Infectille sistemice

*Sindromul de raspuns inflamator systemic

* Sepsisul
*Socul septic
*Insuficienta multiorganica
* Endocardita infectioasa

Infectii sistemice: definitii

Bacteriemia: prezenta bacteriilor in sange, dovedita prin hemocultura, fara manifestari clinice
sau cu manifestari usoare (febra moderata, frisoane)
Fenomen tranzitor dupa traumatisme tisulare medii (extract' dentare), manopere medico-
chirurgicale(endoscopii, avort terapeutic)
Anihilata de capacitatea bactericida a sangelui (fagocitoza, activarea complementului, anticorpi
specifici, retinerea bacteriilor incapsulate de catre splina)
Septicemia: infectie sistemica severa, caracterizata prin prezenta persistenta a microbilor in
sange, cu manifestari clinice sistemice severe legate de insamantarea sacundara a germenilor in
diverse organe.
Concept clasic, anatomo-clinic, cuprinzand: (1) poarta de intrare; (2)focar de multiplicare primar
(poate coincide cu poarta de intrare); (3) bacteriemie persistenta; (4) focare septice
Infectii sistemice: definitii
*Sindromul de raspuns inflamator sistemic (SIRS): consecinta unor afectiuni grave (pancreatita
acuta, ischemie, politraumatism, soc hemoragic) manifestata prin asocierea a cel putin 2 dintre
urmatoarele semne:
Temperatura > 38°C sau < 36°C
FC> 90/min
FR> 20/min sau hiperventilatie cu PaCO2< 32mmHg
Leucocite> 12000/mm3 sau < 4000/mm3 sau 10% celule imature (in absenta altor cauze)
*Sepsis: SIRS + infectie confirmata (cel putin clinic) "sepsis" (Grecia antica): putrefactie, miros
urat
*Sepsis sever: sepsis + disfunctia unui organ sau hipoperfuzie sau hipotensiune
Disfunctie de organ:
– Hipoxemie
– Debit urinar < 0,5m1/kg/ora
– Tulburari de coagulare
– Acidoza metabolica
Hipoperfuzie: acidoza lactica, oligurie, encefalopatie acuta
Hipotensiune: TAsistolica< 90mm/h sau scaderea > 40mmHg fata de valorile de baza

*Soc septic: sepsis asociat cu hipoTA persistenta, desi umplerea vasculara este adecvata
*Sindrom de insuficienta multiorganica (MOPS): sepsis+ insuficienta mai multor organe.
Sepsisul: patogenie
I. Agresiunea: germeni patogeni sau fragmente ale acestora (LPZ, ac. tekhoic)
II. Raspunsul gazdei:

- aparare prin mijloace nespecifice (bariere naturale)

- apararea imuna nespecifica permite recunoasterea moleculelor straine (nonself); este asigurata
decelule (macrofage tisulare, celule dendritice, leucocite, macrofage) si factori solubili
(complement,citokine)
- apararea imuna specifics (adaptativa): proliferarea LT si LB cu producerea de anticorpi
Reactia inflamatorie sistemica este consecinta activarii excesive a raspunsului pro-inflamator
- conduce la activarea in cascada a sistemelor complementului, coagularii, kininei -> alterarea
fosforilarii oxidative -> hipoxie -> insuficienta de organe.

Sepsisul: etiologie
I. Bacili gram negativi: E. coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, H. influenzae
II. Coci gram pozitivi: stafilococi, enterococi
III. Germeni anaerobi
IV.Fungi

Sepsisul poste fi declansat de o infectie generalizata sau localizata (bronho-pulmonar 40%, intra-
abdominal 30%, urinar 10%)

Sepsisul este prima cauza de deces in unitatile de terapie

intensiva; mortalitatea la o luna este de 20-60% Agentul etiologic se identifica doar in 50-70%
dintre cazurile de sepsis!......rationament statistic si clinic+ experienta

Atitudine practica in sepsis

1. Suspiciune de sepsis

Simptome si semne evocatoare: febra, frisoane, alterarea starii generate, hiperventilatie, alterarea
stariide constienta
Simptome si semne mai putin obisnuite: hipotermie, insuficienta circulatorie acuta, encefalopatie
acuta, sindrom hemoragipar, icter inexplicabil.

2. Anamneza: date relevante

Investigatii invazive, interventii chirurgicale, tentativa de avort, extract' dentare recente,

tratamente parenterale
Afectiuni anterioare favorizante: intestinale, biliare, pelvine, valvulopatii, splenectomie, ciroza,
neoplazii, imunodeficiente primare sau dobandite.

3.Examenul clinic

Poarta de intrare a agentului patogen: cutanata, urinara, biliara, digestiva, ORL, pulmonara,
venoasa. !
Uneori nu se poate identifica
Localizari secundare (metastaze septice): pulmonare, pleurale, hepatice, renale, cerebrate, osoase
etc
! Examinarile se repeta sistematic si se completeaza cu investigalli biologice si imagistice.

4. Prelevarea hemoculturllor este obligatorie in orice suspiciune de stare septicemica inainte de

institulrea oricarui tratament etiologic.

+ examene microbiologice din toate produsele si excretiile patologice de la poarta de intrare

si/sau metastazelor septice.+ investigatii functionale pulmonare, cardiovasculare, renale,
hepatice, renale, hematologic.

5. Evaluarea gravitatii
Teren: varsta, boli anterioare
Natura portii de intrare si a metastazelor septice
Starea hemodinamica.

Scorurile de gravitate: clasific apacientii in grupe de gravitate cu utilitate metodologica,

economica si prognostica Mortalitate 30-50% in sepsisul sever.

SCOR KNAUS SCOR MODS

ICV FC<_54/min TAs<90mmHg cu semne de
Pa medie <_49mmHg hipoperfuzie periferica
Tahic. ventric. +/- Fibrilatie
ventric. Utilizarea inotropelor sau
pH <7,24cu vasopresoarelor
PaCO2<_49mmHg pentru mentinerea
TAs>90mmHg

IRes FR<_ 5/min sau >_.49/min Pa02< 60mmHg

Pa02 >_50mmHg Ventilatie artificiala
Ventilatie la 4 zile de
insuficienta
viscerala
IRen diureza <_479mI/24ore creatinina >_300umol/l
sau<159/8h Diureza< 500ml/24h sau <
Uree>_ 100mg/100m1 180m1/h
Creatinina>_ 3,5mg/100m1 Necesitatea dializei
IHem Ht<20% Ht<20%
NL<1000/mm3 NL<2000Vmm3
Trombocite<20000/mm3 Trombocite<40000/mm3

IN Scor Glasgow>_ 6 Scor Glasgow <_.6

Aparitia brusca a confuziei

IHep Bilirubina >100umo1/1

FAIc>3N

Sepsis: obiective terapeutice

1. Resuscitarea cardio-respiratorie (ABC)

2. Stapanirea procesului septic
*Controlul chirurgical al focarului infectios
*Terapia antimicrobiana
3. Mentinerea echilibrului hemodinamic (supravegherea: TA, AV, FR, oximetrie, lactat seric,
HLG, diureza)
*Hb>9g/d1
*TA medie> 65mmHg
*Sa02> 95% si PH> 7,2
*Diureza> 50m1/h
4. Combaterea tulburarilor de coagulare (plasma proaspata + heparina daca exista si tulburari de
coagulare)
5. Corectarea acidozei (bicarbonat in perfuzie)
6. Terapia insuficientelor de organ
7. Terapia suportiva
8. Compensarea afectiunilor predispozante, preexistente

Sepsis: principii de tratament

Spitalizare de urgenta in sectii de terapie intensiva
Tratamentul insuficientei cardio-circulatorii
*Corectarea hipovolemiei: lichide cristaloide sau coloidale
*Corectarea dezechilibrelor functionale si metabolice - hipoTA: Vasopresoare: noradrenalina
(0,3-1,5ug/kg/min), dopamina (1->15 ug/kg/min)
*Vasopresina in caz de soc refractar, dupa hidratare corecta si vasopresoare conventionale.
Tratamentul insuficientei respiratorii
*Eliberarea cailor respiratorii
*Asigurarea ventilatiei (intubare endotraheala, ventilate mecanica)
*Combaterea edemului pulmonar: Corticosteroizii (HHC 200-300mg/zi sau Dexametazona sau
Metilprednisolon)
Sepsis: principii de tratament
Tratamentul insuficientei cerebrale:
*controlul aportului de oxigen
*combaterea HTic (manitol 20%, Dexametazon)
*Combaterea convulsiilor
Tratamentul insuficientei renale
*Compensarea volemica
*Combaterea cauzelor (medicatie nefrotoxica, obstacolului urinar- cand este posibil)
*Protezarea selectiva a functiei renale (dializa)
Terapia suportiva
*Kineziterapie respiratorie: drenaj postural, hiperinflatie manuala, tapotaj, aspiratie secreti
traheo-bronsice.
*Prevenirea escarelor schimbarea pozitiei pacientului la 2-4 ore, utilizarea unor paturi speciale
care sa scada presiunea punctelor de contact
*Mobilizarea precoce
- Pasiva: mentine mobilitatea articulara, tonusul muscular, intoarcerea venoasa
- Activa (in pat)
*Ingrijirea mucoaselor (ochi, cavitate bucala)
*Nutritie
- Necesitatile bolnavului cu sepsis: 25-30Kcal/kg/zi; proteine 1,2-2 g/kg/zi; glucide 50-70% din
aportul energetic; lipide 10-15% din aportul energetic
*Profilaxia suprainfectiilor (la nivelul accesului venos, sondei urinare, sondei de intubatie;
prevenirea excesului de antibiotice)
*Profilaxia trombozelor profunde
- Heparina scade mortalitatea in sepsisul sever.
– Compresia pneumatica intermitenta a membrelor inferioare in cazul contraindicatiilor
heparinei(trombopenie, hemoragii active, CID, hemoragii intracraniene recente)
*Profilaxia ulcerului de stress: blocanti H2
*Suport psihic
Sepsis: principiiie tratamentului antimicrobian
Initial ales empiric, in functie de etiologia cea mai probabila, in functie de teren, poarta de
intrare,conditiile de aparitie, datele statistice
*Se asociaza antibiotice bactericide sinergice
*Administrare intravenoasa
*Antibioticele noi cu spectru lag (Imepenem, Meropenem) pot fi administrate in monoterapie
Tratamentul se reevalueaza in functie de rezistenta agentului etiologic izolat
Evaluarea eficientei tratamentului: evolutia febrei, a leziunilor portii de intrare, localizarilor
secundaresi a parametrilor biologici.