Tulburrile de personalitate (II)

Conf. Dr. Horia Coman

Catedra de Psihologie clinic i
Sntate mintal

Agend
Tablou clinic
Evoluie i prognostic
Tratament

Tulburarea paranoid:
Se regsete n ambele sisteme de clasificare
ICD-10
DSM-IV

Trsturi proeminente:
suspiciozitatea
tendinele interpretative
stima de sine crescut
senzitivitatea

Suspiciozitatea se manifest prin nencredere,

pacientul fiind permanent n gard pentru ca
ceilali s nu profite sau s se amuze de el.

 Tendinele interpretative determin interpretarea

aciunilor binevoitoare sau neutre ale celorlali ca
fiind n mod intenionat ru-voitoare i ndreptate
mpotriva lor.
Stima de sine crescut genereaz o amplificare
a realizrilor personale, n vreme ce eecurile
sunt explicate ca o consecin a piedicilor puse
de ceilali.
Senzitivitatea, cunoscut i sub termenul de
caracter senzitiv const n faptul c aceti
pacieni se ofenseaz cu uurin, recurgnd la
un comportament de revendicare a drepturilor
de care se cred privai.
Toate aceste caracteristici determin izolarea
celui n cauz, el neavnd prieteni i lipsindu-i n
totalitate simul umorului.

Tulburarea schizoid:
Se regsete n ambele sisteme de clasificare
ICD-10
DSM-IV

Trsturi proeminente:
rceal emoional cu o gam restrns de
exprimare a emoiilor
indiferen i detaarea emoional
caracter singuratic cu lipsa interesului pentru relaii
sociale
preferin pentru sarcini mecanice sau abstracte
(jocuri pe computer, matematic)
lipsa interesului pentru relaii sexuale
nclinaie crescut spre introspecie.

 Detaarea emoional
se valideaz att fa de anturaj, ct i fa de
context
determin o incapacitate de a reaciona pe plan
afectiv la evenimentele din jur
pacienii manifest indiferen fa de laudele sau
criticile care le sunt adresate lor de ctre alte
persoane.

Lipsa interesului pentru relaii sociale sau

sexuale
are drept consecin preferina pentru activiti
solitare.

nclinaia spre meditaie i fantezie legat de

lumea lor interioar este expresie a introspeciei.

Tulburarea schizotipal:
Se regsete doar n sistemul de clasificare
DSM-IV
La trsturile caracteristice personalitii
schizoide se adaug:
atitudine i comportament excentric i/sau
bizar
idei ciudate
experiene perceptuale neobinuite
tulburri de limbaj

 Ideaia are caracter abstract, fr ns ca acestea s

ntruneasc criteriile definitorii ale ideii delirate.
Tematici frecvente:
de referin
multiple superstiii
clarviziune
telepatie

Experienele perceptuale neobinuite pot consta n:

sentimentul existenei unei fore externe sau unei alte
persoane
uneori provin din afara cmpului perceptual fiziologic

Limbajul devine vag, nerelevant cu:

slbirea sau pierderea asociaiilor pn la incoeren

asociaii circumstaniale (rim, proximitate)
tangenialitate cu rspunsuri alturi
preiozitate forat

Tulburarea antisocial:
Se regsete n ambele sisteme de clasificare
dar cu denumiri diferite
ICD-10 tulburare dissocial de personalitate
DSM-IV tulburare antisocial de personalitate

Trsturi proeminente:
desconsiderare i violare constant a drepturilor
celorlali
incorectitudine indicat de minitul repetat sau
manipularea altora pentru profit sau plcere
personal
insucces repetat n a realiza relaii bazate pe
afeciune
aciuni impulsive
lipsa sentimentelor de vinovie
incapacitate de a nva din experienele personale
negative

 Existena n copilrie a unor tulburri de comportament

precum:
agresarea oamenilor sau animalelor
distrugerea proprietii
impostura sau furtul

Insuccesul repetat n a realiza relaii bazate pe afeciune:

n ciuda faptului c aceti pacieni au farmec personal, ei sunt
duri n relaiile cu ceilali, avnd plcerea s i chinuie sau s
i umileasc pe cei din jur.

Aciunile impulsive sunt caracteristice acestor cazuri,

impulsivitatea este accentuat de abuzul de alcool sau de
droguri, cu care se asociaz frecvent.

Lipsa sentimentelor de vinovie

asociat cu indiferen fa de normele sociale sau
sentimentele altor persoane
n consecin apar nclcri frecvente ale legii, de la
delicvene minore la acte de violen grave

Incapacitate de a nva din experienele personale

negative:
Incapacitatea repetat de a avea un comportament
consecvent n munc ori de a-i onora obligaiile financiare

Tulburarea borderline:
Se regsete n ambele sisteme de clasificare
ICD-10 (ca variant a personalitii instabil-emoionale)
DSM-IV

Trsturi proeminente:
eforturi disperate de a evita abandonul real sau imaginar
relaii interpersonale intense i instabile cu alternare
ntre extremele de idealizare i devalorizare
nesiguran asupra propriei identiti, imagine de sine
sau contiin de sine persistent instabil
impulsivitate
ameninri sau tentative repetate de suicid sau
automutilri
instabilitate afectiv cu reactivitate emoional crescut
reacii de mnie intens, inadecvat sau dificulti n a-i
controla mnia

Tulburarea instabil-emoional tipul

impulsiv:
Se regsete doar n sistemul de clasificare
ICD-10
Trsturi proeminente:
instabilitatea emoional
iritabilitatea
impulsivitatea

Comportamentul impulsiv
este declanat adesea n condiii de contrariere sau
critic
aceste situaii sunt percepute de pacient ca fiind
ntotdeauna nendreptite

Tulburarea narcisic:
Se regsete doar n sistemul de clasificare
DSM-IV
Trsturi proeminente:
sentiment grandios de proprie importan
ateapt din partea celorlali admiraie excesiv
pretenia de a fi tratat cu deosebit atenie
lipsa empatiei
pretenii exagerate de tratament favorabil sau de
supunere automat la dorinele sale
comportament sau atitudini arogante sau
sfidtoare

 Propria importan const n:

exagerarea realizrilor personale i a talentelor
fantezii de succes nelimitat, de putere, frumusee
sau amor ideal
stima de sine crescut este evident nendreptit

Lipsa empatiei const n incapacitatea de a

recunoate sau de a se identifica cu
sentimentele sau nevoile altora
pretenia de atenie, admiraie, recunoatere a
propriilor calitai i de supunere este asociat cu
convingerea c nu trebuie s ofere nimic n
schimb

Tulburarea histrionic:
Se regsete n ambele sisteme de clasificare
ICD-10
DSM-IV

Trsturi proeminente:
teatralitate i auto-dramatizare
superficialitate emoional
sete permanent de experiene noi
uzul n mod constant de aspectul fizic pentru a atrage
atenia asupra sa
interaciunea cu alii este caracterizat adesea printrun comportament seductor sau provocator sexual
inadecvat
caracter sugestionabil, fiind uor de influenat de alii
sau de circumstane

 Autodramatizarea determin impresia c n

permanen pacientul joac un rol pentru
a satisface ateptrile celorlali
a obine atenia i aprecierile acestora.

Superficialitatea emoional, cu trecerea uoar i

imediat de la o dispoziie negativ la una pozitiv
nsoit de o afiare intens a emoiilor.

Setea permanent de noi experiene determin o

stare de entuziasm de scurt durat dup care,
plictisindu-se, persoana caut o alt experien
inedit.
Erotizarea relaiilor sociale st la baza percepiei
contactelor sociale cu persoane de sex opus ca o
potenial provocare sexual.
consider relaiile cu persoane de alt sex ca fiind mai
intime dect sunt acestea n realitate

Tulburarea evitant:
Se regsete n ambele sisteme de clasificare, dar cu
denumiri diferite:
ICD-10 tulburare anxioas de personalitate
DSM-IV tulburare evitant de personalitate

Se caracterizeaz prin:
anxietate permanent
percepia propriei persoane ca inapt social, inatractiv sau
inferioar altora
evitarea contactelor sociale sau a unor noi responsabiliti
determinate de:
teama de a nu fi pui n ncurctur
teama de a nu face fa la situaiile noi ce se pot ivi
aceti pacieni au puini prieteni i se feresc de persoanele
necunoscute
spre deosebire de tulburarea schizoid, ei i doresc s
lege ct mai multe prietenii.

Tulburarea dependent:
Se regsete n ambele sisteme de clasificare
ICD-10
DSM-IV

Trsturi proeminente:
nencrederea n propria persoan cu necesitatea ca alii s-i
asume responsabilitatea pentru cele mai importante domenii
ale vieii lui
conformism crescut la dorinele celorlali cu dificulti n a-i
exprima dezacordul din cauza fricii de a nu pierde suportul sau
aprobarea
pentru a nu pierde suportul celorlali este dispus s se ofere
voluntar pentru a face lucruri neplcute pentru sine
incapacitatea de a lua decizii pe cont propriu, fr o cantitate
excesiv de consilieri i reasigurri din partea altora
cutarea urgent a unei alte relaii drept surs de solicitudine i
suport cnd o relaie strns se termin
preocupare exagerat de frica de a nu fi lsat s aib grij de
sine

Tulburarea obsesiv-compulsiv:
Se regsete n ambele sisteme de
clasificaredar cu denumiri diferite:
ICD-10 tulburare anankast de personalitate
DSM-IV tulburare de personalitate obsesivcompulsiv

Trsturi proeminente:
rigiditate i inflexibilitate n abordarea situaiilor
sim autocritic crescut
devotament excesiv pentru munc i productivitate
atenie deosebit pentru detalii nesemnificative care
i limiteaz eficiena
preocupare permanent i neplcut de a nu grei,
care determin n formele severe un perfecionism
inhibant.

 De asemenea, caracteristic este indecizia cu

ruminaii continue referitoare la consecinele unei
eventuale hotrri
dup luarea unei decizii pacienii sunt preocupai i
ngrijorai c nu au luat decizia corect

Devotamentul excesiv pentru munc i

productivitate poate duce la
excluderea activitilor recreative i a relaiilor
interpersonale
adoptarea unui stil avar de a cheltui, att fa de sine
ct i fa de alii

Aceste persoane prezint

sensibilitate crescut la critic
preocupare exagerat referitoare la prerile celorlali
se ateapt ca acetia s i judece la fel de aspru
precum se judec ei nii

Tulburarea de personalitate pasivagresiv

Se regsete doar n sistemul de clasificare DSM-IV
definit prin criterii de cercetare

Trsturi proeminente:
uitarea obligaiilor sau a responsabilitilor
proteste vehemente n cazul unor solicitri
nejustificate din partea altor persoane
refuz pn la certuri cnd li se solicit s fac ceva
evaluare pozitiv nerealist a propriilor performane
obstrucionarea eforturilor celorlali prin performan
personal voit sczut
rejectarea oricrei forme de autoritate

Evoluie i prognostic:
n toate tulburrile de personalitate, odat cu
naintarea n vrst simptomatologia se
amelioreaz, fapt care este regsit printre
criteriile lor definitorii.
Nu rareori ns pot s apar complicaii grave,
reprezentate de:
abuzul de alcool sau de droguri, i, implicit,
complicaiile somatice i psihice ale acestuia
comportamentul suicidar
comorbiditi psihiatrice frecvente

Comorbiditi psihiatrice frecvente ale

tulburrilor de personalitate:
Tulburrile de personalitate:
pot juca rolul unei personaliti premorbide
pot favoriza instalarea unor afeciuni psihiatrice
prin vulnerabilitatea crescut a acestor cazuri

Tulburrile de personalitate ca personaliti

premorbide:
n aceste situaii se presupune a exista o relaie
patogenetic ntre tulburarea de personalitate i
tulburarea psihiatric:
Tulburarea de personalitate paranoid Tulburrile
delirante persistente (paranoia i parafreniile)
Tulburarea schizoid i tulburarea schizotipal
Schizofrenie
Tulburarea borderline Tulburri afective depresive
Tulburrile evitante Tulburri anxioase
Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiv
Tulburarea obsesiv-compulsiv

Tulburrile de personalitate pot favoriza

instalarea unor afeciuni psihiatrice prin
vulnerabilitatea crescut a acestor cazuri
n aceste situaii, tulburrile de personalitate
determin o vulnerabilitate crescut la stresori,
fond pe care se pot suprapune afeciuni
psihiatrice independente patogenetic de
tulburarea de personalitate n cauz:
abuzul / dependena de substane psihoactive
(alcool, sedative, solveni organici, cocain,
amfetamine, cannabis, alte halucinogene)
Tulburri de adaptare la stres (Reacii acute de
stres: depresive, anxioase, psihotice)

Metode de abordare terapeutic a

cazurilor cu tulburare de personalitate
Abordarea terapeutic implic mai multe strategii de
tratament
Terapia psihologic
deine ponderea cea mai important n abordarea
terapeutic a pacientului
necesit o selecionare atent a cazurilor

Terapii farmacologice
Programe alternative
Grupurile de suport
Comunitile terapeutice

Terapia comunitar
vizeaz factori legai de comunitate, factori practic lipsii
de o valoare terapeutic propriu-zis

Obiectivele tratamentului
Reducerea gamei de atitudini i comportamente
dizarmonice
nvarea unor atitudini i comportamente
alternative
Identificarea tulburrilor psihiatrice asociate
Terapiile farmacologice se impun
n cazurile neinfluenate de terapiile psihologice,
pentru perioade scurte de timp, n cazul unora
dintre tulburrile specifice de personalitate
pentru tratamentul afeciunilor psihiatrice asociate

 Tulburarea paranoid
Pacienii solicit rareori tratament
Psihoterapeutul trebuie s fie sincer i extrem de
corect
Terapia individual este modul cel mai potrivit de
iniiere a tratamentului
Ocazional, unii pacieni pot tolera terapia de grup,
ns pacienii trebuie selectai cu mult atenie
Terapia se bazeaz pe o stabilire riguroas a
regulilor
Medicaia antipsihotic poate fi necesar pentru
controlul agitaiei i a comportamentului cverulent
se administreaz n doze mici
pentru perioade scurte de timp
este esenial informarea exact a paceintului cu
privire la efectele adverse ale medicaiei

 Tulburarea schizoid
Pacienii solicit rareori tratament
Psihoterapia de grup pare a fi mai eficent dect
terapia individual, dar este adesea mai greu
acceptat de pacient
Antipsihoticele dezinhibitorii pot fi utile n unele
cazuri pentru perioade scurte de timp (sulpirid,
amosulprid)

Tulburarea schizotipal
Pacienii solicit rareori tratament
Psihoterapia de grup pare a fi mai eficient dect
terapia individual, dar puini pacieni o tolereaz
Antipsihoticele pot influena benefic ideaia bizar,
dar i comportamentul excentric i experienele
perceptuale neobinuite ale acestor pacieni
n doze moderate/medii
pe termen mai lung

 Tulburarea antisocial
Comportamentul poate fi controlat doar n condiii de
instituionalizare
Spitale speciale
Comuniti terapeutice
Stabilirea unor reguli stricte este esenial
Terapia de grup este mai eficient dect terapia individual
Terapia farmacologic cu antipsihotice sau
timostabilizatoare pentru perioade lungi de timp poate
controla parial tulburrile de comportament

Tulburarea instabil-emoional tipul impulsiv

Se recomand psihoterapia de grup
Pentru controlul impulsivitii s-au obinut rezultate
favorabile prin participarea la grupuri de suport
Terapia farmacologic se bazeaz pe administrarea
timostabilizatoarelor antiepileptice
Un factor de prognostic favorabil l constituie compliana
terapeutic bun a acestor pacieni, ei realiznd
consecinele negative ale comportamentului lor

 Tulburarea borderline
Terapii psihologice: exist dou tipuri de abordare
psihoterapeutic a acestor pacieni
Abordarea psihodinamic urmrete identificarea
mecanismelor psihologice care genereaz
simptomele acestor pacieni
Terapia suportiv bazat pe confruntarea cu
realitatea urmrete suportul pacientului n a-i
identifica sentimentele i modul n care acestea i
influeneaz comportamentul

Tratament farmacologic
Antidepresivele pot determina o ameliorare a
dispoziiei, fr ns a influena semnificativ
comportamentul
Carbamazepina i antipsihoticele administrate n
doze mici i pe perioade scurte de timp s-au dovedit
eficiente pentru controlul tulburrilor de
comportament
Benzodiazepinele sunt contraindicate ntruct s-a
observat c ele agraveaz simptomatologia

 Tulburarea narcisic
Psihoterapia individual este tratamentul cel mai
indicat i singurul care poate influena atitudinile i
comportamentul acestor pacieni
Obiectivul psihoterapiei este de a-l face pe pacient s
realizeze efortul pe care l presupune aceast manier
de comportament

Tulburarea histrionic
Psihoterapia, att cea individual ct i cea de grup
este abordarea de prim intenie
Obiectivul psihoterapiei este ajutarea pacientului n a
recunoate strile afective care stau la baza
comportamentului histrionc

Antidepresivele s-au dovedit eficiente n tratamentul

tulburrilor afective asociate

 Tulburarea evitant
Psihoterpia, fie individual, fie de grup poate fi
eficient
Se bazeaz pe oferire de suport i empatie
Antrenamentul asertiv poate ajuta aceti pacieni
s dobndesc abiliti sociale adaptative

Antidepresivele ISRS sau unele anxiolitice

nebenzodiazepinice (buspiron sau hidroxizin)
pot fi utile pentru controlul anxietii

Tulburarea dependent
Psihoterapia centrat pe comportamente i
consecinele acestuia este deseori eficient
Terapiile comportamentale, inclusiv
antrenamentul asertiv, pot avea o valoare
adjuvant

 Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiv

Psihoterapia individual poate fi util dar
utilizarea ei este limitat datorit mecanismelor
defensive ale acestor pacieni
Psihoterapia de grup apare a fi mai eficient
Este centrat pe sentimente i situaiile n care
acestea apar

n cazul pezenei depresiei se impune tratament

antidepresiv cu ISRS, iar n caz de lips de
rspuns cu antidepresive duale

Tulburarea pasiv-agresiv
Psihoterapia suportiv este abordarea de prim
intenie
Se bazeaz pe confruntarea pacientului cu
consecinele comportamentului su