HEPATOLOGIE CLINICACUPRINS Prefatis. Cuprins Capitolul 1 Icterul Capitolul 2 ~ Colestaza .. Capitolul 3 — Insuficienta hepatic acuta Capitolul 4 — Hipertensiunea portalii Capitolul 5 ~ Encefalopatia hepatica . Capitolul 6 Ascita si sindromul hepato-renal Capitolul 7 — Afectarea vasculara a ficatulu Capitolul 8 — Hepatite acute virale .. Capitolul 9 - Hepatite cronice virale .. Capitolul 10 — Hepatita autoimund Capitolul 11 - Ciroze hepatice Capitolul 12 ~ Boata hepaticé alcoolic Capitolul 13 - Steatoze hepatice non-alcoolice, Capitolul 14 - Tumori hepatice .. Capitolul 15 - Ficatul si medicamentele Capitolul 16 - Boli hepatice de origine genetic Index ..1 ICTERUL Tudorel Clurea, Adrian Séftolu Definitie Jeterul reprezinta coloratia in galben ategumentului, sclerelor si mucoaselor, determinata de impregnarea cu biliru- bina, consecinta cresterii bilirubinei sanguine. Icterul este in general obser- vat cdnd concentratia bilirubinei creste peste 34-43 mol/l (2-2,5 mg/dL), dar poate fi detectat si pentru valori mai mici ale bilirubinei la pacientii cu ten deschis sau anemic severa, La pacicntii cu picle de culoare inchisa sau edeme, icterul este observat mai grew Sclerele cu continut crescut in elas- ind au afinitate mare pentru fixarea bilirubinci. Ieterul scleral indica astfel hiperbilirubinemia cu sensibilitate mai mare decat icterul tegumentar. Un semn precoce similar de hiperbilirubinemie este modificarea culorii urinii, care devine inchisa (urind coluric’) Subicterul poate fi observat pentru valori ale bilirubinemiei sub 2 mg/dL, flind sugerat de 0 usoard coloratie g buie Ia nivelul selerelor, mucoasei pa- latinale, sublinguale sau labiale, inso- {itd de inchiderea culorii urinii Alte cauze de coloratie in gal-ben a tegumentului (pseudoicter) apar dato- riti prezengei altor pigmenti: ~ Carotenemia reprezinta depozitarea tisulara a carotenilor secundara creste- rii concentrafiei sanguine, care apare prin ingestie si absorbtia de cantititi crescute de caroten si pigmenti inru- dii (morcovi, sfecla rosie cte.) sau prin tulburarea metabolismului carotenilor (diabet zaharat, mixedem). Apare coloratie galbeni, in special fa nivelul santului nazolabial, palmar si plantar (xantodermie palmo-plantara), dar sclerele au culoare normala. - In insuficienta renala cronicé apare retenfia cromogenilor urinari asociata cu anemie, care determina o colorati galbend Ja nivelul tegumentului expus, absent la nivelul mucoaselor si sclerelor. - Unele medicamente (mepacrina) pot produce o coloratie in galben a pielii gi urinii Patogenie Concentratia normala a bilirubinei serice are valori intre 5-17 mol/L (0,3- 1 mg/dL). Peste 90% din bilirubina sericd este sub forma neconjugatd, nepolara, si circula sub forma de com- plex legati de albumin’. Restul biliru- binei este conjugata cu un grup polar, devine hidrosolubila, cea ce permite filtrarea si excrefia renal10 © Sursele bilirubinei Aproximativ 80-85% din bilirubina provine din oxidarea hemului, produs prin distrugerea eritrocitelor senescente lanivelul sistemului reticulo-endotelial. Sub actiunea hem oxigenazei micro- zomale se produce clivajul inelului por- firinic la nivelul puntii 0, in prezenta O, si NADP, cu formarea IX © biliver- dinci. Sub actiunea biliverdin reductazei citozolice se formeaza IX ct bilirubina. Bilirubina neconjugata, este mentinutd intr-o conformatie spatiala, relativ rigid, prin intermediul unor legaturi de hidrogen intramoleculare, care determi- ni hidrosolubilitatea scizuta Restul de 15-20% din bilirubina cit- culanta are originca in alte surse: eritro- poeza incficienti cu distrugerea cclule- lor critroide in maduva st metaboliza- rea altor proteine care contin hem (ci- tocromul P,.,,. mioglobina gi alte enzime). ee My ® rormare @tRaNsrore = —= {yy Moov) —$§_ LG) CAPTARE, (6) SECRETIE OU V @ bderozir amy © coniveare HEPATOCIT Icterul Bilirubina neconjugata eliberata in plasma se leagd necovalent de albumin Acizii gragi si unii anioni organici (sul- famide sau salicilafi) sunt in competitie cu bilirutfina pentru locurile de legare ale albuminei si permit eliberarea biliru- binei in tesuturi Bilirubina conjugata se leagi de al- bumina in 2 forme: reversibila (neco- valenta, similar cu bilirubina necon- jugati, dar mai putin stabila) si irever- sibila (coyalent, numita bilirubind delta sau biliproteina, care nu poate fi excre- tata renal). Forma ireversibila apare daca bilirubina conjugata este prezen- {Gin ser perioade lungi si persist céteva ‘Aptamani © Metabolisnul hepatic al bilirubi- nei are 3 faze distincte (Figura 1-1): ~ Captaren Ficatul poate capta anioni organici (acizi grasi), avizibiliar sibitirubind, chiar SINUSOID Figura 1-1 Metabolismul hepatocitar al bilirubinei FLUX BILIARHepatologie clinica daca sunt legate de albumin. Comple- xul bilirubina neconjugata-albumind ajunge la nivel hepatocitar, unde diso- ciaza, iar bilirubina trece prin membra- na plasmatica in hepatocit prin difuzie sau transport (sunt descrise mai multe sisteme transportoare, legate functio- nal). La nivel hepatocitar bilirubina este depozitata prin legare de proteinele cito- zolice de tipul ligandinei (glutation S transferaza B). ~ Conjugarea Bilirubina neconjugata este insolu- bila (nepolara), fiind conjugati si con- vertita intr-un component hidrosolubil (polar) care se poate excreta in bila Conjugarea bilirubinei cu acid glu- curonic are loc la nivelul reticulului en- doplasmic hepatocitar prin conversia bilirubinei neconjugate in bilirubina conjugaté (mono- si,diglicuronid). Con- jugarea este catalizat de uridin-difosfat glucuronozil tansferaza (UGT), care are 2 izoforme codificate de aceeasi gend. Gena bilirubin-UG se gaseste la nivelul cromozomului2 si are structura complex (Figura 1-2). Exonii 2-5 de la capatul 3° sunt constant intdlnigi la toate izoformele UGT. Exonii 1A si 1D codificd regiunea variabild a bilirubin UGT 1*1, respectiv UGT 1*2. UGT 1*1 este responsabila de conjugarea bilirubinei aproape in totalitate, in timp ce UGT 1*2 are rol redus. TATAA Exot 29 4S * {7}-——C HHH * Giten hiler Nayar V2 Figura 1-2 Structura genei UGT 1°71 Alti exoni (IF si 1G) codifica izo- formele enzimatice ale fenol-UGT, se- lectia diferitilor exoni 1 determinand specificitatea de substrat si carac- teristicile enzimei Expresia genei UGT 1*1 depinde de © regiune promotor din pozitia 5° care confine un fragment TATAA de tipul A(TA),TAA. Modificarile structurale ale genei sunt importante in patogenia hiperbilirubinemiilor neconjugate (sin- dromul Gilbert si Crigler-Najjar) Conjugarea cu acid glucuronic este cel mai important mecanism, iar conju- garea cu sulfat, xilozd sau glucoza inter- vine in proportie mai mic’. -Excrejia Bilirubina conjugata este excreta in bila, la nivelul membranei canali- culare, proces mediat prin transportori anionici organici multispecifici depen- denji de ATP (MOAT). Excretia este etapa limitanta a metabolismului hepa- tic al bilirubinei © Faza intestinald a metabolismului bilirubinei Dupi exeretia in bild, bilirubina con- jugati este transportati prin cdile biliare in duoden. O proportie mare a bilirubin- diglicuronidului este incorporata in micelii mixte cu colesterol, fosfolipide si sdruri biliare. |Iz Bilirubina conjugata nu se absoarbe din intestinul subtire fiind eliminata nemodificata prin scaun sau hidrolizata sub actiunea B glucuronidazelor bacte- riene, de ia nivelul ileonului si colone- lui, in urobilinogen. Urobilinogenul este reabsorbit, in special la nivelul intestinului subtire, mai putin din colon $i intra in circulatia portal, O parte din urobilinogen este captat de ficat si excretat in bil8, restul find exeretat renal (in conditii normale excrefia urinard zilnicd de urobilinogen nu depaseste 4 mg) © Excretia renalé a bilirubinei in mod normal urina nu confine bi- lirubina detectabila prin reactiile chi- mice uzuale (prin metode spectrofoto- metrice se pot insa depista urme de bilirubina) Bilirubina neconjugaté este legati strans de albumina si nu poate fi filtrata glomerular. Bilirubina conjugata poate fi filtrata glomerular; prezenta acesteia in urind indica o hiperbilirubinemie conjugata. Sarurile biliare crese filtrarea glome- rularé a bilirubinei conjugate. © Distribujia si intensitatea icterului in jesuturi Bilirubina neconjugata legata de albumina patrunde greu in fesuturile cu confinut proteic scazut, icterul find mai evident daca proteinele sunt crescute (exudatele sunt mai icterice decat tran- sudatele): - lichidul cefalorahidian este mai xan- tocrom tn prezenta meningitei (de exemplu in boala Weil in care sunt prezente icterul si meningita); Icterul - ganglionii bazali se pot colora in galben la nou-nascuti (kernicter); - in icterul intens, fluidele oculare sunt galbene, explicdnd simptomul extrem de rar, xantopsia (vedere in galben); - pacientii cu jeter intens au pigmenti biliari in ugind, transpiratie, sperma, lap- tele matem si lichidul sinovial; - regiunile cu edem sau paralizate tind si ramana necolorate; ~ sclerele, tegumentul gi vasele sanguine devin icterice datorité afinitayii biliru- binei pentru fesutul elastic. Intensitatea icterului este variabila si depinde de productia de pigmenti biliari, capacitatea de excretie renala gi intestinald (mucoasa intestinal permite trecerea bilirubinei din sange in intestin), Bilirubina conjugata care este hidro- solubild determina icter mai accentuat decit bilirubina neconjugata. Ieterul hepatocelular si colestatic sunt mai intense decdt icterul hemoli- tic. in colestaza prelungita tenta icteru- lui este verde (datorit’ biliverdinei si altor pigmenti care nu determina reac- tia diazo) Clasificare Dup evidentierea clinica sau bio- chimicd a icterului, este necesara di- ferentierea mecanismului de aparitie (Tabelul 1-1); - Hiperbilirubinemie predominant ne- conjugaté, caracterizata prin valori ale bilirubinéi neconjugate de aproximativ 80-85% din bilirubina total si absenja bilirubinei in urind (bilirubina neconju-Hepatologie clinica gata legaté: de albumina nu trece prin filuul glomerular); ~ Hiperbilirubinemie predominant con- jugaté, caracterizata prin valori ale bili- rubinei conjugate peste 50% din bili- rubina totala si bilirubiné prezenta in rina, Afectarea metabolismului biliru- binei poate avea loc prin 4 mecanisme patogenice: = cresterea productiei: - sedderea captarii $i transportului hepatocitar; - scdiderea conjugavii hepatice; ~ sctiderea excretiei bilirubinei (datorita disfunetici intrahepatice sau obstructici extrahepatice). Primele 3 mecanisme sunt asociate cu hiperbilirubinemie predominant ne- conjugata, iar al 4-lea cu hiperbili- rubinemie predominant conjugata Clasificarea clasica a icterului este in 3 tiputi (icter prehepatic, hepatic si colestatic), dar la acelasi pacient sunt in general prezente mai multe mecanis- me care afecteazd metabolismul biliru- binei si implicit mai multe “tipuri” de icter - Icterul prehepatic este caracterizat prin cresterea bilirubinei serice totale, cu predominanta bilirubinci neconjuga- te, Bilirubina este absent in urina, iar testele hepatice (transaminazele si fosfataza alealina) sunt normale. Cauze- Je sunt hemoliza intravasculard, extra- vasculard gi critropoeza ineficienta. - Ieterul hepatic este asociat cu grade variabile de insuficienta hepatica, de la modificari de personalitate pand la flap- 413 ping tremor, confuzie si coma. Scaderea sintezei hepatice a factorilor de coa- gulare este indicata de echimozele spon- tane si dup’ injectii. Biochimic apar cresteri ale transaminazelor i sedderea albuminei scrice (daca evolutia este de lunga durata). - Icterul colestatic (vezi Capitolul 2) este determinat de incapacitatea bilei de aajunge in cantitate adecvata in duoden. Se asociaz’ pruritul. Crese bilirubina conjugata scrica, fosfataza alcalina, y glutamil-transpeptidaza, colesterolul to- tal si acizii biliari conjugati. Steatoreca determina scidere ponderala $i malab- sorblia vitaminelor A, D, E, K sia caleiului Etiologie Icterul cu hiperbilirubinemie pre- dominant neconjugata abilirubinei Concentratia plasmati neconjugate depinde de turnover-ul bilirubinei (rata de productie a biliru- bine’) si clearance-ul hepatocitar al bili rubinei (rata de eliminare a bilirubinei din plasma), care la randul sau depinde de captarea si/sau conjugarca bilirubinei la nivelul ficatului. Cresterea nivelului bilirubinei necon- jugate nu are efecte nocive, cu exceptia nou-ndscutilor. Daca la un nou-nascut valorile bilirubinei neconjugate ating 20 mg/dL (340 [tmol/L) poate sa apard depunerea bilirubine’ in ganglionii bazali14 bogati in lipide (kernicter sau encefa- lopatie bilirubiniea), Tratamentul consta in fototerapie (iluminare intensd cu lumina alba / al- bustra) care determina fotoizomerizarea bilirubinei in izomeri hidrosolubili ce sunt rapid excretati in bila, Adminis- trarea de protoporfirine sintetice scade productia de bilirubina din hem prin inhibarea hem oxigenazei si scade bili- rubina serica Riscul de kernicter apare in con- Gigiile cresterii nivelului bilirubinei ne- conjugate libere: hemolizi, hipoalbu- minemie, acidozi, substanfe in com- petifie cu bilirubina pentru legarea cu Icterul albumina, de tipul acizilor grasi si medi- camentelor (salicilafi sau sulfamide). © Cresterea productiei de bilirubind - Hemoliza intra- si extravasculard presupune cresterea distrugerii eritro- citelor circulante: + afectiunile asociate cu hemoliza (anemii hemolitice, hemoglobinopatii) pot deteryaina cresterea productiei de bilirubind neconjugata, care uneori de- paseste capacitatea de climinare hepa- ticd, dar valorile bilirubinei totale cresc rar peste 3-4 mg/dL. Prezenta anemici semmnificative sau a altor factori (febra, septicemie, hipoxemie, colaps) scad Tabelul 1-1 Clasificarea etiopatogenica a icterului 1. Hiperbilirubinemie predominant neconjugata Cresterea productiei - hemolizi intravasculard (anemii hemolitice, hemoglobinopatii) si extravasculara (infarcte, hematoame, hemoragii) - _critropoeza ineficienti (talazemie, ane- mie Biermer, porfirieeritropoetica congenital) Scitderea captarii hepatice de bilirubing ~ medicament (acid flavaspidic, novo- biocina etc.) sedderea albuminei plasmatice (post pre- Jungit, septicemii) Sciiderea conjugirii hepatice a bilirubinel = icterul neonatal deficit ereditar de glucuronozil transferazi (sindrom Gilbert, sindrom Crigher-Najjar) - deficit dobandit de glucuronozil transfera- 24 (medicamente. icterul laptelui de sin, hipoti- roidism, afectarea hepatocelulara din hepatite sau cirore) 2. Hiperbilirubinemie predominant conjugaté Afectarea excretie’ hepatice ~ tulbusiri familiale sau ereditare (sindrom Dubin-Johnson, sindrom Rotor, colestaza recurents familiali benigna sau de sarcind) + deficite dobandite ale excretici hepatice (Colestaza medicamentoasé, icterul postoperator, hepatita cronicd 5i ciroza hepatica) Obstructia biliara extrahepatica ~ obstruetia intraduectald (caleuti, malforma- fii ale c&ilor biliare, infectii parazitare ale cailor biliare, tumori maligne, hemobilie, colangita sclerozanta) - compresia edilor biliare (tumori maligne, afectiuni inflamatorii)Hepatologie clinica capacitatea de eliminare a bilirubinei de cAtre ficat si cresc gradul de icter. + infarctele tisulare (de exemplu pul- monare) i colectiile mari de sange in {esuturi (hematoame, hemoragii dupa cateterisme, ruptura unui anevrism aor- tic) determina icter. Prezenta hipoten- siunii si hipoxemiei afecteazi functia hepatica si pot determina accentuarea icterului si cresterea bilirubinei conju- gate. ~ Cresterea productiei de bilirubind din alte surse, cu excepjia eritrocitelor circulante: + cresterea distructiei eritrocitelor sau precursorilor eritrocitari in maduva (critropoeza ineficienta) apare la paci- enfii cu talazemic, anemic Biermer si porfirie eritropoeticd congenital’. + este posibil ca unele cazuri de hi- perbilirubinemie neconjugaté si fie determinate de cresterea productiei he- patice de bilirubina din hemul nechemo- globinic. . © Scaderea captarii hepatice de bilirubind ~ Medicamentele pot intra in competitie cu bilirubina pentru proteinele trans- portoare sau ligandind determinand hiperbilirubinemie neconjugata: + acidul flavaspidic folosit in trata- mentul infeofiilor parazitare (cestode), intra in competifie cu bilirubina pentru ligandina. + novobicina si unele substange de contrast utilizate pentru colecistografie intorfera cu captarea bilirubinei. - Scéiderea albuminei plasmatice (post prelungit sau septicemii) afecteaza Is transportul si eliberarea bilirubinei ne- conjugate la nivel hepatocitar. - Sindromul Gilbert poate fi determinat launii pacienti de modificari ale captirii hepatice © Sciiderea conjugarii hepatice a bilirubinei = Ieterul neonatal (icterul fiziologic al nou nascutului) apare intre zilele 2-5 dupa nastere, datorita “imaturitaqii” glucuronozil transferazei hepatice. Ic- terul este tranzitor, cu hiperbilirubine- mie neconjugata si valori ale bilirubinei totale sub 5 mg/dL (86 umol/L). La pre~ maturi, icterul neonatal este mai free- vent si mai pronuntat datorité activitatit scAzute a glucuronozil transferazei Asocierea unor afectiuni hemolitice (eritroblastoz) determina accentuarea icteruhti neonatal, cu cresterea biliru- binei totale peste 20 mg/dL. (340 mol) in mecanismul de aparitie pot contribui si deficitul de ligandina si afectarea concomitenta a excretiei bilirubinei conjugate, care poate persista dupa cres- terea activitajii glucuronozil trans? razei (copii cu eritroblastozi au hip bilirubinemie conjugaté prin sindrom de bild vascoasd) Deficitul ereditar de glucuronozil trans- ferazé este variabil de la un deficit minim (sindromul Gilbert), la deficit moderat (sindrom Crigler- Najjar tip 11), pana la absenta complet (sindrom Crigler-Najjar tip 1). - Deficitul dobéndit al glucuronozil transferazei apare in cazurile in care16 enzima este inhibata, fiind mai evident Ja nou nascut; + cloramfenicolul, novobiocina sau vitamina K pot agrava sau prelungi icterul neonatal; + la unii copii alaptati la sin icterul apare datorita prezenfei pregnan-3B, 20a-diolului, un inhibitor al glucu- ronozil transferazei (“icterul alaptirii la sin”); + hipotiroidismul intarzie “ rarea” normal a glucuronozil transfe- razei, prelungind icterul neonatal; + afectarea hepatocelulara (hepatite, ciroze) determina scdderea glucurono- conjugarii, ins excrefia fiind etapa li- mitanta a metabolismului bilirubinei, este afectatd mai mult decat conjugarea si determina hiperbilirubinemie pre- dominant conjugatd. ‘matu- Icterul cu hiperbilirubinemie pre- dominant conjugata In icterul determinat de afectiuni hepatice, apar cresteri atat ale biliru- binei conjugate, cat si neconjugate, dar proportia relativa este foarte variabil’. Diferentierea cauzelor intra- i extrahe- patice de icter pe baza nivelului biliru- binei neconjugate si conjugate nu este posibild, © Afectarea excretiei hepatice prin defecte intrahepatice care perturba ex- cretia bilirubinei conjugate de catre he- patocite, determin’ “reintrarea” pig- mentului in circulatia sistemic’ (apare hiperbilirubinemie predominant conju- gati si bilirubinurie). Mecanismul “re- intrarii” este necunoseut, dar probabil Icterul c& afectarea excretiei canaliculare determina cresterea nivelului intracelu- lar al bilirubinei conjugate care difu- zeaza sau este transportata prin mem- brana sinusoidala in sange. © Ajectarea familiala a functiei ex- cretorii hepatice apare in sindroamele Dubin-Joimson i Rotor, colestaza recu- renti familiald benigna si colestaza recurent intra-hepatic de sarein: + colestaza recurentd familiala benignd este o afectiune rara, de cauza necunoscutd si origine congenitala, caracterizati prin episoade recurente de icter, prurit, insotite de cresteri ale fos- fatazei aldaline serice si acizilor biliari, si semne de colestaza pe punctia biopsie hepatic’ in absenja obstructici biliare mecanice, Evolutia este bund (nu apare ciroza), cu remisiune completa biochi- mica si histopatologica, + colestaza recurenta intrahepatica de sarcin pare in general in trimestrul III de sarcind, Reapare deseori la sar- cinile urmatoare si este caracterizat prin icter, prurit, asociate cu cresteri ale bilirubinei serice (pind la 6 mg/dL, respectiv 103 mol/L), cresteri semni- ficative ale fosfatazei alcaline si coles- terolului, cu modificari minime ale celorlalteseste hepatice. Biopsia hepa- ticd evidentiaza semne de colestaza, cu modificari minime hepatocitare. Evolu- tia este bund, cu disparitia anomaliilor clinice si biologice dupa nastere. Trata- mentul nu este necesar, cu exceptia co- lestiraminei care poate diminua pruritul. © Deficite dobéndite ale functiei excretorit hepatice + colestaza medicamentoasii apare la unele femei care folosesc contraceptiveHepatologie clinics orale, dar si dupa administrarea altor medicamente care pot declansa reactii alergice sau toxice (febra, rash, artralgii, cozinofilie) si afectare hepatica similara hepatitelor acute sau hepatitei colestatice. + icterul postoperator are patogenie complexa: cresterea productici de bili- rubina (transfuzii, rezorbtia hemato: melor sau sngelui din spatiul extravas- cular, rar anemie hemolitica), afectarea functiei hepatocelulare (medicamente hepatotoxice, soc, hipotensiune, hipoxe- mie, septicemie, infectie cu virusuri hepatitice) sau obstructie extra-hepatic’ (leziuni chirurgicale ale cailor biliare sau coledocolitiaza). Colestaza intra- hepatica postoperatorie benigna apare la pacientii cu interventii chirurgicale majore (de exemplu pentru anevrism rupt de aorta), complicate cu hipoten- siune, hipoxemie, pierderi masive de sange in fesuturi si transfuzii multiple. Icterul apare incepand cu a 2-a sau a 3- zi postoperator, cu cresteri ale bilirubi- nei predominant conjugate (pana la 20- 40 mg/dL), insofite de cresteri ale fosfa- tazei alcaline (de 3-10 ori valorile normale). Transaminazele sunt moderat crescute. Aspectul histopatologic al ficatului este caracterizat prin prezenta colestazei si absenta necrozei. Evolutia este autolimitata. + hepatita si ciroza sunt afectiunile asociate cel mai frecvent cu icter, dato- rita afectarii hepatocitelor, cu alterarea captirii, conjugarii si excrefiei. Deoa- rece excretia este etapa limitantd, apare cresterea predominanta a bilirubinei conjugate, asociata cu cresterea mai 17 mica a bilirubinei neconjugate. La majoritatea pacientilor nivelul biliru- binei totale nu depaseste 860 mol/L (30 mg/dL) © Obstructia biliaré extrahepatica determina icter cu hiperbilirubinemie conjugata, asociat cu bilirubinurie si scaune acolice, Tabloul clinic si bio- logic este similar cu colestaza intra- hepatic’, dar spre deosebire de hepatita si ciroza, bilirubina totala nu depaseste 600 mol/L, respectiv 35 mg/dL. (pro- babil datorit& excrefiei renale a biliru- binei conjugate sau a altor cai alterna- tive de catabolism al bilirubinei). Cau- zele care pot determina obstructic includ (vezi Capitolul 2): + cauze intraductale (caleuli, malfor- mafii ale cdilor biliare, infectii para- zitare ale cilor biliare, tumori maligne, hemobilie, colangitd sclerozanta); + compresie a cailor biliare (tumori maligne sau afectiuni inflamatorii) Evaluare clinica Anamneza Locul de origine al boinavilor poate sugera prezenta infectiilor cu virusuri hhepatitice B si C (zonele mediteraneene, Africa si Asia), iar edlatoriile in zonele endemice, prezenja infectiei cu virus hepatitic E. Contactul cu persoane i terice (spitale, tabere, scoli ete.) sau cu toxicomani poate sugera cauza icte- rului. Ocupafia poate indica contactul cu sobolani (leptospirozi).18 Antecedentele personale §i familia~ le de icter, hepatita acuta, anemie, sple- nomegalie sau colecistectomie sunt u- tile pentru diagnosticul icterului hemo- litic, hiperbilirubinemiilor nehemolitice familiale, hepatitei cronice sau cirozei hepatice si litiazei biliare. Ieterul care apare dupa interventii chirurgicale pe caile biliare sugereaza prezenta calcu- lilor reziduali, stricturilor biliare sau a hepatitei acute. Ieterul care apare conse- cutiv interventiilor chirurgicale pentru tumori maligne poate fi determinat de Tecurenfa obstructici prin cresterea tu- morala sau aparitia metastazelor hepatice. Bolile asociate care predispun la aparitia icterului prin afectare hepato- biliard includ insuficienta cardiacd dreapta sau global (prin congestie hepatica si/ sau colestazd), septicemiile (afectare selectiva a transportului bilirubinei sau colestaza intrahepatic’) sau bolile infla- matorii intestinale (colita ulcerativ. poate asocia cu colangitd sclerozanta), Sarcina predispunc la colestazé, ste- atozi sau insuficien{& hepatica acuta Injectiile din ultimele 6 luni (inclusiv recoltarea de singe, abuzul de droguri i.v,, testarea la tuberculina, tratamentele dentare, tatuajele ete.), transfuziile de plasma si singe sau promiscuitatea sexual pot indica posibile infectii cu virusuri hepatitice B si C. Administrarea anterioari de medica- ‘mente cu potential colestatic (steroizi anabolizanti, contraceptive orale, clor- promazing) sau hepatotoxice (acetaminofen, izoniazida) poate indica cauza icterului. se Icterul *Debutul si simptomele asociate sunt extrem de importante pentru diag- nosticul iterului + icterul moderat de intensitate varia- bila, persistent, asociat cu paloare tegu- mentar, sugereazi hemoliza; + icterul hepatocelular poate fi prece- dat de urini hipercrome, scaune deco- lorate si se asociaza cu alterarea stirii generale;* in hepatita acuta virald icterul poate s& apard in cteva ore, cu accentuare ra- pida si poate fi precedat de great, ano- rexie, repulsie pentru furat (Ia fumatori); in ciroza hepatic’ icterul este mo- derat si variabil, frecvent asociat cu scaune normale, dar la pacienfii cu he- patiti alcoolicd supraadaugata icterul este intens, cu scaune decolorate; + icterul colestatic apare lent, poate fil precedat de aparifia urinilor hiper- crome gi scaunelor acolice gi este asociat cu prurit persistent; © prurjtul este frecvent intalnit in colestaza cronica determinata de afec- iuni hepatobiliare (ciroza biliard primi- tiva, colangita sclerozanta) sau obstruc- tie extrahepatica; + scaunele acolice apar mai frecvent Ja pacientii cu obstructie biliard extra- hepatica (litiaz’ coledocian’, tumori, chisturi coledociene inflamate sau alte anomalii congenitale biliare); + febra si frisoanele sugereaza angio- colita asociata litiazei coledociene sau stricturilor biliare; + colica biliard si intoleranta la gri- simi sugereaza litiaza biliard;Hepatologie clinica + asocierea scaunelor acolice cu san- gerarile oculte digestive este sugestiv pentru tumorile tractului biliar (colangi- ocarcinom, carcinom ampular, periam- pular sau carcinom pancreatic invaziv in duoden sau c&ile biliare) Examen obiectiv Varsta si sexul sunt elemente impor- tante. Femeile de varsti mijlocie, obeze, biliara. Incidenta hepa- pot avea litia: titei A scade cu varsta, dar hepatita B si C apar la orice varsti, Probabilitatea de obstructie biliard malign’ creste cu varsta Tipul constitutional poate arata sca- dere ponderal marcati ce sugereazi prezenfa cancerului, Tegumentul poate avea urmitoarele modifica + anemia indicd hemoliza, ciroza sau cancerul; + icterul are tenta galbend (hemo- litic), portocalie (tepatocelular) sau verzuic (colestatic); + pigmentarea si ulcerafiile cutanate apar in unele anemii hemolitice eonge- nitale; * echimozele arata un defect de coagulare, iar purpura poate fi deter- minati de trombocitopenie (ciroza); * alte manifestari ale insuficientei hepatice din ciroza (stelutele vasculare, eritemul palmar, unghiile albe si dispa- ritia pilozitafii secundare); * critemul facial, telangiectaziile fa- ciale si contractura Dupuytren indic& consumul cronic de alcool; Ig * escoriatiile (leziunile de grataj), pigmentarea cu melanina, hippocratis- mul digital, xantelasmele si xantoamele, hiperkeratoza sunt intalnite in colestaza prelungita; *trombozele venoase multiple suge- reazi carcinomul de corp sau coada de pancreas; ‘*edemele gambiere sunt prezente in ciroza sau obstructia venei cave inferi- care prin tumori hepatice sau pancreatice. Examenul abdomenului + circulajia colaterala si prezenta ascitei in ciroza, + ficatul poate avea dimensiuni mici (ciroza hepatic’) sau mari (colestazi extrahepatica, tumori hepatice, boala hepatic’ alcoolic4), cu suprafata neteda (colestaza extrahepatic) sau neregulata (tumori hepatice), uneori sensibil la pal- pare (hepatite, insuficienta cardiaca congestiva, boala hepatic’ alcoolica, tumori hepatice, colangita bacteriana); * sensibilitatea in etajul abdominal superior, cu semn Murphy pozitiv, even: tual asociata cu febra sugereaza pre- zenta litiazei biliare; + vezicula biliar’ palpabild sugereaz’ cancerul pancreatic; * splenomegalia apare in cirozd sau obstructia venei splenice prin tumori pancreatice, Localizarile unei posibile tumori primare sunt: sanul, tiroida, stomacul, colonul, pancreasul, rectul sau plima- nul. Poate fi prezenta limfadenopatia. Examenul neuropsihiatric poate ¢- videnfia o deteriorare intelectuala u- soard asociata cu modificari de persona-