CERERE TIP

pentru eliberarea cardului european de asigurri sociale de sntate

Casa de Asigurri de Sntate Iai
Str. Gheorghe Asachi nr. 18-20, Iai
Data ______________
Stimate domnule Preedinte - Director General,
Prin prezenta formulez o cerere, conform Titlului IX din Legea nr. 95/2006 privind
reforma n domeniul sntii, prin care solicit s mi fie eliberat cardul european de
asigurri sociale de sntate la adresa mai jos menionat.
Prezenta cerere reprezint n acelai timp i o declaraie pe proprie rspundere prin care
certific faptul c nu intenionez s utilizez cardul european de asigurri sociale de sntate
pentru deplasri care au ca scop beneficierea de tratament medical. De asemenea, n situaia
n care beneficiez de servicii medicale n baza cardului european de asigurri sociale de
sntate n perioada n care nu mai ndeplinesc toate condiiile n baza crora s-a eliberat
cardul (inclusiv plata contribuiei de asigurri sociale de sntate), m oblig s suport n
totalitate contravaloarea serviciilor medicale decontate din bugetul Fondul naional unic de
asigurri sociale de sntate i rambursate instituiei din statul membru al Uniunii Europene
sau al Spaiului Economic European unde au fost acordate aceste servicii medicale.
Semntura solicitantului,
_____________________
Numele i prenumele persoanei TEODORESCU BOGDAN
Prenumele tatlui Alexandru
Adresa primirecard Str. Al. Vlahuta nr 7A et 1 ap 6 Iasi
CNP

1 5 8 0 1 3 0 2 2 7 8 1 5

Telefon 0726767897
Fax

0232217268

Interval orar 1 18-22

Luat n eviden la Casa de Asigurri de Sntate:
IAI

AOPSNAJ

MTCT

Dein un card european de sntate ce expir la data de ______________

(se bifeaz doar n cazul n care deinei deja un card european de sntate n termen de valabilitate pn n 35 zile)

Se va trece intervalul orar n care persoana estimeaz c va fi prezent la adresa indicat pentru a primi cardul

european de asigurri sociale de sntate.