinezie:
extrapiramidale.

Dificultate

efectuarea

micrilor.

Se

ntlnete

tulburrile

Dispoziie: Ton pervaziv i susinut al sentimentelor care este trit intern i care, n
extremele sale, poate s influeneze practic toate aspectele comportamentului i perceperii lumii de
ctre persoana respectiv. Se deosebete de afect, expresia extern a tonului interior al simirilor.
- Congruent cu dispoziia: n armonie, adecvat cu dispoziia; idei care se potrivesc cu
dispoziia, frecvente n tulburarea bipolar.
- Incongruent cu dispoziia: Nepotrivit cu dispoziia, idei care nu se armonizeaz cu
dispoziia, frecvente n schizofrenie.
Distonie: Tulburare motorie extrapiramidal constnd din contracturi lente, susinute, ale
musculaturii axiale sau apendiculare. adesea predomin o micare, conducnd la devieri posturale
relativ susinute; reaciile distonice acute (grimase faciale, torticolis) se ntlnesc ocazional la
instituirea terapiei medicamentoase antipsihotice.
Distractibilitate: Inabilitatea de a-i focaliza atenia; pacientul nu rspunde la sarcina pe
care o are de efectuat, ci d atenie unor fenomene irelevante din mediu.
Distractibilitate: Condiie n care bolnavul trece de la un subiect la altul n funcie de
stimuli interni sau externi; se ntlnete n manie.

12 Uneori

64
Dizartrie: Dificultate n articulare, n activitatea motorie de modelare ca vorbire a sunetelor
emise, dar nu i n gsirea cuvintelor sau n gramatic.
Ecolalie: Repetarea psihopatologic a cuvintelor sau frazelor unei persoane de ctre alta;
tinde s fie repetitiv i persistent. Se ntlnete n unele forme de schizofrenie, n special n tipul
catatonic.
Elaie (elation): Afect ce const din simminte de bucurie, euforie, triumf, intens
satisfacie de sine sau optimism. Apare n manie, situaie n care nu are o baz n realitate.
Euforie: Simmnt exagerat de bunstare, care este nepotrivit cu evenimentele reale. Poate
s apar n uzul de droguri, cum ar fi opiaceele, amfetaminele i alcoolul.
Exaltare: Simmnt de intens elaie i grandoare.
Flexibilitate ceroas: Condiie n care pacienii menin poziia corpului n care au fost pui.
Se mai numete i catalepsie.
Fobie: Fric persistent, patologic, nerealist i intens de un obiect sau de o situaie;
persoana fobic poate s neleag c frica este iraional dar, cu toate acestea, nu poate s o
risipeasc.
Formicaie (formication): Halucinaie tactil ce implic senzaia c insecte mici umbl pe
piele sau pe sub piele. Se ntlnete n adicia la cocain i n delirium tremens.
Fric: Stare emoional neplcut, constnd din modificri psihofizio- logice ca rspuns la o
ameninare sau la un pericol real. Comparai cu anxietate.
Fug de idei: Succesiune rapid a gndurilor sau vorbirii fragmentare n care coninutul se
schimb brusc iar vorbirea poate s fie incoerent. Se ntlnete n manie.
Gndire abstract: Gndire caracterizat prin abilitatea de a sesiza caracteristicile eseniale
ale ntregului, de a desface ntregul n pri componente i de a discerne proprietile comune.
Gndirea simbolic.
Gndire autist: Gndire n care gndurile sunt n mare msur narcisice i egocentrice, cu
accent asupra subiectivitii i nu obiectivittii i fr preocupare pentru realitate; termenul se
folosete ca sinonim pentru autism i dereism. Se ntlnete n schizofrenie, tulburarea autist.
Gndire concret: Gndire caracterizat nu de abstractizare, ci de lucruri i evenimente
reale i de experien imediat; se ntlnete la copiii mici, la cei care au pierdut sau nu au dezvoltat
abilitatea de a generaliza (ca n unele tulburri mintale cognitive) i la persoanele cu schizofrenie. A
se compara cu gndire abstract.
Gndire ilogic: Gndire care conine concluzii eronate sau contradicii interne; este
psihopatologic numai dac este marcat i dac nu este cauzat de valori culturale sau de deficitul
intelectual.
Gndire magic: Form de gndire dereist; gndire asemntoare cu cea din faza
preoperaional la copii (Jean Piaget), n care gndurile, cuvintele sau aciunile dobndesc putere
(de ex., puterea de a cauza sau mpiedica un eveniment).

65
Grandiozitate (grandoare)13 : Simminte exagerate despre importana, puterea sau
cunotinele deinute sau despre identitatea proprie. Se ntlnete n tulburarea delirant, strile
maniacale.
Halucinaie: Percepie senzorial fals ce apare n absena oricrei stimulri externe
relevante n modalitatea senzorial implicat.
Halucinaii auditive: Fals percepie sonor, de regul voci dar i alte sunete, cum ar fi
muzic. Sunt cele mai frecvente halucinaii n tulburrile psihiatrice.
Halucinaii congruente cu dispoziia: Halucinaii cu coninut care se potrivete cu
dispoziia depresiv sau cu cea maniacal (de ex., pacienii depresivi care aud voci care le spun c
sunt nite persoane rele; pacienii maniacali care aud voci care le spun c au valoare, putere sau
cunoatere inflaionate).
Halucinaii gustative: Legate de gust.
Halucinaii haptice (tactile): Legate de senzaiile de atingere.
Halucinaii hipnagogice: Halucinaii care apar atunci cnd persoana adoarme; de obicei nu
sunt considerate patologice
Halucinaii hipnopompice: Halucinaii care apar atunci cnd persoana se trezete din somn,
de obicei nu sunt considerate patologice.
Halucinaii imperative: Perceperea fals a unor ordine crora persoana se poate simi
obligat s li se supun sau crora i este incapabil s li se opun.
Halucinaii incongruente cu dispoziia: Halucinaii care nu sunt asociate cu stimuli externi
reali, al cror coninut nu se potrivete cu dispoziia depresiv sau cu cea maniacal (de ex., n
depresie, halucinaii care nu implic teme cum ar fi vinovia, pedeapsa meritat sau inadecvarea; n
manie, halucinaii care nu implic teme cum ar fi valoarea sau puterea inflaionate).
Halucinaii liliputane: Percepia fals c obiectele sunt mult mai mici dect n realitate; se
mai numesc i halucinaii micropsice. A se compara cu macropsie.
Halucinaii olfactive: Halucinaii care implic primar olfacia/mirosurile; apar cel mai
frecvent n tulburrile medicale, n special n cele care afecteaz lobul temporal.
Halucinaii somatice: Halucinaii care implic percepia unei triri fizice localizate n
interiorul corpului.
Halucinaii vizuale: Halucinaii care implic primar simul vzului.
Hiperactivitate: Activitate muscular crescut. Termenul este folosit frecvent pentru a
descrie o tulburare constatat la copii, care se manifest prin nelinite constant, hiperactivitate,
13

n mod tradiional, grandoarea se refer la importana exagerat acordat propriei persoane.

Grandiozitatea poate s aib un context mai larg, cum ar fi tematicile delirante cosmice, de
reform universal, salvare a lumii, invenii/soluii miraculoase ale marilor probleme ale zilei sau
ale omenirii etc (uneori, pacienii de acest fel nu prezint un delir de grandoare propriu-zis, ei nu
i acord dect n subsidiar o importan exagerat).

66
distractibilitate i dificulti
atenional/hiperactivitate.

de

nvare.

Se

ntlnete

tulburarea

prin

deficit

Hipermnezie: Grad ridicat de reinere i evocare. Poate fi indus prin hipnoz i se poate
ntlni la unele persoane supradotate; poate s constituie, de asemenea, un element al tulburrii
obsesiv-compulsive, al unor cazuri de schizofrenie i al episoadelor maniacale din tulburarea
bipolar I.
Hipervigilen (hipervigilitate): Atenie i concentrare excesiv asupra tuturor stimulilor
interni i externi; se ntlnete de obicei n strile delirante sau paranoide.
Hipomanie: Anormalitate a dispoziiei cu caracteristicile calitative ale maniei, dar ceva mai
puin intens. Se ntlnete n tulburrile bipolar II i ciclotimic.
Idee prevalent (overvalued): Convingere sau idee fals sau nerezonabil care este
susinut dincolo de limitele raiunii. Este mai puin intens sau de mai scurt durat dect delirul,
dar se asociaz de obicei cu boala mintal.
Idei de referin: Interpretarea incorect a incidentelor i evenimentelor din lumea
exterioar ca deinnd o referin direct, personal, la propria persoan; ideile de referin se pot
constata ocazional la persoane normale, dar apar frecvent la pacienii paranoizi. Dac sunt prezente
cu frecven sau intensitate suficient sau dac sunt organizate sau sistematizate, ideile de referin
constituie deliruri de referin.
Iluzie: Interpretatea perceptual incorect a unui stimul extern real. A se compara cu
halucinaie.
Incoeren: Comunicare lipsit de conexiuni, dezorganizat sau incomprehensibil. Vezi i
salat de cuvinte.
ncorporare: Mecanism primitiv de defens incontient n care reprezentarea psihic a
unei alte persoane sau aspecte ale unei alte persoane sunt asimilate n propriul self printr-un proces
figurativ de ingestie oral simbolic; reprezint o form special de introiecie i este cel mai
timpuriu mecanism de identificare.
Inseria gndurilor: Delirul c n mintea cuiva se implanteaz gnduri, de ctre ali oameni
sau fore.
Insight (nelegere/contientizare, critica bolii"): Recunoaterea contient a propriei
condiii. n psihiatrie se refer la contientizarea [cunoaterea] i nelegerea propriei psihodinamici
i a propriilor simptome de comportament maladaptativ; este foarte important pentru facilitarea
modificrilor personalitii i comportamentului persoanei respective,
ntunecarea contienei: Orice tulburare a contienei n care persoana nu este pe deplin
treaz, alert i orientat. Apare n delirium, demen i tulburarea cognitiv. Alterare a orientrii,
percepiei, i ateniei; se ntlnete n disfunciile cerebrale.
Iritabilitate: Excitabilitate anormal sau excesiv, cu mnie, enervare sau nerbdare uor
declanate.
Jamis vu: Fenomen paramnezic caracterizat de senzaia fals de nefamiliaritate a unei
situaii reale care a mai fost trit anterior.

67
Judecat: Actul mintal de comparare sau evaluare a opiunilor din cadrul unui set de valori
dat, cu scopul alegerii unui curs de aciune. Dac cursul de aciune ales este consonant cu realitatea
sau cu standarde comportamentale adulte mature, se spune c judecata este intact sau normal; se
spune cjudecata este afectat dac aciunea aleas este clar maladaptativ, dac rezult din decizii
impulsive bazate pe nevoia de gratificare imediat sau dac este n alt mod nepotrivit cu realitatea
msurat potrivit standardelor mature ale adultului.
La belle indiffrence: Literal nseamn frumoasa indiferen"; atitudine nepotrivit de
calm sau lips de preocupare n legtur cu dizabilitatea proprie. Se poate ntlni la pacienii cu
tulburare conversiv.
Logoree: Vorbire bogat (rapid), sub presiune, coerent; vorbitul incontrolabil, excesiv; se
ntlnete n episoadele maniacale ale tulburrii bipolare I. Se mai numete i tahilogie, verbomanie,
volubilitate.14
Macropsie: Percepia fals c obiectele sunt mai mari dect n realitate; a se compara cu
micropsie.
Manie: Stare a dispoziiei caracterizat prin elaie (euforie), agitaie, hiperactivitate,
hipersexualitate i gndire i vorbire accelerate (fug de idei). Se ntlnete n tulburarea bipolar I.
Vezi i hipomanie.
Manierism: Micare involuntar de neters, habitual.
Memorie: Proces prin care ceea ce se triete sau se nva devine o nscriere n sistemul
nervos central (nregistrarea), unde persist cu un grad variabil de permanen (reinerea) i poate fi
reamintit sau regsit din depozit dup dorin (evocarea).
Memorie imediat (pe termen scurt): Se refer la reinerea imediat (a evenimentelor din
ultimele cteva momente); mai este cunoscut ca memorie de lucru i memorie tampon (buffer).
Memorie recent: Se refer la evenimentele ultimelor cteva zile.
Memorie ndeprtat (pe termen lung): Se refer la evenimentele trecutului [personal]
ndeprtat.
Micropsie: Percepia fals c obiectele sunt mai mici dect n realitate. Uneori se numete
halucinaie liliputan. A se compara cu macropsie.
Mutism: Absena organic sau funcional a facultii vorbirii. Vezi i stupor.
Negativism: Opoziia sau rezistena verbal sau non-verbal la sugestiile i ndemnurile din
afar; ntlnit frecvent n schizofrenia catatonic, n care pacientul rezist oricror eforturi de a fi
micat sau face opusul a ceea ce i se cere.
Neologism: Cuvnt sau grup de cuvinte noi, a cror derivare nu poate fi neleas; ntlnit
frecvent n schizofrenie. Termenul a fost folosit i pentru a desemna un cuvnt care a fost construit
incorect, dar ale crui origini rmn, totui, inteligibile (de ex., pantof de cap, nsemnnd plrie),
dar construciile de acest fel sunt denumite mai corect aproximri verbale.
14

Se mai numete i tahifemie, iar volubilitatea nu este considerat patologic prin definiie.

68
Obsesie: Idee, gnd sau impuls persistent i recurent, care nu poate fi eliminat din contient
prin logic sau raionament; obsesiile sunt involuntare i ego-distonice. Vezi i compulsiune.
Orientare: Starea de cunotin de sine i despre locul nconjurtor n termenii timpului,
locului i persoanei.
Panic: Atac de anxietate acut i intens, asociat cu dezorganizarea personalitii; anxietatea
este copleitoare i se nsoete de senzaia de catastrofa iminent.
Parapraxie: Act eronat (ratat), cum ar fi un lapsus linguae sau rtcirea unui obiect. Freud
atribuie parapraxiile unor motivaii incontiente. Perseveraie: 1. Repetarea patologic a unui acelai
rspuns n faa unor stimuli diferii, ca n repetarea aceluiai rspuns verbal la ntrebri diferite. 2.
Repetarea persistent a unor cuvinte sau concepte specifice n procesul vorbirii. Se ntlnete n
tulburrile cognitive, schizofrenie i alte boli mintale. Vezi i verbigeraie.
Retardare [inhibiie15] psihomotorie: ncetinire a activitii psihice, motorii, sau a
ambelor; se ntlnete n depresie, schizofrenia catatonic. Poate s survin i opusul ei - agitaia
psihomotorie.
Retragerea (furtul) gndurilor: Delirul c propriile gnduri sunt ndeprtate din minte de
ctre ali oameni sau fore. Vezi i transmiterea gndurilor.
Salat de cuvinte: Amestec incoerent, n esen incomprehensibil, de cuvinte i grupuri de
cuvinte, ntlnit frecvent n cazurile foarte avansate de schizofrenie. Vezi i incoeren.
Srcia vorbirii: Utilizarea limitat a vorbirii; se ntlnete n tulburarea autist,
schizofrenia catatonic, tulburarea depresiv major.
Slbirea asociaiilor (asociaii ndeprtate): Tulburare de gndire sau vorbire caracteristic
schizofreniei, implicnd o tulburare a progresiunii logice a gndurilor, manifestat ca incapacitatea
de a comunica verbal n mod adecvat; idei nenrudite i fr legtur ntre ele trec de la un subiect la
altul. Vezi i tangenialitate.
Semne vegetative: n depresie, simptome caracteristice cum ar fi tulburarea somnului (n
special trezirile matinale), scderea poftei de mncare, constipaia, scderea n greutate i pierderea
rspunsului sexual.
Stare confuziv: Perturbarea orientrii n timp, spaiu, sau la persoan.
Stereotipie: Repetarea mecanic continu a unor activiti verbale sau fizice; se ntlnete n
schizofrenia catatonic.
Stupor: 1. Stare de reactivitate descrescut la stimuli i de contient mai puin dect
deplin fa de mediul nconjurtor; ca tulburare a contientei, indic o condiie de com parial
sau semi-com. 2. n psihiatrie, se folosete sinonim cu mutism i nu implic neaprat o tulburare a
contientei; n stuporul catatonic, pacienii sunt, de obicei, contieni de ceea ce i nconjoar.

15 Fenomenul clinic la care se refer retardarea" psihomotorie este bradikinezia/ bradipsihia/

bradilalia. n limba romn este, probabil, mai potrivit s ne referim la inhibiie sau lentoare
psihomotorie, i nu la ntrziere".

69
Tangenialitate: Mod de a vorbi indirect, digresiv sau chiar irelevant, n care nu este
comunicat ideea central.
Transmiterea gndurilor: Senzaia c propriile gnduri sunt transmise sau proiectate n
mediu. Vezi i retragerea (furtul) gndurilor.
Tulburare de gndire: Orice tulburare a gndirii care afecteaz limbajul, comunicarea sau
coninutul gndirii; elementul principal al schizofreniei. Manifestrile se ntind de la simplul blocaj
i circumstanialitatea uoar pn la slbirea profund a asociaiilor, incoeren i deliruri; se
caracte rizeaz prin nerespectarea regulilor semantice i sintactice, n dezacord cu educaia
(instrucia), inteligena sau originea cultural a persoanei.
Tic: Micare muscular involuntar, spasmodic, stereotip a unor grupuri mici de muchi;
se observ n special n momente de stres sau de anxietate, rareori ca rezultat al unei boli
organice.
Trans: Stare de reducere a contientei i activitii, asemntoare somnului.
Verbigeraie: Repetarea stereotip i lipsit de sens a unor cuvinte sau propoziii, aa cum
se vede n schizofrenie. Se mai numete i catafazie. Vezi i perseveraie.
Vorbire sub presiune (pressured speech): Cretere cantitativ a vorbirii spontane; vorbire
rapid, zgomotoas, accelerat, aa cum poate s apar n manie, schizofrenie i n tulburrile
cognitive.

70

Bibliografie:
1. DSM-IV. Manual de Diagnostic Statistic al Asociaiei Psihiatrice Americane, Bucureti,
2000.
2. ICD-10. Clasificarea tulburrilor mentale i de comportament. Bucureti, 1998.
3. Kaplan & Sadock. Psihiatrie clinic. Manual de buzunar. Bucureti, 2001.
4. Koning F. Petersdorff T, von Hippel C. Kaschka WP (1999): Initial care of psychiatric
emergency patients: Anaesthesist 1999 Aug; 48(8): 542-8.
5. Laemmel K (1996): Psychiatric emergencies. Schweiz Rundsch Med Prax 1996 Dec 10;
85(50): 1915 20.