8.

EXAMENE PARACLINICE SI DE LABORATOR

A. EXAMENUL RADIOLOGIC
Acesta evidentiaza : - coaste orizontalizate ;
- spatiul intercostal creste ;
- coborarea, turtirea diafragmului.
In cursul starii de rau asmatic se pot descoperi diferite stari patologice pleuro- pulmonare care pot explica rezistenta la
tratament a astmului :
-

pneumotorax ;

pneumomediastin ;

atelectozie lobara sau segmentara (astuparea unei bronhii).

B. EXAMENUL BRONHOSCOPIC
Acesta arata : - edemul mucoasei bronsice;
- congestia.
C. EXPLOATARI FUNCTIONALE PULMONARE
. Spirograma :

aspect obstructiv nespecific ;

scade V.E.M.S. (volumul expirator maxim pe secunda);

dupa acces revine la normal.

Principalele modificari functionale respiratorii in astmul bronsic :

-

scade VEMS si indicele Tiffexean sub 70%;

Tiffexean =VEMSx100/C.V = 80% din C.V;

scade C.V.;

scade V.I.R. (volumul inspirator de rezerva) ;

scade V.E.R. (volumul expirator de rezerva) ;

creste rezistenta cailor aeriene ;

creste capacitatea reziduala functionala (C.R.F.).

D. GAZELE EXPIRATORII
-

CO2 creste in formele severe ;

O2 scade;

Hipercopnia agraveaza bronhospasmul, hipersecretia si incarcarea bronsica.

E. EXAMENUL SPUTEI
In astmul extrinsec, examenul microscopic al sputei pune in evidenta:
-

eozinofile;

cristale Charcot - Leyden;

spirale Curchmann;

corpi Creola (uneori);

aglomerari de celule descuamate;

mucus;

materie proteica.

In astmul intrinsec, in sputa domina:

-

polinucleare nutrofile;

bacteriile.

Examenul bacteorologic, dupa spalarea sputei pune in evidenta agentii infectiosi in cauza.
F. TESTE CUTANATE DE PROVOCARE BRONSICA
Teste cutanate pun in evidenta hipersensibilitatea bolnavului la alergeni specifici. Testul de provocare bronsica prin
inhalarea pneumoalergenului banuit, constituie, atunci cand este pozitiv, singura dovada ca alergenul inhalat este cauza astmului.

G. DOZAREA IgE IN SANGE

Cu toate ca nu au intrat in panica de rutina in motive tehnice, are o valoare diagnostica apreciabila, intrucat la 80% din
bolnavi alergici IgE este crescuta.

9. DIAGNOSTIC POZITIV
In formele clinice, punerea diagnosticului nu comporta dificultati, dar diagnosticul etiologic este dificil deoarece
identificarea cauzelor nu este intotdeauna posibila.
Pentru natura alergica a astmului bronsic pledeaza antecedentele alergice familiale si personale, aparitia acceselor repetitive in
conditii asemanatoare de timp, de loc si in contact cu aceleasi obiectegeneratoare de alergeni, testele cutanate si provocare
bronsica pozitiva.
Pentru diagnosticul pozitiv al astmului intrinsec pledeza tabloul clinic, examenul de sputa si absenta oricaror dovezi
de hipersensibilizare la diferiti alergeni.

10. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Se face cu:
- astmul cardiac ;
- bronsita asmatiforma ;
- spasmul laringian ;
- corpi straini intrabronsici ;
- tumori benigne sau maligne ale traheei si bronhiilor ;

- sindromul mediastinal compresiv ;

- pneumotoraxul spontan ;
- embolie pulmonara cu sau fara infarct pulmonar ;
- acidoza metabolica ;
- pneumomediastin ;
- atelectozie lobara sau segmentara ;
- bronhospasmul generat de carcinoid (tumora secretata de substante bronhoconstrictoare) ;
- hiperventilatia de natura psihologena.

11.

EVOLUTIE

PROGNOSTIC COMPLICATII

11.1. EVOLUTIE
Se caracterizeaza prin crize de dispnee ce survin de regula noaptea, intercalate cu perioada de acalmie, ca si prin posibilitatea
aparitiei starilor de rau astmatic si a insuficientei pulmonare acute favorizate de infectii sau erori terapeutice.
Astmul care debuteaza in adolescenta sau de varsta adulta, are tendinta de progresiune, cedand mai greu decat astmul
copilului. Agravarea se realizeaza fie prin reparatia frecventa a acceselor curemisiune incompleta a dispneei, fie prin suprapunerea
unor infectii bronsice repetate care determina bronsita cronica obstructiva si aparitia cordului pulmonar cronic.
11.2 COMPLICATII
a) infectiile aparatului bronsic ;

b) bronsectazia ;
c) emfizemul pulmonar ;
d) pneumotoraxul ;
e) infectiile parenchimului pulmonar ;
f) insuficienta respiratorie ;
g) cordul pulmonar cronic.

11.3 PROG NOSTIC

Prognosticul vital al accesului de astm este in general bun, dar prognosticul de viitor este rezervat, deoarece astmul apare pe
un teren genetic ce nu poate fi inlaturat. Din acest motiv, bolnavul estepredispus la accese recidivante durand toata viata.
Factorii de care depinde prognosticul bolnavului asmatic :
a) alergenul in cauza si posibilitatea inlaturarii lui ;
b) forma clinica a astmului bronsic ;
c) varsta debutului bolii ;
d) complicatii produse de astmul bronsic.

12. TRATAMENT

OBIECTIVE
I. combaterea bronhospasmului si a hiperventilatiei alveolelor acute;
II. combaterea inflamatiei bronsice acute ;
III. favorizarea expectoratiei ;
IV. prevenirea expectoratiei.
Realizarea acestor obiective se face :
- prevenirea expunerii la alergenul cauzal sau intreruperea
contactului cu acesta
- administrarea de bronhodilatatoare simpatomimetice,
parasimpatolitice si musculotrope ;
- administrarea de inhibitori ai degranularii mastocitelor ;
- administrarea de fluidifiante ale secretei bronsice;
- hipersensibilizarea specifica.
MEDICATIA ANTIASMATICA
Tratamentul medicamentos al astmului bronsic acut sever este reprezentat de :

- Aminofilina
- Etamimetrica (Miofilin)
- Cromaglicat desedic
- Glucocorticoizi
AMINOFILINA- derivat metil - xantilic.
CORTICOSTEROIZI
Cu exceptia astmului bronsic de efort, nu exista forma etico-patogenica de astm care nu beneficiaza pozitiv de
efectul corticosteroizilor. Au actiune antiinflamatorie.
HEMISUCCINAT DE HIDROCORTIZON
Doza 600 - 800 mg/zi sau mai mult, dupa caz, in criza de astm bronsic. Daca dupa 24 de ore se apreciaza ca este nevoie de
terapie cortizonica in continuare, se instituie un tratament cu Prednison sauinhalatori, cu Hemisuccinat de hidrocortizon pentru 24
ore.
Administrare :
Corticoterapia orala este un mijloc eficient in tratamentul antistatic, dar dupa 15 zile de administrare, apar efectele secundare
ale acestora.
Dozele zilnice pentru curele scurte incep, de regula de la 40 mg Prednison, pe zi, scaderea facandu-se rapid odata cu
scaderea severitatii crizelor de astm. Daca este necesara o corticoterapie de durata mai lunga, administrarea Predinsonului in doza
alternativa de 20 mg administrate la 2 zile nu au efectul terapeutic scontat.

Principiul terapeutic esential in manuirea corticosteroizilor pe cale orala este de a administra cure cat mai scurte (de obicei
14 zile) pana la stabilirea clinica bolnavului dupa care se administreaza cele maimici doze care confera efect protectiv in cazurile in care
exista posibilitatea sevrajului cortizonic.
La bolnavii astmatici n-ar exista, dupa unii autori, nici un motiv ca in administrarea orala sa se foloseasca Dexametazon in loc
de Prednison.
Corticoizii administrati pe cale inhalatorie asigura o actiune terapeutica locala utila terapiei antiastmatice.
Se pot folosi :
-

Beclometazona ;

Triamcinolon acetonic sau alti produsi, care au o mica reabsorbtie la nivelul mucoasei bronsice, realizand efecte
antiinflamatorii locale importante, dar concentrative sangvine minime, incapabile de a induce efecte secundare
semnificative si de a inhiba axul hipotalamocortico-sprarenal.

TEHNICI
Administrarea medicamentelor prin injectia I.V.
Definitie: reprezinta introducerea unei substante medicamentoase pe cale intravenoasa direct in circulatia sangvina
venoasa.
Pe aceasta cale se introduc solutii izotonice si hipertonice care sunt incompatibile cu tesutul muscular sau subcutanat.
Nu se introduce pe cale I.V. substante uleioase, care produc embolii grasoase si chiar moartea.
Locul de electie - toate venele abordabile;

- la copii - se abordeaza venele epicraniene.

Materialele necesare: 2- 3 ace de 4-6 cm lungime, 2-3 mm grosime cu bizoul scurt, fiolele cu substanta medicamentoasa, 1-2
seringi de capacitate corespunzatoare, pensa anatomica, garou, vata, substanta pentru dezinfectie.
Tehnica: se pregatesc materialele dar si bolnavul explicandu-i necesitatea tehnicii, pozitie decubit dorsal cu bratul in extensie,
se aplica garoul si apoi se patrunde cu acul in vena, se desface usor garoul si se injecteaza lent.
Se aplica tamponul si va fi mentinut in continuare de catre bolnav cateva minute.
Se reorganizeaza locul de munca, instrumentele care au fost folosite se duc la sterilizat.
INCIDENTE SI ACCIDENTE
Hematonul, lipotimie, embolie gazoasa, ameteli, etc
OXIGENOTERAPIA
Are ca scop terapeutic, imbogatirea aerului cu O2 in concentratii diferite pe cale inhalatorie pentru combaterea starii de
hipoxie in scopul ameliorarii concentratiei de O 2 in sange.
Trecerea O 2 de la nivelul pulmonar in sange este conditionat de :

presiunea partiala O 2 in amestecul gazos de respiratie ;

coeficientul de solubilitate de O 2 ;

cantitatea de hemoglobina existenta ;

starea parenchimului pulmonar ;

starea peretelui alveolar.

Se indica in :

hipoxii circulatorii ;

hipoxii respiratorii ;

stare de soc ;

bolnav cu complicatii post operatorii;

hemoragii si tulburarii respiratorii.

Administrarea de O 2 se face cu sonda (cateter nazal) sau masca.

Pentru aceste tehnici primul lucru ce trebuie facut este dezobstruarea cailor aeriene superioare si asigurarea unei ventilatii
eficiente.

CAPITOLUL III
CAZURI CLINICE
CAZULNR. 1
Surse: pacient, familie.

Date fixe
Nume si prenume: T.D
Varsta : 60 ani.
Data nasterii: 13.09.1949.
Nationalitate : romana.
Religie : ortodoxa.
Data internarii: 12.02.2009.
Data externarii: 19.02.2009.
Date variabile:
Domiciliul : judetul Teleorman.
Conditii de locuit : relativ bune.
Ocupatie : muncitor agricol.

Istoricul bolii :
. Bolnav cu astm bronsic de 10 ani , internari multiple. Se interneaza pentru aparitia unei crize datorita contactului bolnavului
cu alergenul (praful cerealelor). Criza debuteaza cu dispnee expiratorie, tuse cu expectoratie seroasa.

Anamneza medicala :
a) Antecedente H.C - neaga TBC in familie, sifilis, sida, astm bronsic.
b) Antecedente personale - diagnosticat cu astm bronsic infecto-alergic.
Conditii de viata si munca - locuieste cu familia.
Capacitatea de adaptare la o perioada dificila :
-se adapteaza relativ usor la starea de boala fiind un vechi bolnav astmatic.
Aceasta persoana trebuie instruita in legatura cu regimul de viata, munca, tratament.
Tratamentul ambulatoriu in crizele usor de stapanit :
- controlul periodic, evitarea eforturilor fizice, evitarea alergenilor.

PLAN DE INGRIJIRE
NEVOILE

PROBLEMA

FUNDAMENTALE

PACIENTULUI

A respira

- Perturbarea
respiratiei

OBIECTIVE

- Diminuarea a
Dispneei

INTERVENTII
PROPRII

DELEGATE

EVALUARE

-Internare de

-Administrarea

-Mentinerea dispneei

urgenta

tratamentului :

- Cooperarea bolnavei

- Tuse uscata urmata

- Recoltare de sange

- Asezare si

-Miofilin lf/zi

- Bolnava respecta

de expectoratie

si urina

linistea

-HHC 100 mg/zi

tratamentul

- Dispnee (respiratie

- Investigatii

bolnavei

-Brofimen 5 clzi

- Tusea expectoratie

dificila)

paraclinice

- Notarea

- Radiografie

redusa

respiratiei,TA pulmonara
- Recoltare

- La
radiografiapulmonara
se evidentiaza cord si
aorta in

limite normale

A manca si a bea

- Bolnavul nu se poate
hidrata

- Bolnava sa fie bine

-Asezarea

- Regim alimentar

-Se face hidratarea

hidratata

bolnavei

bolnavei

corespunzator

corespunzator
regimului

A elimina

- Pacienta nu se
poate

- Restabilirea
mictiunii

- Bolnava elimina in
-Asistenta

limite fiziologice pe

explica

toate caile

necesitatea de

- Scaun normal

mobiliza
- Pertuebarea functiei
de a se hidrata
a urina de
- Perturbarea schemei

urinare din cauza

cate ori este

durerii

nevoie

A se misca si a mentine
o postura corecta

- Mentinerea unei

-Pozitia care

- Oxigenoterapie

- Stare ameliorata

posturi adecvate

sa faciliteze

-Tratament

-Adaptarea pozitiei

ramanerea in pozitie

respiratia

medicamentos

comode

functionala

bolnavei

- Dificultate in

- Dispnee
- Oboseala
- Senzatie de
sufocare
A dormi si a se odihni - Dificultatea in a se
odihni, evenimente
amenintatoare (crizele

-Odihna si somn

-Pozitia

- Tratament

- Starea se mentine

corespunzator

adecvata

medicamentos :

- Bolnava se calmeaza

- Asigurare de

-Miofilin lf/zi

treptat

de astm care apar)

lenjerie curata

-HHC100mg/zi

- Alterarea odihnei

- Psihoterapie

-Diazepam

din cauza agitatiei

A se imbraca si a se
dezbraca

- Bolnava sa

- Nevoia este

Imposibilitatea de a-si

fie ajutata

satisfacuta

asigura total igiena

A-si mentine
temperatura corpului
in limite normale

- Transpiratie

-Pastrarea

-Masurarea si

- Administrarea

- Starea generala

temperaturii in limite

notarea

de medicamente

satisfacatoare

normale

temperaturii

CAZUL NR. 2
Surse : pacienta.
Date fixe:
Numele si prenumele : B.D.
Varsta : 44 ani.
Nationalitate : romana.
Religie : ortodoxa.
Data internarii: 08.03.2009.
Data externarii: 15.03.2009.
Date variabile :
Domiciliul : judetul Ilfov.
Conditii de locuit : bune.
Ocupatie : casnica.
Istoricul bolii :
a) Bolnava cu surplus poderal si veche suferinta bronsica urmeaza de 3 ani tratament cu antibiotice.

b) La internare prezinta :
- dispnee expiratorie,
- disfonie,
- tuse cu expectoratie redusa.

Anamneza medicala :
- Antecedente H.C- neaga TBC in familie, astm bronsic-alergic ;
- Antecedente personale - diagnosticata cu astm bronsic infecto-alergic.
Conditii de viata si munca:
. locuieste la casa, confort bun,
. desfasoara munca de casa si camp.
Capacitatea de adaptare la o perioada dificila :
. se adapteaza usor la starea de boala.
Aceasta persoana trebuie instruita in legatura cu :
.

regimul de viata, munca, tratament de urmat;

control periodic;

evitarea contactului cu alergenii;

evitarea eforturilor fizice.

PLAN DE INGRIJIRE
NEVOILE

PROBLEMA

OBIECTIVE

FUNDAMENTALE PACIENTULUI

INTERVENTII

EVALUARE

PROPRII DELEGATE

A respira

- Tratament
-Voce ragusita

-Diminuarea a

- Aerisirea si

medicamentos : - Se mentine dispneea

-Modificarea

dispneei

curatenia

Ampicilina

amplitudinii

- Sedarea bolnavului

salonului

500mg/zi

respiratiei

- Se recolecteaza Miofilin lf/zi

- Senzatie de sufocare

sange

- Dispnee expiratorie

Oxigenoterapie
HH C 2f/zi
apoi 4f/zi

A se misca si a mentine
o pozitie corecta

- Plan dur in
-Dificultatea de a

- Mentinerea unei

timpul odihnei

Oxigenoterapie - Stare ameliorata

ramane in pozitie

posturi corecte

pozitiei de

Tratament

functionala impusa de

- Diminuarea dispneei decubit dorsal

medicamentos :

durerea lobara

cu capul mai

Miofilin lf/zi

- Postura neadecvata

ridicat

HHC 4f/zi

- Dispnee

Ampicilina
5OOmg/6h

A dormi si a se odihni

- Calitate si cantitate
necurespunzator are

- Odihna si somn

- Pozitie

de odihna si somn

corespunzator

corespunzatoare

-Tratament

-Stare ameliorata dar

medicamentos :

nu se poate totusi

- Anexietate

Miofilin lf/zi

odihni corespunzator

- Dureri lombare

HHC 2f/zi

- Dureri lombare

- Dificultate in a se
odihni

diminuate

A-si mentine
temperatura corpului in - Ridicare a
limite normale

temperaturii peste

-Tratament

- Se mentine starea de

- Combaterea starii

medicamentos :

subfebrilitate

de subfebrilitate

Ampicilina500m

limite normale -

g/6h HHC

Hipertermie

2FlZI
Miofilin 2f/zi

A evita pericolele

- Afectarea
articulara
- Starea de
iritabilitatea
- Durere
- Neliniste
- Dispnee

-Diminuarea durerii

- Psihoterapie

- Diminuarea starii de - Plan dur

anexietate

- Contact cu
bonavii vindecati

- Starea persista dar

bolnava poate coopera

CAZUL NR. 3
Surse :pacient, familie.
Date fixe :
Numele si prenumele : P.I.
Varsta : 50 ani.
Nationalitate : romana.
Religie : ortodoxa.
Data internarii: 27.02.2009.
Data externarii: 03.03.2009.
Date variabile :
Domiciliul : Alexandria, judetul Teleorman.
Conditii de locuit : bune.
Ocupatie : muncitor (mediu toxic).
Istoricul bolii :
- vechi astmatic;

- internare pentru dispnee respiratorie, tuse cu expectoratie redusa;

- debut brusc la contactul cu alergenul declansator.
Anamneza medicala:
- Antecdente H.C- neaga TBC in familie, sida, astm bronsic.
- Antecedente personale - fara importanta.

Conditii de viata si munca :

.

locuieste cu familia sa;

lucreaza in mediu toxic.

Capacitatea de adaptare la o perioada dificila :

.

se adapteaza relativ usor la starea de boala.

Aceasta persoana trebuie instruita in legatura cu :

.

regimul de viata, munca, tratament;

control periodic;

evitarea eforturilor.

PLAN DE INGRIJIRE
NEVOILE

PROBLEMA

OBIECTIVE

FUNDAMENTALE PACIENTULUI

A respira si a avea o
circulatie adecvata

INTERVENTII

EVALUARE

PROPRII DELEGATE
3

- Apnee, incetinirea

-Diminuarea dispneei

Internarea de

Administrarea

-Bolnavul coopereaza

ritmului respiratorilor,

- Recoltare de sange

urgenta

tratamentului :

si se mentine dispneea

senzatie de sufocare

- Asezarea

-Miofilin lfx2/zi - La radiografie se

- Dispnee

in pozitie

-HHC 100

evidentieaza cord in

adecvata

Mgx2/zi

limite normale

- Aerisirea

-Biseptol 2x2tb/zi

camerei

-Oxigenoterapie
-Diazepam
ltb/zi (seara)

A manca si a bea

- Regim hiposodat

- Educatia

- Dispnee ameliorata

pentru sanatate

- Crize rare

- Control

- Stare generala buna

periodic si
evitarea
efortului fizic
dar si factorii
alergici
A elimina

- Bolnavul elimina in
-Asistenta ii

limite fiziologice pe

explica bolnavei

toate caile

necesitatea de a

- Scaun normal

elimina de cate
ori este nevoie

A se misca si
a mentine o
postura corecta

Dificultatea de a se

Mentinerea unei

- In timpul

mentine in pozitie

posturi corecte in

odihnei pozitia

bolnavul cauta o

functionala

special in pat

va fi de decubit

pozitie comoda

-oboseala

Oxigenoterapie

- Sub supraveghere

dorsal cu corpul
usor ridicat

-senzatie de sufocare
-postura neadecvata
A dormi si a se
odihni

A-si mentine
temperatura in
limitele normale

-calitatea si cantitatea
necorespunzatoare d
e odihna

-odihna si somn
corespuzator

-pozitie adecvata in
timpul odihnei si
somnului

Tratament:
Miofilin 1f.x2/zi

-dispnee

H.H.C 100mg 2x/zi

-senzatie de sufocare

Biseptol 2tb/zi

-dificultate in a se
odihni

Diazepam 1tb/zi(seara)

-usoare transpiratii
-afebril

-pastrarea
temperaturii in
limite normale

-bolnavului i se
mentine starea si
incearca sa se
odihneasca

-se mentine
temperatura in
limite normale

A evita pericolele

-nelinistea inaintea
altei crize de astm
-starea de neliniste

-diminuarea si chiar -psihoterapie

inlaturarea starii de
anxietate
-contactul cu fostii
bolnavi vindecati

-sedative
-tratament
medicamentos adecva
t bolii

-starea de anxietate
se amelioreaza

BIBLIOGRAFIE
1. Gheorghe Mogos - Mica enciclopedie de boli interne
2. Constantin Negoita - Clinica medicala
3. Stefan Suteanu - Tehnic