Artrita Reumatoida

MINISTERUL
SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA
ARTRITA REUMATOID
LA ADULT
Protocol clinic naional
Chiinu 2009
Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova

din 12.06.2009, proces verbal nr. 3.
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 241 din 03.08.2009
cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Artrita reumatoid la adult
Elaborat de colectivul de autori:
Liliana Groppa

Laura Vremi
Svetlana Agachi
Elena Deseatnicova
Larisa Rotaru
Eugen Russu
Elena Maximenco
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului
pentru Buna Guvernare
Recenzeni oficiali:
Nineli Revenco
Ala Nemerenco
Grigore Bivol
Victor Ghicavi
Valentin Gudumac
Ivan Zatusevski
Iurie Osoianu
Maria Bolocan

Compania Naional de Asigurri n Medicin
Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare
Mihai Rotaru
Coordonator:
Ministerul Sntii al Republicii Moldova
Redactor: Eugenia Mincu

Corector: Tatiana Prvu
EDIIA I
Tiprit T-PAR SRL, 2009.
Tiraj: 2000 ex.
Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului
Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare),
implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium
Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional
(USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.
Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult, Chiinu 2009
CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT..........................................................................................................4
PREFA.......................................................................................................................................................................4
PARTEA INTRODUCTIV.........................................................................................................................................5
A.1. Diagnosticul........................................................................................................................................................5
A.2. Codul bolii...........................................................................................................................................................5
A.3. Utilizatorii...........................................................................................................................................................5
A.4. Scopurile protocolului.........................................................................................................................................6
A.5. Data elaborrii protocolului................................................................................................................................6
A.6. Data urmtoarei revizuiri....................................................................................................................................6
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului....7
A.8. Definiiile folosite n document...........................................................................................................................8
A.9. Informaia epidemiologic..................................................................................................................................9
B. PARTEA GENERAL...........................................................................................................................................10
B.l. Nivel de asisten medical primar...................................................................................................................10
B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (reumatolog).............................................................12
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc (seciile de terapie, reumatologie,
niveluri municipal i republican)......................................................................................................................14
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT.........................................................................................................................16
C.1.1. Algoritmul de conduit al AR.........................................................................................................................16
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR....................................................17
C.2.1. Clasificarea AR...............................................................................................................................................17
C.2.2. Factorii de risc................................................................................................................................................18
C.2.3. Conduita pacientului cu AR...........................................................................................................................18
C.2.3.1. Anamneza...............................................................................................................................................18
C.2.3.2. Examenul fizic........................................................................................................................................18
C.2.3.3. Investigaiile paraclinice.........................................................................................................................22
C.2.3.4. Criteriile de diagnostic............................................................................................................................23
C.2.3.5. Diagnosticul diferenial..........................................................................................................................24
C.2.3.6. Criteriile de spitalizare............................................................................................................................24
C.2.3.7. Tratamentul.............................................................................................................................................24
C.2.3.8. Evoluia AR............................................................................................................................................26
C.2.3.9. Supravegherea pacienilor cu AR...........................................................................................................27
D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA
PREVEDERILOR DIN PROTOCOL.......................................................................................................................30
D.1. Instituiile de asisten medical primar..........................................................................................................30
D.2. Instituiile consultativ-diagnostice....................................................................................................................30
D.3. Seciile de reumatologie/terapie ale spitalelor municipale sau raionale...........................................................31
D.4. Seciile de reumatologie ale spitalelor republicane...........................................................................................32
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI.........................................33
ANEXE.........................................................................................................................................................................35
ANEXA 1. Indicele articular 28...............................................................................................................................35
ANEXA 2. Indicele Ritchie.......................................................................................................................................36
ANEXA 3. Indicele DAS/DAS-28.............................................................................................................................37
ANEXA 4. Scala vizual analoag..........................................................................................................................37
ANEXA 5: Criteriile de ameliorare..........................................................................................................................38
ANEXA 6. Criteriile de remisiune............................................................................................................................38
ANEXA 7. Indexul funcional Lee............................................................................................................................39
ANEXA 8. Health Assessment Questionary (HAQ).................................................................................................40
BIBLIOGRAFIE..........................................................................................................................................................41
3
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

ACR
Ac-CCP
AINS
ALT
AR
AST
DAS
DMARD
DXA
ECG
EULAR
FR
FR i SC
GCS
HDL-Co
HAQ
HLG
IFA
IFP
i.m.
MCF
MTX
LEF
LES
LDL-Co
NAD
NAT
PMN
RC
SMARD
SVA
SSZ
USMF
VSH
Colegiul American de Reumatologie (American College of Rheumatology)

anticorpi antipeptid ciclic citrulinat
antiinflamatoare nesteroidiene
alaninaminotransferaz
artrit reumatoid
aspartataminotransferaz
scor al activitii bolii (Disease Activity Score)
medicamente modificatoare de boal (Disease-Modifying Antirheumatic Drugs)
absorbiometrie dual cu raze X (Dual X-Ray Absorptiometry)
electrocardiografie
Liga European de Combatere a Reumatismului (European League Against
Rheumatism)
factor reumatoid
Facultatea Rezideniat i Secundariat Clinic
glucocorticosteroizi
lipoproteine cu densitate nalt (High- density lipoprotein)
chestionarul calitii vieii (Health Assessment Questionary)
hemoleucogram
insuficien funcional a articulaiilor
interfalangiene proximale
intramuscular
metacarpofalangiene
Metotrexat
Leflunomid
lupus eritematos sistemic
lipoproteine cu densitate joas (Low-density lipoprotein)
numr de articulaii dureroase
numr de articulaii tumefiate
polimorfonucleare
radiocarpiene
medicamente modificatoare de simptome (Symptoms-Modifying Antirheumatic
Drugs)
scal vizual analog
sulfasalazin
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie
vitez de sedimentare a hematiilor
PREFA

Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Universitii de Stat de Medicin i
Farmacie Nicolae Testemianu, constituit din specialitii Catedrei Medicin Intern nr. 1 FR i
SC, n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru
Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i
administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional.
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind
AR i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale, n baza posibilitilor reale
ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor
instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.
4
PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Artrita reumatoid
Exemple de formulare a diagnosticului:
Artrita reumatoid, poliartrit, seropozitiv, evoluie rapid-progresiv cu afectri extraarticulare: a vaselor (arterit digital), noduli reumatoizi, pulmonilor (pneumofibroz bazal),
afectri oculare (irit) gradul de activitate III, stadiul radiologic IV, IFA, III.
Artrita reumatoid, poliartrit, seropozitiv, evoluie persistent, cu afectri extraarticulare: a
cordului (pericardit exsudativ), noduli reumatoizi multipli, gradul de activitate III, stadiul
radiologic III, IFA, III.
Artrita reumatoid, poliartrit, seronegativ, evoluie lent-progresiv, gradul de activitate II,
stadiul radiologic II, IFA, II.
A.2. Codul bolii

M05 Artrita reumatoid seropozitiv
M05.1 Sindromul Felty
M05.1+ Boala pulmonar reumatoid
M05.2 Vascularita reumatoid
M05.3 + Artrita reumatoid cu atingerea altor organe sau aparate
M05.8 Alte artrite reumatoide seropozitive
M05.9 Artrite reumatoide seropozitive, fr precizare
M06 Alte artrite reumatoide
M06.0 Artrita reumatoid seronegativ
M06.1 Boala Still la adult
M06.2 Bursita reumatoid
M06.3 Nodul reumatoid
M06.4 Poliartropatie inflamatorie
M06.8 Alte artropatii reumatoide precizate
M06.9 Artrita reumatoid fr precizare
A.3. Utilizatorii:

Oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicului de familie).

Centrele de sntate (medici de familie).
Centrele medicilor de familie (medici de familie).
Instituiile/centrele consultative raionale (reumatologi).
Asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, reumatologi).
Seciile de terapie ale spitalelor raionale.
Seciile de reumatologie i terapie ale spitalelor municipale.
Seciile de reumatologie ale spitalelor republicane.
Not: Acest protocol, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.
A.4. Scopurile protocolului

1. Majorarea numrului de pacieni primar depistai, cu diagnosticul cert de AR.
2. Stabilirea unui diagnostic cert sau probabil de AR n termene de pn la 6 luni din debutul
bolii.
3. Majorarea numrului de pacieni, crora li s-a determinat prezena manifestrilor
extraarticulare i a complicaiilor sistemice ale AR.
4. Sporirea numrului de pacieni cu AR care vor fi evaluai clinic i paraclinic conform
recomandrilor din protocolul clinic naional Artrita reumatoid la adult.
5. Sporirea numrului de pacieni cu diagnosticul de AR, care vor administra terapie DMARD
nonbiologic i/sau biologic conform recomandrilor din protocolul clinic naional Artrita
reumatoid la adult.
6. Sporirea numrului de pacieni cu AR, supravegheai conform recomandrilor din
protocolul clinic naional Artrita reumatoid la adult.
7. Sporirea numrului de pacieni cu AR cu evoluie lent-progresiv sau cu remisiune clinic.
8. Micorarea numrului de pacieni cu handicap motor avansat i meninerea ct mai
ndelungat a acestora n cmpul muncii.
A.5. Data elaborrii protocolului: mai 2009

A.6. Data urmtoarei revizuiri: mai 2011
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au

participat la elaborarea protocolului
Numele
Dr. Liliana Groppa, profesor
universitar, doctor habilitat n
medicin
Dr. Laura Vremi, doctor n
medicin
Dr. Svetlana Agachi, doctor n
medicin
Dr. Elena Deseatnicova, doctor n
medicin
Dr. Larisa Rotaru, doctor n
medicin
Dr. Eugen Russu
Dr. Daniela Cepoi
Dr. Elena Maximenco, MPH
Toma Galina
Budu Zinaida
Funcia deinut
ef catedr Medicin Intern nr. 1, FR i SC, Universitatea
de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu,
preedintele Societii Medicilor Interniti a RM
confereniar universitar, catedra Medicin Intern nr. 1,
FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie
Nicolae Testemianu
Nicolae Testemianu
Nicolae Testemianu
Nicolae Testemianu
asistent universitar, catedra Medicin Intern nr. 1, FR
i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie
Nicolae Testemianu
doctorand, catedra Medicin Intern nr. 1, FR i SC,
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae
Testemianu
expert local n sntate public, Programul preliminar de
ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna
Guvernare
asistent medical
pacient
Protocolul a fost discutat i aprobat

Denumirea instituiei
Persoana responsabil semntura
Catedra Medicin Intern nr. 1, FR i SC, USMF Nicolae

Testemianu
Asociaia Medicilor Interniti
Asociaia Medicilor de Familie
Comisia tiinifico-Metodic de Profil Cardiologie i
Reumatologie
Agenia Medicamentului
Consiliul de experi al Ministerului Sntii
Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate
Compania Naional de Asigurri n Medicin
A.8. Definiiile folosite n document:

Artrita reumatoid se definete drept o patologie inflamatore autoimun, de etiologie
necunoscut, cu evoluie cronic i progresiv, caracterizat prin artrit eroziv simetric i
manifestri polisistemice. Odat instalat, aceasta maladie determin dezvoltarea destruciilor
articulare care, ulterior, sunt urmate de producerea unui deficit funcional, fapt ce reduce
considerabil calitatea vieii pacienilor [3, 8]. Deopotriv cu sindromul articular, evoluia AR se
complic frecvent prin asocierea manifestrilor sistemice care, n funcie de severitatea lor, pot
influena semnificativ sperana de via a pacienilor [14].
SMARD (symptoms modifying antirheumatic drugs) sunt preparate care au efect pur
simptomatic, reduc durerea i inflamaia i nu influeneaz progresia bolii. Acest grup include
preparate antiinflamatoare nesteroidiene i glucocorticosteroizii (tabelul 1) [8, 14].
DMARD non-biologici sau clasici (disease-modifying antirheumatic drugs) sunt preparate
cu potenial remisiv asupra evoluiei sindromului articular reumatoid i manifestrilor sistemice i
care sunt sintetizate dup metode clasice (tabelul 1) [1, 8, 14].
DMARD biologici (disease-modifying antirheumatic drugs) sunt preparate cu potenial
remisiv asupra evoluiei sindromului articular reumatoid i manifestrilor sistemice, sintetizate
prin metoda ingineriei genetice i care includ anticorpi monoclonali, antagoniti de receptori i
receptori solubili (tabelul 1) [1, 8, 14].
A.9. Informaia epidemiologic

Conform datelor OMS, prevalena AR n populaia general reprezint 0,6-1,3%, iar
incidena anual fiind de 0,02%. Artrita reumatoid este considerat cel mai frecvent reumatism
inflamator, constituind o pondere de 10% n structura patologiilor reumatice. AR este o patologie
care manifest o predilecie sporit pentru sexul feminin, raportul femei : brbai este de 2,2-2,5
: 1, iar pentru vrsta medie (de la 35 pn la 55 de ani) ajunge la 5 : 1 [17]. Debutul bolii se poate
produce la orice vrst, fiind mai frecvent la vrste tinere, de obicei, n decadele IIIVI [1, 2, 3, 13,
14].
Severitatea artritei reumatoide este determinat de faptul c mai mult de 50% dintre
pacieni sunt nevoii s-i ntrerup prematur activitatea profesional n primii 5 ani de boal, iar
pn la 10% dintre pacieni dezvolt un handicap motor sever n primii 2 ani de boal.
n ultimii ani a fost nregistrat un progres substanial n elucidarea patogeniei AR. Cu toate acestea
problema factorilor etiologici, a diagnosticului precoce i a celui difereniat, a criteriilor de
prognostic i de evoluie, a alegerii unei scheme adecvate de tratament etiopatogenic i pstreaz
actualitatea i reprezint o adevrat provocare pentru medicii practicieni [17].
Costurile socio-economice pe care le determin artrita reumatoid sunt foarte ridicate, fapt
demonstrat pe studii de economie sanitar. Astfel, cheltuielile generate de complicaiile bolii,
spitalizrile repetate, cheltuielile pentru lipsa de la serviciu pe motiv de boal depesc substanial
costurile determinate de tratamentul intensiv i adecvat n scopul stoprii progresiei bolii [11, 16].
10
Pai
(modaliti i condiii de realizare)
III
AINS adresare primar i diagnostic confirmat.
Obligatoriu (tabelul 1):
Evaluarea criteriilor de spitalizare pentru pacientul cu

AR (caseta 11).
Recunoaterea semnelor precoce de debut ale AR, stabi- Obligatoriu:

lirea corect a diagnosticului, n special la debut, este extrem de important pentru iniierea tratamentului de fond Anamnez (caseta 4).
n termen i prevenirea deformrilor articulare majore [5]. Examenul fizic cu evaluarea sindromului articular,
statusului funcional (caseta 5, 6, 7; anexa 1, 2, 7,
8).
Investigaiile paraclinice i imagistice pentru deterDiagnosticul cert de AR n perioada deja manifest va
minarea, activitii bolii, supravegherea evoluiei
obliga iniierea tratamentului de fond, singurul capabil s
bolii i a evoluiei radiologice articulare, precum i
stopeze progresia bolii, dezvoltarea manifestrilor sisteevidenierea eventualelor atingeri sistemice (casemice i s previn instalarea handicapului funcional [1,
ta 8: hemoleucograma, biochimia snge, FR, radio13, 14].
grafia articular i examinrile disponibile pentru
evidenierea atingerilor sistemice).
Investigaiile indicaiilor pentru consultaia specialistului reumatolog (n caz de: ineficien a tratamentului efectuat, evoluiei atipic a bolii sau de
prezen a atingerilor sistemice).
Motive
(repere)
II
B.l. Nivel de asisten medical primar
1.2. Decizia asupra tacticii

de tratament: staionar versus
ambulatoriu
2. Tratamentul
Scopul tratamentului prevede atingerea remisiunii clinice,
prevenirea deformrilor i a destruciilor articulare, meninerea funciei articulare adecvate i evitarea complicailor i a manifestrilor sistemice [1, 2, 13, 14].
Descriere
(msuri)
I
1. Diagnosticul
1.1. Recunoaterea semnelor
precoce i/sau manifeste de
AR
B. PARTEA GENERAL
4. Recuperarea
3. Supravegherea
III
Recomandabil (diagnostic confirmat):
Conform programelor recuperatoare existente, ct i

recomandrilor medicilor specialiti.
Tratamentul sanatorial.
Aprecierea funciei articulare i progresiei sindromului ar- (DMARD) (anexele 5, 6).

Controlul posibilelor reacii adverse n tratamentul
ticular.
de fond (DMARD) i n tratamentul simptomatic
Depistarea precoce al atingerilor viscerale.
(SMARD) (tabelele 2, 3).
Consultaia reumatologului n caz de evoluie atipic
Evaluarea siguranei tratamentului i prevenirea reaciilor a bolii, prezen a complicaiilor sau eec al terapiei
adverse.
DMARD.
Prevenirea handicapului funcional articular.
Glucocorticosteroizi administrarea sistemic intern

a dozelor mici de GCS pentru un termen adecvat (n
scopul de bridge terapie, scderea gradului sporit de
activitate) n situaia unui diagnostic cert de AR.
Tratamentul nemedicamentos: reabilitare.
Aprecierea eficacitii tratamentului administrat n evolu- Obligatoriu (casetele 13, 14):
ia clinic i paraclinic a bolii.
Controlul eficacitii tratamentului de fond
II
11
12
2. Tratamentul medicamen- Tratamentul cu preparate SMARD va determina scderea Obligatoriu (tabelul 1):
tos i de reabilitare n con- activitii procesului inflamator n termene rapide i va
diii de ambulatoriu
ameliora funcia articular, fr intervenii asupra evolu- AINS adresare primar i diagnostic confirmat.
Glucocorticosteroizi administrarea sistemic n
iei i a prognosticului.
doze mici sau administrarea intraarticular este
Tratamentul cu preparate DMARD ncurajat n terme- necesar n caz de activitate sporit a procesului
ne precoce de boal, va determina ncetinirea progresiei inflamator reumatoid, n calitate de bridge terapie
sindromului articular, va menine funcionarea adecvat pn la instalarea eficienei terapiei de fond sau n caz
articular pentru un termen lung, va preveni dezvoltarea de manifestri sistemice.
atingerilor articulare, va ameliora calitatea vieii pacieni- Preparate de fond (DMARD).
lor cu AR [1, 13, 14, 18].
Descriere
Motive
Pai
(msuri)
(repere)
I
II
III
1. Diagnosticul
1.1. Confirmarea diagnosticu- Diagnosticul cert i, n special, n stadiile precoce ale AR, Obligatoriu:
lui de AR
urmat de administrarea unui tratament agresiv cu preparate DMARD va minimaliza dezvoltarea destruciilor ar- Anamneza (caseta 4).
ticulare i va preveni instalarea handicapului articular i Examenul fizic cu evaluarea statutului funcional
(casetele 5, 6, 7; anexele 1, 2, 7, 8).
complicaiilor sistemice redutabile [13].
Investigaiile paraclinice i imagistice pentru: determinarea activitii bolii, supravegherea evoluiei
depistarea eventualelor atingeri sistemice (caseta 8).
Indicaiile pentru consultaia specialitilor: cardiolog, hematolog, nefrolog, oftalmolog, gastroenterolog, traumatolog.
1.2. Decizii asupra tacticii de
Determinarea criteriilor de spitalizare (caseta 11).
tratament: staionar versus
ambulatoriu
B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (reumatolog)
4. Recuperarea
I
3. Supravegherea
Conform programelor recuperatoare existente, ct i

recomandrilor medicilor specialiti.
Tratament sanatorial.
Evaluarea siguranei tratamentului i prevenirea reaciilor

adverse.
Prevenirea handicapului funcional articular.
II
III
Aprecierea eficacitii tratamentului administrat n evolu- Controlul eficacitii tratamentului de fond (DMARD)
ia clinic i paraclinic a bolii
(anexele 5, 6).
Controlul posibilelor reacii adverse n tratamentul
n caz de ineficacitate clinic de la monoterapie DMARD de fond (DMARD) i n tratamentul simptomatic
aplicarea terapiei combinate cu preparate DMARD sau (SMARD) (tabelele 2, 3).
luarea deciziei pentru administrarea tratamentului bio- Consultaia la o unitate de reumatologie specializate,
logic.
niveluri municipal sau republican, n caz de evoluie
Aprecierea funciei articulare i a progresiei sindromului atipic a bolii, prezen a complicaiilor severe
redutabile, eec a terapiei cu DMARD i necesitate a
articular.
tratamentului biologic.
Depistarea precoce a atingerilor viscerale.
13
14
2. Diagnosticul
2.1. Confirmarea diagnosticului de AR i evaluarea eventualelor manifestri extraarticulare
Descriere
(msuri)
I
1. Spitalizarea
Diagnosticul cert i, n special, precoce al AR urmat de administrarea unui tratament agresiv cu preparate DMARD
i/sau biologice va induce remisiune clinic, va minimaliza dezvoltarea destruciilor articulare i a complicaiilor sistemice i, astfel, va reduce numrul de persoane cu
handicap funcional.
Necesitatea unor intervenii chirurgicale.
Evaluarea strategiilor noi de tratament.
Tratamentul complicaiilor sistemice severe.
Gradele de activitate, nalt i foarte nalt, cu stare general

alterat, sinovite necontrolate medicamentos i statusul
funcional alterat.
la tratamentul administrat.
Anamneza (caseta 4).

Examenul fizic cu evaluarea statusului funcional
(casetele 5, 6, 7; anexa 1, 2, 7, 8).
Investigaiile paraclinice i imagistice pentru: determinarea activitii bolii; supravegherea evoluiei
pentru evidenierea eventualelor atingeri sistemice
(caseta 8).
Indicaiile pentru consultaia specialitilor: cardiolog,
hematolog, nefrolog, oftalmolog, gastroenterolog,
traumatolog.
Obligatoriu:
Motive
Pai
(repere)
II
III
Stabilirea diagnosticului cert, n special la debut n caz de Spitalizarea n seciile reumatologie, terapie a spitaartrit nedifereniat sau de evoluie clinic atipic.
lelor municipale i republicane.
Pacieni cu evoluie rapid-progresiv fr rspuns adecvat Criteriile de spitalizare (caseta 11).
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc (seciile de reumatologie, terapie, niveluri municipal i republican)
I
II
III
3. Tratamentul
3.1. Tratamentele medicaTratamentul cu preparate SMARD va determina scderea Obligatoriu (tabelul 1):
mentos i nemedicamentos n activitii procesului inflamator n termene rapide i va
condiii de staionar
ameliora funcia articular, fr intervenii asupra evolu- AINS.
Glucocorticosteroizi administrarea sistemic,
iei i prognosticului.
administrarea intraarticular sau puls-terapie.
Tratamentul agresiv cu GCS n puls-terapie are drept scop Preparate DMARD nonbiologice.
tratamentul complicaiilor sistemice severe.
Tratamentul DMARD biologici.
Tratamentul cu preparate DMARD i/ sau cu ageni biologici ncurajat n termene precoce de boal va determina
ncetinirea progresiei sindromului articular, va menine
funcionarea adecvat articular pentru un termen lung,
va preveni dezvoltarea atingerilor articulare, va ameliora
calitatea vieii pacienilor cu AR.
4. Externarea
4.1. Externarea, nivel primar
Extrasul obligatoriu va conine:
de continuare a tratamentului
Diagnosticul definitiv desfurat (caseta 9).
i de supraveghere
Rezultatele investigaiilor i a consultaiilor efectuate.
Recomandrile pentru pacient.
Recomandrile pentru medicul de familie.
15

Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult, Chiinu, 2009
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT
C.1.1.
al AR
C.1.1.Algoritmul
Algoritmul de
de conduit
conduit al
AR
Diagnosticul cert de AR n baza criteriilor
Evaluarea pacientului
Determinarea activitii bolii

Determinarea gradului afectrii articulare
Determinarea manifestrilor extraarticulare
Evaluarea statusului funcional
TRATAMENTUL
Instituirea msurilor generale

colarizarea pacientului
AINS
DMARD nonbiologice i/sau biologice
Glucocorticosteroizi, oral sau sistemic, (decizia se ia n baza datelor evalurii clinicoparaclinice)
Recuperare
Evaluarea repetat a pacientului
Proces activ
AINS se mrete doza (pn la cea
terapeutic admis) sau se alege un alt
preparat
DMARD se crete doza preparatului, sau
se trece la terapie combinat, sau se alege
un alt DMARD
Glucocorticosteroizii se pot asocia local
sau sistemic
Remisiune
Monitorizarea periodic
(eficien/siguran)
Terapia biologic, se asociaz la DMARD

non-biologic n caz de ineficien a
preparatelor de fond
colarizare, recuperare
16
15
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea AR
Caseta 1. Criteriile de clasificare a AR
1. Dup caracterul evoluiei bolii
Evoluie intermitent: puseuri inflamatoare articulare ntrerupte de perioade de remisiune
(complet sau parial).
Evoluie persistent: puseuri de acutizare ce survin pe fundalul unei evoluii practic
continue, care conduce n timp la destrucii articulare i la deficit funcional.
Evoluie rapid-progresiv: evoluia bolii extrem de sever i continu, fr perioade de
remisiune, care prezint un rspuns nesatisfctor la tratament [3, 14].
2. n funcie de detectarea FR n serul pacienilor
Seropozitiv
Seronegativ
3. Clasificarea funcional
Clasa I: activitate fizic normal
Clasa II: activitile zilnice pot fi efectuate, dar cu durere i cu reducerea mobilitii
articulare
Clasa III: capacitate de autongrijire deficitar
Clasa IV: imobilizare la pat sau n scaun cu rotile, incapacitate de autongrijire [16]
4. Stadializarea radiologic a afectrii structurale a articulaiilor (Steinbrocker O.)
Stadiul I (precoce):
Niciun semn radiologic de destrucie
Aspectul de osteoporoz poate fi prezent
Stadiul II (moderat):

Osteoporoz cu sau fr leziuni uoare cartilaginoase sau osoase

Absen a deformaiilor (limitarea mobilitii poate fi prezent)
Atrofie muscular de vecintate
Leziuni periarticulare, prezena posibil a nodulilor sau a tenosinovitei
Stadiul III (sever):

Destrucii cartilaginoase sau osoase

Deformri axiale, fr anchiloz fibroas sau osoas
Atrofie muscular extins
Leziuni periarticulare, prezena posibil a nodulilor sau a tenosinovitei
Stadiul IV (terminal):
Anchiloz fibroas sau osoas
Criteriile stadiului III [16]
17
C.2.2. Factorii de risc

Caseta 2. Factorii de risc

Susceptibilitatea genetic prezena AR sau a altor boli de sistem la rudele, gradele I i II

Sexul feminin
Fumatul
Infeciile intercurente, focarele de infecii cronice (posibil)
Stresul psihic cronic
Stresul fizic intens ndelungat
Perturbrile hormonale (nateri, avorturi, menopauza)
C.2.3. Conduita pacientului cu AR

Caseta 3. Paii obligatorii n conduita pacienilor cu AR.
Stabilirea diagnosticului precoce i cert de AR
Investigarea obligatorie, clinic i paraclinic, pentru determinarea activitii bolii,
evoluiei sindromului articular, statusului funcional i evidenierea manifestrilor
sistemice ale AR
Alctuirea unei scheme individuale de tratament i de management de conduit a
pacientului
Monitorizarea evoluiei clinice, a eficacitii tratamentului, a siguranei tratamentului i
aprecierea criteriilor de remisiune
C.2.3.1. Anamneza
Caseta 4. Recomandri n colectarea datelor anamnestice
Debutul bolii (acut, subacut, insidios)
Vrsta de debut
Factorii declanatori (IRVA, stres fizic intens, stres psihic acut sau cronic, traumatism
articular, menopauz, nateri, avorturi)
Anamneza eredocolateral
Manifestri generale (febr, astenie, pierdere ponderal)
Afectarea articular (sindrom articular de tip inflamator, cu tumefierea ariilor articulare,
afectare simetric i evoluie articular progresiv spre eroziuni, deformri, anchiloze)
Redoarea matinal (valoare diagnostic o are redoarea matinal cu durata cel puin 60 de
minute)
C.2.3.2. Examenul fizic

Caseta 5. Examenul fizic al pacientului cu AR [14, 16]
1. Aprecierea semnelor de afectare articular activ

18
NAD indicele articular 28 (Anexa 1)

NAT indicele articular 28 (Anexa 1)
Indicele Ritchie (Anexa 2)
Aprecierea cantitativ a durerii dup SVA (Anexa 4)
Redoarea matinal (durata)
DAS28 (Anexa 3)
2. Aprecierea statusului mecanic articular

Mobilitatea articular
Stabilitatea articular
Deformarea articular
3. Aprecierea statusului funcional
Indicele funcional Lee (Anexa 7)
Testele funcionale (fora de prehensiune)
4. Prezena manifestrilor extraarticulare
5. Prezena comorbiditilor (n vederea prescrierii unui tratament de fond)
6. Evaluarea eficacitii tratamentului
Criteriile de ameliorare ACR 20%, 50%, 70% (Anexa 5)
Criteriile de remisiune EULAR, ACR (Anexa 6)
7. Aprecierea calitii vieii
Indicele HAQ (Anexa 8)
Caseta 6. Topografia afectrii articulare [3, 6, 8, 13]
Articulaiile palmare:
Cel mai frecvent sunt afectate articulaiile: MCF, IFP (91%), RC (78%)
Tumefacia articulaiilor IFP duc la apariia degetelor fuziforme
Se dezvolt devierea ulnar a minii
Tenosinovita flexorilor degetelor determin modificri n gt de lebd i n butonier
Destruciile cartilaginoase i osoase severe conduc la deformri severe i la resorbii
osoase
Coloana cervical:

Este singura regiune interesat a coloanei vertebrale

Articulaia temporomandibular:
Este frecvent afectat (apar dureri la masticaie, dificultate la nchiderea gurii, crepitaii)
Articulaiile plantare:
Sunt afectate la peste 1/3 dintre pacienii
Cel mai frecvent implicate sunt articulaiile metatarsofalangiene
Se dezvolt deviaia lateral a degetelor i fixarea n flexie a articulaiilor IFP (deget n
ciocan)
Repartiia patologic a sarcinilor pe suprafaa tlpii duce la formarea durioamelor
19
Genunchi:
Sunt frecvent afectai
n stadiile iniiale se dezvolt tumefacia i ocul rotulian (din cauza sinovitei)
Ulterior se pot dezvolta limitarea extensiei i fixarea n flexie
Articulaia coxofemural:
n stadiul manifest poate aprea coxita reumatoid, se poate asocia protruzia capului
femural
Se poate dezvolta necroza aseptic de cap femural, n special, n formele seronegative
Nota: AR poate afecta toate ariile articulare, n special articulaiile diartroidale, cu unele
particulariti. Cunoaterea acestor particulariti are o importan major n stabilirea
diagnosticului de AR.
Caseta 7. Afectrile extraarticulare [1, 3, 6, 10, 11, 13]
Nodulii reumatoizi:

Apar la 20-35% dintre pacienii cu AR

Cel mai des se localizeaz pe suprafeele de presiune, burse, tendoane
Sunt situai subcutanat, mobili sau adereni
Consistena i dimensiunile sunt variabile
Aproape ntotdeauna asociaz FR n ser
Vasculita:

Histologic se prezint drept o panarterit

Arterit distal cu eroziuni, ulceraii punctiforme sau chiar gangrene
Ulceraii cutanate
Purpur palpabil
Neuropatie periferic (prin afectarea vasa neurorum)
Afectarea pulmonar:

Pleurezie exsudativ moderat cu FR prezent n lichidul pleural

Fibroz interstiial difuz apare n stadiile avansate de boal
Noduli pulmonari unici sau multipli
Arterit vaselor pulmonare cu dezvoltarea hipertensiunii pulmonare
Sindromul Caplan reprezint asocierea dintre AR i pneumoconioz
Pacienii cu AR frecvent asociaz infecii ale cilor respiratorii, superioare i inferioare
Afectarea cardiac:

20
Pericardit, mai frecvent exsudativ 50%

Miocardit, poate fi granulomatoas sau interstiial
Noduli reumatoizi la nivel miocardic, pot genera tulburri de ritm sau conducere
Endocardit consecin a localizrii nodulilor reumatoizi la nivelul valvelor
Procesul de ateroscleroz are o evoluie sever i accelerat
Vasculita coronarian poate genera clinica de angor pectoral sau chiar de infarct miocardic
Afectarea renal:

Poate fi determinat de vasculita renal

Noduli reumatoizi pot fi decelai la nivelul parenchimului renal
Nefropatie secundar tratamentului ( AINS, Sruri de Au, D-penicillamina, Ciclosporin).
Amiloidoz secundar o complicaie redutabil
Afectarea neurologic:
Vasculita de vasa neurorum polineurite senzitive, motorii exprimate prin parestezii,
paralizii, areflexie, amiotrofie
Procese compresive sindromul de canal carpian
Afectarea ocular:

Episclerit
Sclerit
Scleromalacia perforans (ca urmare a localizrii nodului reumatoid sub scler)
Keratoconjunctivita sicca
Irit sau iridociclit (mai rar)
Afectarea digestiv:
Cel mai frecvent rezultatul medicaiei cu AINS, glucocorticosteroizi i citostatice
Afectare hepatic cu transaminaze crescute, prin tratament cu MTX, LEF, Ciclosporin
Vasculita mezenteric (rar)
Sindromul Felty (asocierea obligatorie dintre):
AR
Splenomegalie
Neutropenie (+/- anemie, trombopenie, hepatomegalie, adenopatie)
Hematologice
Anemie
Leucopenia poate aprea n sindromul Felty sau drept consecina tratamentului
imunosupresor
Trombocitoza poate fi n formele foarte active de boal
Eozinofilie
Not: Depistarea afectrilor sau a complicaiilor sistemice este de importan major, deoarece
anume acestea influeneaz sperana de via a pacienilor cu AR i determin mortalitatea.
21
C.2.3.3. Investigaiile paraclinice

Caseta 8. Investigaii paraclinice [3, 14]
Hemoleucograma
Testarea biochimic a sngelui:

Proteina C-reactiv
Fibrinogenul
Gamaglobulinele
ALT, AST, bilirubina i fraciile ei
Ureea, creatinina
Proteina total
Colesterolul total, LDL-Co, HDL-Co, TG
Calciul seric, Ferul seric
Modificrile imunologice:
FR este pozitiv la 65-80%, evideniat prin latex-test i/sau reacia Waaler-Rose
Ac-CCP cu cea mai mare specificitate n AR (aproximativ 95%)
Anticorpi antinucleari prezeni n 10-15%
Examenul lichidului sinovial:

Exsudat serocitrin sau uor opalescent

Celularitate bogat cu predominarea PMN
Ragocite-PMN care au fagocitat complexe imune (formate din FR, complement, IgG)
FR este ntotdeauna prezent
Concentraia complementului este sczut
Biopsia sinovial:
Necesar n cazul formelor mono- sau oligoarticulare n precizarea diagnosticului
Examenul radiologic articular:

Osteoporoza juxtaarticular, epifizar i, ulterior, difuz

ngustarea spaiilor este consecina distrugerii cartilajului articular
Eroziunile marginale, geodele i microgeodele se evideniaz la interfaa os-cartilaj
Deformrile articulare
Anchilozele
Ecografia articular:

22
Acumularea de lichid sinovial

Prezena panusului reumatoid la nivelul articulaiilor mici
Sinovit i tenosinovit
Prezena chistelor i a eroziunilor sinoviale n termene precoce anterioare examenului
radiologic
Rezonana magnetic nuclear articular:

Vizualizarea direct a cartilajului articular

Depistarea precoce a sinovitei i a panusului
Eroziunile marginale i chisturile subcondrale
Evidenierea exsudatului sinovial
Evideniaz modificrile ce apar la nivelul coloanei cervicale
Examinare clinic complex (pentru evidenierea atingerilor extraarticulare, comorbiditilor

sau complicaiilor sistemice)

ECG
Ecocardiografia
Ultrasonografia organelor interne
Fibroesofagogastroduodenoscopia
Radiografia pulmonar
Spirometria
Tomografia computerizat pulmonar
Densitometria DXA/ecografic
Examenul fundului de ochi
C.2.3.4. Criteriile de diagnostic

Caseta 9. Criteriile de diagnostic elaborate de American Rheumatism Association (ARA)
1987 (varianta revizuit)
1. Redoare matinal articular sau periarticular cu durata de minim 1 or
2. Artrit a 3 sau a mai multe arii articulare, cu tumefiere din contul esuturilor moi, detectat
prin observaie de medic
3. Artrit a articulaiilor minii:
Artrit care ar include articulaiile interfalangiene proximale, metacarpofalangiene sau
radiocarpiene
4. Artrit simetric:
Includerea simultan a ariilor articulare similare, bilateral
5. Noduli reumatoizi:
Noduli subcutanai localizai n regiunea proeminenelor osoase pe suprafaa extensoare
sau n aproprierea articulaiilor
6. Factorul reumatoid n serul sangvin
7. Modificri radiologice:
Osteoporoz juxtaarticular i /sau eroziuni la nivelul articulaiilor afectate
Not: Diagnosticul de AR este considerat veritabil la prezena a cel puin 4 dintre cele 7 criterii
sus-numite. Criteriile 1-4 trebuie s persiste cel puin 6 sptmni.
23
C.2.3.5. Diagnostic diferenial

Caseta10. Diagnosticul diferenial

Lupus eritematos de sistem

Febra reumatismal acut
Spondilartropatiile seronegative
Artroza
Guta
Artrita psoriazic
Sindrom articular reumatoid (din cadrul altor patologii sistemice, infecioase, metabolice,
oncologice etc. complexe pentru elucidarea diagnosticului)
C.2.3.6. Criteriile de spitalizare

Caseta 11. Criteriile de spitalizare
Debut acut, cu sindrom articular sever i cu alterarea strii generale, n scop de precizare
a diagnosticului i de apreciere a schemei de tratament.
Gradul de activitate nalt a procesului inflamator reumatoid, cu sindrom articular sever
care nu rspunde la proceduri terapeutice administrate ambulatoriu.
Formele refractare de AR, cu compromiterea statusului funcional n vederea reconsiderrii
schemei terapeutice.
Prezena complicaiilor sistemice redutabile (pericardit exsudativ masiv, amiloidoz,
sindromul Felty) n vederea diagnosticului i tratamentului adecvat.
n caz de necesitate a unor metode specifice de tratament: puls-terapie.
n caz de necesitate a aplicrii unor metode de evaluare sau diagnostice specifice (ex.,
biopsie sinovial, artroscopie).
C.2.3.7. Tratamentul
Not: Odat fiind diagnosticat pacientul cu AR, tratamentul recomandat trebuie s fie agresiv i
instituit n termene precoce i cu determinri ct mai agresive, pentru a reui prevenirea sau, cel
puin, stoparea evoluiei destructiv articulare.
Caseta 12. Obiectivele tratamentului

24
Controlul activitii bolii

Reducerea durerii i a simptomelor inflamaiei sinoviale
Meninerea capacitii funcionale
Ameliorarea calitii vieii
ncetinirea progresiei n leziunile articulare
Tabelul 1. Metodele de tratament recomandate [1, 3, 15, 17]

Medicaia aplicat
1. Msuri generale
ncurajarea unui mod sntos de
via
Abandonarea fumatului
Abandonarea consumului sporit
de alcool
Reeducarea funcional
Meninerea unui tonus muscular
Kinetoterapia
Ergoterapia
Masajul
Balneoterapia (n afara perioadei
de acutizare)
Purtarea ortezelor (statice i dinamice)
Folosirea metodelor sigure de
contracepie (n perioada administrrii tratamentului de fond)
Evitarea suprainfeciilor (posed
susceptibilitate sporit din cauza
tratamentului imunosupresor)
2. SMARD
2.1. AINS
Diclofenac
Ibuprofen
Piroxicam
Nimesulid
Meloxicam
Aceclofenac
Celecoxib
2.2. Corticoterapia

Prednison, Prednisolon
Metilprednisolon
Dexametazon
Betametazon
Obiectivele
Permite recuperarea pacienilor cu handicap
motor instalat
Ajut la prevenirea deformrilor articulare
Limiteaz instalarea deformrilor
Menine mobilitatea articular
Asigur echilibrul psihologic al pacientului
Amelioreaz
adaptarea
funcional
la
handicapul funcional
Reduc durerea i inflamaia

Nu modific progresia eroziunilor articulare
Nu influeneaz apariia manifestrilor extraarticulare
Au efectul pur simptomatic i se manifest
numai pe durata tratamentului
Local este foarte eficient n ameliorarea

simptomelor, dar utilizarea ei trebuie fcut
judicios
Sistemic are un efect simptomatic cu instalare
rapid
Poate fi administrat pentru termen scurt, n
doze mari, n caz de toxicitate medicamentoas
n caz de vasculit sau n alte tipuri de
manifestri sistemice, se prefer administrarea
n puls-terapie
Este indicat n pusee evolutive severe ale bolii
sau n formele cu manifestri clinice severe,
febr, astenie fizic important
25
3. Medicaia DMARD non-biologic

Metotrexat
Leflunomid
Sulfasalazina
Antimalaricele de sintez
(Hidroxiclorochina)
Srurile de aur
Azatioprina
D-penicillamina
Ciclosporina-A
Ciclofosfamida
4. Medicaia DMARD biologic

Infliximab
Etanercept**
Adalimumab**
Rituximab
Tocilizumab
Abatacept**
Anakinra**
5. Tratamentul chirurgical

Sinovectomie
Artroplastie
Subluxaia atlantoaxial
Rupturi tendinoase
Sindrom de canal carpian
Ruptura chistului Baker
Se poate indica ca monoterapie, dac este cazul,

n timpul sarcinii
Administrarea n doze mici i pe termen scurt,
la iniierea terapiei remisive, pn la instalarea
efectului acesteia (bridge-therapy)
Au potenial de a influena pentru termen lung
evoluia bolii
Pot ncetini progresia leziunilor osteoarticulare
Administrate n termene adecvate pot preveni
apariia leziunilor articulare
mpiedic pierderea funciilor articulare
Efectul se instaleaz lent, timp de 2-4 luni
Sunt potenial toxice, de aceea necesit monitorizare riguroas
Posed aciune intit asupra unui anumit component al sistemului imun

Au potenial remisiv sporit, demonstrat pe studii clinice
Prezint alternativa de linia a doua n cazul lipsei efectului la tratamentul cu DMARD non-biologic
Cel mai redutabil efect advers complicaii infecioase primare sau exacerbarea celor latente
Este rezervat situaiilor refractare la tratamentul
medicamentos, stadiilor tardive de boal sau
unor complicaii mecanice ale aparatului osteomuscular
Not: ** preparatul nu este nregistrat n RM
C.2.3.8. Evoluia AR
Caseta 13. Variante evolutive [3, 14]

26
Evoluie intermitent (lent-progresiv)

Evoluie persistent
Evoluie rapid-progresiv (malign)
Evoluie autolimitant (excepional)
C.2.3.9. Supravegherea pacienilor cu AR

Caseta 14. Supravegherea clinic continu a pacienilor cu AR
1. Aprecierea semnelor de afectare articular activ

NAD
NAT
Indicele articular 28
Indicele Ritchie
Aprecierea global a durerii dup SVA
Redoarea matinal (durata)
Indicii de faz acut (VSH, Proteina C-reactiv, fibrinogen)
DAS28
FR
Ac-CCP
2. Aprecierea statusului mecanic articular

Mobilitatea articular
Stabilitatea articular
Deformarea articular
3. Evaluarea progresiei bolii
Radiologie articular
Ecografie articular
Aprecierea statusului funcional articular indicele Lee
4. Prezena manifestrilor extraarticulare
5. Evaluarea eficacitii tratamentului
Indicii ACR 20%, 50%, 70%
Criterii de remisiune EULAR (Anexa 6)
Criterii de remisiune ACR (Anexa 6)
6. Evaluarea siguranei tratamentului (casetele 16, 17)
7. Evaluarea calitii vieii HAQ (Anexa 8)
27
28
50-150 mg/zi
Azatioprin
2,5-5 mg/kg/zi
Ciclosporin
250-750 mg/zi
50 mg/sptmn i.m.
3-6 mg/zi per os
D-penicilamin
Srururi de aur
200-400 mg/zi, per os
Hidroxiclorochin
23 g/zi, per os
doza de ncrcare 100

mg/zi 3 zile, apoi 1020 mg/zi, per os
Sulfasalazin
Leflunomid
7,5 20 mg n
sptmn, per os
Erupii cutanate, prurit,

stomatite, maladii auto-imune
induse, nefropatie
HTA, nefropatie, hiperuricemie,
hepatite, hipertrihoz, parestezii,
crampe musculare
Neutropenie
LES, miastenie, nefropatie,

hemopatie, alergie, sarcina,
alptarea
Sarcin, alptare, alergie
Sarcin
LES, nefropatie, insuficien

cardiac, insuficien
hepatocelular, sarcina, alptare
Retinopatie
Dereglri dispeptice, hepatite,

sindrom Lyell, citopenie
sangvin
Retinopatie, depozite corneene,
deficit de acomodare, reacii
dispeptice, prurit, vertije
Erupii cutanate, prurit, afte,
nefropatie
Intoleran la Sulfasalazin, deficit

de G6PD
Afectare hepatic, insuficien rena- Pneumopatie interstiial, hepa- ALT/AST

l avansat, insuficien medular, tit, ciroz hepatic, intoleran creatinin, HLG
sarcina, alptarea
digestiv, infecii recurente, citopenii
Imunodeficiene severe, insuficien Intoleran digestiv, hepatit
HLG, ALT, AST
hepatic, renal sau medular
toxic, HTA, alopecie
avansate, sarcin, alptare
1/lun
La debut 1 la 15-30
zile, timp de 6 luni,
apoi 1 la 1-2 luni
HLG
Creatinin, ALT,
AST
HLG, creatinin,
proteinurie
HLG, creatinin,
fosfataz alcalin,
proteinurie
1/lun
1/lun
1/lun
La debut 1/lun, apoi

1 la 2 luni
Examen oftalmolo- 1/an

gic complet
HLG, AST, ALT
Testele necesare
Frecvena
monitorizre
1/lun n debutul
tratamentului, apoi 1
la 3 luni
Monitorizarea siguranei
Metotrexat
Reacii adverse
Contraindicaii
Medicamente
Tabelul 2. Supravegherea tratamentului cu medicaia DMARD non-biologic
- Radiologia pulmonar
- Anticorpi antinucleari
Testele necesare
Sarcin, alptarea
Reacii postinfuzionale (la prima in- HLG

fuzie): frisoane, hipotensiune, febr,
citopenie sangvin
Sarcin, alptare. Insuficien Risc de infecii severe, exarcerbarea ALT, AST

hepatic sever, hipersensibi- infeciilor latente, perforaie intestilizare la medicament
nal, demielinizarea, procese neo- Control neurologic
plasice, hipertensiune, reacii postin- Monitorizarea TA
jecionale
regulat
regulat
1/an
1/lun iniial, apoi 1

la 3-6 luni
- 1 la 6 luni
1/lun primele 6 luni,
apoi 1 la 3 luni
- 1 la 3 luni
Frecvena
monitorizrii
- n caz de semne clinice
i paraclinice, LES
Monitorizare paraclinic
- Testare cutanat
tuberculinic
Sarcin, alptare, insuficien Risc de infecii severe, exarcerbare a HLG
renal sever, alergie la medi- artritei, neutropenie, iritare n locul
cament
injeciei
Not: ** preparatul nu este nregistrat n RM
(Rituximab)
Anti-CD20
(Tocilizumab)
Anti-IL 6
(Anakinra)**
Anti-IL 1-RA
(Infliximab,
Adalimumab**,
Etanercept**)
Infecii recurente, tuberculo- Complicaii infecioase, tuberculoz, maladiile demielinizante, z, inducere a maladiilor autoimune,
neoplasme, insuficiena cardi- neoplasmelor
ac, sarcina, alptarea, imunizarea cu vaccinuri vii
Anti-TNF
Efecte adverse
Contraindicaii
Medicamente
Tabelul 3. Supravegherea tratamentului cu medicaia DMARD biologic
29
D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU

RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL
Personal:
Medic de familie certificat.
Asistent medical.
Laborant cu studii medii/medic laborant.
Aparataj, utilaj:
Tonometru.
D.1. Instituiile de Stetofonendoscop.
asisten medical Electrocardiograf.
Oftalmoscop.
primar
Laborator clinic standard pentru determinare de: hemoleucogram,
VSH, sumar al urinei, creatinin i uree seric, ALT, AST, bilirubina
i fraciile ei, FR, protein C-reactiv, fibrinogen.
Medicamente:
AINS (tabelul 1).
GCS (tabelul 1).
MTX, LEF, SSZ. Hidroxiclorochin.
Personal:
D.2. Instituiile
consultativdiagnostice
Reumatolog certificat.
Asistente medicale.
Medic de laborator.
Laborant cu studii medii.
Medic imagist/radiolog.
Kinetoterapeut.
Fizioterapeut.
Acces la consultaiile medicilor calificai: hematolog, nefrolog,
oftalmolog, endocrinolog, ortoped, psihoterapeut.
Aparataj, utilaj:
Tonometru.
Stetofonendoscop.
Electrocardiograf.
Ecocardiograf.
Oftalmoscop.
Cabinet de diagnostic funcional.
Cabinet radiologic.
VSH, sumar al urinei, creatinin i uree seric, ALT, AST, bilirubin
i fraciile ei, FR, Ac-CCP, protein C-reactiv, fibrinogen.
Medicamente:
AINS (tabelul 1).
GCS (tabelul 1).
MTX, LEF, SSZ, Hidroxiclorochin.
30
Personal:
Medic-funcionalist certificat.
Medic de laborator.
Kinetoterapeut.
Fizioterapeut.
Aparataj, utilaj:
Tonometru.
Fonendoscop.
D.3. Seciile de
Electrocardiograf.
reumatologie/
Ecocardiograf.
terapie ale
Oftalmoscop.
spitalelor raionale Cabinet de diagnostic funcional.
Cabinet radiologic.
Laborator radioizotopic.
Ultrasonograf articular.
Laborator clinic pentru determinare de: VSH, sumar al urinei, creatinin i uree seric, ALT, AST, bilirubin i fraciile ei, FR, Ac-CCP,
protein C-reactiv, fibrinogen, acizi sialici, lichid sinovial.
Laborator imunologic.
Laborator microbiologic.
Osteodensitometrie DXA**/ecografie.
Medicamente:
AINS (tabelul 1).
GCS (tabelul 1).
31
Personal:
Medic-funcionalist certificat.
Medic de laborator.
Kinetoterapeut.
Fizioterapeut.
Aparataj, utilaj:
D.4. Seciile de
reumatologie
ale spitalelor
municipale/
republicane
Tonometru.
Fonendoscop.
Electrocardiograf.
Ecocardiograf.
Oftalmoscop.
Cabinet de diagnostic funcional.
Cabinet radiologic.
Tomograf computerizat.
Rezonana magnetic nuclear.
Laborator radioizotopic.
Ultrasonograf articular.
VSH, sumar al urinei, creatinin i uree seric, ALT, AST, bilirubin
i fraciile ei, FR, Ac-CCP, protein C-reactiv, fibrinogen, acizi
sialici, lichid sinovial.
Laborator imunologic.
Laborator microbiologic.
Osteodensitometrie DXA**/ecografie.
Secie de fizioterapie i reabilitare prin metode fizice.
Medicamente:
AINS (tabelul 1).
GCS (tabelul 1).
Infliximab, Rituximab, Tocilizumab (alte preparate biologice, care
urmeaz a fi nregistrate).
Not: ** metod standard recomandat de OMS pentru diagnosticul osteoporozei; metoda nu

este disponibil n RM.
32
5.
4.
3.
Ponderea pacienilor cu diagnosticul AR, cre au fost evaluai

clinic i paraclinic conform recomandrilor din protocolul clinic naional Artrita reumatoid
la adult
Ponderea pacienilor cu diagnosticul de AR, care au administra terapia DMARD nonbiologic i/sau biologic, conform
recomandrilor din protocolul
clinic naional Artrita reumatoid la adult
Ponderea pacienilor cu diagnosticul AR, crora li s-a stabilit diagnosticul de AR n primele 6 luni
din debutul bolii
Ponderea pacienilor cu diagnosticul AR, crora li s-a diagnosticat prezena manifestrilor extraarticulare i a complicaiilor
sistemice
Stabilirea unui diagnostic

cert sau probabil de AR n
termene de pn la 6 luni
din debutul bolii
Majorarea numrului de
pacieni, crora li s-a determinat prezena manifestrilor extraarticulare i a complicaiilor sistemice ale AR
Sporirea numrului de pacieni cu AR care vor fi
evaluai clinic i paraclinic
conform recomandrilor din
protocolul clinic naional
Artrita reumatoid la adult
Sporirea numrului de pacieni cu diagnosticul de AR,
care vor administra terapie
DMARD nonbiologic i/
sau biologic conform recomandrilor din protocolul
clinic naional Artrita reumatoid la adult
2.
Indicatorul
Majorarea numrului de Ponderea pacienilor cu diagnospacieni primar depistai, cu ticul cert de AR, crora li s-a stabilit primar diagnosticul
diagnosticul cert de AR
Scopul
1.
Nr.
Numrul de pacieni cu diagnosticul

de AR, care au administrat terapia
DMARD nonbiologic i/sau biologic
conform recomandrilor din protocolul clinic naional Artrita reumatoid la
adult, pe parcursul ultimului an x 100
Numrul de pacieni cu diagnosticul AR,

care au fost evaluai clinic i paraclinic
conform recomandrilor din protocolul clinic naional Artrita reumatoid la
adult, pe parcursul ultimului an x 100
Numrul total de pacieni cu diagnosticul de AR, care se afl sub supravegherea medicului de familie, pe parcursul ultimului an
Numrul total de pacieni cu diagnosticul de AR, care se afl sub supravegherea medicului de familie, pe parcursul ultimului an
Metoda de calculare a indicatorului

Numrtor
Numitor
Numrul de pacieni cu diagnosticul pri- Numrul total de pacieni cu diagnosmar cert de AR, pe parcursul ultimului ticul de AR, care se afl sub supravean x 100
gherea medicului de familie, pe parcursul ultimului an
Numrul de pacieni cu diagnosticul de Numrul total de pacieni cu diagnosAR, crora li s-a stabilit diagnosticul de ticul de AR, care se afl sub supraveAR n primele 6 luni din debutul bolii pe gherea medicului de familie, pe parparcursul ultimului an x 100
cursul ultimului an
Numrul de pacieni cu diagnosticul de Numrul total de pacieni cu diagnosAR, crora li s-a diagnosticat prezena ticul de AR, care se afl sub supravemanifestrilor extraarticulare i a compli- gherea medicului de familie, pe parcaiile sistemice, pe parcursul ultimului cursul ultimului an
an x 100
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI
33
34
8.
7.
6.
Nr.
Indicatorul
Ponderea pacienilor cu diagnosticul de AR, care au fost supravegheai conform recomandrilor din protocolul clinic naional
Ponderea pacienilor cu diagnosticul de AR, care au acumulat
criteriile de remisiune clinic,
evaluate conform recomandrilor din protocolul clinic naional Artrita reumatoid
Micorarea numrului de Ponderea pacienilor cu diagnospacieni cu handicap motor ticul de AR care au abandonat
avansat i meninerea ct serviciul pe motiv de boal
mai ndelungat a acestora
n cmpul muncii
Sporirea numrului de pacieni cu AR, supravegheai

conform recomandrilor din
protocolul clinic naional
Sporirea numrului de pacieni cu AR cu evoluie lentprogresiv sau cu remisiune
clinic
Scopul
Metoda de calculare a indicatorului

Numrtor
Numitor
Numrul de pacieni cu diagnosticul AR, Numrul total de pacieni cu diagnoscare au fost supravegheai conform reco- ticul de AR, care se afl sub supravemandrilor din protocolul clinic naional gherea medicului de familie, pe parArtrita reumatoid la adult, pe parcursul cursul ultimului an
ultimului an x 100
Numrul de pacieni cu diagnosticul de Numrul total de pacieni cu diagnosAR, care au acumulat criteriile de remi- ticul de AR, care se afl sub supravesiune clinic conform recomandrilor din gherea medicului de familie, pe parprotocolul clinic naional Artrita reuma- cursul ultimului an
toid la adult, pe parcursul ultimului an
x 100
Numrul de pacieni cu diagnosticul de Numrul total de pacieni cu diagnosAR, care au abandonat serviciul din mo- ticul de AR, care se afl sub supravetiv de boal, pe parcursul ultimului an gherea medicului de familie, pe parx 100
cursul ultimului an
ANEXE
ANEXA 1. Indicele articular 28
Indicele articular 28: pentru calculul separat al articulaiilor dureroase i pentru cele
tumefiate. Pentru calcularea indicelui dat se apreciaz cu 1 punct articulaiile dureroase
i/sau articulaiile tumefiate (dintre cele marcate pe schem), scorul maxim este de 28.
35
ANEXA 2. Indicele Ritchie
Indicele Ritchie Articulaiile examinate sunt redate n schem. Toate articulaiile se apreciaz separat pe o scar de 4 puncte (de la 0 la 3), cu excepia articulaiilor interfalangiene
proximale ale minilor, metacarpofalangiene ale minilor, metatarsofalangiene, acromioclaviculare i sternoclaviculare care se apreciaz ca o singur articulaie (dup intensitatea maxim); 0 puncte lipsa durerii la palpare; 1 punct durere slab; 2 puncte durere
moderat la palpare; i 3 puncte durere sever la palpare.
36
ANEXA 3. Indicele DAS/DAS-28

Protocol
clinicpentru
naionalevaluarea
Artrita reumatoid
la adult,
Chiinu
2009
DAS este un indice combinat, care s-a
utilizat
activitii
bolii
i pentru
calcularea cruia sunt necesare mai multe componente: numrul articulaiilor tumefiate i
dureroase, calculate conform indicelui articular Ritchie / indicelui articular 28, VSH (mm/or),
ANEXA 3. Indicele DAS/DAS-28
activitatea global a bolii determinat dup scara vizual analog (100 mm).
DAS este un indice combinat, care s-a utilizat pentru evaluarea activitii bolii i pentru
Folosind aceste date, indicele DAS-28 s-a determinat dup urmtoarea formul:
calcularea cruia sunt necesare mai multe componente: numrul articulaiilor tumefiate i
dureroase,
calculate
indicelui+articular
Ritchie / indicelui
articular
28, VSH
(mm/or),
DAS28
= 0,56 conform
* sqrt(tender28)
0,28 * sqrt(swollen28)
+ 0,70
* ln(ESR)
+ 0,014
* GH
activitatea global a bolii determinat dup scara vizual analoag (100 mm).
Valoarea
DAS/DAS28
Gradul de
activitate
Folosind
aceste date, indicele DAS-28 s-a determinat
dup
urmtoarea formul:
+ 0,70 * ln(ESR) + 0,014 * GH
2,4 DAS28
/ 3,2 = 0,56 * sqrt(tender28) + 0,28 * sqrt(swollen28)
Activitate sczut
Valoarea DAS/DAS28
> 2,4
2,4 -/ 3,7
3,2 / > 3,2 - 5,1
> 2,4 - 3,7 / > 3,2 - 5,1
3,7 />5,1
/ > 5,1
>> 3,7
Gradul de activitate
Activitate
Activitate moderat
sczut
Activitate moderat
Activitate nalt
nalt
Activitate
Not: Indicele DAS28 poate fi calculat on-line accesnd site-ul www.das-score.nl

Not: Indicele DAS28 poate fi calculat on-line accesnd site-ul www.das-score.nl
ANEXA 4. Scala vizual analoag

ANEXA 4. Scala vizual analoag
Aprecierea durerii
are loc
o scal
la 0 la 100,
Aprecierea
durerii
arepeloc
pe de
o scal
de
unde:
la 0 la 100, unde:
lipsa durerii
00 lipsa
durerii
dureremaxim
maxim
100100
durere
41
37
ANEXA 5: Criteriile de ameliorare

n prezent sunt utilizate dou seturi de criterii pentru aprecierea ameliorrii procesului
reumatoid: ACR i EULAR.
Criteriile ACR
Numrul de articulaii dureroase
ameliorare 20%, 50% sau 70%
Numrul de articulaii tumefiate
ameliorare 20%, 50% sau 70%
VSH ameliorare 20%, 50% sau 70%
Criteriile EULAR
DAS/DAS28
Bun ameliorare >
1,2 fa de nivelul bazal
Moderat ameliorare > 0,6 - 1,2 fa de
nivelul bazal
Aprecierea global a activitii bolii de ctre

pacient (SVA) ameliorare 20%, 50% sau Nesatisfctor ameliorare 0,6 fa de
nivelul bazal
70%
Aprecierea global a activitii bolii de ctre
pacient (SVA) ameliorare 20%, 50% sau
70%
Durata redorii matinale ameliorare 20%,
50% sau 70%
Aprecierea durerii (SVA) ameliorare 20%,
50% sau 70%
Gradul insuficienii funcionale ameliorare
20%, 50% sau 70%
ANEXA 6: Criteriile de remisiune

Criteriile de remisiune ACR
Redoare matinal < 15 minute
Criteriile de remisiune EULAR

Indicele DAS < 1,6
Fr astenie
Indicele DAS28 < 2,6
Fr dureri articulare
Fr sensibilitate sau durere la mobilizare
Fr tumefacie de pri moi sau la nivelul
tecilor tendinoase
VSH: n norm
5 sau > dintre urmtoarele criterii trebuie
ndeplinite cel puin 2 luni consecutiv
38
ANEXA 7: Indexul funcional Lee
Putei s nclinai capul dintr-o parte n alta?

Putei s v pieptnai prul?
Putei s v ncheiai la nasturi?
Putei s deschidei ua?
Putei s ridicai un vas plin cu ap?
Putei s ridicai cana cu o mn, pentru a bea din ea?
Putei ntoarce cheia n broasca uii?
Putei tia carnea cu cuitul?
Putei programa ceasul?
Putei merge?
Putei merge fr:
a) ajutor
b) costile
c) baston
Putei urca scrile?
Putei cobor scrile?
Putei s v ridicai de pe scaun?
Putei sta n degete?
Putei s v aplecai, pentru a ridica un obiect?
Scorul total
Da, fr
Da, cu
Nu
dificultate (0) dificultate (1) (2)
Not: Scorul total se determin prin adunarea punctelor de la fiecare rspuns.
39
ANEXA 8. Chestionarul calitii vieii (HAQ)

Chestionarul calitii vieii (HAQ)
Fr
Cu unele Cu mari Nu pot Scorul
dificulti dificulti dificulti efectua total
ngrijirea corpului Putei dvs:
(0)
(1)
(2)
(3)
1. S v mbrcai singur, inclusiv ireturile

i nasturii?
2. S v splai capul?
Ridicarea Putei dvs:
1. S v ridicai cu spatele drept?
2. S v ridicai i s v culcai n pat?
Mncarea Putei dvs:
1. S tiai singur carnea?
2. S aducei cana sau pharul plin la gur?
3. S desfacei o cutie de lapte?
Mersul Putei dvs:
1. S v plimbai pe teren drept?
2. S ridicai 5 trepte?
Igien personal Putei dvs:
1. S v splai i s v tergei corpul?
2. S facei baie?
3. S folosii WC-ul?
Extensia Putei dvs:
1. S v ridicai i s luai un obiect de 2 kg,
ce se afl deasupra capului?
2. S v aplecai, ca s luai ceva de pe
podea?
Abilitatea minii Putei dvs:
1. S deschidei ua automobilului?
2. S scoatei capacul sticlelor deschise
anterior?
3. S efectuai micri rotative cu mna?
Activitatea motorie Putei dvs:
1. S facei cumprturi?
2. S intrai i s ieii din main, autobuz?
Scorul total
Not: La fiecare categorie de ntrebri se alege punctajul maxim care se adun i se calculeaz
ulterior media, astfel 0 calitatea vieii este satisfctoare, iar 3 este sever alterat.
40
BIBLIOGRAFIE
1. 2008 Recommendations for the Use of Nonbiologic and Biologic Disease-Modifying
Antirheumatic Drugs in Rheumatoid Arthritis// Arthritis & Rheumatism 2008; 59(6): 762-784
www.rheumatology.com.
2. American College of Rheumatology preliminary definition of improvement in rheumatoid
arthritis // Arthritis & Rheumatism 1995; 38(6): 727-735.
3. BLNESCU A. Poliartrita reumatoid de la patogenie la clinic. Bucureti: Amaltea, 2007,
191 p.
4. EULAR evidence-based recommendations on the management of systemic glucocorticoid
therapy in rheumatic diseases// Annals of the Rheumatic Diseases 2007;66: 1560-1567.
5. EULAR recommendations for the management of early arthritis: report of a task force of
the European Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics
(ESCISIT) // Annals of the Rheumatic Diseases 2007; 66: 34-45.
6. GORDON D., HASTINGS D. Clinical features of rheumatoid arthritis. In: Hochberg M,
Silman A., Smolen J., Weinblatt M., Weisman M., editors. Rheumatology. Vol.2: ElsevierSaunders; 2003. p. 765-780.
7. HAMMOND A. Rehabilitation in rheumatoid arthritis: a critical rewiew. Musculoskeletal
Care, 2004 Aug; 2(3): 135-151.
8. IONESCU R. Esenialul n reumatologie. Bucureti, 2007, 680 p.
9. KAPLAN M. J. Cardiovascular disease in rheumatoid arthritis. Curr. Opin. Rheumatol., 2006;
18 (3): 289-297.
10. MAGNANO M., GENOVESE M. Management of co-morbidities and general medical
conditions in patients with rheumatoid arthritis. Curr. Rheumatol. Rep., 2005 Oct; 7(5): 407415.
11. MATTESON E. Extra-articular features of rheumatoid arthritis and systemic involvment. In:
Hochberg M, Silman A., Smolen J., Weinblatt M., Weisman M., editors. Rheumatology. Vol.
2: Elsevier-Saunders; 2003, p. 781-792.
12. MEWAR D., WILSON A. G. Autoantibodies in rheumatoid arthritis: a review. Biomed
Pharmacother 2006 Oct; 10(5): 83-96.
13. O'DELL R. Rheumatoid arthritis clinical aspects. In: Koopman Wj., Boulwarw DW., Hendebert
GR. Clinical primer of Rheumatology, Philadelphia: Williams & Wilkins, 2005; 94-115.
14. SOCIETATEA ROMN DE REUMATOLOGIE. Poliartrita reumatoid ghid de diagnostic i
tratament. 2008.
15. SOKKA T., KAUTIAINEN H., HANNONEN P. Changes in Health Assessment Questionnaire
disability scores over five years in patients with rheumatoid arthritis compared with the general
population. Arthritis Rheum., 2006 Oct; 54(10): 3113-3118.
16. STEINBROCKER O., TRAGGER C. H., BATTERMAN R. C. Therapeutic criteria in
rheumatoid arthritis. J.A.M.A. 1949; 140: 659.
17. SYMMONS D., MATHERS C., PFLEGER B. Global Burden of Diseases. 2000, www.who.
org.
18. WOLFE F., MITCHELL D. The mortality of rheumatoid arthritis. Arthtritis. Rheum., 2004;
37: 481-494.
41
42
43
44

Artrita Reumatoida

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Artrita Reumatoida

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

MINISTERUL

Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Redactor: Eugenia Mincu

Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult, Chiinu 2009

Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult, Chiinu 2009

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

Colegiul American de Reumatologie (American College of Rheumatology)

Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult, Chiinu 2009

A.2. Codul bolii

Oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicului de familie).

Not: Acest protocol, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.

Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult, Chiinu 2009

A.4. Scopurile protocolului

A.5. Data elaborrii protocolului: mai 2009

Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult, Chiinu 2009

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au

Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult, Chiinu 2009

Protocolul a fost discutat i aprobat

Persoana responsabil semntura

Catedra Medicin Intern nr. 1, FR i SC, USMF Nicolae

A.8. Definiiile folosite n document:

Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult, Chiinu 2009

A.9. Informaia epidemiologic

AINS adresare primar i diagnostic confirmat.

Obligatoriu (tabelul 1):

Evaluarea criteriilor de spitalizare pentru pacientul cu

Recunoaterea semnelor precoce de debut ale AR, stabi- Obligatoriu:

B.l. Nivel de asisten medical primar

1.2. Decizia asupra tacticii

Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult, Chiinu 2009

Conform programelor recuperatoare existente, ct i

Aprecierea funciei articulare i progresiei sindromului ar- (DMARD) (anexele 5, 6).

Glucocorticosteroizi administrarea sistemic intern

Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult, Chiinu 2009

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (reumatolog)

Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult, Chiinu 2009

Conform programelor recuperatoare existente, ct i

Evaluarea siguranei tratamentului i prevenirea reaciilor

Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult, Chiinu 2009

Necesitatea unor intervenii chirurgicale.

Evaluarea strategiilor noi de tratament.

Tratamentul complicaiilor sistemice severe.

Gradele de activitate, nalt i foarte nalt, cu stare general

Anamneza (caseta 4).

Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult, Chiinu 2009

Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult, Chiinu 2009

Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult, Chiinu 2009

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT

Determinarea activitii bolii

Instituirea msurilor generale

Evaluarea repetat a pacientului

Terapia biologic, se asociaz la DMARD

Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult, Chiinu 2009

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR

Osteoporoz cu sau fr leziuni uoare cartilaginoase sau osoase

Stadiul III (sever):

Destrucii cartilaginoase sau osoase

Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult, Chiinu 2009

C.2.2. Factorii de risc

Susceptibilitatea genetic prezena AR sau a altor boli de sistem la rudele, gradele I i II

C.2.3. Conduita pacientului cu AR