REGISTRUL UNIC

DE EVIDEN A ACCIDENTAILOR N MUNC CE

AU CA URMARE INCAPACITATE DE MUNC MAI
MARE DE 3 ZILE DE LUCRU
N NTREPRINDEREA/UNITATEA

CONDUCATORUL UNITATII

REGISTRUL UNIC
DE EVIDEN A ACCIDENTAILOR N MUNC CU INCAPACITATE MAI MARE DE 3 ZILE DE LUCRU
N NTREPRINDEREA/UNITATEA SERVICIUL DE AMBULANTA JUDETEAN BACAU
Nr.
crt.

0.

LOCUL
DE
MUNC
AL
VICTIMEI
(secie,
atelier,etc.)

LOCUL
UNDE S-A
PRODUS

ACCIDENTAILOR

DATE
PERSONALE
-vrst;
-stare civil;
-ocupaie;
-vechime n
ocupaie;
-vechime la
locul de
munc.

1.

2.

3.

4.

NUMELE I
PRENUMELE

ACCIDEN
TULUI

ACTIVITATEA
ECONOMIC
N CARE
S-A
ACCIDENTAT
VICTIMA
(Cod
CAEN)
5.

MPRE
JURAREA
CAUZELE
ACCIDENTRII

6.

EFECTELE
ACCIDENTELOR
ASUPRA
ORGANISMULUI
UMAN
7.

DATA
ORA
ACCIDENTRII

8.

DATA TERMINRII
INCAPACITII DE MUNC
PRIN
RELUARE
ACTIVITATE

9.

INVALIDITATE
Nr.;
DATA
DECIZIEI;
GRAD
INV.
10.

DECES

11.

DATA
COMUNICRII
LA
ITM
T:
Transmis
P: Primit
(numele
persoanei)
12.

PERIOA
DA
CALENDARISTIC

13.

Nr. ZILE
Iitm
(de
lucru)

14.

Nr.
crt.

0.

LOCUL
DE
MUNC
AL
VICTIMEI
(secie,
atelier,etc.)

LOCUL
UNDE S-A
PRODUS

ACCIDENTAILOR

DATE
PERSONALE
-vrst;
-stare civil;
-ocupaie;
-vechime n
ocupaie;
-vechime la
locul de
munc.

1.

2.

3.

4.

NUMELE I
PRENUMELE

ACCIDEN
TULUI

ACTIVITATEA
ECONOMIC
N CARE
S-A
ACCIDENTAT
VICTIMA
(Cod
CAEN)
5.

MPRE
JURAREA
CAUZELE
ACCIDENTRII

6.

EFECTELE
ACCIDENTELOR
ASUPRA
ORGANISMULUI
UMAN
7.

DATA
ORA
ACCIDENTRII

8.

DATA TERMINRII
INCAPACITII DE MUNC
PRIN
RELUARE
ACTIVITATE

9.

INVALIDITATE
Nr.;
DATA
DECIZIEI;
GRAD
INV.
10.

DECES

11.

DATA
COMUNICRII
LA
ITM
T:
Transmis
P: Primit
(numele
persoanei)
12.

PERIOA
DA
CALENDARISTIC

13.

Nr. ZILE
Iitm
(de
luucru)

14.

Nr.
crt.

0.

LOCUL
DE
MUNC
AL
VICTIMEI
(secie,
atelier,etc.)

LOCUL
UNDE S-A
PRODUS

ACCIDENTAILOR

DATE
PERSONALE
-vrst;
-stare civil;
-ocupaie;
-vechime n
ocupaie;
-vechime la
locul de
munc.

1.

2.

3.

4.

NUMELE I
PRENUMELE

ACCIDEN
TULUI

ACTIVITATEA
ECONOMIC
N CARE
S-A
ACCIDENTAT
VICTIMA
(Cod
CAEN)
5.

MPRE
JURAREA
CAUZELE
ACCIDENTRII

6.

EFECTELE
ACCIDENTELOR
ASUPRA
ORGANISMULUI
UMAN
7.

DATA
ORA
ACCIDENTRII

8.

DATA TERMINRII
INCAPACITII DE MUNC
PRIN
RELUARE
ACTIVITATE

9.

INVALIDITATE
Nr.;
DATA
DECIZIEI;
GRAD
INV.
10.

DECES

11.

DATA
COMUNICRII
LA
ITM
T:
Transmis
P: Primit
(numele
persoanei)
12.

PERIOA
DA
CALENDARISTIC

13.

Nr. ZILE
Iitm
(de
luucru)

14.

Nr.
crt.

NUMELE I
PRENUMELE
ACCIDENTAILOR

DATE
PERSONALE
-vrst;
-stare civil;
-ocupaie;
-vechime n
ocupaie;
-vechime la
locul de
munc.

LOCUL
DE
MUNC
AL
VICTIMEI
(secie,
atelier,etc.)

LOCUL
UNDE S-A
PRODUS
ACCIDEN
TULUI

ACTIVITATEA
ECONOMIC
N CARE
S-A
ACCIDENTAT
VICTIMA
(Cod
CAEN)

MPRE
JURAREA
CAUZELE
ACCIDENTRII

EFECTELE
ACCIDENTELOR
ASUPRA
ORGANISMULUI
UMAN

DATA
ORA
ACCIDENTRII

DATA TERMINRII
INCAPACITII DE MUNC
PRIN
RELUARE
ACTIVITATE

INVALIDITATE
Nr.;
DATA
DECIZIEI;
GRAD
INV.

DECES

DATA
COMUNICRII
LA
ITM
T:
Transmis
P: Primit
(numele
persoanei)

PERIOA
DA
CALENDARISTIC

Nr. ZILE
Iitm
(de
luucru)

0.

Nr.
crt.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

DATE
PERSONALE

LOCUL

LOCUL

ACTIVI-

MPRE
JURAREA

EFECTELE

DATA
ORA

9.

10.

11.

DATA TERMINRII
INCAPACITII DE MUNC
PRIN

12.

13.

14.

DATA

PERIOA

Nr. ZILE
Iitm

NUMELE I
PRENUMELE

0.

DE
MUNC
AL
VICTIMEI
(secie,
atelier,etc.)

UNDE S-A
PRODUS

ACCIDENTAILOR

-vrst;
-stare civil;
-ocupaie;
-vechime n
ocupaie;
-vechime la
locul de
munc.

1.

2.

3.

4.

ACCIDEN
TULUI

TATEA
ECONOMIC
N CARE
S-A
ACCIDENTAT
VICTIMA
(Cod
CAEN)
5.

CAUZELE
ACCIDENTRII

ACCIDENTELOR
ASUPRA
ORGANISMULUI
UMAN

6.

7.

ACCIDENTRII

8.

RELUARE
ACTIVITATE

9.

INVALIDITATE
Nr.;
DATA
DECIZIEI;
GRAD
INV.

10.

DECES

11.

COMUNICRII
LA
ITM
T:
Transmis
P: Primit
(numele
persoanei)

DA
CALENDARISTIC

(de
luucru)

12.

13.

14.