Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Definiie
Insuficienta Renala Acuta (IRA) = sindrom
clinico-biologic de supendare brusca si in
anumite conditii reversibila a functiei renale
( RFG);
IRA/AKI reducerea brutala a GFR cu
reducerea capacitatii rinichiului de a mentine
echilibrul apei, al electrolitilor si acido-bazic
IRA Insuficienta renala acuta
AKI Acute Kidney Injury
GFR Glomerular Filtration Rate
Se caracterizeaz prin:
Oligurie (diureza <0,5 ml/Kg/ora (copil))
(diureza <1 ml/Kg/ora (nou-nascut,
sugar))
!!! Diureza poate fi pastrata
Tulburari hidro-electrolitice
!!! Hiper K+
Tulburari acido-bazice
(acidoza metaboloca)
Alterarea excretiei substantelor azotate si a
altor cataboliti
(uree, creatinina, acid uric, fosfati, sulfati)
La copil:
Incidenta mai mica
Evolutie mai rapida decat la adult
Mortalitate mai mica
2004
2007
2007
2012
RIFLE
pRIFLE
AKIN
KDIGO
RIFLE (2007)
RIFLE - Risk, Injury, Failure, Loss, ESRD
Abosaif NY, Tolba YA, Heap M, Russell J, El Nahas AM. The outcome of acute renal
failure in the intensive care unit according to RIFLE: model application, sensitivity,
and predictability. Am J Kidney Dis. 2005; 46:1038-48.
pRIFLE
pRIFLE - Pediatric modified RIFLE
Estimated CCl
Urine output
Risk
Injury
Failure
Loss
End
stage
eCCl, estimated creatinine clearance; pRIFLE, pediatric risk, injury, failure, loss and end-stage renal disease
Akcan-Arikan A, Zappitelli M, Loftis LL, WashburnKK, Jefferson LS, Goldstein SL. Modified RIFLE criteria in
critically ill children with acute kidney injury. Kidney Int. 2007;71:1028-35.
KDIGO
KDIGO - Kidney Disease | Improving Global Outcomes
Stadiu
SCr
UOP
2
3
RENALA
Nefropatii
congenitale
(agenezie renala
bilaterala, rinichi
polichistic tip infantil)
Necroza tubulara
acuta
Droguri
nefrotoxice
Substanta de
contrast
Necroza corticala
Vasculare (tromboze
artera/vena renala)
Hemoglobinurie
Pielonefrita acuta
POSTRENALA
Uropatii
obstructive
Sepsis
Sdr. Hepato-renal
RENALA
Renovasculara
Stenoza de artera
renala
Tromboza de vena
renala
Vasculara
Vasculite
SHU
Glomerulara
Glomerulonefrite
Nefrita tubulo-interstitiala
Necroza tubulara acuta
(ATN)
Droguri nefrotoxice
Substanta de contrast
Depuneri de acid uric
Rabdomioloza
POSTRENALA
Nefro / Uro
litiaza
Tumori
Formatiuni
compresive
retroperitoneale
Valva de uretra
posterioara
Fiziopatologia IRA
eGFR
FORMULA SCHWARTZ
Diagnosticul IRA
Anamneza
Existenta unei patologii acute, potential
evolutive catre IRA
Existenta unui tratatment recent ce poate
afecta functia renala
Preexistenta unei patologii cronice ce expune
pacientul la un risc crescut de IRA (IRC, DZ,
HTA)
Diagnosticul IRA
Clinic
Semnele si simptomele unei boli sistemice sau
generale
Oligurie / anurie (!!! Doar 50% din cazuri au diureza
scazuta)
Semne de hiper / deshidratare (edeme, HTA, hTA)
Semne sugestive pentru dezechilibre hidroelectrolitice (acidoza metabolica, hipe K+, hipo / hiper
Na+)
Semne si simptome cauzate de uremie (greturi,
varsaturi, astenie, encefalopatie uremica)
Lipsa totala a simptomelor (IRA functionala)
Diagnosticul IRA
Paraclinic
Cresterea produsilor de retentie azotata (uree, creatinina, acid
uric)
Modificari hidro-elecrolitice si acido-bazice
Acidoza metabolica
Hiper K+ (>5,6 mEq/l)
Hiper Mg2+
Hipo Na+
Hematurie
Proteinurie
Leucociturie
Cilindri
Modificari de osmolaritate urinara (util pentru diferentierea IRA
prerenala-functionala de IRA de cauza renala)
Diagnosticul IRA
Indice
IRA prerenala
IRA renala
Sediment urinar
sarac
anormal
Densitate urinara
>1020
~1010
Osmolaritate urinara
(mOsm/Kg H20)
<300
>40
>2,5%
Diagnosticul IRA
Ecografia
Pune in evidenta componenta obstructiva cu hidronefroza
secundara (calcul, obstructie)
Afectiuni renale (neoplasme, rinichi polichistic, displazie renala)
Apreciaza dimensiunea rinichilor
Eco Doppler pentru fluxul pe vasele renale
RRVS calculi
Uretrocistografie
RVU
Valva uretra posterioara
Cistoscopie (1 an)
PBR
Investigatii specifice pentru o anumita etiologie in functie
de datele clinice (culturi, ASLO, teste imunologice)
Complicatiile IRA
Complicatii cauzate de injuria renala
initiala (ex: prin soc hipovolemic, IC
severa)
Complicatiile sindromului uremic
Infectioase (sepsis, pneumonii, ITU)
Cardiovasculare
Hemoragice
Malnutritia
Pediatr Nephrol (2014) 29:1321, John R. Prowle, Acute kidney injury: an intensivists perspective
Terapie profilactica
1. Evitarea nefrotoxicelor
2. Asigurarea unui echilibru hemodinamic
pentru pacientii din Terapie Intensiva
(Sepsis, interventii chirurgicale majore)
3. Identificarea pacientilor cu risc de
dezvoltare IRA
1. Evitarea nefrotoxicelor
Toxine exogene diverse (alimente,
bacterii, metale grele ,etc.)
Droguri ce afecteaza mecanismele de
autoreglare renala (inhibitori ACE,
medicatie NSAID)
Nefrotoxice directe (aminoglicozide,
amfotericina B si alte antibiotice, agenti de
contrast, etc.)
PEV
utila in prevenirea nefropatiei cauzate de
administrarea substantelor de contrast
Nu exista dovezi ca este utila in prevenirea IRA de
alta etiologie
Acestia permit:
Identificarea grupelor de risc
Detectarea precoce a aparitiei IRA / AKI
NGAL - Neutrophil gelatinase-associated lipocalin
KIM 1 Kidney Injury Molecule-1
IL18 interleukina 18
Tratamentul IRA
Obiective
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
1. Tratamentul hiper K
Tratamentul EPA
O2 pe masca
Diuretice (Furosemid 1-2 mg/Kgc)
Dializa cu ultrafiltrare
3. Tratamentul cauzei
declansatoare
Corectie uropatii
Terapie specifica (boli de sistem, IC, boli
hepatice)
Aport hidric
V lichide/zi = diureza zilei precedente (ml) + 20-30
ml/Kgc (300 ml/m2)
Definitie
IRC reprezinta un moment evolutiv al unei
afectiuni renale caracterizat prin pierderea
treptata si ireversibila a functiei renale,
exprimata prin scaderea ratei de filtrare
glomerulara (RFG)
(umol/l)
sau
Formula Schwartz
K x T (cm)
Cl creatinina =
Cretinina serica
(umol/l)
Stadializarea IRC
Stadiu
RFG
(ml/min/1,73m2)
Manifestari
>90
asimptomatic
II
60-90
III
30-60
-modificari biochimice
-retard crestere
IV
15-30
Simptomatologie urinara
prezenta
<15 (ESRF)
Necestita substitutia
functiei renale
Epidemiologia IRC
11 cazuri / 1.000.000 locuitori
Etiologia IRC
Malformatii renale 40%
Nefropatii glomerulare 25%
Nefropatii ereditare 20%
Boli sistemice 10%
Altele / necunoscute 5%
Patogenia IRC
Agresiune initiala
RFG
(histologic glomerulo-scleroza)
Proteinuria
HTA
Hiperlipemia
Tulburarile de coagulare
Anamneza
Istoric familial sau personal de afectiuni renale
Regiune endemica
Examen clinic
Paraclinic
Hemograma
Biochimie
Imunologie
Ecografie abdominala / cord
EKG
Scintigrafie renala
Cistografie / CT / RMN
PBR
Tratamentul IRC
A. Tratamentul conservator
1. Nutritie adecvata
Aport caloric corespunzator varstei
Aport glucidic crescut
Aport proteic 1-1,5 g/Kgc/zi pentru asigurarea
cresterii
Aport hidric in functie de diureza
Restrictie de Na+ in caz de HTA
Restrictie de fosfati, K+
Tratamentul IRC
2. Tratamentul ODR
3. Tratamentul anemiei
Epo 50-100 UI/Kgc x 3 / saptamana
Fier, Vit C
Transfuzii
Tratamentul IRC
5. Tratamentul tulburarilor hidro-electolitice si acidobazice
Bicarbonat de sodiu
Restrictie de potasiu si/sau administrarea de rasini
schimbatoare de ioni
Restrictie de Na+ cand este cazul
Administrarea de calciu
6. Tratamentul HTA
Nifedipin 0.2-0.5 mg/Kgc/zi (max 10-20 mg)
Propranolol - 1-3 mg/Kgc/zi
Captopril - 0.1-0.3 mg/Kgc/doza (max 1 mg/Kgc/doza)
Tratamentul IRC
B. Tratamentul substitutiv al functiei renale
Hemodializa
Dializa Peritoneala
Transplant renal