Fi de Consemnare a Solicitrii de Consultaie pentru Evaluare

i/sau Consiliere Psihologic

Subsemnatul (a) __________________________ printe al _________________________, domiciliat()

n ______________________, solicit evaluarea i / sau consilierea / terapia psihologic n scopul creterii
calitii vieii i a adaptrii la boal.

Date personale
colarizare / Ocupaie:___________________________________________________________________
Antecedente medicale:___________________________________________________________________
Antecedente psihiatrice:__________________________________________________________________
Alte probleme: _________________________________________________________________________

Am observat, n ultima perioad:

rareori /

deseori

Dureri de cap, ameeli:___________________________________________________________________

Tristee, nchidere, lips de interes, plns:____________________________________________________
Tulburri ale memoriei:___________________________________________________________________
Dificulti de concentrare:_________________________________________________________________
Tulburri de alimentaie (lipsa poftei de mncare, mncat excesiv, vom) :___________________________
Tulburri ale somnului (comaruri, somn ntrerupt, dificulti de adormire) :__________________________
Dificulti de relaionare ____________________________________:_____________________________
Frici, temeri:___________________________________________________________________________
Agresivitate, iritabilitate, impulsivitate:_______________________________________________________
Idei/tentative de suicid:___________________________________________________________________

Alte observaii:_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Evaluarea psihologic se realizeaz pe parcursul a 2 edine. n funcie de concluzii se stabile te programul de
consiliere si terapie psihologic.
Am luat la cunotin de limitele confidenialitii procesului de evaluare/consiliere/psihoterapie psihologic, aa
cum sunt ele stipulate n Legea nr. 213/2004, Normele metodologice de aplicare a Legii nr. 213/2004, aprobate prin H.G.
nr. 788/2005 i Codul deontologic al profesiei de psiholog. Sunt de acord ca procesul de evaluare s poat fi nregistrat
audio i/sau video: da/nu.
Datele cuprinse in dosarul de evaluare/consiliere psihologic, rapoartele i rezultatele evalurii psihologice au
caracter confidenial si reprezint date cu caracter personal ale persoanei evaluate.
Sunt de acord ca datele din dosarul de evaluare/consiliere/psihoterapie psihologic:
- s fie prezentate membrilor echipei multidisciplinare din cadrul Centrului NoRo;
- s constituie subiectul unor lucrri cu caracter tiinific sau sesiuni de comunicare ntre profesioniti, fr declinarea
identitii subiectului;
- s fie prezentate reprezentanilor instituiilor competente ale statului n urmtoarele situaii: cnd viaa sau integritatea
fizic sau psihic a fost, este sau poate fi pus n pericol; cnd beneficiarul pune n pericol viaa sau integritatea fizic sau
psihic a sa sau a altor persoane; pentru protec ia snt ii publice; pentru prevenirea unui pericol iminent: pentru
prevenirea svririi unei fapte penale sau pentru mpiedicarea producerii rezultatului unei asemenea fapte ori pentru
nlturarea urmrilor prejudiciabile ale unei asemenea fapte.

_
_
_
_
_
_
_
_
_
_

___________________________________________________________________________

Data:

Beneficiar:

Raport psihologic
Nume i prenume:
Data:

Probe administrate / rezultate

Ce s-a evaluat? - Rezultate

Cu ce s-a evaluat?

Concluzii:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Recomandri:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Psiholog