6090-PCN-24 HCV

MINISTERUL МИНИСТЕРСТВО
SĂNĂTĂŢII ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
AL REPUBLICII MOLDOVA РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА
HEPATITA
VIRALĂ C CRONICĂ
LA ADULT
Protocol clinic naţional
Chişinău 2008
Aprobat prin şedinţa Consiliului de experţi al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova
din 28.11.2008, proces verbal nr. 5.
Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova nr. 461 din 10.12.2008
cu privire la aprobarea Protocolului clinic naţional “Hepatita virală C cronică la adult”
Elaborat de colectivul de autori:
Dumbravă Vlada-Tatiana Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Țurcanu Adela Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Holban Tiberiu Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Țurcan Svetlana Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Tofan-Scutaru Ludmila Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Berliba Elina Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Maximenco Elena Programul Preliminar de Ţară al “Fondului Provocările Mileniului”
pentru Buna Guvernare
Recenzenţi oficiali:
Bivol Grigore Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Ghicavîi Victor Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Gudumac Valentin Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Zatusevski Ivan Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Osoianu Iurie Compania Naţională de Asigurări în Medicină
Bolocan Maria Consiliul Naţional de Acreditare şi Evaluare
Coordonator:
Rotaru Mihai Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova
Redactor: Eugenia Mincu

Corector: Tatiana Pîrvu
EDIŢIA – I
Tipărit “T-PAR” SRL, 2008.

Tiraj: 2000 ex.
Această publicaţie a fost posibilă datorită susţinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului
Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare),
implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanţat de Corporaţia „Millennium
Challenge Corporation” (MCC) şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională
(USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de Ţară.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală C cronică la adult”, Chişinău 2008
CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT......................................................................................................... 4
PREFAŢĂ...................................................................................................................................................................... 5
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ................................................................................................................................... 5
A.1. Diagnosticul....................................................................................................................................................... 5
A.2. Codul bolii (CIM 10)......................................................................................................................................... 5
A.3. Utilizatorii.......................................................................................................................................................... 5
A.4. Scopurile protocolului........................................................................................................................................ 6
A.5. Data elaborării protocolului............................................................................................................................... 6
A.6. Data următoarei revizuiri................................................................................................................................... 6
A.7. Lista şi informaţiile de contact − autori şi persoane care au participat la elaborarea protocolului.................... 6
A.8. Definiţiile folosite în document.......................................................................................................................... 7
A.9. Informaţia epidemiologică................................................................................................................................. 7
B. PARTEA GENERALĂ............................................................................................................................................ 8
B.1. Nivel de asistenţă medicală primară................................................................................................................... 8
B.2. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu................................................................................. 11
B.3. Nivel de asistenţă medicală spitalicească......................................................................................................... 13
C.1. ALGORITMI DE CONDUITĂ......................................................................................................................... 15

C.1.1. Algoritmul general de conduită a pacientului cu infecţia HCV.................................................................... 15
C.1.2. Algoritmul terapeutic al pacientului cu HCV C........................................................................................... 16
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR................................................... 17

C.2.1. Clasificarea HCV C....................................................................................................................................... 17
C.2.2. Factorii de risc............................................................................................................................................... 18
C.2.3. Screening-ul HCV C...................................................................................................................................... 19
C.2.4. Conduita pacientului cu HCV C.................................................................................................................... 20
C.2.4.1. Anamneza............................................................................................................................................... 20
C.2.4.2. Examenul clinic .................................................................................................................................... 20
C.2.4.3. Investigaţiile paraclinice....................................................................................................................... 20
C.2.4.3.1. Schemele de investigaţii paraclinice.............................................................................................. 20
C.2.4.3.2. Descrierea metodelor şi a tehnicilor.............................................................................................. 22
C.2.4.3.2.1. Evaluarea fazei a infecţiei virale C........................................................................................ 22
C.2.4.3.2.2. Evaluarea gradului de afectare a ficatului ............................................................................ 22
C.2.4.3.2.3.Metodele instrumentale în diagnosticul HCV C .................................................................... 22
C.2.4.4. Diagnosticul diferenţial......................................................................................................................... 23
C.2.4.5. Criteriile de spitalizare.......................................................................................................................... 23
C.2.4.6. Tratamentul HCV C fazele latentă şi de reactivare............................................................................... 24
C.2.4.6.1. Modificările de comportament....................................................................................................... 24
C.2.4.6.2. Terapia medicamentoasă................................................................................................................ 24
C.2.4.6.2.1. Schemele de tratament în HCV C, în faza de reactivare........................................................ 24
C.2.4.6.2.2. Principiile de tratament medicamentos.................................................................................. 26
C.2.4.6.2.2.1. Tratamentul antiviral...................................................................................................... 27
C.2.4.6.2.2.2. Tratamentul cu hepatoprotectoare.................................................................................. 29
C.2.4.7. Supravegherea pacienţilor..................................................................................................................... 29
C.2.6. Complicaţiile (subiectul protocoalelor separate)........................................................................................... 31
D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA

PREVEDERILOR DIN PROTOCOL..................................................................................................................... 32
D.1. Instituţiile de asistenţă medicală primară......................................................................................................... 32
D.2. Instituţiile/secţiile de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu............................................................. 32
D.3. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească................................................................................................. 33
D.4. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească................................................................................................. 34
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI....................................... 35
ANEXE........................................................................................................................................................................ 37
Anexa 1. Principiile de alimentaţie raţională........................................................................................................ 37
Anexa 2. Ghidul pacientului cu HCV C................................................................................................................... 38
BIBLIOGRAFIE......................................................................................................................................................... 40
3
ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT

AASLD Asociaţia Americană pentru Studiul Bolilor Ficatului (American
Association for the Study of the Liver Diseases)
Ac anticorpi
ADN acid dezoxiribonucleic
ALT alaninaminotransferază
AMA anticorpi antimitocondriali (antimitochondrial antibodies)
ANA anticorpi antinucleari (antinuclear antibodies)
anti-HBc anticorpi către antigenul cor al VHB
anti-HBc IgM anticorpi către antigenul cor al VHB, clasa imunoglobulină M
anti-HBe anticorpi către antigenul e a VHB
anti-HBs anticorpi către antigenul s al VHB
anti-VHC anticorpi către virusul hepatic C
anti-VHC IgM anticorpi către virusul hepatic C, clasa imunoglobulina M
anti-VHD anticorpi către virusul hepatic D
anti-VHD IgM anticorpi către virusul hepatic D, clasa imunoglobulina M
anti-LKM anticorpi antimicrosomali (antibodies to liver/kidney microsome)
anti-VHS 1,2 IgG anticorpi către virusul herpes simplex, tipurile 1, 2, clasa imunoglobulina
sau IgM G sau M
anti-VCM IgG sau anticorpi către virusul citomegalic, clasa imunoglobulina G sau M
IgM
ARN acid ribonucleic
AST aspartataminotransferază
CH ciroză hepatică
ECG electrocardiogramă
ELISA analiza imunoenzimatică (enzyme-linked immunosorbent assay)
FA fosfatază alcalină
FGDS fibrogastroduodenoscopie
GGTP gamaglutamiltranspeptidază
AgHBc antigenul cor (c) al virusului hepatitic B
AgHBe antigenul e al virusului hepatitic B (antigen de infecţiozitate)
AgHBs antigenul superficial (s) al virusului hepatitic B (antigen de suprafaţă)
VHC virus hepatic C
VHB virus hepatic B
HCV B hepatită cronică virală B
HCV C hepatită cronică virală C
HDLC colesterolul lipoproteinele cu densitatea înaltă (high density lipoprotein
cholesterol)
VHD virus hepatic D
IFN interferon
Ig A imunoglobulina A
Ig M imunoglobulina M
Ig G imunoglobulina G
LDLC colesterolul lipoproteinele cu densitatea joasă (low density lipoprotein
cholesterol)
PCR reacţie de polimerizare în lanţ (polimiraze change reaction)
RIBA analiza prin imunoblot recombinant (recombinant immunoblot assay)
SLA anticorpi antiantigen solubil hepatic (soluble liver antigen)
SMA anticorpi antifibră musculară netedă (smooth muscle antibodies)
4
TC tomografie computerizată
USG ultrasonografie
i.m. intramuscular
i.v. intravenos
PREFAŢĂ
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sănătăţii al Republicii
Moldova (MS), constituit din specialiştii catedrei Medicină Internă nr. 4, ai Laboratorului de
Gastroenterologie şi ai catedrei Boli Infecţioase, Tropicale şi Parazitologie Medicală a Universităţii
de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”, în colaborare cu Programul Preliminar de
Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare, finanţat de Guvernul SUA prin
Corporaţia Millenium Challenge Corporation şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii
pentru Dezvoltarea Internaţională.
Protocolul naţional este elaborat în conformitate cu ghidurile internaţionale actuale privind
hepatita virală C cronică la persoanele adulte şi va servi drept bază pentru elaborarea protocoalelor
instituţionale. La recomandarea MS, pentru monitorizarea protocoalelor instituţionale pot fi
folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse în protocolul clinic naţional.
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ
A.1. Diagnosticul: Hepatita virală C cronică la adult

• Faza bolii: reactivare şi latentă.
• Complicaţii: fără complicaţii.
Exemple de diagnostic clinic:
• Hepatită cronică virală C, faza de reactivare a VHC (viremie înaltă: ARN VHC 3.000.000 UI/
ml), activitate înaltă.
• Hepatită cronică virală C, faza reactivare a VHC (viremie redusă: ARN VHC 102.000 UI/ml),
activitate minimă, cu crioglobulinemie secundara.
A.2. Codul bolii (CIM 10):

• B18.2 Hepatita virală C cronică
A.3. Utilizatorii:
• oficiile medicilor de familie (medici de familie şi asistentele medicale de familie);
• centrele de sănătate (medici de familie);
• centrele medicilor de familie (medici de familie);
• instituţiile/secţiile consultative (medici gastroenterolog, hepatolog, infecţionist, internist);
• asociaţiile medicale teritoriale (medic de familie, gastroenterolog, hepatolog, infecţionist);
• secţiile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale şi republicane (internişti);
• secţiile de gastroenterologie şi hepatologie ale spitalelor raionale, municipale şi republicane
(gastroenterologi, hepatologi).
• secţiile de boli infecţioase ale spitalelor raionale şi municipale, Spitalul Clinic Republican
de Boli Contagioase „Toma Ciorbă” (infecţionişti).
Notă: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat şi de alţi specialişti.
5
A.4. Scopurile protocolului:

1. A facilita depistarea pacienţilor cu infecţia cronică cu VHC printre persoanele din grupul
de risc.
2. A spori măsurile profilactice în domeniul de prevenire a progresiei hepatitei virală C.
3. A spori calitatea examinării şi a tratamentului pacienţilor cu HCV C, fără complicaţii.
4. A reduce ponderea complicaţiile la pacienţii cu HCV C.
A.5. Data elaborării protocolului: august 2008
A.6. Data următoarei revizuiri: august 2010
A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor

care au participat la elaborarea protocolului
Numele Funcţia deţinută
Dr. Dumbrava Vlada-Tatiana, doctor şef catedră Medicină Internă nr. 4, USMF „Nicolae
habilitat în medicină, profesor Testemiţanu”, specialist principal gastroenterolog–
universitar, tel.:205-540 hepatolog al MS
Dr. Ţurcanu Adela, doctor în medicină asistent, catedra Medicină Internă nr. 4, USMF
tel.: 403-529 „Nicolae Testemiţanu”
Dr. Holban Tiberiu, doctor în şef catedră Boli Infecţioase, Tropicale şi Parazitologie
medicină, conferenţiar universitar Medicală USMF „Nicolae Testemiţanu”, specialist
tel.: 205-362 principal în boli infecţioase al MS, tel.: 205-362
Dr. Ţurcan Svetlana, doctor în cercetător coordonator, laboratorul Gastroenterologie,
medicină, conferenţiar cercetător catedra Medicină Internă nr. 4, USMF „Nicolae
Testemiţanu”
Dr. Tofan-Scutaru Ludmila, doctor în conferenţiar, catedra Medicină internă nr. 4, USMF
medicină „Nicolae Testemiţanu”
Dr. Berliba Elina, doctor în medicină asistent, catedra Medicină Internă nr. 4, USMF
„Nicolae Testemiţanu”
Dr. Maximenco Elena, MPH expert local în sănătate publică, Programul Preliminar
de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru
Buna Guvernare
Nedelcu Nina asistentă medicală, secţia Hepatologie, SCR
Chifleac Nina pacientă
6
Protocolul a fost discutat, aprobat şi contrasemnat

Persoana responsabilă -
Denumirea instituţiei
semnătura
Catedra Medicină Internă nr. 4, USMF „Nicolae Testemiţanu”
Asociaţia medicală de Gastroenterologie şi Hepatologie din RM
Asociaţia Medicilor de Familie din RM
Comisia ştiinţifico-metodică de profil „Medicină internă”
Agenţia Medicamentului
Consiliul de experţi al Ministerului Sănătăţii
Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate
Compania Naţională de Asigurări în Medicină
A.8. Definiţiile folosite în document

Hepatita virală C cronică: afecţiune inflamatorie a ficatului, cauzată de virusul hepatitei C, care
durează 6 luni sau mai mult, cu un potenţial evolutiv spre ciroză.
Hepatita virală C cronică cu viremie joasă: ARN VHC< 400000 UI/ml.
Hepatita virală C cronică cu viremie înaltă: ARN VHC > 400000 UI/ml.
A.9. Informaţia epidemiologică

Virusul hepatic C este răspândit pe tot globul pământesc. Se estimează că 3% din populaţie, până
la 170 mln sunt infectaţi cu VHC şi la 80-90% dintre ei se dezvoltă boală cronică a ficatului. HCV
C reprezintă 64% din totalul hepatitelor cronice. Distribuţia geografică a infecţiei cu VHC este
neuniformă [15]:
• zona de endemie redusă (< 2%): Marea Britanie, ţările scandinave (0,1-0,5%), ţările din
Europa de Vest, SUA, Australia (0,4%), Canada (0,4-1,4%), Republica Sud-Africană;
• zona de endemie medie (2-5%): Europa de Est, Republica Moldova, Bazinul Mării
Mediterane, Brazilia, Orientul Mijlociu, India, China;
• zona de endemie înaltă (> 5%): Libia > 7%.
Sunt cunoscute 6 genotipuri de VHC şi mai mult de 50 subtipuri. În Republica Moldova genotipul
1 domină infecţiile cu VHC, tratamentul acestui acest genotip este cu eficacitate mai redusă şi
durează un timp mai îndelungat, spre deosebire de genotipurile 2, 3. [13,15].
Hepatita virală C nu are formă eficace de profilaxie, prezintă o evoluţie mai severă (comparativ cu
hepatita B), manifestată prin rată mai sporită de dezvoltare a cirozei şi a carcinomului hepatocelular
(risc de trei ori mai mare de dezvoltare a acestor complicaţii versus HCV B) [2, 5, 7].
7
8
B. PARTEA GENERALĂ 1
B.1. Nivel de asistenţă medicală primară
Descriere Motive Paşi
(măsuri) (repere) (modalităţi şi condiţii de realizare)
I II III
1. Profilaxia
1.1. Profilaxia primară Profilaxia primară infecţia virală C presupune Obligatoriu:
evitarea factorilor de risc de infectare şi • Evitarea factorilor de risc pentru infecţia cu VHC (caseta 3):
informarea privitor la factorii de progresie a  screening-ul şi testarea sângelui, a produselor de sânge şi
hepatitei cronice [14,15]. a organelor donatorilor;
 utilizarea intravenoasă a medicamentelor cu utilaj
medical steril;
 evitarea tatuajelor şi a piercing-ului;
 evitarea contactelor sexuale neprotejate cu parteneri
multipli;
 informarea lucrătorilor medicali cu privire la contracara-
rea infecţiei cu VHC (folosirea mănuşilor sterile, dezin-
fectarea utilajului medical etc.).
• Informarea populaţiei referitor la modul sănătos de viaţă:

 limitarea consumului de alcool pentru bărbaţi
< 30 ml/zi, pentru femei < 15 ml/zi (recalculat la etanol
absolut); 1
 menţinerea masei corporale optime
(IMC 18,5 – 24,9 kg/m2);
 alimentaţia raţională (anexa 1);
 exerciţiile fizice aerobice zilnic, nu mai puţin de 30 de
minute;
 abandonarea fumatului.
• Examinarea grupurilor de risc (tabelul 4).
1
Persoanelor, care au suportat hepatite virale, li se recomandă exluderea definitivă a alcoolului.
I II III
1.2. Profilaxia secundară Profilaxia secundară presupune: suprimarea Obligatoriu:
progresiei maladiei; reducerea riscului de • Măsuri de suprimare a progresiei maladiei la pacienţii cu
transmitere a maladiei; diagnosticarea şi HCV C:
acordarea unui tratament adecvat pacienţilor cu  evitarea alcoolului;
HCV C [11, 13, 15].  evitarea medicamentelor hepatotoxice (fără prescripţia
medicului);
 vaccinarea contra hepatitelor A, B (casetele 4, 15).
• Reducerea riscului de transmitere a maladiei:
 evitarea donării de sânge, organe, ţesuturi, lichid
seminal;
 excluderea folosirii periuţei de dinţi, a lamelor de
bărbierit sau a altor articole personale, care ar putea avea
sînge pe ele;
 informarea partenerilor sexuali despre riscul de
transmitere a infecţiei cu VHC prin contact sexual,
folosirea condoamelor.
1.3. Screening-ul În 60%-80% din cazuri bolnavii cu HCV C nu Obligatoriu:
prezintă acuze şi nu se adresează la medic, ceea • Examinarea pacienţilor cu acuze şi cu simptome de
ce dictează necesitatea depistării active [2, 14, patologie hepatică:
17].  screening serologic;
 screening biochimic;
 USG abdominală.
• Examinarea activă a persoanelor din grupul de risc
(tabelul 4).
2. Diagnosticul
2.1. Suspectarea şi Diagnosticul HCV C se confirmă prin datele Obligatoriu:
confirmarea diagnosticului de anamnestice, rezultatele examenului clinic, ale • Anamneza (caseta 5).
HCV C investigaţiilor instrumentale şi de laborator [7, 9, • Examenul clinic (casetele 6-8).
11, 12, 13]. • Investigaţiile paraclinice obligatorii şi recomandate (la
necesitate) ( C. 2.4.3.1).
9
10
I II III
• Cercetarea markerilor virali hepatici obligatorii (C.
2.4.3.1).
• Efectuarea diagnosticului diferenţial cu alte patologii
(casetele 9,10).
• Aprecierea gradului de activitate, a caracterului de
evoluţie şi a prognosticului (C.2.4.3.2.2).
2.2. Luarea deciziei versus • Se recomandă consultaţia la specialist bolnavilor: 1) cu
consultaţia specialistului şi/ diagnosticul primar stabilit de hepatita cronică; 2) cu
sau spitalizare HCV C şi cu manifestări extrahepatice diagnosticate
pentru prima dată (boli autoimune, manifestări cutanate,
vasculare, boli endocrine etc.); 3) cu o progresie rapidă a
bolii; 4) pentru iniţierea tratamentului antiviral; 5) pentru
expertiza vitalităţii.
• Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 14).
3. Tratamentul HCV C
3.1. Tratamentul Optimizarea regimului de viaţă şi a alimentaţiei Obligatoriu:
nemedicamentos raţionale diminuează progresia procesului • Recomandări privind modificările de comportament
patologic în ficat şi previne dezvoltarea (caseta 15).
complicaţiilor [16, 17].

3.2. Tratamentul Tratamentul medicamentos este indicat în scop Obligatoriu:
medicamentos de: profilaxie şi de control al semnelor maladiei, • Prelungirea tratamentului antiviral, indicat de hepatolog/
ameliorare a funcţiei hepatice; diminuare gastrolog (tabelul 6).
a progresiei procesului patologic în ficat şi • Tratamentul HCV C în faza de reactivare cu:
prevenirea complicaţiilor [6, 7, 9, 11, 14].  hepatoprotectoare;
 antifibrotice;
 antioxidanţi;
 imunomodulatoare (tabelele 7, 8).
Recomandabil (după indicaţii sau continuarea tratamentului
indicat de hepatolog/gastroenterolog):
• corticosteroizi;
I II III
• citostatice etc.
4. Supravegherea Supravegherea se va efectua în colaborare cu Obligatoriu (toţi bolnavii):
hepatologul/gastrologul [15, 16].  1 dată la 6 luni (tabelul 15).
B.2. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu

I II III
1. Profilaxia
1.1. Profilaxia secundară Profilaxia secundară implică suprimarea progresiei Obligatoriu:
maladiei, reducerea riscului de transmitere a maladiei • Examinarea pacienţilor cu afecţiuni hepatice
diagnosticarea şi tratamentul adecvat acordat pacienţilor ( tabelul 2).
cu HCV C [14, 15, 16].
Recomandabil:
• Măsuri de suprimare a progresiei maladiei la
pacienţii cu HCV C:
 evitarea alcoolului;
 evitarea medicamentelor hepatotoxice (fără
prescripţia medicului);
 vaccinarea contra hepatitelor A, B (casetele 4, 15).
• Reducerea riscului de transmitere a maladiei:
 evitarea donării de sânge, organe, ţesuturi, lichid
seminal;
 excluderea folosirii periuţei de dinţi, a lamelor
de bărbierit sau a altor articole personale, care ar
putea avea sînge pe ele;
 informarea partenerilor sexuali despre riscul de
transmitere a infecţiei HCV prin contact sexual,
folosirea condoamelor.
11
12
I II III
1.2. Screening-ul În 60%-80% din cazuri bolnavii cu HCV C nu prezintă Obligatoriu:
acuze şi nu se adresează la medic, ceea ce dictează • Examinarea pacienţilor cu acuze şi cu simptome
necesitatea depistării active [2, 15, 17]. de patologie hepatică:
 screening serologic;
 screening biochimic;
 USG abdominală.
• Examinarea persoanelor din grupul de risc
(tabelul 4).
2. Diagnosticul
2.1. Suspectarea şi Diagnosticul HCV C se confirmă prin datele anamnestice, Obligatoriu:
confirmarea diagnosticului de rezultatele examenului clinic, ale investigaţiilor instru- • Anamneza (caseta 5).
HCV C mentale şi de laborator [6, 7, 9, 10, 11, 16]. • Examenul clinic (casetele 6-8).
• Investigaţiile paraclinice obligatorii şi
recomandate (la necesitate) (C. 2.4.3.1).
• Cercetarea markerilor virali hepatici obligatorii
(caseta 7, C. 2.4.3.1).
• Efectuarea diagnosticului diferenţial cu alte
patologii (casetele 12, 13).

evoluţie şi a prognosticului (C. 2.4.3.2.2).
2.2. Luarea deciziei versus Tratamentul manifestărilor neurologice ameliorează • În caz de manifestări neurologice, se recomandă
consultaţia specialistului şi/ prognosticul bolii [10, 11]. consultaţia psihoterapeutului.
sau spitalizare • Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 14).
3.1. Tratamentul Optimizarea regimului de viaţă şi a alimentaţiei raţionale Obligatoriu:
nemedicamentos diminuează progresia procesului patologic în ficat şi • Recomandări privind modificările de comportament
previne dezvoltarea complicaţiilor [16, 17]. (caseta 15).
3.2. Tratamentul Este indicat în scop de: profilaxie şi de control al Obligatoriu:
medicamentos semnelor maladiei; ameliorare a funcţiei hepatice, • Tratamentulu antiviral (iniţiat în staţionar) (tabelul 7).
diminuare a progresiei procesului patologic în ficat şi • Tratamentul HCV C în faza de reactivare cu:
prevenire a complicaţiilor [6, 7, 13, 15, 17].
I II III
 hepatoprotectoare;
 antifibrotice;
 antioxidanţi;
 imunomodulatoare (tabelele 7, 8).
Recomandabil (după indicaţii):
 aminoacizi;
 corticosteroizi;
 citostatice etc. (tabelul 7).
4. Supravegherea Supravegherea se va efectua în colaborare cu medicul de Obligatoriu (toţi bolnavii):
familie [13, 15].  1 dată la 6 luni (tabelul 15).
B.3. Nivel de asistenţă medicală spitalicească

I II III
1. Spitalizarea Spitalizarea este necesară pentru efectuarea intervenţiilor • Criteriile de spitalizare (caseta 14).
şi a procedurilor diagnostice şi terapeutice, care nu pot
fi executate în condiţiile de ambulatoriu (laparoscopia,
biopsia ficatului etc.). Spitalizarea este raţională pentru
pacienţii cu o apariţie şi o progresie rapidă a manifestărilor
extrahepatice şi pentru iniţierea tratamentului specific
(antiviral, imunosupresiv etc.) [7, 17].
2. Diagnosticul
2.1. Confirmarea Diagnosticul HCV C se confirmă prin datele Obligatoriu:
diagnosticului de HCV C anamnestice, rezultatele examenului clinic, ale • Anamneza (caseta 5).
investigaţiilor instrumentale şi de laborator [14, 17]. • Examenul clinic (casetele 6-8).
• Investigaţiile paraclinice obligatorii şi
recomandate (la necesitate) (tabelele 5, 6).
• Cercetarea markerilor virali hepatici obligatorii
(caseta 7, tabelele 5, 6).
13
14
I II III
• Efectuarea diagnosticului diferenţial cu alte
patologii (casetele 9, 10).
evoluţie şi a prognosticului (C.2.4.3.2.2).
Recomandabil:
• În caz de manifestări neurologice se recomandă
consultaţia psihoterapeutului.
3.1. Tratamentul Optimizarea regimului şi respectarea dietei micşorează Recomandabil:
nemedicamentos progresia procesului patologic în ficat şi previne • Regim de staţionar, care implică reducerea
dezvoltarea complicaţiilor cirozei hepatice [12, 17]. efortului fizic, la bonavii cu un grad de activitate
moderat sau maximă.
• Dieta 5 după Pevzner (anexa 1).
3.2. Tratamentul Tratamentul vizează eradicarea VHC (din toate Obligatoriu:
medicamentos compartimentele: ser, ţesut hepatic, celule mononucleare • Iniţierea tratamentului antiviral, după indicaţii
periferice), prevenirea cirozei şi a carcinomului (tabelul 8).
hepatocelular şi ameliorarea calităţii vieţii [14, 16, 17]. • Tratamentul HCV C în faza de reactivare cu:
 hepatoprotectoare;
 antifibrotice;
 antioxidante;
 imunomodulatoare (tabelul 9).
Recomandabil (după indicaţii):
• aminoacizi;
• corticosteroizi;
• citostatice etc.
4. Externarea La externare este necesar de elaborat şi de recomandat Extrasul obligatoriu va conţine:
pentru medicul de familie tactica ulterioară de  diagnosticul complet detaliat;
management al pacientului.  rezultatele investigaţiilor şi ale tratamentului efectuat;
 recomandările explicite pentru pacient;
 recomandările pentru medicul de familie.
Protocol
Protocol clinicclinic naţional
naţional „Hepatita
„Hepatita viralăcronică virală
C cronică la C la adult”,
adult”, Chişinău
Chişinău 20082008
C.1.
C.1.ALGORITMII
ALGORITMIIDE
DECONDUITĂ
CONDUITĂ
C.1.1. Algoritmul
Algoritmul general de conduită a pacientului cu
cu infecţia
infecţia HCV
HCV
Anamneza
Datele obiective, biochimice şi instrumentale
Pacienţii din grupul de risc pentru VHC
negativ ELISA, generaţiile II, III

(Ac-anti-VHC)
Luaţi în consideraţia
alte cauze de
dezvoltare a hepatitei pozitiv
PCR sau testul ARN-ramificat (Quantiplex)

negativ
(ARN VHC, calitativ sau cantitativ)
Monitorizare în
Aprecierea genotipului
dinamică
O singură determinare (genotipurile 1, 2, 3, 4,
pozitiv 5, 6)
calitativă a ARN VHC
confirmă replicarea virală
activă, dar o singură
determinare negativă nu
exclude viremia şi poate Biopsie hepatică
reflecta doar o scădere
tranzitorie a încărcăturii
virale sub pragul de
detecţie a metodei de
determinare. Luaţi în consideraţie tratamentul antiviral
15
Protocol clinic naţional „Hepatita cronică virală C la adult”, Chişinău 2008
C.1.2. Algoritmulterapeutic
C.1.2. Algoritmul terapeutic
al al pacientului
pacientului cu HCV
cu HCV C C
Ac anti-VHC pozitiv
Aprecierea ARN VHC cantitativ (PCR)
VHC, VHC,
genotipurile 1, 4 genotipurile 2, 3
Terapia antivirală Terapia antivirală

Peginterferon alfa-2a 180 Peginterferon alfa-2a 180
mg/săptămînă mg/saptămînă
plus Ribavirină > 10,6 mg/kg/zi plus Ribavirină > 10,6 mg/kg/zi
sau sau
Peginterferon alfa-2b 1,5 Peginterferon alfa-2b 1,5
mg/kg/săptămînă plus Ribavirină mg/kg/săptămînă plus Ribavirină
> 10,6 mg/kg/zi > 10,6 mg/kg/zi
Determinarea ARN VHC cantitativ la a Determinarea ARN VHC cantitativ la

12-a săptămînă a 24-a săptămînă
ARN VHC s-a redus ARN VHC nu s-a

cu > 2 log 10 sau este redus sau s-a redus cu ARN VHC este ARN VHC este
negativ < 2 log 10 pozitiv negativ
Continuă terapia Stop terapie

pînă la 48 de
săptămîni (tratament ineficace)
Finisarea terapiei Finisarea terapiei
Testarea ARN VHC cantitativ peste 24 de săptămîni de la finele terapiei
15
16
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR
C.2.1. Clasificarea HCV C

Clasificarea actuală a hepatitei cronice se face pe criterii etiologice. Spectrul etiologice al hepatitelor
cronice este redat în caseta 1.
Caseta 1. Clasificarea etiologică a hepatitei cronice (1994, Los Angeles, SUA):

1. Hepatita cronică B.
2. Hepatita cronică B cu D.
3. Hepatita cronică C.
4. Hepatita cronică asociată (B cu C, B cu C cu D).
5. Hepatita autoimună.
6. Hepatita cronică neclasificabilă ca virală sau autoimună.
7. Hepatita medicamentoasă sau toxică.
8. Boala Wilson.
9. Insuficienţa de α1-antitripsină.
10. Ciroza biliară primitivă.
11. Colangita sclerozantă primară.
Caseta 2. Clasificarea anatomopatologică a hepatitei cronice:

• Hepatita cronică persistentă.
• Hepatita cronică activă, cu forme uşoară şi severă.
• Hepatita cronică lobulară.
• Hepatita cronică septală.
Pentru aprecierea gradării şi stadializării în hepatita C, în Europa se utilizează cu precădere

scorul Metavir.
Tabelul 1. Scorul Metavir A (activitate)

Necroza lobulară
Activitate (A)
Absentă 0 Moderată 1 Severă 2
Hepatita de interfaţă
Absentă 0 A0 A1 A2
Minimă 1 A1 A1 A2
Moderată 2 A2 A2 A3
Severă 3 A3 A3 A3
Notă: Scorul Metavir are avantajul scorificării continuative a fibrozei, cu o ulterioară evaluare a
ratei de progresie sau de regresiune a fibrozei.
Tabelul 2. Scorul Metavir- F (fibroza)

Absenţa fibrozei F0
Fibroză portală stelată, fără septuri F1
Fibroză portală, cu septe rare F2
Fibroză portală, cu septuri F3
Ciroză F4
17
Tabelul 3. Indicele de activitate histologică (Ishak şi colab.,1995)[8,10]

Hepatita de interfaţă periportală sau periseptală
Absentă 0
Minimă (focală, cîteva spaţii porte) 1
Uşoară (focală, majoritatea spaţiilor porte) 2
Moderată (continuă, < 50% din spaţiile porte sau septuri) 3
Severa (continuă, > 50% din spaţiile porte sau septuri) 4
Necroza confluentă
Absentă 0
Necroza confluentă focală 1
Necroza zonei 3 în unele arii 2
Necroza zonei 3 în majoritatea ariilor 3
Necroza zonei 3 + punţi ocazionale portocentrale 4
Necroza zonei 3 + punţi multiple portocentrale 5
Necroza panacinară sau multanacinară 6
Necroza focală, apoptoză şi inflamaţia focală
Absentă 0
Un focar sau mai puţin per cîmp 1
Pînă la patru focare per cîmp 2
De la 5 până la 10 focare per cîmp 3
Mai mult de 10 focare per cîmp 4
Inflamaţie portală
Absentă 0
Minimă 1
Uşoară 2
Moderată 3
Severă 4
Notă: În prezent se utilizează diverse scoruri, care evaluează gradarea şi stadializarea bolii
hepatice cronice. Gradarea apreciază activitatea necroinflamatoare în funcţie de extinderea sa,
exprimată prin scorul necroinflamator (indicele de activitate histologică).
Se pot individualiza 4 trepte de severitate a hepatitei cronice: hepatita cronică minimă (scor 1-3),
uşoară (4-8), moderată (9-12), severă (13-18).
C.2.2. Factorii de risc

Caseta 3. Factori de risc în achiziţionarea hepatitei virale C
• Administrarea percutanată a medicamentelor şi a drogurilor cu utilaj medical nesteril
• Recipienţi de sînge şi de organe (transplant de organe, hemodializă)
• Tatuaje, piercing şi acupunctură
• Copii născuţi de mame VHC infectate
• Pacienţi cu multiple transfuzii de sînge în anamneză
• Lucrători medicali, expuşi la inocularea accidentară cu sînge infectat
• Persoanele cu contacte sexuale neprotejate
• Persoanele care se află în închisori şi copiii din case internat
18
Caseta 4. Factori de risc în progresia hepatitei virale C

• Viremia înaltă
• Genotipul 1b
• Vîrsta în care a avut loc infectarea cu VHC (dacă infectarea a fost la vârsta mai înaintată –
maladia progresează mai lent)
• Sexul masculin
• Coinfecţia cu VHB, HIV
• Alcoolismul şi narcomania
• Steatoza hepatică
C.2.3. Screening-ul HCV C

În 60-70% din cazuri bolnavii cu HCV C nu prezintă acuze şi nu se adresează la medic. Din
această cauză depistarea precoce a patologiei hepatice necesită o tactică activă, în special aceasta
se referă la pacienţii din grupurile de risc.
Tabelul 4. Schema de examinare a persoanelor din grupul de risc în depistarea precoce a

HCV C
nr. Grupuri de risc Metode Frecvenţă
1. Persoanele care • Screening serologic: anti-VHC sum, AgHBs, o dată/an
administrează anti-HBc şi alt., după indicaţii
medicamente şi droguri • ALT, АST, bilirubină, albumină, protrombină, 2 ori/an
injectabile hemogramă şi trombocite
• USG ficatului, a splinei şi a sistemului portal o dată/an
2. Recipienţii de sînge şi • Screening serologic: anti-VHC sum, AgHBs, o dată/an
de organe (transfuzii anti-HBc şi alt., după indicaţii
repetate de sînge, • ALT, АST, bilirubină, albumină, protrombină, 2 ori/an
hemofilie, transplant de hemogramă şi trombocite
organe) • USG ficatului, a splinei şi a sistemului portal o dată/an
3. Lucrători medicali, • Screening serologic: anti-VHC sum, AgHBs, o dată/an
expuşi la inocularea anti-HBc şi alt., după indicaţii
accidentară cu sînge • GGTP, ALT, АST, bilirubină, albumină, 2 ori/an
infectat protrombină, glucoză, colesterol, hemogramă
şi trombocite
• USG ficatului, a splinei şi a sistemului portal o dată/an
4. Persoanele cu contacte • Screening serologic: anti-VHC sum, AgHBs, o dată/an
sexuale neprotejate anti-HBc şi alt., după indicaţii
sau care aplică tatuaje, • ALT, АST, bilirubină, albumină, protrombină, 2 ori/an
piercing, acupunctura hemogramă şi trombocite
• USG ficatului, splinei şi sistemului portal o dată/an
5. Persoanele care se află în • Screening serologic: anti-VHC sum, AgHBs,
închisori şi copii din case anti-HBc şi alt., după indicaţii
internat • ALT, АST, bilirubină, albumină, protrombină,
hemogramă şi trombocite o dată /an
• USG ficatului, a splinei şi a sistemului portal
19
C.2.4. Conduita pacientului cu HCV C

C.2.4.1. Anamneza
Caseta 5. Momente-cheie în evaluarea antecedentelor personale
• Maladii hepatice sau biliare preexistente
• Intervenţii chirurgicale suportate
• Transfuzii de sînge şi/sau de substituenţi de sînge
• Toxicomanie, narcomanie
• Perversiuni sexuale
• Călătorii în ţările endemice pentru infecţia cu VHC
• Lucrători medicali (preponderent din secţiile chirurgicale, secţiile de hemodializă, secţiile
hepatologice, boli infecţioase etc.)
C.2.4.2. Examenul clinic (vezi PCN Hepatita virală B cronică la adult – casetele 7, 8)
Manifestările clinice în HCV C sunt în mare măsură dependente de activitatea procesului hepatic. În
60-70% din cazuri pacienţii cu HCV C nu prezintă acuze şi diagnosticul se stabileşte „ocazional”.
Hepatomegalia de diferite grade este prezentă în circa 30% din cazuri, iar splenomegalia în 10-
15% din cazuri.
Caseta 6. Manifestările extrahepatice în HCV C
• Endocrine: tiroidita Hasimoto, diabetul zaharat.
• Hematologice: crioglobulinemia mixtă, trombocitopenia idiopatică, limfoame, anemia
aplastică, sindromul hipereozinofilic.
• Cutanate: vasculita necrotizantă cutanată, porfiria cutanată tardivă, eritema multiformă,
eritema nodoasă, vitiligo, urticarie.
• Renale: glomerulonefrita de diferită variantă.
• Autoimune: periarteriita noduroasă, alveolita fibrozantă, vasculita pulmonară, cardiomiopatia
hipertrofică şi dilatativă, sindromul antifosfolipidic, hepatita autoimună, sindromul Behcet,
dermatomiozita.
• Articulare şi musculare: sindromul miopatic, polineuropatia periferică, sindromul Barre,
artrita, artralgiile.
C.2.4.3. Investigaţiile paraclinice
C.2.4.3.1. Schemele de investigaţii paraclinice (vezi PCN Hepatita virală B

cronică la adult – casetele 9, 10)
Tabelul 5. Lista de intervenţii şi de proceduri diagnostice obligatorii la nivel de staţionar

Intervenţii şi proceduri diagnostice Frecvenţa
Hemoleucograma, trombocite, reticulocite 1 în 5-7 zile
АLТ, АSТ, bilirubina, protrombina, albumina, GGTP, fosfataza alcalină 1 în 5-7 zile
Fe seric, glucoza, ureea, colesterolul total o dată (repetată –
după indicaţii)
20
Screening serologic (anti-VHC sum şi anti-VHC IgM, AgHBs, anti-HBc,

AgHBe, anti HBe, anti VHD şi alt., după indicaţii)
α-fetoproteina (pentru screening-ul cancerului hepatic primar) o dată
USG organelor abdominale
FGDS sau R-scopia esofagului şi a stomacului (pentru aprecierea varicelor
esofagiene/gastrice şi pentru evaluarea riscului de hemoragie)
ECG, microradiografia cutiei toracice, analiza generală a urinei o dată repetare
după indicaţii
Tabelul 6. Lista de intervenţii şi de proceduri diagnostice recomandate la nivel de staţionar

Intervenţii şi proceduri diagnostice Indicaţii
Diagnostic de laborator suplimentar
• ARN VHC cantitativ, ADN VHB, ARN  Aprecierea fazei hepatitei C (B sau D) şi a
VHD prin PCR, după indicaţii) încărcăturii virale
• Autoanticorpi: ANA, AMA, SMA, anti-  Identificarea manifestărilor autoimune –
LKM, anticardiolipinici, crioglobuline obligatoriu înainte de iniţierea şi în timpul
tratamentului antiviral
• Transferina, feritina, ceruloplasmina, Cu  Excluderea unor boli ereditare
seric şi urinar (hemocromatoza, boala Wilson)
• Lipidograma: HDLC, LDLC, trigliceride,  Evaluarea modificărilor dismetabolice etc.
fosfolipide
• Calciul, Mg, P
• Fibrinogenul, timp de protrombină
(Quick), INR
• Proteina totală şi fracţiile ei  Precizarea funcţiei hepatice, diagnosticarea
• Acidul uric complicaţiilor
• Statutul imunologic celular şi umoral:
limfocite T (CD4, CD8) şi B, IgA, IgM,
IgG, complexe imune circulante
• Nivelul de hormoni ai glandei tiroide (T3,  Excluderea patologiei glandei tiroidiene
T4, TSH, anti-TPO) înainte de iniţierea şi în timpul tratamentului
antiviral
USG Doppler a sistemului portal  Determinarea gradului de hipertensiune
portală
Scintigrama hepatosplenică cu izotopi de  Diagnosticul diferenţial al hepatomegaliei şi
Tc99 al splenomegaliei
 Diagnosticul diferenţial proces difuz/proces
focar în ficat
Endoscopia digestivă superioară  Evaluarea hipertensiunii portale
Laparoscopia  Diagnosticul diferenţial al hepatomegaliei,
splenomegaliei, ascitei, icterului, colestazei,
limfadenopatiei etc. de geneză confuză, cînd
metodele neinvazive nu permit diagnosticul
de certitudine
 Pentru efectuarea biopsiei hepatice ţintite
21
Biopsia ficatului  Diagnosticul diferenţial al hepatomegaliei

• transcutanată „oarbă”  Diagnosticul diferenţial al etiologiei bolilor
• transcutanată sub controlului USG hepatice, cînd metodele neinvazive nu permit
• prin laparoscopie diagnosticul de certitudine
 Evaluarea activităţii histologice şi a stadiului
de fibroză, inclusiv înainte de iniţierea
tratamentului etiologic
Tomografia computerizată  Diagnosticul diferenţial al hepatomegaliei,
splenomegaliei, ascitei, icterului, colestazei,
limfadenopatiei etc. de geneză confuză
Rezonanţa magnetică nucleară
 Confirmarea sau excluderea proceselor de
focar
Colangiografia endoscopică retrogradă  Diagnosticul diferenţial icter şi/sau colestază
de geneză confuză
C.2.4.3.2. Descrierea metodelor şi a tehnicilor
C.2.4.3.2.1. Evaluarea fazei a infecţiei virale C

Caseta 7. Sindromul ce reflectă activitatea infecţiei virale C
• Determinarea markerilor serologici ai infecţiei cu VHC. Prezenţa anticorpilor anti-VHC
IgG pozitivi sugerează ideea prezenţei infecţiei cronice cu VHC; Ac anti-VHC IgM pozitivi
sunt caracteristici hepatitei acute sau reactivării hepatitei cronice virale C (dacă vor fi asociaţi
cu antiVHC IgG).
• Pentru determinarea nivelului de viremie (ARN VHC) se utilizează reacţia de polimerizare
în lanţ – PCR (Quantiplex VHC ARN, versiunea 2,0) sau PCR revers-transcripţia (Cobas
Amplicor VHC monitor, versiunea 2,0), sau PCR revers-transcripţia (VHC SuperQuant).
• Determinarea genotipului VHC este obligatorie avînd în vedere schemele terapeutice
diferite în funcţie de genotipul identificat.
C.2.4.3.2.2. Evaluarea gradului de afectare a ficatului (vezi PCN Hepatita virală

B cronică la adult – caseta 13, tabelele 9, 10, 11, 12)
C.2.4.3.2.3.Metodele instrumentale în diagnosticul HCV C (vezi PCN Hepatita

virală B cronică la adult – casetele 15,16,17, tabelul 13)
Caseta 8. Metoda histologică
• Biopsia ficatului cu examenul histologic al bioptatului – standardul „de aur” în diagnosticul
HCV C. Se efectuează cu unac special, poate fi „oarbă” sau dirijată ecoscopic, laparoscopic
sau preluată în timpul investigaţiei transjugulare sau transfemorale.
Tabloul morfologic al HCV C este cel al unei hepatite cronice, care se încadrează în unul
dintre gradele de severitate cuantificate prin sistemele de scorificare (Ishak, Metavir) redate în
tabelele 1, 2. 3. Trăsăturile histologice sugestive în HCV C sunt: prezenţa agregatelor limfoide
dense în spaţiile porte; leziuni ale ducturilor biliare, de tip colangită nesupurativă; modificări
degenerative hepatocitare – steatoza macroveziculară.
22
Biopsia ficatului se efectuează numai în instituţiile medicale specializate şi numai în lipsa

contraindicaţiilor: tulburări de coagulare, insuficienţă severă pulmonară, cardiacă, patologia
pleuro-pulmonară pe dreapta (pleurezii, empiem, abces, pleuropneumonie), colangită septică,
icter mecanic, peritonită, ascită avansată, leucemii, trombocitopenie severă etc.
C.2.4.4. Diagnosticul diferenţial

Caseta 9. Diagnosticul diferenţial al HCV C
HCV C necesită diferenţiere cu următoarele patologii:
• Hepatita virală B cronică de geneză sau cauzată de alţi viruşi hepatotropi (obligatori sau
facultativi).
• Hepatită cronică autoimună.
• Hepatită medicamentoasă.
• Hepatita alcoolică.
• Steatoza hepatică.
• Fibroza hepatică.
• Ciroză hepatică.
• Boli hepatice genetic predispuse (hemocromatoza, boala Wilson).
• Afectarea parazitară a ficatului.
• Colecistită sau colangită cronică.
• Cancerul hepatic.
Caseta 10. Repere în diagnosticul diferenţial al HCV C

• Se impune delimitarea hepatitei cronice de ciroza hepatică (absenţa semnelor de hipertensiune
portală clinic, endoscopic, ultrasonografic). Afirmarea suferinţei hepatice cronice difuze în
asociere cu insuficienţa hepatocelulară cronică şi/sau cu sindrom de hipertensiune portală
sunt caracteristice CH.
• Pentru o diferenţiere reuşită este necesar de identificat formele clinice particulare de hepatită:
colestatică, cu hipersplenism, cu manifestări endocrine, cu porfirie, cu manifestări autoimune.
• Stabilirea diagnosticului clinic de HCV C necesită aprecierea pozitivităţii markerilor virali
specifici infecţiei cu VHC, scor de activitate necroinflamatorie – de 3-4.
C.2.4.5. Criteriile de spitalizare

Caseta 11. Criteriile de spitalizare
• Hepatita virală C cronică primar depistată (ALT, AST normale sau sporite), pentru precizarea
diagnosticului şi elaborarea tacticii de tratament adecvat.
• Necesitatea intervenţiilor diagnostice şi de tratament, care nu pot fi executate în condiţiile de
ambulatoriu (biopsia ficatului, laparascopia, iniţierea tratamentului antiviral etc.).
• Evaluarea indicaţiilor şi contraindicaţiilor pentru terapia antivirală în hepatita virală C cronică.
• Asocierea altor infecţii (cu VHB cu sau fără VHD, VHS 1,2, VCM), care influenţează evoluţia
VHC.
• Apariţia manifestărilor extrahepatice şi autoimune în hepatita virală C cronică.
• Faza de reactivare a VHC pe fundal de tratament ambulatoriu.
Notă: În HCV C există o disociere între nivelul activităţii serice ALT şi substratul morfologic. La
persoanele cu ALT în normă s-au evidenţiat modificări histologice sugestive sau severe de hepatita
cronică C în 30%-40% din cazuri.
23
C.2.4.6. Tratamentul HCV C, în fazele latentă şi de reactivare
C.2.4.6.1. Modificările de comportament

Caseta 12. Modificări de comportament la pacienţi cu HCV C
• Excluderea surmenajului fizic şi a celui psihic.
• Renunţarea la: medicamentele hepatotoxice, extractele hepatice, fizioterapia cu încălzirea
regiunii ficatului, tratamentul balnear.
• Alimentaţia raţională (anexa 1), cu evitarea meselor abundente, fracţionată de 4-5 ori/zi
(masa 5 după Pevzner).
• Evitarea strictă a consumului de alcool sau de droguri.
C.2.4.6.2. Terapia medicamentoasă

Tratamentul medicamentos nu este necesar în faza latentă a hepatitei cronice virale C. Aceşti
pacienţi sunt supravegheaţi în dinamică, prin efectuarea controlului biochimic, serologic, USG
1-2 ori pe an.
C.2.4.6.2.1. Schemele de tratament în HCV C, în faza de reactivare

Tabelul 7. Lista de intervenţii şi de servicii de bază în tratamentul ambulatoriu
Posologie, durata şi periodicitatea
Metode terapeutice Indicaţii
tratamentului
Tratamentele hepatoprotector Efecte hepatoprotector,
şi antifibrotic: antioxidant 280-420 mg zilnic, 1-3 luni, 2 ori/an
• Silimarină
• Pentoxifilină* 100-200 mg x 3 ori/zi sau 400 mg
Efecte antifibrotic şi (forma retard) x 1-2 ori/zi, 1-3 luni,
antitumor necrozis factor 2 ori/an
Tratamentul antioxidant*: Doze terapeutice medii 1-2 luni, 1-2
• Vitamine: Tocoferol, ori/an
Retinol, Acid ascorbic
Acidul ursodeoxicolic în HCV C cu componentă 10-15 mg/kg masă corp
colestatică 3 luni, 2 ori/an
* eficacitatea medicamentelor nu este dovedită în studii multicentrice randomizate, controlate.
Tabelul 8. Lista de intervenţii şi de servicii recomandate (după indicaţii) în tratament

ambulatoriu
Posologie, durata şi
periodicitatea tratamentului
Tratament antiviral în HCV C, faza de reactivare Aprecierea necesităţii şi iniţierea
tratamentului antiviral se
efectuează în secţiile specializate
conform indicaţiilor, expuse
ulterior. Continuarea tratamentului
antiviral indicat se efectuează în
condiţii de ambulatoriu
(tabelele 16, 17).
24
În unele cazuri: prezenţa efectelor adverse sau a contraindicaţiilor la preparatele antivirale,

la pacienţii nonrespondenţi sau parţial respondenţi la terapia antivirală, în lipsa preparatelor
antivirale, se va recomanda terapia cu hepatoprotectoare:
Aminoacizi reducerea dezechilibrului Aspartat de arginină: 1-2 g/zi (1-2
• Aspartat de arginină aminoacizilor şi efecte hepa- fiole buvabile), 2 săptămîni, 2-3
toprotector, dezintoxicant ori/an
• Ademetionină 400-1600 mg/zi, 2 săptămîni, 2-3
ori/an
BioR** efecte antioxidant, imunore- 5 mg/2 ori/zi, 2-3 luni, 2 ori/an
glator şi membranostabiliza-
tor
Pacovirina** efecte hepatoprotector şi an- 1-2 capsule 2 ori/zi, 6-12 luni
tiviral
* eficacitatea medicamentelor nu este dovedită în studii multicentrice randomizate, controlate.
** eficacitatea medicamentelor este dovedită în studii locale.
Tabelul 9. Lista de intervenţii şi de servicii de bază în tratamentul de spital

Măsuri terapeutice Indicaţii Posologie
Interferon alfa, Pacienţii cu hepatită cronică C, 3 mln. UI de 3 ori/săptămînă (12
asociat cu Ribavirină cu nivelu crescut de ALT, care luni)
Peginterferon alfa-2b, corespund următorilor parametri: 1,5 mcg/kg/săptămînă subcutanat
asociat cu Ribavirină • vîrsta mai mare de 3 ani; (p/u genotipul 1- 48 de săptămîni
• Ac anti-VHC şi ARN VHC şi genotipul 2 şi 3- 24 de
pozitivi; săptămîni)
Peginterferon alfa-2a, • biopsia ficatului (efectuată la in- 180 mcg/săptămîni subcutanat
asociat cu Ribavirină dicaţii) relevă hepatită cronică (24-48 de săptămîni)
Ribavirină (scor F2-F3 Metavir, scor F3 10,6 mg/kg/zi per os în 2 prize,
Knodell); pentru genotipurile 2 şi 3
• lipsa unei maladii autoimune ac- 13-15 mg/kg/zi per os, în 2 prize,
tive; dacă masa corpului < 65 kg în
• lipsa encefalopatiei, a hemora- genotipul I;
giilor din varicele esofagului, a
ascitei etc.; 1000 mg/zi – la masa corpului
• pentru pacienţii mai în vârstă de 65-85 kg;
60 de ani tratamentul se indică 1200 mg/zi – la masa corpului
cu precauţie, deoarece efectele > 85 kg;
adverse sunt mai exprimate.
1400 mg/zi – la masa corpului
Pacienţii cu VHC cu activitatea
> 105 kg.
ALT normală,
• genotipil 1ª;
• prezenţa fibrozei scor F2;
• simptome clinice prezente
• vîrsta < 65 de ani.
În unele cazuri: prezenţa efectelor adverse sau a contraindicaţiilor la preparatele antivirale,
la pacienţii nonrespondenţi sau parţial respondenţi la terapia antivirală, în lipsa preparatelor
antivirale, se va recomanda terapia cu hepatoprotectoare.
25
Silimarină 300-600 mg zilnic, 1-3 luni, 1-2

ori/an
Pentoxifilină* 100-200 mg x 3 ori/zi sau 400 mg
Efecte hepatoprotector, antioxidant (forma retard) x 1-2 ori/zi, 1-3
şi antifibrotic luni, 1-2 ori/an
Tocoferol, Acid Doze terapeutice medii 1-3 luni,
ascorbic, Retinol, 1-2 ori/an
Selen*etc.
Acid ursodeoxicolic Efecte hepatoprotector, 10-15 mg/kg masă corp, timp
antiapoptotic, anticolestatic, îndelungat
antiproliferativ
Fosfolipidele esenţiale Efecte membranostabilizator, de 1-2 capsule de 3 ori pe zi, 3-6 luni
detoxifiere, antisteatozic
BioR** Efecte membranostabilizator, 1,0 i.m., 10 zile, apoi forma
imunomodulator, o posibilă acţiune capsulate cîte 5 mg in zi timp
Pacovirină** antivirală indirectă de 3-6 luni
1 capsulă pe zi, timp îndelungat
Inosină* Efecte anabolizant şi imunoreglator. Sol. 2% 5-10 ml i.v. x 2 ori/zi, 10
zile
* eficacitatea preparatelor nu este dovedită în studii mari multicentrice, în studii randomizate.
** eficacitatea medicamentelor este dovedită în studii locale.
Tabelul 10. Lista de intervenţii şi de servicii recomandate (după indicaţii) în tratamentul de

staţionar
Posologie, durata şi periodicitatea
tratamentului
Aminoplasmal Hepa 500 ml, i.v., perfuzii
Hepasol Neo 500 ml perfuzii, i.v.
Efecte hepatoprotector şi
• Aminoacizi Aspartat de arginină: 1-2 g/zi (1-2 fiole
corecţia dezechilibrului de
buvabile)
aminoacizi
• Ademetionină 400-800 mg/zi, i.v. sau i.m., apoi per os
400-1600 mg/zi
C.2.4.6.2.2. Principiile de tratament medicamentos

Caseta 13. Formele „tratamentului hepatic”
• Terapia antivirală în HCV C este divizată în: terapia de eradicare, aplicată în stadiul de he-
patită uşoară sau moderată, care aboleşte infectivitatea, împiedică evoluţia progresivă a bolii
hepatice, scade severitatea înflamaţiei şi a necrozei, diminuează rata de progresie a fibrozei şi
restaurează calitatea vieţii; terapia antivirală, aplicată în stadiul precirotic, care poate realiza
eradicarea virală, încetini progresia bolii, poate preveni sau întîrzia apariţia complicaţiilor şi
poate ameliora rata de supraveţuire.
• Tratamentul proceselor patologice cu potenţial de progresie şi de agravare a bolii – reducerea
fibrogenezei (antifibrozante: Pentoxifilină, Silimarină etc.), a colestazei (Acid ursodeoxicolic,
Ademetionină etc.), ameliorarea statusului imun – imunomodulatoare (BioR, Pacovirină) etc
• Tratamentul simptomatic – antioxidante, fosfolipide esenţiale, Acid ursodeoxicolic, Ademe-
tionină etc.
26
C.2.4.6.2.2.1. Tratamentul antiviral
În HCV C, faza de reactivare a virusului, este recomandat tratamentul antiviral. Aprecierea

necesităţii şi iniţierea tratamentului antiviral se efectuează în secţiile specializate.
Tabelul 11. Monitorizarea tratamentului antiviral la pacienţii cu hepatită cronică C

Pînă la iniţierea În timpul terapiei După terapia
terapiei antivirale antivirală
Hemograma obligatoriu în săptămînile 1, 2 şi 4 şi la fiecare 2 luni, timp
apoi în fiecare 4 săptămîni de 6 luni
Controlul biochimic obligatoriu în săptămînile 1, 2 şi 4 şi la fiecare 1-3 luni,
ALT, AST apoi în fiecare 4-8 săptămîni timp de 1 an, apoi o
dată la 6 luni
Fierul seric obligatoriu la 6 luni de tratament obligatoriu
Controlul serologic obligatoriu, la a 12-a săptămînă de trata- ARN VHC se testează
ARN VHC (PCR), ARN VHC ment, pentru genotipul 1, tra- la a 6-a lună după
cantitativ tamentul se întrerupe sau se sistarea tratamentului
modifică, dacă nivelul ARN
VHC nu s-a micşorat cu cel
puţin 2 unităţi log10.
Genotipul VHC obligatoriu nu se testează nu se testează

Controlul histologic la indicaţie, nu se recomandă nu se recomandă
Biopsia hepatică pentru genotipul
1, excepţia –
genotipurile 2 şi 3
Anticorpii autoimuni: obligatoriu la fiecare 3-6 luni după indicaţii
antitiroidienti şi
hepatita autoimună
Caseta 14. Factorii predictivi în răspunsul favorabil la IFN

• Vîrsta tînără de infectare < 40 de ani
• Sexul feminin
• Genotipurile 2, 3
• Încărcătura virală redusă
• Declinul rapid sau precoce al încărcăturii virale (pozivitivitatea răspunsului virologic la a
4-a sau la a 12-a săptămînă de tratament)
• Infecţia recentă
• Absenţa cirozei
Caseta 15. Contraindicaţiile tratamentului cu IFN:

 patologie cardiacă, renală, psihică gravă;
 epilepsie;
 neutropenie (sub 1500);
 trombocitopenie (sub 90000);
 transplant de organ (cu excepţia transplantului hepatic);
 ciroză hepatică decompensată;
27
 reacţii alergice;
 diabet zaharat, necontrolat medicamentos;
 maladii autoimune;
 infecţii bacteriene grave;
 orice maladie gravă cu risc major pentru viaţă;
 deficit imun;
 heparinoterapie;
 narcomanie;
 hipersensibilitate la interferon;
 HC nonvirală.
Notă! În perioada tratamentului antiviral şi în următoarele 6 luni sarcina nu se recomandă.
Tabelul 12. Efectele adverse ale tratamentului antiviral în hepatita cronică C

Efectele adverse ale interferonterapiei Efectele adverse ale ribavirinei
 boală autoimună (în special, tiroidita autoimună)  anemie hemolitică
 infecţii bacteriene severe  astenie fizică şi iratibilitate
 trombocitopenie severă  prurit
 neutropenie severă  erupţii cutanate
 depresii cu idei suicidale  rinită, sinuzită, tuse
 retinopatie (microhemoragii)
Notă: Cele mai multe dintre aceste efecte sunt uşoare sau moderate şi pot fi controlate. Sunt
mai exprimate pe parcursul primelor săptămîni de tratament, în special prima administrare, apoi
efectele secundare diminuează.
Pentru controlul efectelor adverse ale terapiei antivirale se recomandă:
• micşorarea dozei de Ribavirină dacă apare o anemie semnificativă (hemoglobina mai mică
de 10 g/dL sau hematocritul < 30%) şi sistarea Ribavirinei, dacă se dezvoltă anemia severă
(hemoglobina < 8,5g/dL sau hematocritul < 26%);
• reducerea dozei Peginterferonului, dacă apar efecte secundare intolerabile, aşa ca: astenia
fizică severă, depresiile sau iritabilitatea, ori scăderea marcantă a leucocitelor (numărul
absolut al neutrofilelor < 500 celule/mm3) sau a trombocitelor < 30,000 celule/mm3;
• în cazul utilizării Peginterferonului alfa-2a, doza poate fi redusă de la 180 pînă la 135 şi apoi
la 90 mcg pe săptămîni; în cazul Peginterferonului alfa-2b, doza poate fi redusă de la 1,5 pînă
la 1,0 şi apoi la 0,5 mcg pe kilogram pe săptămînă.
Tabelul 13. Tipuri de răspuns la tratamentul antiviral în HCV C

Răspunsul lipsa ARN-VHC în ser la 6 luni de la sfîrşitul terapiei antivirale,

virusologic susţinut apreciat printr-o metodă de determinare cu o sensibilitate < 50 UI/ml.
(RVS) Rata de RVS pentru genotipul 1 este de 42%-46%, pentru genotipurile
2 şi 3 – de 76%-82%
Răspuns virusologic  scăderea ARN-VHC cu > de 2 log zecimali UI/ml sau la un nivel
rapid (RVR) nedetectabil, după 4 săptămîni de terapie antivirală
Răspuns virusologic  scăderea ARN-VHC cu > de 2 log zecimali UI/ml sau la un nivel
precoce (RVP) nedetectabil după 12 săptămîni de terapie antivirală. RVP este un
indicator pentru RVS şi de conduită terapeutică. La pacienţii, la care
nu se obţine un RVP, se indică stoparea terapiei
28
Lipsă de răspuns  lipsa oricăruia dintre semnele enumerate după cel puţin trei luni de
terapie
Recădere  reapariţia oricăruia dintre semne după anularea terapiei
„Spargere”  reapariţia unuia dintre semnele enumerate anterior după răspunsul
(Breakthrough) pozitiv pe parcursul terapiei
Răspuns la sfîrşitul  se defineşte prin nivelurile nedetectabile de ARN-VHC la sfîrşitul
tratamentului perioadei de tratament
Răspuns biochimic  normalizarea nivelului ALT, AST
Răspuns histologic  scăderea scorului necroinflamator cu > de două puncte faţă de
valoarea de strat şi regresiunea sau staţionarea fibrozei.
C.2.4.6.2.2.2. Tratamentul cu hepatoprotectoare

Caseta 16. Medicamente cu efecte hepatoprotectiv, antifibrotic, antioxidant
• Actualmente, în practica medicală pentru pacienţi hepatici se folosesc mai mult de 600 de
preparate medicamentoase, majoritatea fiind, spre regret, ineficiente.
• Uneori medicamentele fitoterapeutice şi homeopatice conţin alcool, fie şi în doze minime,
ceea ce poate fi dăunător pentru pacientul cu HC.
• În caz de hepatită cronică C, cu o activitate de divers grad al procesului inflamator în ficat, se
recomandă Pentoxifilina şi Silimarină, care au efecte dovedit antifibrotic şi hepatoprotector.
• În caz de HCV C cu sindrom de colestază, se recomandă tratament cu Acid ursodeoxicolic,
5-15mg/kg masă corp, timp de 2-3 luni şi mai mult sau/şi tratament cu Ademetionină, 400-
1600 mg/zi.
• În terapia HCV C este utilizat preparatul autohton BioR, remediu cu efecte hepatoprotector,
antioxidant, membranostabilizator, precum şi imunomodulator.
• Pacovirina, medicament cu efecte hepatoprotector, antiviral, de asemenea, se recomandă în
HCV C.
• Din categoria antioxidantelor sunt utilizate vitaminele: Tocoferol acetat (E), Retinol (A) şi
Acid ascorbic (C).
• Vitaminoterapia (vitaminele din grupul B, Acid nicotinic, Acid folic) se recomandă cînd se
constată asocierea HCV C cu intoxicaţii cronice alcoolice sau cu sindrom de malabsorbţie de
diferită geneză.
C.2.4.7. Supravegherea pacienţilor

Bolnavii cu HCV C necesită un control medical activ în diagnosticarea precoce, tratamentul
adecvat şi prevenirea complicaţiilor HC (ciroza hepatică sau cancer hepatocelular).
Tabelul 14. Supravegherea pacienţilor cu HCV C de către medicul de familie

Intervenţii şi proceduri diagnostice Indicaţii Frecvenţă
Obligatoriu
Control la medicul de familie o dată/an
Hemoleucogramă, trombocite o dată/an
La toţi bolnavii
АLТ, АSТ, bilirubină, timp de protrombină cu HCV C o dată/an
Anti-VHC sum, AgHBs, anti-HB şi alt., după indicaţii o dată/an
Аlfa-fetoproteină o dată/an
29
USG organelor abdominale o dată/an

ECG, microradiografie a cutiei toracice, analiză generală
o dată/an
a urinei
Recomandabil
Diagnostic de laborator suplimentar:
• anti-VHC IgM, AgHBe, anti-HBe, anti-HBc IgM, aprecierea fazei virale o dată/an
• colesterol total, uree, glucoză serică precizarea funcţiei
o dată/an
• fosfatază alcalină, GGTP hepatice, diagnosticarea
• proteină totală şi fracţiile ei complicaţiilor
• FGDS evaluarea hipertensiunii
portale (varice esofagi- o dată/an
ene, gastropatia portală)
Tabelul 15. Supravegherea pacienţilor cu HCV C de către medicul specialist

Intervenţii şi proceduri diagnostice Indicaţii Frecvenţă
Obligatoriu
Control la gastroenterolog, hepatolog 2 ori/an
Hemoleucograma, trombocite, reticulocite evaluarea gradului de ac-
АLТ, АSТ, bilirubina, timp de protrombină, albumina, tivitate şi de insuficienţă 2 ori/an
GGTP, fosfataza alcalină, colesterol total hepatică
• Ani-VHC IgM, ARN VHC cantitativ (PCR) evaluarea fazei VHC şi a o dată în an
încărcăturii virale sau în caz
de agravare
• AgHBe, anti-HBe, anti-HB IgM, ADN VHB, depistarea posibilei asoci-
eri între VHC şi VHB
α-fetoproteina screening-ul cancerului 2 ori/an
hepatic primar
USG organelor abdominale 2 ori/an
FGDS sau R-scopia esofagului şi a stomacului depistarea varicelor eso- 1-2 ori/an
fagiene /gastrice şi evalu-
area riscului de hemoragie
ECG, microradiografia cutiei toracice, analiza generală 1-2 ori/an
a urinei, ureea, colesterolul total, glucoza
Recomandabil
Diagnostic de laborator suplimentar: depistarea posibilei asoci-
Markeri virali suplimentari: eri între HCV C şi infec-
• anti-HBc şi anti-HBc IgM, ADN VHB sau ARN ţia cu VHB, VHD, VHS,
VHD – după indicaţii, tipurile1, 2, VCM după
• Ac anti-VHS tip 1,2 IgG şi IgM, anti-VCM indicaţii
• Autoanticorpi: ANA, AMA, anti-SMA, anti-LKM, determinarea manifestări-
anti tireoglobulină, antiperoxidază etc. lor autoimune şi extrahe-
• Crioglobuline patice
30
• Fe seric, transferina, feritina, excluderea

hemocromatozei.
• ceruloplasmina, Cu seric şi urinar Excluderea bolii Wilson-
Conovalov
Marcherii indirecţi de fibroză hepatică: procolagen I, stabilirea tratamentului
III; apolipoproteina A2, IL1,10, TNF etc. antifibrotic
T şi B limfocite, IgA, IgM, IgG, CIC. aprecierea statusului imun
umoral şi celular
Genotipul viral determinarea duratei
terapeutice
 USG Doppler a sistemului portal determinarea
hipertensiunii portale
 Scintigrama hepatosplenică cu izotopii de Tc99 diagnostic diferenţial o dată/an
sau Au197 al hepatomegaliei şi al
splenomegaliei
diagnostic diferenţial
proces difuz/proces de
focar în ficat
confirmarea sau
excluderea cancerului
hepatic primar sau
metastatic
Biopsia ficatului pentru evaluarea activităţii
 transcutanată „oarbă” sau sub controlul USG histologice şi a stadiului
fibrozei, inclusiv înainte
de iniţierea tratamentului după
etiologic indicaţii
 Tomografia computerizată diferenţierea
 Rezonanţa magnetică nucleară hepatomegaliei,
splenomegaliei, ascitei,
icterului, colestazei,
limfadenopatiei etc. de
geneză incert;
confirmarea sau
excluderea proceselor de
focar (cancer etc.)
C.2.6. Complicaţiile (subiectul protocoalelor separate)

Caseta 17. Complicaţiile HC
• Ciroza hepatică cu consecinţele sale
• Cancerul hepatocelular
31
D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU

RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL
Personal:
• medic de familie;
• asistenta medicală de familie;
• laborant.
Aparate, utilaj:
• tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cîntar;
• acces pentru USG abdominală;
• acces pentru FGDS;
• laborator clinic şi biochimic standard pentru realizare de:
D.1. Instituţiile de analiză generală a sîngelui, trombocite, analiză generală a urinei,
asistenţă medicală glucoză, colesterol total, protrombină, bilirubină şi fracţiile ei,
primară ALT, AST, α-fetoproteină;
• acces pentru analize imunologice şi virusologice: AgHBs, anti-
HBc, anti-VHC, anti-VHD.
Medicamente:
• Hepatoprotectoare: silimarină, acid ursodeoxicolic, fosfolipide
esenţiale, BioR, Pacoverină.
• Antioxidante: Acid ascorbic, Retinol, Tocoferol.
• Antifibrozante: Pentoxifilină.
• Aminoacizi (per os): Aspartat de arginină, Ademetionină.
• Vitamine: Tiamină, Piridoxină, Cianocobalamină, Acid folic etc.
Personal:
• gastroenterolog certificat;
• medic specialist în diagnostic funcţional;
• radiolog;
• medic de laborator;
• asistente medicale.
Aparate, utilaj:
• aparat pentru USG abdominală;
D.2. Instituţiile/ • fibrogastroduodenoscop;
secţiile de asistenţă • cabinet radiologic;
• laborator clinic şi biochimic pentru realizare de: analiză generală
medicală specializată a sîngelui, trombocite, reticulocite, analiză generală a urinei,
de ambulatoriu glucoză, timp de protrombină, bilirubină şi fracţiile ei, ALT, AST,
GGTP, fosfatază alcalină, proteină totală şi fracţiile ei, albumina,
Na, K, Cl, Fe seric, transferină, uree, creatinină, fibrinogen,
HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide;
• laborator imunologic pentru determinarea markerilor virali ai
hepatitelor B, C şi D, a markerilor bolilor hepatice autoimune:
ANA, AMA, SMA, anti-LKM etc.;
• acces pentru efectuarea examinărilor: USG-Doppler, TC, RMN,
scintigrafia hepatosplenică, ADN VHB, ARN VHC, ARN VHD
prin PCR.
32
Medicamente:
• Hepatoprotectoare: Silimarină, Acid ursodeoxicolic, fosfolipide
esenţiale, BioR, Pacovirină.
• Antioxidante: Acid ascorbic, Retinol, Tocoferol.
• Antifibrozante: Pentoxifilină.
• Aminoacizi (per os): Aspartat de arginină, Ademetionină.
• Vitamine: Tiamină, Piridoxina, Cianocobalamină, Acid folic etc
Personal:
• internist;
• medic specialist în ultrasonografie şi endoscopie;
• medic-imagist;
• asistente medicale;
• acces la consultaţii calificate: gastrolog/hepatolog, infecţionist,
neurolog, nefrolog, endocrinolog, chirurg/gastrochirurg.
Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinărilor şi
a procedurilor:
• fibrogastroduodenoscop;
D.3. Instituţiile de • cabinet radiologic;
asistenţă medicală • laborator clinic şi biochimic pentru realizare de: analiză generală
spitalicească: secţii a sîngelui, trombocite, reticulocite, analiză generală a urinei,
de terapie şi secţii de glucoză, timp de protrombină, bilirubină şi fracţiile ei, ALT, AST,
boli infecţioase ale GGTP, fosfatază alcalină, proteină totală şi fracţiile ei, albumină,
spitalelor raionale, Na, K, Cl, Fe seric, transferină, uree, creatinină, fibrinogen,
lipidogramă: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide;
municipale • laborator imunologic pentru determinarea markerilor virali ai
hepatitelor B, C şi D, a markerilor autoimuni: ANA, AMA,SMA,
anti-LKM etc.;
• acces pentru efectuarea examinărilor: USG-Doppler, TC, RMN,
scintigrafia hepatosplenică, ADN VHB, ARN VHC, ARN HDV
prin PCR;
• laborator bacteriologic.
Medicamente:
• Enumerate pentru tratament la nivel de instituţiile consultativ
diagnostice, preponderent pentru introducere parenterală;
• Aminoacizi: Aspartat de arginină, Aminoplasmal Hepa 10%,
Ademetionină, Aspartat de ornitină*;
• Soluţii de electroliţi şi coloide: K, Na, Dextran 70 etc.
Notă: *la moment nu este înregistrat în RM.
33
Personal:
• gastrolog/hepatolog;
• medic specialist în ultrasonografie şi endoscopie;
• medic-imagist;
• asistente medicale;
• acces la consultaţii calificate: neurolog, nefrolog, endocrinolog,
chirurg/gastrochirurg.
Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinărilor şi
a procedurilor:
• fibrogastroduodenoscop;
D.4. Instituţiile de • cabinet radiologic;
asistenţă medicală • laborator clinic şi biochimic pentru realizare de: analiză generală
a sîngelui, trombocite, reticulocite, analiză generală a urinei,
spitalicească: secţii glucoză, timp de protrombină, bilirubină şi fracţiile ei, ALT, AST,
de gastrologie/ GGTP, fosfatază alcalină, proteină totală şi fracţiile ei, albumină,
hepatologie ale Na, K, Cl, Fe seric, transferină, uree, creatinină, fibrinogen,
spitalelor municipale HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide;
şi republicane; • endoscopie cu ligaturarea sau cu sclerozarea varicelor
Spitalul Clinic esofagiene;
• laparoscopie;
Republican de Boli • colangiografie endoscopică retrogradă;
Infecţioase „Toma • angiografie;
Ciorbă” • puncţie-biopsie hepatică;
• tomografie spiralată;
• laborator de urgenţă;
• laborator virusologic (determinarea cantitativă de ADN VHB,
ARN VHC, ARN VHD şi virusuri hepatotrope);
• laborator bacteriologic.
Medicamente:
• Enumerate pentru tratament la nivel de instituţii consultativ
diagnostice, preponderent pentru introducere parenterală;
• Antivirale: interferoane recombinante alfa-2a şi alfa-2b,
interferoanele pegilate, Ribavirină;
• Aminoacizi: Aspartat de arginină, Aminoplasmal Hepa 10%,
Ademetionină, Aspartat de ornitină*;
• Soluţii de electroliţi şi de coloide: K, Na, Dextran 70 etc.
Notă: *la moment nu este înregistrat în RM.
34
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI
Nr. Metoda de calcul a indicatorului

Scopul Indicatorul
Numărător Numitor
1. A facilita depistarea 1.1. Proporţia de persoane din grupul de Numărul de persoane din grupul de Numărul total de persoane din
pacienţilor cu infecţia risc, cărora li s-a efectuat screening-ul în risc, cărora li s-a efectuat screening- grupul de risc în dezvoltarea in-
cronică cu VHC printre depistarea infecţiei VHC, pe parcursul ul în depistarea infecţiei VHC, pe fecţiei VHC, care se află sub su-
persoanele din grupul unui an parcursul ultimului an x 100 pravegherea medicului de familie,
de risc pe parcursul ultimului an
1.2. Proporţia pacienţilor depistaţi cu in- Numărul de pacienţi depistaţi cu in- Numărul total de persoane din
fecţie VHC, pe parcursul unui an fecţie VHC, pe parcursul ultimului grupul de risc în dezvoltarea in-
an x 100 fecţiei VHC care se află sub su-
pravegherea medicului de familie,
pe parcursul ultimului an
2. A spori măsurile profi- 2.1. Proporţia pacienţilor, cu infecţie Numărul de pacienţi cu infecţie cro- Numărul total de pacienţi cu in-
lactice în domeniul de cronică cu VHC, cărora pe parcursul nică cu VHC, cărora, în mod docu- fecţie cronică cu VHC, care se află
prevenire a progresiei unui an, în mod documentat, li s-a oferit mentat, li s-a oferit informaţie (dis- sub supravegherea medicului de
hepatitei virale C informaţie (discuţii, ghidul pacientului cuţii, ghidul pacientului etc.) privind familie, pe parcursul ultimului an
etc.) privind factorii de risc în progresia factorii de risc în progresia bolii he-
bolii hepatice de către medicul de fami- patice de către medicul de familie,
lie, pe parcursul unui an pe parcursul ultimului an x 100
35
36
Nr. Metoda de calcul a indicatorului
Scopul Indicatorul
Numărător Numitor
3. A spori calitatea exami- 3.1. Proporţia pacienţilor cu infecţie cro- Numărul de pacienţi cu infecţie HCV Numărul total de pacienţi cu in-
nării şi a tratamentului nică cu VHC examinaţi şi trataţi conform cronică, examinaţi şi trataţi conform fecţie cronică cu VHC, care se află
pacienţilor cu HCV C, recomandărilor din protocolul clinic na- recomandărilor din protocolul clinic sub supravegherea medicului, de
fără complicaţii ţional Hepatita virală cronică la adult, naţional Hepatita virală cronică la familie, pe parcursul ultimului an
în condiţii de ambulatoriu, pe parcursul adult, în condiţii de ambulatoriu, pe
unui an parcursul ultimului an x 100
3.2. Proporţia pacienţilor cu infecţie cro- Numărul de pacienţi cu infecţie cro- Numărul total de pacienţi cu in-
nică cu VHC examinaţi şi trataţi conform nică cu VHC cronică, examinaţi şi fecţie cronică cu VHC, care au
recomandărilor din protocolul clinic na- trataţi conform recomandărilor din fost trataţi în staţionar, pe parcur-
ţional Hepatita virală cronică la adult, protocolul clinic naţional Hepatita sul ultimului an
în condiţii de staţionar, pe parcursul unui virală cronică la adult, în condiţii de
an staţionar, pe parcursul ultimului an x
100
3.3. Proporţia pacienţilor cu infecţie cro- Numărul de pacienţi cu infecţie cro- Numărul total de pacienţi cu in-
nică cu VHC trataţi cu preparate antivi- nică cu VHC, trataţi cu preparate an- fecţie cronică cu VHC, care se află
rale conform recomandărilor din proto- tivirale conform recomandărilor din sub supravegherea medicului de
colul clinic naţional Hepatita virală cro- protocolul clinic naţional Hepatita familie, pe parcursul ultimului an
nică la adult, pe parcursul unui an virală cronică la adult, pe parcursul

ultimului an x 100
4 A reduce ponderea com- 4.1 Proporţia pacienţilor cu infecţie cro- Numărul de pacienţi cu infecţie cro- Numărul total de pacienţi cu in-
plicaţiile la pacienţii cu nică cu VHC care pe parcursul unui an nică cu VHC, care au dezvoltat ci- fecţie cronică cu VHC, care se află
HCV C au dezvoltat ciroza şi cancerul hepatic roză şi cancer hepatic, pe parcursul sub supravegherea medicului de
ultimului an x 100 familie, pe parcursul ultimului an
4.2 Rata mortalităţii prin infecţia cu Numărul de decese prin infecţia cu Numărul total de pacienţi cu in-
VHC cronică, pe parcursul unui an VHC cronică, pe parcursul ultimului fecţie cu VHC cronică, care se află
an x 100 sub supravegherea medicului de
familie, pe parcursul ultimului an
ANEXE
Anexa 1. Principiile alimentaţiei raţionale

• Folosiţi o alimentaţie variată, incluzînd, în primul rînd, produsele de origine vegetală şi nu
animală.
• Consumaţi pîine, produsă din cereale, paste făinoase, orez sau cartofi de cîteva ori în zi.
• Tindeţi spre o varietate cît mai largă de fructe şi de legume, consumate preponderent în stare
proaspătă (cel puţin 400 g exceptînd cartofii).
• Menţineţi-vă greutatea corporală în limitele recomandate (indicele masei corporale de la 20 la
25), inclusiv prin aplicarea efortului fizic adecvat în fiecare zi. Indicele masei corporale (IMC)
se calculează după următoarea formulă:
IMC = masa corporală (kg) / talia2 (m).
• Ţineţi sub control consumul de grăsimi, care să nu depăşească 30% din totalul calorajului
ingerat, substituind maxim grăsimile de origine animală cu cele de origine vegetală sau cu
margarine fine.
• Înlocuiţi carnea grasă şi derivatele ei cu fasole, leguminoase (mazăre, năut, linte, soia), peşte,
carne de pasăre sau carne slabă.
• Preferaţi lapte şi produsele lactate (chefir, brînză, lapte bătut, iaurt, lapte acru, telemea) degresate
şi nesărate.
• Selectaţi pentru uz curent produsele care conţin cantităţi mici de zahăr, reduceţi consumul de
zahăr rafinat, prin limitarea dulciurilor şi a băuturilor răcoritoare.
• Ingestia de alcool (în cazul în care nu sunt indicaţii pentru excludere) nu trebuie să depăşească
50 ml alcool tărie (45-50%) sau 200-250 ml vin cu 10-12% alcool sau 500 ml bere cu 2,5%
alcool (în medie 0,5 g/kg de etanol).
• Preparaţi alimente prin metode securizate şi igienice. Reducerea cantităţilor de grăsimi folosite
se obţine dacă bucatele se prepară în baie de aburi, prin fierbere, la cuptor sau în cuptorul cu
microunde.
37
Anexa 2. Ghidul pacientului cu HCV C

Ficatul este cel mai mare organ din corpul omenesc, este situat în cadranul superior pe dreapta
a abdomenului, este acoperit de coaste. Cîntăreşte 1500 g, ceea ce înseamnă 1/50 parte din masa
corpului. Anatomic este format din 2 lobi: lobul stîng şi lobul drept, dreptul este de aproximativ 6
ori mai mare decît stîngul.
Ficatul este un organ foarte important pentru viaţă, îndeplineşte rolul de filtru în organismul uman.
REŢINEŢI funcţiile ficatului:
• Sintetizează proteinele, factorii de coagulare ai sîngelui, hemoglobina, componentele
sistemului imun.
• Participă în metabolizarea grăsimilor, glucidelor, apei şi a vitaminelor.
• Participă la buna funcţionare a sistemului endocrin (participă în metabolismul
hormonilor).
• Formarea şi eliminarea bilei, fără care nu se poate efectua digestia alimentelor.
• Acumularea şi păstrarea diverşilor compuşi necesari organismului uman: glicogenul
(rezerva de glucoză a organismului), grăsimi, microelemente.
• Detoxifierea diverşilor compuşi care pătrund în organism din mediul înconjurător
(inclusiv, a medicamentelor).
Ce este hepatita cronică?
Hepatita cronică se defineşte ca o boală inflamatorie hepatică, cu persistenţa semnelor clinice şi
biochimice mai mult de şase luni.

Cauzele hepatitei cronice:
Cel mai frecvent hepatita cronică se dezvoltă în urma acţiunii îndelungate a virusurilor hepatice
(B, C, D), a alcoolului, a medicamentelor (din diverse grupe farmaceutice), precum şi a unor
mecanisme autoimune.
Uneori cauza hepatitei cronice nu poate fi depistată şi atunci hepatita cronică este numită
neclasificabilă ca virală sau autoimună.
Ce este hepatita cronică C?
Hepatita cronică C este o boală inflamatorie hepatică determinată de virusul hepatic C, cu durată
de mai mult de 6 luni, cu potenţial de progresie spre ciroză hepatică.
Căile de transmitere a infecţie cu VHC sunt: percutanată (prin administrarea intravenoasă a
medicamentelor şi a drogurilor cu utilaj medical nesteril, prin tatuaje, piersing, acupunctură, prin
manopere chirurgicale, stomatologice, în caz de transplant de organe şi ţesuturi), sexuală (contacte
sexuale neprotejate, homosexuali), perinatală (de la mamă infectată cu VHC la copilul nou-născut).
Persistenţa VHC şi cronicizarea hepatitei depinde de factorii virali (mărimea inoculului, calea
de transmisiune, nivelul viremiei, genotipul viral) şi ai gazdei (sexul (rata de cronicizare este mai
mare la bărbaţi), vârsta (infectarea la vîrsta mai înaintată), coinfecţia cu VHB sau HIV, asocierea
etilismului, prezenţa unui deficit imun.
Care sunt semnele hepatitei cronice?
În majoritatea cazurilor hepatita cronică, o lungă perioadă de timp poate decurge fără careva
manifestări clinice. Doar în 20%-30% din cazuri pacienţii pot prezenta careva semne.
38
Ce acuze poate avea un bolnav cu hepatita cronică?:

• Oboseşte repede.
• Slăbeşte (scade în greutate).
• Subfebrilitate.
• Scăderea capacităţii de muncă.
• Scăderea apetitului şi disconfort în abdomen (balonare, se satură repede în timpul
mesei).
• Icter (îngălbenirea pielii, ochilor).
• Scaunul devine deschis la culoare sau alb, urina – întunecată.
• Dureri musculare.
• Dureri în articulaţii.
• Erupţii cutanate, alergii.
Complicaţiile hepatitei cronice virale C sunt:

- ciroza hepatică care se dezvoltă în 20% din cazuri, timp de 20 de ani,
- cancerul hepatocelular se dezvoltă după o evoluţie de 30 de ani la 4%-5% din cazuri de HCV
pe an.
Care sunt măsurile de prevenire a hepatitei cronice C?
Actualmente hepatita C nu are o formă eficace de profilaxie datorită heterogenităţii sale.
Măsurile de încetinire a progresiei hepatitei cronice:
o evitarea alcoolului;
o evitarea medicamentelor ne-prescrise de medic;
o vaccinarea contra hepatitei A şi B.
Măsurile pentru reducerea riscului de transmitere a infecţiei cu virusul hepatic C altor persoane:
o nu donaţi sânge, organe, ţesuturi, lichid seminal;
o nu folosiţi periuţe de dinţi, lame de bărbierit sau alte articole personale, care ar putea
avea sînge pe ele;
o bandajaţi leziunile de pe piele;
o discutaţi cu partenerii sexuali despre riscul de transmitere a infecţiei HBV prin contact
sexual, folosiţi condoamele.
Concluzii
Hepatita cronică C nu este o maladie letalǎ, ea poate fi şi trebuie tratatǎ. Pacienţii cu hepatică
cronică C trebuie să fie sub control medical permanent.
Alegerea schemei optime de tratament pentru fiecare pacient o poate face doar medicul specialist.
Este dovedit rolul obezităţii, consumului de alcool ca factori de progresie şi ca factori potenţiali de
rezistenţă la tratamentul antiviral în HCV C, ceea ce argumentează eliminarea sau tratarea acestor
factori.
Doar în cazul respectării stricte a cerinţelor medicului se poate obţine un succes în tratamentul
pacienţilor cu hepatitǎ cronică.
39
BIBLIOGRAFIE
1. American Gastroenterological Association medical position statement: evaluation of liver

chemistry tests. Elsevier, 2003, Volume 123, Issue 4, p. 1364-1366.
2. American Gastroenterological Association medical position statement on the management
of hepatitis C. National Guideline Clearinghouse, 20071.
3. American Gastroenterological Association medical position statement: Nonalcoholic fatty
liver disease. Gastroenterology Volume 123, Issue 5, 2002, p. 1702-1704.
4. Chronic hepatitis B infection. National Guideline Clearinghouse, 20072.
5. Chronic hepatitis B. AASLD practice guideline. Hepatology, Vol. 45, N. 2, 2007, p.507-
539.
6. Dhumeaux D., Marcellin P., Lerebours E. Treatment of Hepatitis C. The 2002 French
Consensus. Gut., 2003; 52: 1784-87.
7. Diagnosis, management, and treatment of hepatitis C. National Guideline Clearinghouse,
20073.
8. Hepatologie bazată pe dovezi. Ghid practic naţional. Sub redacţia V-T. Dumbrava, Chişinău,
2005, 334 p.
9. Manns M. P., Wedemeyer H., Cornberg M. Treating viral hepatitis C: efficacy, side effects,
and complications. Gut., 2006; 55: 1350-1359.
10. Medicina internă. Volumul II. Gastroenterologie, hepatologie, reumatologie sub. red. C.
Babiuc, V. Dumbrava, Chişinău, 2007.
11. NIH Consensus Development Conference Statement: Management of Hepatitis C.
Hepatology 2002; 36: S3-S20.
12. Schuppan Detlef; Porov Yury. Hepatic fibrosis: From bench to bedside [Conference
Proceedings].J. Gastr. And Hep., Vol. 17, Sup. 3, December 2002, p. S300–S30.
13. Strader D. B., Wright T., Thomas D. L., Seeff L. B. Diagnosis, management and treatment
of hepatitis C. American Association for the Study of Liver Disease (AASLD), 2004.
14. Wong T., Lee S. S. Hepatitis C: a review for primary care physicians. Can. Med. Assoc. J.
174: 2006: 649-659.
15. WHO. Global surveillance and control of hepatitis C. Report of a WHO Consultation
organized in collaboration with the Viral Hepatitis Prevention Board, Antwerp, Belgium. J.
Viral. Hepat., 1999; 6: 35–47.
16. Гастроэнтерология 2006-2007. Клинические рекомендации. Ред. Ивашкин В. Т.,
Москва, 2006, с. 123-147.
17. Планы ведения больных. Москва, 2007, с. 238-272.
1 http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=8572&nbr=4765
2
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=10827
3
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=5260
40

6090-PCN-24 HCV

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

6090-PCN-24 HCV

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

MINISTERUL МИНИСТЕРСТВО

Elaborat de colectivul de autori:

Dumbravă Vlada-Tatiana Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Bivol Grigore Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Redactor: Eugenia Mincu

Tipărit “T-PAR” SRL, 2008.

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT......................................................................................................... 4

C.1. ALGORITMI DE CONDUITĂ......................................................................................................................... 15

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR................................................... 17

D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI....................................... 35

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT

A.1. Diagnosticul: Hepatita virală C cronică la adult

A.2. Codul bolii (CIM 10):

A.4. Scopurile protocolului:

A.5. Data elaborării protocolului: august 2008

A.6. Data următoarei revizuiri: august 2010

A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor

Protocolul a fost discutat, aprobat şi contrasemnat

Asociaţia medicală de Gastroenterologie şi Hepatologie din RM

Asociaţia Medicilor de Familie din RM

Comisia ştiinţifico-metodică de profil „Medicină internă”

Consiliul de experţi al Ministerului Sănătăţii

Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate

Compania Naţională de Asigurări în Medicină

A.8. Definiţiile folosite în document

A.9. Informaţia epidemiologică

• Informarea populaţiei referitor la modul sănătos de viaţă:

complicaţiilor [16, 17].

B.2. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu

• Aprecierea gradului de activitate, a caracterului de

B.3. Nivel de asistenţă medicală spitalicească

Datele obiective, biochimice şi instrumentale

Pacienţii din grupul de risc pentru VHC

negativ ELISA, generaţiile II, III

PCR sau testul ARN-ramificat (Quantiplex)

Aprecierea ARN VHC cantitativ (PCR)

Terapia antivirală Terapia antivirală

Determinarea ARN VHC cantitativ la a Determinarea ARN VHC cantitativ la

ARN VHC s-a redus ARN VHC nu s-a

Continuă terapia Stop terapie

Finisarea terapiei Finisarea terapiei

Testarea ARN VHC cantitativ peste 24 de săptămîni de la finele terapiei

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea HCV C

Caseta 1. Clasificarea etiologică a hepatitei cronice (1994, Los Angeles, SUA):

Caseta 2. Clasificarea anatomopatologică a hepatitei cronice:

Pentru aprecierea gradării şi stadializării în hepatita C, în Europa se utilizează cu precădere

Tabelul 1. Scorul Metavir A (activitate)

Tabelul 2. Scorul Metavir- F (fibroza)

Tabelul 3. Indicele de activitate histologică (Ishak şi colab.,1995)[8,10]

C.2.2. Factorii de risc

Caseta 4. Factori de risc în progresia hepatitei virale C

C.2.3. Screening-ul HCV C

Tabelul 4. Schema de examinare a persoanelor din grupul de risc în depistarea precoce a

C.2.4. Conduita pacientului cu HCV C

C.2.4.3. Investigaţiile paraclinice

C.2.4.3.1. Schemele de investigaţii paraclinice (vezi PCN Hepatita virală B

Tabelul 5. Lista de intervenţii şi de proceduri diagnostice obligatorii la nivel de staţionar

Screening serologic (anti-VHC sum şi anti-VHC IgM, AgHBs, anti-HBc,

Tabelul 6. Lista de intervenţii şi de proceduri diagnostice recomandate la nivel de staţionar

Biopsia ficatului  Diagnosticul diferenţial al hepatomegaliei

C.2.4.3.2. Descrierea metodelor şi a tehnicilor