DOSAR DE INGRIJIRE

DATE DE IDENTIFICARE
Numele:
T.
Varsta:
40 ani
Domiciliu: Tirgoviste
Str. Tudor Vladimirescu nr. 26

Prenumele:
Sex:
Jud.

GH.
M

Dambovita

DATE DESPRE SPITALIZARE

Data internarii:
Anul 2011 Luna III
Ziua 12
Ora 8
Data iesirii:
Anul 2011 Luna III
Ziua 25
Ora 12
Motivele internarii: durere brat stg., impotenta functionala umar si cot stg., miscari
anormale cu crepitatii osoase 1/3 medie cot stg, escoriatii multiple la nivelul fetei,
cefalee, hematom fronto - parietal.
Diagnostic:
POLITRAUMATISM PRIN ACCIDENT RUTIER
FRACTURA 1/3 MEDIE DIAFIZA HUMERUS STG.

SITUATIA FAMILIALA SI SOCIALA

Situatia familiala: casatorit
Nr. copii: 2
Situatia sociala: buna
Profesia: inginer
Conditii de locuit: bune, locuinta cu 3 camere si dependinte.
PERSOANE CU CARE SE IA LEGATURA
T. P.

sotia

ANTECEDENTE

Adresa: Tirgoviste

Telefon 0245212***

Heredo-colaterale: fara importanta

Personale:
neaga
Factori de risc legati de modul de viata: fumator

EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

Pacient in varsta de 40 ani, afirma ca in urma cu 1 ora a suferit un accident rutier,
dupa care acuaza durere brat stg., cu impotenta functionala umar si cot stg., miscari
anormale cot stg., escoriatii multiple la nivelul fetei, cefalee, hematom fronto-parietal.
Tegumente si mucoase palide, transpirate, escoriatii la nivelul fetei;
Tesut celular subcutanat normal reprezentat;
Sistem osteo-articular subiectiv: durere si impotenta functionala
-obiectiv:, deformarea regiunii la nivelul cotului stg., miscari anormale cu crepitatii
osoase 1/3 medie cot stg., imposibilitatea miscarii cotului stg.; ax vasculo-nervos
periferic dureros;
Sistem muscular integru;
Ap. Respirator torace normal conformat, miscari respiratorii simetrice, amplitudine
normala. Sonoritate pulmonara normala, murmur vezicular prezent;
Ap. Cardio-vascular soc apexian in spatiul V intercostal stg., zgomote cardiace
ritmice, nu se percep sufluri supraadaugate;
Ap digestiv cavitate bucala normal conformata, dentitie prezenta, abdomen suplu,
ficat in limite normale, splina nepalpabila.
Ap. Uro-genital mictiuni fiziologice, logi renale libere;
SNC orientat temporo-spatial, ROT prezente.
PRESCRIPTII MEDICALE
Tratament: reducere prin osteosinteza cu Placa A.O. cu 6 suruburi, bandaj Desou
Examinari: HLG,VSH,TGP,TGO,Tymol,uree, creatinina
Regim: normal bogat in vitamine si proteine.

OBSERVARE INITIALA
Situatia la internare: I: 180 cm. Gr.: 78 kg. TA 120/70 mmHg.
T: 36,4 grC. R: 22 r/min Vaz: bun

P 86 p/min
Auz: bun

NEVOI FUNDAMENTALE
1. A respira: CRS libere, usoara polipnee datorita anxietatii;
2 A manca, a bea: inapetenta datorita durerii;
3 A elimina: mictiuni fiziologice, tranzit prezent;
4 A se misca: impotenta functionala la nivelul membrului sup. stg.;
5 A dormi, a se odihni: insomnie din cauza durerii;
6 A se imbraca, a se dezbraca: nu poate utiliza mana stg.;
7 A-si mentine temperatura in limite normale:afebril T=36,4 grC ;
8 A fi curat, a ti proteja tegumentele: tegumente palide, escoriatii la nivelul fetei;
9 A evita pericolele: anxietate;
10 A comunica: comunicare eficienta;
11 A- ti practica religia nu este interesat sa-si practice religia;
12 A te recreea: imposibilitate;
13 A fi util: imposibilitate;
14 A invata sa si mentina sanatatea: este interesat sa-si mentina sanatatea.
Alergic la :

ASPECTE PSIHOLOGICE
Stare de constienta: prezenta
Comportament: corespunzator varstei
Mod de internare: cu familia
Particularitati:

ASPECTE SOCIOLOGICE
Modul de viata: Singur
Mediul:
Rural
Ocupatii: inginer
Particularitati: Probleme sociale: - nu sunt

De familie

da

Altul
Urban da

INTERPRETAREA DATELOR

Toate nevoile fundamentale sunt nesatisfacute. Nursa suplineste sau ajuta pacientul in

satisfacerea nevoilor.

POSIBILITATI DE EVOLUTIE
Vindecare: - da
Stabilizare, ameliorare:
Agravare: da, daca nu se intervine medical si ortopedic
Deces:

OBIECTIVE DE INGRIJIRE
A OBIECTIVE GLOBALE:
- pacientul sa fie echilibrat psihic;
- sa prezinte tegumente si mucoase integre, curate.
- sa pregatesc preoperator pacientul;
- sa il ingrijesc postoperator;

B OBIECTIVE SPECIFICE:
PREOPERATOR: - sa prezinte F.V.in limite normale
- sa recoltez sange pentru examene de laborator;
- sa insotesc pacientul la ex. radiologic
POSTOPERATOR: - sa supraveghez starea generala a pacientului;
- sa previn aparitia complicatiilor;
- sa administrez medicatia prescrisa;
- sa supraveghez si sa schimb pansamentul.

COMPORTAMENT ASTEPTAT, IN CE INTERVAL

-

in 4 zile bolnavul sa dobandeasca minim de autonomie;

sa se poata autoingriji in 10 zile;
sa se externeze in 14 zile

EPICRIZA, RECOMANDARI LA EXTERNARE

Pacient in varsta de 40 ani este adus la camera de garda cu impotenta functionala,

durere vie brat stg. in urma radiografiei se intervine chirurgical in 14 III pentru reducere
prin osteosinteza placa A.O. cu 6 suruburi humerus stg.; postoperator sub tratament
antibiotic, anticuoagulant, antiinflamator si analgezic, evolutie favorabila. Se externeaza
cu urmatoarele recomandari:
- pastreaza imobilizare bandaj DESSOU brat stg. inca 1-2 saptamani;
- tratament antiinflamator cu Aulin 1cp/12ore;
- revine la control pentru extragere fire plaga operatorie dupa 7 zile

MODUL DE EXTERNARE
SINGUR

CU FAMILIA - da
MIJLOC DE TRANSPORT

ALTE SITUATII
Cu masina

NUMELE: T.
PRENUMELE: GH.
ALIMENTE PERMISE: usor digerabile
ALIMENTE INTERZISE: flatulente
PREFERINTE ALIMENTARE: nu sunt
ALIMENTATIA
DATA

12-25 III

REGIM ALIMENTAR

Alimentatie bogata in vitamine, proteine si

calciu.
Primeste: supa de legume si carne,
piureuri, carne fiarta sau fripta, fructe
proaspete, lapte, branza, smantana, ou.

OBSERVATII

Apetit prezent

NUMELE: T.
PRENUMELE: GH.

EXAMENE BIOLOGICE
DATA
12-III

EXAMENE CERUTE
Grup sanguin A II Rh +
HB 14,3 gr/dl
L 6000
T - 150000
VSH 13 mm/h.
Glicemie 111 mg/dl
Uree 44 mg/dl
Creatinina 0,79 mg/dl
Fibrinogen 288 mg/dl
T.Q - 12,8
TH 36,5

14-III

Glicemie 92 mg/dl
Proteine 4,6 g/dl
Ionograma Na+ 133 mEq/l
K+ 5,0 mEq/l
Ca++1,25 mEq/l

NUMELE: T.
PRENUMELE: GH.
TRATAMENT
DATA

12- III

TRATAMENT EFECTUAT

1. Fragmin 5000 u.i. I f/12 ore

2. Algocalmin f. II la nevoie
3. Dexametazona f.II 1 F./12 ore
4. Augmentin 600 I cp/12 ore

14-21- III

1. Fragmin 5000 u.i. I f/12 ore

2. Oxacilina 6 gr 1,5 gr./6ore
3. Gentamicina 80mg/12ore
4. Algocalmin f.II la nevoie
5. Diazepam cp I seara
6. Ser fiziologic 1000 ml in PEV