1.

1 NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A APARATULUI CARDIOVASCULAR

1.1.1 ANATOMIA SI FIZIOLOGIA APARATULUI AFECTAT

Inima este organ musculo-cavitar nepereche, de forma unui con turtit cu rol de pompa aspiro-
respingatoare, ce se contracta involuntar. Este asezata in etajul superior a mediastinului intre cei doi
plamani deasupra diafragmului, usor deplasata spre stanga liniei mediosternale, in asa fel incat o treime
la dreapta si doua treimi la stanga. Este invelita intr-un sac fibros numit pericard.

Dimensiunile si capacitatea variaza in functie de individ, sex si varsta, cu o greutate medie de 250-300g si
ocapacitate de aproximativ 500-700cm3.

STRUCTURA INIMII

Inima este alcatuita din trei straturi concentrice: endocard, miocard, epicard.

ENDOCARDUL reprezinta stratul intern al peretelui cardiac. Este format dintr-un epiteliu simplu
pavimentos care la nivelul atriilor se continua cu endoteliul venelor, iar la nivelul ventriculelor cu
endoteliul arterelor.

MIOCARDUL este muschiul inimii, este mai gros in ventricule decat in atrii si este constituit din fascicule
din fibre musculare cardiace orientate circular si oblic in peretele atriilor si din fibre oblic spiralate in
ventricule prin inelele fibroase atrio-ventriculare.

Miocardul atrial este neted pa fata interna iar cel ventricular prezinta muschii papilari si travecule
carnoase de care se prind prin cordaje valvele atrio-ventriculare.

In peretele inimii, in afara celulelor miocardice mai exista celule specializate in generarea si conducerea
impulsurilor de contractie; acestea constituie tesutul excitoconductor nodal (embrionar).

PERICARDUL tapeaza miocardul avand doua foite viscerala si parietala. Cele doua foite se continua una
cu cealalta la nivelul vaselor mari de la baza inimii, iar intre ele se afla o cavitate virtuala (cavitatea
pericardica). Ea contine o lama fina de lichid care permite alunecarea cardului in timpul activitatii sale,
cu frecare minima.

VASCULARIZAREA INIMII

Vascularizarea inimii este asigurata de cele doua artere coronare (dreapta stanga). Sunt artere de tip
terminal ramurile lor iriga un anumit teritoriu al miocardului si nu se anastomozeaza cu ramurile vecine

- fata anterioara a VS-interventriculara anterioara artera diagonala cand exista ramuri descendente ale
circumflexiei stangi.

- fata posterioara a VS ramuri descendente ale circumflexei stangi si colaterale stangi ale
interventricularei posterioare
- fata anterioara a VD ramuri drepte ale interventriculari anteriori si ramuri descendente ale primului
segment coronarei drepte.

- Fata posterioara a VD segmental II si III al coronarei drepte. Atriile sunt irrigate de ramuri ascendente
din coronara dreapta (atriul drept) si circumflexa stanga (atriul stang). Obstructia unei coroane sau a
ramurilor sale provoaca necroza teritoriului cardiac deservit (infarct miocardic). Sangele venos al
cordului este colectat de venele coronare ce se varsa in sinusul coronarian ce ce se deschide direct in
atriul drept.

Inervatia este asigurata de nervii cardiaci cu originea, in vag si simpaticul cervical care formeaza
impreuna plexul cardiac.

1.2 PREZENTAREA TEORETICA A BOLII

1.2.1 DEFINITIE

Infarctul miocardic acut reprezinta o necroza ischemica a unei portiuni de miocard, consecinta de cele
mai multe ori a oclusiei complete a unei artere coronare, urmata de formarea unei cicatrici fibroase, in
cazul evolutiei favorabile. Clinic, este vorba de dureri toracice cu caracter anginos de intensitate si
durata durata neobisnuita, adesea survenind in repaus sau in timpul somnului insotita de scaderea TA
pana la soc, colaps, cresterea temperaturii si de aparitia modificarilor EKG si bioumorale caracteristice.

1.2.2 ETIOPATOGENIE

FACTORI ETIOLOGICI

In 90-95% din cazuri principalul factor causal al infarctului miocardic este arteroscleroza coronariana
stonosanta si obliteranta.

A. Bolile coronare obstructive neaterosclerotice

- arterite coronare infectioase sau inflamatorii

- LUES, PAN, colagenoze, Takayosu si arterita reumatica.

- ingrosarea parietala amiloidoza, consum de contraceptive fibroaza dupa iradiere

- compresie extrinseaca -; tumori, anevrism de sinus Valsalva.

B. Embolii coronariene -; endocardita bacteriana subacuta, emboli intraoperatorii intracoronarografice.

C. Traumatiosme -; disectie de aorta, plagi penetrante, disectie in timpul angioplastiei sau

coronarografiei
D. Anomalii congenitale coronariene

E. Tromboze coronariene

F. Spasme coronariene

G. Disproportie cerere-ofera stenosa cardiaca, cordul hipertensiv, cardiomiopatia hipertrofica

obstructiva, insuficienta aortica.

- tireotoxicoza, feocromacitom (cresterea metabolismului)

- hipoxie-anemii, intoxicatii (cianuri, Co2), de cauza pulmonara o FACTORI PREDISPOZANTI SI

FAVORIZANTI

Varsta -; intre 50-60 ani, pentru barbati intre 40-70 ani, pentru femei intre 50-80 ani

- copil care prezinta o anomalie o originii arterelor coronare

Sexul -; mai frecvent la barbati, raportul barbati/femei este 4/1

Ereditate -; apare mai ales in familii cu hipercolesterolemie, hiperlipidemie, hiperlipoproteinemie.

- diabetul zaharat

- comportamentul psihic:indivizii activi ambitiosi depun o activitate profesional remarcabila;

- profesiunea;

- stresurile psihosociale;

- fumatul (excesiv);

- sedentarismul. o FACTORI DECLANSATORI

- efort fizic;

- mese copioase;

- stres;

- infectii acute ale tractului respirator;

- factori meteorologici. o FORME CLINICE

? FORMA CLINICA COMUNA: este cea dominate de durere de natura ischiemica cu caractere definitive,
la care se asociaza modificarile biologice si EKG caracteristice

? FORME ATIPICE DE DEBUT

1. Forme zise pur anginoase

2. Forme digestive abdominale

3. Forme nervoase sau psihice

4. Forma cu o simptomatologie mascata pulmonara

5. Forme silentioase de IMA si IMA ignorat (nediagnosticat)

6. Infarct de ventricul drept

7. Infacrtele de miocard la varstele extreme

8. Infarct miocardic si sarcina

9. Infarct miocardic si diabetul zaharat

10. Infarctul miocardic si actul operator

1.2.3 SIMPTOMATOLOGIE

Tabloul clinic este dominant sau nu de durere ce caracterizeaza ischemia ce conduce la necroza
miocardica.

Modalitati de debut-forma tipica dominata de durere o Durerea

Debutul durerii-in general brusc, survenind de cele mai multe ori noaptea, determinand chiar moartea in
somn, uneori in repaus sau dupa emotie puternica, expunere la frig sau efort

Sediul durerii-retrosternal, uneori in treimea mijlocie sau in cele doua treimi superioare ale sternului,
intreaga regiune precordiala sau regiunea inerscapulo-vertebrala stanga. Uneori, durerea are un sediu
mai jos, retroxifoidian si epigastrul superior.

Iradierea durerii-este brahiala, in ambii umeri sau numai in cel stang si dealungul marginii cubitale a
membrului superior stang pana la ultimile doua degete, in ambii omoplati, coloana vertebrala in C7, D1
si “in bratara” in articulatia cotului sau a pumnului. Uneori, durerea iradiaza in regiunea laterocervicala
stanga, maxilarul inferior, la nivelul unui molar sau in conductul auditiv.

Caracterul durerii-zbrobire, injunghiere, inspaimantatoare si insuportabila, apasare, constrictie, strivire,

arsura.

Durata durerii-de obicei peste 30’, ore, mai rar zile;

- nu cedeaza la NTG sau la alti nitrati si nici la analgetice uzuale.

Durerea din infarct este de regula insotita de fenomene asociate: anxietate, neliniste, paloare,
transpiratii profunde, greturi varsaturi, dispnee, palpitatii o Cresterea temperaturii-apare la 12-24h de la
debut. Cresterea este moderata in jur de 38oC, dar poate exista o stare de subfebrilitate sau febra
pronuntata de peste 39oC. Dureaza 5-10 zile, febra ridicata este de obicei datorata unei necroze intinse
cu resorbtie de substante piretogene produse in focarul de necroza. o Modificarile TA-sunt frecvente in
IMA cel mai des bolnavii avand hipotensiune. Prabusirea tensiunii arteriale sub limita valorilor normale
sau intr-un ritm foarte rapid indica instalarea colapsului o Pulsul-usor tahicardic 90-100 batai pe minut o
Palpitatiile-sunt resimtite atat in cazul tahiaritmiilor, cat si a bradiaritmiilor. o Manifestari neurologice-
sincopa, fie reflexa vagala sau prin BAV zgIII cu fenomene Adams-Stokes. o Alte manifestari-
fatigabilitate, astenie fizica accentuata poate fi adesea singurul simptom in infarctele indolore. o
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

Se face cu:

1. Angina pectorala instabila

2. Angorul Prinzmetal

3. Pericardita acuta

4. Anevrismul disecat de aorta, care apare la hipertensivi si se constata disparitia pulsului la una din
arterele mari

5. Tromboembolia pulmonara

6. Pneumotoraxul

7. Cu un grup de afectiuni digestive respective:

? colecistita acuta calculoasa

? ulcer penetrant in criza

? ulcer perforat

? pancreatita acuta

? infarctul mesenteric

8. Pneumonia, pleureziile, pleurita acuta,

9. Simdrom Tietze -; palparea dureroasa a articulatiilor condrocostale o COMPLICATII

A. Complicatii precoce

- Moartea subita care poate surveni oricand si imprevizibil

- Insuficienta cardiocirculatorie acuta poate duce la soc cardiogen

- Insuficienta cardiaca acuta manifestata prin astm cardiac sau edem pulmonar acut

- Tulburari de ritm si de conducere

- Accidente tromboembolice

- Ruptura peretelui ventricular, a septului interventricular si a pilierilor

B. Complicatii tardive

- Anevrismul parietal al ventriculului stang

- Insuficienta cardiaca

- Recidiva infarctului

- Sindrom post-infarct Dressler -; apar manifestari pleuropericardice la 2-4-6 saptamani de la debut

- Sindrom umar-mana este cunoscut si sub denumirea sindrom algodistrofie al membrului superior stang

1.2.4 TRATAMENT

Obiective

1. Prevenirea extinderii necrozei

2. Limitarea intinderii necrozei

3. Restabilirea fluxului coronarian

4. Reabilitatea bolnavului

Principii de tratament

- combaterea durerii cu antialgice majore (daca TA nu este prea scazuta)

- oxigenoterapie

- trombolitice

- coronarodilatatoare

- sedative

- solutii repolarizante (perfuzii cu glucoza, insulina, potasiu)

Mobilizarea bolnavului va fi inceputa cu miscari pasive si active ale membrelor si ridicarea prudenta din
pat si miscari prin camera, sub controlul pulsului si al TA;

- pasiva-dupa 48-72h daca infarctul este necomplicat;

- activa-in a-3-a saptamana, cind se poate ridica din pat.

CAPITOLUL II
Supravegherea bolnavului cu infarct miocardic acut de la internare pana la externare si efectuarea
tehnicii impuse de afectiune

2.1 INTERNAREA PACIENTULUI IN SPITAL

Pacientul necesita primele ingrijiri prespitalicesti de la debutul infarctului miocardic pana la internare
intr-o unitate spitaliceasca specializata.

Transportul bolnavului se face direct in sectie (cardiologie, ATI) cu targa intr-un timp cat mai scurt, fara
sa pernmitem bolnavului nici un effort pentru a nu agrava situatia acestuia.

In timpul transportului, cat si in timpul spitalizarii pacientul va fi monitorizat. Pe langa EKG, TA se

urmareste si frecventa respiratorie, diureza, faciesul si temperature pacientului.

Sedarea durerii se face la indicatia medicului cu Morfina, Mialgin, Fortral. In acelasi timp vom incerca sa
determinam pacientul sa se linisteasca. Bolnavul are dreptul sa stie la ce se poate astepta.

Pacientul trebuie convins ca boala lui nu presupune un prognostic intunecat, dar si ca evolutia este in
mare masura in mainile sale, in functie de felul cum va coopera si va respecta indicatiile medicului.

Dar nu numai vorbele sunt un mijloc de a influenta bolnavul, ci si intreaga noastra atitudine, efectuarea
tehnicilor corecte, procedurilor de tratament adecvate, reusesc sa inlature frica si suspiciunea
bolnavului.

La registratura se depune buletinul de identitate insotit de o adeverinta de la locul de munca sau cupon
de pensie, biletul de trimitere, carnet de asigurat.

Pacientul se poate interna si in unitati de medicina interna prevazute cu unitati de reanimare.

2.2 ASIGURAREA CONDITIILOR DE SPITALIZARE

Ajuns in sectia de cardiologie, ATI, trebuie sa asiguram bolnavului un maxim de confort si liniste. Mai
este bine ca saloanele cu bolnavi cardiovasculari respective a bolnavilor cu IMA sa fie amplasate in
partea mai linistiota a spitalului. Zgomotele constituie o sursa de tensiune nervoasa. Din acest motiv
protectia antifonica a acestor bolnavi trebuie sa fie o preocupare a personalului de ingrijire in munca de
zi a sectiei. Saloanele sa fie spatioase, luminoase, bine incalzite cu o temperature de 19-20oC si cu
posibilitati permanete de aerisire, care sa asigure un grad obisnuit de umiditate si o ionizare
corespunzatoare a aerului.
2.3 ASIGURAREA CONDITIILOR IGIENICE PACIENTILOR INTERNATI

Paturile trebuie sa fie cat mai comode pentru a evita pozitiile fortate si pentru ai asigura confortul
necesar pe durata mai lunga de spitalizare. Este important ca paturile sa fie cu somniera mobila,
transformabile in fotolii si prevazute cu rezematoare de spate pentru a putea aduce bolnavii in pozitii
corespunzatoare necesitatilor lor de respiratie in cursul dispneei. O importanta deosebita are fixarea
semnalizatorului la indemana bolnavului si este obligatorie existenta unei surse de oxigen.

Trebuie, deasemenea, sa se asigure o igiena corporala corespunzatoare. Toaleta zilnica a bolnavului

trebuie efectuata fara ca acesta sa faca eforturi prea mari. Curatirea tegumentelor intrebului corp se
efectueaza pe regiuni, la patul bolnavului descoperind progresiv numai partea care se spala. Trebuie sa
asiguram o temperatura adecvata 20-22oC, sa izolam pacientul de ceilalti pacienti din salon, cu un
paravan, si sa pregatim materialele necesare (apa calda, sapun, burete, musama pentru protectia
patului, lenjerie de corp si de pat, alcool mentolat cu care se poate face o frictiune dupa terminarea
toaletei, imbunatatind circulatia). Datorita faptului ca acesti bolnavi transpira abundent, lenjeria de corp
si pat vor fi schimbate mai des. Daca medicul permite imbaierea bolnavului, se face la o temperatura
indiferenta, placuta pentru bolnav intre 34-36oC. Baile sa nu depaseasca 10-15 cel mult 20 de minute.
Toracele in timpul baii sa ramana liber, deasupra nivelului apei. o POZITIA BOLNAVULUI IN PAT
(MOBILIZAREA BOLNAVULUI)

In prima saptamana bolnavul este nevoit sa fie in repaus absolut. Durata imobilizarii va fi adaptata in
functie de evolutia simptomelor si de prezenta complicatiilor. Daca bolnavul nu are dureri, febra sau alte
complicatii. Incepand chiar din primele zile se pot face miscari pasive ale degetelor de la maini si
picioare. Mobilizarea se face progresiv (sederea pe marginea patului sederea in fotoliu, ridicarea din pat)
sub controlul pulsului si a TA, initial in prezenta medicului. Este bine sa aratam pacientului pozitia
considerata cea mai corespunzatoare, insa in nici un caz nu trebuie fortat sa se aseze astfel numai daca
el doreste.

2.4 SUPRAVEGHEREA FUNCTIILOR VITALE SI VEGETATIVE

Urmarirea ideala a unui infarct este monitorizarea cu supravegherea permanenta in primele zile EKG, a
TA si a ritmului cardiac. In sectiile obisnuite de boli interne, in lipsa de aparatura de monitorizare
supravegherea consta in masurarea tensiunii arteriale, frecventei pulsului si a respiratiei la o ora, la
nevoie mai des in functie de starea bolnavului, inregistrarea zilnica a EKG, precum si a temperaturii de
cate ori este indicat de medic. o URMARIREA RESPIRATIEI: asistentei medicale ii revine sarcina de a
observa in ansamblu fazele respiratiei si de a reprezenta grafic pe foaia de temperatura. Tulburarile de
respiratie constituie un indiciu in aprecierea evolutiei bolii si recunoasterea complicatiilor.

Urmarirea respiratiei se face prin simpla observare si numarare a miscarilor cutiei toracice. Se va face ca
bolnavul sa nu observe, deoarece respiratia este un act reflex, dar inconstient pacientul putand modifica
ritmul in momentul in care observa ca i se numara respiratia. In caz de IMA respiratia bolnavului este
dificila prezinta dispnee inspiratorie, respiratie superficiala, tahipnee care se amelioreaza treptat,
concomitent cu cedarea durerii si administrarii de oxigen. o URMARIREA PULSULUI SI A TENSIUNII
ARTERIALE: in afara unitatilor de terapie intensiva unde bolnavii sunt monitorizati permanent, in sectiile
de boli interne supravegherea consta in supravegherea pulsului, TA si a respiratiei la o ora, la nevoie mai
des, in functie de starea bolnavului. In caz de IMA pulsul este mic, usor tahicardic 90-100p/minut, iar TA
scade si se mentine o tensiune minima. Hipotensiunea arteriala poate sa apara imediat sau la cateva
ore, precedata de o usoara crestere datorita actiunii stresante a durerii. Cand TA scade brusc, pericolul
socului cardiogen este iminent, hipotensiunea arteriala este insotita de regula de tahicardie. TA si pulsul
trebuie supravegheate permanent, fiind un element foarte important pentru prognostic si tratament. o
URMARIREA DIUREZEI SI A TRANZITULUI INTESTINAL: trebuie sa tinem o evidenta exacta a lichidelor
consumate si eliminate. Diureza se determina zilnic prin masurarea volumetrica. Colectarea urinii se va
face in vase cilindrice, gradate cu gat larg, spalate riguros si bine acoperite.

Cantitatea de urina emisa zilnic se va nota in foaia de temperatura a pacientului. Restul pierderilor de
lichide (transpiratie, varsaturi) vor fi de asemenea tinute in evidenta. Cand diureza creste evolutia este
favorabila, in caz de retentie urinara se pot administra diuretice.

Urmarirea tranzitului intestinal este de asemenea o componenta importanta a procesului de ingrijire,

vom urmarii frecventa, aspectul, modul de eliminare. Retentia materiilor fecale si meteorismul ridica
diafragmul ingreunand respiratia. Starile de constipatie vor fi combatute prin clisme uleioase si laxative
usoare. o URMARIREA FACIESULUI

In IMA pacientul va prezenta paloare. Este extrem de importanta urmarirea faciesului deoarece ne
poate indica o reumplere volemica un aport scazut de oxigen, care va da cianoza fetei si a extremitatilor.

2.5 ALIMENTATIA BOLNAVULUI

In primele zile alimentatia va fi pasiva, in decubit dorsal. Treptat se va trece la o alimentatie activa la pat,
dar numai la recomandarea medicului in pozitie sezand.

Mesele vor fi fractionate pentru a se evita consumul de cantitati mari la o masa. Dupa mobilizarea
bolnavului i se poate servi masa in sala de mese.

Regimul alimentar va fi hiposodat si hipocaloric. In primele zile va fi alcatuit din lichide si pireuri date
lent cu lingura, ceaiuri, compoturi, supe, lapte, sucuri de fructe, oua moi, dar si mai tarziu vor fi evitate
alimentele care produc gaze si intarzie tranzitul. Se interzice total fumatul, alcoolul, cafeaua.

2.6 ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR

Terapia trebuie inceputa cat mai aproape de debut, deoarece supravietuirea depinde foarte m,ult de
promptitudinea ei. Este foarte important ca administrarea medicamentelor sa se faca cu mare
punctualitate, deoarece intarzierile pot provoca bolnavului emotii inutile.
Tratamentul medicamentos: se face la pat in pozitie orizontala, de asemenea trebuie sa avem pregatite
medicamentele pentru eventualele complicatii.

Obiectivele si gesturile terapeutice imediate sunt:

- corectarea manifestarilor simptomatologice initiale, in special durerea, anxietatea si agitatia

bolnavului;

- prevenirea insuficientei miocardice acute;

- identificarea precoce si tratarea complicatiilor majore ale infarctului miocardic acut (disaritmii, soc
cardiogen);

- prevenirea accidentelor tromboembolice si tentativa de reducere a extensiunii obstructiei coronariene

primitive.

Prevenirea complicatiilor trombozei coronariene, evitarea extensiunii necrozei, crearea conditiilor

optime de vindecare se face prin:

- repaus la pat: este strict, cel putin in primele zile de la debut, perioada in care poate surveni cea mai
mare parte a complicatiilor si accidentelor mortale;

- oxigenoterapia: este obligatorie in perioada initiala a infarctului, cu efecte indiscutabile asupra

ameliorarii functiei miocardului ischemic; o administram prin sonda nazo-faringiana, continuu in primele
zeci de ore apoi intermitent

- administrari de antalgice: Morfina subcutan sau intramuscular, eventual intravenos incet, diluata in ser
fiziologic sub controlul respiratiei; Mialgin subcutan sau intramuscular eventual intravenos, diluat in 10
ml ser fiziologic sau glucoza 10%; Fortral intravenos sau intramuscular.

Avand mare atentie deoarece morfina poate provoca o hipotensiune arteriala si deprimarea ventilatiei
pulmonare. Asocierea cu atropina (1mg subcutan sau intramuscular, eventual 0,5mg intravenos) pot
preveni aceste fenomene.

Daca durerile sunt de mai mica intensitate se poate incerca calmarea lor cu: Algocalmin, Fenobarbital,
Codeina.

- solutiile repolarizante(glucoza, insulina, potasiu)

- tratament cu anticoagulante:Heparina

- revascularizarea chirurgicala miocardica

Cand bolnavul nu mai are prescrise antialgice poate deveni nervos, nelinistit. In asemenea situatii
trebuie sedat medicamentos dupa indicatia medicului; somnul pacientului trebuie asigurat la nevoie cu
medicamente cu actiune hipnotica.
2.7 RECOLTAREA PRODUSELOR BIOLOGICE SI PATOLOGICE

Pentru efectuarea recoltarilor de produse biologice este necesara pregatirea fizica si psihica a
pacientului, respectarea exacta a tehnicii de recoltare, etichetarea si transportul acestora la laborator.

Examenul de laborator exprima prin metode obiective modificarile survenite in morfologia, fiziologia si
biochimia organismului, din acest motiv ele constituie un ajutor pretios, de multe ori necesar pentru
stabilirea diagnosticului, instituirii tratamentului si urmarirea evolutiei bolilor.

Inca din primele ore de internare, asistenta va recolta probele necesare pentru analiza completa de
urina, determinarea hemogramei, a leucogramei si a VSH-ului si la indicatia medicului si pentru probele
de coagulabilitate pentru determinarea fibrilogenului, a probelor enzimatice etc.

Recoltarea sangelui se face prin punctie venoasa, prin care se intelege recoltarea de sange din lumenul
unei vene cu ajutorul unui ac sau prin inteparea pulpei degetului.

- pentru hemoleocograma prin inteparea pulpei degetului

? valori normale: - eritrocite -4,5-5,5mil/mm3 -; barbati

-4,2-4,8mil/mm3 -; femei

- hemoglobina -15±2g/100ml - barbati

-13±2g/100ml - femei

- reticulocite -10-15‰

- leococite -4200-8000 mm3

- limfocite -4-8%

- trombocite -150-400000/mm3

- pentru VSH -;se recolteaza 1,6ml sange pe 0,4ml citrat de sodiu 3,8%

? valori normale: - 1-10mm/1h -; barbati

- 7-15mm/2h -; barbati

- 2-13mm/1h -; femei

- 12-17mm/2h -; femei

- pentru glicemie - se recolteaza 2ml sange pe florura de sodiu 4mg

? valori normale: - 80-120mg%

- pentru hematocrit -; se recolteaza 2ml de sange pe cristale de E.D.T.A.

? valori normale: - 42±5% - femei

- 47±2% - barbati

- pentru fibrinogen - se recolteaza 4,5ml sange pe 0,5ml citrat de sodiu 3,8%

? valori normale: - 200-400mg%

Timp de protombina -; se recolteaza 4,5ml sange pe 0,5ml oxalat de K

Timpii - Quick -12”-14”

- Howel -1’30”- 2’30”

- se recolteaza 5-10ml sange fara anticoagulant, pentru examene biochimice

? valori normale: - uree sanguina -; 0,20-0,40g/1000ml

- colesterol -; 1,80-2,80g‰

- lipemia -; 600-800mg%

- creatinina -; 0,6-1,20mg%

- transaminaze TGO -; 2-20UI

TGP -; 2-16UI

- acid uric -; 2-6mg‰

- ionograma - Na+ - 137-152mEq/l

- K+ - 3,8-5,4mEq/l

LDH (Lacto dehidrogenaza) - 240-525U/L

LDH-ul si in special izoenzimele 1 si 2 cresc lent atingand un maxim la 7-10 zile

CPK (Creatin-fosfokinaza) - >200U/L

CPK si in special izoenzima MB incepe sa creasca in primele 4-6 ore, cu maxim la 12 ore

Semenle biologice se coreleaza in general cu intinderea necrozei.

EXAMEN DE URINA: - se recolteaza 100-150ml urina intr-un recipient, dupa ce in prealabil bolnavul si-a
efectuat toaleta riguroasa a organelor genitale externe.
- culoarea urinii - la emisie este galben pai, in limitele fiziologice variaza pana la brun-inchis in functie de
continutul in substante colorante;

- densitatea urinii -; se utilizeaza un cilindru gradat de 100ml; se toarna urina in cilindru, astfel incat sa
nu faca spuma; se introduce urodensiometru, se lasa sa pluteasca, apoi citim valoarea;

- albuminuria sau proteinuria -; intr-o eprubeta se pun 5ml urina la care se adauga cateva picaturi de
acid sulfosalicilic 20%, totdeauna se citeste comparativ cu o eprubeta martor;

- bilirubina -; intr-o eprubeta se toarna 5ml urina la care se adauga alcool iodat 6% 2ml. Bilirubina se
transforma in biliverdina si apare un inel verde la limita de separare a lichidelor;

- urobilinogenul -; se face prin metoda Elnilch. Intr-o eprubeta se pun 5ml urina la care se adauga cateva
picaturi de reactiv;

- sendiment -; se recolteaza 10ml urina, se pune intr-o eprubeta la centrifuga, se deconecteaza si se

recolteaza o picatura de sendiment ce se pune pe lama pentru examinare la microscop;

2.8 EXPLORARI FUNCTIONALE

Pregatirea si inregistrarea electrocardiogramei

Electrocardiograma este inregistrarea grafica a rezultantei fenomenelor bioelectrice din cursul unui ciclu
cardiac.

Pregatirea pacientului pentru efectuarea electrocardiogramei:

- inregistrarea EKG necesita repaus fizic si psihic absolut al bolnavului, care trebuie sa se odihneasca
inainte de inregistrare 10-20 minute

- se explica bolnavului modul de desfasurare al examinarii, vom cauta sa-l linistimm, sa-i indepartam rica
sau tensiunea nervoasa. Bolnbavul va fi culcat comod pe patul de consultatii si va fi rugat sa-si relaxeze
musculatura

Membrele superioare sunt asezate de-a lungul corpului, semiflectate de la cot, usor in pronatie, iar
membrele inferioare sunt usor indepartate. Trebuie sa avem grija ca pacientul sa nu se atinga de partea
metalica apatului. Contactul electric dintre electrozi si pielea bolnavului se asigura printr-o bucata de
tifon inmuiata in solutie de electrolit sau pasta speciala pentru electrozi.

Cei zece electrozi se fixeaza in felul urmator:

? montarea electrozilor pe membre:

- rosu pentru mana dreapta

- galben pentru mana stanga

- negru pentru piciorul drept

- verde pentru piciorul stang

? montarea electrozilor precordiali

V1 -; spatiul IV intercostal, pe marginea dreapta a sternului;

V2 -; spatiul IV intercostal, pe marginea stanga a sternului;

V3 -; intre V2 si V4

V4 -; spatiul V intercostal stang pe linia medioclaviculara

V5 -; la intersectia de la orizontala disa din V4 si linia axilara anterioara stanga

V6 -; la intersectia de la orizontala disa din V4 si linia axilara mijlocie stanga

Sunt utilizate trei derivatii bipolare standard ale membrelor:

D1 -; antebrat drept-antebrat stang

D2 -; antebrat drept-gamba dreapta

D3 -; antebrat stang-gamba stanga

Dupa incheierea inregistrarii se indeparteaza electrozii de pe bolnav, se sterge pacientul de pasta. Pe

EKG vom nota numele si prenumele pacientului data ora efectuarii, varsta, TA, daca bolnavul a luat
medicamente ce pot influenta inregistrarile.

Pe spatele EKG-ului vom nota numele celui care a efectuat inregistrarea. Se noteaza in foaia de
observatie a bolnavului efectuarea tehnicii si data.

2.9 EDUCATIA PENTRU SANATATE

Prin aceasta urmarim instruirea bolnavului asupra modului de viata pe care trebuie sa-l urmeze dupa
externare. El trebuie sa fie lamurit privind modul de preparare a alimentelor permise, de la ce anume sa
se abtina, cate ore sa se odihneasca la pat si ce fel de eforturi poate sa execute. El trebuie sa stie modul
cum trebuie luate medicamentele, semnele preliminare ale supradozarilor de medicamente, datele de
prezentare la controlul medical. El trebuie sa cunoasca semnele alarmante pentru care trebuie sa se
prezinte la control si in afara de programare. Se va incerca sa se restabileasca la acesti bolnavi
increderea in sine si capacitatea de munca anterioara imbolnavirii, se va insista asupra nocivitatii
fumatului, programului rational de munca si viata. O buna educatie sanitara in perioada spitalizarii
reduce sansele unei noi decompensari sau agravari. o POFILAXIA BOLII

Pe langa interventiile ce se adreseaza infarctului in perioada sa acuta si complicatiile sale, tratamentul

inchide si combaterea factorilor de risc, prin masuri ce contribuie ;la profilaxia secundara a bolii, aplicate
timp indelungat cu rezultate bune, indeosebi pentru bolnavii cu “risc redus”.
Profilaxia primara consta in sfaturi adresate populatiei care desi nu a prezentat niciodata simptomele
cardiovasculare se incadreaza in grupele de risc ca:

- diabetici;

- obezi sau persoanele cu exces ponderal;

- fumatorii, mai ales daca au peste 40 de ani, au o tensiune mare sau prea mult colesterol in sange;

- barbatii si femeile intre 40-50 ani care au antecedente cardiace familiale;

Profilaxia secundara se adreseaza pacientilor deja diagnosticati cu boli cardiovasculare.

Inlaturarea factorilor de risc consta in:

- suprimarea fumatului care constituie cea mai importanta masura de profilaxie secundara;

- scaderea hipercolesterolemiei si a hipertrigliceridemiei;

- tratarea corecta a diabetului cand acesta este prezent;

- tratamentul hipertensiunii arteriale;

- exercitiul si antrenamentul fizic efectuat cu regularitate prin miscare, gimnastica si sporturi usoare care
combate sedentarismul, au rol insemnat in profilaxia secundara si amelioreaza evident prognosticul.

Alte masuri cu efecte in profilaxia secundara a IMA sunt administrarea de betablocante, nitratii,
antagonisti ai calciului si antiagregante plachetare.

2.10 EXTERNAREA BOLNAVULUI

Momentul plecarii bolnavului din spital este stabilit de medicul primar, sef de sectie. Asistenta medicala
va aduna toate documentele referitoare la bolnav, pe care le va pune la dispozitia medicului de salon, in
vederea formularii epicrizei.

Asistenta va fixa impreuna cu bolnavul ora plecarii pentru ai putea asigura alimentatia pana in ultimul
moment. Asistenta va anunta cu 2-3 zile inainte familia despre iesirea din spital, va explica bolnavului sa
urmeze indicatiile primite de la medic, cuprinse in biletul de externare. Va lamuri, in special prescriptiile
referitoare la tratmentul medicamentos daca bolnavul si-a insusit in mod corespunzator tehnicile
necesare pentru continuarea tratamentului prescris la domiciliu si va insista ca la data indicata sa se
prezinte la control.

Asistenta va insoti bolnavul la magazia de efecte unde il va ajuta sa-si primeasca hainele, dupa care va
prelua apoi, de la bolnav efectele spitalului.
Asistenta va verifica daca bolnavul are biletul de iesire din spital si reteta prescrisa pentru tratamentul
post-spitalicesc care cuprinde:

- necesitatea controlului periodic medical;

- necesitatea repausului;

- aeroterapie;

- evitarea efortului fizic;

- alimentatie echilibrata;

- recuperare socio-profesionala.

CAPITOLUL III

PREZENTAREA CAZURILOR DE BOALA

CAZUL I

DATE FIXE

Nume: A

Prenume: V

Varsta: 46 ani

Data internarii: 02.02.2005

Data externatii:11.02.2005

DATE VARIABILE

Domiciliul: loc.Iernut, jud. Mures

Ocupatia: Muncitor

Echipa de sustinere: Familia

Conditii de locuit: Bune

DIAGNOSTICUL LA INTERNARE

- Cardiopatie ischemica cronica

- IMA inferior

ANAMNEZA

Antecedente personale-neaga

Antecedente heredo-colaterale-neaga

ISTORICUL BOLII

Pacientul fara antecedente cardiace cunoscute. Acuza de trei saptamani dureri abdominale difuze. In
urma cu o zi aparand dureri precordiale cu caracter constrictiv insotite de dispnee, greturi, diaforeza,
anxietate. Se interneaza pentru supraveghere si tratament

PROBLEMELE PACIENTULUI

- stare de disconfort

- dificultate de a se odihnii

Alimentarea cu sange a tuturor tesuturilor din corpul uman se efectueaza de catre sange, care este
pus in miscare de catre inima - o pompa foarte complicata, care poate functiona un timp
indelungat (in medie 65-70 de ani) fara intrerupere. r1z4zj
Inima este situata in mediastin, orientata cu varful la stanga, in jos si inainte, si cu baza in sus, la
dreapta si inapoi. Din punct de vedere anatomic se deosebesc inima stanga si inima dreapta.

Inima stanga este alcatuita din atriul si ventricolul stang, separate prin orificiul atrioventricular.
Atriul stang primeste sange arterial, care vine din plamani prin cele patru vene pulmonare.
Orificiul atrio-ventricular stang sau mitral este prevazut cu doua valve, care il inchid in timpul
sistolei si il lasa deschis in timpul diastolei. Ventricolul stang primeste in diastola sangele care
vine din atriul stang iar in sistola il evacueaza in artera aorta prin orificiul aortic, prevazut cu trei
valve in forma de semiluna (valvula sigmoida aortica). Orificiul mitral si cel aortic constituie
sediul de electie al cardiopatiilor reumatismale (stenoza mitrala si insuficienta aortica).
Inima dreapta este alcatuita din atriul drept si ventricolul drept, separate prin orificiul
atrioventricular drept. Atriul drept primeste sange venos din marea circulatie prin orificiile venei
cave superioare fara aer si ale venei cave inferioare.
Orificiul atrio-ventricular drept, sau orificiul tricuspid, este prevazut cu trei valve, care inchid
orificiul in sistola si il deschid in diastola. Ventricolul drept primeste sangele din atriul drept in
timpul diastolei si il evacueaza in timpul sistolei in artera pulmonara, prin orificiul pulmonar,
prevazut -; ca si orificiul aortic -; cu trei valve in forma de semiluna.
Inima dreapta este motorul micii circulatii. Exista deci o mare circulatie sau circulatie sistemica
si o mica circulatie sau circulatie pulmonara. Peretii atriilor sau ventriculilor se contracta ritmic:
mai intai cele doua atrii, apoi cei doi ventriculi, expulzand aceeasi cantitate de sange pe care o
primesc. Atriul drept primeste sangele venos din intreg organismul prin venele care si il impinge
in ventricolul drept de unde, prin atriile pulmonare, ajunge in atriul stang si trece in ventricolul
stang si de aici -; prin artera aorta -; este distribuit in toate tesuturile si organele.
Inima este alcatuita din trei tunici: endocardul, miocardul si pericardul. Endocardul, sau tunica
interna, captuseste interiorul inimii sau pliurile sale si formeaza aparatele valvulare.
Miocardul, sau muschiul cardiac, este tunica mijlocie, fiind alcatuita din miocardul propriu-zis
sau miocardul contractil si din tesutul specific sau excito - conductor. Miocardul contractil are o
grosime diferita in cei doi ventricoli. Astfel, ventricolul stang, cu rolul de a propulsa sangele in
tot organismul are un perete mult mai gros decat cel drept, care impinge sangele numai spre cei
doi plamani. Atriile au un perete mult mai subtire in comparatie cu ventricolele.
Tesutul specific este constituit dintr-un muschi cu aspect embrionar, bogat in celule nervoase si
cuprinde:
-nodul sino-atrial Keith-Flack situat in peretele atriului drept, aproape de orificiul de varsare a
venei cave superioare;
-sistemul de conducere atrio-ventricular, alcatuit din noduli atrio-ventriculari Aschoff-Tawara,
situati in partea postero-inferioara a septului interatrial, si fasciculul His, care ia nastere din
nodul Aschoff-Tawara, coboara in peretele interventricular si se imparte in doua ramuri (dreapta
si stanga) care se termina prin reteaua anastomotica Purkinje in miocardul ventricular.
Pericardul este tunica externa a inimii -; o seroasa care cuprinde doua foi, una viscelara, care
acopera miocardul, si alta parietala, care vine in contact cu organele din vecinatate. Intre cele
doua foi se afla cavitatea pericardica.
In stare patologica cele trei tunici pot fi afectate separat (miocardita, endocardita sau pericardita)
sau simultan (pancardita).
Vascularizatia inimii este realizata prin cele doua artere coronare Venele coronare urmeaza
traectul arterelor si se varsa in sinusul coronar, care se deschide in atriul drept. Inervatia inimii se
face prin vinisoare nervoase primite de la sistemul simpatic si parasimpatic.
Trecerea sangelui din atrii in ventriculi si apoi in arborele vascular impreuna cu fenomenele care
determina si insotesc aceasta deplasare de sange, poarta numele de revolutie cardiaca. Revolutia
cardiaca dureaza 0,8 secunde si cuprinde contractia atriilor sau sistola atriala, care dureaza 0,1
secunde, contractia ventriculelor sau sistola ventriculara dureaza 0,3 secunde si repaosul intregii
inimi, sau diastola generala dureaza 0,4 sec.
Inima este o pompa aspiratoare -; respiratoare, care pune in miscare tot sangele din organism.
Revolutia cardiaca incepe cu umplerea atriilor in timpul diastolei atriale, sangele venos din
venele cave patrund in atriul drept, iar sangele din venele pulmonare, in cel stang. Patrunderea
sangelui destinde peretii relaxati ai atriilor pana la o anumita limita, cand incepe contractia
atriala, adica sistola atriala, care evacueaza tot sangele atrial in ventriculi.
Acumularea sangelui in ventriculi duce la cresterea presiunii intraventriculare si inceperea
sistolei ventriculare (contractia ventriculilor). In timpul acesteia datorita presiunii ridicate din
ventriculi, care depaseste presiunea din artera pulmonara si aorta, se inchid valvele atrio-
ventriculare si se deschid valvele sigmoide. Dupa expulzarea sangelui din ventricoli, peretii
acestora se relaxeaza si incepe diastola ventriculara cand, datorita presiunii scazute din
ventriculi, se inchid valvele sigmoide si se deschid cele atrio-ventriculare.
La inceputul diastolei ventriculare, sangele este aspirat din atrii de catre ventriculi. La sfarsitul
diastolei ventriculare, contractia atriala contribuie la varsarea de sange, din atrii, in ventriculi.
Rezulta ca in timpul revolutiei cardiace, atriile si ventriculii prezinta sistole (contractii) si
diastole (relaxari) succesive care se efectueaza in acelasi timp in cavitatile drepte si cele stangi.
Diastola generala, adica relaxarea intregii inimi, se suprapune pe diastola ventriculara, dar
dureaza mai putin decat aceasta, din cauza sistolei atriale care incepe in ultima perioada a
diastolei ventriculare.
La un individ normal au loc 70-80 de revolutii cardiace pe minut, care reprezinta bataile inimii.
Contractiile cardiace depind de doua mecanisme reglatoare -; unul intracardiac si altul
extracardiac.
Mecanismul intracardiac are o actiune specifica cu urmatoarele proprietati:
- automatismul, proprietatea de a-si crea stimuli exitatori;
- excitabilitatea, o proprietate a materiei vii;
- conductibilitatea, proprietate de a conduce stimulul;
- contractibilitatea, proprietatea de a raspunde la excitatie prin contractie.
Automatismul si conductibilitatea se datoreaza tesutului specific si explica activitatea specifica,
ritmica a inimii. Frecventa ritmica a inimii este controlata de nodulul Keith si Flack, denumit si
nodulul sinusal, care emite stimuli speciali, fapt pentru care ritmul cardiac normal se mai
numeste ritm sinusal.

Mecanismul extracardiac este datorat sistemului nervos simpatic si parasimpatic. Simpaticul

(adrenalina, efedrina si celelalte substante simpatomimetice) accelereaza ritmul cardiac, iar
parasimpaticul il rareste.

In ceea ce priveste fiziologia vaselor: sistemul vascular este alcatuit dintr-un segment arterial,
unul venos si altul limfatic.
Arteriile conduc sangele de la inima spre periferie. Peretii arteriilor sunt mult mai grosi in
comparatie cu ai venelor si, in interior, au o tunica (intima) alcatuita din celule endoteliale, o
tunica medie formata din fibre speciale elastice dispuse circular si o tunica externa alcatuita din
fibre conjunctive elastice. Datorita structurii elastice, aorta si vasele mari inmagazineaza o parte
din energia dezvoltata de cord in sistola si o restituie in diastola, transformand undele de sange
trimise de cord intermitent intr-o curgere continua. Pentru asigurarea circulatiei ritmice pompa
cardiaca trebuie sa invinga rezistenta vasculara, deci sa functioneze ca o pompa cu presiune,
presiunea fiind factorul principal -; forta de contractie a cordului, precum si factorul secundar -;
rezistenta vasculara.
Circulatia sangelui in vene are loc ca o consistenta a circulatiei in artere si capilare. Actiunea de
pompa a inimii este suficienta pentru a asigura intoarcerea sangelui catre inima.
La ora actuala cele mai multe cazuri de deces ale omului sunt datorita afectiunii inimii, care din
diferite motive isi inceteaza functia, deci este necesar sa cunoastem cele mai des intalnite
afectiuni ale inimii:
? Endocarditele sunt boli inflamatorii evolutive ale endocardului, care pot fi provocate de infectii
bacteriene sau nebacteriene de tipul reumatismelor;
? Din bolile valvulare mai des intalnite sunt stenoza mitrala, insuficienta mitrala, insuficienta
aortica si stenoza aortica;
? Destul de des sunt intalnite si bolile miocardului si pericardului;
? Bolile congenitale ale inimii, dintre care cardiopatiile congenitale cianogene si necianogene;
? Foarte des intalnite in mijlocul populatiei sunt si tulburarile ritmului cardiac de tipul aritmiilor
extrasinusale.
Se considera ca 95% din totalitatea acestor boli au ca substrat lezional ateroscleroza, coronaritele
si altele.
Cea mai des intalnita afectiune a sistemului cardiovascular este infarctul miocardic. Acesta este
un sindrom clinic provocat de necroza ischemica a unei portiuni din miocard, determinata de
obstructia brusca a unei artere coronare. Cauza principala este ateroscleroza care apare mai ales
la barbatii trecuti de 40 de ani care sufera de angina pectorala. De obicei bolnavii sunt sedentari,
obezi, fumatori, au diabet sau hipertensiune arteriala. Pana la infarct apar accidente vasculare
cerebrale, cardiopatii ichemice sau arterite ale membrelor pelviene. Factorii principali care duc la
infarct sunt: efortul fizic, aportul mare de sodiu si aparitia diferitelor tipuri de infectii.
In ultimul timp au aparut multi oameni bolnavi de insuficienta cardiaca -; un sindrom clinic care
rezulta din imposibilitatea de a expulza intreaga cantitate de sange primita si de a mentine astfel
un debit sanguin corespunzator nevoilor organismului, in conditiile unei umpleri venoase
satisfacatoare. Scaderea debitului cardiac consecutiv scaderii fortei de contractie a miocardului,
duce la lipsa oxigenului in tesuturi si organe, in special la nivelul rinichiului, glandelor
suprarenale si hipofizei posterioare. Determinand scaderea filtratia glomerulara, apar toxine in
organism, care duc rapid la deces.
Hipertensiunea arteriala -; una din cele mai cunoscute afectiuni cardio-vasculare, se
caracterizeaza prin cresterea presiunii sistolice si a celei diastolice peste valorile normale. Dupa
O.M.S. se considera presiuni normale de tensiune valorile maxime de 140 -160 mm Hg,
interpretate in raport cu varsta, sexul si greutatea, si valorile minime de 90-95mm Hg.
Hipotensiunea arteriala este un sindrom clinic caracterizat prin scaderea valorilor tensionale sub
100 mm Hg pentru tensiunea sistolica si sub 65 mm Hg pentru cea diastolica.
In functie de durata, tensiunea poate fi trecatoare sau permanenta.
In ceea ce priveste etiologia se deosebesc: hipotensiuni arteriale esentiale, simptomatice si
ortostatice.
Hipertensiunea arteriala esentiala se deregleaza mai des la intelectuali din cauza efortului
intelectual, care retine regimul circulatiei. Exista si forme clinice cu simptome atribuite
nevrozelor: cefalee occipitala, astenie pronuntata, insomnii, palpitatii, transpiratii. Simptomele se
manifesta prin paloarea fetei, transpiratii, polipnee, tegumentele sunt palide si reci, cianoza
unghiala, oligurie, mioza. Acestea pot evolua spre stadiul de soc decompensat, de obicei
ireversibil, cand pacientul este apatic,obnubilat, dar constient, pulsul este rapid, de peste 140,
filiform, uneori ireceptibil, tensiunea arteriala scazuta, sub 80 mmHg, venele superficiale
colorate, respiratia frecventa si superficiala, iar pupilele dilatate. In ultimul stadiu pacientul intra
in coma, tegumentele devin cianotice, pamantii, marmorate, pulsul este rar si slab, tensiunea este
0, venele periferice sunt destinse, iar pupilile prezinta medriaza fixa.