Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Anestezia-Generala Doc PDF
Anestezia-Generala Doc PDF
Teoriile narcozei
Sunt mai multe teorii ale narcozei care nu explic difinitiv mecanizmul molecular al
anesteziei generale. Cele mai des folosite sunt:
Teoria clatrailor (Pauling i Miller, 1961) care se bazeaz pe existena moleculelor de ap
instituia membranelor celulare, unde gazul se hidrateaz, formnd microcristale de gaz
anestezic hidratat. Aceste microcristale ar ocluziona porii membranei, membranele devin
mai rigide i scade conductana esutului cerebral. n prezent teoria clatrailor nu mai
este acceptat ntruct potena anestezicelor nu se coreleaz cu capacitatea de a forma
hidrai.
Teoriae lipidic se bazeaz pe constatarea fcut de Meyer i Overton, n legtur cu
corelaia direct dintre potena anestezicelor inhalatorii i solubilitatea acestora n
ulei. Aceasta sugereaz c anestezicele inhalatorii acioneaz n lipidele creierului i
anume la nivelul membranelor fosfolipidice ale neuronilor.
Teorai pungilor hidrofobe, moleculele de anestezic se ataeaz de zonele la interfaa
hidrofob dintre proteina care strbate membrana i matricea lipidic sau pe pungile
hidrofobe din constituia proteinelor nconjurate de lipide. n aceste pungi se gsete
proteina G, care ar controla nchiderea i deschiderea canalului ionic. Legarea
anestezicului la acest nivel determin plierea proteinei i prin aceasta este afectat
permeabilitatea canalului ionic. Interaciunea cu proteinele este mai important i
afecteaz funcionarea canalelor ionice dependente de mediator. Acest tip de canal este
format din 4-5 subuniti (, , i ) n combinaii variate. Aproximativ o treime din
sinapsele din SNC sunt prevzute cu receptori-canale ionice dependente de acidul
gama-aminobutiric (GABA), care reprezint principalul neurotransmitor inhibitor din
SNC. Receptorii GABA sunt de dou tipuri, A i B. Anestezicele interacioneaz cu
receptorul GABAA a crui stimulare deschide canalul pentru ionul clor. Ptrunderea CI
1
Fig Nr. 1
Depresia SNC este i rezultatul inhibrii transmisiei sinaptice excitatorii. Un astfel de
efect este realizat de ketamin, care deprim rspunsul la nivelul receptorilor N-metil-D
aspartat (NMDA).
Echipamentul anestezic
Anestezia se realizeaz cu mijloace tehnice numeroase i variate, uneori de o
mare complexitate.
Aparatul de anestezie
Definiie: Aparatul de anestezie este dispozitivul care asigur funcia respiratorie pe
durata anesteziei generale, iar n cazul anesteziei pe pivot inhalator asigur i somnul
anestezic.
Aparatul de anestezie este compus din (Fig. 2):
Sistem nchis (reversibil i are nevoie de calce sodat), Cu un flux circa 200
ml/min, care acoper consumul metabolic de O2, unde CO2 este fixat n totalitate pe
calce iar prin valva de evacuare nu sunt eliminate din circuit gaze expirate.
La fluxuri mai mici de 1 l/min nu se recomand utilizarea protozidului de azot fr
analizator al gazelor inspirate.
Ventilatorul anestezic
Ventilatorul anestezic realizeaz ventilaia mecanic a pacientului. n cadrul
ciclului respirator, n inspir realizeaz o presiune pozitiv ce duce la ptrunderea
gazelor anestezice n cile respiratorii ale pacientului, expirul realiznduse pasiv.
Vaporizoare
Majoritatea vaporizoarelor moderne sunt de tipul plenum i se caracterizeaz
prin acea c gazul este mpins forat prin vaporizor forat. Concentraia anestezicului
n amestecul gazos depinde de mai muli factori: temperatura anestezicului, raportul
de divizare a gazului care trece prin camera de vaporizare i debitul de gaz care trece
prin unt (by pass) ce d posibilitate de a controla concentraia agentului anestezic n
aerul inspirat, suprafaa agentului anestezic lichid din vaporizor, durata utilizrii ce
duce la scderea temperaturii i presiunii vaporilor, caracteristicele curgerii.
Perioada preoperatorie
n perioada preoperatorie se face examenul clinic, paraclinic i de laborator,
pregtirea pacientului ctre intervenia chirurgical.
Examenul clinic const n utilizarea interogatoriului (anamneza), inspecia,
palparea, percuia, auscultaia, tensiunea arterial.
Examene paraclinice i de laborator sunt foarte numeroase i nu sunt necesare
toate la toi bolnavii.
Istoricul se iau n consideraie antecedentele chirurgicale i anestezice ale
pacientului, cu posibile accidente sau incidente anestezice.
respective.
Orice antecedent de alergie sau intoleran medicamentoas.
Infecia recent de ci aeriene superioare are o importan deosebit, mai ales
la copii unde frecvena laringospasmului i a bronhospasmului (n legtur cu
intubaia i ventilaia mecanic) este mare.
Antecedente patologice antecedentele cardiovasculare; antecedente
respiratorii; diabetul zaharat; infeciile virale, HIV; tulburrile de coagulare i
hemostaza; abuzul de alcool; abuzul de droguri; dializ renal; hepatita cronic i
ciroza hepatic.
Examenul fizic
Examenul cavitii bucale, proteze dentare, mobilitatea gtului, mandibulei.
Aprecierae scorului Mallampati
Scorul Mallampati (fig. 3) din 4 puncte este utilizat pentru descrierea gradului de
vizibilitate al radacinii limbii, pilierilor palatini, uvulei i faringelui posterior.
Gradul 1: se vizualizeaz faringele, pilierii i uvula
Gradul 2: se vizualizeaz faringele i corpul uvulei
Gradul 3: se vizualizeaz palatul moale i baza uvulei
Gradul 4: se vizualizeaz doar palatul moale
Examinri de laborator
1.Grupul sanguin
2.Analiza general a sngelui
3.Analiza general a urinei
4.Biochimia
5.Coagulograma
i altele n dependen de starea iniial a pacientului.
Riscul anestezic ASA (Societatea American de Anestezie) Pe baza examinrii
se apreciaz riscul anestezic care este:
ASA 1 Pacient sntos
ASA 2 Tulburari sistemice usoare, ca exemplu: cardiopatii ce afecteaza usor
activitatea fizica, HTA eseniala, diabet zaharat, anemie, vrsta 65-75 ani, obezitatea
morbida, bronsita cronica etc.
ASA 3 Tulburari sistemice severe, ca exemplu: boli cardiace ce limiteaza
activitatea, HTA eseniala greu tolerabila, diabet zaharat cu complicaii vasculare,
boli pulmonare cronice care limiteaza activitatea, angina pectorala, IMA n
antecedente, vrsta 75-85 ani, etc.
ASA 4 Afeciuni sistemice severe la o intervenie chirurgical mare, ca
exemplu: insuficiena cardiaca congestiva, angina pectorala persistenta, disfunciile
pumonare, cardiaca, ciroz hepatic, vrsta peste 85 de ani, etc.
ASA 5 Muribund, anse limitate de supravieuire, intervenia chirurgicala e
ultimul remediu ce ntr n msurile de resuscitare, etc.
ASA 6 Pacientul n moartea creierului, donator de organe
E Orice pacient operat n regim de urgena
Anestezia general
Anestezia general o stare reversibil indus pentru a permite realizarea unui
act operator sau diagnostic i conine urmtoarele componente:
1 01
Halotan
0,76
Enfluran
1,68
Isofluran
1,20
Desfluran
6,60
Sevofluran
1,80
Eter dietilic
1,92
11
MAC: cele care favorizeaz eliberarea de catecolamine cresc MAC, pe cnd cele care
mpiedic eliberarea acestora (clonidina, rezerpina) scad valoarea MAC.
Au fost descrise i alte tipuri de MAC: MAC-EI50 (endotraheal intubation) este
concentraia alveolar minim care mpiedic reacia motorie la intubaia traheal la
50% din pacieni; valoarea sa corespunde n medie la 1,30 din valoarea MAC standard.
Preluarea i distribuia anestezicului inhalator (inducia anesteziei)
Aa cum a reieit din cele de mai sus, pentru a se instala starea de anestezie trebuie s
se realizeze o anumit concentraie a anestezicului n alveol, i apoi n baza gradientelor
de presiune ntre alveol, sngele arterial i creier se produce echilibrarea concentraiei
din creier cu cea din alveol.
Presiunea parial a anestezicului n alveol (PA), de care depinde, n ultim
instan, presiunea parial a acestuia n creier (Per), este determinat de furnizarea de
anestezic ctre alveol minus pierderea de anestezic din alveol n sngele arterial.
Furnizarea de anestezic depinde de: a. presiunea parial a anestezicului n aerul inspirat
(PI), b. ventilaia alveolar i . caracteristicile circuitului respirator al aparatului de
anestezie, n plus, PA este influenat i de CRP a pacientului.
Preluarea anestezicului inhalat din alveol n sngele capilar pulmonar depinde de
trei factori: a. diferena alveolo-venoas a presiunilor pariale, b. solubilitatea
anestezicului n snge, . debitul cardiac, conform formulei:
preluarea =A x Q x (PA-Pv)/pres.atm
Fiind un produs i nu o sum, nseamn c dac una din componente se apropie de
0, atunci i preluarea anestezicului n snge se apropie de 0 i, n lipsa unor fore care
s se opun, ventilaia va crete foarte repede concentraia alveolar putndu-se ajunge
la un raport FA/FI= 1.
n sfrit, transferul anestezicului din sngele arterial n creier este condiionat de
solubilitatea anestezicului n creier, gradul de irigaie al acestuia i diferena de
presiune parial arterio-venoas.
Fazele anesteziei generale inhalatorii (fig. 4)
Fazele anesteziei sunt descrise la monoanestezie cu eter dietilic dup Guedel.
12
I.
II.
III.
IV.
13
ETERUL DIETILIC
Este un lichid foarte volatil, cu miros ineptor, iritant, ceea ce face inhalarea
neplcut. Puin toxic, dar puin folosit, pentru c are poten relativ mic, inducia i
revenirea din anestezie sunt lente i neplcute. Este iritant, produce hipersecreie
traheo-bronica, greuri, vrsturi, produce stimulare adrenergic, cu suprasolicitare
cardiac consecutiv. Face parte dintre primele anestezice generale utilizate. Are
cteva avantaje certe: nu deprim respiraia i nici circulaia, este un foarte bun
miorelaxant - are un efect curarizant puternic, are o toxicitate redus. Dezavantaje:
perioada de inducie este foarte lung i penibil pentru bolnav, irit puternic
mucoasa traheobronic cu hipersecreie bronic i bronhopneumonie
postoperatorie, trezirea este lent i neplcut. Astzi, eterul nu se mai folosete.
HALOTANUL
Este o hidrocarbur halogenat, lichid volatil, neinflamabil, neexplozibil. Poten
medie, toxicitate relativ mic, induce somnul anestezic superficial n cteva minute
(cca 10 min.), fr fenomene neplcute. Analgezie slab, relaxare muscular
incomplet, fapt care impune asocierea lui cu substane care completeaz efectele lui
(opiacee i curarizante). Reflexele laringiene i faringiene sunt deprimate precoce,
ceea ce usureaz intubatia. Reflexele viscerale sunt, in parte, pstrate. Pentru evitarea
reflexelor cardioinhibitorii se injecteaz atropina. n timpul anesteziei, pupila ramine
miotic, iar miscrile oculare sunt slabe. Deprim respiraia, efectul progreseaz cu
creterea dozei; reactivitatea centrului respirator la bioxidul de carbon scade treptat.
Nu are efect iritant respirator marcat, nu crete secreiile traheo-bronice, nu produce
bronhospasm. Scade presiunea arterial, produce bradicardie, micsoreaz fora
contractil a miocardului i debitul cardiac, reduce rezistena periferic total.
Determin dilatarea vaselor cerebrale, cu cresterea presiunii lichidului cefalorahidian.
Datorit vazodilataiei periferice, se pierde cldura, deci pot aprea frisoane.
Sensibilizeaz miocardul ventricular la aciunea aritmogen a catecolaminelor (sunt
strict contraindicate).
14
Revenirea din anestezie este relativ rapid, funciile mintale rmn deprimate
cteva ore. Trezirea din anestezie este, de obicei, placut, dar pot aprea varsturi,
cefalee, frison. Epurarea se face pe cale respiratorie.
Poate provoca rareori icter i necroz hepatic; un alt accident, rar, este
hipertermia malign (crestere marcat a temperaturii, insoit de rigiditate
muscular), care poate s evolueze letal.
METOXIFLURANUL
Eter halogenat. Are o poten foarte mare. Anestezic foarte activ, inducie de
lung durat, fapt care determin injectarea initial de anestezic i.v. Analgezia este
bun, dar relaxarea muscular necesar apare dup doze mari, de aceea se recomand
asocierea miorelaxantelor. Deprimarea respiratorie este mai marcat dect pentru
halotan. Efect hipotensiv dependent de doz. Revenirea din anestezie se face lent,
pentru c, fiind liposolubil, se acumuleaz n esutul adipos. Analgezia se menine
postoperator cteva ore. Este nefrotoxic n doze mari sau repetate.
ENFLURAN
Eter halogenat, lichid volatil, stabil i neinflamabil. Se aseaman ca efect cu
halotanul. Determin inducie rapid, cu excitaie minim. Analgezie slab, relaxare
muscular mai bun. Revenirea din anestezie este mai rapid. Poate produce
deprimare respiratorie. Nu crete secreiile salivare i traheobronice. Deprimarea
cardiovascular mai redus, proporional cu doza. Nu este hepatotoxic. Ca efect
nedorit, poate determina excitaie motorie, chiar convulsii.
ISOFLURAN
Este un izomer al enfluranului, lichid volatil, neinflamabil. Inducie i revenire
mai rapid, toxicitate postanestezic de organ minor. Pentru inducie e necesar
injectarea intravenoas initial a unui anestezic. Analgezia este relativ slab i se
asociaz un opioid. Relaxarea muscular este mai bun dect a halotanului. Nu
deprim miocardul i nu l sensibilizeaz la aciunea catecolaminelor. Determin
vasodilataie, cu scderea progresiv a tensiunii arteriale. La doze mici nu modific
fluxul sangvin cerebral. Nu este nefro- sau hepatotoxic.
15
DESFLURAN
Analog al isofluranului. Inducia i revenirea din anestezie sunt mai rapide,
profunzimea anesteziei poate fi controlat cu uurin. Deprimare respiratorie,
vascular dependent de doz. Riscul de aritmii ventriculare este nesemnificativ.
Fenomene digestive postoperator slabe. Toxicitatea de organ neglijabila.
SEVOFLURAN
Un eter fluorurat lipsit de clor n molecul, lichid volatil, neinflamabil, cu un
miros uor neptor, nu irit cile aeriene i are un efect bronhodilatator. Poate fi
utilizat ca agent unic pentru inducia anesteziei. Sevofluranul produce o depresie
respiratorie legat de doz. Produce o scdere a presiunii sanguine arteriale sistolice
i a debitului cardiac, ntr-o proporie mai mic dect cea cu isofluran. Dilat arterele
coronare, prin ce asigur protecie miocardic contra ischemiei. Are cel mai redus
efect inotrop negativ dintre volatilele halogenate. Deprim puternic funcia
neuromuscular. La nivelul ficatului este biotransformat aproximativ 5% n flor
organic i anorganic. Nefrotoxoicitate neglijabil. Trezirea din anestezie se face
repede.
Anestezicele gazoase
PROTOXIDUL DE AZOT
Gaz anestezic anorganic, incolor, neiritant, neinflamabil, neexplozibil, cu
potent mic si cu efect rapid. Analgezia apare repede la concentraii mici de
anestezic. Pierderea contienei se produce ns la concentraii relativ mari (MAC
101%). Produce analgezie rapid i marcat, inducia i revenirea din anestezie fiind
rapide. Relaxarea muscular este destul de bun, la nevoie se pot asocia curarizante.
Deprimare respiratorie slab, nu irit mucoasa traheo-bronic. Aciune deprimant
miocardic direct, produce stimulare simpatic tranzitorie. Crete fluxul sanguin
cerebral i presiunea intracranian. Protoxidul de azot scade volumul curent i crete
frecvena respiratorie i ventilaia pe minut. n timpul revenirii dup anestezie,
eliminarea rapid a protoxidului de azot din plmni va produce deluia altor gaze,
mai ales a O2, ce duce la hipoxie (hipoxie de diluie). Protoxidul de azot are efect
16
17
PROPOFOL
Un alchilfenol cu proprieti asemntoare celor barbituricelor intravenoase. Inducie
scurt (n 30 sec). Revenire rapid cu stare confuziv minim. Scade TA, deprim
respiraia, bradicardie. Este metabolizat hepatic n proporie mare, formnd conjugai,
care se elimin urinar. Funcia hepatic i cea renal nu sunt afectate. Se folosete
pentru inducerea i meninerea anesteziei, pentru sedare n vederea unor unor
proceduri diagnostice, n cursul anesteziei locale i n unitile de terapie intensiv.
Opioidele
Opioide ste un termen care definete o grup de substane chimice heterogene
naturale i sintetice nrudite cu morfina.
MORFINA, este o amin teriar i o baz slab, injectat iv lent produce o
analgezie puternic i pierderea cunotinei, cu deprimare circulatorie minim
(avantaj pentru interveniile pe cord). Timpul de njumtire i de eliminare al
morfinei este de 2-4 ore, dar efectul clinic este mai lung, atribuit prezenei morfin-6glicuronidului. Morfina transverseaz placenta i produce deprimarea respiraiei la
ft.
Postoperator poate produce deprimare respiratorie marcat ceea ce impune
ventilaie artificial.
FENTANYLUL este un opioid sintetic derivat de fenilpiperidin administrat
i.v. lent la doze mari are o comportare asemntoare morfinei cu o poten de 100 de
ori mai mare. Provoac sedare, euforie i analgezie. Poten superioar morfinei.
Durata analgeziei este de aprox 30 min. Dup administrri i.v. repetate, sau n cazul
infuzrii continue, are loc saturarea esuturilor inactive i efectul fentanylului se
prelungete. La inducie se administreaz 3-8 micrograme/kg n asociere cu cu
anestezice intravenoase cu cel puin 3 minute nainte de laringoscopie. n cadrul
meninerii anesteziei se administreaz sub form de bolusuri de 1-3 micrograme/kg la
intervale de 20-30 minute sau n perfuzie continu 2-10 micrograme/kg/or.
21
neuromuscular (bloc dual), care este similar cu cel indus de relaxantele musculare
nedepolarizante.
- avantajul succinilcolinei este c efectul se instaleaz rapid (1 minut) i dureaz
puin (10 - 12 minute), dup o doz de 1mg / kg.
- terminarea actiunii se face prin hidroliza succinilcolinei de ctre pseudocolinesteraze.
INDICATII
(a) manevre care necesit relaxare muscular de scurt durat (ex. reducerea unei
luxatii)
(b) cnd exista risc de vrstur i aspirare a coinutului gastric (stenoz piloric,
ocluzie intestinal, bolnavi cu stomac plin), facilitnd intubaia cnd aceasta trebuie
executat rapid.
EFECTE SECUNDARE
(a) hiperkaliemie
(b) tulburri de ritm cardiac
(c) dureri musculare
(d) rabdomioliza
(e) mioglobinurie
(f) cresterea presiunii intragastrice, intraoculare, intracraniene
(g) trigger pentru hipertermia maligna.
23
24
25
26
27