Nr.

_______/_________________

antet

ANCHETA SOCIALĂ

Realizată de asistentul social_______________________________________

Locul şi data____________________________________________________
Persoane prezente_______________________________________________
Scopul_________________________________________________________

I. Date de identificare a beneficiarului

Nume şi prenume:_______________________________________________
Locul şi data naşterii:_____________________________________________
CNP:__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ B.I._____________________
Domiciliul legal:_________________________________________________
Domiciliul în fapt:________________________________________________
Stare civilă:____________________________________________________
Studii:__________________________Ocupaţia:_______________________
Etnia:__________________________ Religia:________________________________

II. Date despre familie:

Date despre mama(soţia)

Nume şi prenume:_______________________________________________
Locul şi data naşterii:_____________________________________________
CNP: __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ B.I._____________________
Domiciliul legal:_________________________________________________
Domiciliul în fapt:________________________________________________

1
 Stare civilă:____________________________________________________
Studii:___________________________Ocupaţia:______________________
Etnia:____________________________Religia:_______________________________
Date despre tata(soţul)
Nume şi prenume:_______________________________________________
Locul şi data naşterii:_____________________________________________
CNP: __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ B.I._____________________
Domiciliul legal:_________________________________________________
Domiciliul în fapt:________________________________________________
Stare civilă:____________________________________________________
Studii:___________________________ Ocupaţia:_____________________
Etnia:____________________________ Religia:_______________________

Date despre copiii din familie

Nr. Nume si prenume Data Ocupatia Locul unde Observaţii
crt. nasterii se afla
copilul:familie
/instituţie
1

Date despre alte persoane care locuiesc la aceeaşi adresă

Nr. Nume şi prenume Vârsta Stare civilă Ocupaţie
crt.
1
2
3

III. Istoricul social al beneficiarului

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

2
______________________________________________________________
______________________________________________________________
IV. Starea de sănătate
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

V. Situaţia materială/financiară

Locuinţa
Proprietate personală: da nu Numarul de camere:_______
□ Electricitate □ Apă curentă □ Încălzire □ Telefon
Starea de igienă: □ Satisfăcătoare □ Nesatisfăcătoare

Suprafaţa de teren cultivată (tipul culturii):______________________________

Animale:________________________________________________________
Alte proprietăţi:___________________________________________________

Venituri
Stabile:_________________________________________________________
Ocazionale:_____________________________________________________

VI. Relaţiile în familie şi comunitate

Relaţii în familie:__________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Relaţiile în comunitate:_____________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

3
VII. Observaţii
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

VIII. Concluzii şi recomandări

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Asistent Social