Aparatul respirator

-embriologie:
-se dezvolt din intestinul primitiv
-S4-16->trahee = bronii primitive->aspect glandular
-S16-24->dicotomizarea bronhiilor primitive
-structur canalicular trahee + bronhii
-S25-28->acinii pulmonari
-capilare perialveolare->condiii de schimb alveolo-capilar
-pneumocitele de ordin II secret factorul antiatelectatic (surfactant)->condiiile realizrii
capacitii pulmonare
-modificri funcionale la natere:
- eliminarea lichidului pulmonar prin pasaj filier genital
- instalarea primei respiraii
- PaO2, PaCO2, H+ ( pH)
-stimuli cutanai->rcire piele
-schimbarea imponderabilitii
- fluxul sanguin pulmonar de la 10-15% la 85-90%
- nchidere funcional->orificiul Botallo,canalul arterial
- eliberare/producere de surfactant (pneumocite de ordin II)
-particulariti:
- pn n L2-4->ventilaie nazal
- n primii ani rezisten la fluxul de aer (r4)
- la sugar exist rezerve funcionale reduse
-anamneza:
- de cnd?
- +/- infecie
- tuse,expectoraie
- respiraie zgomotoas,dificil
- ancheta genetic/epidemiologic
-examen obiectiv:
1. caracteristicile respiraiei
-frecven
-amplitudine
-eupnee = normal
-hiperpnee = ;hipopnee =
-efort (detres respiratorie)
-tiraj->deprimarea prilor moi ale cutiei toracice sau ale regiunilor adiacente
-bti ale aripioarelor nazale->dilatarea orificiilor nazale sincron cu micrile respiratorii
-micri de piston ale capului
-poziie confort
-genupectoral->epiglotit
-decubit lateral ipsilateral (trepopnee)->pneumonie + pleurezie masiv
-respiraie zgomotoas
-geamt->expirator (obstrucia glotei la nceputul expiraiei prin care se presiunea
intraalveolar-> schimburile gazoase alveolo-capilare)
-stridor->tonalitate nalt;usu.obstacol laringian;usu.n inspiraie
-wheezing->respiraie uiertoare n expir;apare n obstrucia broniilor i broniolelor
-modificri ale ritmului
-respiraie periodic
-crize de apnee->pauz respiratorie cu durat > 15 sec.
->pauz respiratorie < 15 sec. + cianoz sau bradicardie
2. eficiena schimburilor gazoase
-cianoz->cantitatea de Hb redus > 4.5-5 g% = hipoxemie->hipoxie
-transpiraii->hipercapnie
3. localizarea procesului patologic

-delimitare percutatoric/auscultatorie
-trepopnee
-deplasarea traheei extratoracice
-modificarea volumului hemitoracelui
-paraclinic:
-Rx->AP,LL,laterocervical,tranzit esofagian,bronhografie
-CT
-bronhoscopie
-investigaii etiologice->secreie faringian,sput,lichid pleural,punctat pulmonar
-echografie->revrsat pleural
-explorri funcionale->spirometrie;gaze sanguine + pH

Infecii respiratorii acute

-importan:
-morbiditate ->cea mai frecvent boal la om
-n primii 3 ani:ngrijii n colectivitate->5-7 episoade/an
-ngrijii acas->4 episoade/an
-mortalitate ->33% din decesele la sugar sunt date de pneumonii
-modificri n structura etiologic->mai frecvent infecii virale;infecii cu oportuniti
-clasificare practic:
1. infecii ale cilor respiratorii superioare
a) necomplicate->etiologie streptococic/non-streptococic (virusal)
-rceala
-rinofaringita
-faringita
-adenoidita
b) complicate->etiologie bacterian
-adenita
-sinuzita
-abces periamigdalian,retrofaringian
-otita,mastoidita
-infecii ale cilor respiratorii inferioare
2. infecii ale cilor respiratorii inferioare
a) necomplicate
-crup
-traheobronit
-broniolit
-pneumonii
b) complicate
-traheita bacterian (laringo-traheo-bronita malign)
-atelectazia
-pneumotorace
-empiem
-abces pulmonar
-mediastinita
-pericardita
-etiologie:
- virusuri (90%)->VRS,v.gripale,v.paragripale,coronav.,adenov.
- Bacterii->streptococ -hemolitic,bacilul difteric,H.influenzae
-streptococ pneumoniae,stafilococ,Klebsiella,pseudomonas
- mycoplasme,chlamidii
- protozoare->Pneumocystis carinii
-vrsta->frecvena i gravitatea cu vrsta
-factori de mediu:
- condiii socio-economice
- factori climaterici

poluarea

Infecii acute rinofaringiene

-generaliti:
-cele mai frecvente infecii
-extindere n funcie de vrst:
-sugar->rinofaringit
-vrste > ->rinit/faringit

Rinita.Rinofaringita
-etiologie:
- virusal->rinovirusuri (cel mai frecvent->habitatul de dezvoltare presupune o temperatur de 3234)
-coronavirusuri;VRS;v.gripale;v.paragripale
- suprainfectare bacterian->rar
-anotimp rece->vasoconstricie->habitat favorabil
-incubaie->1-3 zile
-clinic:
1. rinofaringit->sugar,copil mic
-febr (39-40)
-agitaie,strnut,tuse
-rinoree mucoas/mucopurulent
-obstrucie nazal->supt
-hiperemie bucofaringian,secreii
-vrsturi,diaree
-complicaii->suprainfectare bacterian,convulsii febrile,otit medie supurat
2. rinit (guturai)
-obstrucie nazal,rinoree apoas,senzaie de uscciune
-lcrimare
-subfebriliti/afebrilitate
-modificare moderat a strii generale
-complicaii->otit medie,sinuzit
-diagnostic diferenial:
-boli infecto-contagioase la debut
-coriza sero-sanguinolent->corp strin,lues congenital,difterie
-rinita alergic
-tratament:
- etiologic->nu de prim intenie;cotrimoxazol,penicilin 4-7 zile
- ndeprtarea secreiilor (pomp),tampoane vat,decubit ventral
- instilaii vasoconstrictoare->efedrin 0.5%
- antipiretice->paracetamol 10-15 mg/kgc/doz
-doza se repet la 6 h (la nevoie la 4 h;max.50-60 mg/kgc/zi)
-se administreaz nc 24 h dup ce febra sub 38

Adenoidita
-reprezint inflamaia esutului limfoid de la nivelul cavusului
-etiologie->virusal
-clinic:
-febr
-obstrucie nazal
-respiraie bucal,sforitoare
-dispnee inspiratorie
-disfagie la supt
-secreii la nivelul peretelui posterior al faringelui
-evoluie:

-vindecare n 5-7 zile

-suprainfectare bacterian
-adenoidit prelungit (> 10-14 zile)->hipertrofie prin inflamaia vegetaiilor adenoide
-complicaii:
-otit medie
-laringit acut
-abces retrofaringian
-tratament->ca i rinofaringita

Faringita i amigdalita acut

-pot reprezenta localizri unice sau simptomatologia inaugural a unei infecii respiratorii
-incidena maxim->4-7 ani (rar < 1an)
-etiologie:
- viral->adenovirusuri,EBV
- bacterian->streptococ grup A,-hemolitic (1/3 din infecii dup 3 ani)
-b.difteric,anaerobi,mycoplasma pneumoniae
-clinic:
- simptome comune->febr,hiperemie,durere
- simptome sugestive pt.etiologia streptococic
-febr mare (> 38.5)
-alterarea strii generale
-disfagie;adenopatie cervical
-exudat->depozite pultacee n cript
-picheteu hemoragic->palat,stlpi amigdalieni
-rash scarlatiniform
- simptome orientative spre o alt etiologie
-false membrane->difterie,fuzospirili,agranulocitoz
-halen fetid->anaerobi
-microvezicule pe stlpii amigdalieni,palat->v.Coxsackie A
-microvezicule pe faringe,mucoasa bucal (se pot exulcera->afte) la sugar i copilul mic->
v.herpes simplex tip 1
-examinri de laborator:
-secreie faringian
-teste rapide->atg.ale streptococului -hemolitic de grup A (30)->specificitate > 95%;sensibilitate
80-85%
-ASLO->fr utilitate; dup cteva sptmni;are valoare anamnestic
-complicaii:
1. supurative
- abces periamigdalian->asimetria amigdalelor
- abces retrofaringian->stridor,extensia capului,bombarea faringelui posterior->drenaj
- limfadenit cervical->poate supura
2. non-supurative
- torticolis
- RAA,GNPS
-tratament:
-n lipsa argumentelor de etiologie streptococic->tratamentul rinofaringitei
-tratament cu atb.:
-motivaie:
-previne RAA n primele 9 zile de la debut
- incidena complicaiilor supurative
-scurteaz evoluia + contagiozitatea
-nu previne GNAPS
-scheme:
-penicilin p.o.10 zile->vindec faringita 100%;purttori 25%
-benzatin penicilin->doz unic n caz de necomplian

-eritromicin/clindamicin
-eec terapeutic:
- non-complian
- tratament cu benzatin penicilin
- tulpini rezistente la eritromicin
-purttori->streptofobie
- contagiozitate ->nu se exclud din colectivitate
- clinic->usu.asimptomatic sau sdr.minor poststreptococic
- ex.laborator->ASLO uor ->diagnostic diferenial dificil ntr-o faringit virusal
- risc minim pt.RAA,complicaii septice
- conduit->nu se monitorizeaz titrul ASLO;n caz de simptome de faringit->penicilin
- eradicare->clindamicin->antecedente de RAA,lucrtori n colectivitate,prini anxioi
-faringita acut recidivant:
- reinfectare cu aceleai/alte tulpini->susceptibilitate?
- faringit virusal la purttori cronici
-indicaii pt.secreia faringian:
- copil > 3 ani
- context epidemiologic
- RAA n antecedente
- simptome clinice evocatoare
-sdr.minor poststreptococic:
- infecie streptococic recent
- prezena unor criterii minore de RAA->artralgii,febr,modificri ECG (alungire PR,BAV gr.I),
sdr.inflamator
- absena manifestrilor majore de RAA->cardit,artrit,coree,eritem marginat,noduli Meinert
- risc minim de cardit
- necesit tratament curativ/profilactic (benzatin penicilin 1 an) antistreptococic

Laringitele acute
-clinic:
-

crup
sdr.infecios->febr,stare general alterat
dispnee inspiratorie cu stertor,tuse +/- disfonie
sdr.de efort respirator->bradipnee,tiraj
urgene medicale->laringita striduloas,laringita edematoas subglotic,epiglotita,laringo-traheobronita malign
a) laringita striduloas (spasmodic)
-clinic:
- debut brusc usu.nocturn
- tuse ltrtoare,disfonie,cornaj
- dispnee inspiratorie,tiraj esp.superior
- ameliorare rapid n cteva ore
- caracter recidivant
-etiologie->virusal
-tratament:
- dac examinarea se face dup remiterea simptomelor,nu este obligatorie internarea
- nu este necesar tratament cu atb.
- atmosfer umed
- instilaii nazale cu vasoconstrictoare->efedrin 1%,adrenalin 1/3000
- comprese calde n regiunea antero-cervical
- sedative->fenobarbital
- adenectomie->episoade asemntoare n antecedente
b) laringite edematoase
-predomin edemul;se poate asocia intermitent spasmul
1. epiglotita (laringita acut edematoas supraglotic)
-clinic:

-manifestri de obstrucie laringian:

-cornaj
-dispnee inspiratorie
-tiraj superior
-hipertermie (40-41)
-alterare profund a strii generale
-dureri atroce n hipofaringe
-disfagie
-extremitate cefalic n hiperextensie->gura deschis,limba proiectat n afar
-sialoree
-etiologie:H.influenzae
-paraclinic:
-leucocite,tablou sanguin,hemoculturi
-Rx laterocervical
-laringoscopie
-pH;gaze sanguine
-tratament:
-nainte de internare:
-se evit examinarea cavitii bucale + poziie de confort respirator
-HHC:10 mg/kgc/doz i.v.
-internare de urgen n secii n care exist posibilitatea intubrii sau traheostomiei
-n spital:
-poziia de confort respirator adoptat de copil
-se evit examinarea cavitii bucale->risc de spasm glotic
-ampicilin 150-200 mg/kg i.v. n 4 prize;cloramfenicol
-HHC 20-50 mg/kg/zi i.v.,4-6 prize,2-3 zile
-aerosoli->adrenalin,izoprenalin
-O2
-ngrijirea copilului traheostomizat:
-izolare->risc de suprainfectare bacterian
-umidificarea aerului inspirat:
-sistem de nebulizare
-tifon peste canul ce se umezete permanent
-instilaii cu ser fiziologic 0.5-1 ml la 30-60 minute
-aspiraia secreiilor->sond moale cu vrf rotund
-alimentare p.o. sau prin sond gastric
-atb.pe cale general pe toat durata canulei traheale
-imobilizarea membrelor superioare
-ngrijirea copilului intubat traheal:
-prezena n permanen a unei persoane ce poate intuba (obstrucia sondei,copilul i-a
smuls sonda)
-imobilizarea sondei (leucoplast)
-verificarea Rx a poziiei sondei
-instilaii cu ser fiziologic 0.5-1 ml la 30-60 minute
-aspiraia secreiilor dup oxigenare prealabil
-alimentare pe sond gastric
2. laringita acut edematoas subglotic
-cea mai frecvent form de laringit edematoas
-etiologie:
-foarte frecvent virusal (v.paragripale)
-bacterian->H.influenzae
-suprainfectare bacterian
-clinic:
-debut progresiv usu.dup rinofaringit/angin acut
- febra

-senzaie de usturime la nivelul laringelui

-tuse ltrtoare
-cornaj,tiraj
-dispnee inspiratorie
-cianoz,agitaie
-vocea nu este rguit
-intensitate maxim a insuficienei respiratorii la 24-48 h
-paraclinic:
pt.diagnosticul diferenial cu aspiraia de corp strin/epiglotita
-Rx laterocervical
-dilatarea hipofaringelui
-aspectul neclar al lumenului traheei extratoracice
-laringoscopie direct->de excepie
-dac dg.diferenial nu este clar
-n condiiile n care se poate efectua de urgen intubaia
pt.aprecierea intensitii insuficienei respiratorii
-pH,pCO2,pO2
-tratament:
pn la internare
HHC i.v. 10 mg/kgc/doz
cldur uscat n regiunea anterocervical
supraveghere medical pn la internare
n spital
microclimat->atmosfer umed,temperatur de 20-23
-temperatura ridicat amplific deshidratarea mucoasei respiratorii
suplimentare de lichide: p.o.->ceai 200-250 ml/kgc/zi
-perfuzie 180-200 ml/kgc/zi
ampicilin 100-200 mg/kg i.m./i.v. n 4 prize,5-7 zile
cortizon
-HHC i.v. 10-30 mg/kgc/zi n 4 prize 36-48 h
-dexametazon,metilprednisolon
aerosoli->amine simpaticomimetice
-adrenalin 1% (0.1 ml/kg/doz)
-Bronhodilatin (izoprenalin)
oxigeno-terapie
combaterea agitaiei
antitermice
scurtcircuitarea laringelui->intubaie traheal/traheostomie
-de la internare n caz de insuficien respiratorie sever
-la 2-3 h de la iniierea tratamentului n caz de evoluie nefavorabil
-dac apare agravarea insuficienei respiratorii:
-tiraj foarte intens cu participarea musculaturii accesorii
-cianoz intens persistent sub oxigeno-terapie
-modificarea senzoriului->obnubilare,diminuarea reaciilor la excitani
dureroi
-hipotonie muscular
-hipercapnie (PaCO2 > 75 mmHg)
3. laringotraheobronita malign
-clinic:
-la debut:
-laringit obstructiv
-febr mare
-alterarea strii generale
-fenomenele laringoobstructive se accentueaz progresiv->intubaie/traheostomie->
ameliorarea tranzitorie a insuficienei respiratorii->agravarea fenomenelor de asfixie

-etiologie:bacterian (stafilococ aureu,H.influenzae,streptococ)

-paraclinic:
-laringo-traheo-bronhoscopie
-hiperemie + edemul mucoasei laringeale,traheale i bronice
-false membrane
-secreii purulente foarte vscoase
-culturi din secreiile laringo-traheo-bronice
-tratament:
-asemntor cu laringita acut edematoas subglotic
-se ajunge la ventilaie artificial

Broniolita
-reprezint inflamaia acut a broniolelor
-este mai frecvent n primii 2 ani de via
- etiologie->virusal:
-VRS (50-80%)
-v.paragripale,adenov.,rinov.,v.gripale
-posibil coinfectare->viral-viral,viral-bacterian
- epidemiologie:
-inciden maxim n sezonul rece
-majoritatea cazurilor apar n primii 2 ani
- clinic:
-la debut->infecie de ci respiratorii superioare (tuse,rinoree)
-dup 2-4 zile:
-chinte de tuse
-respiraii laborioase (frecvente,superficiale)
-tiraj inter- i subcostal
-dispnee expiratorie + wheezing
-febr
-examen obiectiv:
-torace emfizematos
-expir prelungit
-raluri subcrepitante/bronice
-forme severe:
-obnubilare
-cianoz
-aspect toxic
-murmur vezicular
- paraclinic:
-Rx relativ normale sau hiperinflaie->transparen ,lrgirea spaiilor,coborrea diafragmului
-gaze sanguine->amploarea hipercapniei
-dg.etiologic->atg.ale VRS (tehnica ELISA)
- complicaii:
-crize de apnee
-pneumotorace
-pneumomediastin
-atelectazie segmentar/lobar
- diagnostic diferenial->cu alte cauze de wheezing
-acute:
-pneumonie
-tuse convulsiv
-aspiraie de corp strin
-inhalare de toxice
-miocardit virusal
-recurente:
-fibroz chistic

-displazie bronhopulmonar
-boli neuromusculare
-astm bronic
-broniectazie
-sdr.cililor imobili
-deficite imune
-cardiopatii congenitale
tratament:
-n formele severe riscul deshidratrii prin aport inadecvat + vrsturi->hidratare + alimentare
pe sond gastric sau PEV
-contagiozitate mare->izolare
-terapia cu atb.nu este necesar->suprainfectare bacterian foarte rar
-oxigenoterapie n formele severe
-bronhodilatatoarele i steroizii nu i-au dovedit eficiena
-unii autori recomand triaj terapeutic cu bronhodilatatoare 24 h

Pneumonii
-reprezint inflamaiile parenchimului pulmonar
-sunt o cauz de spitalizare
-sunt o cauz de deces:
-n rile n curs de dezvoltare->10-15 ori mai mult dect n rile dezvoltate
-1/3 din totalitatea deceselor la copii de 0-5 ani
-clasificare:
1. etiologic
-infecioas
-neinfecioas
2. dup vrsta de apariie
3. dup distribuia anatomic
-necomplicat->lobar,segmentar,bronhopneumonie,interstiial
-complicat cu pleurezie,abces pulmonar
4. dup statusul organismului gazd
-pneumonie primitiv
-pneumonie secundar->deficite imune/disfuncia mecanismelor locale de aprare
-poate fi produs de ageni infecioi nosocomiali (oportuniti)
-nou-nscui,malnutriie sever,SIDA
-fibroz chistic,cardiopatii congenitale,malformaii pulmonare
-aspiraie->tulburri de deglutiie,fistul eso-traheal
-etiologie:
1. factori determinani
neinfecioi
-aspiraia alimentelor,HCl
-alergia
infecioi
-generaliti:
-etiologia virusal este cea mai frecvent->VRS,v.paragripale,v.gripale,adenov.
-etiologie bacterian->ri dezvoltate 10-30%;ri n curs de dezvoltare 50-60%
-agenii patogeni cei mai frecveni sunt virusurile cu tropism respirator,Mycoplasma,
Streptococul pneumoniae,H.influenzae tip B,Chlamydia trachomatis
-etiologia depinde de vrst,gazd,sezon,epidemiologia n comunitate
-etiologie n funcie de vrst:
nou-nscut
1-3 luni

bacterii
streptococ grup B
bacili G (-)->E-coli,Klebsiella
ocazional Listeria monocitogenes
Chlamydia trachomatis

virusuri
v.respiratorii
enterovirusuri
ocazional CMV,v.herpes simplex
v.respiratorii

ocazional Ureaplasma,
Mycoplasma hominis
3 luni-5 ani
5-10 ani
> 10 ani

H.influenzae
streptococ pneumoniae
ocazional stafilococ aureu
streptococ pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
streptococ pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae

enterovirusuri
ocazional CMV,
Pneumocystis carinii
v.respiratorii
v.respiratorii
v.respiratorii

-etiologia pneumoniilor complicate:

-cu pleurezie->stafilococ aureu,H.influenzae,streptococ pneumoniae,anaerobi
-cu abces pulmonar->bacterii enterale G (-),stafilococ aureu,anaerobi
-etiologie n condiii speciale:
-aspiraie->anaerobi
-n spital->bacili G(-),Klebsiella,E-coli,proteus,pseudomonas,stafilococ
-deficit imun->pseudomonas,bacili G (-),M.tuberculosis,Pn.carinii,Legionella,fungi
2. factori favorizani
riscului infecios->frecventarea precoce a colectivitilor,supraaglomeraia
perturbarea mecanismelor de aprare
-infecia virusal
-scurt-circuitarea cilor respiratorii superioare->intubaie traheal,traheostomie
-tulburri de deglutiie,reflux gastro-esofagian,aspiraie de corpi strini
-tuse ineficient
-poluani,fumat pasiv->metaplazia epiteliului respirator->pierderea cililor vibratili
-deficit imunologic->nou-nscut,SIDA,malnutriie protein-caloric
-malformaii pulmonare->stenoza bronic,sechestraie
-alterarea fluxului sanguin pulmonar (cardiopatie pulmonar cu unt stnga-dreapta),
edem pulmonar
-clinic:

tuse->nespecific,persistent zi i noapte
geamt expirator->prezent i n broniolit;produs de presiunea (+) din expiraie
durere->produs esp.de coafectarea pleural
-toracic
-abdominal
-retrosternal
-meningism
tahipnee
-condiii de msurare->copil linitit,dup febrei,inspecie/palpare/auscultaie,pe minut
-definiie:
< 2 luni
>60/minut
2-12 luni
>50/minut
1-5 ani
>40/minut
retracie la nivelul prilor moi ale toracelui (tiraj)
-sensibilitate
-mecanisme de producere->amplificarea presiunii (-) intratoracice prin complianei,
obstrucia cilor respiratorii,hiperinflaie sever
-tiraj intercostal,retracia rebordului costal inferior,tiraj suprasternal,micare de piston a
capului,asincronism toraco-abdominal

cianoza->Hb redus > 4-6 g/dl

-este central->prezent i la nivelul mucoaselor
-valori normale: SaO2 > 95%
-corelaii:
SaO2
PaO2
70%
40 mmHg
80%
50 mmHg
90%
60 mmHg

percuie/auscultaie
-sensibilitate ,specificitate
- sonoritii,bronhofonie
-raluri umede
difereniere n funcie de vrst
-sugar:
-tablou clinic dominat de detresa respiratorie
-modificri stetacustice/percutorice rare/dificil de evideniat
-copil mare,adolescent:
-prevalena semnelor generale->febr,cefalee,prostraie
-durere toracic

-paraclinic:

Rx toracic
-obligatorie pt.diagnosticul la vrst mic
-opacitate lobar/segmentar,pleurezie,abces,pneumatocel->pneumonie bacterian
-bronhopneumonie->pneumonie bacterian,Mycoplasma,virusal
-infiltrat interstiial difuz->pneumonie non-bacterian (frecvent virusal)
-infiltrat perihilar->pneumonie virusal,astm
-infiltrat perihilar + hiperinflaie->pneumonie virusal
-vindecarea Rx se produce dup 6-8 sptmni
leucocite,tablou sanguin,VSH,proteina C reactiv
IDR la PPD
aglutinine la rece->pneumonia cu Mycoplasma
culturi
-snge (pozitive n 10-20% din cazuri),lichid pleural
-din secreia nazal sau faringian->fr valoare
atg.bacteriene n urin sau secreia nazo-faringian

-evaluare:
1. etiologie
ancheta
epidemiologic
debut
stare general
febr
tuse
semne fizice
alte semne
radiografie

pneumonie bacterian
negativ

pneumonie virusal
deseori pozitiv

brusc
alterat
hipertermie
productiv
raluri fine n focar
matitate/submatitate
respiraie suflant
ileus
colaps
-opaciti bine delimitate,
lobare sau segmentare
-opaciti multiple bine
delimitate cu localizare esp.

progresiv
moderat modificat
moderat/medie
uscat
lipsesc
uneori wheezing
rash
diaree
-accentuare desen peribronhovascular
-opaciti multiple,greu delimitate de
esutul pulmonar din jur,cu localizare
perilobar

central sau la periferie

-pleurezie
-abces,pneumatocel

-atelectazie subsegmentar sau de

lob mediu/superior drept

2. diagnosticul complicaiilor
-insuficien respiratorie->diagnostic funcional (cianoz de tip central,SaO2 < 90%)
-empiem pulmonar->stafilococ aureu,pneumococ,H.influenzae
-abces pulmonar->stafilococ aureu,flora oral
-pneumatocel->stafilococ aureu
3. diagnosticul terenului pe care evolueaz boala
-imunocompetent/deficit imun (+ pneumocystis)
-factori de risc sociali/medicali
4. diagnostic diferenial
-aspect Rx simulat->expiraie,subexpunere,timus,sni
-astm bronic
-TBC->contact,IDR la PPD (+)->pneumonii > 10-14 zile
-atelectazie/consolidare pneumococic
-aspiraie recurent->reflux gastro-esofagian,fistul eso-traheal
-cardiopatii congenitale cu unt stnga-dreapta
-aspiraie de corp strin
-fibroza chistic (mucoviscidoza)
-malformaii pulmonare->chist

Pneumoniile virusale
-etiologie:
-virusuri cu tropism respirator->VRS,v.paragripale,v.gripale,adenov.
-virusuri care produc rar pneumonii->rinov.,enterov.,coronav.,v.rujeolei,v.varicelei
-virusuri care produc pneumonii la nou-nscui i imunodeprimai->CMV,v.herpetic,v.rubeolei
-clinic:
-debut precedat de infecii ale cilor respiratorii superioare
-sdr.infecios->febr
-sdr.funcional respirator->tuse +/- detres respiratorie (tiraj,polipnee)
-examen fizic srac
-posibil asocierea altor localizri->laringit,broniolit
-examen radiologic->benzi opace hiliofuge;imagini reticulo-nodulare
-complicaii:
-suprainfectare bacterian (rar)->dup o perioad de ameliorare apare agravarea simptomelor,
febra,tuse productiv,se pozitiveaz reactanii de faz acut ( VSH, proteina C reactiv),modificri Rx
sugestive
-paraclinic:atg.virusale;reacia de fixare a complementului

Pneumoniile bacteriene
-etiologie:
-nou-nscut->streptococ grup B,enterobacterii
-1-3 luni>chlamydia
-4 luni-5 ani->H.influenzae,streptococ pneumoniae
->5 ani->streptococ pneumoniae,Mycoplasma
-forme clinico-radiologice:
1. bronhopneumonie:
-sdr.toxinfecios,sdr.funcional,sdr.fizic
-sdr.cardiovascular->cord pulmonar acut de origine hipoxic->tahicardie,hepatomegalie de
staz,jugulare turgescente
2. pneumonie franc lobar
3. pneumonie complicat->cu pleurezie,cu abces pulmonar

-diagnosticul etiologic:
-orientarea dup criteriul clinico-radiologic de probabilitate statistic
-semne sau simptome evocatoare:
-piodermit->stafilococ aureu
-otit medie->streptococ pneumoniae,H.influenzae
-pneumonie lob superior drept la sugar->Klebsiella
-picheteu hemoragic palat->streptococ grup A

Pneumonia pneumococic
-25% din pneumoniile bacteriene
-debut brusc
-sugar->detres respiratorie,convulsii febrile
-copil->debut brusc,febr mare,toxicitate,pneumonie lobar sau segmentar
-pleurezie->20%
-sdr.de secreie inadecvat de ADH
-rezoluie rapid cu atb.->penicilin

Pneumonia cu H.influenzae
-70% din pneumoniile bacteriene sub 2 ani
-copil->tablou asemntor cu streptococul pneumoniae
-simptome de infecie a cilor respiratorii superioare la debut
-complicaii->pleurezie (50%),meningit (10%),pneumotorace,epiglotit
-tratament->ampicilin + cloramfenicol,augmentin,cefaclor
-vaccin

Pneumonia cu Chlamydia trachomatis

-cea mai frecvent pneumonie n primele 3 luni de via
-transmitere de la mam prin traversarea filierei pelvigenitale
-debut ntre S3 i S12 de via
-33% din cazuri prezint conjunctivit
-rinit->tuse chintoas;polipnee,tiraj
-fr febr
-evoluie prelungit fr tratament
-Rx->pneumonie interstiial + hiperinflaie
-hipereozinofilie, IgM, IgG
-tratament->eritromicin 14 zile

Pneumonia stafilococic
-debut->rinofaringit,pneumonie interstiial
-perioada de stare->stare toxic,paloare
-stadii evolutive radiologice:
pneumonie interstiial
abcedare->opaciti micro/macronodulare,bronhopneumonie
pleurezie +/- pneumotorace
bule +/- pneumotorace
-diagnostic->izolarea stafilococului din lichidul pleural,snge
-tratament->oxacilin,cefazolin,nafcilin 3 sptmni
-vancomicin->atb.de rezerv

Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae

-bacterie fr perete celular->rezistent la penicilin,ampicilin,cefalosporine
-debut pseudogripal (1 sptmn)
-tuse chinuitoare,raluri bronice,wheezing
-Rx->accentuarea desenului interstiial,opacitate
-localizare esp.inferioar i unilateral

-aglutinin la rece (+) n 50-70% cazuri

-manifestri respiratorii:
-faringit
-otit flictenular
-traheobronit
-manifestri extrarespiratorii:
-cutanate
-musculo-scheletice->artralgii,mialgii
-nervoase->convulsii,encefalit
-hematologice->anemie hemolitic,trombocitopenie
-evoluie natural->3-4 sptmni
-tratament->eritromicin (copii < 7 ani),tetraciclin 10 zile

Pneumonia cu Pneumocystis carinii

-categorii de risc->prematuri,malnutrii,imunodeficieni
-incubaie->20-60 zile
-clinic:
-afebrilitate
-tuse chinuitoare,moniliform
-detres respiratorie->polipnee extrem,oxigeno-dependen
-secreii aerate
-Rx:
-voalare neomogen,aspect de geam mat,cu respectarea regiunii costo-diafragmatice (emfizem)
-accidente mecanice->pneumotorace,pneumomediastin
-histologic->exudat spumos n alveole,infiltrat interstiial cu celule limfoide + plasmocite
-tratament->pentamidin;cotrimoxazol (trimetoprim->20 mg/kgc/zi 14 zile)

Tratamentul pneumoniilor
-necesit spitalizare:
-sugarii < 6 luni
-detres respiratorie
-dificulti n alimentaie
-cianoz,apnee
-suspect stafilococic
-empiem
-tratament igieno-dietetic:
-temperatura = 18-22C;umidificarea aerului
-modificarea poziiei toracelui
-aport suplimentar de lichide
-hidratare i alimentare prin gavaj sau parenteral la cei cu disfagie
-tratament etiologic->pe baza criteriului de probabilitate statistic
1. terapie de prim intenie
-nou-nscut < 5 zile->ampicilin + gentamicin
-prematur spitalizat->nafcilin sau gentamicin + vancomicin sau ceftriaxon
-sugar 3 luni->eritromicin
- 4 luni-5 ani:
-form uoar->amoxicilin sau augmentin sau claritromicin
-form medie sau sever->cefuroxim sau nafcilin + ceftriaxon
- 6 ani:
-form uoar->eritromicin sau claritromicin
-form medie au sever->eritromicin sau cefuroxim
-etiologie stafilococic->oxacilin sau vancomicin
-pneumonie nosocomial->aminoglicozide + cefalosporine generaia III
2. terapie de continuare
-evoluie favorabil->continuare

-evoluie nefavorabil->schimbare
-durata tratamentului:
-majoritatea pneumoniilor->10 zile
-Chlamydia trachomatis,Mycoplasma->14 zile
-complicaii (pleurezie,abces)->3-6 sptmni
-tratamentul insuficienei respiratorii:
-oxigenoterapie
-ameliorarea ventilaiei->fluidificarea secreiilor, drenaj, aspiraia secreiilor, bronhodilatatoare,
ventilaie artificial
-corectarea acidozei
-antitermice
-antitusive->doar n caz de tuse epuizant