Sunteți pe pagina 1din 53

Insuficiena Renal Acut (IRA)

Acute Kidney Injury (AKI)

Definiie
Insuficienta Renala Acuta (IRA) = sindrom
clinico-biologic de supendare brusca si in
anumite conditii reversibila a functiei renale
( RFG);
IRA/AKI reducerea brutala a GFR cu
reducerea capacitatii rinichiului de a mentine
echilibrul apei, al electrolitilor si acido-bazic
IRA Insuficienta renala acuta
AKI Acute Kidney Injury
GFR Glomerular Filtration Rate

Se caracterizeaz prin:
Oligurie (diureza <0,5 ml/Kg/ora (copil))
(diureza <1 ml/Kg/ora (nou-nascut,
sugar))
!!! Diureza poate fi pastrata
Tulburari hidro-electrolitice
!!! Hiper K+
Tulburari acido-bazice
(acidoza metaboloca)
Alterarea excretiei substantelor azotate si a
altor cataboliti
(uree, creatinina, acid uric, fosfati, sulfati)

Incidena IRA (580%)


Variaza in functie de
Varsta
Zona geografica
Servicilul care raporteaza cazurile

La copil:
Incidenta mai mica
Evolutie mai rapida decat la adult
Mortalitate mai mica

Criterii de definire IRA/AKI


Peste 30 in ultimii 20 de ani

Creatinina serica (SCr)


Debitul urinar (UOP Urine Output)
Clearence estimat la creatinina (eCCl)
Rata de filtrare glomerulara estimata
(eGFR)

2004

2007

2007

2012

RIFLE

pRIFLE

AKIN

KDIGO

RIFLE - Risk, Injury, Failure, Loss, ESRD


pRIFLE - Pediatric modified RIFLE
AKIN - Acute Kidney Injury Network
ESRD - End Stage Renal Disease
KDIGO - Kidney Disease | Improving Global Outcomes

RIFLE (2007)
RIFLE - Risk, Injury, Failure, Loss, ESRD

R Risk for renal dissfunction


I Injury of the kidney
F Failure of the kidney function
L Loss of kidney function
E ESRD End Stage Renal Disease

Abosaif NY, Tolba YA, Heap M, Russell J, El Nahas AM. The outcome of acute renal
failure in the intensive care unit according to RIFLE: model application, sensitivity,
and predictability. Am J Kidney Dis. 2005; 46:1038-48.

pRIFLE
pRIFLE - Pediatric modified RIFLE

Estimated CCl

Urine output

Risk

eCCl scazut cu 25%

<0.5 ml/kg/h pentru r 8 h

Injury

eCCl scazut cu 50%

<0.5 ml/kg/h pentru 16 h

Failure

eCCl scazut cu 75% sau


eCCl <35 ml/min/1.73m2

<0.3 ml/kg/h pentru 24 h


sau anuric pentru 12 h

Loss

insuficienta renala >4


saptamani

End
stage

Boala renala in stadiu


terminal (insuficienta renala
>3 luni)

eCCl, estimated creatinine clearance; pRIFLE, pediatric risk, injury, failure, loss and end-stage renal disease
Akcan-Arikan A, Zappitelli M, Loftis LL, WashburnKK, Jefferson LS, Goldstein SL. Modified RIFLE criteria in
critically ill children with acute kidney injury. Kidney Int. 2007;71:1028-35.

KDIGO
KDIGO - Kidney Disease | Improving Global Outcomes

Stadiu

SCr

UOP

1.5 - 1.9 - x nivel bazal SAU


0.3 mg/dl
(26.5mmol/l)crestere in 48
h

0.5 ml/kg/h pentru 612 h

2
3

2.0- to 2.9 - x nivel bazal

0.5 ml/kg/h pentru 12 h

3.0 x nivel bazal SAU


cresterea creatininei serice
4.0 mg/dl (353.6 mol/l)
SAU initierea RRT SAU, la
pacientii <18 ani, scaderea
eGFR la <35 ml/min per
1.73 m2

0.3 ml/kg/h for 24 h SAU


anuria for 12 h

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) (2012) KDIGO clinical


practice guideline for acute kidney injury. Kidney Int Suppl 2:1138

Clasificarea Etiologic IRA


IRA de cauza prerenala
IRA de cauza renala
IRA de cauza postrenala

Etiologia IRA/AKI la nn si sugar


PRERENALA
Deshidratare
Aport hidric
inadecvat
Pierderi
gastrointestinale
masive
Febra
Pierderi masive de
sange (hemoragii
perinatale)
Asfixie perinatala
Detresa Respiratorie
acuta
IC congestiva

RENALA
Nefropatii
congenitale
(agenezie renala
bilaterala, rinichi
polichistic tip infantil)
Necroza tubulara
acuta
Droguri
nefrotoxice
Substanta de
contrast
Necroza corticala
Vasculare (tromboze
artera/vena renala)
Hemoglobinurie
Pielonefrita acuta

POSTRENALA
Uropatii
obstructive

Etiologia IRA/AKI la copil si


adolescent
PRERENALA
Deshidratare
Aport hidric
inadecvat
Pierderi
gastrointestinale
Sechestrare in
interstitiu (sepsis,
arsuri)
Sdr. Pierdere de
sare
Pierderi masive de
sange
Reducerea debitului
cardiac
IC Congestiva
Tamponada
cardiaca
Soc cardiogen

Sepsis
Sdr. Hepato-renal

RENALA
Renovasculara
Stenoza de artera
renala
Tromboza de vena
renala
Vasculara
Vasculite
SHU
Glomerulara
Glomerulonefrite
Nefrita tubulo-interstitiala
Necroza tubulara acuta
(ATN)
Droguri nefrotoxice
Substanta de contrast
Depuneri de acid uric
Rabdomioloza

POSTRENALA
Nefro / Uro
litiaza
Tumori
Formatiuni
compresive
retroperitoneale
Valva de uretra
posterioara

Fiziopatologia IRA

Manual de Nefrologie Adrian Covic, Maria Covic, Liviu Segall, Paul


Gusbeth-Tatomir, Editura Polirom, Iasi, 2007

DIAGNOSTIC IRA / AKI


1. Criterii de diagnostic pRIFLE / AKIN /
KDIGO
2. Stabilirea etiologiei
Anamneza
Examen clinic
Investigatii paraclinice

DIAGNOSTIC IRA / AKI


Retentie azotata
Uree
Creatinina

eGFR
FORMULA SCHWARTZ

K - <1 an (prematuri) = 0.33


K - <1 an (la termen) = 0.45
K - >1 an (fete) = 0.55
K - >1 an (baieti) = 0.70

Diagnosticul IRA
Anamneza
Existenta unei patologii acute, potential
evolutive catre IRA
Existenta unui tratatment recent ce poate
afecta functia renala
Preexistenta unei patologii cronice ce expune
pacientul la un risc crescut de IRA (IRC, DZ,
HTA)

Diagnosticul IRA
Clinic
Semnele si simptomele unei boli sistemice sau
generale
Oligurie / anurie (!!! Doar 50% din cazuri au diureza
scazuta)
Semne de hiper / deshidratare (edeme, HTA, hTA)
Semne sugestive pentru dezechilibre hidroelectrolitice (acidoza metabolica, hipe K+, hipo / hiper
Na+)
Semne si simptome cauzate de uremie (greturi,
varsaturi, astenie, encefalopatie uremica)
Lipsa totala a simptomelor (IRA functionala)

Diagnosticul IRA
Paraclinic
Cresterea produsilor de retentie azotata (uree, creatinina, acid
uric)
Modificari hidro-elecrolitice si acido-bazice

Acidoza metabolica
Hiper K+ (>5,6 mEq/l)
Hiper Mg2+
Hipo Na+

Hemograma (Hemoglobina, Leucocite, Trombocite)


Modificari ale examenului sumar de urina

Hematurie
Proteinurie
Leucociturie
Cilindri
Modificari de osmolaritate urinara (util pentru diferentierea IRA
prerenala-functionala de IRA de cauza renala)

Diagnosticul IRA
Indice

IRA prerenala

IRA renala

Sediment urinar

sarac

anormal

Densitate urinara

>1020

~1010

Osmolaritate urinara
(mOsm/Kg H20)

>500 (>400 la Nn)

<300

Sodiu Urinar (mmol/l)

<10 (<20 la Nn)

>40

Fractie excretie sodiu


(Fe Na)

<1% (<2,5% la Nn)

>2,5%

Fe Na = [(Na urinar x Cr plasma) / (Na plasma x Cr urinara)] x 100

Diagnosticul IRA
Ecografia
Pune in evidenta componenta obstructiva cu hidronefroza
secundara (calcul, obstructie)
Afectiuni renale (neoplasme, rinichi polichistic, displazie renala)
Apreciaza dimensiunea rinichilor
Eco Doppler pentru fluxul pe vasele renale

RRVS calculi
Uretrocistografie
RVU
Valva uretra posterioara

Cistoscopie (1 an)
PBR
Investigatii specifice pentru o anumita etiologie in functie
de datele clinice (culturi, ASLO, teste imunologice)

Diagnosticul diferential IRA IRC


acutizat
IRA
Rinichii au ecografic dimensiuni normale sau usor
crescute cu stergerea diferentierii cortico-medulare
Anemia este, de regula, absenta
Exista in istoric dovada unei functii renale normale in
antecedentele imediate
Nu exista leziuni de osteodistrofie renala
HTA este, de regula, absenta, sau mai putin severa
(lezarea organului tinta, cord, este mai rara decat in
IRC)

Complicatiile IRA
Complicatii cauzate de injuria renala
initiala (ex: prin soc hipovolemic, IC
severa)
Complicatiile sindromului uremic
Infectioase (sepsis, pneumonii, ITU)
Cardiovasculare
Hemoragice
Malnutritia

Terapia IRA / AKI la copil


Influentata de :
Etiologia multifactoriala
Diagnostic tardiv
Dificultati in determinarea pacientilor cu risc
de a dezvolta IRA / AKI

Terapia IRA / AKI la copil

Pediatr Nephrol (2014) 29:1321, John R. Prowle, Acute kidney injury: an intensivists perspective

Terapie profilactica
1. Evitarea nefrotoxicelor
2. Asigurarea unui echilibru hemodinamic
pentru pacientii din Terapie Intensiva
(Sepsis, interventii chirurgicale majore)
3. Identificarea pacientilor cu risc de
dezvoltare IRA

1. Evitarea nefrotoxicelor
Toxine exogene diverse (alimente,
bacterii, metale grele ,etc.)
Droguri ce afecteaza mecanismele de
autoreglare renala (inhibitori ACE,
medicatie NSAID)
Nefrotoxice directe (aminoglicozide,
amfotericina B si alte antibiotice, agenti de
contrast, etc.)

2. Asigurarea unui echilibru hemodinamic


pentru pacientii din Terapie Intensiva
Aport suplimentar de lichide

Mentine debitul cardiac


Asigura o buna perfuzie renala
Creste diureza
Dilueaza nefrotoxicele

PEV
utila in prevenirea nefropatiei cauzate de
administrarea substantelor de contrast
Nu exista dovezi ca este utila in prevenirea IRA de
alta etiologie

3. Identificarea pacientilor cu risc


de dezvoltare IRA
Biomarkeri
Serici
Urinari
NGAL
KIM 1
IL18

Acestia permit:
Identificarea grupelor de risc
Detectarea precoce a aparitiei IRA / AKI
NGAL - Neutrophil gelatinase-associated lipocalin
KIM 1 Kidney Injury Molecule-1
IL18 interleukina 18

Tratamentul IRA
Obiective
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Tratamentul complicatiilor amenintatoare de viata (hiper K+,


EPA)
Restaurarea perfuziei renale (masuri terapeutice generale
pentru ameliorarea functiei renale)
Masuri terapeutice ce se adreseaza cauzei declansatoare
(functie de dg. etiopatogenic)
Nutritie adecvata, reechilibrare hidro-electolitica si acidobazica)
Evaluarea indicatiilor pentru terapia de substitutie a functiei
renale (HD, DP, HF)
Prevenirea si tratamentul complicatiilor (infectioase,
hemoragipare, cardiovasculare)
Monitorizarea evolutiei
Evaluarea la distanta a functiei / statusului renal.

1. Tratamentul hiper K

Gluconat de calciu iv (sol 10%)


Administrarea de bicarbonat de sodiu
Glucoza hipertona tamponata cu insulina
Rasini schimbatoare de ioni
Salbutamol (nebulizare: 2,5mg < 25 Kg,
5mg > 25 Kg)
Diuretice (daca nu exista hipovolemie)
Dializa (la K+ > 6.5 mEq/l)

Tratamentul EPA
O2 pe masca
Diuretice (Furosemid 1-2 mg/Kgc)
Dializa cu ultrafiltrare

2. Restaurara perfuziei ranale


Inlaturarea cauzei care a dus la
hipovolemie
Hidratare adecvata
Inlaturarea medicatiei hipotensoare (ACEI,
sartani) si nefrotoxica
Dopamina 1-3 mg/Kgc/24h

3. Tratamentul cauzei
declansatoare
Corectie uropatii
Terapie specifica (boli de sistem, IC, boli
hepatice)

4. Sustinerea nutritiva, reechilibrare


hidro-electrolitica si acido-bazica
Aport caloric adecvat
2-5 ani 110 Kca/Kgc
5-10 ani 100 Kca/Kgc
>10 ani 70 Kca/Kgc
0-6 luni 95-115 Kca/Kgc
6 luni - 2 ani 95 Kca/Kgc
(restrictie de proteine 0.5-1.9 g/Kgc/zi in functie de
retentia azotata)

Aport hidric
V lichide/zi = diureza zilei precedente (ml) + 20-30
ml/Kgc (300 ml/m2)

4. Sustinerea nutritiva, reechilibrare


hidro-electrolitica si acido-bazica
Tratamentul Hipo Na+
Restricite de lichide
La Na+ < 120 mEq/l se administreaza NaCl 3%
mEq Na+ = (135 Na) x G (Kg) x 0,6
dializa

Tratamentul Hiper fosfatemiei


Reducerea aportului alimentar
Crestera eliminarii intestinale prin administrarea de
CaCO3
dializa

4. Sustinerea nutritiva, reechilibrare


hidro-electrolitica si acido-bazica
Tratamentul Hipo Ca++
Calciu gluconic 10%, 100 mg/Kgc i.v.

Tratamentul acidozei metabolice


pH < 7,2
Sol NaHCO3 84%
mEq bicarbonat = (bicarbonat dorit bicarbonat
actual x 6 x 0,5)

5. Indicatiile epurarii extrarenala in


IRA

Cl creat < 10 ml/min 1,73 m2


Hiperhidratare severa (EPA, HTA severa)
Acidoza metabolica severa pH < 7,3
Hiper K+ - > 6,5 mEq/l
Alte tulburari hidro-elecrolitice si acido-bazice ce
nu pot fi corectate din cauza riscului de
supraincarcare volemica
Pericardita uremica
Encefalopatia uremica
Unele intoxicatii medicamentoase, intoxicatii cu
etilen-glicol, hiperuricemia (sindrom de liza
tumorala)

Evolutie, prognostic, monitorizare


IRA
Mortalitate mai mica decat la adulti
Recuperarea functiei renale sau evolutie
catre IRC
Monitorizare clinico-biologica periodica
(zilnic, saptamanal, lunar, anual)

Evolutie, prognostic IRA / AKI la


copil
10% din copiii ce depasesc episodul acut
prezinta hiperfiltare, HTA,
microalbuminurie in urmatoarele 6-12 luni
(factori de progresie pentru boala cronica
de rinichi)
Necesita monitorizare la distanta si renoprotectie (ACEI, Omega 3)

Insuficienta Renala Cronica


(IRC)

Definitie
IRC reprezinta un moment evolutiv al unei
afectiuni renale caracterizat prin pierderea
treptata si ireversibila a functiei renale,
exprimata prin scaderea ratei de filtrare
glomerulara (RFG)

IRC <=> Boala cronica de rinichi


T (cm) x 40
RFG =
Cretinina serica
(ml/min/1,73m )
2

(umol/l)

sau

Formula Schwartz

K x T (cm)
Cl creatinina =
Cretinina serica
(umol/l)

< 1 an (prematuri) = 0.33


< 1 an (NN la termen) = 0.45
> 1 an fete = 0.55
> 1 an baieti = 0.70

Stadializarea IRC
Stadiu

RFG
(ml/min/1,73m2)

Manifestari

>90

asimptomatic

II

60-90

Asimptomatic (pot apare


modificari biochimice in
conditii de stress)

III

30-60

-modificari biochimice
-retard crestere

IV

15-30

Simptomatologie urinara
prezenta

<15 (ESRF)

Necestita substitutia
functiei renale

Epidemiologia IRC
11 cazuri / 1.000.000 locuitori

Etiologia IRC
Malformatii renale 40%
Nefropatii glomerulare 25%
Nefropatii ereditare 20%
Boli sistemice 10%
Altele / necunoscute 5%

Patogenia IRC
Agresiune initiala

Mecanisme adaptative ale nefronilor restanti


( filtrarii glomerulare si adaptarea reabsorbtiei secundare tubulare)

Modificari locale cu alterarea altor nefroni

RFG
(histologic glomerulo-scleroza)

Factori implicati in progresia bolilor


renale

Proteinuria
HTA
Hiperlipemia
Tulburarile de coagulare

Manifestari clinice in IRC


Aspect palid-teros, cu tegumente uscate, echimoze
Manifestari gastro-intestinale (greturi, varsaturi,
inapetenta)
Astenie fizica
Poliurie, polidipsie
Retard crestere
Osteodistrofie renala
Malnutritie
Anemie
HTA (f. de etiologie)
Amenoree
Tulburari neuro-psihice (de memorie, comportament,
concentrare, somnolenta, convulsii, coma)

Tuburari biologice in IRC


Retentie azotata (uree, creatinina, acid uric
crescute)
Acidoza metabolica
Hiper K+
Hipo/Hiper Ca2+; Hipo/Hiper P
(hiperparatiroidism secundar)
Fosfataza alcalina (ALP) crescuta
Hemograma cu anemie, trombocitopenie
Tulburari ale agregarii plachetare

Evaluarea pacientului cu IRC

Anamneza
Istoric familial sau personal de afectiuni renale
Regiune endemica

Examen clinic

Manifestari ale sindromului uremic


Poliurie
Retardul cresterii
Anemie
Deformari osoase

Paraclinic

Hemograma
Biochimie
Imunologie
Ecografie abdominala / cord
EKG
Scintigrafie renala
Cistografie / CT / RMN
PBR

Tratamentul IRC
A. Tratamentul conservator
1. Nutritie adecvata
Aport caloric corespunzator varstei
Aport glucidic crescut
Aport proteic 1-1,5 g/Kgc/zi pentru asigurarea
cresterii
Aport hidric in functie de diureza
Restrictie de Na+ in caz de HTA
Restrictie de fosfati, K+

Tratamentul IRC
2. Tratamentul ODR

Dieta saraca in fosfor


Chelatori de fosfati (carbonat de calciu, renagel)
Calciu
Vitamina D3 (1 hidroxilaza)

3. Tratamentul anemiei
Epo 50-100 UI/Kgc x 3 / saptamana
Fier, Vit C
Transfuzii

4. Tratamentul retardului cresterii


Hormon de crestere 0.05 mg/Kgc

Tratamentul IRC
5. Tratamentul tulburarilor hidro-electolitice si acidobazice
Bicarbonat de sodiu
Restrictie de potasiu si/sau administrarea de rasini
schimbatoare de ioni
Restrictie de Na+ cand este cazul
Administrarea de calciu

6. Tratamentul HTA
Nifedipin 0.2-0.5 mg/Kgc/zi (max 10-20 mg)
Propranolol - 1-3 mg/Kgc/zi
Captopril - 0.1-0.3 mg/Kgc/doza (max 1 mg/Kgc/doza)

Tratamentul IRC
B. Tratamentul substitutiv al functiei renale
Hemodializa
Dializa Peritoneala
Transplant renal

Indicatii de epurare extrarenala in IRC:


Tulburari digestive
Tulburari cardio-vasculare
Tulburari neurologice
Uree > 250 mg/dl
Creatinina > 9 mg/dl
K+ > 7 mEq/l