10.6 Formularul Cererii de Finanţare Și Anexele

Programul Operaional Regional 2014-2020
Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare
ORIGINAL /
COPIA NR. 1
FORMULARUL
CERERII DE FINANARE
(model orientativ)
Atenie!
Modelul cererii de finanare este aplicabil tuturor priorit ilor de investi ii. n cadrul
Ghidurilor specifice se vor meniona anexele suplimentare la formularul cererii de
finanare aplicabile fiecrei prioriti de investi ii.
Noiembrie
2015
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare poate fi descrcat i n format electronic, la adresa

http://www.inforegio.ro
ATENIE!
V rugm s citii cu atenie instruciunile, recomandrile i explicaiile 1 incluse n acest
formular, nainte de completare. Nerespectarea acestora poate conduce la respingerea
cererii de finanare pentru neconformitate administrativ sau poate conduce la
depunctarea proiectului n cadrul etapei de evaluare tehnic i financiar.
ATENIE:
Dup completare, Cererea de finanare, inclusiv toate anexele i opisul acesteia, se vor
numerota astfel: opisul cererii de finanare va fi pagina nr. 1, iar paginile care urmeaz vor
fi numerotate de la 2 la n, n ordine cresctoare (unde n este numrul total de pagini al
Cererii de finanare, inclusiv toate anexele).
mpreun cu acest formular, sunt prevzute modele standard pentru:

Opisul Cererii de finanare (Model A)
Declaraia de eligibilitate (Model B)
Declaraia de angajament (Model C)
Planul de afaceri (Model D)
Plan de marketing (Model E)
Acordul de parteneriat (Model F)
Declaraia prin care se certific faptul c pe parcursul procesului de evaluare i selecie nu au fost
nregistrate modificri asupra documentelor anexate la cererea de finan are (Model G)
Lista de echipamente/lucrri/servicii achiziionate prin intermediul proiectului propus (Model H)
Model cadru al Raportului privind stadiul fizic al investiiei) (Model I)
Declaraia privind nedeductibilitatea TVA (Model J)
Model orientativ pentru tabelul centralizator asupra numerelor cadastrale/obiective de investiii
(Model K)
Model orientativ de hotrre de aprobare a proiectului (Model L)
ATENIE:
n funcie de tipul de proiect se va anexa la cererea de finan are documenta ia tehnico economic n conformitate cu HG 28/2008 cu modificrile i completrile ulterioare i/sau
Planul de afaceri i/sau Planul de marketing. Restul formularelor sunt obligatorii pentru
toate tipurile de proiect. Acestea trebuie completate i ataate la Cererea de finanare,
mpreun cu celelalte anexe solicitate, conform indicaiilor din Ghidul general precum i
din cadrul Ghidurilor specifice.
Acestea apar n format italic.

2
Noiembrie
2015
Anexa 1
CUPRINS
0.
1.
INFORMAII PRIVIND APELUL DE PROIECTE..................................................................4

INFORMAII PRIVIND SOLICITANTUL/LIDERUL DE PARTENERIAT..........................................4
1.1.
Informaii solicitant/lider de parteneriat.............................................................4
1.2.
Taxa pe valoarea adugat..............................................................................7
1.3.
Reprezentantul legal al Solicitantului.................................................................7
1.4.
Persoana de contact......................................................................................7
1.5.
Persoana responsabil cu operaiunile financiare...................................................8
1.6.
Banca/Trezoreria (opional)............................................................................8
1.7.
Sprijin primit din fonduri publice i/sau mprumuturi din partea instituiilor financiare
internaionale (IFI)................................................................................................ 9
1.8.
Sprijin solicitat din fonduri publice i/sau mprumuturi din partea instituiilor financiare
internaionale (IFI)...............................................................................................10
2. INFORMAII DESPRE MEMBRII PARTENERIATULUI..........................................................10
3. INFORMATII DESPRE PROIECT................................................................................11
3.1.
Titlul proiectului........................................................................................11
3.2.
Localizarea proiectului.................................................................................11
3.3.
Descrierea proiectului..................................................................................11
3.4.
Durata de implementare a proiectului...............................................................16
3.5.
Ajutor de stat/minimis.................................................................................17
3.6.
Proiect generator de venituri (pentru proiectele pentru care nu se aplic scheme de ajutor
de stat/minimis).................................................................................................. 17
3.7.
Impactul asistenei financiare nerambursabile asupra implementrii proiectului............17
3.8.
Riscuri..................................................................................................... 18
3.9.
Sustenabilitatea proiectului...........................................................................18
4. MANAGEMENTUL I RESURSELE PROIECTULUI.............................................................18
4.1.
Resurse materiale.......................................................................................18
4.2.
Resurse urmane.......................................................................................... 18
5. ACHIZIIILE DERULATE N CADRUL PROIECTULUI..........................................................19
6. INDICATORII I REZULTATELE PROIECTULUI................................................................22
6.1.
Indicatori POR........................................................................................... 22
6.2.
Indicator proiect........................................................................................22
7. PRINCIPII ORIZONTALE........................................................................................22
7.1.
Egalitatea de anse.....................................................................................23
7.2.
Dezvoltarea durabil....................................................................................23
7.3.
Schimbri demografice.................................................................................23
8. FINANAREA PROIECTULUI...................................................................................24
8.1.
Bugetul proiectului......................................................................................24
8.2.
SURSE DE FINANARE A PROIECTULUI................................................................27
9. CERTIFICAREA CERERII DE FINANARE......................................................................27
Noiembrie
2015
Anexa 1
NREGISTRAREA CERERII DE FINANARE

Se completeaz de ctre Organismul Intermediar/Organismul la care se depune cererea de finan are
n conformitate cu prevederile Ghidului general i ale Ghidurilor specifice
Organismul intermediar pentru POR Agenia pentru Dezvoltare Regional se va completa
denumirea complet a ageniei /sau cu numele complet al organismului la care se va depune
cererea de finanare n conformitate cu prevederile Ghidului general i ale Ghidurilor specifice
Nr: numrul de nregistrare la registratura
ADR-OI
Cod SMIS: numrul de nregistrare n SMIS
nregistrat de:
prenume nume, funcia persoanei responsabile cu
nregistrarea cererii de finanare
Semntura
Data
Data nregistrrii Cererii de finanare n SMIS,
format zz/ll/aaaa
0. INFORMAII PRIVIND APELUL DE PROIECTE

Numrul apelului de proiecte
Completai cu denumirea complet a apelului de proiecte n

cadrul cruia se solicit finanarea
Tipul asistenei financiare

nerambursabile solicitate
Fondul European de Dezvoltare Regional (FEDR)
Programul operaional
PROGRAMUL OPERAIONAL REGIONAL 2014-2020
Axa prioritar 2014-2020
Completai cu denumirea complet a axei prioritare n cadrul

creia este lansat apelul de proiecte
Prioritatea de investiii POR

2014-2020
Completai cu denumirea complet a priorit ii de investi ii n

cadrul creia este lansat apelul de proiecte
Obiectiv Specific
Completai cu denumirea complet a obiectivului specific n

cadrul cruia este lansat apelul de proiecte
Operaiunea
Completai cu denumirea complet a opera iunii n cadrul creia

este lansat apelul de proiecte
1. INFORMAII PRIVIND SOLICITANTUL/LIDERUL DE PARTENERIAT

1.1.
Informaii solicitant/lider de parteneriat
Denumirea solicitantului
Completai cu denumirea complet a solicitantului, aa cum

apare n actele constitutive/Hotrri ale instan elor de
judecat/Decizii emise de organele competente
Tip
Public/privat
Codul de nregistrare fiscal

Codul unic de nregistrare
Completai doar pentru solicitant societate comercial
Nr. registru asociaii i fundaii

(dac este cazul)
Noiembrie
2015
Anexa 1
Completai doar pentru solicitanii pentru care se aplic
Anul infiinrii
CAEN principal
Completai doar pentru solicitant societate comercial/ societate

cooperativ
CAEN relevant pentru proiect
Completai doar pentru solicitant societate comercial/ societate

cooperativ
Domeniul de activitate economic: XXXX Descriere clas
CAEN
Specificai domeniul de activitate (clasa CAEN) vizat de investiia
propus prin aceast cerere de finanare. Clasa CAEN reprezint
codul format din 4 cifre, conform Ordinului Institutului Naional
de Statistic nr. 337/2007 privind actualizarea Clasificrii
activitilor din economia naional- CAEN.
La momentul depunerii cererii de finanare, domeniul de
activitate trebuie s fie deja nscris n actul constitutiv,
indiferent dac acesta reprezint activitatea principal sau
secundar a ntreprinderii.
Solicitantul trebuie s aib dreptul s desfoare activitatea
economic n care se realizeaz investiia propus prin proiect
(identificat mai sus), la sediul (principal sau secundar punct de
lucru) identificat ca loc de implementare a proiectului.
De regul, aceste informaii sunt nscrise n Certificatul
constatator emis de Oficiul Naional al Registrului Comerului. n
caz contrar, ele trebuie s reias fie din actul constitutiv i/sau
modificrile ulterioare, fie dintr-o hotrre a adunrii generale a
acionarilor/ consiliului de administraie etc., conform legislaiei
n vigoare.
Adresa sediului social
Completai cu adresa potal a sediului social
Email
Completai cu adresa de pot electronic general a organizaiei

sau a reprezentantului legal sau a persoanei de contact
Tipul solicitantului
autoritate a administratiei publice centrale

unitate administrativ teritorial/consiliu judetean
unitate administrativ teritorial/primar/consiliu local
instituii publice aflate n subordinea sau sub coordonarea
consiliului judeean
instituii publice aflate n subordinea sau sub coordonarea
consiliului local/primarului
organism neguvernamental nonprofit (persoan juridic de
drept privat fr scop patrimonial)
asociatie de dezvoltare intercomunitara
camer de comer
microntreprindere
ntreprindere mic
ntreprindere mijlocie
ntreprindere mare
asociaie a mediului de afaceri
5
Noiembrie
2015
Anexa 1
societate comercial constituit n alt stat membru UE

instituie de nvmnt superior acreditat
institut naional de cercetare-dezvoltare
institute, centre sau staiuni de cercetare ale Academiei
Romne i de cercetare-dezvoltare ale academiilor de ramur
institute, centre sau staiuni de cercetare-dezvoltare
organizate ca instituii publice
uniti de cult
furnizor de servicii sociale de drept public sau privat, acreditat
conform legii
Institute sau centre de cercetare/dezvoltare organizate in
cadrul societatilor nationale, companiilor nationale si regiilor
autonome
Altele, va rugam detaliati
parteneriat (v rugm detaliai)
n cazul n care suntei societate comercial/ cooperativ, v rugm s completai urmtoarele
date:
Completai urmtoarele date, acolo unde este cazul.
Anul n*-2
Anul n*-1
Anul n*
Numrul de salariai la data depunerii

cererii de finanare
Numrul mediu de salariai**
Cifra de afaceri (lei)
Active totale (lei)
Profit net (lei)
Profitul din exploatare (lei)
*) n = anul fiscal pentru care au fost depuse situaiile financiare la cererea de finanare (vezi i
Completarea cererii de finanare, pct. 7, din ghidul solicitantului).
**) conform datelor din situaiile financiare corespunztoare
ATENIE:
n vederea calculrii datelor de mai sus, inei cont de prevederile Legii 346/2004, cu
modificrile i completrile ulterioare, n ceea ce privete ntreprinderile autonome,
partenere i legate.
Datele de mai sus se vor regsi i n Declaraia privind ncadrarea n categoria IMM ( A se
vedea prevederile Ghidului general i ale Ghidurilor specifice) si se vor completa inclusiv
pentru firmele partenere/legate replicndu-se tabelul.
n cazul n care suntei camer de comer sau asociaie care reprezint mediul de afaceri se va
completa tabelul de mai sus cu datele aplicabile.
ATENIE:
6
Noiembrie
2015
Anexa 1
n cazul proiectelor implementate n parteneriat, se vor completa informa iile privind

Solicitantul de mai sus pentru fiecare membru al parteneriatului in cadrul sec iunii 2
a cererii de finanare.
1.2.
Taxa pe valoarea adugat
Organizaia este pltitoare de TVA?

Da
Nu
ATENIE:
n cazul proiectelor implementate n parteneriat, se vor completa informa iile de mai
sus pentru fiecare membru al parteneriatului in cadrul sec iunii 2 a cererii de
finanare.
1.3.
Reprezentantul legal al Solicitantului
Reprezentantul legal al solicitantului este persoana care are dreptul, conform actelor de
constituire/ statut/ hotrre judectoreasc de constatare a rezultatelor alegerilor i de
constituire a consilului local/ decizii ale organelor competente/alte documente n func ie de tipul
de aplicant, s reprezinte organizaia i s semneze n numele acesteia
Numele
Completai cu prenumele i numele complet al reprezentantului legal,

inclusiv iniiala tatlui, aa cum apare n cartea de identitate
Funcia
Numrul de telefon
Numrul de fax
Email
ATENIE:
sus pentru fiecare membru al parteneriatului, n cadrul sec iunii 2 a cererii de
finanare.
1.4.
Persoana de contact
Completai aceast seciune doar dac persoana de contact este diferit de reprezentantul legal.
Persoana de contact este persoana desemnat de Solicitant s menin contactul cu Organismul
Intermediar / Autoritatea de Management n procesul de evaluare i selecie a Cererii de finanare.
Numele
Completai cu prenumele i numele complet al persoanei de contact, inclusiv

iniiala tatlui, aa cum apare n cartea de identitate
Funcia
Numrul de telefon
7
Noiembrie
2015
Anexa 1
Numrul de fax
Email
ATENIE:
finanare.
1.5.
Persoana responsabil cu operaiunile financiare
Persoana responsabil cu operaiunile financiare este persoana care are dreptul de semntur n
cadrul operaiunilor financiar-bancare.
Numele
Completai cu prenumele i numele complet al persoanei responsabile cu

operaiunile financiare, inclusiv iniiala tatlui, aa cum apare n cartea de
identitate
Funcia
Numrul de telefon
Numrul de fax
Email
ATENIE:
finanare.
1.6.
Banca/Trezoreria (opional)
Denumirea bncii
(sucursalei)
Sediul bncii
SWIFT
Codul IBAN
ATENIE:
sus pentru fiecare membru al parteneriatului, in cadrul sec iunii 2 a cererii de
finanare.
1.7.
Sprijin primit din fonduri publice i/sau mprumuturi din partea

instituiilor financiare internaionale (IFI)
Noiembrie
2015
Anexa 1
Dac este cazul, v rugm specificai urmtoarele informaii pentru maxim 3 proiecte, n special
cele finanate din fonduri europene , cu excepia apelurilor de proiecte privind mediul de afaceri,
pentru care se vor lista toate proiectele care se ncadreaz n aceast situa ie n utimii 3 ani.
Proiectele vor fi enumerate n ordinea descresctoare a anului calendaristic n care s-a semnat
contractul de finanare. Pentru fiecare proiect, completai tabelul de mai jos.
Titlul i numrul de referin al proiectului

Completai cu titlul i numrul de referin complete ale proiectului, aa cum apar n contractul de
finanare.
Numrul de referin poate s fie reprezentat de codul proiectului sau numrul contractului, aa
cum a fost el stabilit de ctre organizaia finanatoare.
Data semnare
Data finalizare
Sursa de finanare
Indicai sursa de finanare (ex: buget de stat, buget local, surse

externe nerambursabile) i completai cu denumirea
organizaiei finanatoare i a autoritii contractante
Obiectul proiectului
Completai cu o scurt descriere a proiectului, a activitilor

realizate/n curs de realizare
Cursul valutar utilizat (la data

acordrii)
Dac este cazul
Valoarea totala (lei)
Completai cu valoarea total a proiectului, menionndu-se

separat cuantumul finanrii nerambursabile
Valoare eligibila (lei)

Valoarea nerambursabil (lei)
Ajutor de stat/minimis (dac este
cazul)
Se va mentiona baza legal a acordrii ajutorului de stat,

denumirea msurii de ajutor de stat/minimis inclusiv
activitile finanate
Rezultate
Completai cu rezultatele obinute, att pentru proiectele

finalizate, ct i pentru cele n curs de implementare
n cazul n care ai beneficiat de asisten nerambursabil din POR 2007-2013, v rugm detaliai
informaiile de mai sus pentru toate proiectele finanate.
ATENIE:
finanare.
1.8.
Sprijin solicitat din fonduri publice i/sau mprumuturi din partea

instituiilor financiare internaionale (IFI)
Noiembrie
2015
Anexa 1
Titlul i numrul de referin al proiectului

Completai cu titlul i numrul de referin complete ale proiectului depus
Numrul de referin poate s fie reprezentat de codul proiectului aa cum a fost el stabilit de
ctre organizaia finanatoare.
Data depunere
Identificarea sprijinului solicitat
Completai cu denumirea organizaiei finanatoare, programul

finanat, axa prioritar, prioritatea de investi ii, obiectivul
specific, operaiunea, etc
Sursa de finanare
Indicai sursa de finanare (ex: buget de stat, buget local, surse

externe nerambursabile)
Tip proiect
Similar/Complementar
Se va aprecia raportat la similaritatea/complementaritatea
prezentului proiect cu cele depuse spre finan are din fonduri
publice i/sau mprumuturi din partea instituiilor financiare
internaionale (IFI)
Obiectul proiectului
Completai cu o scurt descriere a proiectului, a activitilor

proiectului
Valoarea totala (lei)
Completai cu valoarea total a proiectului, menionndu-se

separat cuantumul finanrii nerambursabile
Valoare eligibila (lei)

Valoarea nerambursabil (lei)
Ajutor de stat/minimis (dac este
cazul)
Se va meniona baza legal a acordrii ajutorului de stat

solicitat, denumirea msurii de ajutor de stat/minimis inclusiv
activitile ce se urmresc a fi finanate
Rezultate
Completai cu rezultatele preconizate
ATENIE:
finanare.
2. INFORMAII DESPRE MEMBRII PARTENERIATULUI

ATENIE:
n cazul proiectelor implementate n parteneriat, toate subsec iunile de la capitolul 1
al cererii de finanare se vor completa pentru toi membrii parteneriatului.
3. INFORMATII DESPRE PROIECT

10
3.1.
Titlul proiectului
TITLUL PROIECTULUI:
3.2.
Noiembrie
2015
Anexa 1
Completai cu litere de tipar, maxim 300 de caractere. Titlul

trebuie s fie sugestiv pentru proiect.
Localizarea proiectului
Locul de implementare al proiectului: ... Completai cu adresa complet a locului de

implementare a proiectului (ar, regiunea de dezvoltare, jude , localitate de implementare
proiect, adres)
ATENIE:
Pentru proiectele ce prevd lucrri de infrastructur se va men iona inclusiv numrul
cadastral, numrul topografic i suprafa a terenului pe care se realizeaz investi ia. n
cazul n care pe terenul respectiv exist mai multe construc ii, se vor men iona care sunt
construciile pe care se va interveni prin proiect. De asemenea, se va men iona numrul,
data i tipul documentului prin care se constituie dreptul de a realiza implementarea
proiectului, n conformitate cu prevederile ghidului general/specific.
3.3.
3..1.
Descrierea proiectului
Obiectivele proiectului
Obiectivul general al prioritii de investi ii la care rspunde proiectul i obiectivele specifice ale
proiectului.
Obiectivele trebuie s fie SMART, respectiv formulate clar, cuantificate i n strns corelare cu
activitile i rezultatele (output) prevzute a se realiza/obine.
n general, obiectivele specifice sunt atinse ca urmare a realizrii unei activiti / set de activiti
(componente) din cadrul proiectului, n timp ce atingerea obiectivului general este o consecin a
ndeplinirii obiectivelor specifice.
3..2.
Date generale privind investiia propus
Se vor detalia, pe scurt activitile investi iei, specificndu-se n minim 1 pagin - maxim 2 pagini
ce se dorete a se realiza prin proiect (ex. Extinderea unui corp de cldire cu dou etaje sau
construirea i dotarea a 3 corpuri de cldire n suprafa de ...mp fiecare, racordarea la utilit i
(ap, gaze, canalizare a corpului de cldire nou construit; achizi ionarea de echipamente pentru
dotarea unei clinici medicale).
ATENIE:
Nu se vor detalia n cadrul acestei subsec iuni specifica iile tehnice ale echipamentelor.
Exist la cererea de finanare o anex obligatorie cu privire la echipamentele preconizate
a fi achiziionate.
Informaiile incluse n cadrul acestei subsec iuni se vor corela cu datele din cadrul
documentaiei tehnico-economice.
11
Noiembrie
2015
Anexa 1
De asemenea, n cazul proiectelor n parteneriat se va specifica i care este rolul fiecrui partener
n implementarea proiectului.
3..3.
Contextul
ATENIE:
n cadrul acestei subseciuni se va face referire la detalii cu privire la
complementaritatea cu alte proiecte finan ate n cadrul altor programe/axe
prioritare/prioriti de investiii/operaiuni
Descriei contextul economic, social, demografic n care se va implementa proiectul (problematica

economic a zonei, gradul de ocupare a forei de munc, potenialul economic i demografic etc.,
relevante pentru investiia propus prin proiect). De asemenea, se face referin i la documentele
strategice relevante n implementarea proiectului.
ATENIE:
Concordana proiectului cu documentele strategice relevante men ionate n cadrul
Ghidului solicitantului. Condiii generale privind accesarea fondurilor n cadrul POR 20142020 i/sau ale ghidurilor specifice constituie criteriu de evaluare i selec ie, prin urmare
modul de completare a acestei seciuni are relevan n etapa de evaluare i selec ie.
Se va descrie modul n care proiectul relaioneaz/se ncadreaz/rspunde unei strategii naionale

n domeniu, modul n care proiectul se coreleaz cu alte proiecte finanate din fonduri
publice/private n regiune/ jude, modul n care proiectul se ncadreaz n strategia local de
dezvoltare, etc. completnd tabelul de mai jos:
Documentul relevant
Mod de relaionare
Titlul (titlurile) programului

(programelor)
Modul de relaionare a proiectului ce face obiectul acestei cereri

de finanare cu programul (programele) menionat(e)
Titlul (titlurile) strategiei

(strategiilor)

de finanare cu strategia (strategiile) menionat(e)
Titlul (titlurile) proiectului

(proiectelor)

de finanare cu proiectul (proiectele) menionat(e), codul SMIS
sau numr de nregistrare , dac este cazul
Alt(e) document(e) relevant(e)

la nivel regional/naional

de finanare cu documentul (documentele) menionat(e)
De asemenea, pentru proiectele complementare se vor mentiona urmtoarele aspecte: codul SMIS,
dat depunere, valoarea total proiect, valoarea total eligibil a proiectului, sursa de finan are,
modul de relaionare cu proiectul propus prin prezenta cerere de finan are.
3..4.
Justificare
Descriei cum proiectul propus va rspunde unei anumite probleme, nevoi din domeniul
antreprenorial sau va conduce la mbuntirea/stimularea iniiativelor antreprenoriale. Justificai
oportunitatea proiectului n contextul identificat la punctul 3.3.3.
12
Noiembrie
2015
Anexa 1
ATENIE:
Informaiile cu privire la obiectivele proiectului, la contextul proiectului, precum i
informaiile privind justificarea necesit ii implementrii proiectului trebuie s fie
corelate i coerente, fiind elemente ce se vor puncta n procesul de evaluare i selec ie.
ATENIE:
Informaiile i justificrile incluse la subsec iunile 3.3.2 i respectiv 3.3.3 trebuie s se
bazeze pe studii i date statistice ct mai recente datei depunerii cererii de finan are.
n plus, se va meniona dac proiectul (integral sau parial, respectiv activiti/investiii din
proiect) ce constituie obiectul prezentei cereri de finanare a mai beneficiat deja de sprijin
financiar din fonduri publice sau mprumuturi din partea IFI i se vor detalia informaii referitoare
la programul de finanare, organizaia finanatoare / autoritatea contractant, activitile
finanate (respectiv acele activiti care se regsesc i n proiectul ce face obiectul prezentei Cereri
de finanare), valoarea finanrii.
3..5.
Grup int / poteniali beneficiari
Indicai i cuantificai grupurile / entitile care vor beneficia de rezultatele proiectului, direct sau
indirect, precum i modul n care acestea au fost / vor fi consultate i / sau implicate n procesul
de concepere, dezvoltare i/sau implementare a proiectului.
ATENIE:
Infomaiile cuprinse n aceast subseciune trebuie corelate cu datele fundamentate prin
Planul de Afaceri, acolo unde este cazul.
3..6.
Gradul de pregtire a proiectului
Detaliai gradul de pregtire a proiectului, fcnd referire la stadiul ob inerii Autoriza iei de
Construire, a avizelor i acordurilor solicitate prin Certificatul de Urbanism, a pregtirii proiectului
tehnic, la lansarea n SEAP a anunului de participare, la atribuirea contractului de lucrri dup
01.01.2014. Informaiile incluse n cadrul prezentei subsec iuni vor trebui sus inute cu documente
relevante care se vor anexa la documentaia de contractare.
Atenie!
Pentru finanarea proiectelor de investi ii n infrastructur n cadrul POR 2014-2020 este
suficient depunerea studiului de fezabilitate/documenta iei de avizare a lucrrilor de
intervenie. Cu toate acestea, fiind vorba de un context competi ional al proiectelor,
pentru dovedirea maturitii pregtirii proiectului se pot anexa inclusiv documente care s
ateste un grad naintat de pregtire a proiectului. Aceste documente pot fi legate de
procesul verbal de recepie a proiectului tehnic, de autoriza ia de construire, anun ul
privind lansarea procedurii n SEAP, contractul de lucrri atribuit dupa 01.01.2014
Aceste elemente vor fi adaptate n func ie de prevederile legale aplicabile privind
achiziiile derulate de diferite tipuri de beneficiari. n acest sens, v rugm consulta i
ghidurile specifice.
13
3..7.
Noiembrie
2015
Anexa 1
Activitile proiectului
Descriei activitile prevzute prin prezentul proiect. n func ie de tipul de proiect (de investi ii n
infrastructur i/sau investiii n dotri i/sau investi ii n servicii) activit ile proiectului pot fi de
exemplu urmtoarele:
I.
II.
Activiti realizate nainte de depunerea cererii de finan are

I.1 Activitatea de pregtire a proiectului (pregtire Cerere de finan are i documenta ie
tehnico-economic i/sau Plan de afaceri i/sau Plan de marketing i alte documente
solicitate prin Ghidul General, precum i prin Ghidurile specifice)
Activiti ce se vor realiza dup depunerea cererii de finan are
II.1 Activitatea de obinere avize/acorduri/AC, dac este cazul
II.2 Activitatea de pregtire a PT, dac este cazul
II.3 ncheierea contractului de finanare
II.4 Activitatea de pregtire a documentaiilor de achiziie, precum i ncheierea
contractelor cu operatorii economici
II.5 Activitatea de monitorizare a contractelor de achizi ie ncheiate
II.6. Realizarea lucrrilor de construcie, unde este cazul
II.7 Achiziie dotri
II.8 Prestarea serviciilor de asisten tehnic i dirigen ie de antier
II.9 Activitatea de raportare n cadrul proiectului
II.10 Activitatea de solicitare cerere de plat i/sau rambursare a cheltuielilor
proiectului
II.11 Activitatea de informare i publicitate n cadrul proiectului
II.12 Auditarea proiectului, dac este cazul
II.13 Activitatea de ntocmire i depunere a cererii de rambursare finale
n ceea ce privete msurile de informare i publicitate pe care le vei ntreprinde n cadrul

proiectului, pentru respectarea cerinelor regulamentelor comunitare de asigurare a vizibilitii
contribuiei comunitare la proiect, vor fi incluse cel puin urmtoarele tipuri de activiti: anun de
pres ntr-un ziar regional i/sau local privind nceperea proiectului, anun de pres la nchiderea
proiectului cu menionarea rezultatelor, iar n cazul proiectelor care includ execuia de lucrri,
msurile obligatorii prevzute de regulamentele specifice ale Comisiei Europene.
V rugm s citii cu atenie Manualul de identitate vizual a POR. Documentul este disponibil la
adresa http://www.inforegio.ro/index.php?page=VISUAL_IDENTITY.
ATENIE:
Activitile de mai sus sunt enumerate cu titlu de exemplu i vor fi detaliate n func ie de
tipul de proiect. n cadrul acestei subsec iuni nu se va men iona durata acestor activit i,
aceast informaie fcnd obiectul seciunii urmtoare.
n estimarea perioadei de implementare se va lua n considerare inclusiv perioada de
depunere a cererii de rambursare finale.
14
Activitate
Subactivitate
Noiembrie
2015
Anexa 1
Detaliere
Parteneri
implicai
Finanri
anterioare, dac
este cazul
Detaliere
ATENIE!
Datele completate n cadrul acestei seciuni trebuie s corespund cu prevederile
Acordului de parteneriat i ale Declaraiei de angajament ataate la formularul cererii de
finanare.
3..8.
Calendarul de implementare a proiectului.
Completai tabelul de mai jos cu activitile proiectului, att cele care au avut loc pn la
momentul depunerii Cererii de finanare, ct i cele previzionate a se realiza dup momentul
depunerii Cererii de finanare (n vederea implementrii proiectului), precum i cu perioadele la
care acestea s-au realizat/ se vor realiza, corelate cu informaiile de la punctele 3.3.6 Gradul de
pregtire a proiectului
Specificai, de asemenea, data (estimat a) elaborrii/ actualizrii documentaiei tehnicoeconomice
Anul 1
Activit
atea
Nr. Crt.
I.
Respo
nsabil
Luna
1*
Luna
2
Luna
3
Anul n
Luna
12
Activiti realizate nainte de depunerea cererii de finan are
Activ. I.1
II.
Activiti ce se vor realiza dup depunerea cererii de finan are
Activ. II.1.
Activ. II.2.
ntocmirea
i
depunerea
cererii de
rambursare
finale
Perioada
estimat de
procesare a
cererii de
rambursare
finale i
data
15
Luna
1
Luna
2
Luna
3
Luna
12
Noiembrie
2015
Anexa 1
estimat
pentru
efectuarea
plii
aferente
acesteia
*) Anul 1, luna 1 = luna n care s-a realizat prima activitate/ subactivitate din cadrul proiectului
pentru activitile realizate nainte de depunerea cererii de finan are i respectiv prima lun dup
semnarea contractului de finanare pentru activit ile ce se vor realiza dup depunerea cererii de
finanare
3.4.
Durata de implementare a proiectului
Durata de implementare a proiectului, n luni.

ATENIE!
Durata trebuie s fie corelat cu calendarul activitilor de la punctul 3.3.8.
Perioada de implementare a proiectului reprezint perioada cuprins ntre data semnrii
contractului de finanare i data finalizrii ultimei activiti prevzute n cadrul proiectului
la care se adaug perioada de depunere i procesare a cererii de rambursare finale,
precum i plata corespunztoare acesteia, conform prevederilor contractuale (a se vedea
modelul standard de contract de finanare Anexa 10.8 la Ghidul solicitantului. Condi ii
generale de accesare a fondurilor n cadrul POR 2014-2020)
Perioada de implementare a proiectului nu poate depi 31.12.2023.
3.5.
Ajutor de stat/minimis
Se aplic prevderile schemei de ajutor de stat/minimis nr. ..............?

Da
Nu
3.6.
Proiect generator de venituri (pentru proiectele pentru care nu se

aplic scheme de ajutor de stat/minimis)
Pentru proiectele care intr sub incidena prevederilor schemei de ajutor de stat/minimis se va bifa
NA.
Este proiectul pentru care solicitai finanarea generator de venituri?
Da
Nu
NA
Dac da, v rugm s precizai care este valoarea estimat a veniturilor nete generate de proiect n
timpul implementrii acestuia i pe durata de via a investi iei
16
3.7.
Noiembrie
2015
Anexa 1
Impactul asistenei financiare nerambursabile asupra implementrii

proiectului
Asistena financiar nerambursabil pe care o solicitai va avea rolul s accelereze

implementarea proiectului?
Da
Nu
Justificare: V rugm s justificai rspunsul in maxim o pagin.
Asistena financiar nerambursabil pe care o solicitai este esenial pentru implementarea
proiectului?
Da
Nu
Justificare: V rugm s justificai rspunsul in maxim o pagin.
3.8.
Riscuri
Se vor detalia riscurile legate de implementarea proiectului, precum i msurile de contracarare a

acestora. Informaiile vor fi corelate cu cele prezentate n cadrul planului de afaceri (acolo unde
este cazul)
3.9.
Sustenabilitatea proiectului
Precizai modul n care proiectul se va auto-susine financiar dup ncetarea finanrii solicitate
prin prezenta cerere de finanare, capacitatea de a asigura operarea i ntreinerea investiiei dup
finalizare (entiti responsabile, fonduri, activiti, orizont de timp), precum i de meninere
i/sau cretere a gradului de ocupare a structurii i a locurilor de munc nou create.
Se vor detalia informaii cu privire la toate acordurile institu ionale relevante cu pr i ter e pentru
implementarea proiectului i exploatarea cu succes a facilit ilor care au fost planificate i
eventual ncheiate
4. MANAGEMENTUL I RESURSELE PROIECTULUI

4.1.
Resurse materiale
Precizai sediul/ sediile aferente activitilor prevzute prin proiect, dotrile, echipamentele
deinute i utilizate pentru implementarea proiectului.
4.2.
Resurse urmane
n cazul n care nu intenionai s contractai managementul proiectului, precizai numrul

persoanelor implicate/avute n vedere pentru managementul proiectului, poziia, atribuiile i rolul
17
Noiembrie
2015
Anexa 1
fiecrui membru din echipa de proiect, experiena relevant necesar pentru rolul propus n echipa
de proiect.
Se recomand ca echipa de implementare a proiectului s fie format din cel pu in 2

persoane cu atribuii legate de managementul tehnic i financiar al proiectului. Aceste
persoane nu vor fi retribuite prin proiect. Prin excep ie, n cazul unor priorit i de
investiie cheltuielile pentru serviciile de management al proiectului pot fi eligibile ntr-un
anumit procent raportat la cheltuielile eligibile ale proiectului.
n cazul n care intenionai s contractai (externalizai) managementul proiectului, descriei la

acest punct:
activitile de management ce vor face obiectul contractului de servicii de management al
proiectului (delegate contractantului);
modul n care vei monitoriza i controla activitatea contractantului care va furniza servicii
de management a proiectului.
5. ACHIZIIILE DERULATE N CADRUL PROIECTULUI
V rugm s completai tabelul privind planul achiziiilor proiectului (planul de atribuire a

contractelor de lucrri/ furnizare/ servicii):
ATENIE:
Atribuirea contractelor de lucrri, de furnizare i de servicii trebuie s respecte
prevederile legislaiei aplicabile n domeniul achizi iilor publice.
Se va avea n vedere includerea tuturor achiziiilor proiectului efectuate nainte de depunerea
cererii de finanare i a celor preconizate a fi efectuate dup semnarea contractului de finanare,
inclusiv a celor pentru care se intenioneaz utilizarea procedurii de achiziie direct.
18
Noiembrie
2015
Anexa 1
Astfel, n conformitate cu prevederile Ordonanei de Urgen a Guvernului nr.34/2006 privind atribuirea contractelor de achiziie public, a contractelor de
concesiune de lucrri publice i a contractelor de concesiune de servicii, cu modificrile i completrile ulterioare, prin contract de achiziie public se nelege
contractul care include i categoria contractului sectorial (), cu titlu oneros, ncheiat n scris ntre una sau mai multe autoriti contractante, pe de o parte, i
unul sau mai muli operatori economici, pe de alt parte, avnd ca obiect execuia de lucrri, furnizarea de produse sau prestarea de servicii.
n ceea ce privete achiziiile directe, la art.19 se menioneaz c aceste achiziii se realizeaz pe baz de document justificativ care, n acest caz, se consider
a fi contract de achiziie public.
De asemenea, conform prevederilor Hotrrii Guvernului nr. 339/2015 privind regulile de eligibilitate a cheltuielilor efectuate n cadrul operaiunilor finanate
prin Fondul european de dezvoltare regional, Fondul social european i Fondul de coeziune 2014-2020, pentru a fi considerat eligibil, o cheltuial trebuie s
fie, ntre altele, conform cu prevederile contractului de finanare.
Ca urmare, deoarece cererea de finanare i anexele acesteia devin parte a contractului de finanare, aceast sec iune trebuie s includ toate contractele de
achiziie atribuite i/sau preconizate a fi atribuite pentru implementarea contractului, indiferent de procedura de atribuire urmat, indiferent dac este vorba
de cheltuieli eligibile/neeligibile ca o condiie esenial pentru eligibilitatea cheltuielilor astfel efectuate.
Achiziii demarate/ efectuate pn la depunerea cererii de finanare
Nr.
crt.
Obiectul
contractului de
achiziie
Detaliu contract de
achizitie
CPV
Valoarea
contractului fr
TVA (lei)
Data nceperii
procedurii
1
2
Achiziii preconizate dup depunerea cererii de finanare
19
Data finalizrii
procedurii
Procedura
urmat
Linia/liniile
bugetar/bugetare
unde a fost
ncadrat valoarea
contractului de
achiziie din care
eligibil/neeligibil
Nr.
crt.
Obiectul
contractului
Valoarea estimat
a contractului fr
TVA (lei)
Noiembrie
2015
Anexa 1
Data estimativ a
nceperii procedurii
Data estimativ a
finalizrii procedurii
1
2
20
Procedura urmat n
conformitate cu
prevederile legale n
vigoare
Durata estimat a
contractului
Linia/liniile
bugetar/bugetare
unde a fost ncadrat
valoarea estimat a
achiziiei, inclusiv
detalierea sumelor
incadrate pe fiecare
linie bugetara
Noiembrie
2015
Anexa 1
6. INDICATORII I REZULTATELE PROIECTULUI

Completai valoarea prognozat a indicatorilor de mai jos. Acolo unde este necesar se va detalia i
modul de monitorizare a indicatorului (studii, etc.).
ATENIE!
Valorile preconizate trebuie s fie realiste, realizabile i msurabile.
6.1.
Indicatori POR
Valoarea indicatorului la
nceputul implementrii
proiectului
Indicator prioritate de investiii de rezultat
finalul implementrii
proiectului(de rezultat)
...
...
La finalul implementrii
proiectului (de output)
Indicator prioritate de investiii de output

...
...
ATENIE!
Tabelul se va completa n funcie de fiecare prioritate de investi ii
6.2.
Indicator proiect
Indicator proiect (n funcie de ce se realizeaz

prin proiect)
inceputul implemnetarii
proiectului
finalul implementrii
proiectului(de output)
...
...
ATENIE!
Tabelul se va completa n funcie de ce se realizeaz n proiectul propus a fi finan at prin
POR si se raporteaz la indicatorii de program. De asemenea, pot exista i indicatori
suplimentari care se vor raporta la nivelul fizic al investi iei (mp de suprafa
construit/extins/modernizat, ml drum modernizat, numr parcri realizate prin
proiect, numr echipamente, dotri achiziionate, etc.) care vor fi detaliai n cadrul
ghidurilor specifice apelurilor de proiecte.
7. PRINCIPII ORIZONTALE
7.1.
Egalitatea de anse
21
Noiembrie
2015
Anexa 1
Subliniai modul n care principiile privind egalitatea de gen i nediscriminarea i accesibilitatea

persoanelor cu dizabiliti au fost integrate n elaborarea i implementarea proiectului, fie n
activitile, fie n managementul proiectului, menionnd orice component specific care arat
acest lucru (e.g. adaptarea infrastructurii/ echipamentelor pentru accesul persoanelor cu
dizabiliti).
7.2.
Dezvoltarea durabil
Explicai modul n care proiectul contribuie la maximizarea beneficiilor i reducerea efectelor

negative asupra mediului nconjurtor, inclusiv msuri de promovare a eficienei energetice.
Unde este cazul, prezentai modul n care proiectul propus se ncadreaz n politica organizaiei de
protecie i mbuntire a mediului nconjurtor.
Subliniai modul n care cerinele privind respectarea principiile privind poluatorul pltete,
protecia biodiversitii i ecosistemelor, utilizarea eficient a resurselor, atenuarea i adaptarea la
schimbrile climatice, reziliena/rezisten a la dezastre, regenerarea deeurilor, calitatea aerului
sunt incluse n realizarea i implementarea proiectului.
7.3.
Schimbri demografice
Explicai modul n care proiectul contribuie la modificri demografice, dac este cazul.
22
Noiembrie
2015
Anexa 1
8. FINANAREA PROIECTULUI
8.1.
Bugetul proiectului
Ajut
or de
stat
Cos
t
Tot
al
fr
TVA
TV
A
DA/N
U
1
Cost
tota
l
Valoa
re
eligib
il
fr
TVA
TVA
eligib
il
4=2
+3
2
Total
eligi
bil
Valoare
neeligi
bil
fr
TVA
Valoare
TVA
neeligi
bil
7=5
+6
5
Total
neeligi
bil
10=8+
9
10
Capitolul 1 - Cheltuieli pentru obinerea i amenajarea terenului

0
1.2 cheltuieli pentru amenajarea terenului
1.3 cheltuieli cu amenajri pentru protecia mediului i aducerea la starea

iniial
1.1 cheltuieli pentru achiziia de teren cu sau fr construcii
Total Capitol 1
Capitolul 2 - Cheltuieli pentru asigurarea utilitilor necesare obiectivului

2.1 Cheltuieli pentru asigurarea utilitilor necesare obiectivului
Total Capitol 2
Capitolul 3 - Cheltuieli pentru proiectare i asisten tehnic
23
Noiembrie
2015
Anexa 1
3.3 Proiectare i inginerie
3.4 Organizarea procedurilor de achiziie
3.1 Studii de teren (geotehnice, topografice, hidrologice, hidrogeotehnice,

fotogrammetrice, topografice si de stabilire a terenului)
3.2 Taxe pentru obinerea de avize, acorduri i autorizaii
3.5 cheltuieli pentru consultan n elaborare studii de pia/evaluare

3.6 cheltuieli pentru consultan n domeniul managementului proiectului
3.7 cheltuieli cu asisten tehnic din partea proiectantului pe perioada de
execuie
3.8 cheltuieli cu diriginia de antier
Total Capitol 3
Capitolul 4 - Cheltuieli pentru investiia de baz

4.1 cheltuieli pentru construcii i instalaii
4.2 Montaj utilaje tehnologice
4.5 Dotri
4.6 Mobilier
4.7 Echipamente IT
4.8 Active necorporale
4.3 Utilaje, echipamente tehnologice i funcionale cu montaj

4.4 Utilaje fr montaj i echipamente de transport
Total Capitol 4
Capitol 5 - Cheltuieli cu organizarea de antier

5.1 cheltuieli pentru lucrri de construcii i instalaii aferente organizrii de
antier
5.2 cheltuieli conexe organizrii de antier
24
Noiembrie
2015
Anexa 1
Total Capitol 5
Capitol 6 - Cheltuieli pentru comisioane, cote, taxe, costul creditului

0
6.1 Cheltuieli pentru comisioane, cote, taxe, costul creditului

Total Capitol 6
0
0
0
0
Capitol 7 - Cheltuieli diverse i neprevzute

0
7.1 Cheltuieli diverse si neprevazute

Total Capitol 7
0
0
0
0
Capitolul 8 - Cheltuieli pentru probe tehnologice i teste i predare beneficiar (daca este cazul)
8.1 Pregtirea personalului de exploatare
8.2 Probe tehnologice i teste
Total Capitol 8
Capitolul 9 Cheltuieli de informare i publicitatea

9.1 Cheltuieli de informare i publicitatea pentru proiect, care rezult din
obligaiile beneficiarului
9.2 cheltuieli cu activitatile de marketing si promovare a obiectivului
finantat
Total Capitol 9
Capitolul 10 Cheltuieli cu auditul pentru proiect
10.1 Cheltuieli cu auditul pentru proiect
Total Capitol 10
Capitolul 11 Cheltuieli cu achizitia de mijloace de transport (daca este cazul)

11.1 cheltuieli cu achiziia de mijloace de transport
Total Capitol 11
Capitolul 12 - Cheltuieli de personal (daca este cazul)

0
12.1 cheltuielile efectuate pentru remunerarea personalului

Total Capitol 12
Capitolul 13 - Cheltuieli generale de administratie (daca este cazul)

25
0
0
0
0
Noiembrie
2015
Anexa 1
Cheltuieli salariale departamente suport*
Cheltuieli de funcionare i administrative*
Total Capitol 13
Capitolul 14 - Alte servicii *stabilite prin ghidurile specifice

se vor enumera subcategoriile aplicabile in conformitate cu ghidurile
specifice
Total Capitol 14
Total general
26
ATENIE!
Unele categorii de cheltuieli sunt considerate eligibile ntr-o anumit limit procentual.
Seciunea de mai sus se va completa n func ie de eligibilitatea cheltuielilor pentru fiecare
prioritate de investiii. n cadrul ghidurilor specifice se vor detalia categoriile de cheltuieli
eligibile/neeligibile dup care se va ajusta bugetul proiectului.
8.2.
SURSE DE FINANARE A PROIECTULUI
Prezentai sursele de finanare ale proiectului, innd cont de indicaiile din Ghidul general precum
i de prevederile Ghidurilor specifice.
NR. CRT.
SURSE DE FINANARE
VALOARE
Valoarea total a cererii de finanare, din Vezi Col 4, TOTAL GENERAL

care :
a.
Valoarea total neeligibil, inclusiv TVA

aferent
Vezi Col 10, TOTAL GENERAL
b.
Valoarea total eligibil
Vezi Col 7, TOTAL GENERAL
II
Contribuia proprie, din care :
a.
Contribuia solicitantului la cheltuieli

eligibile, inclusiv TVA aferent
Min ....% din Col 7, TOTAL

GENERAL
b.
Contribuia solicitantului la cheltuieli

neeligibile, inclusiv TVA aferent
Vezi (Col 10, TOTAL

GENERAL)
Autofinanarea proiectului* (numai pentru

proiectele generatoare de venit)
III
ASISTEN FINANCIAR NERAMBURSABIL Maxim ..........% din Col 7,

SOLICITAT
TOTAL GENERAL
II a+ II b+IIc
9. CERTIFICAREA CERERII DE FINANARE

Subsemnatul .................., posesor al CI seria.........., nr................ CNP ................n calitate de
reprezentant legal al ..................../ (n cazul parteneriatelor se vor men iona to i reprezentan ii
legali ai membrilor partneriatului) confirm/confirmm c informaiile incluse n aceast cerere
i detaliile prezentate n documentele anexate sunt corecte i asistena financiar pentru
care am aplicat este necesar proiectului pentru a se derula conform descrierii.
Confirm/Confirmm c prezenta cerere de finan are este elaborat n conformitate cu
legislaia naional i comunitar aplicabil (inclusiv in materia achizi iilor i a conflictului
de interese).
Confirm/Confirmam c am luat la cunotint toate prevederile ghidurilor aplicabile apelului
de proiecte cu nr ..........
Confirm/Confirmm c nu am/avem la cunotin nici un motiv pentru care proiectul ar
putea s nu se deruleze sau ar putea fi ntrziat i m angajez/ne angajm, n calitate de
reprezentant legal al <denumire solicitant>/membrii ai parteneriatului, s asigur/asiguram
resursele financiare necesare implementrii proiectului, n conformitate cu cele men ionate
n bugetul proiectului.
Confirm/Confirmm c formatul scanat al cererii de finan are, inclusiv anexele acesteia,
sunt conforme/identice cu prezentul document.

Sunt contient c/Suntem constieni c, din punct de vedere legal i financiar, <denumire
solicitant> i <denumire parteneri> este singurul responsabil/suntem singurii responsabili de
implementarea proiectului.
neleg/ntelegem c, dac cererea de finanare nu este complet cu privire la toate
detaliile i aspectele solicitate, inclusiv cu privire la aceast seciune, ar putea fi respins.
Prezenta cerere a fost completat avnd cunotin de prevederile Codului Penal
Data:
Prenumele i numele solicitantului/ liderului de parteneriat
zz/ll/aaaa
Completai cu prenumele, numele complete i funcia reprezentantului

legal, cu litere mari de tipar
Poziia n cadrul organizaiei
Semntura
Semntura reprezentantului legal
Data:
Prenumele i numele reprezentantilor mebrilor parteneriatului
zz/ll/aaaa
Completai cu prenumele, numele complete i funcia

reprezentantului legal, cu litere mari de tipar
Poziia n cadrul organizaiei
Semntura
Semntura reprezentantului legal

10.6 Formularul Cererii de Finanţare Și Anexele

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

10.6 Formularul Cererii de Finanţare Și Anexele

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Programul Operaional Regional 2014-2020

Programul Operaional Regional 2014-2020

Formularul Cererii de finanare poate fi descrcat i n format electronic, la adresa

mpreun cu acest formular, sunt prevzute modele standard pentru:

Acestea apar n format italic.

Programul Operaional Regional 2014-2020

INFORMAII PRIVIND APELUL DE PROIECTE..................................................................4

Programul Operaional Regional 2014-2020

NREGISTRAREA CERERII DE FINANARE

Cod SMIS: numrul de nregistrare n SMIS

0. INFORMAII PRIVIND APELUL DE PROIECTE

Completai cu denumirea complet a apelului de proiecte n

Tipul asistenei financiare

Fondul European de Dezvoltare Regional (FEDR)

PROGRAMUL OPERAIONAL REGIONAL 2014-2020

Axa prioritar 2014-2020

Completai cu denumirea complet a axei prioritare n cadrul

Prioritatea de investiii POR

Completai cu denumirea complet a priorit ii de investi ii n

Completai cu denumirea complet a obiectivului specific n

Completai cu denumirea complet a opera iunii n cadrul creia

1. INFORMAII PRIVIND SOLICITANTUL/LIDERUL DE PARTENERIAT

Informaii solicitant/lider de parteneriat

Completai cu denumirea complet a solicitantului, aa cum

Codul de nregistrare fiscal

Completai doar pentru solicitant societate comercial

Programul Operaional Regional 2014-2020

Nr. registru asociaii i fundaii

Completai doar pentru solicitanii pentru care se aplic

Completai doar pentru solicitant societate comercial/ societate

CAEN relevant pentru proiect

Completai doar pentru solicitant societate comercial/ societate

Adresa sediului social

Completai cu adresa potal a sediului social

Completai cu adresa de pot electronic general a organizaiei

autoritate a administratiei publice centrale

Programul Operaional Regional 2014-2020

societate comercial constituit n alt stat membru UE

Numrul de salariai la data depunerii

Programul Operaional Regional 2014-2020

n cazul proiectelor implementate n parteneriat, se vor completa informa iile privind

Taxa pe valoarea adugat

Organizaia este pltitoare de TVA?

Reprezentantul legal al Solicitantului

Completai cu prenumele i numele complet al reprezentantului legal,

Completai cu prenumele i numele complet al persoanei de contact, inclusiv

Programul Operaional Regional 2014-2020

Persoana responsabil cu operaiunile financiare

Completai cu prenumele i numele complet al persoanei responsabile cu

Sprijin primit din fonduri publice i/sau mprumuturi din partea

Programul Operaional Regional 2014-2020

Titlul i numrul de referin al proiectului

Indicai sursa de finanare (ex: buget de stat, buget local, surse

Completai cu o scurt descriere a proiectului, a activitilor

Cursul valutar utilizat (la data

Dac este cazul

Valoarea totala (lei)

Completai cu valoarea total a proiectului, menionndu-se

Valoare eligibila (lei)

Se va mentiona baza legal a acordrii ajutorului de stat,

Completai cu rezultatele obinute, att pentru proiectele

Sprijin solicitat din fonduri publice i/sau mprumuturi din partea

Programul Operaional Regional 2014-2020

Titlul i numrul de referin al proiectului