ARTERIOPATII CRONICE

ANEVRISMUL ARTERIAL
dilatatie permanenta a vasului (cu peste 50%), localizata sau difuza, cu tendinta la
crestere, ce se produce prin slabirea rezistentei peretelui acestuia
o
localizare anatomica:
- intracraniene
- extracraniene:
- aorta abdominala de 5 ori mai frecvent decat cea toracica; cel mai frecvent aorta
infrarenal
- periferice: cel mai frecvent a. poplitee (75%)
- viscerale:
- cel mai frecvent a. splenic (60 %); acestea - mult mai frecvente la femei
o

ETIOPATOGENIE
o
o
o
o
o
o
o

factori de risc: barbati (8/1), fumat, varsta inaintata, istoric familial, HTA, obezitate,
hipercolesterolemia, ateroscleroza
alte cauze: traumatisme, infectii nespecifice sau specifice (lues, ricketsioze, micoze),
aortite granulomatoase (Takayashu)
factori de protectie: sex feminin, rasa africana, diabet zaharat, exercitiul fizic
rolul inflamatiei
predispozitia genetica (MMP-9)
defectele de colagen: Ehlers-Danlos, Marfan
conditiile hemodinamice

MECANISM
dilatarea peretelui arterial prin distrugerea tunicii elastice printr-un proces infectios,
degenerativ sau traumatic
- dilatatiaintreg lumenul vasului sau doar o parte
toate straturile peretelui (anevrism adevarat) sau o parte din ele, obligatoriu
endartera (anevrism fals)

ANATOMIE PATOLOGICA fuziforme, sacciforme

FIZIOPATOLOGIE modificari ale curgerii sangelui:
- disparitia fluxului laminar
- diminuarea vitezei fluxului sangvin
- aparitia de vartejuriaccentuarea stazei
+ leziuni endoluminale
aparitia trombozei

Structura anevrismuluitunica interna, tunica medie (fara fibre elastice, cu fibre musculare
disociate), tunica externa (aderenta de structurile adiacente)
Continutul anevrismuluisange lichid (zona centrala) si cheaguri (de diferite varste, libere sau
aderente la perete)

Anevrismul disecant

= patrunderea sangelui printr-o fisura post-traumatica a intimei, cu

disocierea tunicii medii si formarea unei hemoragii interstitiale

Clasificarea DeBakey:

Tip I: aorta ascendenta si descendenta

Tip II: aorta ascendenta
Tip III: aorta descendenta

CLINIC simptomatologia in functie de localizare si marime

subiectiv - tulburari circulatorii (ischemie in aval)

- semne de compresiune a organelor din jur (disfagie, voce bitonala, edem, cianoza,

dispnee)

- durere (comprimarea unor trunchiuri nervoase sau iminenta de ruptura)

obiectiv - palpare: tumora pulsatila, cu expansiune in sistola si freamat; puls slab in aval
- auscultatie: suflu aspru si intermitent, maxim la nivelul sacului anevrismal, in

sistola
- compresia arterei in amonte face sa dispara aceste semne

EXPLORARI PARACLINICE:
- explorari radiologice (radioscopii, radiografii, angiografii, kimografia) sediu, forma, extindere
- ecografia, Doppler sau duplex color diametre, flux, disectie parietala
- TC, RMNdetalii morfologice

FORME CLINICE:
- anevrismele de aorta - simptome dupa localizare
Aorta toracica: dureri toracice, surde sau anginoase; sd. de compresie mediastinala cu
circulatie colaterala tip cav superior; asimetrie puls carotidian/puls membre superioare
Aorta abdominala: semne dispeptice (anorexie, constipatie, dureri postprandiale); la palpare
tumora convexa antero-lateral stg., pulsatila, nedureroasa; poate da sindrom Leriche.
- anevrismul carotidian: tumora ovoida pulsatila, cu suflu si tril; tulburari fonatie, deglutitie,
irigatie cerebrala

Evolutie: dilatare si complicatii

Complicatii: - embolii distaleischemie acuta
- hematom disecantdurere violenta,
soc, ruptura
- ruptura anevrismuluihemoragie
masiva

Disectia de aorta:
-propagare proximala: insuficienta aortica, IMA, tamponada cardiaca, hemotorax, deficite neurologice
(AVC), sindrom Horner, compresie laringeu recurent stang
-propagare distala: ischemie splanhnica, IRA, ischemie periferica, ischemie spinala cu deficite
neurologice

TRATAMENT
profilactic
chirurgical:
- anevrismectomie, cu sutura cap la cap sau reconstructie cu proteze sintetice/autogrefa de
safena interna
- reconstructie cu peretele propriu
- ligatura proximala si distala cu by-pass
- atitudinea actuala: stent endovascular
- pentru disectia de aorta: excizia leziunii intimale; obliterarea intrarii proximale in falsul
lumen; excizia aortica segmentara
o
o

ANEVRISMUL ARTERIO-VENOS
o
o
o

Dilatatie anormala a unei comunicari (fistule) arterio-venoase, congenitale sau

dobandite
Cauze: - congenitale (sd. Parks-Weber)
- dobandite (plagi simultane artera/vena la acelasi nivel, punctii)
Mecanism: - plaga arterio-venoasa laterala fistulaanevrism
- hemoragie interstitiala hematom pulsatilanevrism

FIZIOPATOLOGIE: comunicarea arterio-venoasarepercusiuni arteriale si venoase:

- scaderea fluxului arterial distalischemie + tulburari trofice; circulatie colaterala compensatorie
- alungirea arterei proximal
- supraincarcarea sistemului venosstaza venoasa distalacirculatie venoasa colaterala-varice
secundare (nu se golesc in clinostatism) supraincarcarea cordului drept insuficienta cardiaca.
CLINICA:
- inspectie dilatatia venelor superficiale distal, tegumente violacee, tulburari trofice
- palpare diminuarea pulsului distal, tegumente reci; la nivelul fistulei tumora
anevrismala pulsatila (sincron cu fistula) + tril (freamat)
- ascultatie suflu continuu, accentuat cu fistula, propagat distal
- ambele semne (tril+suflu) dispar la comprimarea arterei proximal (semnul Dobrovolskaia)
sau a comunicarii (semnul Terrier)
- semne generale (anevrisme mari): dispnee, cianoza, dureri precordiale.

PARACLINIC:
- oximetria sangelui arterial si venos (proximal)
- angiografia (certitudine)
- ecografie Doppler; TC, RMN pentru cele viscerale

TRATAMENT: chirurgical
- fistula: embolizare percutanata (cele mici)
ligatura si sectiune
ligaturi (pana la cvadrupla ligatura)
- anevrism: sutura laterala
rezectie cu reconstructie vasculara
grefon

ANEVRISMUL CIRSOID (angiom cavernos)

o
o
o
o
o
o

Comunicare larga arterio-venoasa, la nivel capilar, congenitala sau dobandita, sub forma unei
tumori cu numeroase vase dilatate, sinuoase si pulsatile
Localizare: fata, cap, membru toracic
Anatomie patologica: volum variabil, fara limite nete, suprafata neregulata, moale, depresibila,
pulsatila, piele subtire si aderenta, tendinta extensiva
Clinic: tril si suflu cu intarire sistolica
Complicatii: ulceratie, rupturahemoragii grave
Tratament: extirparea tumorii, suprimarea comunicarii

ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE

o
o
o

Entitate nosologica unica: leziune primara endoteliala cu diminuarea lumenului;

scaderea fluxuluisd. de ischemie cronica; dezvoltarea circulatiei colaterale; evolutie
agravanta, episodica si ireversibila (gangrena)
Forme anatomopatologice variate, dar simptomatologie comuna, evolutie stadiala
asemanatoare (?), tratament bazat pe aceleasi principii, indiferent de varsta, etiologie,
topografie
Termeni: arterita, trombangeita, arteriopatie (cel corect)

ETIOPATOGENIE:
- mai frecventa la barbati (6/1)
- peste 50 de ani (dar exista si sub 40)
- la orice artera, calibru mare, mijlociu sau mic
- artere somatice si viscerale
- mai frecvent la membrele inferioare fata de cele superioare

CAUZE - factori determinanti si favorizanti:

- genetici - perturbare homeostazie
- infectiosi - tifos, lues, febra tifoida, RPA
- alergici - complexe Ag-Ac
- metabolici - hiperglicemie, hipercolesterolemie, hiperlipidemie alterare endoteliu, depunere
- endocrini - catecolamine, insulina, tiroxina, foliculina
- fizici si mecanici - frig, umiditate, microtraumatisme
- nervosi
- bio-umorali - Ca, oligoelemente (I, Br, Mg)
- toxici nicotina (vasospastic si trombozant), heparina.
Se adauga: sexul masculin, varsta peste 40 de ani, alimentatia bogata in glucide si lipide, viata
sedentara
MECANISM:
- factori patogenicrestere tonus simpaticspasm si tulburarea hemodinamicii
hiposecretia de heparinatromboza

tulburari metabolice in zona critica a peretelui (la interferenta celor doua

curente)leziuni parietale (tunica medie si subendoteliuaterom sau tromboza.

ANATOMIE PATOLOGICA
- macroscopic: artere ingrosate, sinuoase, rigide, consistenta crescuta; lumen neregulat, calibru
inegal, obliterat prin placi de aterom sau tromboza
- microscopic: leziuni in toate cele trei tunici
intima: edematiata, proliferare celulara endoluminalaobliterare, calcificare
media: edem interstitial, proliferare celulara, disparitia fibrelor elastice, hemoragii, depuneri
hialine si calcare
adventicea: proliferarea de fibroblasti si fibroza periarteriala

MANIFESTARILE CLINICE
- apar cand fluxul este redus semnificativ, ceea ce se intampla cand lumenul vascular diminua cu
peste 75% (Conceptul de stenoza critica)

- Chiar si in cazul unei stenoze semnificative, manifestarile clinice depind de gradul de dezvoltare
a unei circulatii colaterale; eficienta acesteia depinde de intervalul de timp in care s-a instalat
obstructia arteriala

CLINICA (pentru membrele inferioare):

- debut insidios, nespecific, cu parestezii si furnicaturi ale extremitatilor
- perioada de stare manifestari subiective si obiective
o

Subiectiv: parestezii, amorteli, furnicaturi, hipo/hiperestezii, contractura musculara.

Simptomul dominant este durerea, ce apare la >50% din cazuri; initial la efort (claudicatie
intermitenta), agravandu-se progresiv; ulterior de repaus, accentuata de pozitie, caldura
(metabolism) si nocturn (debitului cardiac), ameliorata de pozitia decliva; avansat,
permanenta, chiar si decliv (chiar agravare).

o
-

Obiectiv
Modificari de culoare: paloare, initial la efort, frig sau ridicarea piciorului la 90 (testul de
postura Allen-Rotschow); cianoza; roseata; aspect marmorat
Temperatura cutanata:
Tulburari de transpiratie: hiper/anhidroza
Puls arterial periferic: pana la absenta
Suflu la nivelul stenozei arteriale
Tulburari trofice: piele uscata, subtiata; unghii ingrosate, deformate si rugoase;
pilozitatii; hipotrofie musculara; ulceratii (degete, picior, gamba); gangrena (uscata sau
umeda)
Leziuni venoase: tromboflebita superficiala.

PROBE CLINICE

aprecierea locului obstructiei: Cosacescu (furculitei),

Moskowicz (recolorare), Ion Jianu (badijonare cu iod), I. Pop D. Popa (sensibilitate), Buerger
(ridicarea la zenit)

EXPLORARI PARACLINICE:
- oscilometrie, oscilografie
- ecografie Doppler
- arteriografie conventionala sau digitalaloc, intindere, grad obstructie; circulatie colaterala
- radiografie simpla, angiocinematografie, arterioscopie, RMN, termografie, clearance cutanat si
muscular

DIAGNOSTIC POZITIV:

anamneza, examen clinic general si local, explorari

paraclinice

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL: in special al durerii

Afectiuni ortopedice (picior plat, meta-tarsalgii, osteomielita) si reumatice (artroze,
lombosciatica, hernie de disc, spondiloza, guta, artrita)
Afectiuni ale nervilor periferici (sechele postinflamatorii, compresiuni)
Boli vasculare venoase sau limfatice (flebite, limfangite, limfadenite)

FORME CLINICE: evolutive, etiologice, topografice

Forme evolutive stadializare Leriche-Fontaine
- stadiul I (pre-obliterativ): parestezii, furnicaturi, raceala; puls normal
- stadiul II: claudicatie intermitenta, perimetrului de mers (IIa peste 200m; IIb sub 200m);
amplitudine puls
- stadiul III: durere nocturna si de repaus, ameliorata decliv; absenta puls

- stadiul IV: tulburari trofice, durere permanenta

Forme etiologice
a) Traumatice traumatism accidental sau cronic (carje, coasta cervicala); leziuni localizate,
neevolutive, cu prognostic bun si tratament chirurgical
b) Infectioase in cursul unor infectii (gripa, RPA, febra tifoida, tifos ricketsioze)stare
generala grava + semne de ischemie severa, cu evolutie spre gangrena; tratament
medicamentos
c) Trombangeita obliteranta (arterita juvenila, boala Burger) initial la evrei; tanar (25-45 ani),
sex masculin (98%), fumator (95%); artere mici si mijlocii + vene (flebita migratorie),
caracter inflamator, evolutie cronica cu remisiuni; actiunea vasoconstrictoare si trombozanta a
nicotinei (catecolamine, hiperglicemie, actiunii heparinei, HTA)leziuni parietale (initial
intima) + tromboza; arteriografia: leziuni segmentare, simetrice, artere filiforme in ploaie,
colaterale subtiri, in unghi ascutit (in matura)
d) Metabolice cele mai frecvente
- aterosclerotica >60 ani, barbati, artere mari si mijlocii (elastice), infiltrare lipidica a
endartereiaterom ingustare lumenstaza + ulceratii tromboza agravare ischemie; evolutie
stadiala; arteriografie pentru diagnostic si atitudine terapeutica (contur moniliform, leziuni asimetrice,
colaterale bine dezvoltate, desprinse in unghi drept)
- diabetica femei obeze, dupa menopauza, artere mici (cele mari, afectate indirect); caracteristici:
claudicatie rara, clinica discreta, puls perceptibil, diminuarea oscilatiilor, gangrena umeda
- gutoasa pacienti cu diateza urica sau guta confirmata; clinic: dureri, reactie inflamatorie locala
(acces gutos, nu ischemie); tratament: antigutoase (vasodilatatoarele agraveaza)
Forme topografice

arteriopatiile membrelor superioare,

rare, asemanatoare angioneurozelor, evolutie

benigna (anastomoze)
a) Boala Takayashu-Onishi (boala fara puls) femei tinere (20-40 ani), etiologie
neprecizata (autoimuna), stenoza crosei aortice (leziuni inflamatorii si scleroase).
Initial triada: absenta pulsului radial, tulburari vizuale retiniene si cataracta.
Clinic: manifestari vasculo-cerebrale de tip carotidian si insuficienta vertebro-bazilara +
ischemie membre superioare
In formele extinse: artere renale (HTA, oligurie), trunchi celiac + mezenterica superioara (angor
abdominal), bifurcatie aorta + iliace + femurale (ischemie cronica membre pelvine)
Manifestari inflamatorii (clinice si biologice) specifice si indispensabile diagnosticului
Tratament medicamentos: antiinflamator (corticoterapie, salicilati), combaterea ischemiei
(vasodilatatoare, antiagregante, anticoagulante), combaterea procesului autoimun (citostatice)
b) sd. Martorell (de arc aortic) obliterarea unuia sau tuturor celor trei trunchiuri supraaortice
Clinic: manifestari faciale (atrofie), oculare (tulburari vizuale), cerebrale (cefalee, lipotimii,
ameteli, absenta puls carotidian), la nivelul membrului toracic (absenta puls radial, crampe,
oboseala)
arteriopatiile membrelor pelvine cele mai frecvente. Dupa localizare:
a) sd. Leriche bifurcatia aortei abdominale deschiderea anastomozelor naturale
Clinic: oboseala membre pelvine, greutate la mers, crampe musculare fesiere si lombare,
atrofia musculaturii, piele palida, reducerea pilozitatii, puls absent la femurala bilateral, lipsa
oscilatiilor, imposibilitatea erectiei
b) sd. de loja tibiala anterioara rar, artera tibiala anterioara compartiment inchis
Clinic: dureri loja antero-externa a gambei (la mers), paloare, cianoza, hipotermie,
hipoestezie cutanata, absenta puls la pedioasa, mentinerea sau oscilatiilor la gamba
Poate evolua spre gangrena lojei.
arteriopatiile viscerale
a) carotide si vertebrale
b) trunchi celiac

c) mezenterica superioara si inferioara trei forme clinice: dureroasa (angor abdominal), sd.
de malabsorbtie, stenoze intestinale
d) renale
Diagnostic dificil inaccesibilitatea examenului obiectiv
Arteriografia selectiva

COMPLICATII datorate ischemiei severe din aval de obstacol; reprezentate de leziuni

trofice, gangrena periferica, infarcte viscerale
- Aparitie conditionata de dezvoltarea circulatiei colaterale; poate fi: de tip lung (intre trunchiuri, la
distanta), de tip scurt (in vecinatatea obstacolului) sau prin ramolirea obstacolului si recanalizarea
trunchiului (foarte rar)

TRATAMENT profilactic, medical si chirurgical

Profilactic: combaterea fumatului
alimentatie rationala (glucide si lipide)
evitarea infectiilor generale
tratament diabet, HTA, antiagregante, hipolipidemiante
Medical igieno-dietetic, medicamentos si fizioterapic; in toate stadiile; vasodilatatie
Igieno-dietetic: renuntare fumat si alcool
exercitiu fiziccirculatie colaterala
alimentatie rationala
evitare frig, umezeala
incaltaminte comoda
evitare infectii locale (igiena)
reorientare profesionala
Medicamentos: vasodilatatoare in fazele initiale, de spasm; pentoxifilina; infiltratii periarteriale, ale
plexurilor simpatice sau injectii intraarteriale
antiagregante plachetare aspirina, ticlid, dipiridamol
anticoagulante in tromboze
fibrinolitice
simptomatice antialgice, anti-inflamatorii, antibiotice, corective metabolice
(hipocolesterolemiante, antidiabetice, anti-gutoase)
Oxigenoterapia hiperbara
Chirurgical in stadiile III si IV, dar si precoce (II); asociat cu cel medical; trei tipuri operatii:
a) Functionale (indirecte)combatere spasm si debit; stadii precoce; clasic sau miniinvaziv
- simpatectomie lombara, cervicala inferioara sau toracica superioara
- suprarenalectomie unilaterala sau meduloscleroza (Mandache)
- operatii combinate endocrino-simpatice: simpatectomie + splanhnicectomie + suprarenalectomie
b) Reconstructive (restauratoare) in stadiul III; restabilire flux ax principal
- rezectii arteriala segmentare + grefa autologa sau sintetica
- dezobstructii (trombendarteriectomie)
- pontaje (by-pass-uri) anatomice (aorto-iliac, ilio-femural) sau neanatomice (axilo-femural, femurofemural)
- angioplastia (patch - petic de largire)
Cardiologia interventionala: angioplastii intra-luminale percutane (dilatari) + stent
c) De necesitate (amputatii) in stadiul de gangrena
- necrectomii
- dezarticulatii degete
- gamba
- coapsa

Tratamentul medicamentos temporizare, delimitare leziuni sacrificiu mai mic

Operatii reconstructivedistalizare nivel amputatie chiar in caz de gangrena.