MANAGEMENTUL

PERIOPERATOR LA
PACIENTUL CU
INSUFICIENŢĂ HEPATICĂ.

Efectuat de rezidenta an.II Balan Rodica

 ANATOMIA FICATULUI
Aşezare : Este situat în cavitatea abdominală – etajul
supramezocolic în partea superioară dreaptă, imediat sub diafragm,
iar lobul său stîng se întinde până în epigastru. Locul ocupat de
ficat se numeşte loja hepatică.
Configuraţia externă : Are forma unui semiovoid, aşezat
transversal în abdomen, cu lungimea de aproximativ 28 cm,
diametrul antero-posterior de 18 cm, înălţimea de 8 cm şi greutatea
de aproximativ 1400 g. are culoare roşie-cărămizie, datorită
cantităţii mari de sânge pe care o conţine.
Ficatul prezintă trei feţe :
a) Faţa superioară (diafragmatica)
b) Faţa inferioară (viscerala)
c) Faţa posterioară
Mijloace de fixare : Sunt reprezentate de ligamente, vena cavă
inferioară şi pediculul hepatic
REPERE ANATOMICE
 Vascularizaţia ficatului este realizată de :
 a)     Artera hepatică ia naştere din trunchiul
celiac.
 b)     Vena portă este trunchiul venos colector al
sângelui din tractul digestiv subdiafragmatic
 Căile biliare extrahepatice
 Sunt constituite din :
 a)     Calea biliară principală reprezentată de
canalul hepatocoledoc
 b)     Calea biliara accesorie reprezentata de
vezicula biliara si canalul cistic.
 FUNCŢIILE FICATULUI
 Depo sau rezervor 450ml VTC (pres. scăzută a
venei porte 7-10 mmHg)
 Detoxifiere (cel. Koupfer cu rol de fagocitoză)
 Metabolică (glicogenoliza şi glicogeneza,lipidic şi
proteic) şi sinteza de albumină şi factorilor de
coagulare ,metabolizarea medicamentoasă
(citocroma P450),hormonală
 Sursă de vitamine
 Formarea şi producerea bilei
 Excreţia de bilirubină
INSUFICIENŢA HEPATICĂ
 este o afecţiune, cronică sau acută,
caracterizată prin incapacitatea ficatului de
a-şi exercita în mod normal funcţiile
sintetice şi metabolice, ca parte fiziologică
normală,şi are impact sistemic asupra altor
sisteme şi organe.
EVALUAREA PREOPERATORIE
Anamneza, examenul clinic
• Pacientul fără boală hepatică cunoscută
-identificarea factorilor de risc : transfuzii
anterioare,tatuaje, consum de droguri,
promiscuitate sexuală,istoric familiar de
icter etc.
-Identificarea semnelor obiective
specifice:prurit,icter, eritem palmar,
abdomen mărit în volum,steluţe
vasculare,circulaţie colaterală,ginecomastie
 EVALUAREA PREOPERATORIE
• Pacientul cu boală hepatică cunoscută
-se vor urmări semnele de gravitate
specifice: icterul trenant, ascita,
encefalopatia, tulburările de coagulare.
-cele ale patologiei hepatice avansate:
hipertensiunea portală(apariţia
varicelor),splenomegalia cu
hipersplenism,ascita,SHR,tulburările
hematologice,malnutriţia etc.
EVALUAREA RISCULUI ANESTEZICO-CHIRURGICAL LA PACIENŢII
CU CIROZĂ(CHILD-PUGH)

parametru A B C
Bilirubina (mg/dl) <2 2-3 >3
Albumina serică >3,5 3-3,5 <3
(g/dl)
PT (sec) 1-4 4-6 >6
Encefalopatie normal confuz coma
Ascita Absentă Controlată uşor Controlată dificil
Nutriţie satisfăcătoare bună proastă
Risc minim moderat sever
Mortalitate 0-10 % 4-31 % 19-76 %
perioperatorie
HIPERTENSIUNEA PORTALĂ

Este rezultatul hiperplaziei fibronodulare şi fibrozei în

lobulii hepatici. Pres. normală 3-6mmHg. În HTP creşte
> 10mmHg Ca rezultat va determina apariţia
de :
 Splenomegalie cu hipersplenism,

 Varice esofagiene şi gastropatie

 Vasculopatie la niv. colonului

 Tromboza venoasă portală

 Ascita
 PREGĂTIREA PREOPERATORIE
Hipertensiunea portală
-prevenirea primară,secundară şi managementul hemoragiei acute
din varice(tratament endoscopic şi supraveghere terapeutică)
-evitarea hipervolemiei
-terapie de lungă durată cu Beta-blocante neselective (propranolol)
-utilizarea diureticelor de ansă în combinaţie cu
Spironolactona(care poate provoca hiper-K-emie la pacienţii cu
IR) Se recumandă întreruperea ei cu 3-4 zile pentru a preveni
dezvoltarea IRA
-măsurarea Na seric şi urinar la pacienţii cu răspuns inadecvat la
diuretice
-drenarea preoperatorie a ascitei în tensiune ( > 5l ,se
administrează Sol. Albumină 8g/l lich. Ascitic.)
ENCEFALOPATIA HEPATICĂ
 Este cea mai importantă cauză neurologică, mecanismele find
următoarele teorii:
 Creşterea nivelului amonemiei (datorită perturbării difuziei
moleculelor neionizate, prin scăderea conc. ionului de
Hidrogen ionul de amoniu, care este polarizat şi insolubil în
lipide este convertit în amoniac care este neionizat şi
traversează lipidele membranare.
 “Teoria falşilor mediatori” (octopamină şi tiramină) şi a
transmiţătorilor inhibitori
 Teoria transmiterii GABA-ergice
Gradele encefalopatiei (Child-Pugh)
I. Confuz, somnolent, dezorientat, ideaţie lentă,asterixis,
II. Răspuns inadecvat, incontinenţă,asterixis marcat,
III. Stupor, confuzie marcată sau comă care răspunde la stimulii
dureroşi,
IV. Comă fără răspuns la stimulii dureroşi,
 PREGĂTIREA PREOPERATORIE
ENCEFALOPATIA HEPATICĂ

 Administrarea Lactulozei 15-30ml (acidifiază

fecalele şi limitează difuzia amoniacului în
circulaţia splanhnică)
 Administrarea Neomicinei 0,2-0,4g/24h
 Flumazenil 0,3 mg (doza max 2g) opţional
(ameliorează spectaculos encefalopatia hepatică,
dat fiind acţiunea GABA-ergică)
SHR
 SHR – dezvoltarea IR la pacienţii cu afectare
hepatică severă în absenţa oricarei patologii renale
identificabile
 SHR tip I – dezvoltarea acută a insuficienţei renale
(dublarea creatininei serice la un nivel mai mare de
225 µM sau scaderea cu 50% a clearance creatininei
pînă sub 20 ml/min intr-un interval de 2 saptamîni)
 SHR tip II – dezvoltare cronică, lentă a insuficienţei
renale (apare in general în ascitele rezistente la
diuretice)
 PREGĂTIREA PREOPERATORIE
SHR
 Hidratarea preoperatorie
 Administrarea Albuminei umane 1-1,5g/kg c 1-3 zile.

 Tratamentul tuturor factorilor precipitanţi (h-gia,

sepsisul)
 Administrarea diureticelor (doze minime)

 PPC

 Octreotid 100-300mkg de 3 ori timp de 3-5 zile

(reducerea volumului circulant la nivel de a.a.

mezenteriale,scade motilitatea intestinală)
 Misoprostol (analog al PgE) 400-800 mkg/24h

 Hemodializa

Se vor evita: Antiinflamatoarele nesteroidiene şi

SDR. HEPATOPULMONAR
 Se referă la hipoxemia reftractară la creşterea
fracţiei O 2 , care apare la pacienţii cu IH avansată
cauzată de şuntul intrapulmonar din
anastomozele arterio-venoase.
 Decompresia portală prin TIPS poate ameliora
oxigenarea arterială şi scădea fracţia şuntului.
 TULBURĂRI DE COAGULARE
 PPC, CP,Vit K (corectarea deficitului factorului

VII,) rezultatul fiind timpul de protrombină,

fibrinogenului plasmatic
 Masa trombocitară (trombocite> 100000

preoperator)
 Inserţia unui catater central pentru monitorizarea

PVC
 EFECTELE ANESTEZIEI ASUPRA FUNCŢIEI
HEPATICE
 Reducerea debitului sanguin hepatic
o însăşi intervenţia-l scade cu 60 %,
o ventilaţia controlată datorită creşterii rezistenţei vasculare
splanhnice,
o PEEP datorită creşterii PVH,
o anestezicele halogenate (exc.izofluranului)
 Dereglarea metabolismului hepatic
o halotanul inhibă gluconeogeneza,sinteza proteinelor,alterează
transformarea drogurilor, acţionînd direct asupra citocromului P450
 Hepatotoxicitatea anestezicelor
o barbituricele,halotanul, Ketamina şi stresul chirurgical fiind
inductori enzimatici cresc producerea de metaboliţi activi
PARTICULARITĂŢI INTRAANESTEZICE
 În inducţie se vor lua măsuri de prevenire a aspitaţiei: cap
ridicat, secvenţă rapidă a inducţiei, presiune cricoidiană.
 Preoxigenarea pacientului,
 Administrarea a 250-1000 ml lichide în preinducţie,chiar dacă
este oligurie pentru a preveni scăderea presarcinii indusă de
anestezice şi ventilaţie cu pres. pozitivă
 Pot fi necesare doze mai mari de încărcare, dar durata va fi
prelungită
 Doza tuturor sedativelor va fi redusă substanţial
 Se recomandă utilizarea atracuriumului şi cisatracuriumului, dat
fiind metabolizarea extrahepatică
 Toate anestezicele volatile scad fluxul sanguin hepatic prin efect
central, vor fi evitate
 Hipercapnia, peste 45mmHg scade fluxul sanguin hepatic
 PARTICULARITĂŢI INTRAANESTEZICE
 Propofolul are ca r-ţie adversă tendinţă spre hipotensiune (la pacientul
cu tară hepatică), depresie miocardică,vasodilataţie,inhibiţia
tahicardiei reflexe.
Probleme care pot apărea în perioada postoperatorie
a)imediată:
-depresie respiratorie
-hipotensiune
-vome cu risc de aspiraţie
b)tardivă:
-oligurie,
-hemoragia,
-encefalopatia,
-insuficienţa respiratorie acută,
-sepsisul,
-insuficienţa hepatică acută
 ANESTEZIA REGIONALĂ
 Este contraindicată la pacienţii cu tulburări de coagulare sau
prezenţa ascitei progresive , encefalopatiei
 Scade fluxul sanguin hepatic cu 20%
 Utilixarea Xilinei este grevată de riscul acumulării şi toxicităţii
sistemice la pacienţii cu patologie hepatică avansată
 Folosirea anesteziei/analgeziei epidurale se asociază cu o scădere a
incidenţei şi severităţii dereglărilor fiziologice perioperatorii şi
morbidităţii postoperatorii, cu menşiunea de administrare a PPC
inaintea extragerii cateterului epidural (prevenirea apariţiei
hematomului epidural)