Am primit

1(unu) certificat de radiere

Semnatura si data_____________

Domnule Sef Serviciu,

Subsemnatul (a) / persoana juridica___________________________________

cu domiciliul stabil/sediul in localitatea______________strada_______________
____________nr______bl____scara______apart________tel.________________
detinator al vehiculului:
• numarul de inmatriculare_____________________
• marca____________________________________
• nr.de identificare____________________________
• culoare____________________________________
• an de fabricatie_____________________________
solicit radierea acestuia pentru urmatorul motiv:
1. □ dezmembrarea vehiculului;

2. □ la cererea proprietarului;

3. □ scoaterea definitiva din Romania;

4. □ furtul vehiculului

Anexez alaturat cartea de identitate a vehiculului, certificatul si placile cu

numarul de inmatriculare impreuna cu urmatoarele documente:
-dupa caz:
1. documentul din care sa rezulte dezmembrarea vehiculului;
2. documentul care sa ateste detinerea spatiului necesar pentru depozitarea
vehiculului;
3. documentul din care sa rezulte exportul vehiculului;
4. document emis de Politie care atesta furtul vehiculului;
- fisa de inmatriculare cu viza organului fiscal ori certificat de atestare fiscala;
- 3(trei) exemplare completate ale certificatului de radiere;
- documentul de identificare a solicitantului, original si copie, certificatul de
inregistrare in copie in cazul persoanelor juridice;
- procura speciala sau imputernicire dupa caz.

DATA________________ SEMNATURA_______________
STAMPILA