Catre*: Directia Generala Regionala a Finantelor Publice _______________

Administratia Judeteana a Finantelor Publice _________/ a Sectorului

___________
Sediul: _______________________________________________
Referitor la: Decizia de impunere anuala pentru stabilirea contributiei de
asigurari sociale de sanatate pe anul 2012
Nr. Inregistrare: ......................... emisa la data ......................si comunicata la
data de ...................

Domnule Director,
Subsemnatul,

_________________________________,

domiciliat

in

________________________________________________________________,
identificat cu CI seria ___ nr. _________/_______/_______________, avand
CNP ______________, telefon _______________, formulez prezenta

CONTESTATIE
Impotriva

DECIZIEI DE IMPUNERE ANUALA PENTRU STABILIREA

CONTRIBUTIEI DE ASIGURARI SOCIALE DE SANATATE pentru anul 2012

inregistrata cu nr. ........................... din data de ................................., emisa de
_______________________________________________________________,
comunicata subsemnatului / ei in data de ______________,
solicitandu-va admiterea prezentei contestatii si anularea Deciziei de
impunere atacate, a bazei de impunere si a obligatiilor fiscale pentru CASS in
cuantum de ____________lei, pentru urmatoarele

MOTIVE
In fapt **, la data de ________, Administratia Judeteana a Finantelor Publice
_________/ a Sectorului ___________ mi-a comunicat Decizia de impunere cu
nr. _______ din data de ______________ prin care s-a dispus diferenta de
contributii stabilita in plus in cuantum de _________ lei ce reprezinta contributia
de asigurari sociale de sanatate pentru anul 2012, obligatie de plata stabilita in
sarcina subsemnatului/ei, cu titlu de diferente stabilite in plus pentru contributia
de asigurari sociale de sanatate aferente anului ______.
Acest act administrativ fiscal dispune in mod netemeinic si nelegal ca
subsemnatul/a sa fiu obligat/a la plata CASS in valoare de ...................lei,
intrucat** sunt un pensionar / salariat, avand o pensie lunara in anul 2012
de

.............................lei/

salariu

lunar

in

anul

2012

in

valoare

de ................................. lei pentru care mi s-au retinut toate obligatiile fiscale,

inclusiv CASS, asa cum reiese din Anexa nr. 1.
De asemenea, in anul 2012 nu am obtinut venituri din activitati
independente in valoare de ....................lei si nici venituri din investitii in cuantum
de .....................lei asa cum rezulta in mod eronat din decizia de impunere
anuala.

Mentionez ca nu am avut venituri din dobanzi, chirii sau dividende

pentru care ar fi trebuit sa fiu obligat sa platesc CASS, motiv pentru care contest
si baza lunara de calcul a contributiei de asigurari sociale de sanatate, astfel cum
este prevazuta in Anexa 2, solicitandu-va reanalizarea acesteia fata de cele
expuse anterior.
Va solicit sa aveti in vedere faptul ca in cursul anului 2012, periodic, au
fost virate la bugetul de stat toate contributiile datorate, calculate in raport cu
veniturile

obtinute

de

subsemnatul/a

(salariu

pensie/

alta

situatie

____________________), astfel ca sumele stabilite in plus sunt nedatorate.

Fata de motivele mai sus aratate, va solicit admiterea contestatiei si
sa anulati in totalitate Decizia de impunere nr. _______ din data de
___________ .

In drept, Imi intemeiez prezenta pe dispozitiile art. 205-207 din Codul de

procedura fiscala, Ordinul ANAF nr. 2906 din 25 septembrie 2014 si orice alte
norme juridice incidente.
Probe : Inscrisuri anexate prezentei*** precum si orice alte probe suplimentare
vor fi necesare si utile:
- copie act de identitate;
- copie talon de pensie pe lunile ianuarie 2012, respectiv decembrie 2012 pentru
a demonstra faptul ca mi se retine CASS-ul / adeverinta de venituri din care reies
contributiile platite catre bugetul de stat;
- decizie de impunere anuala pentru stabilirea contributiei de asigurari sociale de
sanatate pe anul 2012 cu nr. Inregistrare: ________ / ______ si anexele acesteia
in original.
-copie plic de primire a deciziei de impunere pentru a demonstra comunicarea
actului administrativ in data de _________.
- alte acte: ________
Data depunerii

Semnatura :

* Contestatia se depune la organul fiscal al carui act administrativ este atacat si

nu este supusa taxelor de timbru.
* Contestatia se depune in termen de 30 de zile de la primirea Deciziei de
impunere, respectiv data comunicarii actului, sub sanctiunea decaderii.
* Termenul de depunere a contestatiei se calculeaza pe zile libere, neintrand
in calcul nici ziua cand a inceput, nici ziua cand s-a sfarsit termenul.
** Se va descrie situatia de fapt in care va aflati si documentele din care rezulta.
*** Se vor anexa inscrisurie doveditoare fata de situatia unitara in care va aflati.
**** Daca nu sunteti multumit de solutia primita si de Decizia data in contestatie
de catre ANAF puteti formula si depune contestatie la instanta de judecata,
respectiv la Tribunalul de la sediul celui care a emis actul administrativ. Taxa
judiciara de timbru este de 50 de lei.

Nota :
Prezenta contestatie reprezinta un model si este publicat numai in scop
informativ,

persoanele

interesate

avand

obligatia

sa

citeasca,

sa

completeze sau sa modifice aceasta contestatie si inscrisurile probante,

fata de cazul unitar in care se afla sau sa apeleze la consultanta juridica de
specialitate.