1 CRIZA HIPERTENSIVA : HTA presupune valori ale TA mai mari de 140 cu 90 mmHg.

Incidenta HTA : 20% din populatia generala. Creste incidenta dupa 65 de ani la 50%. HTA = cel mai important factor de risc pentru cardiopatia ischiemica (35-45% din morbiditatea si mortalitatea cardiovasculara ) Clasificarea JNC vii : 1. TA normala : valori sub 120/80 mmHg 2. preHTA : TAs = 120-139 si TAd = 80-89 3. HTA stadiul 1 : TAs = 140-159 si TAd = 90-99 4. HTA std 2 : TAs > 160 si TAd > 100 In diabet zaharat, boli cronice renale valorile TA trebuie mentinute sub 130/80 mmHg. Clasificarea HTA: 1. HTA esentiala 90% 2. HTA secundara 10%: - medicamente: corticoizi, anticonceptionale - renovasculara - coarctatia de aorta - sdr Cushing - feocromocitom - hiperaldosteronism primar - hiperparatiroidism Criza hipertensiva: urgenta ce necesita interventie imediata, fiind un sindrom clinic: 1. cresterea TA brusca sau sustinuta cu valori TA diastolica > 130-140 mmHg 2. poate fi asimptomatica 3. modificari FO : grad iii : exudate, hemoragii sau grad iv : edem papilar 4. deteriorarea progresiva a functiei renale : cresterea creatininei serice si modificarea sumarului de urina: proteinurie , hematurie. 5. modificari neurologice: cefalee, sincopa, confuzie mentala , coma (NB: nu apar leziuni de focar) Clinic: 1. insuficienta cardiaca stanga acuta : EPA 2. encefalopatie HTA : cefalee, varsaturi , tulburari de vedere, sincope, confuzie 3. AVC ischiemic sau hemoragic 4. hemoragie subarahnoidiana 5. disectie de aorta 6. sangerari postoperatorii 7. crize de angor pectoris Etiologia criza HTA: 1. cea mai frecventa : HTA esentiala

2 2. HTA secundara : - renovasculara - toxemia gravidica - feocromocitom - de rebound la clonidina - tratament cu inhibitori MAO sau tiramina - boli renale: GNA,GNC,PNC - sclerodermia - vasculite:PAN - sdr Cushing Incidenta : 1% din populatia cu HTA risc maxim pentru pacientii 40-60 ani cu HTA prost controlata in ultimii 2 10 ani apare cel mai frecvent la cei cu HTA esentiala

Fiziopatologie: cresterea TA duce la vasoconstrictie sistemica pentru a mentine constant debitul cardiac. cand TA medie ajunge la 180 mmHg se pierde capacitatea de vasoconstrictie cu vasodilatatie cerebrala brusca si cresterea fluxului sangvin cerebral si a filtrarii de plasma. se ajunge la edem cerebral cu aparitia encefalopatiei hipertensive. cresterile mari tensionale conduc la leziuni arteriolare renale cu eliberarea crescuta de renina. se produce vasoconstrictie cu agravarea cresterii tensiunii arteriale. leziunile arteriolare la nivelul creierului si rinichiului pot merge pana la necroza fibrinoida ; aceasta este reversibila doar daca TA este scazuta rapid (in 2-3 ore). Diagnosticul diferential al crizei HTA: 1. HTA severa : nu exista leziuni de organ tinta 2. urgente neurologice : anevrism arterial, tumori cerebrale 3. stari de anxietate : valorile tensionale revin la normal la administrare de sedativ 4. EPA de alte cauze: stenoze mitrale, insuf cardiaca Scopul tratamentului este scaderea cat mai rapida si mai sigura a tensiunii arteriale , dar nu intr-un mod brutal ( risc de hipoperfuzie cerebrala si infarct cerebral ). Clase de antihipertensive: 1. ce actioneaza in cateva minute: - nitroprusiat de Na - diazoxid - trimetaphan - labetalol - nitroglicerina intravenos - nifedipina - esmolol - nicardipina

3 - enalaprilatul 2. ce actioneaza in cateva ore: - furosemid - hidralazina - metil dopa - IEC - clonidina - antagonisti canale de Ca - blocanti R angiotensina 2 Nitroprusiatul Diazoxid: vasodilatator arterial si venos folosit mai rar bolusuri iv de 50-100mg la 5-10minute pana la scaderea TA sau pana la doza maxima de 600 mg determina retentie de Na si apa de aceea se asociaza cu furosemid intravenos 20-40mg reactii adverse: hiperglicemie, hipotensiune, hipersecretie de renina este contraindicat in disectia de aorta deoarece determina cresterea pulsatilitatii fluxului. de Na: vasodilatator arterial si venos de electie in EPA , disectie de aorta, encefalopatia hipertensiva PEV continua 0.5-10 mcg/kgc/min Actioneaza in cateva secunde; oprirea PEV determina revenirea TA in maximum 5 minute Risc de acumulare tiocianat: confuzie, delir , convulsii, parestezii, tulburari gastrointestinale Tratament intox: oprire PEV, hidroxicobalamina injectabila, uneori dializa

Trimetaphan: - agent blocant ganglionar ce se foloseste daca nitroprusiatul de Na sau beta-blocantele nu sunt tolerate - determina scaderea contractilitatii ventrivul stg si are drept r.a. tahifilaxia si hipotensiunea ortostatica , tulburari ale vederii si retentie urinara Labetalol: - proprietati alfa si beta bocante - este cardioselectiv - se foloseste in faza initiala IMA in locul metoprolol - initial : in bolus iv de 20 mg apoi de 20-80 mg la 10 minute pana la maxim 300mg - apoi PEV de 0.5-2 mg/min - ra: hipotensiune ortostatica - parenteral efect beta/alfa = 7/1 de aceea nu determina scaderea debitului cardiac si nici spasm periferic - este indicat la pacientii cu criza hipertensiva prin rebound la clonidina ; feocromocitom ; dupa by-pass coronarian Nitroglicerina iv: - PEV continua cu 5-250mcg/min - R.a. cefalee, greata, varsaturi

4 Nifedipin: Esmolol: Nicardipina: Enalaprilat : Furosemid: Hidralazina: Metildopa: Clonidina: IEC : vasodilatatoare arteriale si venoase captopril 6.25 50 75 mg de 3 ori pe zi enalapril 5 mg de 2 ori pe zi (max 40 mg ) lisinopril 10 mg /zi beta blocant cardioselectiv cu administrare parenterala ce are durata scurta de actiune: se administreaza in urgente hipertensive la pacienti cu contraindicatie la beta blocante neselective( astmaticii) bolus iv 500mcg/kgc/minut apoi PEV 50-300mcg/kgc/min indicat si in disectia de aorta; se asociaza cu nitroprusiatul de Na antag canal de Ca se adm in perfuzie iv in hipertensiunea postoperatorie PEV 5 mg/h ce se creste cu 1-2.5 mg/ora pana la doza max de 15 mg/h Ra: cefalee , flush, tahicardie reflexa bolus iv 0.625-5mg la 6 ore scadere rapida a TA la pacientii cu hipersecretie de renina indicatie: HTA renovasculara si criza renala din sclerodermie diuretic de ansa scaderea volemiei + venodilatator sistemic si pulmonar scade astfel presarcina: dispneea la cei cu EPA se amelioreaza inaintea inceperii diurezei 20 mg iv rapid doza max = 320 mg(16fiole) vasodilatator direct indicat in toxemia gravidica bolus iv 5-10mg la 15 minute contraindicat in coarctatia de aorta inhibitor adrenergic se da in eclampsie bolus iv de 200-500 mg lent; se poate repeta la 2-4 ore inhibitor adrenergic central adm orala 0.2 mg initial apoi 0.1 mg pe ora pana la scaderea TA sau pana la valoarea maxima de 0.7 mg trebuie evitata datorita riscului major vascular( precipita IMA , I cerebral) 10-20mg sublingual actioneaza in 30 minute; durata de actiune este de 4-5 ore Se indica in special la pacientii cu insuf coronariana; cei cu contraindicatie la nitroprusiat de Na sau cei cu boli hepatice sau renale avansate Determina scaderea presarcinii de aceea nu e recomandat la pacientii cu infarct miocardic inferior ce se asociaza cu infarct de ventricul drept

5 - ramipril 205mg /zi - quinapril 10 mg/zi - trandolapril 1-2 mg/ zi Antagonisti canale Ca: - nifedipina 10-20 mg de 3-4 ori pe zi - diltiazem 30-60 mg de 4 ori pe zi - verapamil 40 mg de 3 ori pe zi - amlodipina 2.5-10mg/zi - nicardipina 20-40mg de 3 ori pe zi Blocanti receptori angiotensina 2 : - losartan 25-100mg /zi - valsartan 80-320 mg/zi Sindroame de intrerupere: 1. cocaina: apare HTA in intoxicatia acuta sau la intrerupere - tratam: electie: fentolamina 5-10 mg la 5-15 minute ; nitroprusiat de Na ; nitroglicerina intravenos 2. rebound la clonidina, beta blocante, diuretice: - tratam: administrarea respectivului medicament dc este cunoscut ; nitroprusiat de Na ; labetalol Inhibitorii MAO: Trebuie cunoscuta interactiunea lor cu : 1. antidepresive triciclice 2. meperidina 3. metildopa 4. simpaticomimetice 5. antihistaminice 6. alimente: branzeturi fermentate, vinuri rosii, berea, ciocolata, produse procesate de carne, alune Asocierea lor duce la HTA maligna. Tratament: nitroprusiat de Na, labetalol, fentolamina Criza hipertensiva asociata cu modificarea functiei renale : trebuie evitate medicamentele ce determina scaderea fluxului sanguin renal. Daca creatinina este mai mare de 4-5mg /dl atunci se efectueaza dializa. Puem administra: - diuretice de ansa - antagonisti canale de Ca - IEC( au contraindicatie absoluta stenoza de artera renala si ci relativa cretininemia mai mare de 3 mg/dl ) - Hidralazina - Prazosin - Metildopa - Clonidina REGULA: 1. scaderea TA rapid in 2-3 ore prin medicatie parenterala 2. efectul este mentinut prin tratament oral