Ministerul Sntii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medecin i Farmacie Nicolae Testemianu

Catedra Chirurgie Nr.2

Clinica medical Nr.3
Conducatorul grupei: profesor. univers. Petru Bujor

Fia de observatie clinic

a pacientei : Copeica Maria, 78 ani

Diagnostic clinic
Colecistit acut calculoas. Hipertensiune arterial grad II, risc adiional
nalt. Angor pectoral de efort. Cardiopatie ischemic. Insuficien cardiac
g.II (NYHA)
Student-curator: Popescu Romil
grupa M1105

Chiinu, 2016

I. Date generale

Date de paaport :
Nume, prenume : Copeica Maria
Vrsta: 78 ani
Sex: feminin
Naionalitatea: moldoveanca
Adresa : mun.Chiinu, sect. Rcani , str. Florilor 2 28
Locul de munc : pensionar
Data internrii: 14.03.2016, n mod urgent cu serviciul AMU
Diagnostic:
De trimitere : Pancreatit acut? Colecistit acut calculoas
De internare : Colecistit acut calculoas
Diagnostic clinic : Colecistit acut calculoas

II. Date subiective

Acuze:
Dureri - caracter colicativ n epigastru i hipocondru drept, cu rspndire pe toat
suprafaa abdomenului i iradiere spre extremitatea superioar a corpului: spre omoplatul
stng, umr i inseria clavicular a muchiului sternocleidomastoidian (semnul MussiGheorghievshi - pozitiv), cupat uneori la administrarea preparatelor spasmolitice (Nospa). Durerea este precedat de sensibilitate epigastric, grea, ft vom.
Febr, vome, modificri urinare, ictericitatea tegumentelor, scdere ponderal - neag
Slbiciune general , fatigabilitate

Istoricul actualei boli :

Pacienta se consider bolnav de 25 de ani, cnd n urma suportrii unei interven ii
chirurgicale de apendectomie n anul 1985, medicii au recomandat investigarea vezicii biliare
cu efectuarea USG care a depistat prezena unor calculi mici (3-4mm), dar care nu au creat
discomfort pacientei pe parcursul anilor. Durerea debuta de obicei dup mese, la interval de 2-3
ore, n poziia de aplecare a trunchiului cu iradieri n coloan cranial, vrful omoplailor.
Alte acuze: xerostomie, gust amar i metalic, pofta de mncare sczut, constipaii: cu scaun
de consisten i culoare normal de 2 ori pe sptmn.
Este hipertensiv cu evoluie n criz de 25 ani n urm cnd a suferit un stres dup decesul
soului, cnd a acuzat pentru prima dat cresterea valorilor tensiunii arteriale. Valorile maxime
al TA a fost 220/160mmHg. Din spusele pacientei, administreaz aproape sistematic preparate
medicamentoase:

- Preductal (vasodilatator cu scop profilactic pentru prevenirea crizei de angina pectoral,

relatat n antecedente),
- Bisogamma (betablocant selectiv pentru tratamentul HTA),
- April (inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei, pentru tratamentul HTA),
- Cardiket (vasodilatator, antianginal)
- Diuretice
- iar n crize hipertensive- Captopril sublingual, Nitroglicerin, Validol n urma
adminstrrii regulate a preparatelor, tensiunea arterial este meninut la valorile 130140/60-70 mmHg.
n data de 10.03.2016, starea pacientei s-a nrutait, durerile devenind mai violente, astfel nct
n data de 14.03.2016 starea s-a agravat brusc cu apariia simptomelor mai sus men ionate si a
apelat Serviciul de Urgen. Pacienta a fost transportat i internat de urgen n secia
Chirurgie 1 a IMSP SCM Sfnta Treime - pentru diagnostic suplimentar i alegerea
tratamentului adecvat.
Istoricul vieii :
Date biografice:
Bolnava s-a nscut i a crescut in mun. Chiinu. Are studii superioare. A activat ca buctar.
Este cstorit, are 2 copii. Din spusele acesteia are parte de o alimentaie diversificat,
biologic echilibrat, suficient n plan cantitativ i calitativ, fr excese de alimente bogate n
grsimi, alimente picante sau preparate insuficent.
Antecedente personale patologice :
Cardiopatie ischemic,
Angor pectoral,
Hipertensiune arterial,
Pancreatit cronic,
Gastrit,
Apendectomie 1985.
Deprinderi nocive : neag
Anamneza alergologic: Alergie la medicamente, vaccinuri, alimente - neag.
Anamneza de asigurare social: deine polia de asigurare social.
Antecedente eredo-colaterale: mama, sora HTA.
Factori de risc: - femeie
- 78 ani (La bolnavii n vrst de peste 60 de ani adesea se dezvolt un proces distructivnecrotic n urma leziunilor aterosclerotice a vaselor din bazinul hepato-pancreatic, inclusiv
a arterei cistice.)

III. Examenul obiectiv

1. Inspecia general
Starea general
- gravitate medie.
Tipul constituional - normostenic .
Poziia
- este activ.
Contiina
- este pstrat, clar, raspunde adecvat la intrebari .
Expresia feei
- obinuit.
Tegumentele i mucoasele vizibile - de culoare roz- pale , elasticitatea pstrat , turgorul
normal. Prul i unghiile normale. In cavitatea bucal mucoasele curate, roz-pale, limba slab
umed, fr depuneri.
esutul adipos subcutanat:
esutul adipos este normal, grosimea plicii n regiunea traube este de 2-3 cm
Sistemul limfatic:
Ganglionii limfatici periferici nu se palpeaz .
Capul: puncte dureroase la apasarea in regiunile anterioare ale feei (sinusurile maxilare si
frontale si apofizelor mastoide ) nu sunt depistate.
Gtul: Glanda tiroid vizual i palpator nu se deterimn, pulsatia patologica a arterelor
carotide comune nu se depisteaza, turgescenta jugularelor nu se determina.
Sistemul muscular:
Muchii snt slab dezvoltai , tonusul i fora muscular puin reduse.
Sistemul osteo - articular :
Oasele vizual i palpator fr deformaii fr puncte dureroase la percuie. n toate articulaiile
este pstrat volumul deplin al micrilor, fr deformaii, palpator crepitaii nu se determin.
Edeme periferice : nu se atest
2. Sistemul respirator:
Acuze : pacienta nu prezint.
Inspecia :
Respiraia nazal pstrat, liber , fr eliminri.
Forma cutiei toracice este conic.
Deformri globale sau locale nu se determin.
Fosele supra- i infraclaviculare snt pstrate, uniforme.
Respiraia este ritmic, frecvena micrilor respiratorii este de 17 r/min.
Ambele hemitorace particip n actul de respiraie.

Palpaia:
Elasticitatea toracelui este pstrat. Vibraiile vocale snt uniforme. Puncte dureroase palpator
nu se determin.
Percuia comparativ: Sunet clar pulmonar, simetric.
Auscultaia: Murmur vezicular bilateral. Zgomote respiratorii patologice - raluri, crepitaii,
frotaie pleural nu se auscult.
3. Sistemul cardiovascular:
Acuze : palpitaii, slabiciune general.
Inspecia :
Vizual ocul apexian nu se determin, pulsaie epigastral nu este prezent.
Palpaia regiunii precordiale :
La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, pe linia medioclavicular. ocul
cardiac nu se determin. Freamt sistolic i diastolic la palpaie nu se determin.
Percuia cordului: Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se afl n spaiul
intercostal 4 din dreapta cu 1,5 cm lateral de marginea sternului; limita stng se afl n spaiul
intercostal 5 stng pe linia medioclavicular; limita superioar se afl pe linia parasternal
stng, la nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie
5 cm. Dimensiunea transversal a cordului constituie 13 cm. Configuraia cordului este
normal
Auscultaia cordului: Frecvena contraciilor cardiace este de 78/min. Contraciile snt
atenuate, ritmice. Se determin suflu telesistolic la apex;
Inspecia venelor: Venele jugulare nu se determin pulsaie patologic sau turgescen. Pe
membrele inferioare vizual i palpator nu se determin segmente de vene dureroase sau mrite
n volum. Nu se atest semne de tromboflebit sau flebotromboz.
Tensiunea arterial: TA 160/100 mmHg
Pulsul la nivelul v. radiale: 84/min, ritmic, regulat, plin, presiune medie.
4. Sistemul digestiv:
Acuze
Abdomenul moale, sensibil la palpare n regiunea hipocondrului drept, fr semne de iritare
peritoneal. Pofta de mncare este sczut, cantitatea de lichide consumat nictimeral normal
1.0-1,5 l, deglutiia liber, indolor.

Inspecia
Mucoasa cavitii bucale este de culoare roz, fr ulceraii. Cavitatea bucal fr miros
fetid.
Limba curata, de culoare roz, umed, fr adipozitai sau ulceraii.
Gingiile de culoare roz, fr ulceraii sau poriuni necrotizate, hemoragii.
Vlul palatin de culoare roz, fr ulceraii, tonzilele palatine nu sunt.
Forma abdomenului obinuit, abdomenul este simetric, particip n actul de
respiraie,meteorism nu are.
Colaterale venoase ( capul meduzei ) i cicatrici,hernii nu se determin.
Tranzitul intestinal este pastrat
Palpaia
Palpaia superficial i profund :
La palpare abdomenul moale, muchii nu sunt ncordai, bolnava acuz dureri n timpul palprii
n regiunea hipocondrului drept. Infiltrate, tumori nu se depisteaz. Semnul Blumberg negativ.
Percuia
Se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului.
Proba de fluctuaie nu relev lichid liber sau ncapsulat n cavitatea abdominal.
Auscultaia
Peristaltismul la auscultaie este obinuit.
Nu se determin garguimentul intestinal.
Frotaie peritoneal nu se auscult.
FICATUL
Inspecia
Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se determin.
Palpaia
Marginea inferioar a ficatului este ascuit, neted, n timpul inspiraiei se deplaseaz cu 1cm
de sub rebordul costal. Suprafaa neted, consistena elastic.
Pacienta nu acuz durere la palpaie.
Percuia:
Dimensiunile ficatului dup Curlov:
ntre punctul 1 i 2 10 cm;
ntre punctul 3 i 4 9 cm;
ntre punctul 3 i 5 8 cm.

VEZICA BILIAR
Palpaie
La palpaie este dolor cu prezena semnelor pozitive de colecistit acut:
1. Semnul Kehr apariia durerilor la inspir n timpul palpaiei n regiunea hipocondrului
drept.- pozitiv
2. Semnul Murphy apsnd cu policele n regiunea hipoconndrului drept bolnavului i se
propune s fac o inspiraie profund n momentul nspiraiei apare o durere vie n
hipocondrului drept - pozitiv
3. Semnul Mussy (s. frenicus) apariia durerilor la palparea ntre picioruele muchiului
sternocleidomastoidian drept - pozitiv
4. Semnul Ortner-Grecov efectuarea loviturilor consecutive cu marginea palmei pe
rebordul costal drept provoac dureri n hipocondrul drept. - pozitiv
5. Semnul Riesman bolnavul face un inspir profund i oprete respiraia, medicul lovete
cu marginea palmei pe rebordul costal drept provoac apariia durerii n hipocondrul
drept - pozitiv

PANCREASUL
Nu se palpeaz.
5. Sistemul urinar
Acuze: nu prezin
Inspectia Edeme nu se depisteaz. Dureri n regiunea lombar i regiunea suprapubian nu
acuz.Miciunea - liber, indolor, cu frecvena de 3-5 ori pe zi. Urina cantitatea: 1.5l n 24h,
de culoare obinuit.
Palpaia : Dureri in regiunea lombar nu se atest. Rinichii nu se palpeaz.
Percuia: Semnul de tapotament Giordani negativ bilateral.

6. SISTEMUL ENDOCRIN
Acuze
Pacienta nu acuz sete, poliurie, prurit cutanat, apetit exagerat, pierdere n greutate, alimentaie
exagerat, transpiraii, tremurturi, miastenie etc.
Inspecia
esutul celulo-adipos subcutanat este repartizat uniform.Hiperpigmentaii, hipertrihoz sau
cderea prului nu se determin.

Nu se depisteaz retard fizic, simptome de acromegalie, fa n lun plin, exoftalmie.

La inspecia glandei tiroide nu se observ vergeturi, hiperpigmentaie, depigmentaie .a..
Palpaia
Glanda tiroid este flasc, de dimensiuni obinuite, suprafa neted, fr noduli.
7. Sistemul nervos:
Cunostinta clara .Reacia fotomotorie direct i reciproc este normal. Zone de hipo-, an- i
hiperstezii cutanate nu se determin. Dureri pe parcursul nervilor periferici nu se
determin.Miscari coordonate. Vorbirea clar, coordonat, bolnavul rspunde clar i adecvat la
ntrebrile adresate.
IV.Diagnostic prezumtiv
n baza acuzelor pacientei :

Acuze:
Dureri - caracter colicativ n epigastru i hipocondru drept, cu rspndire pe toat
suprafaa abdomenului i iradiere spre extremitatea superioar a corpului: spre omoplatul
stng, umr i inseria clavicular a muchiului sternocleidomastoidian (semnul MussiGheorghievshi - pozitiv), cupat uneori la administrarea preparatelor spasmolitice (Nospa). Durerea este precedat de sensibilitate epigastric, grea, ft vom.
Febr, vome, modificri urinare, ictericitatea tegumentelor, scdere ponderal - neag
Slbiciune general , fatigabilitate
n baza istoricului actualei boli :
Pacienta se consider bolnav de 25 de ani, cnd n urma suportrii unei interven ii
chirurgicale de apendectomie n anul 1985, medicii au recomandat investigarea vezicii biliare
cu efectuarea USG care a depistat prezena unor calculi mici (3-4mm), dar care nu au creat
discomfort pacientei pe parcursul anilor. Durerea debuta de obicei dup mese, la interval de 2-3
ore, n poziia de aplecare a trunchiului cu iradieri n coloan cranial, vrful omoplailor.
Alte acuze: xerostomie, gust amar i metalic, pofta de mncare sczut, constipaii: cu scaun
de consisten i culoare normal de 2 ori pe sptmn.
Este hipertensiv cu evoluie n criz de 25 ani n urm cnd a suferit un stres dup decesul
soului, cnd a acuzat pentru prima dat cresterea valorilor tensiunii arteriale. Valorile maxime
al TA a fost 220/160mmHg. Din spusele pacientei, administreaz aproape sistematic preparate
medicamentoase:
- Preductal (vasodilatator cu scop profilactic pentru prevenirea crizei de angina pectoral,
relatat n antecedente),
- Bisogamma (betablocant selectiv pentru tratamentul HTA),
- April (inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei, pentru tratamentul HTA),
- Cardiket (vasodilatator, antianginal)
- Diuretice

- iar n crize hipertensive- Captopril sublingual, Nitroglicerin, Validol n urma

adminstrrii regulate a preparatelor, tensiunea arterial este meninut la valorile 130140/60-70 mmHg.
n data de 10.03.2016, starea pacientei s-a nrutait, durerile devenind mai violente, astfel nct
n data de 14.03.2016 starea s-a agravat brusc cu apariia simptomelor mai sus men ionate si a
apelat Serviciul de Urgen.
n baza examenului obiectiv :
Starea pacientei de gravitate medie, poziia activ, tegumentele roz-pale. Abdomenul moale,
sensibil la palpare n regiunea hipocondrului drept, fr semne de iritare peritoneal. Pofta de
mncare este sczut, semnele colicistitei acute - La palpaie este dolor cu prezena semnelor
pozitive de colecistit acut: Semnul Kehr Semnul Murphy Semnul Mussy (s. frenicus)
Semnul Ortner-Grecov Semnul Riesman

n baza acestor date putem stabili urmatorul diagnostic prezumtiv :

Colecistit acut ce necesit tratament chirurgical

V. Planul investigaiilor de laborator i instrumentale:

1) Analiza general a sngelui-

determinarea prezenei sau absenei anemiei, a semnelor

de hipercoagulabilitate, semnelor de inlamaie, leucocitoza cu deviere spre stnga,
accelerarea VSH, bilirubinemia;

2) Analiza biochimica a sngelui - pentru a determina : protrombina, fibrinogen

colesterolul total , HDL, LDL, TG, ureea, creatinina, acidul uric;

3) Analiza general a urinei - pigmenii biliari n

urin (n cazurile de colecistit acut

asociat de icter mecanic sau hepatit)

4) ECG pentru evidentierea eventualelor dereglari de ritm si a semnelor de hipertrofie

ventricular stng, i pentru urmrirea intervalului QT

5) Ecografia cavitii abdominale - care evideniaz edemul, deformarea i calculii

veziculei biliare i a cilor biliare extrahepatice, precum i starea pancreasului i a
ficatului.

6) FEGDS starea papilei, duodenului, mucoasei gastrice

7) Tomografia computerizat
8) Laparoscopia cu scop diagnostic
VI.Rezultate

Interpretarea ECG - 17.03.2016

Ritm sinusal, cu FCC 84-86 b/min.
Axa electric a cordului-normal.
Fr semne de hipertrofie a ventriculului stng.
Analiza general a sngelui:
Hemoglobina
Eritrocite
Leucocite
Trombocite
Neutrofile:
Nesegmentate
Segmentate
Eozinofile
Limfocite
Monocite
VSH

14,03,2016
109 g/l
4.1x 1012 /l
6,0 x 109 /l
412 x 109 /l

Norma
120-140 g/l
3.7-4.7 x 1012/l
4-9 x 109 /l
180-400 x 109 /l

4%
57 %
1%
32%
6%
45 mm/or

1-6 %
47-72 %
0 -5 %
19-37 %
3-11 %
2-15 mm/or

Interpretare
sczut
norma
norma
norma
norma
norma
norma
norma
norma
crescut

Analiza biochimic a sngelui:

Norma
Bilirubina totala
Bilirubina
conjugat
Bilirubina liber
Creatinina
ALAT
ASAT
Protrombina
Fibrinogen

14.03.2016
11,4 mmol/l 0 - 17 mmol/l

Interpretarea
Norma

3,0 mmol/l
8,4mmol/l
72
16 u/l
28 u/l
89 %
4,4 g/l

Norma
Norma
Norma
Norma
Norma
Norma
N

Analiza general a urinei:

Urina
15.03.2016
Cantitatea
130 ml
Culoarea
galben
Reactia
neutr
Densitatea
1015
Proteine
0,05 g/l
Glucoza
negativ
Leucocite
30-40
Eritrocite
1-2

0 -5,1mmol/l
0 12 mmol/l
53 -115 mmol/l
0 -49 u/l
0 -46 u/l
90 -105
2,0 4,0 g/l

Interpretarea
Norma
Norma
Norma
Norma
Norma
Norma

Ecografia cavitii abdominale: (15.03.2016)

Colecist deformat, dimensiuni 122x45mm, perei ngroai, contur dublu.
Calcul 30 mm (+1) nmol, coledoc dilatat 12 mm, ductul Wirsung usor dilatat
Concluzie:
Colecistit acut calculoas. Coledoc dilatat. Schimbri difuze moderate n pancreas
FEGDS - Concluzie: (15.03.2016)
Reflux duodenogastral. Gastrit atrofic

VII.Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial al colecistitei cu alte patologii

- pancreatita acut;
- litiaz biliar;
- reflux duodenogastral;
- gastrita i/sau
duodenita acut;
- ulcer gastroduodenal;
- dispepsie funcional.

- hepatita acut A, B, C, D, E;
- abces hepatic (piogen, amebian);
- pielonefrit acut;
- pneumonie bazal pe dreapta,
pleurezie;
- litiaz renal;
- apendicita acut.

Diagnosticul diferenial al durerii din hipocondrul drept

Nosologia

Caracteristica durerii

Colecistita
acut

Dureaz mai mult de 6 ore, specific n

Examenul ecografic.
hipocondrul drept, caracter de colic,
nsoit de febr, leucocitoz.
Dureaz 4-6 ore, crete rapid n
Examenul ecografic.
intensitate, apoi n platouri, paroxismal,
iradiaz n zona subscapular dreapt.

Colica biliar

Investigaii specifice

Dispepsia

Grea, balonare, eructaii, intoleran la

alimentele grase.

Examenul endoscopic superior

(fibrogastroduodenoscopia).

Ulcer duodenal

Durere postrandial, la 2 ore, atenuat

de antiacide.

Examenul endoscopic superior

(fibrogastroduodenoscopia).

Abces hepatic

Durere asociat cu febr, frisoane,

hepatomegalie, sensibilitate subcostal.

Examenul radiologic,
Tomografia computerizat.

Pleuropneumonia Durere asociat cu tuse, febr,

din dreapta
auscultativ respiraie aspr

Radiografia toracic

Apendicit acut

Clinic, semnul Kocher

Durere n fosa iliac dreapt, instalat

brusc, uneori precedat de vom unic,

efort, alimentaie iraional

VIII.Diagnostic clinic:
n baza acuzelor pacientei :

Acuze:
Dureri - caracter colicativ n epigastru i hipocondru drept, cu rspndire pe toat
suprafaa abdomenului i iradiere spre extremitatea superioar a corpului: spre omoplatul
stng, umr i inseria clavicular a muchiului sternocleidomastoidian (semnul MussiGheorghievshi - pozitiv), cupat uneori la administrarea preparatelor spasmolitice (Nospa). Durerea este precedat de sensibilitate epigastric, grea, ft vom.
Febr, vome, modificri urinare, ictericitatea tegumentelor, scdere ponderal - neag
Slbiciune general , fatigabilitate
n baza istoricului actualei boli :
Pacienta se consider bolnav de 25 de ani, cnd n urma suportrii unei interven ii
chirurgicale de apendectomie n anul 1985, medicii au recomandat investigarea vezicii biliare
cu efectuarea USG care a depistat prezena unor calculi mici (3-4mm), dar care nu au creat
discomfort pacientei pe parcursul anilor. Durerea debuta de obicei dup mese, la interval de 2-3
ore, n poziia de aplecare a trunchiului cu iradieri n coloan cranial, vrful omoplailor.
Alte acuze: xerostomie, gust amar i metalic, pofta de mncare sczut, constipaii: cu scaun
de consisten i culoare normal de 2 ori pe sptmn.
Este hipertensiv cu evoluie n criz de 25 ani n urm cnd a suferit un stres dup decesul
soului, cnd a acuzat pentru prima dat cresterea valorilor tensiunii arteriale. Valorile maxime
al TA a fost 220/160mmHg. Din spusele pacientei, administreaz aproape sistematic preparate
medicamentoase:
- Preductal (vasodilatator cu scop profilactic pentru prevenirea crizei de angina pectoral,
relatat n antecedente),
- Bisogamma (betablocant selectiv pentru tratamentul HTA),
- April (inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei, pentru tratamentul HTA),
- Cardiket (vasodilatator, antianginal)
- Diuretice
- iar n crize hipertensive- Captopril sublingual, Nitroglicerin, Validol n urma
adminstrrii regulate a preparatelor, tensiunea arterial este meninut la valorile 130140/60-70 mmHg.
n data de 10.03.2016, starea pacientei s-a nrutait, durerile devenind mai violente, astfel nct
n data de 14.03.2016 starea s-a agravat brusc cu apariia simptomelor mai sus men ionate si a
apelat Serviciul de Urgen.
n baza examenului obiectiv :
Starea pacientei de gravitate medie, poziia activ, tegumentele roz-pale. Abdomenul moale,

sensibil la palpare n regiunea hipocondrului drept, fr semne de iritare peritoneal. Pofta de

mncare este sczut, semnele colicistitei acute - La palpaie este dolor cu prezena semnelor
pozitive de colecistit acut: Semnul Kehr Semnul Murphy Semnul Mussy (s. frenicus)
Semnul Ortner-Grecov Semnul Riesman
n baza examenului paraclinic :
Ecografia cavitii abdominale: (15.03.2016)
Colecist deformat, dimensiuni 122x45mm, perei ngroai, contur dublu.
Calcul 30 mm (+1) nmol, coledoc dilatat 12 mm, ductul Wirsung usor dilatat
Concluzie:
Colecistit acut calculoas. Coledoc dilatat. Schimbri difuze moderate n pancreas

n baza acestor date putem stabili urmatorul diagnostic clinic:

Colecistit acut calculoas. Hipertensiune arterial grad II, risc adiional

nalt. Angor pectoral de efort. Cardiopatie ischemic. Insuficien cardiac
g.II (NYHA)
IX.Tratament :
Nemedicamentos:
Respectarea regimului igieno-dietetic:
Produse alimentare permise pacienilor cu colecistit
- Carne fr grsime, de vac, viel, pasre, iepure de cas;
- Pete alb slab;
- Lactate: smntn, fric, brnz proaspt de vaci;
- Finoase: gri, orez, fulgi de ovz, paste finoase; pine (veche de o zi), cozonac uscat,
biscuii;
- Dulciuri: zahrul sau mierea sunt permise n cantitate mic, adugate n ceai;
- Fructe n stare coapt;
- Legume i zarzavaturi fragede, cu celuloz moale: morcovi, dovlecei, spanac, salat verde,
cartofi (fieri, copi sau pireu, dar nu prjii);
- Buturi: ceaiuri, ap mineral plat (neacidulat).
Medicamentos:
Obiectivele tratamentului medicamentos n colecistit:
- terapia analgetic i antispastic pentru cuparea sindromului dolor;
- antibioticoterapia;
- terapia de rehidratare oral i intravenoas, restabilirea tulburrilor echilibrului hidro
electrolitic

- prevenirea i tratamentul complicaiilor.

Tratament chirurgical: (17.03.2016)
Denumirea interveniei:
Colecistectomie tradiional. Drenarea cavitii abdominale
Prin laparotomie Kocher s-a efectuat incizia sub rebordul costal drept.
S-a efectuat colecistectomia tradiional cu nlturarea unui calcul mare, melonat.
Drenarea cavitii abdominale. 5 zile. 1zi: 80 ml eliminri serohemoragice.
Postoperator: Vezica biliar: 15x14x6,0 cm cu perei 0,6 0,7 cm, inflamai cu un calcul
3,0x2,8 cm
Tratament medicamentos recomandat postoperator:
Heparin 4ori/zi cte 2500 UA (prevenirea tulburrilor de coagulare) - n staionar
Mezym (la nceputul mesei 1-2 comprimate)
Continuarea tratamentului antihipertensiv prescris de medicul cardiolog naintea
efecturii colecistectomiei tradiionale:
o Preductal (vasodilatator cu scop profilactic pentru prevenirea crizei de angina
pectoral, relatat n antecedente),
o Bisogamma (betablocant selectiv pentru tratamentul HTA),
o April (inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei, pentru tratamentul
HTA),
o Cardiket (vasodilatator, antianginal)
o Diuretice
o iar n crize hipertensive- Captopril sublingual, Nitroglicerin, Validol n urma
adminstrrii regulate a preparatelor, tensiunea arterial este meninut la
valorile 130-140/60-70 mmHg.

X. Zilnice
17.03.2016
Starea generala a pacientei este de gravitate medie.
Hemodinamic i respirator stabil
Pacienta acuz : slbiciune, fatigabilitate.
Obiectiv :
Tegumente roz-pale ,curate, cu elasticitate pastrata ,edeme pe membrele inferioare- absente.
La palpere abdomen moale, sensibil palpator n regiunea plgii postoperatorii.
Status localis:
Pansament curat, uscat. Pe dren eliminri sero-hemoragice n cantiti de aproximativ 80 ml.
Se recomanda continuarea tratamentului conform fiei de indicaii.

18.03.2016
Starea generala a pacientei este de gravitate medie ,cu dinamica pozitiv. Acuz: slabiciune,
fatigabilitate, dureri n regiunea plgii.
Obiectiv :
Tegumente roz-pale ,curate, cu elasticitate pastrata ,edemele absente.
Percutor sunet clar pulmonar,FR 16/min ,auscultativ murmur vezicular.
Zgomotele cardiace atenuate,aritmice cu FCC 82b/min, TA 140/70 mm Hg.
La palpere abdomen moale, sensibil n regiunea plgii.
Acte fiziologice: Miciuni normale. Scaun absent
Status localis:
Pansament curat, uscat. Pe dren eliminri sero-hemoragice n cantiti de aproximativ 80 ml.
Se recomanda continuarea tratamentului conform fiei de indicaii.

XI.Epicriza
Pacienta Copeica Maria, n vrst de 78 ani, n data de 14.03.2016 a fost internat de urgen n
secia Chirurgie nr.1 a IMSP SCM Sfnta Treime. n baza acuzelor pacientei :

Acuze:
Dureri - caracter colicativ n epigastru i hipocondru drept, cu rspndire pe toat
suprafaa abdomenului i iradiere spre extremitatea superioar a corpului: spre omoplatul
stng, umr i inseria clavicular a muchiului sternocleidomastoidian (semnul MussiGheorghievshi - pozitiv), cupat uneori la administrarea preparatelor spasmolitice (Nospa). Durerea este precedat de sensibilitate epigastric, grea, ft vom.
Febr, vome, modificri urinare, ictericitatea tegumentelor, scdere ponderal - neag
Slbiciune general , fatigabilitate
n baza istoricului actualei boli :
Pacienta se consider bolnav de 25 de ani, cnd n urma suportrii unei interven ii
chirurgicale de apendectomie n anul 1985, medicii au recomandat investigarea vezicii biliare
cu efectuarea USG care a depistat prezena unor calculi mici (3-4mm), dar care nu au creat
discomfort pacientei pe parcursul anilor. Durerea debuta de obicei dup mese, la interval de 2-3
ore, n poziia de aplecare a trunchiului cu iradieri n coloan cranial, vrful omoplailor.
Alte acuze: xerostomie, gust amar i metalic, pofta de mncare sczut, constipaii: cu scaun
de consisten i culoare normal de 2 ori pe sptmn.
Este hipertensiv cu evoluie n criz de 25 ani n urm cnd a suferit un stres dup decesul
soului, cnd a acuzat pentru prima dat cresterea valorilor tensiunii arteriale. Valorile maxime

al TA a fost 220/160mmHg. Din spusele pacientei, administreaz aproape sistematic preparate

medicamentoase:
- Preductal (vasodilatator cu scop profilactic pentru prevenirea crizei de angina pectoral,
relatat n antecedente),
- Bisogamma (betablocant selectiv pentru tratamentul HTA),
- April (inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei, pentru tratamentul HTA),
- Cardiket (vasodilatator, antianginal)
- Diuretice
- iar n crize hipertensive- Captopril sublingual, Nitroglicerin, Validol n urma
adminstrrii regulate a preparatelor, tensiunea arterial este meninut la valorile 130140/60-70 mmHg.
n data de 10.03.2016, starea pacientei s-a nrutait, durerile devenind mai violente, astfel nct
n data de 14.03.2016 starea s-a agravat brusc cu apariia simptomelor mai sus men ionate si a
apelat Serviciul de Urgen.
n baza examenului obiectiv :
Starea pacientei de gravitate medie, poziia activ, tegumentele roz-pale. Abdomenul moale,
sensibil la palpare n regiunea hipocondrului drept, fr semne de iritare peritoneal. Pofta de
mncare este sczut, semnele colicistitei acute - La palpaie este dolor cu prezena semnelor
pozitive de colecistit acut: Semnul Kehr Semnul Murphy Semnul Mussy (s. frenicus)
Semnul Ortner-Grecov Semnul Riesman
n baza examenului paraclinic :
Ecografia cavitii abdominale: (15.03.2016)
Colecist deformat, dimensiuni 122x45mm, perei ngroai, contur dublu.
Calcul 30 mm (+1) nmol, coledoc dilatat 12 mm, ductul Wirsung usor dilatat
Concluzie:
Colecistit acut calculoas. Coledoc dilatat. Schimbri difuze moderate n pancreas
n baza acestor date putem stabili urmatorul diagnostic clinic: Colecistit acut
calculoas. Hipertensiune arterial grad II, risc adiional nalt. Angor pectoral de efort.
Cardiopatie ischemic. Insuficien cardiac g.II (NYHA)
A fost efectuat colecistectomia tradiional cu ameliorarea strii pacientei, anihilarea durerii.
Se externeaz pentru prelungirea tratamentului ambulator cu preparatele sus-numite

Se recomand :
1) Respectarea regimului igieno-dietetic:
Produse alimentare permise:
- Carne fr grsime, de vac, viel, pasre, iepure de cas;
- Pete alb slab;
- Lactate: smntn, fric, brnz proaspt de vaci;

- Finoase: gri, orez, fulgi de ovz, paste finoase; pine (veche de o zi), cozonac uscat,
biscuii;
- Dulciuri: zahrul sau mierea sunt permise n cantitate mic, adugate n ceai;
- Fructe n stare coapt;
- Legume i zarzavaturi fragede, cu celuloz moale: morcovi, dovlecei, spanac, salat verde,
cartofi (fieri, copi sau pireu, dar nu prjii);
- Buturi: ceaiuri, ap mineral plat (neacidulat).
2) Evitarea efortului fizic excesiv
3) Ca urmare a colecistectomiei clasice, vindecarea muchilor dureaz aproximativ o lun, a
aponevrozelor dintre ei cam 3 luni. n intervalul respectiv, factorii care cresc tensiunea din
muchi (efortul fizic intens) sau presiunea din abdomen (balonarea, constipaia) pot provoca
rupturi ale peretelui, ducnd la formarea unei eventraii. Ca atare, pacientul trebuie s evite
alimentele care i provoac balonri (fasolea boabe, mazrea boabe, unele fructe crude) i pe
cele care l constip (orezul)