PATOLOGIA GONADICA

MASCULINA

TESTICUL

HISTOLOGIE

SPERMATOGENEZA

HORMONI SEXUALI

CONTROLUL FUNCTIEI TESTICULARE

TESTOSTERON

METABOLISM

EVALUAREA FUNCTIEI TESTICULARE

Caractere Sexuale Secundare

Examen clinic OGE (Lungime Penis Elongatie Max)
Spermograma + Spermocultura
Testosteron Total, Testosteron Liber, SHBG, E2
FSH, LH
Teste dinamice: hCG, GnRH
Cariotip (Test Cromatina Barr)
Biopsie testiculara

HIPOGONADISM
Hipoandrogenism
Infertilitate masculina

Common

Less Common

Rare

PRIMARY GONADAL FAILURE

Klinefelter's syndrome

Radiation

Noonan's syndrome

Uncorrected cryptorchidism

Chemotherapy

Myotonic dystrophy

Orchitis

Mutations in the LH receptor or subunits

Trauma

Type 1 autoimmune polyglandular syndrome

Anorchia due to bilateral torsion or vanishing

testes syndrome
Medications (ketoconazole)
SECONDARY GONADAL FAILURE
Chronic disease (HIV infection, COPD, end stage Tumors of the hypothalamic-pituitary region
renal disease)

Idiopathic hypogonadotropic hypogonadism,

Kallmann's syndrome

Abuse of drugs such as alcohol and marijuana

Critical illness

Head injury

Infections (e.g., TB)

Hyperprolactinemia

Surgery

Pituitary apoplexy

Medications (e.g., opiates, anabolic steroids)

Infiltrative disorders (e.g., hemochromatosis,

sarcoidosis, histiocytosis)

Prader-Willi syndrome

Severe obesity
Excessive exercise
Eating disorders
DUAL
Aging

Hemochromatosis

Alcoholism

Sickle cell disease

Congenital adrenal hypoplasia (DAX-1

mutations)

HIPOANDROGENISM
PREPUBERTAR
EUNUCOIDISM
infantilism genital cu penis mic si scrot hipoplazic,
ce nu prezinta incretituri si pigmentare
carcteristica
Masa musculara scazuta (umeri si pectorali),
distributie
prepubertara
a
tes.
adipos
(predominant fata, piept si glutei); membre
excesiv de lungi (anvergura bratelor depaseste
inaltimea; distanta pubis-sol superioara celei
pubis-vertex; Voce inalta datorata hipodezvoltarii
laringiene

Semne i simptome sugestive pentru

deficitul de testosteron la brbat
scderea dorinei i activitii sexuale
reducerea ereciilor spontane

disconfort la nivelul glandei mamare, ginecomastie

reducerea pilozitii corporale, a feei (brbierit rar)
testicule mici, <5ml

incapacitatea de procreere (oligo-, sau aspermie)

scdere n nlime, DMO sczut, fracturi spontane
scderea rezistenei i tonusului muscular

valuri de cldur, transpiraii

Bhasin S et al, JCEM 2006

Semne i simptome asociate cu deficitul

de testosteron la brbat, mai puin
specifice
scderea energiei, motivaiei, iniiativei, agresivitii, a
ncrederii n sine, a strii de bine
tristee, stri depresive, distimie
tulburri de memorie i concentrare
tulburri ale somnului

anemie uoar (normocrom, normocitar)

creterea IMC, a adipozitii corporale
scderea performanelor fizice i n activitate
Bhasin S et al, JCEM 2006

EVALUARE

Terapia hipoandrogenismului masculin

1940
1954
1977
1992
1995
2002
2004

subdermal testosterone pellet implants,

intramuscular testosterone enanthate,
oral testosterone undecanoate,
scrotal testosterone patch,
and 1998 transdermal testosteronepatches,
transdermal testosterone gels,
buccal testosterone and intramuscular testosterone undecanoate.

DISFUNCTIA ERECTILA
MECANISM
vascular
neurologic
hormonal
psihogen

DISFUNCTIA ERECTILA
CAUZE ENDOCRINOLOGICE

Hipogonadism Primar

Hipogonadism Central

Cele 9 I

Hiperprolactinemia

Diabet zaharat (tip I e II)

Hipo / Hipertiroidism

Hipo / Hiper Coriticism

Hepatopatia

Insuficienta renala cronica (uremie)

DISFUNCTIA ERECTILA
EVALUARE

Hemoleucograma, Profil Inflamator

Glicemie; HbA1c

AST, ALT

Creatinina, Uree

Colesterol Total, LDL, HDL, Trigliceride

Testosteron Total, Estradiol, LH, Prolactina, TSH, (Cortisol, ACTH)

DISFUNCTIA ERECTILA
TERAPIE

INIHIBITORI FOSFODIESTERAZA
CLASA 5 (oral)

Sildenafil

Tadalafil

Vardenafil

PROSTAGLANDINA
(injectabil)

PG-E1

CRIPTORHIDIE
Absenta unilaterala sau bilaterala a testiculelor din
scrot
2-4% din nn la termen de sex masculin
30% din nn prematur
50% se rezolva spontan
0.3-1% la tineri adulti

Examen clinic:
- Pot exista semne de
hipoandrogenizare
Laborator:
Testosteron plasmatic, gonadotropi normali
(Test la hCG pozitiv)
Imagistic: Ecografie, CT, Laparoscopie

Complicatii:
Hernie

Tratament:

Traumatisme

Medicamentos: intre 6-24 luni; rezultate in1020% din cazuri

Torsionare

- hCG 3000 u/sapt, 6-8 sapt

Neoplazii (2.5-8x)

- GnRH intranazal pulsatil 4 saptamani

Infertilitate
Chirurgical: orhidopexie

GINECOMASTIE
Crestere a glandelor mamare datorata proliferarii benigne a

tesutului glandular

Diferentiata de proliferarea adipoasa

CAUZE
Fiziologica: neonatala, pubertara
Exces Estrogenic
terapie estrogenica, tumori C Sertoli/Leydig sau adrenale (rar),
tumori ce produc hCG; Cresterea activitatii aromatazelor
(obezitate, varsta)
Reducerea efectului androgenic
Hipogonadism, insensibilitate la androgeni (rar); farmacologica
(Inhib 5AlfaReductaza, Spironolacton,)

Patologii sistemice
Idiopatica

NEOPLAZII TESTICULARE
1-1.5% din neoplaziile sexului masculin
5% din tumorile aparatului urogenital
3-6 cazuri noi in 100,000 barbati/an in tarile
occidentale
incidenta maxima in a IV-a decada
pentru tumori seminomatoase pure si in
a III-a decada pentru tumori nonseminomatoase
asociere de tip familiar

NEOPLAZII TESTICULARE
Masa scrotala unilaterala, deobicei nedureroasa sau descoperita accidental in
curs de evaluari radiologice

20% din cazuri au ca prim simptom durerea scrotala

Ginecomastie in 7% din cazuri si este mai frecventa in tumorile nonseminomatoase
Lombalgie / Pubalgie in 11% din cazuri
Reducerea volumetrica a testicolului poate preceda aparitia tumorii

NEOPLAZII TESTICULARE
MARKERI

AFP

hCG

LDH (indicator aspecific de crestere tumorala - Metastaze)

Fosfataza Alcalina (optional)

ECOGRAFIA TESTICULARA
Trebuie efectuata la barbati tineri fara masa palpabila scrotala dar
care prezinta limfoadenopatii retroperitoneale sau mase viscerale
abdominale
Trebuie efectuata la barbati tineri cu Ginecomastie sau valori
crescute ale Gonadotropinei Corionice Umane (hCG) or sau AlfaFeto Proteinei (AFP)
Recomandata pentru follow-up la pacienti cu risc crescut
(criptorhidie, insuficienta gonadica primara)

ECOGRAFIA TESTICULARA

DOPING
Varsta liceului: 4-6% din baieti si 1-2% din fete
au folosit macar 1 data substante anabolizante
Numar mare de molecule disponibile

Cele mai utilizate: Testosteron, Nandrolon

(Deca-Durabolin), Stanozolol (Winstrole),
Methandienon (Danabol), Methenolol

DOPING

EFECTE ADVERSE
Citoliza hepatica (cresterea transaminazelor,
hepatita), carcinom hepatic (compusi orali)
Tensiune mamara sau ginecomastie (compusi
aromatizabili)
Infertilitate / Azoospermie
Eritrocitoza
Sindrom de Abstinenta

Patologia gonadica- Ovarul

Ovarul

Ovarul - structura

Foliculogeneza

Recrutare foliculara
model teoretic

Faza 1: transformarea
cuboidale in aplatizate

celulelor

Faza 2: cresterea ovocitului,

diferentierea celulelor granulosa

granulosa
proliferarea

din
si

Ovulatie
Imagini obtinute in timpul
unei
histerectomii
laparoscopice la o femeie
de 45 de ani de catre Dr
Jacques Donnez
Durata procesului : 15
minute (se credea ca
expulzia ovulului este un
eveniment brusc)

Ovocitul, zona pellucida si

celulele
foliculare
ce
inconjura ovocitul (corona
radiata) sunt expulzate

Hormonii ovarieni

Fiziologia ciclului menstrual

Ciclul ovarian
Reglare
neuroendocrin
a

 Kisspeptin = ligand al
receptorului GPR54 (G Protein
Coupled receptor 54)
GPR54 localizat la nivelul
neuronilor secretanti de
GnRH

Moduleaza secretia GnRH via

sistemul kisspeptin/GPR54.

Evaluarea functiei ovariene

Examen clinic cu stadializare Tanner
-caracteristicile ciclului menstrual; fertilitatea
Teste pentru documentarea ovulatiei:
-evaluarea peak de LH urinar
-ecografie transvaginala
-dozarea progesteronului z 21(aprox a 7a zi
dupa ovulatie)
Teste pentru documentarea rezervei foliculare:
- Estradiol (ziua 3-5 faza foliculara)
-FSH (ziua 3-5 )
-AMH (ziua 3-5)

Amenoreea
Absenta menarhai pana la 15 ani (primara) sau lipsa
menstrelor cel putin 3-6 luni consecutiv (secundara)
Cauze: -hipotalamice
-pituitare
-ovariene
-anatomice-uterine

Examen clinic
amenoree

menstra spontana
N
Documentar
ovulatie
Ciclu
ovulator

PRL

Test. P

Ciclu
anovulator

Test E + P

P.fz luteala, LH
urinar, eco ovar,
Biops. endom

Androgeni
T4/TSH

FSH/LH
N
CT/RMN

Fz. Luteala
inadecvata

Hiperandrogene
mie fct
Disf. Ht-Hy
Hipotiroid.

Afect.
Tract

Insuf
ovariana
primara

tum
ora

alte
cauze

CT/RMN

Alte
cauze

PRL
om

Amenoreea functionala hipotalamica

15- 35 % din cauzele de amenoree
Reducerea frecventei si amplitudinii pulsurilor de
GnRH cu valori reduse ale FSH, LH
Cauze: stres, modificari ale greutatii, efort fizic,
postpill
Posibil implicate: - deficitul de leptina
- hipercorticismul (stres, valori crescute ale CRH)

Paraclinic:

test la progesteron pozitiv

Anorexie nervosa

Forma severa de amenoree hipotalamica

Estradiol scazut, anovulatie
Test la progesteron negativ
ACTH, cortisol crescut

SOPC
Una dintre cele mai frecvente afectiuni endocrine ce apar
la femeile de varsta reproductiva
Cea mai frecventa cauza de anovulatie si infertilitate
Cea mai frecventa cauza de hiperandrogenism

Asociaza:
rezistenta la insulina
hiperinsulinemie
obezitate
Afectiune genetica complexa, cu o baza multigenica a
expresiei fenotipice variabile
Afectiune heterogena, cu etiologie necunoscuta

CRITERIILE REVIZUITE DE DIAGNOSTIC AL

SINDROMULUI OVARELOR POLICHISTICE
1. Oligo sau anovulatie,
2. Semne clinice si/ sau biochimice de
hiperandrogenism,
3. Ovare polichistice ecografic
cu excluderea altor etiologii (HAC, tumori secretante
de androgeni, sindrom Cushing, prolactinom )

2003 Rotterdam PCOS consensus. Fertil Steril 2004

Investigatii de laborator
Testosteron plasmatic
SHBG
LH/FSH > 2
ecografie utero- ovariana
glicemie si insulinemie
OGTT

Tratamentul SOPC posibile obiective

1. Tratamentul tulburarilor de ciclu menstrual
2. Tratamentul anovulatiei cu restabilirea
fertilitatii
3. Tratamentul hiperandrogenismului
4. Tratamentul rezistentei la insulina

TRATAMENTUL HIRSUTISMULUI
Contraceptive orale
Antiandrogeni spironolactona
ciproteron acetat
flutamida
Glucocorticoizi (Hiperplazia adrenala
congenitala)

Sangerari uterine disfunctionale

ANOVULATIA
pubertar si perimenopauza

Diagnostic diferential:
1. Coagulopatii
2. Sarcina anormala
3. Leziuni ale tractului genital
4. Terapie hormonala inadecvata
5. Boli sistemice

Evaluare:
1. HLG, coagulare
2. Test de sarcina
3. Teste endocrine
4. Analize generale pt
boli sistemice

Patogenie
Productie de estrogeni neinsotita de secretie
corespunzatoare de progesteron (defecte de faza
luteala)
Proliferare endometriala, absenta sincronizarii in
eliminarea mucoasei uterine
Frecvente dupa instalarea pubertatii sau in
perimenopauza

Tratament

Progestative in a doua jumatate a CM

Preparate estroprogestative
Hemoragii acute, prelungite estrogeni IV
la femei >36 ani- chiuretaj biopsic anterior
tratamentului

Menopauza
Proces fiziologic ce consta in oprirea ciclului
menstrual la sfarsitul vietii reproductive
Diagnostic retrospectiv dupa 1 an de amenoree
Varsta medie 50 ani,
< 40 ani menopauza precoce
menopauza chirurgicala (castrare)

Mecanisme fiziopatologice in menopauza

Ovar: scade secretia de
inhibina si estradiol

Creste eliberarea de GnRH

Cresc valorile FSH si LH

Continua sinteza in
celulele tecale a
testosteronului, precum si
sinteza de androgeni SR

Modificari Hormonale

Manifestari clinice
In perimenopauza tulburari de CM (anovulatie)
Tulburari neurovegetative:
valuri de transpiratie si caldura (bufeuri)
stari depresive sau anxietate
tulburari de somn
incapacitate de concentrare
Tulburari trofice genito- urinare: uscaciune vaginala,
dispareunie, frecvente infectii urinare
Pe termen lung scaderea masei osoase, osteoporoza
tulburari cognitive

Terapia in menopauza
Progestative in premenopauza pt. tulburarile de
ciclu mestrual
Estrogeni naturali +/_ Progestative (THS in
fereastra de oportunitate ) pt tulburarile
neurovegetative
Estrogeni local pt tulburarile trofice genitale
Tratamentul osteoporozei

INFERTILITATEA
Incapacitatea de conceptie a unui cuplu dupa 1 an de
raporturi sexuale neprotejate
Primara / Secundara
(sarcina in trecut)
CAUZE
masculine
feminine
mixte
idiopatice

Evaluare infertilitate
DATE de ANAMNEZA:
1. Frecventa si momentul raporturilor sexuale
2. Debutul infertilitatii
3. Antecedente patologice personale
4. Boli cu transmitere sexuala
5. Expunerea la toxine gonadice
6. Drug story

ELEMENTE CLINICE:
- Examinarea penisului
- masurare si palpare testicul

- Aspect san

- cercetare prezenta si consistenta

canale deferente

- caracteristici ciclu menstrual

- habitus
- ginecomastie

- aspect pilozitate

Etiologia infertilitatii masculine

Categorie diagnostica

Incidenta (%)

Infertilitate Idiopatica

50-60

Insuficienta Testiculara Primara (modificari

cromozomice precum Sd Klinefelter,
Microdelectii Cromozom Y; criptorhidie,
radioterapie, orhita, medicamente)

10-20

Obstructii cai genitale (absenta congenitala a

vaselor deferente, vasectomie, obstructie
epididimara)

Disfunctii Coitale

<1

Hipogonadism Hipogonadotrop
(adenom hipofizar, panhipopituitarism,
hipogonadism hipogonadotrop idiopatic,
hiperprolactinemia)

3-4

Varicocel

Altele (autoimunitate spermatica, terapii, toxine,

patologii sistemice)

15-35

Spermograma Normala

Evaluarea infertilitatii masculine

Spermograma modificata
FSH
LH
Testo

Insuf
Testiculara
Primara

FSH
Testo

Insuf
Spermatogenetica

FSH
LH
Testo

Insuf
Testiculara
Secundara

FSH
LH
Testo

Patologie
obstructiva

Infertilitate
Idiopatica

Managementul infertilitatii de cauza

masculina
-

Corectarea disfunctiilor endocrine

Gonadotropine: FSH +/- HCG
Antiestrogeni: Clomifen, Tamoxifen
Infectii ale tractului genital
tratament anti-inflamator si
antibiotic
Inseminari intrauterine (IUI)
Fertilizare in Vitro (FIV / ICSI)

Etiologia Infertilitatii Feminine

1. Endocrina: disfunctii ovulatorii
2. Cauze pelvine
3. Infectioase
4. Autoimune

Disfunctii ale ovulatiei

Anovulatie cu estrogeni normali (hiperandrogenemii)
- SOPC
- Tumori: ovariene/ suprarenale
- CAH
- sdr. Cushing
Anovulatie cu hipoestrogenemie
hipoestrogenemie hipogonadotropa:
Reversibila:
hipotalamica functioanala
hiperprolactinemie
hipo/hipertiroidism
tumori Ht- Hy

Ireversibila:
genetice
hipopituitarism

hipoestrogenemie hipergonadotropa
Fiziologic (perimenopauza/menopauza)
insuficienta ovariana prematura

genetice

Optiuni terapeutice in disfunctii ovulatorii

PROGESTERON:

SOPC, defect de faza luteala

BROMOCRIPTINA:

hiperprolactinemie

CLOMIFEN CITRAT: necesita un nivel estrogenic adecvat

anovulatie cronica, defect de faza luteala,
GnRH:

mucus cervical nefavorabil

necesita o adenohipofiza normala
amenoree hipotalamica functionala si
lezionala, SOPC

GONADOTROPI:

lipsa de raspuns la Clomifen sau GnRH

hipopituitarism
SOPC (necesita doze mai mici)

Afectiuni pelvine
Afectiuni ale trompelor uterine (boala
inflamatorie pelvina, endometrioza, chirurgie
in antecedente aderente)
Evaluare ex ginecologic, histerosalpinografie,
laparoscopie exploratorie

Endometrioza

Metode de reproducere asistata

Indicate atunci cand factorul etiologic nu a putut fi indepartat

Suprastimulare ovariana cu prelevare a 8-10 ovocite
Fertilizare in vitro cu inserarea ulterioara a embrionilor intrauterin
ICSI spermatozoidul injectat direct in ovocit