Richter Diana III B AMG buget Studiu de caz 1 aug 9 sept 2011 sectia Ginecologie

Nume : Balanu Prenume : Simona VRSTA: 24 ani, sex feminin DATA INTERNRII: 08.August.2011 DATA EXTERNRII: DIAGNOSTIC LA INTERNARE : Sarcin ectopic dreapt; DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: Sarcin extrauterin tubar dr.; Ampul pavilionar dreapt; Hemoperitoneu. MOTIVELE INTERNRII: amenoree; dureri lombo-abdominale i pelviene cu precdere n loja anexial dreapt; pierderi de snge negricios pe cale vaginal; frisoane. INTERVENIE CHIRURGUCAL: 10.august.2011 Salpingectomie parial; Drenaj abdominal. ANTECEDENTE PERSONALE: N = 1, AV = 0, CJ = 1; ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE: P.M. = 14 ani; ciclu regulat, la interval de 27 -28 de zile cu durata de 5 zile nu prezinta alergii

ANTECEDENTE PATOLOGICE: apendicectomie; ANTECEDENTE SOCIALE: statut social cstorit; profesie educatoare; mediu familial (obiceiuri cotidiene, consum de alcool, cafea, tutun, droguri) consumatoare de cafea; obiceiuri alimentare regim adecvat; mijloace de relaxare citete cri, ziare, se uit la TV, coase goblen; acces la informaii citete presa zilnic, citete literatur medical legat de bolile copilului i ale ei; relaii cu rudele i prietenii relaii n familie corespunztoare, are multe prietene, leag uor prietenii cu cei din jur. ISTORICUL BOLII: U.M. = 2o.iulie.2011 Pe data de 07.august.2011 acuz dureri lombo-abdominale i pierderi de snge cu intermiten. Face tratament ambulator: Ampicilin, Indometacin, Gentamicin, Metronidazol. n urm cu 5 ore, pacienta acuz dureri pelvine cu predominan n loja abdominal dreapt, pierde snge negricios prin vagin. Se prezint la medicul de specialitate i se interneaz prin suspiciune de: sarcin ectopic dreapt. EXAMEN CLINIC GENERAL: = 1,68 m; Gr. = 60 kg.; CONCLUZII ALE EXAMENULUI FIZIC: tegumente i mucoase palide; SISTEM MUSCULO-ADIPOS: SISTEM GANGLIONAR: SISTEM OSTEO-ARTICULAR: APARAT RESPIRATOR: APARAT C. VASCULAR zgomote cardiace ritmice; normal reprezentat; nepalpabil; integru; torace normal conformat; cord n limite normale;

murmur vezicular prezent pe ambele arii pulmonare, R = 18ritmic.

A.V. = 82; oc apexian n spaiul V intercostal stng; T.A. = 120/70 mm Hg.; T = 360C. APARAT DIGESTIV apetit pstrat; tranzit intestinal prezent; ficat i splin n limite normale. HGB. = 9,7 L.; HCT. = 28,4 L.; VSH. = 14 div.; PLT. = 170.000mmc.; WBC. = 9.100; Hematii= 3.300.000. Ex. sumar urin: - Leu = neg.; - Ph. = 6; pro = neg.; - glu = normal; - erit = 250/l. V.D.R.L. = negativ. CONCLUZII ALE EXAMENELOR PARACLINICE: MRF = pulmon normal; EKG = traseu electric fr modificri; Ex. cardiologic = clinic sntoas, se poate opera. EVOLUIE: Stare general satisfctoare, afebril, abdomen suplu, trenzit prezent. Col ntredeschis. Pierde snge n cantitate redus. Corp uterin intermediar de dimensiuni normale. Anexa dreapt ngroat ct un police, sensibil, czut n Douglas. Anexa stng nepalpabil. TA = 120/70 mm Hg. Fundurile de sac vaginale suple. Se recomand ECHO abdominal. ECHO abdominal: Corp uterin n poziie intermediar cu contur regulat. Trompa dreapt cu structur neomogen de 6/7 cm. lam de lichid n pelvis.

Ora 830 PREGTIRE PREOPERATORIE: Operaia: Salpingectomie dreapt. Drenaj parietocolic drept. Anestezie general cu I.O.T. - Ora 800 preanestezie: Mialgin 50 mg, Atropin 0,5 mg, i.m., T.A. = 100/60 mm Hg. - Ora 845 inducie: Endonal 350 mg, Lystenon 100 mg, O2 pe masc. R.C.B. - Sond cu balona. EVOLUIE POSTOPERATORIE Stare general bun, afebril, pierde snge negricios prin vagin. Se recomand analize. EXAMENE DE LABORATOR Glucoz 101 mg./dl. Uree 26,6 mg/dl. Creatinin 7 mg./dl. T.G.O. 19 U/L. T.G.P. 31 U/L. Fibrinogen 492mg. % APTT 40,1 Meninere: - Fentonyl: 0,5 + 0,5 + 0,5 mg.; - Pavalon : 4 mg. P.V. - NaCl. = 9% - 500 ml. - Ringer = 500 ml. - Glucoz 5% = 500 ml. Trezire : - Fortal = 60 mg. - Miostin = 2,5 mg. - Atropin = 1 mg. Miofilin = 240 mg. H.H.C. = 100 mg. Se aspir secreiile i se trimite n post operator cu recomandarea: O2; Monitorizarea funciilor vitale; Tratament; Meninerea liniei venoase cu branul; Supravegherea perfuziei, a diurezei; Supravegherea temperaturii; Valori n lim normale 65 120 15,0 45,0 6 1,3 15 50 15 65 180 350 % 26 36

Drenajul parietocolic drept. CULEGEREA DATELOR PE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE Pacienta: B.S. n vrst de 24 ani cu diagnostic de: sarcin ectopic tubar ampula pavilionar dreapt; hematoperitoneu. A RESPIRA ambele hemitorace se destind ritmic; extremiti uscate, calde, colorate; frecven respiratorie R = 18; frecvena pulsului P = 82 bti / minut; T.A. = 100/60 mm Hg; tegumente colorate; A MNCA, A BEA cavitate bucal cu dentiie complet; mucoas bucal fr leziuni; reflex de diglutiie prezent; restricie alimentar postoperatorie; hidratere oral la 2 ore de la intervenia chirurgical-consum ceai ndulcit, ap plat, compot 1500 ml.; hidratare parenteral ferfuzie i.v. cu glucoz 5% - 1000 ml., sol. Ringer 500 ml., ser fiziologic 500 ml.; se spal pe dini dimineaa i seara cu past i periu; A ELIMINA pierde snge prin vagin n cantitate mic; drenaj paritocolic drept cantitate 100 ml. snge; miciuni fiziologice 4/zi i 1/noapte; transpiraie minim la plici; abdomen sensibil, uor meteorizat; sond vezical Foley instalat preoperator urin clar 2000 ml./24 ore.

 absena tranzitului de gaze i materii fecale; A DORMI, A TE ODIHNI doarme noaptea 5 6 ore cu ntrerupere din cauza durerilor postoperatorii, este deranjat de lumin, zgomot i de tratamentul administrat noaptea; somnul nu este odihnitor prezint ochii ncercnai; se plnge c nu este odihnit adoarme n cursul zilei la amiaz; A TE MICA, A AVEA O BUN POSTUR pacienta st n pat n poziia de decubit dorsal dar cu dificultate, cu capul ntr-o parte din cauza perfuziei se menine aceast poziie timp de 2 ore; pacienta solicit s fie ajutat s se ntoarc n decubit lateral stng i drept, schimbrile de poziie sunt dureroase; A TE MBRCA, A TE DEZBRCA haine curate de acas n culori atrgtoare, adaptate taliei, staturii i anotimpului; pacienta este ordonat i curat; se schimb ori de cte ori lenjeria de corp se pteaz; A MENINE TEMPERATURA CORPULUI N LIMITE NORMALE temperatura ambiental este de 22 de grade C; temperatura corpului msurat n axil: D = 366 oC, S = 372 oC; transpiraie minim la plici; tegumente calde, uscate, colorate; A FI CURAT NGRIJIT incizie transversal postoperatorie dup sarcin ectopic dreapt; plag curat n curs de cicatrizare, fr semne de inflamaie; pr curat, tuns scurt; urechi cu pavilioane curate; dentioe complet, curat; mucoas gingival bucal fr leziuni; tegumente curate, fr modificri de culoare; se spal pe dini cu past i periu dimineaa i seara;

 unghii tiate scurt, ngrijite; A EVITA PERICOLELE nu are capacitatea de a se feri de infeciile nozocomiale; exist risc de complicaii datorit interveniei chirurgicale recente i absenei tranzitului de gaze i materii fecale, prezenei drenajului abdominal i a drenajului urinar; anxietate moderat cauzat de medicaia anestezic i durerea postoperatorie; nu are control liber asupra mediului nconjurtor, nu se poate deplasa singur; este agitat, nelinitit, gemete, vicreli; A COMUNICA acuitate auditiv normal; acuitate vizual normal; simul tactil pstrat; vorbire n ritm moderat; d date precise i descrie coerent durerea, anxietatea; relaii ormonioase cu familia i cu colegele de salon; A-I PRACTICA RELIGIA pacienta este de religie ortodox; crede n Dumnezeu Tatl i Iisus Christos Fiul; se nchin seara la culcare i i spune n gnd o rugciune A FI UTIL, A TE REALIZA profesia de educatoare o ajut pe pacient s comunice uor cu colegele de salon; ea povestete despre copii, le d sfaturi din crile pe care le-a citit i se simte util n acest fel; nu poate fi util ns celor din salon, avnd n vedere c se afl n post operatorul imediat. A TE RECREEA stnd cu dificultate n decubit dorsal, ea nu poate citi cri, reviste, cu toate c i-ar dori; capacitatea fizic nu-i permite s se destind; n schimb ascult cu plcere radioul emisiunile de tiri, muzic, actualitile de la TV o destind; are dorina s fie ajutat s se relaxeze;

A NVA pacienta fiind educatoare a citit despre afeciunea sa; pacienta cunoate multe amnunte despre afeciunea sa; pacienta tie c trebuie s se prezinte la medic n timp util, deasemenea cunoate i regimul de via dup intervenia chirurgical. EVOLUTIE 8 august 2011 - Operaie ora 1030 Salpingectomie dreapt sub anestezie general I.O.T. T.A. = 100/60 mmHg; P = 76/min; R = 17; T = 36 0C Se menine linia venoas cu branul, Sond Foley a dmeure Abdomen sensibil, uor meteorizat Absena tranzitului de gaze Vrsturi postoperatorii i post anestezice bilioase T.A. = 100/50 mmHg; Puls = 76/min; F.R. = 18/min Diurez: 250 ml urin clar T.A. = 100/50 mmHg Diurez: 800 ml urin clar Drenaj: 150 ml sero-sanghinolent stare general satisfctoare T.A. = 100/60 mmHg Pansament curat Diurez: 500 ml urin clar 9 august 2011 - Diurez pe 24 de ore = 2000 ml Stare general bun T.A. = 100/50 mmHg Stare general bun Afebril Abdomen uor meteorizat Drenaj parietocolic drept mobilizat Pierde snge prin vagin n cantitate mic Se suprim sonda Foley Pansament curat M Se recomand hemoglobin de control Tdimineaa = 362 0C, Tseara = 364 0C

10 august 2011 Stare general bun T.A. = 100/60 mmHg; Puls = 82; R = 17 Abdomen sensibil la palpare Tranzit de gaze reluat Se suprim tubul de dren Plag operatorie curat Tdimineaa = 364 0C, Tseara = 366 0C 11 august 2011 Stare general bun, afebril Abdomen suplu, mobil Pansament curat tranzit de gaze i materii fecale prezent T.A. = 110/70 mmHg; Puls = 80; R = 18 12 august 2011 Stare general bun, afebril Miciuni fiziologice, scaun prezent Abdomen suplu, plag curat T.A. = 100/60 mmHg; Puls = 86; R = 19 13 august 2011 Stare general bun, afebril Abdomen suplu, miciuni fiziologice Scaun prezent 1/zi Plag curat T.A. = 110/60 mmHg; Puls = 82; R = 19 TRATAMENT 08 august 2011 post operator Penicilin 4 milioane, 2 milioane la 12 ore i.m. Gentamicin 2 f.: 1 f. la 8 ore i.m. Fenobarbital f.I, la nevoie seara Profenid f.2, la nevoie i.m. Algocalmin f.4, la nevoie i.m. Propranolol 1 f. Prozin 3 ml la 6 ore, i.m. p.v. NaCl 9% - 500 ml Glucoz 10% - 1500 ml Cerucal 1 f.

9 august 2011 Penicilin 4 milioane, 2 milioane la 12 ore i.m. Gentamicin 2 f.: 1 f. la 8 ore i.m. Profenid f.2 la nevoie i.m. Algovalmin f.III la nevoie i.m. Propranolol 1 f. la 6 ore i.m. Prozin 3 ml la 6 ore i.m. Diazepam tb. 1 10-13 august 2011 - Penicilin 4 milioane, 2 milioane la 12 ore Gentamicin 80 mg Algocalmin f.III la nevoie i.m. Diazepam tb. 1 EPICRIZA Pacienta in varsta de 24 de ani se prezinta in serviciul nostru de urgenta acuzand dureri lombo abdominale si pierderi de sange cu intermintente. Se decide internarea cu diag de sarcina ectopica dreapta. In urma examenelor clinice si paraclinice se decide cura chirugicala : salpingectomie dreapta, drenaj parietocolic drept. 6 zilesi al doilea la 7 zile. In urma tratamentului pacienta se externeaza cu stare stare generala buna si urmatoarele recomandari : scoaterea firelor dupa 7 zile control cu BT de la MF la medicul specialist peste 2 sapt repaus fizic si sexual timp de 30 de zile. Postoperator are o evolutie favorabila sub tratament cu antibiotice, hemostatice, antiinflamatoare si antiemetice. Placa operatorie vindecata. Se socate un rand de fire la