MUNCII

*Nr. accident la angajator va fi completat de angajatorul care nregistreaz accidentul de munc.

2.

ITM care ia n eviden accidentul:

**COD JUDE - Se completeaz conform ANEX CLASIFICRI CLASIFICARE 1 Codul judeului

FIAM Nr. [________/____]

Cod jude**: [_0__|4_] Nume Jude: _BACAU___________________

3. Cine a efectuat cercetarea accidentului: ITM: [___|___]

Nr. P.V.*: [_______] /data: [____/____/_______]

* Nr. P.V. i data Se completeaz n cazul accidentelor mortale, colective sau cu invaliditate cercetate de Inspectoratele Teritoriale de Munc

S.C TERMOSERVICE GRUP S.R.L.

Angajator:

Inspecia.Muncii.:

Dac accidentul a fost cercetat de ITM completai codul i numele acestuia. Dac cercetarea a fost fcut de un agent economic completai numele acesteia.
Dac cercetarea a fost fcut de ctre Inspecia Muncii bifai csua corespunztoare

B. DATE DE IDENTIFICARE A ANGAJATORULUI (care nregistreaz accidentul de munc):

1. Denumire
angajator:

S.C TERMOSERVICE GRUP S.R.L.

ADRESA SEDIULUI ANGAJATORULUI:

2. Judeul: [_0_|4_] [___BACAU___________] 3. Cod UNIC*:
[
13576898
]

4. Localizare geografic: [1_|0_|4_]

*) n cazul instituiilor publice (ex. primrii) n locul Codului Unic se va nscrie Codul Fiscal, iar in cazul Persoanelor Fizice n locul Codului Unic se va
nscrie Codul Numeric Personal

5.
Localitatea:

BACAU

7. Strada:
9. Bloc:

17

16.
Tel.:

6. Cod POTAL:

10.
Scara:

A 11.
Etaj:

[__600040___]
[___17__
_]

8.Nr:

9 MAI
-

12.
Ap.:

1 13.
Sect.:

14.Fax:

15.Interfon
:

[_0234]
[____________]

[______]

17.Interi
18. Adres e-mail:
or:
[______]

[_____]
[___________]

C. DATE DE CARACTERIZARE A ANGAJATORULUI (care nregistreaz accidentul de munc):

1. Tip
Angajator:

INSPECTIA

A. DATE DE IDENTIFICARE A FORMULARULUI:

1. Nr. Accident la angajator*:
[__0__/__0__/_1__]

FORMULAR PENTRU
NREGISTRAREA
ACCIDENTULUI DE MUNC

Unitate
principal:

Subunitate
Sucursal:
:

Filial:

Reprezentan:

Alte tipuri:

Societate pe Aciuni

OC2

Cooperativ de consum

SRL

Societate cu Rspundere
Limitat

OC3

Cooperativ de credit

SCS

Societate n Comandit Simpl

SAG

Societate agricol

SNC

Societate n Nume Colectiv

OSL

Organizaie cu Scop Lucrativ

RA

Regie Autonom

ALT

Alt form juridic (unitate economic,

cultural, social, obteasc fr form juridic
expres)

OC1

Cooperativ meteugreasc

SCA

Societate n Comandit pe Aciuni

Proprietate obteasc

Capital social de stat peste 50%

Proprietate integral strin

Capital social privat peste 50%

Proprietate public de interes naional i

local

Capital social integral privat romnesc sau romnesc i strin

Alte tipuri de capital

Capital social integral de stat

3. Forma
de
proprietate
:

Agenie
Punct de lucru:
:

2. Forma Juridic:* SA
*) Se va completa
forma juridic
bifndu-se doar o
singur csu.

Proprietate cooperatist

4. Denumire angajator
tutelar:

S.C. TERMOSERVICE GRUP S.R.L.

5. CNP/CUI angajator
tutelar:

6. Judeul angajatorului
tutelar

13576898

[_0_|_4
]

[__BACAU__]

D. DATE DESPRE ACTIVITILE ECONOMICE ALE ANGAJATORULUI (care nregistreaz accidentul de

munc):
1.Activitatea economic
principal*:

Diviziune
a:

[2 | 5 ]

3.Activ.ec. n care este impl. accidentatul*:

Diviziunea:

[2_|5_]

4.Alte activit. economice ale

ag.ec.*:

Diviziune
a:

[2_|5_]

6.Organizarea activit. de prev. i Diviziune

protecie
a:

[2_|5_]

CSSM

Servicii
interne

Nr.lucr.desem
nai

Servicii
externe

Diviziune
a:

[2_|5_]

Diviziune
a:

[2_|5_]

Grupa:
Grupa:
Grupa:
Grupa:
Grupa:
Grupa:

Clasa [2 |5 | 1
[0 |0|0_|7_|
2. Nr. angajai :
1_]
[2 |5 |1 ] : |1]
[2_|5_| Clasa [2_|5_|1| 5. Dimensiunea intreprinderii :
:
_1]
_1]
Clasa [2_|5_|_1| 0 angajai
500 Angajai sau
0
5
mai mult
_1]
[2_|5_|1_] :
Clasa [2_|5_|1_| 1-9 angajai 1
Nr. Necunoscut
9
de angajai
1_]
[2_|_5|_1] :
Clasa [2_|5_|1_| 10-49
2

angajai
1_]
[2_|5_|1_] :
Clasa [2_|5_|1_| 503

249angajai
1_]
[2_|_5|_1] :

Asumare de ctre angajator

Diviziune
a:

[2_|5_]

Grupa:

[2_|5_|1_]

Clasa [2_|5_|1_| 250-499

angajai
:
1_]

*) Se vor completa codurile de Diviziune, Grup respectiv Clas conform codificrilor CAEN

S.C TERMOSERVICE GRUP S.R.L.

1. Denumire angajator:
2. Judeul:

MUNCII

E. DATE DE IDENTIFICARE A ANGAJATORULUI (unde s-a produs accidentul de munc):

[0_|4_]

3. Cod UNIC*: [__________13576898_____________________]

[__BACAU____]

(*Pentru angajator persoan fizic n locul Codului UNIC se va nscrie Codul Numeric Personal)

4. Locul producerii accidentului: S.C. LETEA S.A. Depozitul de celuloza

(Completai locul unde s-a produs accidentul preciznd compartimentul funcional unde a avut loc acesta (secia, atelierul, locul/punctul de munc)

F. DATE DE IDENTIFICARE A PERSOANEI ACCIDENTATE:

1. Numele:

TUDOSE

2. Prenumele

MARICEL

(Se va completa cu MAJUSCULE numele i prenumele persoanei accidentate)

3. Cod numeric personal:

4. Vrsta persoanei accidentate:

[_1_|_5_|_8_|_0_|__8|_2_|_3_|_0_|_4_|_0_|_1_|_1_|_1_]

[5_|1_]

(nscriei codul numeric personal din actul de identitate al accidentatului)

5. Domiciliu: Localitate:
Bloc: -

Scara:

6. Carnet Munc :

BACAU
-

Etaj:

Bb

Seria:

Ap:

Strada:

ARCADIE SEPTILICI

Tel:

Nr:

Nr: 24

Judetul:
7.Contract de asigurare nr:

0237225

BACAU

[________________________]

8. Statut profesional:
000 Form de ncadrare n munc necunoscut

100 Lucrtor pe cont propriu

300 Lucrtor n regim de lucru (permanent/temporar) i cu

program de lucru (complet/timp parial) - nespecificate

312 - Lucrtor n regim de lucru permanent i cu program de lucru

parial
320 - Lucrtor n regim de lucru temporar, dar cu program de lucru
nespecificat
321 - Lucrtor n regim de lucru temporar i cu program de lucru
complet

301 - Lucrtor n regim de lucru nespecificat, dar cu program de

lucru complet

322 - Lucrtor n regim de lucru temporar i cu program de lucru

parial

302 - Lucrtor n regim de lucru nespecificat, dar cu program de

lucru parial

400 Lucrtor familial neremunerat

310 - Lucrtor n regim de lucru permanent i cu program de lucru

nespecificat

500 Ucenic

311 Lucrtor n regim de lucru permanent i cu program de lucru

complet

900 Alt statut profesional

(Bifai csua corespunztoare Statutului Profesional al persoanei accidentate)

9. St. Civil:

Cstorit():

Necstorit():

Divorat():

Vduv():

(Bifai csua corespunztoare strii civile)

11. Cetenie:

0-Necunoscut

1-Romn

10. Pers. n ntreinere: copii:

2-Alte cetenii din UE

3- Cetenii din afara UE

F:

(Poziia 13 se bifeaz numai dac este cazul)

1. Ocupaia accidentatului:
(Denumirea n clar a ocupaiei pentru care
este angajat conform COR)

alte: [__]

(Completai nr. copiilor minori i a altor pers. aflate n ntreinere)

M:

13. Persoan cu handicap

G. INFORMAII DESPRE PERSOANA ACCIDENTAT:
12. Sex:

[_7_|_2_|_1_|_4_|_1_|_0_]

LACATUS MECANIC

(Codificare conform COR)

3. Nr. total ore de lucru:

6 ore:
8 ore:
12 ore:

1
4. Nr. zile lucrtoare pe sptmna la angajator
5 (Precizai cte zile lucrtoare are sptmna de lucru la angajator)
2. Nr. de schimburi:

5. Vechime n munc (data primei ncadrri):

ziua:

6. Vechime n ocupaie (data primei ncadrri n ocupaie):

7. Vechime la locul de munc (data ncadrrii la locul de munc):

> 12 ore:

ziua:

[0_|2_] luna: [0_|9_]

[0_|2_] luna: [0_|9_]

anul: [_1_|_9_|_7_|_6_]
anul: [_1_|_9_|_7_|_6_]

ziua:

[0_|_1] luna: [0_|7_]

anul:

[_2_| 0_|_0_|_8_]

H. DATE DESPRE MOMENTUL PRODUCERII ACCIDENTULUI:

1. Data producerii accidentului:

ziua:

[0_|4_]

luna:

[0_|8_]

[2_]

3. Ora din zi*:

[1_|_5]

2. Ziua din sptmn*:

* (Completai n clar i codificat valori de la 1 la 7)

anul: [_2_|_0_|_0_|_9_]
4. Ora de la ncep. Schimbului*:
[_0|_7]

* (Valori de la 00 la 23)

* (Valori de la 01 la 24)

I. DATE DESPRE ACCIDENT:

1. FEL ACCIDENT:

Individual

Colectiv

Nr. accidentai
INCAPACITATE TEMPORAR DE MUNC:

2. TIP ACCIDENT:
3. Data nceperii incapacitii

ziua:

4. Data terminrii incapacitii:

ziua:

7. Modalitate de terminare a ITM:

[__1__] Din care decedai [__0__]

Reluare activitate:

GR.II

Gr.III

anul: [_2_|_0_|_0_|_9_]
[0_|8_]
luna: [__|__]
anul: [___|___|___|___]
[__|__|__]
6. Din care cte zile de spitalizare? [________]

Deces:

(n cazul ncadrrii accidentatului ntr-un grad de INVALIDITATE se vor completa informaiile de la poziia 8)

GR.I

MORTAL:

luna:

[0_|4_]

[__|__]
5. Nr. zile Incapacitate Temporar de Munc (ITM) cumulate:

8. Grad INVALIDITATE:

INSPECTIA

Invaliditate:

9. Nr. decizie INV: [________] Data: [____/_____/__________]

(Se vor bifa csuele corespunztoare situaiei accidentatului / Data emiterii deciziei de INVALIDITATE are forma: zz / ll / aaaa)

J. DATE DESPRE EFECTELE ACCIDENTULUI DE MUNC:

000-Tip de leziune
necunoscut/nespecificat
010Rni i leziuni superficiale
011Leziuni superficiale
012-Rni deschise
019-Alte tipuri de rni i leziuni
superficiale

1. Efectul asupra organismului (Tipul leziunii):

051-Contuzii i rni intracraniale
089- Alte tipuri de inec i asfixiere

052-Leziuni interne
059-Alte tipuri de contuzii i leziuni interne
060-Arsuri i degerturi

090-Efecte ale sunetului, vibraiilor i presiunii

091-Pierderi acute de auz
092-Efecte ale presiunii (barotraume)

061-Arsuri termice

099- Alte efecte ale sunetului, vibraiilor i presiunii

020-Fracturi de os

021-Fracturi nchise

063-Degerturi
069- Alte tipuri de arsuri i degerturi
070-Otrviri i infecii

102-Efecte ale radiaiilor (ne-termice)

103-Efecte ale temperaturilor sczute

071-Otrviri acute

072-Infecii acute
079- Alte tipuri de otrviri i infecii
080-Inec i asfixiere
081-Asfixiere

111-ocuri n urma agresiunilor i ameninrilor

112-ocuri traumatice
119-Alte tipuri de ocuri
120- Rni multiple

022-Fracturi deschise
029-Alte tipuri de fracturi
030-Dislocaii, luxaii i tensionri ale
muchilor
031-Dislocaii i subluxaii
032-Luxaii
039-Alte tipuri de dislocaii i luxaii
040-Amputri (pierderea unei pri a
corpului)
050-Contuzii i rni interne

062-Arsuri chimice

082-Leziuni provocate de nec ne-mortal prin

submersie

100-Efecte ale temperaturilor extreme, luminii i

radiaiilor
101-Insolaii

109-Alte efecte ale temperaturilor extreme, luminii i

radiaiilor
110-ocuri

999-Alte leziuni specificate, neincluse ntre cele de mai sus

(Bifai o singur csua - corespunztor efectului pe care l-a avut accidentul asupra organismului)

2. Localizarea leziunii (Partea de corp rnit):

INSPECTIA

MUNCII

00-Partea de corp rnit, nespecificat

40-Trunchi i organe

14-Urechi

15-Dini

50-Extremiti superioare

18-Cap, multiple pri afectate

51-Umeri
52-Brae, inclusiv coate

10-Cap
11-Cap, creier, vase i nervuri craniene
12-Zona feei
13-Ochi

19-Cap, alte pri nemenionate mai sus

20-Gt, inclusiv spinare i coloana
vertebral din zona superioar
21-Gt, inclusiv spinare i coloana vertebral
din zona superioar
29-Gt, alte pri nemenionate mai sus
30-Spate, inclusiv spinare i coloana
vertebral din zona inferioar
31-Spate, inclusiv spinare i coloana
vertebral din zona inferioar
39-Spate, alte pri nemenionate mai sus

41-Cutia toracic, coaste, inclusiv legtura cu umerii

42-Coul pieptului inclusiv organele din zon
43-Zona pelvian i abdominal, inclusiv organele din zon
48-Trunchi, multiple pri afectate
49-Trunchi, alte pri nemenionate mai sus

60-Extremiti inferioare
61-old i legturile cu oldul
62-Picior, inclusiv genunchi
63-Glezn
64-Laba piciorului

65-Degete
68-Extremiti inferioare, multiple pri
afectate
69-Extremiti inferioare, alte pri
nemenionate mai sus
70-ntreg corpul i multiple pri,
nespecificate

53-Mn

54-Degete

71-ntregul corp

55-Incheietura minii

78-Multiple pri ale corpului afectate

58-Extremiti superioare, multiple pri afectate

99- Alte pri rnite ale corpului,

nemenionate mai sus

59-Extremiti superioare, alte pri nemenionate mai sus

(Bifai o singur csua - corespunztor localizrii leziunii)

K. DATE DESPRE CARACTERISTICILE ACCIDENTULUI:

curent:

1. Victima efectua activitatea respectiv n mod:

excepional
:
mpreun cu ali participani:
ocazional:

singur:

2. n cadrul activitii efectuate, persoana accidentat aciona:

3. Pentru activitatea desfurat, persoana accidentat era:

instruit:
insuficient instruit: neinstruit:
4. Persoana accidentat trebuia s poarte / utilizeze echipament de protecie?
dac DA utiliza echipamentul de protecie?
5. Accidentul a avut loc n urma unei aciuni ntreprinse din proprie iniiativ pentru salvare:
de viei
de bunuri
6. Accidentul a avut loc n urma unei aciuni ntreprinse din proprie iniiativ pentru prevenirea sau nlturarea unui pericol

7. Accidentul a avut loc n timpul ndeplinirii ndatoririlor de serviciu n afara granielor rii

8. Accidentul a avut loc n timpul unei activiti cultural sportive

9. Accidentul a avut loc n timpul unei vizite organizate la o persoan fizic / juridic

10. Accidentatul se afla n perioad de testare profesional n vederea angajrii

11. Persoana accidentat a fost victima unui accident de traseu

12. Persoana accidentat a fost victima unui accident de circulaie

13. Accidentatul a fost victima unei agresiuni, n timpul ndeplinirii sarcinilor de serviciu

(Bifai csuele corespunztoare)

14. Punctul de lucru: 0-Nespecificat

2-P-ctul de lucru ocazional sau mobil, deplasare n interes de serviciu

15. Mediul de munc (de lucru):

1-P-ctul de lucru obinuit, unitatea local obinuit

9-Alt tip de punct de lucru

(Bifai csua corespunztoare mediului de munc de lucru)

Zone publice deschise (autostrzi, sosele, parcri, sli de asteptare ale grilor si aeroporturilor,
061
etc.)
Mijloace de transport terestre sau feroviare private sau publice (toate tipurile: tren,
062
autobuz, masin, etc.)
Zone asimilate locurilor publice, dar cu acces restictionat: linii de tren, piste de aterizare, piste
063
pentru cursele de masini

000 Nu exist informatii

010 Zon industrial- nespecificat

011 Zona productiv, fabric, atelier

012 Zona de ntretinere, ateliere de reparatii

069 Alte grupuri 060 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus

091 Zone la nltime fixe (acoperisuri, terase, etc.)

092 Zone la nltime stlpi, piloni, platforme suspendate

093 Zone aeriene bordul avioanelor

013 Depozite, ncrcare/descrcare

019 Alte grupuri 010 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus
020 Constructii, exploatri miniere nespecificate
021 Constructii cldiri n constructie
022 Constructii cldiri n demolare, reparatii, ntretinere
023 Exploatri miniere, excavatii, santuri (inclusiv exploatri miniere si cariere de piatr)
024 Constructii - subterane
025 Constructii - pe / peste ap
026 Constructii n medii cu presiune ridicat
029 Alte grupuri 020 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus
030

Ferme de crestere a animalelor, ferme piscicole, zone forestiere nespecificate

031 Ferme de crestere a animalelor

032 Ferme - imauri
033 Ferme - livezi
034 Zone forestiere
035 Ferme piscicole, pescuit, culturi acvatice (construite artificial)

070 Locuinte - nespecificate

071 Locuinte private
072 Parti cu caracter public al unor cldiri, anexe, grdini private
079 Alte grupuri 070 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus
080 Zone sportive - nespecificate
081 Zone acoperite - sli de sport, sli de gimnastic, piscine acoperite
082 Zone neacoperite(n aer liber) stadioane, piscine neacoperite, piste de ski
089 Alte grupuri 080 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus
090 Zone aeriene, exclusiv prtile din constructii - nespecificate

099 Alte grupuri 090 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus
100 Zone subterane, exclusiv prtile din constructii - nespecificate
101 Zone subterane tuneluri(rutiere, feroviare, metrou)
102 Zone subterane mine

103 Zone subterane - canale/canalizare

109 Alte grupuri 100 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus, exclusiv prtile din constructii

110 Pe/peste ap, exclusiv prtile din constructii - nespecificate

041 Birouri, sli de sedint, bibliotecietc.

111 Mri si oceane aboard all types of vessels, platforms, ships, boats, barges

Institutii de nvtmnt, scoli, scoli secundare, colegii, universitti, crese,

042
asistent medical

112 Lacuri, ruri, porturi bordul tuturor tipurilor de vase, platforme, vapoare, brci, barje

043 Zone diverse(inclusiv strzile cu spatii comerciale)

119 Alte tipuri 110 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus, exclusiv prtile din constructii

120 Medii cu presiune ridicat, exclusiv prtile din constructii - nespecificate

121 Medii cu presiune ridicat sub ap (srituri)

059 Alte grupuri Other group 050 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus

060 Zone publice - nespecificate

040

044

Arii de activitate tertiare, birouri, zone de distractie, divertisment nespecificate

Restaurante, zone de petrecere a timpului liber, zone de vizit

temporar(inclusiv muzee, sli de auditie, stadioane, etc.)

049 Alte grupuri 040 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus
050 Institutii de sntate - nespecificate
051 Institutii de sntate, spitale, case de sntate

122 Medii cu presiune ridicat - camere

129 Alte grupuri 120 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus, exclusiv prtile din constructii
999 Alte Medii de lucru nespecificate sau neincluse n clasificare

16. Activitatea desfurat:

(Bifai csua corespunztoare activitii specifice desfurate n momentul accidentrii)

39 Alte activitti 30 de tipul Activitate desfsurat nespecificat mai sus
40 Activitti intelectuale nespecificate
41 Servicii publice de ajutor si asistent ctre publicul larg

00 Nu exist informatii
10 Productie, fabricare, procesare, depozitare toate tipurile - nespecificate
11 Productie, fabricare, procesare toate tipurile
12 Depozitare - toate tipurile

Activitti intelectuale activitti didactice, procesare de date, munc de birou,

42
organizare, conducere

19 Alte grupuri 10 de tipul Activitate desfsurat nespecificat mai sus

20 Excavatii, Constructii, Repatii, Demolri - nespecificate
21 Excavatii

43 Activitti comerciale - cumprare, vnzare si sevicii asociate

49 Alte activitati 40 de tipul Activitate desfsurat nespecificat mai sus
50 Alte activitati relationate acivittilor codificate 10, 20, 30 and 40-nespecificate

22 Constructii constructia cldirilor

51

23 Constructii constructii civile, infrastructuri, sosele, poduri, baraje, porturi

24 Remodelare, reparatii, extensii, lucrri ntretinere a constructiilor toate tipurile de constructii
25 Demolri toate tipurile de constructii

52 ntretinerea, repararea, ajustarea

53 Curtarea zonei de lucru, a masinilor - industrial sau manual
54 Conducerea general, de toate tipurile

29 Alte grupuri 20 de tipul Activitate desfsurat nespecificat mai sus

Monitorizarea, inspectia proceselor de productie, a mijloacelor de transport,

55
echipamentelor cu sau fr echipamente de motorizare

30
31
32
33
34
35

Activitti agricole, forestiere, horticole, piscicole, creterea animalelor-nespecificate

Activitti agricole cultivarea suprafetelor agricole
Activitti agricole - legumicultur, horticultur
Activitti agricole cresterea animalelor
Activitti forestiere
Piscicultur, pescuit

Punerea n functiune, pregtirea de lucru, instalarea, montarea, dezasamblarea

instalatiilor

59
60
61
62
69
99

17. Aciune fizic efectiv:

Alte grupuri 50 de tipul Activitate desfsurat nespecificat mai sus

Activitti sportive, artistice si de miscare - nespecificate

10 Operare mecanic - nespecificat

11 Pornirea, oprirea masinii de lucru
12 Alimentarea, descrcarea masinii de lucru
13 Monitorizare, operarea sau conducerea masinii
19 Alte grupuri 10 de tipul Aciune fizic efectiv nespecificat mai sus
20 Activitti cu instrumente de mn nespecificate
21 Activitti cu instrumente de mn, actionate manual
22 Activitti cu instrumente de mn, motorizate
29 Alte grupuri 20 de tipul Aciune fizic efectiv nespecificat mai sus
30 Conducerea mijloacelor de transport sau a echipamentelor de lucru - nespecificat
31 Conducerea mijloacelor de transport sau a echipamentelor de lucru - mobile si motorizate
32 Conducerea mijloacelor de transport sau a echipamentelor de lucru - mobile si nemotorizate
33 Pasager la bordul unui mijloc de transport
39 Alte grupuri 30 de tipul Aciune fizic efectiv nespecificat mai sus
40 Mnuirea obiectelor - nespecificat
41 Tinerea, apucarea, plasarea pe nivel orizontal
42 Strngerea, ndoirea, ruperea, refacerea, desurubarea, rotirea
43 Fortarea, agtarea, ridicarea, asezarea- pe o pozitie vertical
44 Aruncarea, bruscarea

18. Agentul material al Aciunii Fizice Efective (echipamentul de munc):

19. Abaterea (Aciunea Generatoare):
11 Probleme electrice datorit deteriorrii echipamentului contact indirect
12 Probleme electrice contact indirect
13 Explozii
14 Incendii
19 Alte grupuri 10 de tipul Abatere nespecificat mai sus
Abaterea prin inundare, rsturnare, scurgere de vapori, emisii de gaze
20
nespecificat
21 Stare solid - inundare, rsturnare
22 Stare lichid - scurgere, nnoroire, curgere, mproscare, stropire
23 Stare gazoas - vaporizare, aerosoli, formatiuni gazoase
24 Material pulverizant - fum, praf/particule n suspensie/emisii
29 Alte grupuri 20 de tipul Abatere nespecificat mai sus
Spargerea, explozia, crparea, alunecarea, prbusirea, drmarea Agentului
30
material - nespecificate
31 Spargerea materialului - la zona de contact
32 Explozia - ce cauzeaz crparea (pentru lemn,sticl, metal, piatr, plastic, altele)
33 Alunecare, prbusire, drmare a Agentului material (asupra victimei)

Activitti de miscare, inclusiv la bordul mijloacelor de transport

Activitti sportive, artistice

Alte grupuri 60 de tipul Activitate desfsurat nespecificat mai sus

Alte Activitti desfsurte neprezentate n clasificarea de mai sus

45 Deschiderea, nchiderea (unei cutii, pachet, colet)

46 Turnarea, umplerea, udarea, vopsirea, golirea
47 Deschiderea, mpingerea
49 Alte grupuri 30 de tipul aciune fizic efectiv nespecificat mai sus
50 Ducerea obiectelor n mn - nespecificat
51 Vertical - ridicarea, ridicarea, coborrea unui obiect
52 Orizontal - tragerea, mpingerea, rostogolirea unui obiect
53 Transportarea unei ncrcturi de ctre o persoan
59 Alte grupuri 40 de tipul Aciune fizic efectiv nespecificat mai sus
60 Mutarea obiectelor - nespecificat
61 Mers, alergare, urcare, coborre, etc.
62 Intrare, iesire
63 Srituri
64 Trre, ctrare, etc.
65 Ridicare, asezare(pe scaun)
66 not, scufundare
67 Mutare
69 Alte grupuri 50 de tipul Aciune fizic efectiv nespecificat mai sus
70 Prezent - nespecificat
99

Alte grupuri 50 de tipul Aciune fizic efectiv nespecificat sau neprezentat n

clasificarea de mai sus

49 Alte grupuri 40 de tipul Abatere nespecificat mai sus

50 Alunecarea- mpiedicarea si prbusirea unei persoane - nespecificate
51 Prbusirea persoanei la un nivel inferior pozitiei anterioare
52 Alunecarea - mpiedicarea si prbusirea persoanei la acelasi nivel
59 Alte grupuri 50 de tipul Abatere nespecificat mai sus
60 Miscarea corpului conducnd la leziuni externe - nespecificate
61 Clcarea pe un obiect ascutit

62 Asezare a n genunchi, asezarea pe scaun, nclinarea

Cod: [0_|2_|0_|1_|0_|2_|0_|0_]
(Bifai csua corespunztoare abaterii - aciunea generatoare)

(Se va completa n clar i codificat agentul material al Aciunii Fizice Efective)

ACOPERISURI, TERASE, ACOPERISURI DE STICLA, CADRE

10 Abaterea cauzat de probleme electrice, explozii, incendii nespecificat

(Bifai csua corespunztoare aciunii fizice efective desfurate de accidentat)

00 Nu exist informatii

00 Nu exist informatii

MUNCII

039 Alte grupuri 030 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus

INSPECTIA

036 Grdini, parcuri, grdini botanice, grdini zoologice

63 Agtarea sau crarea pe moment a unui obiect

64 Miscri necoordonate, actiuni nesincronizate
69 Alte grupuri 60 de tipul Abatere nespecificat mai sus
70 Miscarea corpului conducnd la leziuni interne - nespecificate
71 Urcarea, crarea, ridicarea n picioare

72 mpingerea, tragerea
73 Asezarea, ridicarea
74 Rotirea, nvrtirea
75 Clcarea gresit, rsucirea piciorului sau a clciului, alunecare fr prbusire

34 Alunecare, prbusire, drmare a Agentului material (tras de victim)

35 Alunecare, prbusire, drmare a Agentului material aflat la nivelul victimei

MUNCII

39 Alte grupuri 30 de tipul Abatere nespecificat mai sus

Pierderea controlului (total sau partial) asupra masinii, mijloacelor de
40 transport sau echipamentelor de lucru, instrumentelor actionate manual,
obiectelor, animalelor nespecificate
Pierderea controlului (total sau partial) al masinii (inclusiv pornirea nedorit) sau
41
al materialului de lucru
Pierderea controlului (total sau partial) - asupra masinii, mijloacelor de transport
42
sau echipamentelor de lucru, (motorizate sau nu)
Pierderea controlului (total sau partial) asupra instrumentelor de lucru (motorizate
43
sau nu) sau asupra materialului continut de instrumentul de lucru
44 Pierderea controlului (total sau partial) asupra obiectului (mutat, mnuit, etc.)
45 Pierderea controlului (total sau partial) asupra unui animal

Violenta, agresiunea, amenintarea ntre angajatii companiei aflati sub autoritatiea companiei
angajatoare

83

Violenta, agresiunea, amenintarea din partea altor companii asupra victimelor care si
ndeplinesc sarcinile de lucru (soferii mijloacelor de transport, etc.)

84 Agresiunea, atacul unui animal

Prezenta victimei sau a unei terte persoane n postura de a crea un pericol pentru ea nssi, sau
85
o alt posibilitate

89 Alte grupuri 80 de tipul Abatere nespecificat mai sus

99 Alte abateri neprezentate n clasificarea de mai sus

(Se va completa n clar i codificat agentul material al ABATERII)

Cod: [ 0 | 2 | 0| 1 | 0 | 2 | 0 | 0 ]

21. Contact Modalitatea de rnire:

(Se va completa n clar i codificat tipul de contact modalitatea de rnire)

00 Nu exist informatii

45 Coliziune cu un obiect, inclusiv vehicule - coliziune cu o persoan (victima fiind n miscare)

10

49 Alte grupuri 40 de tipul Contacte Modalitti de rnire nespecificate mai sus

11
12
13
14
15
16
17
19
20
21
22
23
29
30

Contactul electric, termic, sau cu substante nocive nespecificat

Contact indirect cu arc electric, scnteie, fulger(pasiv)

Contact direct cu curentul electric (electrocutare)

Contact cu flacr sau cu obiecte sau medii fierbinti sau arznd

Contact cu obiecte sau medii reci sau nghetate

Contact cu substante nocive pe cale nazal sau bucal, prin inhalare

Contact cu substante nocive - pe/prin piele sau ochi

Contact cu substante nocive pe cale digestiv prin nghitire

Alte grupuri 10 de tipul Contacte Modalitti de rnire nespecificate mai sus

Inundare, acoperire, nvluire nespecificate

Inundare cu lichid

Acoperire cu un corp solid

nvluit n, nconjurat de particule gazoase sau arznd n aer

Alte grupuri 20 de tipul Contacte Modalitti de rnire nespecificate mai sus

Impact orizontal sau vertical cu obiecte stationare (victima fiind n miscare) -

nespecificate
31 Miscare vertical, prbusire pe/sau frontal(rezultnd o cztur)

39 Alte grupuri 30 de tipul Contacte Modalitti de rnire nespecificate mai sus

40 Coliziune cu un obiect n miscare - nespecificat
41 Coliziune cu un obiect n zbor
42 Coliziune cu un obiect n cdere
43 Coliziune cu un obiect n balans
44 Coliziune cu un obiect n rotatie,miscare, obiecte transportate, vehicule

82

20. Agentul material al ABATERII (echipamentul de munc):

ACOPERISURI, TERASE, ACOPERISURI DE STICLA, CADRE

32 Miscare orizontal, prbusire pe/sau frontal

INSPECTIA

79 Alte grupuri 70 de tipul Abatere nespecificat mai sus

80 Socul, nghetul, violenta, agresiunea, amenintarea nespecificate
81 Socul, nghetul

72 Leziuni fizice din cauza radiatiilor, zgomotului, luminii sau presiunii

73 Socuri sau presiuni mentale

79 Alte grupuri 70 de tipul Contacte Modalitti de rnire nespecificate mai sus

50 Contact cu un Agent Material ascutit, cu vrf, contondent - nespecificat

51 Contact cu un Agent Material ascutit(cutit, lam, etc.)
52 Contact cu un Agent Material cu vrf ascutit (cui, instrument ascutit, etc.)
53 Contact cu un Agent Material greu sau contondent
59 Alte grupuri 50 de tipul Contacte Modalitti de rnire nespecificate mai sus
60 Capcane, czturi - Nespecificate
61 Capcane, czturi - n
62 Capcane, czturi - sub
63 Capcane, czturi - ntre
64 Un membru, mn, sau deget rupt, sau tiat(amputat)
69 Alte grupuri 60 de tipul Contacte Modalitti de rnire nespecificate mai sus
70 Leziuni fizice sau mentale nespecificate
71 Leziuni fizice ale sistemului muscular

80 Musctur, zgrietur, etc. (provocate de ctre un animal sau de om) - nespecificate

81 Musctur
82 ntepturi provocate de insecte sau de pesti
83 Lovituri, muscturi, strangulri
89 Alte grupuri 80 de tipul Contacte Modalitti de rnire nespecificate mai sus
99 Alte Contacte Modalitti de rnire neprezentate n clasificarea de mai sus

22. Agentul material al CONTACTULUI Modalitii de rnire:

PLATFORME

(Se va completa n clar i codificat agentul material al CONTACTULUI)

Cod: [ 0 | 2 | 0 | 4 | 0 | 1 | 0 | 0 ]

23. CAUZE
a. CAUZE DEPENDENTE DE EXECUTANT

07- Utilizare necorespunztoare a mijloacelor de protecie

08- Efectuare, n afara sarcinilor de munc a pornirii de mijloace de transport, instalaii, maini / utilaje

09- Efectuare, n afara sarcinilor de munc a ntreruperii funcionrii instalaiilor, mainilor i utilajelor

00-* CAUZE DEPENDENTE DE EXECUTANT * - nespecifice

01- Neutilizarea mijloacelor de protecie din dotare
02- Neefectuare la timp de operaii indispensabile securitii muncii
03- Efectuare necorespunztoare de comenzi, manevre
04- Efectuare necorespunztoare de poziionri, consolidri, fixri etc.
05- Efectuare necorespunztoare de asamblri
06- Efectuare necorespunztoare de reglaje

10- Efectuare, n afara sarcinilor de munc a alimentrii cu curent electric sau fluide
11- Efectuare, n afara sarcinilor de munc a opririi alimentrii cu curent electric sau fluide
12- Expunere, n afara sarcinilor de munc prin deplasare/staionare n locuri/zone cu pericol
permanent/temporar
13- Comunicri accidentogene prin coninutul lor

16- Cderi la acelai nivel prin alunecare

17- Cderi la acelai nivel prin antrenare
18- Cderi la acelai nivel prin mpiedicare
19- Cderi de la nlime prin pire n gol
20- Cderi de la nlime prin dezechilibrare
21- Cderi de la nlime prin alunecare
22- Cderi de la nlime prin antrenare
23- Cderi de la nlime datorit reaciilor spontane inadecvate n caz
de pericol
24- Prezena la lucru sub influena alcoolului

26- Prezena la lucru sub influena unor medicamente

27- Prezena la lucru sub influena unor stri emoionale puternice

28- Prezena la lucru cu anihilarea brusc a capacitii funcionale

29- Prezena la lucru n condiii psiho-fiziologice necorespunztoare
datorate altor cauze

14- Comunicri accidentogene prin defeciunile transmiterii

15- Cderi la acelai nivel prin dezechilibrare

25- Prezena la lucru n stare de oboseal

b. CAUZE DEPENDENTE DE MIJLOACELE DE PRODUCIE

00- * CAUZE DEPENDENTE DE MIJLOACELE DE PRODUCIE * - nespecifice

30- Deplasri sub efectul gravitaiei prin alunecare

31- Deplasri sub efectul gravitaiei prin rostogolire/rulare

32- Deplasri sub efectul gravitaiei prin rsturnare

33- Deplasri sub efectul gravitaiei prin cdere liber
34- Deplasri sub efectul gravitaiei prin scurgere
35- Deplasri sub efectul gravitaie prin deversare
36- Deplasri sub efectul gravitaiei prin surpare
37- Deplasri sub efectul gravitaiei prin prbuire
38- Deplasri sub efectul gravitaiei prin scufundare

61- Pericol de electrocutare la tensiune de pas

62- Vibraii excesive ale sculelor, utilajelor, elementelor de construcie datorate
curentului electric
63- Explozii datorate curentului electric
64- Implozii datorate curentului electric
65- Incendii datorate curentului electric
66- Flcri-flame datorate curentului electric
67- Contact sau manipulare substane toxice
68- Contact sau manipulare substane caustice
69- Contact sau manipulare substane inflamabile
70- Contact sau manipulare substane explozive

41- Micri ale mainilor, mecanismelor, ntrerupte contraindicat

42- Micri ale mainilor, mecanismelor, n condiii de imposibilitate a declanrii (pornirii)
43- Micri ale mainilor, mecanismelor, n condiii de imposibilitate a ntreruperii (opririi)
44- Micri ale mainilor, mecanismelor, n condiii de imposibilitate a dozrii
45- Micri funcionale i disfuncionale, devieri de la traiectoriile normale (ex: ale pieselor n
micare, ale mijloacelor de transport)
46- Micri funcionale i disfuncionale, balans
47- Micri funcionale i disfuncionale, recul (ex: al unui furtun, al unei manivele)
48- Micri funcionale i disfuncionale, ocuri excesive la pornire sau oprire
49- Micri funcionale i disfuncionale, desprinderea i proiectarea de corpuri, particule (ex:
la polizare)
50- Micri funcionale i disfuncionale, jet, erupie (materiale lichide, gazoase sau
pulverulente)
51- Obiecte sau suprafee neptoare

71- Contact sau manipulare culturi de bacterii

77- Contact sau manipulare plante periculoase

78- Contact sau manipulare animale periculoase

81- Efort static mare (prin intensitate i/sau durat)

54- Obiecte sau suprafee alunecoase

55- Obiecte sau suprafee adezive

56- Obiecte sau suprafee cu denivelri

52- Obiecte sau suprafee cu muchii tioase

53- Obiecte sau suprafee abrazive

57- Corpuri sau suprafee cu temperaturi ridicate

58- Corpuri sau suprafee cu temperaturi sczute
59- Pericol de electrocutare direct
60- Pericol de electrocutare indirect

72- Contact sau manipulare culturi de virui

73- Contact sau manipulare culturi de richei
74- Contact sau manipulare culturi de spirochei
75- Contact sau manipulare culturi de ciuperci
76- Contact sau manipulare protozoare

79- Poziii de lucru forate sau vicioase

80- Contactul prelungit cu apa (prezena n obiectul muncii sau n spaiul de lucru)

82- Dificultatea efecturii micrilor i riscul contactelor periculoase legate de

spaiul de munc
83- For fizic excesiv
84- Vitez de execuie excesiv
85- Subsolicitare fizic (ex.: n sarcina de supraveghere)
86- Suprasolicitare senzorial (ex.: asamblri de piese mici)
87- Distribuia excesiv a ateniei n condiii de ritm impus (ex.: activitate de
dispecerat)
88- Monotonia muncii
89- Luarea unor decizii (dificile i de mare rspundere) n timp limitat
90- Precizie mare a micrilor n spaiu i/sau n timp
91- Alte cauze

c. CAUZE DEPENDENTE DE SARCINA DE MUNC

000- * CAUZE DEPENDENTE DE SARCINA DE MUNC * - nespecifice
092- Omisiuni n prestabilirea operaiilor de munc
093- Erori n prestabilirea operaiilor de munc
094- Repartizare executant cu pregtire profesional necorespunztoare pe locurile de munc
095- Repartizare executant cu instruire incomplet n domeniul securitii i sntii n munc
096- Repartizare executant cu incompatibiliti psiho-fiziologice fa de cerinele locului de munc
097- Admiterea la lucru n condiii psiho-fiziologice necorespunztoare
098- Tolerarea abaterilor de la disciplina tehnologic
099- Tolerarea abaterilor de la respectarea normelor de securitatea muncii
100- Neasigurarea corelrii i/sau coordonrii unor operaii de munc desfurate n cadrul unor lucrri complexe
101- Admiterea desfurrii lucrului cu mijloace de producie necorespunztoare
102- Amplasarea necorespunztoare a mijlocului de producie
103- Neasigurarea ntreinerii i exploatrii corespunztoare a mijloacelor de producie
104- Prevederea utilizrii unor materii prime sau materiale necorespunztoare cerinelor de securitate
105- Neasigurarea condiiilor normate privitoare la mediul de munc (microclim, iluminat, zgomot i vibraii, radiaii, etc.)
106- Prevenirea unui ritm de munc necorespunztor
107- Alte cauze
d. CAUZE DEPENDENTE DE MEDIUL DE MUNC
000 - *CAUZE DEPENDENTE DE MEDIUL DE MUNC*- nespecifice
108- Temperatura aerului ridicat
109- Temperatura aerului sczut
110- Umiditatea aerului ridicat
111- Umiditatea aerului sczut
112- Viteza curenilor de aer
113- Aeroionizarea pozitiv excesiv
114- Presiune sczut a aerului
115- Presiune ridicat a aerului
116- Suprapresiune n adncimea apelor
117- Zgomot excesiv
118- Ultrasunete
119- Nivel de iluminare sczut
120- Strlucire mare
121- Orbire direct sau prin reflexie
122- Plpire
123- Radiaii infraroii (calorice)
124- Radiaii ultraviolete
125- Microunde
126- Radiaii electromagnetice cu frecven nalt, medie i joas
127- Laseri
128- Radiaii ionizante alfa
129- Radiaii ionizante betta

136- Viscol

137- Alunecri,surpri, prbuiri de teren sau copaci

138- Avalane
139- Seisme
140- Gaze, aerosoli, vapori toxici
141- Gaze, aerosoli, vapori caustici
142- Pulberi, gaze, vapori inflamabili n aer
143- Pulberi,gaze,vapori explozivi in aer
144- Pulberi pneumoconiogene
145- Bacterii
146- Virui
147- Richei
148- Spirochei
149- Ciuperci
150- Protozoare
151- Mediu subteran
152- Mediu aerian
153- Altitudini mari
154- Mediu acvatic
155- Mediu subacvatic
156- Mediu mltinos
157- Mediu extraterestru
158- Mediu cu coninut redus de oxigen

MUNCII

40- Micri ale mainilor, mecanismelor,declanate contraindicat

INSPECTIA

39- Micri ale mainilor, mecanismelor, n funcionare normal

130- Radiaii ionizante gamma

131- Potenial electrostatic
132- Trsnete
133- Inundaii
134- Vnt
135- Grindin

159- Relaii neprincipiale ntre ef i subaltern

160- Relaii neprincipiale ntre membrii colectivului
161- Activitate n condiii de izolare social
162- Stri de panic
163- Alte cauze

L. DESCRIEREA PE SCURT A ACCIDENTULUI:

Victima accidentului TUDOSE MARICEL efectua operatia de montare a unei tevi de gaz pe o cladire. Era
pe cladire pentru
a ghida teava tinuta de o macara pe un soclu special amenajat. A asezat teava pe soclu a desfacut
sufele care erau legate de
teava si s-a indreptat spre marginea acoperisului pentru a cobori. Marginea acoperisului avea o coama
de tabla, lucratorul a calcat
pe ea si acazut in gol.

1. Numele i prenumele persoanei din partea angajatorului care a completat formularul:

2. Telefon la care poate fi contactat persoana care a completat formularul:
3. Semntura persoanei care a completat formularul
4. Numele i prenumele conductorului unitii (angajatorului):
5. Numele i prenumele inspectorului de munc ce a verificat formularul

Semntura conductorului
unitii (angajatorului)

Ing. TASLAOANU MARIUS-IONUT

[ 0744617200 ]
PANTELIMON VLADIC
Semntura inspectorului de munc
care a verificat formularul

L.S.

Data:______________

Data:______________
Semntura inspectorului ef
I.T.M.____________
Data:____________
L.s.

NOT: pentru completarea prezentului formular se vor utiliza caractere MAJUSCULE sau dactilografiere