*) Se vor completa codurile de Diviziune, Grup respectiv Clas conform codificrilor CAEN
E. DATE DE IDENTIFICARE A ANGAJATORULUI (unde s-a produs accidentul de munc):
1. Denumire angajator:
2. Judeul: [__|__] [____________________] 3. Cod UNIC*: [_______________________________________]
(*Pentru angajator persoan fizic n locul Codului UNIC se va nscrie Codul Numeric Personal)
MUNCII
4. Locul producerii accidentului:
(Completai locul unde s-a produs accidentul preciznd compartimentul funcional unde a avut loc acesta (secia, atelierul, locul/punctul de munc)
INSPECTIA
11. Cetenie: 0-Necunoscut 1-Romn 2-Alte cetenii din UE 3- Cetenii din afara UE
12. Sex: F: M: 13. Persoan cu handicap (Poziia 13 se bifeaz numai dac este cazul)
5. Vechime n munc (data primei ncadrri): ziua: [__|__] luna: [__|__] anul: [___|___|___|___]
6. Vechime n ocupaie (data primei ncadrri n ocupaie): ziua: [__|__] luna: [__|__] anul: [___|___|___|___]
7. Vechime la locul de munc (data ncadrrii la locul de munc): ziua: [__|__] luna: [__|__] anul: [___|___|___|___]
11-Cap, creier, vase i nervuri craniene 42-Coul pieptului inclusiv organele din zon 62-Picior, inclusiv genunchi
12-Zona feei 43-Zona pelvian i abdominal, inclusiv organele din zon 63-Glezn
13-Ochi 48-Trunchi, multiple pri afectate 64-Laba piciorului
14-Urechi 49-Trunchi, alte pri nemenionate mai sus 65-Degete
68-Extremiti inferioare, multiple pri
15-Dini 50-Extremiti superioare afectate
18-Cap, multiple pri afectate 51-Umeri 69-Extremiti inferioare, alte pri
19-Cap, alte pri nemenionate mai sus 52-Brae, inclusiv coate nemenionate mai sus
20-Gt, inclusiv spinare i coloana 70-ntreg corpul i multiple pri,
vertebral din zona superioar 53-Mn nespecificate
21-Gt, inclusiv spinare i coloana vertebral
din zona superioar 54-Degete 71-ntregul corp
29-Gt, alte pri nemenionate mai sus 55-Incheietura minii 78-Multiple pri ale corpului afectate
30-Spate, inclusiv spinare i coloana 99- Alte pri rnite ale corpului,
vertebral din zona inferioar 58-Extremiti superioare, multiple pri afectate nemenionate mai sus
31-Spate, inclusiv spinare i coloana
vertebral din zona inferioar 59-Extremiti superioare, alte pri nemenionate mai sus
39-Spate, alte pri nemenionate mai sus
(Bifai o singur csua - corespunztor localizrii leziunii)
MUNCII
044
temporar(inclusiv muzee, sli de auditie, stadioane, etc.) 120 Medii cu presiune ridicat, exclusiv prtile din constructii - nespecificate
049 Alte grupuri 040 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus 121 Medii cu presiune ridicat sub ap (srituri)
050 Institutii de sntate - nespecificate 122 Medii cu presiune ridicat - camere
Alte grupuri 120 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus, exclusiv prtile
051 Institutii de sntate, spitale, case de sntate 129
din constructii
Alte grupuri Other group 050 de tipul Medii de lucru
059
nementionate mai sus 999 Alte Medii de lucru nespecificate sau neincluse n clasificare
060 Zone publice - nespecificate
16. Activitatea desfurat: (Bifai csua corespunztoare activitii specifice desfurate n momentul accidentrii)
Alte activitti 30 de tipul Activitate desfsurat nespecificat mai
00 Nu exist informatii 39 sus
10 Productie, fabricare, procesare, depozitare toate tipurile - nespecificate 40 Activitti intelectuale nespecificate
11 Productie, fabricare, procesare toate tipurile 41 Servicii publice de ajutor si asistent ctre publicul larg
Activitti intelectuale activitti didactice, procesare de date,
12 Depozitare - toate tipurile 42 munc de birou, organizare, conducere
19 Alte grupuri 10 de tipul Activitate desfsurat nespecificat mai sus 43 Activitti comerciale - cumprare, vnzare si sevicii asociate
Alte activitati 40 de tipul Activitate desfsurat nespecificat mai
20 Excavatii, Constructii, Repatii, Demolri - nespecificate 49 sus
23 Constructii constructii civile, infrastructuri, sosele, poduri, baraje, porturi 52 ntretinerea, repararea, ajustarea
Remodelare, reparatii, extensii, lucrri ntretinere a constructiilor toate
24 53 Curtarea zonei de lucru, a masinilor - industrial sau manual
tipurile de constructii
25 Demolri toate tipurile de constructii 54 Conducerea general, de toate tipurile
Monitorizarea, inspectia proceselor de productie, a mijloacelor de
29 Alte grupuri 20 de tipul Activitate desfsurat nespecificat mai sus 55 transport, echipamentelor cu sau fr echipamente de motorizare
Activitti agricole, forestiere, horticole, piscicole, creterea animalelor- Alte grupuri 50 de tipul Activitate desfsurat nespecificat mai
30 59
nespecificate sus
31 Activitti agricole cultivarea suprafetelor agricole 60 Activitti sportive, artistice si de miscare - nespecificate
32 Activitti agricole - legumicultur, horticultur 61 Activitti de miscare, inclusiv la bordul mijloacelor de transport
33 Activitti agricole cresterea animalelor 62 Activitti sportive, artistice
Alte grupuri 60 de tipul Activitate desfsurat nespecificat mai
34 Activitti forestiere 69
sus
35 Piscicultur, pescuit 99 Alte Activitti desfsurte neprezentate n clasificarea de mai sus
17. Aciune fizic efectiv: (Bifai csua corespunztoare aciunii fizice efective desfurate de accidentat)
00 Nu exist informatii 45 Deschiderea, nchiderea (unei cutii, pachet, colet)
10 Operare mecanic - nespecificat 46 Turnarea, umplerea, udarea, vopsirea, golirea
INSPECTIA
11 Pornirea, oprirea masinii de lucru 47 Deschiderea, mpingerea
12 Alimentarea, descrcarea masinii de lucru 49 Alte grupuri 30 de tipul aciune fizic efectiv nespecificat mai sus
13 Monitorizare, operarea sau conducerea masinii 50 Ducerea obiectelor n mn - nespecificat
19 Alte grupuri 10 de tipul Aciune fizic efectiv nespecificat mai sus 51 Vertical - ridicarea, ridicarea, coborrea unui obiect
20 Activitti cu instrumente de mn nespecificate 52 Orizontal - tragerea, mpingerea, rostogolirea unui obiect
21 Activitti cu instrumente de mn, actionate manual 53 Transportarea unei ncrcturi de ctre o persoan
22 Activitti cu instrumente de mn, motorizate 59 Alte grupuri 40 de tipul Aciune fizic efectiv nespecificat mai sus
29 Alte grupuri 20 de tipul Aciune fizic efectiv nespecificat mai sus 60 Mutarea obiectelor - nespecificat
Conducerea mijloacelor de transport sau a echipamentelor de lucru - Mers, alergare, urcare, coborre, etc.
30 61
nespecificat
Conducerea mijloacelor de transport sau a echipamentelor de lucru - Intrare, iesire
31 62
mobile si motorizate
Conducerea mijloacelor de transport sau a echipamentelor de lucru - Srituri
32 63
mobile si nemotorizate
33 Pasager la bordul unui mijloc de transport 64 Trre, ctrare, etc.
39 Alte grupuri 30 de tipul Aciune fizic efectiv nespecificat mai sus 65 Ridicare, asezare(pe scaun)
40 Mnuirea obiectelor - nespecificat 66 not, scufundare
41 Tinerea, apucarea, plasarea pe nivel orizontal 67 Mutare
42 Strngerea, ndoirea, ruperea, refacerea, desurubarea, rotirea 69 Alte grupuri 50 de tipul Aciune fizic efectiv nespecificat mai sus
43 Fortarea, agtarea, ridicarea, asezarea- pe o pozitie vertical 70 Prezent - nespecificat
Alte grupuri 50 de tipul Aciune fizic efectiv nespecificat sau
44 Aruncarea, bruscarea 99
neprezentat n clasificarea de mai sus
18. Agentul material al Aciunii Fizice Efective (echipamentul de munc): (Se va completa n clar i codificat agentul material al Aciunii Fizice Efective)
Cod: [__|__|__|__|__|__|__|__]
19. Abaterea (Aciunea Generatoare): (Bifai csua corespunztoare abaterii - aciunea generatoare)
00 Nu exist informatii 49 Alte grupuri 40 de tipul Abatere nespecificat mai sus
Abaterea cauzat de probleme electrice, explozii, incendii
10 50 Alunecarea- mpiedicarea si prbusirea unei persoane - nespecificate
nespecificat
Probleme electrice datorit deteriorrii echipamentului contact
11 51 Prbusirea persoanei la un nivel inferior pozitiei anterioare
indirect
12 Probleme electrice contact indirect 52 Alunecarea - mpiedicarea si prbusirea persoanei la acelasi nivel
13 Explozii 59 Alte grupuri 50 de tipul Abatere nespecificat mai sus
14 Incendii 60 Miscarea corpului conducnd la leziuni externe - nespecificate
19 Alte grupuri 10 de tipul Abatere nespecificat mai sus 61 Clcarea pe un obiect ascutit
Abaterea prin inundare, rsturnare, scurgere de vapori, emisii de
20 62 Asezare a n genunchi, asezarea pe scaun, nclinarea
gaze nespecificat
21 Stare solid - inundare, rsturnare 63 Agtarea sau crarea pe moment a unui obiect
22 Stare lichid - scurgere, nnoroire, curgere, mproscare, stropire 64 Miscri necoordonate, actiuni nesincronizate
23 Stare gazoas - vaporizare, aerosoli, formatiuni gazoase 69 Alte grupuri 60 de tipul Abatere nespecificat mai sus
24 Material pulverizant - fum, praf/particule n suspensie/emisii 70 Miscarea corpului conducnd la leziuni interne - nespecificate
29 Alte grupuri 20 de tipul Abatere nespecificat mai sus 71 Urcarea, crarea, ridicarea n picioare
Spargerea, explozia, crparea, alunecarea, prbusirea, drmarea
30 72 mpingerea, tragerea
Agentului material - nespecificate
31 Spargerea materialului - la zona de contact 73 Asezarea, ridicarea
Explozia - ce cauzeaz crparea (pentru lemn,sticl, metal, piatr,
32 74 Rotirea, nvrtirea
plastic, altele)
Alunecare, prbusire, drmare a Agentului material (asupra Clcarea gresit, rsucirea piciorului sau a clciului, alunecare fr
33 75 prbusire
victimei)
Alunecare, prbusire, drmare a Agentului material (tras de
34 79 Alte grupuri 70 de tipul Abatere nespecificat mai sus
victim)
Alunecare, prbusire, drmare a Agentului material aflat la
35 80 Socul, nghetul, violenta, agresiunea, amenintarea nespecificate
nivelul victimei
39 Alte grupuri 30 de tipul Abatere nespecificat mai sus 81 Socul, nghetul
Pierderea controlului (total sau partial) asupra masinii, mijloacelor
Violenta, agresiunea, amenintarea ntre angajatii companiei aflati sub
MUNCII
40 de transport sau echipamentelor de lucru, instrumentelor 82 autoritatiea companiei angajatoare
actionate manual, obiectelor, animalelor nespecificate
Violenta, agresiunea, amenintarea din partea altor companii asupra
Pierderea controlului (total sau partial) al masinii (inclusiv
41
pornirea nedorit) sau al materialului de lucru
83 victimelor care si ndeplinesc sarcinile de lucru (soferii mijloacelor de
transport, etc.)
Pierderea controlului (total sau partial) - asupra masinii,
42 mijloacelor de transport sau echipamentelor de lucru, (motorizate 84 Agresiunea, atacul unui animal
sau nu)
Pierderea controlului (total sau partial) asupra instrumentelor de
Prezenta victimei sau a unei terte persoane n postura de a crea un pericol
43 lucru (motorizate sau nu) sau asupra materialului continut de 85 pentru ea nssi, sau o alt posibilitate
instrumentul de lucru
Pierderea controlului (total sau partial) asupra obiectului (mutat,
44 89 Alte grupuri 80 de tipul Abatere nespecificat mai sus
mnuit, etc.)
45 Pierderea controlului (total sau partial) asupra unui animal 99 Alte abateri neprezentate n clasificarea de mai sus
20. Agentul material al ABATERII (echipamentul de munc): (Se va completa n clar i codificat agentul material al ABATERII)
Cod: [__|__|__|__|__|__|__|__]
21. Contact Modalitatea de rnire: (Se va completa n clar i codificat tipul de contact modalitatea de rnire)
00 Nu exist informatii 45 Coliziune cu un obiect, inclusiv vehicule - coliziune cu o persoan (victima
fiind n miscare)
10 Contactul electric, termic, sau cu substante nocive nespecificat 49 Alte grupuri 40 de tipul Contacte Modalitti de rnire nespecificate mai sus
11 Contact indirect cu arc electric, scnteie, fulger(pasiv) 50 Contact cu un Agent Material ascutit, cu vrf, contondent - nespecificat
12 Contact direct cu curentul electric (electrocutare) 51 Contact cu un Agent Material ascutit(cutit, lam, etc.)
13 Contact cu flacr sau cu obiecte sau medii fierbinti sau arznd 52 Contact cu un Agent Material cu vrf ascutit (cui, instrument ascutit, etc.)
14 Contact cu obiecte sau medii reci sau nghetate 53 Contact cu un Agent Material greu sau contondent
15 Contact cu substante nocive pe cale nazal sau bucal, prin 59 Alte grupuri 50 de tipul Contacte Modalitti de rnire nespecificate mai sus
inhalare
16 Contact cu substante nocive - pe/prin piele sau ochi 60 Capcane, czturi - Nespecificate
17 Contact cu substante nocive pe cale digestiv prin nghitire 61 Capcane, czturi - n
19 Alte grupuri 10 de tipul Contacte Modalitti de rnire 62 Capcane, czturi - sub
nespecificate mai sus
20 Inundare, acoperire, nvluire nespecificate 63 Capcane, czturi - ntre
21 Inundare cu lichid 64 Un membru, mn, sau deget rupt, sau tiat(amputat)
22 Acoperire cu un corp solid 69 Alte grupuri 60 de tipul Contacte Modalitti de rnire nespecificate mai sus
23 nvluit n, nconjurat de particule gazoase sau arznd n aer 70 Leziuni fizice sau mentale nespecificate
29 Alte grupuri 20 de tipul Contacte Modalitti de rnire 71 Leziuni fizice ale sistemului muscular
nespecificate mai sus
30 Impact orizontal sau vertical cu obiecte stationare (victima fiind 72 Leziuni fizice din cauza radiatiilor, zgomotului, luminii sau presiunii
n miscare) - nespecificate
31 Miscare vertical, prbusire pe/sau frontal(rezultnd o cztur) 73 Socuri sau presiuni mentale
INSPECTIA
32 Miscare orizontal, prbusire pe/sau frontal 79 Alte grupuri 70 de tipul Contacte Modalitti de rnire nespecificate mai sus
39 Alte grupuri 30 de tipul Contacte Modalitti de rnire 80 Musctur, zgrietur, etc. (provocate de ctre un animal sau de om) -
nespecificate mai sus nespecificate
40 Coliziune cu un obiect n miscare - nespecificat 81 Musctur
41 Coliziune cu un obiect n zbor 82 ntepturi provocate de insecte sau de pesti
42 Coliziune cu un obiect n cdere 83 Lovituri, muscturi, strangulri
43 Coliziune cu un obiect n balans 89 Alte grupuri 80 de tipul Contacte Modalitti de rnire nespecificate mai sus
44 Coliziune cu un obiect n rotatie,miscare, obiecte transportate, 99 Alte Contacte Modalitti de rnire neprezentate n clasificarea de mai sus
vehicule
22. Agentul material al CONTACTULUI Modalitii de rnire: (Se va completa n clar i codificat agentul material al CONTACTULUI)
Cod: [__|__|__|__|__|__|__|__]
23. CAUZE
a. CAUZE DEPENDENTE DE EXECUTANT
00-* CAUZE DEPENDENTE DE EXECUTANT * - nespecifice 15- Cderi la acelai nivel prin dezechilibrare
01- Neutilizarea mijloacelor de protecie din dotare 16- Cderi la acelai nivel prin alunecare
02- Neefectuare la timp de operaii indispensabile securitii muncii 17- Cderi la acelai nivel prin antrenare
03- Efectuare necorespunztoare de comenzi, manevre 18- Cderi la acelai nivel prin mpiedicare
04- Efectuare necorespunztoare de poziionri, consolidri, fixri etc. 19- Cderi de la nlime prin pire n gol
05- Efectuare necorespunztoare de asamblri 20- Cderi de la nlime prin dezechilibrare
06- Efectuare necorespunztoare de reglaje 21- Cderi de la nlime prin alunecare
07- Utilizare necorespunztoare a mijloacelor de protecie 22- Cderi de la nlime prin antrenare
23- Cderi de la nlime datorit reaciilor spontane inadecvate n caz
08- Efectuare, n afara sarcinilor de munc a pornirii de mijloace de transport, instalaii, maini / utilaje de pericol
09- Efectuare, n afara sarcinilor de munc a ntreruperii funcionrii instalaiilor, mainilor i utilajelor 24- Prezena la lucru sub influena alcoolului
10- Efectuare, n afara sarcinilor de munc a alimentrii cu curent electric sau fluide 25- Prezena la lucru n stare de oboseal
11- Efectuare, n afara sarcinilor de munc a opririi alimentrii cu curent electric sau fluide 26- Prezena la lucru sub influena unor medicamente
12- Expunere, n afara sarcinilor de munc prin deplasare/staionare n locuri/zone cu pericol
permanent/temporar 27- Prezena la lucru sub influena unor stri emoionale puternice
13- Comunicri accidentogene prin coninutul lor 28- Prezena la lucru cu anihilarea brusc a capacitii funcionale
29- Prezena la lucru n condiii psiho-fiziologice necorespunztoare
14- Comunicri accidentogene prin defeciunile transmiterii datorate altor cauze
b. CAUZE DEPENDENTE DE MIJLOACELE DE PRODUCIE
00- * CAUZE DEPENDENTE DE MIJLOACELE DE PRODUCIE * - nespecifice 61- Pericol de electrocutare la tensiune de pas
62- Vibraii excesive ale sculelor, utilajelor, elementelor de construcie datorate
30- Deplasri sub efectul gravitaiei prin alunecare curentului electric
31- Deplasri sub efectul gravitaiei prin rostogolire/rulare 63- Explozii datorate curentului electric
32- Deplasri sub efectul gravitaiei prin rsturnare 64- Implozii datorate curentului electric
33- Deplasri sub efectul gravitaiei prin cdere liber 65- Incendii datorate curentului electric
34- Deplasri sub efectul gravitaiei prin scurgere 66- Flcri-flame datorate curentului electric
35- Deplasri sub efectul gravitaie prin deversare 67- Contact sau manipulare substane toxice
36- Deplasri sub efectul gravitaiei prin surpare 68- Contact sau manipulare substane caustice
37- Deplasri sub efectul gravitaiei prin prbuire 69- Contact sau manipulare substane inflamabile
38- Deplasri sub efectul gravitaiei prin scufundare 70- Contact sau manipulare substane explozive
MUNCII
39- Micri ale mainilor, mecanismelor, n funcionare normal 71- Contact sau manipulare culturi de bacterii
40- Micri ale mainilor, mecanismelor,declanate contraindicat 72- Contact sau manipulare culturi de virui
41- Micri ale mainilor, mecanismelor, ntrerupte contraindicat 73- Contact sau manipulare culturi de richei
42- Micri ale mainilor, mecanismelor, n condiii de imposibilitate a declanrii (pornirii) 74- Contact sau manipulare culturi de spirochei
43- Micri ale mainilor, mecanismelor, n condiii de imposibilitate a ntreruperii (opririi) 75- Contact sau manipulare culturi de ciuperci
44- Micri ale mainilor, mecanismelor, n condiii de imposibilitate a dozrii 76- Contact sau manipulare protozoare
45- Micri funcionale i disfuncionale, devieri de la traiectoriile normale (ex: ale pieselor n
micare, ale mijloacelor de transport) 77- Contact sau manipulare plante periculoase
46- Micri funcionale i disfuncionale, balans 78- Contact sau manipulare animale periculoase
47- Micri funcionale i disfuncionale, recul (ex: al unui furtun, al unei manivele) 79- Poziii de lucru forate sau vicioase
48- Micri funcionale i disfuncionale, ocuri excesive la pornire sau oprire 80- Contactul prelungit cu apa (prezena n obiectul muncii sau n spaiul de lucru)
49- Micri funcionale i disfuncionale, desprinderea i proiectarea de corpuri, particule (ex:
la polizare) 81- Efort static mare (prin intensitate i/sau durat)
50- Micri funcionale i disfuncionale, jet, erupie (materiale lichide, gazoase sau 82- Dificultatea efecturii micrilor i riscul contactelor periculoase legate de
pulverulente) spaiul de munc
51- Obiecte sau suprafee neptoare 83- For fizic excesiv
52- Obiecte sau suprafee cu muchii tioase 84- Vitez de execuie excesiv
53- Obiecte sau suprafee abrazive 85- Subsolicitare fizic (ex.: n sarcina de supraveghere)
54- Obiecte sau suprafee alunecoase 86- Suprasolicitare senzorial (ex.: asamblri de piese mici)
87- Distribuia excesiv a ateniei n condiii de ritm impus (ex.: activitate de
55- Obiecte sau suprafee adezive dispecerat)
56- Obiecte sau suprafee cu denivelri 88- Monotonia muncii
57- Corpuri sau suprafee cu temperaturi ridicate 89- Luarea unor decizii (dificile i de mare rspundere) n timp limitat
58- Corpuri sau suprafee cu temperaturi sczute 90- Precizie mare a micrilor n spaiu i/sau n timp
59- Pericol de electrocutare direct 91- Alte cauze
60- Pericol de electrocutare indirect
c. CAUZE DEPENDENTE DE SARCINA DE MUNC
000- * CAUZE DEPENDENTE DE SARCINA DE MUNC * - nespecifice
092- Omisiuni n prestabilirea operaiilor de munc
093- Erori n prestabilirea operaiilor de munc
094- Repartizare executant cu pregtire profesional necorespunztoare pe locurile de munc
INSPECTIA
095- Repartizare executant cu instruire incomplet n domeniul securitii i sntii n munc
096- Repartizare executant cu incompatibiliti psiho-fiziologice fa de cerinele locului de munc
097- Admiterea la lucru n condiii psiho-fiziologice necorespunztoare
098- Tolerarea abaterilor de la disciplina tehnologic
099- Tolerarea abaterilor de la respectarea normelor de securitatea muncii
100- Neasigurarea corelrii i/sau coordonrii unor operaii de munc desfurate n cadrul unor lucrri complexe
101- Admiterea desfurrii lucrului cu mijloace de producie necorespunztoare
102- Amplasarea necorespunztoare a mijlocului de producie
103- Neasigurarea ntreinerii i exploatrii corespunztoare a mijloacelor de producie
104- Prevederea utilizrii unor materii prime sau materiale necorespunztoare cerinelor de securitate
105- Neasigurarea condiiilor normate privitoare la mediul de munc (microclim, iluminat, zgomot i vibraii, radiaii, etc.)
106- Prevenirea unui ritm de munc necorespunztor
107- Alte cauze
d. CAUZE DEPENDENTE DE MEDIUL DE MUNC
000 - *CAUZE DEPENDENTE DE MEDIUL DE MUNC*- ne-
specifice 136- Viscol
108- Temperatura aerului ridicat 137- Alunecri,surpri, prbuiri de teren sau copaci
109- Temperatura aerului sczut 138- Avalane
110- Umiditatea aerului ridicat 139- Seisme
111- Umiditatea aerului sczut 140- Gaze, aerosoli, vapori toxici
112- Viteza curenilor de aer 141- Gaze, aerosoli, vapori caustici
113- Aeroionizarea pozitiv excesiv 142- Pulberi, gaze, vapori inflamabili n aer
114- Presiune sczut a aerului 143- Pulberi,gaze,vapori explozivi in aer
115- Presiune ridicat a aerului 144- Pulberi pneumoconiogene
116- Suprapresiune n adncimea apelor 145- Bacterii
117- Zgomot excesiv 146- Virui
118- Ultrasunete 147- Richei
119- Nivel de iluminare sczut 148- Spirochei
120- Strlucire mare 149- Ciuperci
121- Orbire direct sau prin reflexie 150- Protozoare
122- Plpire 151- Mediu subteran
123- Radiaii infraroii (calorice) 152- Mediu aerian
124- Radiaii ultraviolete 153- Altitudini mari
125- Microunde 154- Mediu acvatic
126- Radiaii electromagnetice cu frecven nalt, medie i joas 155- Mediu subacvatic
127- Laseri 156- Mediu mltinos
128- Radiaii ionizante alfa 157- Mediu extraterestru
129- Radiaii ionizante betta 158- Mediu cu coninut redus de oxigen
130- Radiaii ionizante gamma 159- Relaii neprincipiale ntre ef i subaltern
131- Potenial electrostatic 160- Relaii neprincipiale ntre membrii colectivului
132- Trsnete 161- Activitate n condiii de izolare social
133- Inundaii 162- Stri de panic
134- Vnt 163- Alte cauze
135- Grindin
Data:______________ Data:______________
Semntura inspectorului ef
I.T.M.____________
Data:____________
L.s.
NOT: pentru completarea prezentului formular se vor utiliza caractere MAJUSCULE sau dactilografiere
ANEXA la FIAM Nr. [________/____] A. DATE DE IDENTIFICARE A FORMULARULUI:
1. ITM care a nregistrat accidentul:
PENTRU NREGISTRAREA FINALIZRII
INCAPACITII TEMPORARE DE MUNC Cod jude: [___|___] Nume Jude: ______________________
B. DATE DE IDENTIFICARE A ANGAJATORULUI (care a nregistrat accidentul de munc):
1. Denumire
angajator:
ADRESA SEDIULUI ANGAJATORULUI:
2. Judeul: [__|__] [_____________________] 3. Cod UNIC*: [________________________] 4. Localizare geografic: [__|__|__]
*) n cazul instituiilor publice (ex. primrii) n locul Codului Unic se va nscrie Codul Fiscal, iar in cazul Persoanelor Fizice n locul Codului Unic se va
nscrie Codul Numeric Personal
5.
6. Cod POTAL: [________________]
Localitatea:
7. Strada: 8.Nr: [______]
10. 11. 12. 13. [_____] 15.Interfon:
9. Bloc: 14.Fax:
Scara: Etaj: Ap.: Sect.: [____________] [______]
16. 17.Interi [______ 18. Adres e-mail:
Tel: [_____][___________] or: ]
C. DATE DE CARACTERIZARE A ANGAJATORULUI (care nregistreaz accidentul de munc):
1. Tip Unitate
principal: Subunitate: Sucursal: Agenie: Punct de lucru: Filial:
Angajator:
Reprezentan: Alte tipuri:
2. Forma Juridic:* SA Societate pe Aciuni OC2 Cooperativ de consum
*) Se va completa Societate cu Rspundere
SRL OC3 Cooperativ de credit
forma juridic Limitat
bifndu-se doar o SCS Societate n Comandit Simpl SAG Societate agricol
singur csu. SNC Societate n Nume Colectiv OSL Organizaie cu Scop Lucrativ
Alt form juridic (unitate economic,
RA Regie Autonom ALT cultural, social, obteasc fr form juridic
expres)
OC1 Cooperativ meteugreasc SCA Societate n Comandit pe Aciuni
Capital social integral de stat Proprietate obteasc
Capital social de stat peste 50% Proprietate integral strin
3. Forma de Proprietate public de interes naional i
Capital social privat peste 50%
proprietate: local
Capital social integral privat romnesc sau romnesc i strin Alte tipuri de capital
Proprietate cooperatist
4. Denumire angajator
tutelar:
5. CNP/CUI angajator 6. Judeul angajatorului
tutelar: [_______________________________] tutelar [__|__] [__________________]
*) Se vor completa codurile de Diviziune, Grup respectiv Clas conform codificrilor CAEN
Data:______________ Data:______________
ANEX CLASIFICRI
CLASIFICARE 1
Aceast poziie const n clasificarea 0X, care reprezint tipul materialului de lucru, sau clasificarea 0Y care prezint tipul pachetului. Codificarea Agentului material, cu literele X i Y este
redefinit, pentru fiecare agent material, conf. Tabelului de mai jos.
VALORILE CODURILOR 0X SAU 0Y NATURA MATERIALULUI
0A Piatr, minereuri
0B Metal
0C Lemn
0D Cauciuc, plastic
0E Hrtie, carton
0F Textile
0G Piele
0H Alimente
ANEXA FIAM [________/____]PENTRU NREGISTRAREA FINALIZRII INCAPACITII TEMPORARE DE MUNC Se completeaz i se transmite la ITM care a nregistrat
accidentul de munc, n termen de maximum 5 zile lucrtoare de la finalizarea incapacitii temporare de munc a persoanei accidentate (prin prezentarea documentelor care certific durata
incapacitii precum i modalitatea de terminare a acesteia: R-reluarea activitii; I- Invaliditate ncadrarea persoanei accidentate ntr-un grad de invaliditate; D-Deces - decesul persoanei accidentate
dup un numr de zile de incapacitate temporara de munc).