Gastrectomia longitudinalã laparoscopica

pentru tratamentul obezitãtii

morbide

Popescu Sebastian
Grupa 17, Seria B, An IV
Gastrectomia longitudinalã laparoscopica pentru tratamentul obezitãtii
morbide

Defintie
Gastrectomia longitudinalã (engl. Gastric sleeve) presupune îndepãrtarea portiunii
laterale a marii curburi gastrice, rezecând stomacul de-a lungul micii curburi, de la
unghiul Hiss pânã la antru .

Istoric
Fãrã a intra în detaliile istoriei acestui procedeu, trebuie mentionat cã, rezectia gastricã
longitudinalã a fost introdusã în chirurgia obezitãtii în anul 1988, de cãtre Hess,
propunând modificare tehnicii de Diversie Biliopancreaticã Scopinaro. Schimbarea
tipului de gastrectomie avea drept scop scãderea incidentei ulcerului anastomotic prin
îndepãrtarea portiunii laterale a stomacului, prezervarea antrului si a portiunii initiale a
duodenului. Astfel, erau fost puse în valoare cercetãrile lui Mann Williamson si studiile
lui DeMeester si Fuchs (Duodenojejunostomia suprapapilarã – duodenal switch).
Detaliile tehnice ale acestui procedeu, denumit Diversie Biliopancreaticã cu Duodenal
Switch (BPD-DS) au fost publicate ulterior de Marceau et al.
Fezabilitatea BPD-DS prin abord laparoscopic a fost doveditã de cãtre Gagner et al. în
1999
Dificultãtile tehnice si riscurile anestezico-chirurgicale majore prezente la acesti
pacienti cu comorbiditãti foarte importante (cardiovasculare, respiratorii, metabolice), i-
au determinat pe autori sã caute o solutie mai putin agresivã dar, în acelasi timp eficientã
asupra excesului ponderal.
Astfel, Gagner si colab. propun în 2003 o atitudine secventialã conform cãreia, în
prima etapã se efectueazã gastrectomie londitudinalã laparoscopicã (gastric sleeve) si,
ulterior, dupã ce pacientul va fi slãbit semnificativ, în alte conditii de risc relativ, sã se
realizeze timpul intestinal al BPD-DS.
Rezultatele obtinute prin aplicarea acestui protocol de atitudine au fost multumitoare.
Morbiditatea a scãzut semnificativ, iar mortalitatea a fost nulã . Deasemenea, metoda
realizatã oferã un grad mai larg de flexibilitate vis a vis de decizia de a continua cu etapa
a doua de tratament chirurgical. În functie de conditiile particulare ale pacientului se
poate opta, ulterior, pentru BPD-DS sau un procedeu de gastric bypass (GBP) pe cale
laparoscopicã.
Experienta acumulatã ulterior a demonstrat cã, doar o parte dintre pacientii pentru care
planing-ul chirurgical includea 2 etape terapeutice, au necesitat conversia procedeului la
GBP sau BPD-DS. Pe de altã parte, eficienta gastrectomiei longitudinale s-a dovedit si
asupra altor categorii de pacienti cu obezitate morbidã, mai putin severã, transformând în
scurt timp acest artificiu strategic într-o veritabilã tehnicã de chirurgie bariatricã cu
indicatie solitarã.
Spre deosebire de montarea laparoscopicã a inelului de silicon reglabil, gastrectomia
longitudinalã este o solutie restrictivã mai agresivã care implicã gesturi complexe de
hemostazã, disectie si suturã digestivã. Din acest motiv nu trebuie neglijatã contributia
progresului tehnologic (electro-coagulare, suturã mecanicã, etc) care a fãcut posibilã
simplificarea si standardizarea acestei metode prin abord minim-invaziv.
În Romania, prima gastrectomie longitudinalã laparoscopicã, consemnatã în iulie 2005, a
fost realizatã în Clinica de Chirurgie a Spitalului ”Sfântul Ioan” din Bucuresti.

Indicatii
Gastrectomia longitudinalã respectã aceleasi criterii de includere si de excludere ale
pacientilor cu obezitate morbidã asupra cãrora existã astãzi consens.
Datoritã particularitãtilor acestei metode, unele categorii de pacienti obezi ar putea
beneficia în mod special de GL. De aceea, înainte de a enumera lista situatiilor în care GL
este indicatã, trebuie fãcute câteva precizãri.
Eficienta gastrectomiei longitudinale în tratamentul obezitãtii morbide are un
determinism complex, combinând mecanisme restrictive cu altele neuroendocrine.
Limitarea aportului alimentar si, în consecintã influentarea balantei energetice
individuale, este sustinutã de cel putin 4 mecanisme:
1. reducerea capacitãtii rezervorului gastric;
2. diminuarea apetitului consecutiv scãderii nivelului plasmatic de Ghrelin – consecintã a
îndepãrtãrii fundusului gastric;
3. instalarea unei senzatii de satietate, perceputã ca o plenitudine gastricã manifestatã
rapid dupã ingestie - transmisã central prin cãi de conducere vagale;
4. satietate precoce cu determinism enterohormonal. Reducerea functiei de rezervor a
stomacului are drept consecintã evacuarea sa rapidã. Alimentele ajung mai repede in
intestin determinând eliberarea enterohormonilor responsabili de satietate.
Aceste date pot explica de ce, la pacientii cu GL s-au raportat rezultate superioare altor
metode restrictive în legãturã cu diminuarea excesului ponderal. În plus, GL nu
presupune utilizarea unor materiale suplimentare (bandã textilã, inel de silicon, sistem de
ajustare a calibrului benzii gastrice) care pot genera în timp reactii sau stãri morbide
asociate.
La pacientii care prezintã comorbiditãti importante asociate obezitãtii, chirurgia
miniminvazivã scade riscul de aparitie a complicatiilor postoperatorii . Beneficiile acestui
abord sunt valabile si pentru GL care, desi reclamã gesturi complexe de chirurgie
laparoscopicã avansatã, este relativ simplã, se desfãsoarã într-un singur cadran
abdominal, interesând un singur organ (stomacul) si necesitã o duratã relativ redusã a
actului operator.
Tipul de rezectie specific GL permite o adaptare relativ facilã la o operatie mai complexã:
GBP sau BPD-DS. În plus, aceastã a doua etapã operatorie se desfãsoarã în conditii de
risc anestezico-chirurgical mult diminuat fatã de momentul operator initial.
Datoritã mecanismelor de actiune care îi recomandã eficienta, dar si datoritã specificului
tehnic al metodei video-asistate asistam la o lãrgire continuã a indicatiilor gastrectomiei
longitudinale laparoscopice (GLL) pentru tratamentul chirurgical al obezitãtii morbide, ca
etapã initialã sau ca procedeu de sine stãtãtor.
În lista indicatiilor pentru GLL sunt inclusi pacientii obezi cu riscuri operatorii ridicate,
dar si pacienti care au nevoie de o metodã de restrictie eficientã, activã nedeterminat, cu
minim de complicatii imediate sau la distantã.
1. Ca primã etapã operatorie pentru pacientii cu super obezitate sau super-super obezitate
la care datoritã gravelor morbiditãti asociate (cardiovasculare, pulmo-nare, metabolice)
efectuarea procedeelor bariatrice indicate în cazurile respective (GBP sau BPD-DS)
prezintã un risc major de instalare a unor complicatii postoperatorii importante.
2. La pacientii obezi care prezintã patologii majore, care influenteazã riscul anestezico-
chirurgical: cirozã, insuficientã renalã (în etapa care precede transplantul), insuficientã
pulmonarã, etc.
3. În cazul pacientilor cu vârste extreme <18 si >65 ani. Vârstnicii cu obezitate, a cãror
activitate fizicã este mai redusã, au nevoie de o metodã eficientã, care, în conditiile unui
risc anestezico-chirurgical minim, sã le reducã excesul ponderal si sã conducã rapid la
remisiu-nea comorbiditãtilor instalate. Adolescentii, adesea inconstanti si usor
influentabili în motivatie si responsabilitate vor beneficia de un procedeu eficient care
implicã minim de consecinte la distantã; chiar dacã acest tip de gastrectomie va esua prin
dilatarea tubului gastric nou creat, la vârsta adultã putem opta pentru transformarea GL în
GBP sau BPD-DS.
4. La pacientii cu IMC relativ scãzut (35-40kg/m2), fãrã comorbiditãti importante. GL
oferã acestor pacienti posibilitatea reducerii excesului ponderal în conditiile nealterãrii
absorbtiei digestive fiziologice, fãrã sindrom Dumping si fãrã utilizarea unor corpuri
straine generatoare de complicatii asociate. Prototipul acestei categorii sunt pacientele cu
obezitate aflate la vârsta reproducerii.
5. La pacientii la care au fost evidentiate suferinte gastrice cu risc evolutiv (polipozã,
ulceratii). În aceste situatii rezectia va interesa si leziunile gastrice respective.
6. În cazul pacientilor la care s-a efectuat anterior un gastric banding GL este indicatã în
urmãtoarele situatii:
· Dispozitivul este functional si competent, însã este inefecint asupra curbei ponderale
(pacientul a slãbit insuficient sau se îngrasã);
· Desi procedeul de gastric banding s-a dovedit eficient, prezenta inelului gastric a
determinat complicatii care impun extragerea dispozitivului (alunecare, migrare,
intolerantã).

Tehnica operatorie
Gastrectomia longitudinalã se traduce tehnic prin rezectia verticalã, subtotalã a
stomacului, realizatã paralel si de-a lungul mici curburi gastrice.
Acest procedeu se poate realiza prin abord laparoscopic sau prin laparotomie. Pentru
ambele modalitãti de abord, operatia urmãreste însã acelasi scop, presupune aceleasi
mijloace de realizare (staplere de suturã mecanicã) deosebirea constând în particularitãtile
cãii de acces.
Laparotomia este rezervatã situatiilor în care abordul laparoscopic nu este posibil
(sindrom aderential major, deficiente tehnice, lipsa experientei echipei operatorii) sau în
care se impune conversia la tehnica deschisã - complicatii intraoperatorii sau evidentierea
unor situatii particulare care determinã aceastã atitudine. În practicã numãrul acestor
cazuri este foarte redus. Cea mai frecventã situatie de acest tip este asocierea obezitãtii cu
o eventratie postoperatorie, apelând la tehnica deschisã într-o situatie care ar necesita
oricum laparotomie pentru prepararea lambourilor parietale si aloplastie. Dupã introduce-
rea în practica a protezelor textile cu structurã compozitã, compatibile cu plasarea
intraperitonealã, precum si a mijloacelor specifice de fixare a acestora (ex. Protack,
Covidien) ambele operatii (cura eventratiei si GL) au fost realizate miniminvaziv.

În consecintã, detaliile tehnice pe care le voi prezenta în continuare se referã la

gastrectomie longitudinalã laparoscopicã pentru obezitate morbidã.
Pacientii cu obezitate morbidã pentru care s-a stabilit indicatia de gastrectomie
longitudinalã laparoscopicã (GLL) vor fi supusi unui protocol de pregãtire preoperatorie.
Scopul acestei etape obligatorii este de a ameliora riscurile anstezico-chirurgicale si de a
îmbunãtãtii conditiile tehnice specifice acestui abord. Tratamentul specific urmãreste
ameliorarea comorbiditãtilor asociate, profilaxia complicatiilor tromb-embolice (terapie
anticoagulantã) sau a celor infectioase (antibioterapie peroperatorie), dar si evacuarea
continutului intestinal, pentru a obtine o camerã de lucru satisfãcãtoare (administrarea de
solutii purgative – Dulcolax 10 tb).
Gastrectomia longitudinalã laparoscopicã se desfãsoarã sub anestezie generalã si
intubatie orotrahealã. Dificultatea si riscul manevrelor anestezice sunt direct
proportionale cu gradul obezitãtii si amploarea morbiditãtilor asociate. Cu precãdere, la
pacientii cu super obezitate morbidã sau mai mult, se impune o experientã consistentã a
echipei de anestezisti în manipularea acestor bolnavi. GLL este solutia chirurgicalã de
ales în aceste cazuri tocmai datoritã faptului cã, prin simplificarea procedurii operatorii
sunt influentate pozitiv, durata anesteziei, calitatea trezirii si evolutia postanestezie.
Pentru GLL, pacientul obez este asezat pe o masa de operatie adaptatã chirurgiei
bariatrice, în decubit dorsal, cu membrele inferioare în abductie (pozitie francezã).
Camera de lucru necesarã abordului laparoscopic se realizeazã prin insuflarea cavitãtii
peritoneale cu CO2, pe ac Veress introdus prin flancul stâng sau prin tehnica Hasson,
pânã la o presiune de 12-14 mmHg. Cea de-a doua variantã, “la vedere”, asociazã
dificultãti importante legate de grosimea considerabilã a peretelui abdominal. Cu mâna
stângã sau uneori cu ajutorul a 3-4 raci Bachaus solid ancorati de tegumentul pacientului
obez, se ridica peretele abdominal anterior si stabilesc locul de introducere a acului
Veress. Acesta, orientat paralel cu planul posterior, va strãbate succesiv structurile
parietale ale flancului stâng abdominal pânã când vârful sãu autoprotejat va fi pãtruns în
cavitatea peritonealã. Senzatia datã de prezenta acului Veress în peritoneu este mai greu
de confundat dupã acumularea unei oarecare experiente în utilizarea acestui tip de
inducere a pneumoperitoneului. Fãrã îndoialã cã peretele abdominal trebuie sã fie relaxat
adecvat.

Figura 1 Figura 2 Figura 3

Schema de dispunere a trocarelor de lucru prezentatã în Fig. 3

Ea contine 5 trocare de lucru, de 5,10 si 12 mm.
Trocarul optic (10 mm, reutilizabil) este plasat la stânga liniei mediane, la aproximativ 20
de cm fatã de xifoid. Reamintesc cã, la pacientii cu obezitate morbidã, ciatricea
ombilicalã nu reprezintã un reper anatomic util în stabilirea dipozitiei trocarelor de lucru.
La stânga trocarului optic, sub controlul vizual al telescopului cu vedere lateralã, introduc
un trocar de 12 mm, pozitionat pe linia medio-clavicularã stângã.
Lateral de acesta, la o distantã corespunzãtoare, plasez un trocar de 5 mm destinat
instrumentelor manipulate de chirurgul ajutor.
La dreapta liniei mediane, 2-3 cm inferior fatã de planul de introducere a trocarului optic
si 10-12 cm lateral de acesta, introduc al doilea trocar de 12 mm.
În regiunea epigastricã plasez o canulã de 10 mm care sã permitã introducerea
depãrtãtorului de ficat. Pozitia exactã a acestui trocar depinde de dimensiunea lobului
stâng hepatic: cu cât acesta este mai voluminos cu atât portul de acces epigastric trebuie
orientat mai inferior. Deoarece aceastã arie anatomicã este foarte bine vascularizatã (a.
epigastricã superioarã), utilizarea unor trocare obisnuite (cu vârf tãietor) asociazã un risc
crescut de sângerare intra sau postoperatorie. În aceste conditii recomand folosirea
canulei Ternamian (Karl Storz), care prezintã un profil exterior spiralat. Fãrã a necesita
trocar, canula Ternamian va strãbate structurile peretelui abdominal, prin rãsucire,
disociind fibrele musculare, fãrã ale sectiona, reducând astfel riscul de sângerare.
Prin trocarele dispozabile de 12 mm vor fi introduse instrumentele manipulate de
chirurgul operator. Diametrul acestora este adaptat dipozitivelor care le penetreazã:
staplerele de suturã mecanicã, cel mai adesea încãrcate cu agrafe de 3,5 mm (rezerve
albastre). Uneori, peretele gastric este mai gros si se impune utilizarea agrafelor de 4,8
mm (rezerve verzi), dispozitive care necesitã un port de acces mai larg: canula de 15 mm.
Din acest motiv, trocarul de 15 mm se aflã în sala de operatie, oricând la dispozitia
noastrã.
Dealtfel, numãrul trocarelor de lucru ca si dispozitia mai sus prezentatã sunt orientative.
În situatii particulare (antecedente chirurgicale prin abord deschis, etc) numãrul portilor
de acces este suplimentat atât cât este nevoie, pozitiile de montare a acestora se
orienteazã în consecintã.
Expunerea câmpului operator în chirurgia laparoscopicã esogastricã si cu deosebire în
chirurgia obezitãtii este dependentã si de mijloacele tehnice de care dispunem pentru
ridicarea lobului stâng hepatic.
În majoritatea cazurilor steatoza hepaticã prezentã la pacientii cu obezitate morbidã
înfãtiseazã un lob stâng hepatic voluminos, care umple în întregime spatiul subfrenic
ipsilateral. Imobilitatea relativã a acestui organ, alãturi de o friabilitate capsularã
exageratã impun utilizarea unor retractoare solide si, în acelasi timp, atraumatice. Cea
mai mare utilitate este a depãrtãtorului de tip sarpe de 10 mm, cunoscut sub denumirea de
Retractor Cuschieri (STORZ), instrument rigid si în acelasi timp atraumatic – prin
profilul rotund si suprafata mare de contact. Acest instrument poate fi sustinut de ajutorul
plasat pe partea stângã a pacientului. Pentru a evita instalarea – inevitabil pentru
operatiile prelungite – a oboselii musculare a ajutorului, dar si pentru a folosi activ
ambele mâini ale membrilor echipei operatorii, recomand folosirea unui suport-fixator
extern (Fig. 4). Montat la masa de operatie acesta permite mentinerea depãrtãtorului în
pozitia doritã pe tot parcursul interventiei chirurgicale. Ficatul nu va mai fi traumatizat de
repozitionãrile repetate ale depãrtãtorului, iar confortul operator mult îmbunãtãtit.
Instrumentele de lucru – pense de prehensiune, foarfele, cârlig electrod, portac sau
aspirator – utilizate în chirurgia bariatricã sunt mai lungi decât cele standard.
Disponibilitatea pentru acest set de instrumentar la care se adaugã un telescop mai lung
(42 cm) cu vedere lateralã (45º) este obligatorie pentru majoritatea pacientilor la care ne
propunem efectuarea unei gastrectomii longitudinale laparoscopice pentru obezitate
morbidã.
Dupã stabilirea limitei inferioare a rezectiei gastrice - la 4-6 cm distantã de pilor - si
eventual marcarea seroasei anterioare a stomacului cu electrocauterul la acest nivel, se
trateazã pediculii vasculari ai marii curburi. (Fig. 4 a,b) Acest timp operator este facilitat
de utilizarea unor echipamente eficiente de disectie si coagulare: disectorului cu
ultrasunete sau diatermie bipolarã asistatã computerizat (LigaSure Atlas, Valleylab,
Covidien).
Se pãtrunde în bursa omentalã corespunzãtor segmentului inferior al portiunii verticale a
marii curburi gastrice. La acest nivel aderentele retrogastrice sunt minime, iar riscul de
sângerare sau de lezare visceralã (pancreas, mezocolon transvers) este redus. Cârligul
electrod monopolar poate fi util la realizarea acestui timp operator cel putin la începutul
experientei cu acest tip de gastrectomie. Peretele anterior gastric este apucat de o pensã
de prehensiune atraumaticã, dublu fenestratã, de 5 mm, extra-long, manevratã de mâna
stângã a chirurgului operator. Pensa de electrochirurgie, introdusã în cavitatea peritonealã
prin canula de 12 mm din flancul stâng, este manipulatã de mâna dreaptã a operatorului si
va realiza eliberarea marii curburi gastrice în sens distal – pânã în apropierea pilorului- si
în sens cranial – pânã la unghiul cardiotuberozitar. Pe mãsurã ce stomacul se elibereazã
de conexiunile vasculare laterale este permisã o expunere amplã a fetei posterioare
gastrice. Aderentele gastropancreatice, frecvent descoperite la acest nivel vor fi tratate
prin electrochirurgie. Timpul de disectie cel mai emotionant este dat de tratarea ultimelor
gastrice scurte, în vecinãtatea polului superior lienal. În aceastã arie anatomicã, într-un
spatiu milimetric existent între fornixul gastric si splinã, disectorul cu ultrasunete sau
pensa LigaSure se dovedesc a fi instrumente de lucru de o exceptionalã valoare.
Fundul gastric trebuie eliberat complet de pe suprafatã pilierului diafragmatic stâng la
care aderã. Asigurãm astfel conditii de realizare a unei rezectii longitudinale uniforme,
fãrã abandona un fund gastric redundant - cauzã frecventã de ineficientã a procedurii de
scãdere ponderalã. Gestul de disectie la acest nivel impune însã conditii de expunere
foarte bunã si manipularea delicatã a instrumentului electric pentru a nu leza diafragmul,
peretele gastric sau esofagul abdominal.
Dupã ce marea curburã a stomacului a fost în întregime eliberatã, urmeazã timpul de
rezectie gastricã. Indepãrtarea portiunii laterale a stomacului se realizeazã dupã aplicarea
succesivã a 4-7 staplere de suturã mecanicã: EndoGIA 60/3.5 (Covidien) sau Echelon
Gold 60/3.8 (Ethicon). (Fig. 4c) Limita cranialã a rezectiei verticale este situatã la nivelul
unghiului Hiss. Pentru calibrarea stomacului utilizez un tutore de 36 Fr introdus transoral
de cãtre medicul anastezist.
Pentru a asigura confectionarea unui tub gastric uniform, la care contribuie în mod egal
peretele anterior si posterior al stomacului restant, verific sistematic, înainte de fiecare
actionare a staplerului liniar, pozitia relativã a fãlcilor acestuia fatã de mica curburã
gastricã si fatã de sonda de calibrare. Se evita astfel realizarea unor zone de stenozã sau
torsiuni ale stomacului, situatii ce pot determina tulburãri functionale ale noului rezervor
gastric. Interesarea sondei de calibrare în linia de agrafare este un incident serios ce poate
avea consecinte grave asupra evolutiei postoperatorii (fistula gastricã, peritonitã, exitus).
In acest situatii se impune o gastrorafie de calitate, realizatã prin suturã manualã sau
mecanicã sau, dupã caz schimbarea strategiei operatorii în gastric bypass.
Adeseori, la nivelul portiunii antrale, stomacul prezintã un perete îngrosat, care nu
permite aplicarea unor agrafe de 3,5 mm (rezerve albastre). În aceste conditii se impune
utilizarea staplerelor încãrcate cu agrafe de 4,8 mm (rezerve verzi), în conditiile detaliate
mai sus. Dacã pacientul a fost purtãtorul unui balon intragastric (BIB), indiferent de
lungimea intervalului de timp scurs de la extragerea acestuia, vom întâlni un stomac
voluminos, cu un perete gastric hipertrofiat, care necesitã rezerve verzi (4,8) integral sau
pentru cea mai mare parte a liniei de rezectie.
O altã situatie particularã este aceea în care se impune – din diferite motive - schimbarea
operatiei de gastric banding cu una de gastrectomie longitudinalã. Este cunoscut faptul
cã, montarea inelului de silicon ajustabil induce modificãri inflamatorii majore la nivelul
peretelui gastric adiacent. In Fig. 5 am prezentat schematic situatia întâlnitã dupã
extragerea dispozitivului, aspect din care trebuie retinute 2 detalii: cicatricea gastricã cu
vascularizatie compromisã si valva gastricã antero-lateralã realizatã prin gastro-
gastrorafie.

Figura 4
Figura 6

Figura 5
Gastrectomia longitudinalã laparoscopicã trebuie sã fie orientatã astfel încât linia de
agrafare sã nu intereseze zona cicatricialã (situatie care poate predispune la fistulã
gastricã postoperatorie) si sã nu permitã confectionarea unui tub gastric prea voluminos
(situatie în care pacientul va mânca mult, îi va fi permanent foame si nu va slabi) (Fig. 6).
Respectarea acestor recomandãri este mai facilã atunci când in aceiasi sedintã operatorie
am extras inelul gastric si am realizat gastrectomia longitudinalã, deoarece prezenta
ineluli si aspectul specific al cicatricei gastrice orienteazã disectia si rezectia verticalã.
Indiferent de situatia în care s a realizat GLL, transa de suturã mecanicã trebuie întãritã
cu un surget resorbabil 2.0 sau prin utilizarea unor materiale biodegradabile (Seamguard
sau Peristrips). Scopul acestor manevre este de a consolida hemostaza pe linia de
gastrectomie si de a preveni aparitia fistulelor gastrice la acest nivel.
Timpul operator a scãzut considerabil, însã complicatiile hemoragice postoperatorii nu
au fost eliminate în totalitate În finalul procedurii de gastrectomie laparoscopicã se
efectueazã controlul integritãtii liniei de agrafare cu solutie de albastru de metilen (100
ml). Pentru aceastã manevrã se plaseazã o sondã nazo-gastricã a cãrei progresiune trans-
gastricã este supravegheatã de cãtre operator. Efectuarea testului cu albastru de metilen în
aceste conditii asigurã si verificarea permeabilitãtii sondei de aspiratie, care trebuie sã fie
functionalã în perioada postoperatorie
Extragerea segmentului gastric rezecat se realizeazã printr-una dintre bresele parietale de
acces care va fi lãrgitã în prealabil si apoi închisã etans în final cu fir lent resorbabil
Prin bresa parietalã din flancul stâng se exteriorizeaza un tub de dren de silicon, plasat
sub lobul stâng hepatic, în vecinãtatea liniei de agrafare.
Înainte de exuflare completã, se verifica atent, sistematic hemostazã la nivelul ariei de
disectie, liniei de agrafare si a breselor parietale.
Postoperator imediat pacientul asezat într-un pat adecvat, în pozitie aproape sezândã
pentru a asigura o respiratie eficientã si va fi atent si complet monitorizat. O durere
epigastricã intensã, însã tranzitorie, prelungitã 4-6 ore, este adesea întâlnitã la pacientii cu
GLL.
A douã zi postoperator pacientul va fi supus unui control radiologic eso-gastric utilizând
Gastrografin. Dacã nu se evidentiazã solutii de continuitate gastricã extrag sonda
nasogastricã (dacã a fost mentinutã) si i se permite pacientului sã consume lichide în
cantitãti foarte reduse. Pacientul rãmâne în continuare atent monitorizat, acordând
importantã adecvatã oricãrui element clinic (tahicardie, ascensiune termicã) sau
paraclinic survenit în evolutie. Aspectul drenajului subhepatic va fi atent urmãrit si, dacã
nu este preocupant, tubul de dren va fi suspendat la 24-48 ore postoperator.
În perioada postoperatorie se continuã profilaxia complicatiilor trombembolice prin
administrarea de heparinã cu greutate molecularã micã. Deasemenea, recomandãm
pacientilor administrarea de antisecretorii gastrice (Omeprazole 2 x 20 mg pe zi timp de
30 de zile).
Intre ziua a 2a si a 9 a postoperator pacientul va primi doar dietã lichidianã. Timp de 3
sãptamâni alimentele ingerate vor fi de consistentã scãzutã si bine mãruntite.
Externarea are loc la 2-3 zile postoperator în functie de toleranta digestivã si momentul
reluãrii tranzitului intestinal pentru gaze si materii fecale. Pacientii se prezintã sistematic
la control la 30 de zile, 3 luni, 6 luni, 12 luni si 24 de luni înregistrându-se atent
rezultatele, complicatiile si particulari-tãtile survenite în evolutia particularã a fiecãruia
dintre pacientii operati.

Incidente. Complicatii
Incidentele hemoragice intraoperatorii sunt frecvent minore, survin în timpul eliberãrii
marii curburi gastrice sau de la nivelul liniei de agrafare si pot fi rezolvate laparoscopic.
Postoperator, complicatiile hemoragice sunt determinate de surse de sângerare
neidentificate sau inactive în timpul procedurii de GLL. Cel mai frecvent, hemoragia se
produce de la nivelul liniei de agrafare sau a breselor parietale pentru trocarele de lucru,
iar hemoperitoneul instalat reclamã re-interventie în majoritatea cazurilor. Întârzierea
recunoasterii acestor complicatii poate determina soc hemoragic si chiar pierderea
pacientului.
Fistula gastricã este prezentã în 0,5% din cazurile de GLL si influenteazã major rata
morbiditãtii si mortalitãtii postoperatorii. Aceastã situatie se datoreazã faptului cã, doar în
33% dintre cazurile de peritonitã supramezocolicã este evidentiatã radiologic fistula
anastomoticã . În majoritatea cazurile diagnosticul se stabileste pe criterii clinice (adesea
gresit interpretate) si impune atitudine terapeuticã imediatã! Incidenta fistulei gastrice
este mai ridicatã atunci când GLL este indicatã pentru o complicatie dupã gastric
banding. În aceste situatii, gradul avansat de suferintã a peretelui gastric influenteazã
negativ vindecarea la nivelul transei de gastrectomie.

Rezultate
Rata conversiei a fost de 0,25%, iar mortalitatea nulã.
Reducerea excesului ponderal (REP) la 12 luni postoperator este importantã - 66±2 %, iar
la 36 de luni 69%. Aceste valori sunt superioare oricãrei metode restrictive, în conditiile
unei îmbunãtãtiri semnificative a calitãtii vietii pacientilor. Reduecrea comorbiditãtilor
este spectaculoasã si durabilã.
Totusi, trebuie mentionat cã, sunt necesare studii aprofundate vis-a-vis de evolutia curbei
ponderale la distantã mai mare fatã de momentul operator. Acest fapt se impune cu atât
mai mult cu cât, pe de o parte, pentru toate procedeele de chirurgie bariatricã sunt
raportate cresteri ponderale la 5-10 ani si pe de altã parte, riscul de dilatare a rezervorului
gastric nou creat este potential.
Pe de altã parte, trebuie mentionat cã nu toti pacientii pentru care GLL a fost indicatã ca
prim timp operator necesitã efectuarea etapei a doua (GBP/DBP).

Concluzii
Gastrectomia longitudinalã laparoscopicã este un procedeu relativ nou de chirurgie
bariatricã extrem de atractiv si foarte eficient pentru o categorie tot mai largã de pacienti
cu acest tip de suferintã. Departe de a fi un procedeu simplu, GLL beneficiazã de o
tehnologie medicalã foarte modernã care, în conditiile unei expertize adecvate, îi asigurã
o aplicare facilã chiar si în cazurile medicale complexe.