ANEXA 2 MODEL

Cerere de acreditare a furnizorului de servicii sociale

Seciunea 1. Informaii despre solicitantul acreditrii ca furnizor de servicii sociale
1.1 Denumire solicitant: . . . 1.2 Adresa solicitantului: Strada: ................................................................................................................................................... Nr. ................. Bl. .............. Sc. .......... Ap. ........... Localitatea: ..................................Judeul/ Sectorul: ..........................Cod potal: .............................. Telefon : ..........................................Fax: ................................................. e-mail: .............................................Pagina de internet: ......................................................................... 1.3 Actul de nfiinare al solicitantului (lege, hotrre a Guvernului, hotrre judectoreasc, hotrre a consiliului judeean/hotrre a consiliului local/hotrre a Consiliului General al Mun. Bucureti, etc. se completeaz titlul, numrul i data aprobrii ):.. .... 1.4 Codul unic de nregistrare al solicitantului/codul de nregistrare fiscal (CUI/CIF).. 1.5 Tipul de furnizor n care se ncadreaz solicitantul ( se bifeaz csua corespunztoare): Public:

structuri

specializate din cadrul/subordinea autoritilor administraiei publice locale i autoritile executive din unitile administrativ-teritoriale organizate la nivel de comun, ora, municipiu i sectoare ale municipiului Bucureti acestora care au stabilite prin lege atribuii privind acordarea de servicii sociale pentru anumite categorii de beneficiari servicii sociale integrate

autoriti ale administraiei publice centrale ori alte instituii aflate n subordinea sau coordonarea uniti sanitare, uniti de nvmnt i alte instituii publice care dezvolt, la nivel comunitar,
Privat:

organizaii neguvernamentale, respectiv asociaii i fundaii culte recunoscute de lege filiale i sucursale ale asociaiilor i fundaiilor internaionale recunoscute n conformitate cu
legislaia n vigoare

 persoane fizice autorizate n condiiile legii operatori economici, n condiii speciale, prevzute de lege
Seciunea 2. Informaii privind cunotinele n managementul serviciilor sociale
2.1 Solicitantul deine certificat de acreditare ca furnizor de servicii sociale eliberat n baza Hotrrii Guvernului nr.1024/2004 pentru aprobarea Normelor Metodologice de aplicare a prevederilor Ordonanei Guvernului nr. 68/2003 privind serviciile sociale , precum i a Metodologiei de acreditare a furnizorilor de servicii sociale, cu modificrile i completrile ulterioare:

2.2 Solicitantul a deinut certificat de acreditare ca furnizor de servicii sociale dar acesta i -a fost retras, n condiiile art.10 alin.(4) sau (6) din Legea nr.197/2012 privind asigurarea calitii n domeniul serviciilor sociale, cu modificrile i completrile ulterioare:

DA NU DA NU

2.3 Solicitantul acord sau are nfiinate servicii sociale la data depunerii cererii

DA NU
2.4 Servicii sociale acordate/nfiinate de solicitant la data depunerii cererii ( Tabelul se completeaz numai de solicitanii care au bifat DA la punctul 2.3) Nr. Denumire serviciu social crt Tip serviciu social (Centru de zi, centru rezidenial rezidenial, serviciu de ngrijire la domiciliu, cantin social, etc) Categoria de beneficiari (copii, persoane vrstnice, persoane cu dizabiliti, etc.) Certificat de acreditare/decizia comisiei de acreditare (serie/numr/data eliberrii/perioada de valabilitate)

1 2 3

2.5 Servicii sociale pe care solicitantul intenioneaz s le nfiineze n urmtorii 3 ani ( Tabelul se completeaz numai de solicitanii care au bifat NU la punctul 2.3) Nr. Denumire Tip serviciu Crt.. serviciu social (Centru de zi, rezidenial, cantin social) Categoria de beneficiari (copii, persoane vrstnice, persoane cu dizabiliti.) Resurse materiale (spaiul n care va funciona, dotri, etc.) Resurse Umane (personal deja angajat/contractat i/sau planificat pentru urmtoarea Resurse financiare (sume cheltuite i/sau planificate pentru urmtoarea perioad)

perioad) 1. 2. 2.6 Dispunei de personal calificat n managementul serviciilor sociale sau n domeniul asistenei sociale ( Se completeaz numai de solicitanii care au completat Tabelul prevzut la punctul 2.2.2)

DA NU
Seciunea 3. Documente justificative solicitate (Se bifeaz numai csuele corespunztoare documentelor ataate la prezenta cerere)
3.1 Pentru solicitanii cu statut de persoane fizice sau juridice de drept public sau privat care, la data depunerii cererii, sunt acreditai ca furnizori de servicii sociale n baza Hotrrii Guvernului nr. 1024/2004

certificatul de acreditare sau, dup caz, decizia comisiei de acreditare ( copie)

3.2 Pentru solicitanii cu statut de persoane fizice sau juridice de drept public care, la data depunerii cererii, nu sunt acreditai ca furnizori de servicii sociale n baza Hotrrii Guvernului nr. 1024/2004 i/sau, dup caz, nu au nfiinat ori nu acord servicii sociale

actul de nfiinare al solicitantului, cu excepia actelor normative cu rang de lege sau hotrre
a Guvernului care se prezint la punctul 1.3 (copie)

angajamentul privind respectarea obligaiei prevzute la art.10 alin.(3) din Legea nr.197/2000
( original)

CV-ul persoanei cu experien/calificare n managementul serviciilor sociale sau n domeniul

asistenei sociale (original) prezint CV-ul ( copie)

contractul de munc/contract de prestri servicii ncheiat de solicitant cu persoana creia i se

3.3 Pentru solicitanii cu statut de persoane fizice sau juridice de drept privat care, la data depunerii cererii, nu sunt acreditai ca furnizori de servicii sociale n baza Hotrrii Guvernului nr. 1024/2004 3.3.1 Pentru asociaii i fundaii:

certificat de nscriere n registrul asociaiilor i fundaiilor (copie) statutul asociaiei/fundaiei (copie) angajamentul privind respectarea obligaiei prevzute la art.10 alin.(3) din Legea nr.197/2000
( original)

CV-ul persoanei cu experien/calificare n managementul serviciilor sociale sau n domeniul

asistenei sociale (original)

 contractul de munc/contract de prestri servicii ncheiat de solicitant cu persoana creia i se

prezint CV-ul ( copie) 3.3.2 Pentru filiale sau sucursale ale asociaiilor i fundaiilor internaionale recunoscute n conformitate cu legislaia n vigoare:

certificat de nscriere n Registrul persoanelor strine fr scop patrimonial ( copie ) statutul filialei/sucursalei asociaiei/fundaiei (copie) angajamentul privind respectarea obligaiei prevzute la art.10 alin.(3) din Legea nr.197/2000
( original)

CV-ul persoanei cu experien/calificare n managementul serviciilor sociale sau n domeniul

asistenei sociale (original) prezint CV-ul ( copie)

contractul de munc/contract de prestri servicii ncheiat de solicitant cu persoana creia i se

3.3.3 Pentru cultele recunoscute de lege:

actul normativ de recunoatere al cultului( copie) documentul de nfiinare a unitii de cult ( copie) angajamentul privind respectarea obligaiei prevzute la art.10 alin.(3) din Legea nr.197/2000
( original)

CV-ul persoanei cu experien/calificare n managementul serviciilor sociale sau n domeniul

asistenei sociale (original) prezint CV-ul ( copie)

contractul de munc/contract de prestri servicii ncheiat de solicitant cu persoana creia i se

3.3.4 Pentru persoane fizice autorizate n condiiile legii:

certificatul de nregistrare eliberat de Oficiul Naional al Registrului Comerului ( copie) certificatul constatator eliberat de Oficiul Naional al Registrului Comerului (copie) angajamentul privind respectarea obligaiei prevzute la art.10 alin.(3) din Legea nr.197/2000
( original)

CV-ul persoanei cu experien/calificare n managementul serviciilor sociale sau n domeniul

asistenei sociale (original) prezint CV-ul ( copie)

contractul de munc/contract de prestri servicii ncheiat de solicitant cu persoana creia i se

3.3.5 Pentru operatorii economici n condiii speciale, prevzute de lege:

certificatul de nregistrare eliberat de Oficiul Naional al Registrului Comerului ( copie) certificatul constatator eliberat de Oficiul Naional al Registrului Comerului (copie) hotrrea/decizia consiliului de administraie de a nfiina i acorda servicii sociale angajamentul privind respectarea obligaiei prevzute la art.10 alin.(3) din Legea nr.197/2000
( original)

CV-ul persoanei cu experien/calificare n managementul serviciilor sociale sau n domeniul

asistenei sociale (original) prezint CV-ul ( copie)

contractul de munc/contract de prestri servicii ncheiat de solicitant cu persoana creia i se

Seciunea 4. Solicitare acreditare
Subsemnatul(a) .......................................................................................................,posesor/posesoare al actului de identitate ....... seria ......... nr.................., eliberat/eliberat la data de............................ de ctre...................................., n calitate de reprezentant al (a) ..............................., solicit acreditarea ca furnizor de servicii sociale. Cunoscnd prevederile art. 292 din Codul penal cu privire la falsul n declaraii, declar pe propria rspundere c datele, informaiile i documentele prezentate corespund realitii. Reprezentant, ........................................................ (semntura i tampila) Data ...............