Psihoterapie

Curs final – abordările eclectice in psihoterapie

Există un aspect important pentru înţelegerea mijloacelor şi metodelor actuale de

tratament în cazul tulburărilor psihice: criza sistemelor şi declinul gândirii centrate pe
şcoli, acest fenomen fiind configurat din ce în ce mai clar în ultima perioadă de timp.
La sfârşitul anilor 1960, domeniul psihoterapiei era dominat de trei şcoli ce
propuneau trei sisteme închise (psihanaliza, terapia rogersiană şi terapia
comportamentală). Majoritatea adepţilor acestor şcoli se străduiau să-şi aplice terapia
după regulile respective şi nu aveau deloc contacte cu alte moduri de a privi lucrurile.
Începând cu anii 1980 această situaţie s-a schimbat şi a evoluat spre o atitudine mai
suplă: de la un mod de a privi lucrurile centrat pe şcoli, spre o perspectivă centrată pe
problemele de care suferă pacienţii.
Cauzele acestor schimbări se află în dezvoltarea psihologiei generale (“cotitura
cognitivă”), în critica adresată din exterior şi din interior diverselor sisteme, cât şi în
cercetarea asupra efectelor psihoterapiei şi în cererea aflată în creştere, atât din partea
pacienţilor cât şi a instituţiilor de îngrijire a sănătăţii, ca aceste terapii să fie eficace şi
eficiente.
În psihanaliză s-a observat astfel apariţia unor fisuri în blocul monolitic al
sistemului ortodox. Critici şi îndoieli, care veneau înainte din exterior, începeau să apară
şi să se extindă chiar din interiorul domeniului. Ele nu se mai refereau doar la
antropologia implicită (adica viziunea individului) sau metapsihologie (adică teoria
generală a psihanalizei), ci în aceeaşi măasură la aspecte de mare importanţă pentru
clinică şi terapie. Astfel, după Eysenck şi Nagel, Loch şi Spence (şi înaintea lor Glover) o
pleiadă de psihanalişti ajungeau la o abordare mai critică a conceptelor şi a statutului
ştiinţific ale teoriei psihanalitice. Ipoteze fundamentale, ca de exemplu metafora
arheologică a lui Freud (după care psihanalistul descoperă adevărul istoric în maniera
arheologului), concepţii1e sale privind “asociaţia liberă” a pacienţilor şi “atenţia flotantă”
a terapeutului, concepţia psihanalitică clasică asupra autenticităţii interpretării au fost
zdruncinate din temelii (Grunbaum, 1979; Loch, 1977; Ricoeur, 1977; Spence, 1982).
La aceasta se adaugă cercetarea clinică empirică a unor psihanalişti anglo-saxoni
care puneau la îndoiala concepţiile clinice clasice referitoare la efectele şi procesele
terapeutice ale psihanalizei (Malan, 1963; Kernberg, 1972; Appelbaum, 1977; Luborsky
şi Spence, 1978). Aceste critici şi cercetări empirice au contribuit la deschiderea uşilor şi
ferestrelor edificiului dogmatic şi rigid al clinicii şi cercetării contemporane vizând
sensibilizarea locuitorilor săi.
Şi terapia comportamentală, deşi mult mai tânără, a cunoscut o evoluţie
asemănătoare, în cursul căreia adevărurile sale fundamentale de la început au primit un
statut mai empiric. Şi aici critica teoriei ştiinţelor şi cercetarea empirică au modificat
peisajul. Atunci când Eysenck (1959) mai justifica încă superioritatea teoretică a terapiei
comportamentale, afirmând că ea provenise din teoria învăţării şi “din studii
experimentale specifice concepute pentru a verifica teoria de bază şi deducţiile făcute
pornind de la ea”, Berger şi McGaugh (1965) găsesc această provenienţă mai degrabă
metaforică. London (1972) vorbeşte deja despre sfârşitul ideologiei în terapia
comportamentală” şi Westmeyer (1977) arăta într-o analiză aprofundată că nu este vorba
de o “aplicare” a teoriilor comportamentale, ci de “practica controlată”. Aşa cum arată
lucrările ulterioare, nici originea nevrozelor (Breger şi McGaugh, 1965; Rachman, 1985;
Seligman, 1971), nici tratamentul lor (Kazdin, 1979) nu mai pot fi explicate atât de
simplu cum părea la Wolpe, prin schema reflexului condiţionat, generalizarea şi
extinderea sa.
Destul de repede, nu se mai folosea, de altfel, doar “comportamentul observabil”,
ci se lărgea repertoriul terapeutic prin “reprezentări metaforice” şi cogniţii (adică idei,
gânduri, reprezentări, imagini). Este ceea ce a condus la aşa-numita teorie
comportamental-cognitivă care, la rândul său, a făcut deja obiectul unei critici de fond,
Zajonc (1980) remarcând faptul că unele congniţii nu preced şi nu determină sentimentele
şi comportamentul, ci sunt mai curând codificate şi tratate prin alte structuri nervoase. Şi
în sfârşit, rezultatele terapeutice excelente de la început au fost chiar contestate - Wolpe
(1958) considera 89,5% din pacienţi “vindecaţi sau foarte amelioraţi”.
În legătură cu acest subiect, Lazarus (1971) mărturisea că decepţiile sale privind
propriile sale cazuri au constituit motivul pentru care şi-a dezvoltat “terapia sa
multimodală sau cu spectru larg”; Smith, Glass şi Miller (1980) n-au constatat o
superioritate generală a terapiei comportamentale; Kazdin (1979), Kazdin şi Wilson
(1978) au găsit-o superioară doar pentru unele tulburări, cum ar fi fobiile şi
obsesiile/compulsiile, iar Marks (1976) estima chiar că, pentru mulţi pacienţi adulţi în
căutarea unei terapii, terapia comportamentală nu este indicată.
Sistemul lui Carl Rogers, terapia nondirectivă, a cunoscut de asemenea dezvoltări
importante, aşa cum reiese de la Lietaer şi alţii (1989), de la Sachse (1992) şi de la
Sachse şi Maus (1991). Aceşti ultimi autori prezintă un concept foarte dezvoltat privind
comprehensiunea empatică şi un repertoriu mai amplu de intervenţii terapeutice. Chiar în
momentul în care aceste critici externe şi interne sistemelor erau mai insistente, aproape
ca un fenomen concomitent, se conturau în paralel tentative de renovare, o revenire a
interesului pentru pluralism, pentru integrarea diferitelor sisteme, eclectism, şi pentru
cercetare. Atât literatura profesională, cât şi lucrările de cercetare demonstrează că acest
interes s-a dezvoltat clar în cursul anilor 1980; lucrările lui Goldfried (1980), ale lui
Arkowitz & Messer (1981), ale lui Beitman & Klerman (1991) sunt exemple în această
privinţă. Fondarea cunoscutei Society for the Exploration of Psychotherapy Integration
(SEPI, 1983), care a suscitat de atunci un interes în creştere, este o initiaţivă ce se înscrie
în maniera prezentată anterior. Titlul unui simpozion regional ce s-a desfăşurat sub egida
Asociaţiei Mondiale de Psihiatrie (septembrie 1993): “The Many Facets of Psychiatric
Treatment and their Rationale”, indica faptul că acest interes nu dispare.
Preşedintele simpozionului justifica astfel acest lucru: “Într-o epocă în care costul
îngrijirii medicale mintale devine o sarcină grea nu numai în Germania, ci şi în
majoritatea ţărilor din Vest, este în mod deosebit important să cunoaştem şi să utilizăm
terapiile cele mai eficace”. Pentru apărătorii pluralismului, care încep să recunoască alte
sisteme, se pune problema de a admite diferenţe în privinţa reprezentărilor individului, a
valorilor şi a metodei terapeutice, de a conserva originalitatea sistemului, de a extinde
aspectele solide ale acestuia şi de a le diminua pe cele slabe. Pentru aceşti autori lumea
este variată şi nu poate fi explicată printr-un singur sistem. O sinteză nu li se pare nici
posibilă, nici de dorit şi de altfel ar fi imposibil de realizat în practică. Messer şi Winokur
(1984) scriau în legătură cu psihanaliza şi terapia comportamentală: “Există câteva
momente într-o terapie în care terapeutul trebuie să decidă dacă este cazul să încurajeze
acţiunea sau să continue explorarea, dacă trebuie să asculte şi să interpreteze sau să pună
în discuţie presupunerile iraţionale şi să facă sugestii specifice. Acestea sunt posibilităţi
care se exclud reciproc. Perspectivele şi punctele de vedere diferite orientează terapeutul
în direcţii diferite”.
Această atitudine se limitează, la drept vorbind, la credinţa în sistem, dar ea
recunoaşte - şi este ceea ce o diferenţiază de gândirea centrată pe şcolile anterioare - că
există diferite moduri de a vedea lucrurile şi că şi aceste opinii au dreptul lor de a exista.
A doua atitudine în acest domeniu îşi are rădăcinile mai ales în ipoteza
echivalenţei efectelor terapeutice rezultând din cercetarea asupra evaluării şi din studiul
factorilor terapeutici. Ipoteza de bază este aici cea a factorilor terapeutici nonspecifici,
cea a factorilor comuni. Din această perspectivă, este vorba de a studia şi de a amplifica
nu diferenţele dintre şcoli, ci mai degrabă punctele comune, pentru că factorii comuni
sunt cei care produc efectul terapeutic. În vreme ce punctele de vedere schiţate mai sus
porneau de la întrebarea: “Ce separă şcolile?” sau “Ce au ele în comun?” punctul de
plecare pentru o a treia perspectivă este întrebarea: “Ce măsuri luate, de care terapeut,
sunt cele mai eficace la care pacient având care problemă?”. Este maniera de a vedea
lucrurile pe care o putem califica drept “eclectism tehnic” şi care, dacă este urmată
sistematic şi critic, se dovedeşte a fi cea mai interesantă atât pentru cercetare, cât şi
pentru clinică (şi deci pentru pacient). Ea a influenţat nu numai cercetarea diagnostică
(descrierea şi clasificarea problemelor şi a pacienţilor) şi cercetarea asupra efectelor
terapeutice (problemele spectrului efectelor), ci şi cercetarea asupra proceselor
(dezvoltarea manualelor de terapie şi microanaliza proceselor terapeutice) şi a revigorat
cercetările asupra indicaţiei. Ca şi primă consecinţă: tendinţa actuală în psihoterapie este
una înspre integrare, apărând astfel lărgirea ariei de tehnici şi metode folosite, spre o
unificare teoretică şi practică.
Cadrele de referinţă teoretice ale reprezentanţilor acestor cercetări sunt de diverse
tipuri (Lazarus, 1976; Garfield, 1980; Beutfer, 1983); ceea ce au totuşi în comun este
faptul că alegerea şi combinarea metodelor de tratament sunt bazate pe cât posibil pe
cercetarea empirică şi sunt fondate din punct de vedere raţional. Acest declin în ceea ce
priveşte interesul pentru şcoli şi sisteme a condus în acelaşi timp la o mai mare
deschidere în planul practicii terapeutice, la introducerea de tehnici provenind din alte
modalităţi terapeutice. Prin aceasta au fost înlesnite dezvoltarea unor combinaţii de
tratamente specifice pentru unele probleme şi tulburări şi, în paralel, îmbogăţirea
repertoriului de metode şi tehnici. Astăzi, mult mai rar ca înainte, suntem mulţumiţi cu o
formare în terapia rogersiană, în psihanaliză sau în terapia comportamentală; ne însuşim
mai degrabă competenţe suplimentare printr-o specializare şi o formare continuă în
metode de tratament orientate pe probleme. Nu este vorba a te forma în acelaşi timp în
mai multe şcoli (acest fapt nu mai este posibil şi trebuie avut ca terapeut un anume punct
de vedere şi nişte rădăcini), ci este vorba de a reunoaşte diferitele metode care au fost
testate în tratamentul unei probleme clinice şi de a câştiga competenţele necesare pentru a
le folosi. Aşa cum spuneam mai înainte (Huber, 1992), se vorbeşte despre situaţia la care
un pacient are dreptul să se aştepte atunci când consultă un profesionist.
În prezent, predomină aceste abordări eclectice, eclectismul fiind înţeles ca
“proces de selecţie a conceptelor, sistemelor şi strategiilor dintr-o varietate de curente
teoretice utilizate ca efect a acestor concepte, sisteme şi strategii” (Schaefer, 1988,
p.105).
Fie că este denumită eclectică la nivel teoretic, fie că este privită ca un “amestec
de tehnici”, psihoterapia integrativă pare cu siguranţă a fi cea mai eficace metodă
psihoterapeutică în tratamentul oricărei problematici care ţine de sfera psihoterapiei.
Psihoterapia integrativă face apel la toate metodele psihoterapeutice înglobând
psihoterapia clasică, psihoterapia sistemică, psihoterapia sistemică integrativă,
psihoterapia cognitiv-comportamentală, hipnoterapia, psihoterapia de orientare analitică,
tehnicile psihodramatice şi de terapie de grup. În plus, sunt aduse elemente noi, adaptate
problematicii clientului. De fapt acesta este principalul atu al psihoterapiei integrative:
adaptabilitatea la problematica clientului, fără constrângerea unui set relativ restrâns de
“unelte terapeutice”. Accentul este pus pe strategia psihoterapeutică, înţelegerea
problematicii, perspectiva psihodinamică şi cunoaşterea unor tehnici de intervenţie
variate.