REGISTRUL

DE EVIDEN A ACCIDENTAILOR N MUNC

N NTREPRINDEREA/UNITATEA .

CONDUCATORUL UNITATII

REGISTRUL UNIC
DE EVIDEN A ACCIDENTAILOR N MUNC
N NTREPRINDEREA/UNITATEA SERVICIUL DE AMBULANTA JUDETEAN BACAU

Nr.
crt.

NUMELE I
PRENUMELE
ACCIDENTAILOR

DATE
PERSONALE
-vrst;
-stare civil;
-ocupaie;
-vechime n
ocupaie;
-vechime la
locul de
munc.

LOCUL
DE
MUNC
AL
VICTIMEI
(secie,
atelier,
etc.)

LOCUL
UNDE S-A
PRODUS

ACTIVITATEA ECONOMIC

ACCIDENTUL

N CARE
S-A ACCIDENTAT
VICTIMA
(Cod CAEN)

MPRE
JURARE
CAUZELE
ACCIDENTRII

EFECTELE
ACCIDEN
TELOR
ASUPRA
ORGANISMU
LUI UMAN

DATA/ORA ACCIDENTRII
PRIN:
DATA
COMUNIC
RII LA
D
INSPECT
I
E
ORAT
T
C
T:Transmis
M
E
P:primit
S
(numele
persoanei)

10

DATA TERMINRII I.T.M.

PRIN:
INVALIDITATE
Nr.
DATA;
DECIZI
EI;
GRAD
INV.

11

DATA
COMUNICRII
LA
INSPECT
ORAT
T:Transmi
P:primit
(numele
persoanei)
12

RELUA
REA
ACTIVI
TII

DEC
ES

13

14

DATA
COMUNICRII
LA
INSPECT
ORAT
T:Transmi
P:primit
(numele
persoanei)
15

Nr. zile
ITM
(calend
aristice)

16

OBS.

17

Nr.
crt.

NUMELE I
PRENUMELE
ACCIDENTAILOR

DATE
PERSONALE
-vrst;
-stare civil;
-ocupaie;
-vechime n
ocupaie;
-vechime la
locul de
munc.

LOCUL
DE
MUNC
AL
VICTIMEI
(secie,
atelier,
etc.)

LOCUL
UNDE S-A
PRODUS

ACTIVITATEA ECONOMIC

ACCIDENTUL

N CARE
S-A ACCIDENTAT
VICTIMA
(Cod CAEN)

MPRE
JURARE
CAUZELE
ACCIDENTRII

EFECTELE
ACCIDEN
TELOR
ASUPRA
ORGANISMU
LUI UMAN

DATA/ORA ACCIDENTRII
PRIN:
DATA
COMUNIC
RII LA
D
INSPECT
I
E
ORAT
T
C
T:Transmis
M
E
P:primit
S
(numele
persoanei)

10

DATA TERMINRII I.T.M.

PRIN:
INVALIDITATE
Nr.
DATA;
DECIZI
EI;
GRAD
INV.

11

DATA
COMUNICRII
LA
INSPECT
ORAT
T:Transmi
P:primit
(numele
persoanei)
12

RELUA
REA
ACTIVI
TII

DEC
ES

13

14

DATA
COMUNICRII
LA
INSPECT
ORAT
T:Transmi
P:primit
(numele
persoanei)
15

Nr. zile
ITM
(calend
aristice)

16

OBS.

17

Nr.
crt.

NUMELE I
PRENUMELE
ACCIDENTAILOR

DATE
PERSONALE
-vrst;
-stare civil;
-ocupaie;
-vechime n
ocupaie;
-vechime la
locul de
munc.

LOCUL
DE
MUNC
AL
VICTIMEI
(secie,
atelier,
etc.)

LOCUL
UNDE S-A
PRODUS

ACTIVITATEA ECONOMIC

ACCIDENTUL

N CARE
S-A ACCIDENTAT
VICTIMA
(Cod CAEN)

MPRE
JURARE
CAUZELE
ACCIDENTRII

EFECTELE
ACCIDEN
TELOR
ASUPRA
ORGANISMU
LUI UMAN

DATA/ORA ACCIDENTRII
PRIN:
DATA
COMUNIC
RII LA
D
INSPECT
I
E
ORAT
T
C
T:Transmis
M
E
P:primit
S
(numele
persoanei)

10

DATA TERMINRII I.T.M.

PRIN:
INVALIDITATE
Nr.
DATA;
DECIZI
EI;
GRAD
INV.

11

DATA
COMUNICRII
LA
INSPECT
ORAT
T:Transmi
P:primit
(numele
persoanei)
12

RELUA
REA
ACTIVI
TII

DEC
ES

13

14

DATA
COMUNICRII
LA
INSPECT
ORAT
T:Transmi
P:primit
(numele
persoanei)
15

Nr. zile
ITM
(calend
aristice)

16

OBS.

17

Nr.
crt.

NUMELE I
PRENUMELE
ACCIDENTAILOR

DATE
PERSONALE
-vrst;
-stare civil;
-ocupaie;
-vechime n
ocupaie;
-vechime la
locul de
munc.

LOCUL
DE
MUNC
AL
VICTIMEI
(secie,
atelier,
etc.)

LOCUL
UNDE S-A
PRODUS

ACTIVITATEA ECONOMIC

ACCIDENTUL

N CARE
S-A ACCIDENTAT
VICTIMA
(Cod CAEN)

MPRE
JURARE
CAUZELE
ACCIDENTRII

EFECTELE
ACCIDEN
TELOR
ASUPRA
ORGANISMU
LUI UMAN

DATA/ORA ACCIDENTRII
PRIN:
DATA
COMUNIC
RII LA
D
INSPECT
I
E
ORAT
T
C
T:Transmis
M
E
P:primit
S
(numele
persoanei)

10

DATA TERMINRII I.T.M.

PRIN:
INVALIDITATE
Nr.
DATA;
DECIZI
EI;
GRAD
INV.

11

DATA
COMUNICRII
LA
INSPECT
ORAT
T:Transmi
P:primit
(numele
persoanei)
12

RELUA
REA
ACTIVI
TII

DEC
ES

13

14

DATA
COMUNICRII
LA
INSPECT
ORAT
T:Transmi
P:primit
(numele
persoanei)
15

Nr. zile
ITM
(calend
aristice)

16

OBS.

17

Nr.
crt.

NUMELE I
PRENUMELE
ACCIDENTAILOR

DATE
PERSONALE
-vrst;
-stare civil;
-ocupaie;
-vechime n
ocupaie;
-vechime la
locul de
munc.

LOCUL
DE
MUNC
AL
VICTIMEI
(secie,
atelier,
etc.)

LOCUL
UNDE S-A
PRODUS

ACTIVITATEA ECONOMIC

ACCIDENTUL

N CARE
S-A ACCIDENTAT
VICTIMA
(Cod CAEN)

MPRE
JURARE
CAUZELE
ACCIDENTRII

EFECTELE
ACCIDEN
TELOR
ASUPRA
ORGANISMU
LUI UMAN

DATA/ORA ACCIDENTRII
PRIN:
DATA
COMUNIC
RII LA
D
INSPECT
I
E
ORAT
T
C
T:Transmis
M
E
P:primit
S
(numele
persoanei)

10

DATA TERMINRII I.T.M.

PRIN:
INVALIDITATE
Nr.
DATA;
DECIZI
EI;
GRAD
INV.

11

DATA
COMUNICRII
LA
INSPECT
ORAT
T:Transmi
P:primit
(numele
persoanei)
12

RELUA
REA
ACTIVI
TII

DEC
ES

13

14

DATA
COMUNICRII
LA
INSPECT
ORAT
T:Transmi
P:primit
(numele
persoanei)
15

Nr. zile
ITM
(calend
aristice)

16

OBS.

17