APLICAŢII PRACTICE:

CAZURI CLINICE
-Enzimologie clinica-
 Caz 1
„ Un bărbat în vârstă de 57 de ani, cunoscut cu
cardiopatie ischemică, este adus la cameră de
gardă pentru:
„ dureri intense retrosternale
„ dispnee cu tahipnee
„ tahicardie
instalate în urmă cu 24h, asociate cu
subfebrilitate şi o stare de profundă anxietate.
Pacientul a fost supus unei operaţii chirugicale
abdominale în urmă cu 7 zile.
 EXAMEN DE LABORATOR: BIOCHIMIE
Momentul CK CK-MB GPT GOT LDH Izoenzime
recoltării (N: 30-160) (N <6%) (N: 5-35) (N: 7-45) (N: 100-220) LDH
0 230 2.5% 75 39 410 LDH1/LDH2
inversat,
LDH3+
LDH1+
12h 185 4.5% 68 39 330 LDH1/LDH2
inversat,
LDH3+
LDH1+
24h 155 3% 60 36 275 LDH5+
36h 143 2.5% 50 28 245 LDH5+

„Care este diagnosticul cel mai probabil, conform datelor prezentate, şi cu

ce afecţiuni ar trebui să se facă diagnostic diferenţial?
 Raspuns 1
„ Dg pozitiv: tromboembolism pulmonar precipitat
de intervenţia chirurgicală (f. de risc). Simpt +
enzime de citoliza +LDH3 crescut în primele 12h
sugerează o implicare pulmonară, trombocitară.

„ Dg. diferential: IMA- datorită creşterii CK şi

raportului LDH1/LDH2 inversat, dar lipsa
pattern-ului enzimatic tipic pentru IMA (CK-MB
este normală). Deasemenea creşterea
transaminazelor este mică, nu ca în IMA.
 NORMAL IMA

DE CE SE INVERSEAZA RAPORTUL
LDH1/LDH2 ÎN IMA?

CE CONDIŢII POT MIMA PATTERN-UL IZOENZIMELOR LDH DIN IMA?

Hemoliză (ex. AH) şi infarct cortical renal

 Cauze ale creşterii LDH total
>5xLSN -boli hematologice
1) anemie pernicioasă
2) leucemie limfoblastică acută, limfoame
3) anemie hemolitică, talasemie, mielofibroză

<5xLSN -IMA (creşteri ~3xLSN)

- hepatita acuta virala şi ciroză (creşteri 2-3xLSN)
- boli ale musculaturii scheletice
- trombembolism pulmonar CARE IZOENZIME?
- hemoliza acuta
LDH2- plamini, eritrocite
- mononucleoza infecţioasă LDH3-plamini
-accident vascular acut LDH1-eritrocite
-malignităţi ale oricărui ţesut
- boli renale (sindrom nefrotic, nefrită, infarct renal)
-colagenoze
-pancreatita acută Dar dacă TEP se asociază cu
-obstrucţie intestinală ICdr ac şi congestie hepatică?
- sarcoidoză +LDH5
 Intrebarea 2
„ Explicaţi cauzele creşterii CK, GOT, GPT şi tabloul
izoenzimelor LDH
Momentul CK CK-MB GPT GOT LDH Izoenzime
recoltării (N: 30-160) (N <6%) (N: 5-35) (N: 7-45) (N: 100-220) LDH
0 230 2.5% 75 39 410 LDH1/LDH2
inversat,
LDH3+
LDH1+
12h 185 4.5% 68 39 330 LDH1/LDH2
inversat,
LDH3+
LDH1+
24h 155 3% 60 36 275 LDH5+
36h 143 2.5% 50 28 245 LDH5+
 Raspuns 2
„ Creşterea CK totale cu CK-MB normală sugerează o creştere
a izoenziei MM, care ar putea fi crescută datorită unui
tratament injectabil.

„ Creşterea uşoară a transaminazelor şi creşterea LDH5 după

24h sugerează instalarea unei congestii hepatice secundară
TEP şi insuficienţei cardiace drepte.

„ Raportul LDH1/LDH2 inversat se datorează hemolizei

asociată TEP (liza hematiilor în embol şi în zona infarctului).
 Intrebarea 3

„ Ce analize de laborator şi investigaţii

paraclinice ar mai trebui efectuate pentru
clarificarea diagnosticului pozitiv şi
diferenţial?
 Raspuns 3 (facultativ*)
„ Teste pt predispoziţia ereditară la hipercoagulabilitate: factorul V
Leiden, deficienţa proteinei C, proteinei S, antitrombinei III, etc.
Cel mai frecvent este fenotipul rezistenţei la proteina C activată (aPC-
anticoagulant). Acest fenotip este asociat cu o singură mutaţie
punctiformă din gena factorului V- denumită factorul V Leiden.

„ Alte teste sangvine: D-dimerul plasmatic (un produs de degradare a

fibrinei-FDP- sub actiunea plasminei ) crescut in TEP, reflectând scăderea
plasmatică a fibrinei şi indicând o tromboliză endogenă (clinic ineficientă).

„ Alte investigaţii necesare: radiografie pulmonară, electrocardiograma,

scintigrafia pulmonară (principala explorare imagistică pentru diagnosticul
TEP), ecocardiografie.
 CAZ 2
CAZUL 2
„ Pacient în vârstă de 60 de ani, cu istoric de
cardiopatie ischemică, este adus la camera de
gardă în colaps (tensiunea arterială maximă 50
mmHg); se dozează în urgenţă creatinkinaza CK-
MB şi se găseşte crescută. Pacientul nu prezintă
dureri.
„ ÎNTREBAREA 1

1) Care sunt diagnosticele posibile?

 RASPUNS 1
Diagnosticele posibile sunt:
„ infarct miocardic acut inferior indolor sau cu
mascarea simptomelor de către starea de
şoc/colaps (dacă a fost adus în primele 48 h de
la debutul simptomatologiei e sigur IMA)

„ accident vascular ischemic întins pe fond de

hipotensiune arterială (dacă pacientul a fost
adus la mai mult de 48 h de la debutul
simptomatologiei, e mai degrabă AVC; CK totală
normală în AVC în primele 2 zile, creşte în ziua
a-3-a şi persistă o activitate crescută 14 zile.
 INTREBAREA 2

„ 2) Care ar putea fi cauza creşterii CK-MB

în cazul diagnosticului de AVC ischemic
întins pe fond de hipotensiune arterială?
 Distribuţia tisulară a izoenzimelor CK
Ţesut/organ CK-MM (%) CK-MB (%) CK-BB (%)
(CK-3) (CK-2) (CK-1)
Mm. striat 96-100 0-4 -
Miocard 60-78 22-40 0-1
Creier 0-10 0-3 90-100
Tub digestiv 0-3 0-2 95-100
Uter 2-20 3-20 60-95
Rinichi 8-10 - 90-92
Prostată 3-9 4-40 56-93
Vezica 0-2 0-6 92-100
urinară
Placentă 19 1 80
Tiroidă 7-11 0-6 90-96
Plămâni 48-90 3-4 58-100
Izoenzima Localizare % ser Cauze ale creşterii
normal
CK-MM -muşchi 95-100% - boli musculare (distrofii, mio-
striaţi zite), rabdomioliză, traume
- miocard - IMA
- tumori SNC, encefalite
- hipotiroidism (miopatie asociată)
CK-BB - creier 0% - infarct cerebral, chirurgie pe SNC
- tub digestiv, -infarct intestinal, cancer de pros-
pancreas, tată, testicular, ovarian, post-
uter, prostată, partum, insuficienţă renală, stări
rinichi, anoxice, cancere digestive,

IZOENZIMELE CK
plămâni prostatectomie
CK-MB - miocard 0-5% - IMA
- musculatura - chirurgie cardiacă, miocardită,
striată, cardioversie (>400J), rar în TPSV
prostată, uter prelungită, ICC)
- distrofii musculare, carcinom de
prostată, cancer de sân, tran-
chilizante, postpartum, miopatie
alcoolică, polimiozită, arsuri
termice/electrice
Valori fals crescute ale CK-MB
a) transfer de subunităţi între izoenzime:

CK-BB + CK-MM 2 CK-MB

b) prezenţa izoenzimelor atipice: Macrocreatinkinaza

- macro-CK tip 1 (complexe ale CK cu IgG) – RUH

- macro-CK tip 2 (forma oligomerică a unei CK

mitocondriale; în mm, SN, F şi este absentă în serul normal);
indicator de boală severă (cancer, anomalii cardiace).
 RASPUNS 2

„ Rezultate fals crescute ale CK-MB. În

realitate creşte CK-BB şi apare o creştere
falsă a CK-MB prin transfer de unităţi. De
regulă CK-MB este normală în AVC. CK
totală normală în AVC în primele 2 zile,
creşte în ziua a-3-a şi persistă o activitate
crescută 14 zile.
 ÎNTREBAREA 3

De ce în cazul în care diagnosticul ar fi AVC

acesta ar trebui să fie întins ca să
corespundă analizelor de laborator?
 RĂSPUNS 3

„ deoarece trebuie o afectare întinsă a BHE

pentru ca activitatea CK-BB să crească în
plasmă
„ CK-BB nu e capabilă să traverseze BHE
dacă se păstrează integritatea barierei.
 ÎNTREBAREA 4

Care izoforme ale CK MB cresc in IMA?

 Izoformele CK-MB şi CK-MM

carboxipeptidaza
CK-MB2 (tisulară) CK-MB1 (circulantă) + Lys C-terminală

carboxipeptiza carboxipeptiza
CK-MM3 (tisulară) CK-MM2 (circulantă) CK-MM1 (circulantă)

CARE IZOFORME CRESC ÎN IMA?

CK-MB2 şi CK-MM3
 CAZUL 3
Un bărbat în varstă de 70 de ani se prezintă la medic pentru
constipaţie alternantă cu diaree şi o pierdere în greutate de 18 kg
în ultimele 3 luni. Afirmă că are o senzaţie de apăsare în
hipocondrul drept. Anamnestic: transfuzie cu sange 10 ani în urmă,
după ce a avut o ruptură de splină într-un accident de maşină. La
examenul obiectiv se evidenţiază uşoară hepatomegalie
nedureroasă, o fisură anală şi o hipertrofie difuză nedureroasă
prostatică. Analizele de laborator indică:
„ - Fecale: Testul Adler pozitiv
„ - Fosfata alcalină serică 125 u/l (N: 20-70)
„ - LDH seric 250u/l (N: ≤ 200u/l)
„ - γ-glutamiltranspeptidaza GGT 100 u/l (N: 6-37)
„ - GOT seric, GPT seric şi bilirubinemia- normale
„ - sideremia 40 μg/dl (N: 65-175 μg/dl)
„ - feritinemia 280 ng/ml (N: 20-250 ng/ml)
„ - hemoleucogramă: anemie uşoară normocitară; reticulocite 2%
(N: 0,5-2,5%)
„ - antigenul specific prostatic (PSA): 6 ng/ml (N: 0-4 ng/ml)
 ÎNTREBAREA 1

Care este diagnosticul si care este

semnificaţia testelor GGT si FA
anormale?
 RĂSPUNS 1
„ Boală hepatică focală/formaţiune înlocuitoare de spaţiu-
deoarece transaminazele (indicatorii de necroză) şi
bilirubina sunt normale. Este puţin probabil ca pacientul
să aibe o hepatită virală ca urmare a transfuziei din
antecedente

„ Spre deosebire de transaminaze a căror activitate serică

creşte doar cand există citoliză, FA şi GGT sunt
sintetizate cînd există o compresiune a căilor biliare
datorate unei mase extrinseci.

„ Istoricul de constipaţie alternată cu diaree, testul Adler

pozitiv, hepatomegalia, şi scăderea în greutate
sugerează cancer de colon cu metastaze hepatice care
determină testele hepatice anormale.
 GAMA GLUTAMILTRANSPEPTIDAZA (γGT)
„ este localizată în ficat, pancreas, rinichi, creier, intestine
„ Cauze ale creşterii

>10xLSN - colestază
- hepatopatii alcoolice
-adenociroză

5-10xLSN -hepatita acută şi cronică

-ciroza hepatică fără colestază
- alte boli hepatice
- pancreatita

<5xLSN - ingestie excesivă de alcool

- medicamente (fenitoina, fenobarbital, rif)
- insuficienţa cardiacă congestivă (cu congestie hepatică secundară)
- obezitate marcată
 Valori normale ale γGT în
„ sarcină In contrast cu FA
„ copii, adolescenţi
„ boli osoase
„ efort excesiv
„ insuficienţă renală
„ icterul colestatic al gravidelor
„ uneori în cazul formaţiunilor hepatice înlocuitoare
de spaţiu
 Diferenţe FA, γGT, 5’NT, LAP

Enzima Obstrucţie biliară Afecţiune osoasă Sarcină

Fosfataza alcalină + + +
γ-GT + N N
5’-NT + N N
LAP + N +

5’NT- ficat, intestin, SN, pancreas

LAP- ficat, PLACENTA, intestin, rinichi
 ÎNTREBAREA 2

Care este explicaţia LDH crescut?

 RĂSPUNS 2

„ Creşterea LDH este frecvent asociată cu o

malignitate, fiind un marker nespecific al
acestei patologii (celulele canceroase au
metabolismul glucidic comutat pe glicoliză
anaerobă, LDH catalizind ultima reacţie din
această cale alternativă).
 ÎNTREBAREA 3

Care este semnificaţia PSA crescut

6 ng/ml (N: 0-4 ng/ml) ?
 RĂSPUNS 3

„ Hiperplazie benignă de prostată pt că PSA<10

ng/ml. La această valore a PSA, majoritatea
clinicienilor adoptă o atitudine de urmărire a
pacientului şi nu îl trimit la ecografie
transrectală şi biopsie transrectală.
 ÎNTREBAREA 4

Care este originea creşterii FA?

 RĂSPUNS 4

FA este de origine hepatică, nu osoasă

(deoarece GGT este deasemenea crescută).

*Cancerul de prostată dă frecvent metastaze

osteoblastice cu creşterea FA osoase.
Valoarea γGT în dignostic de laborator

„ Diferenţierea cauzelor de creştere a FA

(cazul prezent)

„ Marker de boală hepatobiliară la

adolescenţi

„ Dg alcoolismului ocult
 Întrebarea 5

„ Cel mai bogat organ în γGT este rinichiul.

Cu toate acestea în leziunile renale nu
apare creşterea activităţii serice a enzimei.
DE CE?