COMUNICAREA EVENIMENTELOR

FIA Nr.

JUDEUL

Denumirea angajatorului la care s-a produs evenimentul

Cod CAEN

LOCALITATEA

Adresa
Telefon

Denumirea angajatorului la care este /a fost angajat accidentatul

Data/Ora producerii
Data comunicrii:
Numele/funcia
persoanei care
comunic:

Telefon
Locul producerii
evenimentului

Unitatea medical la care a

fost internat accidentatul:

VICTIME
Nume
Prenume

Nume
Prenume

Nume
Prenume

Ocupaie:
Vechime n ocupaie:
Vechime la locul de munc:
Vrsta:
Starea civil:
Copii n ntreinere:
Alte persoane n ntreinere:

Ocupaie:
Vechime n ocupaie:
Vechime la locul de munc:
Vrsta:
Starea civil:
Copii n ntreinere:
Alte persoane n ntreinere:
INCIDENT PERICULOS:

Ocupaie:
Vechime n ocupaie:
Vechime la locul de munc:
Vrsta:
Starea civil:
Copii n ntreinere:
Alte persoane n ntreinere:
Decizia de ncadrare INV
Nr./Data
Gr.

ACCIDENT
Colectiv
Din care
Nr. de victime
decedai

Adresa

Individual
Invaliditate
evident

Invaliditate

Deces

Descrierea mprejurrilor care se cunosc i cauze prezumtive n care s-a produs evenimentul:

Consecinele accidentului (n cazul decesului se va meniona data i ora decesului):

Starea civil:
C cstorit
D divorat
N - necstorit