METODELE DE DIAGNOSTIC

NEIMAGISTICE
1. Determinarea D-DIMERILOR
PLAZMATICI prin tehnici calitative
ELISA.
Mai mare de 500mcgr/1L – test pozitiv
Determinarea produselor de degradare a fibrinei (D-
dimerul).
Specifitatea este redusă, deoarece se observă
creşterea şi in alte suferinţe (IMA, neoplazii,
sepsis, perioada postoperatorie).
Necesită confirmat prin metode imagistice. In
ultimul timp in literatură se descrie mult reacţia
de aglutinare a D-dimerului cu latex care e mai
puţin costisitoare
2. ELECTROCARDIOGRAMA
 Tahicardie sinusală sau tahiaritmii
supraventriculare (aspect S-1 Q-3)
 Deviaţia AEC spre dreapta cu BRD.
 Uneori pot арărеa supradenivelări de segment
ST in derivaţiile DII, DIII şi аVF сu aspect de
IMA inferior, сееа се determina frecvent
confuzii diagnostice
Modificările ECG sînt caracteristice prin instalarea
bruscă şi schimbările descrise pot dispărea rapid
prin terapie anticoagulantă sau trombolitică.
ELECTROCARDIOGRAMA
 3. Oximetria din sângele arterial
şi
pletizmografia de impendanţă
Sînt necesare pentru monitorizarea funcţiei
respiratorii în şoc sau intubaţii
 Pletismografia de impedanţa se bazează ре
modificările rezistenţei electrice determinate de
obstrucţia circulaţiei venoase şi poate fi utilă
pentru diagnosticul ТVР, responsabile de
evenimentul еmboliei pulmonare. Într-un studiu
recent pletismografia de impedanţa nu а putut
identifica 30% din ТVР proximale ale membrelor
inferioaтe şi nu este actualmente recomandată
pentru diagnosticul de rutina аl ТVР sau ТЕР
 Determinarea PaO2 şi PaCO2 – nu este specifică
 METODELE IMAGISTICE
1. Radiografia pulmonară standard
– prima investigaţie utilizată des în practica.
Imaginile radiologice sînt reprezentate de:
 În TEP masivă - Absenţa desenului arterial
normal intr-un lob pulmonar, identificată distal
embolului, şi dilatarea vaselor pulmonare proximal
embolului (semnul Westermarc),
 O densitate periferică in formă de bandă de
asupra diafragmului – cocoaşa lui Hampton
 Sindromul de condensare cu aspect ovoidal sau
triunghiular
 Creşterea diametrului arterei pulmonare din partea
opusă.
 Micşorarea in volum a lobului inferior cu deplasarea
fisurii interlobare sau ascensiunea unui hemidiafragm cu
diminuarea excursiei sale (s.Fleischner).
 2. Scintigrafia pulmonară
 Scintigrafia de perfuzie
se efectuiază cu ajutorul unor
macroagregate de albumină marcate cu
Techneţiu – 99m care injectate intravenos
se fixează la nivelul capilarelor
interalveolare. Defecte de perfuzie regionala.
 Scintigrama de ventilaţie
se realizează prin inhalarea unui gaz inert
marcat radioactiv, care nu trece de
membrana alveolară.
Radiografia, scintigrafia
pulmonară
3. Ecocardiografia bidimensională şi
dopplerografia
sunt utile prin:
 vizualizarea trombusului cu ecodensitate
sporită in artera pulmonară
 demonstrarea dilatării cavităţilor inimii
drepte
 evidenţierea mişcării paradoxale a septului
 evidenţierea trombusului in cordul drept
 determinarea fluxului sanguin
 aprecierea presiunii în artera pulmonară
 4. Ultrasonografia venelor
 permite evidenţierea imaginilor de
trombi în lumenul venos dilatat.

Circa 50% din TEP nu au imagini

ecografice compatibile cu TVP.
Венозные тромбоэмболические
осложнения
 5. Scintigrafia membrelor
inferioare

cu fibrinogen marcat cu Techneţiu-

99m – mai des utilizată in
tromboza venelor pelvine
 6. Flebografia cu substanţă de
contrast
 E considerată ca standardul de
diagnostic al TVP.
 Se efectuiază rar – e costisitoare
 Este preferabilă când rezultatele
ecografice sunt normale, dar cu
clinica de TVP.
 Tromboza venelor profunde
USG Flebografia
 7. Tomografia computerizată
pulmonară
se evidenţiază trombul direct in ramurile
arterei pulmonare şi este tot mai des
utilizată pentru diagnostic.

Mai rar se utilizează in diagnosticarea

formelor periferice – ramuri cu calibru
redus
Tomografia computerizată
pulmonară
8. Rezonanţa magnetică nucleară
 egală cu angiografia pulmonară
fără injectarea substanţei de
contrast, ce reprezintă avantaje
pentru pacienţii cu insuficienţă
renală.
Rezonanţa magnetică
nucleară
 Angiopulmonografia
- ”standard –ul de aur’’ în diagnosticul TEP

injectarea directă a substanţei de contrast in artera
pulmonara pe un cateter aflat in art. pulmonara. tot odata se
măsoară presiunile din cordul drept şi art. pulmonare.

INDICAŢII:  
 diagnostic incert de TEP masiv
 planificarea terapiei trombolitice cu risc în
condiţiile unui diagnostic nesigur
 stabilirea indicaţiei chirurgicale de trombectomie
 suspiciune de Hipertensiune pulmonară cronică

tromboembolică 
 Angiopulmonografia
Данные аутопсии Ангиография ЛА
Angiopulmonografie
 DIAGNOSTIC
DIFERENŢIAL
 Infarct miocardic acut
 Pneumonia franca lobara
 Accesul de astm bronsic
 Pneumotoraxul spontan
 Pericardita lichidiana
 DIAGNOSTIC
DIFERENŢIAL
 Suspectia de TEP impune instituirea
prompta a tratamentului cu heparină.
De aceea este deosebit de important sa se
diferentieze de afecţiunile, în care
administrarea anticoagulantelor este
periculoasă :
1. anevrizm disecant de aorta,
2. pericardita exudativa.
 Mortalitatea în TEP
 este mare – in studiul ICOPER – 2454
pacienti internati in 52 spitale, letalitatea a
constituit 17,5% la 3 luni. După un
tratament adecvat - sint prevenite intre 27
si 68% din decesele determinate de TEP.
Mortalitatea este de 5% in cazul TEP mici.
 Complicaţiile
 moartea subită
 recurenţa TEP
 insuficienţa ventriculară dreaptă
cronică.
 TRATAMENTUL
Trebuie sa fie urgent, intr-o unitate de terapie intensiva cardiacă

Obiectivele tratamentului
 Masuri de susţinere a funcţiei cardiocirculatorii şi a celei de
respiraţie
 Oxigen 6-8 l pe 1min. la pacienţii stabili hemodinamici

 Medicaţia inotrop pozitiva – necesara în hipotensiune sistemică sau

şoc cardiogen.
-Dobutamina i/v (reduce presiunea arteriala pulmonara cu 50% şi
creste indexul cardiac cu 30-50%), dar cu atentie la apariţia
tahicardiei si extrasistolelor ventriculare
-Perfuzia i/v cu lichide volemice pentru creşterea presarcinii VD
poate avea efecte negative. Din acest motiv perfuzia sa nu
depaseasca 500ml/24 ore.
-Uneori necesita intubaţia orotraheală cand există hipoxemie severă
cu P02 <60mmHg.
 Abordarea tratamentului general în
embolia pulmonară acută
1. Tromboembolismul pulmonar Heparină

mediu (ramurile sublobare sau distale ) Warfarin 

2. Infarct pulmonar cu hemoptizie Heparină

Warfarină  
3 . Embolia masivă Heparină sau

Trombolitici
Embolectomia
4. Insuficienţă cardiacă Trombolitici sau
acută dreaptă Heparină
Tratamentul tromboembolismului pulmonar
necomplicat

HEPARINA NEFRACŢIONATĂ - 5000-10 000 U bolus i.v.

urmat de perfuzie 1000- 1300 U/oră.

Timpul parţial de troboplastină activată  1,5 - 2 ori
(normal 50-60 sec)
Durata tratamentului cu Heparină 7-10 zile
ANTICOAGULANTE ORALE (Warfarină)
indicate în 1-2 zi de la debutul TEP minimum 5 zile
în asociere cu heparina
timpul de protrombină  1,3-1,6 (IP~
50%)
Durata administrării 3-6 luni
Tratamentul tromboembolismului pulmonar
necomplicat

HEPARINELE CU GREUTATE MOLECULARĂ

JOASĂ -

CLEXANE (enoxaparina)
în doza 1mg / 1 kg s.c. fiecare 12 ore pentru
7-10 zile
 ulterior ANTICOAGULANTE ORALE (Warfarină)
Durata administrării 3-6 luni
TRATAMENTUL TROMBOLITIC
 Este indicat la pacienţii cu şoc cardiogen sau
fenomene severe de insuficienţa cardiacă si
hipotensiune sistemică.
 Tromboliza este contraindicată la pacienţii
cu TEP mici, fara supraincarcare de presiune
a VD si fara hipertensiune pulmonara.
 Conform Ghidului Societatii
Europene de Cardiologie – 2000
Contraindicatii absolute
 hemoragie interna activa
 Hemoragie intracraniana spontana , anevrizmul
disecant de aorta.
Relative:
 Operatii sau traumatizme importante in ultimele
10-14zile,
 Accidente cerebrovasculare nehemoragice,
sarcina, resuscitare cardiopulmonara, defecte
de coagulare, tuberculoza pulmonara activa,
hipertensiune arteriala severa,
 Schemele trombolitice aprobate
STEPTOKINAZA - 250 000 U i.v. în 20-30 min urmată de
perfuzie continuă 100 000 U/oră 24 ore
 UROKINAZA - 4400 un/kg – ca doză de încarcare în
10 min urmată de 4400 un/oră   12- 24 ore

• Previn agravarea insuficienţei cardiace drepte

prin dizolvarea trombusului obstructiv
• Previn eliberarea continuă de serotonină,
altor factori neuroumorali
• Dizolvă multiplele surse ale trombusului în
venele pelvisului
 Conduita terapeutică
 Daca bolnavii au primit tratament
anterior cu heparina, se va astepta 3- 4
ore de la administrarea acesteia.
 Tratamentul trombolitic trebuie urmat
de administrarea de heparina apoi
anticoagulante orale.
 Profilaxia riscului înalt de TEP:

Heparină nefracţionată : 5000 U s/c la 8-12 ore,

prima doză cu 2 ore preoperator. Durata - 7 -10
zile
Heparina cu greutate moleculară joasă Clexane
 20 mg. s.c./zi, durata 7-10 zile prima doza cu
8-12 ore preoperator
Warfarin: cu o zi pînă la intervenţie 5-10 mg,
ulterior pînă la 1 lună.
Indicele protombinic ~ 60% 
 Embolectomia chirurgicala
 ca ultima metoda terapeutica la
pacienţii cu TEP in Şoc cardiogen la
care mortalitatea depaşeste de 50%.
 Daca se vizualizeaza destul de bine prin
ecocardiografie sau TC , angiografia
pulmonara nu este necesara in acest
caz.
 Profilaxia secundară

 Anticoagulante orale (pentru prevenirea

recurenţelor TEP)
 Implantarea filtrelor cave