Conine .........

pagini
Dat n faa noastra
Azi.....................................
Comisia de cercetare.
1. ..
2. ..
3. ..

DECLARAIE
Subsemnatul(a)
................................
fiul
lui
.................................i
al
...................................,
nscut()
n
localitatea........................
,judeul ................................ la data de .................., cu domiciliul stabil n
judeul ..............................., localitatea.........................................,strada ........................
nr. ........., bloc ........., scara ........., etaj.........,apartament ........., sector ........., posesor al
CI/BI seria .........., numr.............,eliberat la data ............... de ......................,
CNP..............................,
de profesie ................ angajat la .........................., din data de..............,n funcia de .
........................., cu privire la evenimentul din data de..............,ora .......... ce a avut loc
la..........................................................,la
locul
de
munc........................................................................
situat......................................................................................
i n care au fost implicai numiii........................................................
..............................................................................................,
declar urmtoarele:

Data,

Semnatura,