Probleme de diagnostic si tratament

in pediatrie
Conf. Dr. Anca Colita

Pediatria

Specialitatea medicala care se ocupa de:

Aspectele legate de cresterea si dezvoltarea

normala ale sugarilor, copiilor si adolescentilor
Sanatatea sugarilor, copiilor si adolescentilor

Copii si adultii difera dpdv fizic si mental

Diferente anatomice
Diferente fiziologice
Diferente psihologice

Diferente anatomice

Dimensiuni diferite la varste diferite

Nn dimensiune si greutate mai mare a
capului si comparativ cu lungimea si
greutatea corpului
Osificare incompleta
Oasele capului nu sunt complet sudate,
fontanele deschise
Forma capului si a toracelui pot fi modificate
prin presiune
Muschii 25% din greutatea copilului si 40 %
din greutatea adultului

Sfera ORL

Limba sugarilor este mai mare

Caile respiratorii sunt relativ inguste si
predispun la obstructii
Repiratie nazala exclusiva pana la 6 luni
dificultati respiratorii in infectiile respiratorii

In primele luni, copii nu au

lacrimi dezvoltare
incompleta a glandelor
lacrimale

Trompa lui Eustachio este

scurta si dreapta

10 la copil, 40 la adult

Sinusurile incomplet
dezvoltate

Infectiile faringiene se
complica rapid cu otita
medie

Ochi/Urechi

Traheea

Scurta si ingusta pana la varsta de 5 ani

predispune la aspirarea de corpi straini

Tractul gastro-intestinal

Cardia este relaxat, predispune la varsaturi

- pozitie adecvata a copilului in timpul alimentatiei

Protectie redusa a splinei si ficatului in caz de

traumatisme

Excretia

Cea mai mare parte a energiei este utilizata

pentru crestere, presiunea pe aparatul
excretor este redusa, functia renala este mai
redusa
Diferente importante in calcularea dozelor
medicamentelor

Diferente fiziologice

Pierderea rapida a 35 ml sange la nn reprezinta 10% din

volumul circulator si poate determina insuficienta
circulatorie
Rata metabolismului bazal la nn este crescuta

Nn: 6-8 ml Oxigen/kg/min

Adult: 2-4 ml Oxigen/kg/min

Termoregalare deficitara

datorita imaturitatii hipotalamusului

Tremuratul si transpiratia sunt mecanisme ale termoreglarii
absente la nn
Grasimea bruna din care se poate elibera caldura in absenta
tremuratului odata consumata, nu se poate inlocui
Absenta controlului voluntar asupra mediului ex: in zilele
friguroase un adult se poate imbraca adecvat, un copil depinde
de cei care il ingrijesc

Echilibrul apei

Fluidele intracelulare mai reduse

Fluidele extracelulare duble fata de adulti
Fluctuatii mari in cazul infectiilor
gastrointestinale

Volumul sanguin

Nn: 85 ml/kg
Adult: 60-70 ml/kg

Rata filtrarii glomerulare

Concentratia urina

Nn: 800 mOsmol/L

Adult: 1400 mOsmol/L

RFG si functia tubulara este mai redusa la nn

comparativ cu adultul:

Cantitate redusa de sange la rinichi

Dimesiuni reduse ale porilor la nivelul nefronului
Presiune de filtrare redusa la nivelul nefronului
Nn: RFG= 38 ml/min
Adult: RFG=125ml/min

Tractul gastrointestinal

Absortie redusa a apei materii fecale apoase

Deshidratarea determina rapid insuficienta
circulatorie, in lipsa unui tratament inadecvat

Sistemul cardiovascular

Trecerea de la circulatia fetala la cea normala

Intreruperea circulatiei
placentare
scaderea brusca a presiunii in
AD
scaderea presiunii pulmonare
cresterea presiunii in
cavitatile stg, cresterea
fractiei de ejectie a VS
scaderea si reducerea
fluxului prin canalul arterial

Inchiderea canalului arterial

functionala in cateva ore dupa
nastere
Inchidrea anatomica in
primele 6 luni de viata

Rata cardiaca crescuta: nn 110-160 batai/min

Flow Chart of Fetal Circulation

FETAL CIRCULATION VIII: Conversion to post-natal*

Closure of Foramen ovale
Forces venous blood (now all deoxygenated) into
the right ventricle for expulsion to the lungs
Closure of DUCTUS VENOSUS
Stops use of umbilical
HEART Pulmonary
veins
vessels, & converts all
Vena cava Right
LUNGS
vena cava blood to
ATRIUM Lef t
ATRIUM
deoxygenated
IVC

Right
VENTRICLE

Closure of

Left
VENTRICLE

SYSTEMIC
CAPILLARIES

Pulmonary
arteries

Umbilical
arteries
Stops use of
umbilical vessels

Aorta

Closure of

Ductus arteriosus

means that blood expelled from the

right ventricle has to go to the lungs

Sistemul respirator

RR 35-40 resp/min

Functia hepatica - imatura

Icter fiziologic al nn
Productia de albumina, factori de crestere si
vitamina K redusa
Rezerva de fier - redusa

SNC

90% din cresterea creierului se realizeaza in

primiii 2 ani
Terminatiile nervoase la nivelul retinei sunt
incomplet dezvoltate, imaginile sunt neclare si
necolorate in primele saptamani

Diferente psihologice

Frica de persoanele straine pana la 5 ani

Tendinta de explorare a mediului
Sugari: legatura foarte stransa cu parintii
separarea la aceste varste determina
anxietate
Prescolarii mici 1-3 ani comportament
negativist
Prescolari concentrarea atentiei pe durata
scurta, usor de distras
Adolescenti dorinta de a fi tratati identic ca
adultii, confuzie

FEBRA

Febra

Cel mai frecvent motiv de prezentare la

medicul pediatru
Majoritatea copiiilor cu febra < 3 ani
Cele mai frecvente cauze de febra sunt
infectiile:

Minore: infectii respiratorii, bacteriemii oculte

Amenintatoare de viata: meningita

Dg diferential intre boli virale bacteriemii

oculte este dificil
Copii cu bacteriemii oculte tratati in
ambulatoriu cu antibiotice pot dezvolta
meningita bacteriana sau alte infectii focale
bacteriene

Febra

Definitie:

Temperatura rectala 38C

Fiziopatologie: 3 cauze

Cresterea valorii set point hipotalamic

Productia de caldura > pierderea de caldura

Infectii, boli de colagen, malignitati

Poate fi scazut de medicatia antipiretica
Supradoza de salicilati
Hipertiroidism
Caldura excesiva in mediu ambiant

Alterarea mecanismelor prin care se pierde caldura

Displazia ectodermala
Soc termic
Intoxicatia medicamentoasa

Febra- tratament

Antipiretice scad valoareaset point-ului

hipotalamic

Doze

Inhiba ciclooxigenaza, previn sinteza de prostaglandine

Nu interfera cu raspunsul imun la infectie
Acetaminophen: 15 mg/kgC la 4 h
Ibuprofen: 10 mg/kg la 6-8 h

Masuri adjuvante

Hidratare adecvata (! hidratare excesiva hiponatremie)

Temperatura ambianta 22 C
Nu se acopera copilul cu multe paturi
Impachetari cu apa la temperatura camerei ( ~27C)
NU impachetari cu alcool / bai reci

Diagnostic diferential in sindromul febril acut

afectiuni ale cailor aeriene superioare

afectiuni ale cailor aeriene inferioare

gastroenterite bacteriene sau virale

afectiuni musculo-scheletale

bronsiolita, pneumonii

afectiuni digestive

viroze respiratorii, otita medie , sinuzita

celulita, artrita septica, osteomielita

ITU
bacteriemii
meningita

Examenul clinic

aspectul general: foarte important!

semnele vitale

temperatura - daca > 40 C este marker pt risc

crescut de bacteriemie
frecventa respiratorie tahipneea asociata cu
febra poate sugera pneumonie
TA, pulsul, SaO2

starea de hidratare
perfuzia periferica
pt dg infectie SNC consult neurologic +
examinare status mental

Examenul clinic (cont)

examinare clinica

anomalii fizice
sensibilitate la palpare

aspectul toxic

facies suferind
copil letargic, confuz, nu mentine contacul vizual,
nu recunoaste parintii si nu interactioneaza cu
medicul / asistenta
perfuzie deficitara
hipo sau hiperventilatie
cianoza

Febra de origine necunoscuta

boala

febrila acuta in cadrul careia

etiologia febrei ramane necunoscuta
dupa o examinare fizica completa
si un istoric efectuat cu atentie

Infectii bacteriene majore

meningita
sepsis
infectii osoase si articulare
ITU
pneumonii
enterite

Managementul febrei la 0-36 l

Nou-nascut (0-28 zile)

sistem imun imatur

risc crescut de infectii in timpul nasterii

debutul simptomelor poate intarzia zile /

saptamani

risc sepsis fulminant

doar evaluarea clinica nu poate stabili nounascutii cu risc crescut de a dezvolta infectii
bacteriene majore

Evaluare nou-nascut febril

examen clinic
analize de laborator:

HLG si hemocultura
urocultura si examen sumar urina
punctie lombara analiza LCR si culturi din LCR

Rx pulmonara NU este necesara daca nu

exista semne de pneumonie
coprocitograma (scaune diareice)

coproculturi daca exista striuri sanguinolente sau

> 5 leucocite/ camp

Management nou-nascut febril

dupa evaluare trebuie spitalizat in asteptarea

rezultatelor
initiere tratament antibiotic parenteral
la cei cu risc scazut se poate temporiza
administrarea antibioticului
se poate intrerupe antibioterapia daca
rezultatele analizelor bacteriologice sunt
negative la 48 sau 72 h

Criterii risc scazut

criterii clinice :

nou-nascut sanatos anterior episodului febril,

aspect clinic non-toxic,
fara semne de infectie focala bacteriana (cu exc.
otitei medii)

criterii paraclinice

NL intre 5000 si 15000/mm3,

neutrofile nesegmentate sub 1500/mm3, (dar peste
1000/mmc3)
SU normal,
LCR normal,
< 5 leucocite /camp (prezenta scaune diareice)

Evaluare sugar mic febril (28-90 zile)

idem 0-28 zile

examen clinic
analize de laborator:

HLG si hemocultura
urocultura si examen sumar urina
punctie lombara analiza LCR si culturi din LCR

Rx cord-pulmon NU este necesara daca nu

exista semne de pneumonie
coprocitograma (scaune diareice)

coproculturi daca exista striuri sanguinolente sau

> 5 leucocite/ camp

Management sugar mic febril (28-90 zile)

spitalizare si initiere antibioterapie parenterala

in asteptarea rezultatelor investigatiilor
bacteriologice
se poate continua tratamentul ambulator daca
sugarul prezinta risc scazut
tratament ambulator:

parinti complianti, acces rapid la servicii medicale

Ceftriaxone 50 mg/kgc zilnic
reevaluare in 18-24 h

dupa reevaluare se repeta doza de Ceftriaxone pana la

obtinerea rezultatelor bacteriologice

culturi pozitive SPITALIZARE

Management sugar mic febril (28-90 zile)

sugar < 90 zile, cu risc scazut de infectii

bacteriene majore se poate renunta la
efectuarea PL
daca se initiaza antibioterapia trebuie
efectuata PL ( pt a evita tratarea partiala a
unei posibile meningite )

Copilul febril 3-36 luni

incidenta crescuta a febrei de cauza

necunoscuta

risc de bacteriemie

cel mai des se prezinta la medic pt temp < 39

C
maxim daca temp> 39 C
cel mai frecvent : S. penumoniae - 85%, H.
influenzae tip b 10%, N. meningitidis 3%

copil febril, cu suspiciune de bacteriemie,

trimis acasa fara tratament antibiotic

febra persista 56%

bacteriemia persista 21%
meningita 9 %

Copilul febril 3-36 luni

Indicatii hemocultura

febra > 39C de etiologie necunoscuta

NL poate indica necesitatea recoltarii hemoculturii
NU este necesara daca dg prezumtiv de sdr viral
este sustinut de aspectul clinic normal

Indicatii punctia lombara

indicata la toti copiii cu suspiciune de sepsis sau

meningita (! istoric si examen clinic)
niciun alt test nu poate exclude meningita
1% din copiii cu LCR normal (celule si biochimie)
pot avea culturi pozitive

Copilul febril 3-36 luni

urocultura si analiza sumarului de urina

ITU apar la

7% sugari de sex masculin 1 an, cu febra de etiologie necunoscuta

8% sugari de sex feminin 1 an, cu febra de etiologie necunoscuta

20% din copiii mici cu ITU au un examen urina NORMAL

urocultura stabileste sau exclude diagnosticul de ITU
urina se poate obtine prin cateterizarea VU sau punctie
suprapubiana

rx pulmonara

de obicei nu aduce informatii suplimentare daca nu exista

semne de infectie a tractului respirator inferior

tahipnee
tuse
raluri
ronchusuri

Copilul febril 3-36 luni

coprocultura

este valoroasa doar daca copilul are diaree

cauze comune de diaree bacteriana

Salmonella
Campylobacter
Shigella
Yersinia
germeni enteroinvazivi sau tulpini toxigenice E. coli

daca exista semne de diaree invaziva de etiologie

bacteriana (scaune sanguinolente sau diaree
mucoasa sau > 5 leucocite/camp)
antibioterapie empirica

Copilul 3-36 luni cu sdr febril de etiologie ?

optiuni tratament

antibioterapia parenterala reduce riscul de a

dezvolta meningita mai mult decat
antibioterapia orala (0.3% vs 8.2%)

copii cu temp 39C hemoculturi + trat

antibiotic po
temp 39C si NL 15000 hemoculturi + trat
antibiotic iv

Ceftriaxone 50 mg/kgc

! risc de tratament inadecvat/partial in caz de

meningita daca nu se efectueaza PL

Copilul 3-36 luni cu sdr febril de etiologie

necunoscuta

daca hemocultura/ urocultura sunt pozitive,

copilul trebuie reevaluat

hemocultura pozitiva pt S. pneumoniae si copilul

este afebril, cu stare generala buna se repeta
Ceftriaxone si se trateaza copilul ambulator cu
penicilina oral 10 zile
hemocultura pozitiva pt H. influenzae sau N.
meningitidis, se repeta hemocultura, se
efectueaza PL si copilul se spitalizeaza pt
antibioterapie parenterala
daca numai urocultura este pozitiva, se prescriu
antibiotice ambulator ( copilul este afebril si cu
stare generala buna)

Concluzii

managementul corect al sdr febril de etiologie

necunoscuta la nou-nascuti si copii este
esential pt minimizarea riscului de a dezvolta
infectii bacteriene severe

medicul trebuie sa individualizeze tratamentul

fiecarui copil avand in vedere circumstantele
clinice