Sunteți pe pagina 1din 126

Seciunea: Sigurana alimentului n contextul sistemului HACCP i calitatea alimentaiei

Revista de Igien i Sntate Public, nr.1/2005, vol.55 Journal of Hygiene and Public Health

APLICAREA CONCEPTULUI HACCP AL INSPECIEI SANITARE N UNITI DE PROCESARE A CRNII DIN JUDEUL TIMI
Vlaicu .1, Flucs F.1, Fira-Mldinescu C.2
1. Direcia de Sntate Public a judeului Timi 2. Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe Timioara

Rezumat
Prezenta lucrare i propune studiul calitii preparatelor din carne prin criterii indirecte: condiiile igienico-sanitare din uniti de abatorizare i de prelucrare a crnii. Inspecia sanitar a mbinat metoda clasic din igiena alimentaiei cu metoda modern HACCP a autocontrolului, rezultnd fia de lucru prin adaptarea listei de control a igienei alimentului din Directiva UE 93/43. Inspecia sanitar s-a efectuat n toate cele 46 uniti private autorizate de procesare a crnii din judeul Timi, funcionale n 2003, i s-a finalizat cu stabilirea nivelului de igien al unitii i scorarea riscului asociat alimentelor. Situaia unitilor de prelucrare a crnii din punct de vedere igienico-sanitar pe anul 2003 este urmtoarea: nici o unitate productiv nu prezint un nivel de igien de 100%; 10,9% (5) uniti au un nivel de igien peste 90% i risc neglijabil; 73,9% (34) un nivel de igien ntre 80-89% i risc minor; 15,2% (7) un nivel de igien ntre 70-79% i risc mediu; nici o unitate nu are un nivel de igien 50% i risc major, ceea ce ar fi obligat la suspendarea activitii. Recomandrile de remediere a deficienelor nseamn respectarea legislaiei n vigoare. Deficienele cerinelor igienice consemnate la mai mult de 3/4 dintre unitile studiate s-au constituit n riscuri pentru carne i preparate din carne.

Introducere
Alimentele procesate fac parte din stilul de via al lumii contemporane. Obinerea de alimente sntoase se bazeaz pe respectarea condiiilor igienicosanitare n unitile alimentare de producie (Vlaicu, ., 2003). Calitatea produselor alimentare este asociat cu calitatea serviciilor din unitile de producie alimentar, tradus prin diversitatea i conservarea alimentelor. Studiul calitii preparatelor din carne este posibil i prin criterii de calitate indirecte: condiiile igienico-sanitare din

uniti de abatorizare i de prelucrare a crnii (FDAC, 2003 ; MAIA, 1974).

Metodologie
Inspecia sanitar este metoda de apreciere a condiiilor igienico-sanitare din uniti de producie alimentar, pe tot circuitul alimentelor i n sensul derulrii procesului tehnologic. S-a realizat prin mbinarea metodei clasice din igiena alimentaiei cu conceptul nou al autocontrolului i inspeciei: Analiza riscului. Puncte critice de control (HACCP Hazard Analysis. Critical Control Points) (Daghie, V.,1999). Inspecia sanitar s-a finalizat cu stabilirea nivelului

Al 9-lea Congres Naional de Igien i Sntate Public, 4-6 noiembrie 2004, Timioara

de igien al unitii i scorarea riscului asociat alimentelor. Originalitatea studiului se refer la elaborarea a 2 fie de lucru pentru inspecia sanitar, cte una pentru abatoare i ateliere de preparate din carne, prin adaptarea listei de control a igienei alimentului din Directiva UE 93/43 folosit n sistemul HACCP. Fiele cuprind date de identificare pentru unitate i un numr de 95 de cerine igienice, grupate n 15 categorii i care au fost raportate la legislaia n vigoare din Romnia. Pentru fiecare criteriu s-au acordat ntre 4 puncte (maxim) i minus 4 puncte (minim, nu se aplic). Formula de calcul pentru nivelul de igien al unitii n procente (%) ine cont de punctajul acordat la fiecare cerin igienic. Pornind de la nivelul de igien calculat, au rezultat gradele de risc pentru alimente: risc neglijabil cu nivel de igien ntre 90-100%; risc minor, 80-89%; risc mediu, 70-79%; risc critic, 60-69%; risc major, 50-59%; suspendarea activitii, 50%.

Rezultate i discuii
Inspecia sanitar s-a efectuat n toate unitile de abatorizare (16) i n toate atelierele de preparate din carne (30) din judeul Timi, din sectorul privat, autorizate i care i-au desfurat activitatea n anul 2003. Riscuri asociate crnii i preparatelor din carne S-au evideniat cerine igienice n limitele normativelor n procent de 28 %, notate exclusiv cu calificativ maxim, din totalul de 95. Deficienele cerinelor igienice consemnate la mai mult de dintre unitile studiate s-au constituit n riscuri pentru carne i preparate din carne, dup cum urmeaz: Riscuri asociate structurii cldirilor - Amenajarea unitii n cldiri preexistente; proiectare, execuie greit; nerespectarea distanei

igienice minime fa de alte cldiri (la abatoare). - Suprafee insuficient impermeabilizate i nelavabile, din materiale oxidabile. - Perei impermeabilizai sub nlimea recomandat, poriuni de tencuial czut, igrasie, pete de mucegai; pavimente din materiale necorespunztoare, poriuni de paviment distrus (crpturi, guri, lipsa plcilor de gresie), porozitate crescut. - Ui din material oxidabil, din lemn; neetane; greu de ntreinut datorit unor poriuni n relief. - Ferestre necorespunztor amplasate i dimensionate, murdare, cu rame neadmise de normative (fier, lemn), pervaz cu pant necorespunztoare. Riscuri asociate echipamentelor, facilitilor - Utilaje cu structur de susinere i dispozitive de fixare din metal oxidabil, confecionate din materiale neautorizate. - Ustensile din materiale neautorizate, insuficiente numeric, deteriorate. - Chiuvete pentru ustensile lips sau insuficiente numeric; doar cu ap rece. - Chiuvete pentru splarea minilor lips sau insuficiente numeric; doar cu ap rece; lipsa materialelor sanitare. - Iluminat natural absent; iluminat natural i artificial insuficient. - Ventilaie natural i artificial insuficient, ventilaie artificial absent. - Lipsa filtrelor sanitare. Riscuri asociate transportului alimentelor - Neasigurarea splrii i dezinfeciei mijloacelor de transport ntre dou transporturi; splare i dezinfecie n locuri neautorizate;

Revista de Igien i Sntate Public, nr.1/2005, vol.55 Journal of Hygiene and Public Health

lipsa documentelor care atest efectuarea splrii i dezinfeciei. Riscuri asociate temperaturii - Lipsa termometrelor; necitirea zilnic a temperaturii; nenregistrarea temperaturii citite. Riscuri asociate igienei personale i strii de sntate a personalului - Echipament de protecie a alimentelor incomplet, murdar, degradat. - Splarea insuficient a minilor. - Fumat, consum de alimente, but, cnd se lucreaz cu alimentele. Riscuri asociate instruirii personalului - Nu tot personalul operativ i managerial a absolvit cursul de igien. Riscuri asociate controlului vectorilor - Lipsa amenajrii, a dotrii i proteciei pentru depozitarea reziduurilor, cu scopul evitrii accesului vectorilor. - Lipsa dispozitivelor electrice de protecie mpotriva insectelor; lipsa sistemelor de autoinchidere la uile exterioare. Riscuri asociate ndeprtrii reziduurilor - Recipieni pentru reziduurile solide nespecifici scopului, insuficieni i nemarcai. Riscuri asociate cureniei - Efectuarea cureniei fr plan i instruire. - Lipsa aparaturii i ustensilelor adecvate pentru curenie, n funcie de spaiul de curat. - Lipsa echipamentului i a substanelor de curenie corespunztoare. - Lipsa personalului angajat pentru curenie; lipsa echipamentului de curenie distinct; lipsa vestiarului i anexelor sociale pentru personalul de curenie. - Insuficiena/lipsa testelor de salubritate.

Recomandrile de remediere a deficienelor nseamn respectarea legislaiei n vigoare referitoare la unitile cu profil alimentar i la produsele alimentare (Ordin MS, 1998). Nivelul de igien al unitilor de procesare a crnii i scorarea riscului Situaia unitilor de prelucrare a crnii din punct de vedere igienico-sanitar, pentru anul 2003, se prezint astfel: - Nici o unitate productiv nu prezint un nivel de igien de 100%. - 5 uniti de producie (10,9%) au un nivel de igien peste 90% i risc neglijabil; cu pondere mai mare la abatoare i n mediul rural. Cel mai crescut nivel de igien, 93,4%, i un risc neglijabil, s-a constatat la singura fabric particular de preparate din carne din judeul Timi, mediul urban, cu o producie de 20 t/zi. - 34 uniti de producie (73,9%) au un nivel de igien ntre 89-89% i risc minor; pondere mai mare la ateliere i n urban. - 7 uniti de producie (15,2%) au un nivel de igien ntre 70-79% i risc mediu; pondere mai mare la abatoare i n urban. - Nici o unitate nu prezint un nivel de igien 50% i risc major, ceea ce ar fi obligat la suspendarea activitii.

Concluzii
Pentru optimizarea cerinelor sanitare din unitile de producie alimentar optm pentru folosirea sistemului HACCP n autocontrol i inspecia sanitar, n conformitate cu legislaia UE i Codex Alimentarius (Codex Alimentarius, 1991). n Romnia exist cadrul legislativ necesar implementrii sistemului HACCP, dar utilizarea efectiv este la nceputuri. Noua abordare HACCP a monitorizrii lanului alimentar de la ferm la masa consumatorului este sinonim cu abordarea preventiv a securitii alimentelor, ceea ce nseamn prevenirea apariiei unui risc. Riscul o dat aprut, acesta trebuie s fie ct

Al 9-lea Congres Naional de Igien i Sntate Public, 4-6 noiembrie 2004, Timioara

mai repede detectat i msurile corective se vor lua naintea consumului de alimente (Bolton, D.,2002; Brooke-Taylor, S., 2001).

Bibliografie
1. ***, Operation Liberty Shield: new food security guidance. FDA Consum 2003; vol. 37(3): 18-9 2. Bolton, D.J., Pearce, R.A., Sheridan, J.J., i alii, Washing and chiling as critical control points in pork slaughter hazard analysis and critical control points (HACCP) systems. J Appl Microbiol 2002; vol. 92 (5): 893-902 3. Brooke-Taylor, S., Practical approaches to risk assessment. Biomed Environ Sci 2001; vol. 14 (12): 14-20 4. Codex Alimentarius, Definitions generales du HACCP system. Doc. CX/FH91/16, 1991

5. Daghie,V., Nicolau, N., Evaluarea rapid i obiectiv a riscului n circuitul alimentelor. Aplicaii HACCP, Merck, Bucureti 1999 6. MAIA, Legea sanitar veterinar, nr.60/1974. Norme i msuri sanitare veterinare. Bucureti, 1976 7. Ordinul MS nr.976/1998 pentru aprobarea Normelor de igien privind producia, prelucrarea, depozitarea, pstrarea, transportul i desfacerea alimentelor 8. Vlaicu, ., Contribuii la studiul condiiilor igienico-sanitare din uniti de prelucrare a crnii din judeul Timi i msuri de optimizare a acestora. Tez de doctorat, 2003, UMF Timioara

Abstract
The aim of the present paper is a quality assessment of meat products by indirect criteria: hygiene and sanitary conditions in slaughter houses and meat processing units. Sanitary inspection combined the classical alimentary hygiene method with the modern HACCP self control method. This resulted in a work-chart adapted after the check list of aliment hygiene control of the 93/43 UE Directive. Sanitary inspection was performed in all 46 authorized meat processing private units in Timi District, which were active in 2003, and was finalized by assessing the hygiene level and scoring of aliment associate risk. The hygiene and sanitary situation of meat processing units in 2003 is the following: no productive unit presented a 100% hygiene level; 10.9% (5) units have an over 90% hygiene level and neglectable risk; 73.9% (34) had a 80-89% hygiene level and a minor risk; 15.2% (7) have a 70-79% hygiene level and a medium risk; no unit had a 50% hygiene level and a major risk, which would have imposed suspension of activity. Recommendations for deficiencies remedial equal following current legislation. Hygiene deficiencies reported in over of studied units generated risk for meat and meat products.

Revista de Igien i Sntate Public, nr.1/2005, vol.55 Journal of Hygiene and Public Health

EVALUAREA RISCULUI DE HEPATOCARCINOM INDUS DE CONSUMUL AFLATOXINEI B1


Fira-Mldinescu C.1, Chetrinescu N.2, Vlaicu .3, FiraMldinescu O.4, Doroftei S.1, Vlaicu B.1
1 Disciplina Igien, Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe Timioara 2 Laboratorul de reziduuri, Direcia Sanitar-Veterinar Timi 3 Direcia de Sntate Public Timi 4 Disciplina Fiziopatologie, Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe Timioara

Rezumat
Premise i obiective. Studiile epidemiologice arat o asociere strns ntre consumul de alimente contaminate cu aflatoxine i distribuia geografic a hepatocarcinomului, date susinute i de cercetrile experimentale pe animale. Potena carcinogenetic a aflatoxinelor este crescut n cazul prezenei simultane a infeciei cu virus hepatitic B. Scopul acestui studiu este de a cuantifica riscul de hepatocarcinom indus de aflatoxina B1 la populaia din regiunea de vest a Romniei. Material i metod. Pe baza unei metodologii JEFCA, am calculat riscul de hepatocarcinom la populaia investigat cu ajutorul urmtoarelor date: potena carcinogenetic a aflatoxinei B1 n absena i prezena infeciei cu virus hepatitic B; prevalena infeciei cu virus hepatitic B; consumul de alimente i nivelul contaminrii alimentelor cu aflatoxin. Rezultate i concluzii. La o prevalen a infeciei cu virus hepatitic B de 6% i un aport estimat de aflatoxin de 28 ng/pers/zi rezult un risc de hepatocarcinom n zona de vest a Romniei de 0,0128 cazuri/an/100.000 persoane. Chiar dac acest risc este de trei ori mai mare dect la nivel european, aflatoxina B1 nu reprezint un factor de risc semnificativ pentru hepatocarcinom la populaia investigat comparativ cu alte cauze incriminate. Totui, reducerea prevalenei infeciei cu virus hepatitic B la 1% ar putea scdea la jumtate riscul de hepatocarcinom indus de aflatoxina B1.

Introducere
n alimentele destinate consumului uman pot exista anumite substane susceptibile de a antrena riscuri pentru sntate. nelegerea toxicitii lor pentru om, n funcie de natura i concentraia lor, este indispensabil cunoaterii riscurilor expunerii consumatorilor. Avnd n vedere toxicitatea lor i prezena frecvent n alimente, micotoxinele

constituie o problem de sntate public (Park, 2000). Micotoxinele i, n special, aflatoxinele sunt hepatotoxice, teratogene i cancerigene (Park, 1993). Ele pot contamina o gam larg de produse, incluznd cereale, nuci, alune, uleiuri, fructe i legume, precum i alimente de origine animal (Steyn, 1995). Anual, aproximativ 25% din producia mondial de cereale este contaminat cu micotoxine (FAO, 1996).

10

Al 9-lea Congres Naional de Igien i Sntate Public, 4-6 noiembrie 2004, Timioara

Studiile epidemiologice arat o asociere puternic ntre consumul de alimente contaminate cu aflatoxine i distribuia geografic a hepatocarcinomului, date susinute de studiile experimentale pe animale (Stern, 2001). Privitor la riscul toxicitii cronice, Centrul Internaional de Studiu asupra Cancerului (CIRC) al OMS a evaluat cancerogenitatea micotoxinelor. Pentru aceasta, CIRC a studiat datele disponibile n urma cercetrilor epidemiologice care au stabilit o corelaie ntre consumul de alimente contaminate i incidena cancerului ntr-o populaie, precum i cercetrile experimentale realizate pe animale de laborator sau pe culturi de celule. Conform clasificrii fcute, aflatoxinele B aparin grupei 1, pentru care exist dovezi suficiente ale cancerogenitii acestor molecule la om i animal. Potena carcinogenetic a aflatoxinelor este crescut n cazul prezenei simultane a infeciei cu virus hepatitic B (Harris, 1982; Wogan, 1992; Groopman, 1996; IARC, 1994; JECFA, 1999). Studiul de fa i-a propus s cuantifice riscul de hepatocarcinom indus de aflatoxina B1 la populaia din regiunea de vest a Romniei, pe baza datelor toxicologice i epidemiologice precum i a celor privind aportul alimentar.

Material i metod
Investigaia s-a realizat prin determinarea n laborator a nivelului de

aflatoxin B1 n alimente i cu ajutorul datelor de consum alimentar al populaiei din zona investigat. Pentru aceasta s-au recoltat 1005 probe de alimente, pe o perioad de 3 ani (2000-2002), analizate prin cromatografie n strat subire. Datele privind consumul alimentar n zona de vest a Romniei au fost furnizate de Institutul Naional de Statistic pentru anul 2001. Interpretarea datelor s-a fcut conform metodologiei propuse de Comitetul de Experi FAO/OMS n aditivi alimentari (JECFA, 1999). Riscul de hepatocarcinom la populaie a fost estimat n funcie de potena carcinogenetic a aflatoxinei B1, a aportului de aflatoxin B1 i a prevalenei infeciei cu virus hepatitic B n populaia investigat. Potena carcinogenetic a aflatoxinei B1 a fost calculat de JECFA i depinde de prezena infeciei simultane cu virus hepatitic B, astfel: pentru persoanele negative la virusul hepatitic B: 0,01 cazuri/an/ 100.000 persoane pentru consumul 1 ng de aflatoxin B1/kg.corp/zi; pentru persoanele pozitive la virusul hepatitic B: 0,3 cazuri/an/ 100.000 persoane pentru consumul 1 ng de aflatoxin B1/kg.corp/zi. Prevalena infeciei cu virus hepatitic B n populaia noastr este, conform datelor existente, de 6%. Calculul riscului (numr de cazuri de hepatocarcinom/100.000 persoane/an) se face dup urmtoarea formul:

Risc = Potenta 1ng aflatoxin B1

ng aflatoxina B1 ingerata zilnic greutate corporala (kg)

Rezultate
Determinrile efectuate n Laboratorul de reziduuri Timioara au pus n eviden prezena aflatoxinei B1 n produsele de carne, cereale, semine i fructe uscate, dar la un nivel nu foarte ridicat (Tabelul 1). Dei

n cereale, semine i fructe uscate concentraiile medii de aflatoxin sunt mai crescute, totui nu depesc limita maxim admis de 2 g/kg aliment (Ord. 84/2002, Ord. 91/2002, Ord. 356/2002)

Revista de Igien i Sntate Public, nr.1/2005, vol.55 Journal of Hygiene and Public Health

11

Tabelul 1. Contaminarea alimentelor cu aflatoxine Concentraia medie a aflatoxinei B1 Tip de alimente Numr probe (g/kg) Carne i preparate din carne 703 0,056 Cereale 246 0,40 Semine i fructe uscate 56 0,71

Datele privind aportul de alimente n zona de vest a Romniei sunt prezentate n Tabelul 2.
Tabelul 2. Consumul mediu de alimente n zona de vest a Romniei Consum mediu Tip de alimente (kg/lun) Carne 2.37 Preparate din carne 1.14 Mlai 0.38 Fin 1.22 Fructe uscate 0.023 Semine, alune, nuci 0.08

Calculndu-se aportul de aflatoxin B1 a rezultat o valoare de 28 ng/zi/persoan. innd cont de potena carcinogenetic a aflatoxinei (prezentat la metodologie) i de prevalena infeciei cu virus hepatitic B n populaie de 6% am calculat, conform formulei JECFA, un risc populaional (numr cazuri de hepatocarcinom/an) de 0,0128/100.000 persoane.

Astfel: - potena carcinogenetic a 1ng de aflatoxin B1 n zona investigat = 0,01x94% + 0,3x6%; - aportul de aflatoxin B1 n zona investigat = 28 ng/persoan/zi, - greutatea corporal medie a populaiei investigate = 60kg. Rezult: 28ng (0.01 94% + 0.3 6% ) = 0.0128 o oooo 60kg
Gc

Discuii
Hepatocarcinomul este unul dintre cele mai comune cancere n Asia, Africa i n grupul americanilor de origine asiatic i hispanic, fiind cauza principal de deces la aceste categorii (IARC, 1993; Parkin, 1993; Bosch, 1997). Infecia cronic cu virus hepatitic B este un factor de risc major pentru hepatocarcinom n ntreaga lume (Stern, 2001). Totui, populaii cu prevalene similare ale infeciei cu virus B nregistreaz incidene diferite ale carcinomului, sugerndu-se astfel prezena i a altor factori de risc (Stern, 2001). Un studiu cohort efectuat ntr-o regiune din estul Chinei, unde

incidena hepatocarcinomului atinge valori mari (120 cazuri/100.000/an), a stabilit o relaie pozitiv liniar ntre coninutul alimentelor n aflatoxin B1 i mortalitatea atribuit hepatocarcinomului (Stern, 2001). Evaluarea cantitativ a riscului reprezint cuantificarea relaiei dintre aportul unui contaminant i probabilitatea apariiei unor efecte adverse la om. Aceast determinare este de cele mai multe ori dificil deoarece, datele lipsesc sau sunt puine. n cadrul celei de-a 49-a ntlniri comune, JECFA a realizat aceast evaluare pentru aflatoxina B1, bazndu-se pe studiile epidemiologice i pe cele toxicologice pe animale. Potena carcinogenetic a aflato-

12

Al 9-lea Congres Naional de Igien i Sntate Public, 4-6 noiembrie 2004, Timioara

xinei B1 a fost estimat n prezena i absena antigenului HBS ca semn al infeciei cu virus hepatitic B. Aceste aspecte au fost prezentate deja la metodologie (JECFA, 1999; OMS, 1998). Portajul virusului hepatitic C este probabil i el responsabil de creterea riscului, mpreun cu aportul de aflatoxin, dar o estimare cantitativ nu a fost fcut. Pornind de la metodologia JECFA, studiul nostru a realizat aceast evaluare n regiunea de vest a Romniei. Rezultatele prezentului studiu arat c expunerea populaiei la o diet cu coninut crescut de aflatoxin este mic, susinut i prin coninutul sczut al acestui contaminant n alimente. Comparnd datele obinute cu cele din alte studii, am constatat c aportul de aflatoxin B1 n regiunea noastr se gsete la un nivel moderat, intermediar ntre consumul raportat n Europa (19 ng/persoan/zi) i cel din China (125 ng/ persoan/zi). Un aspect demn de remarcat este faptul c n studiul nostru am utilizat datele reale regionale, rezultnd o evaluare mai exact dect cele de la nivel naional sau mondial. Cunoscnd incidena cancerului hepatic n aria investigat ca fiind de aproximativ 8 cazuri/an/100.000 locuitori, chiar dac riscul calculat de noi este de 3 ori mai mare dect cel estimat la nivel european, putem concluziona c n regiunea noastr aflatoxina B1 nu reprezint un factor de risc semnificativ comparativ cu restul cauzelor incriminate: virusurile hepatitice, consumul de alcool. Reducerea prevalenei infeciei cu virus B la 1% (printr-un program de vaccinare) poate scdea de 2 ori riscul de hepatocarcinom.

Bibliografie
1. Bosch F.X. Global epidemiology of hepatocellular carcinoma. n Liver Cancer, sub red. K. Okuda i E. Tabor, Churchill Livingstone, New York, 1997, pag. 13-28.

2. FAO of the United Nations. Basic facts of the world cereal situation. Food Outlook 1996, vol 5/6. 3. Groopman J.D., Wang J.-S. i Scholl P. Molecular biomarkers for aflatoxins: from adducts to gene mutations to human liver cancer. Can J Physiol Pharmacol 1996, vol. 74: 203-9. 4. Harris C.C. i Sun T.-T. Multifactorial etiology of human liver cancer. Carcinogenesis 1984, vol. 5: 697-701. 5. IARC Working Group on the Evaluation of the Carcinogenetic Risks to Humans Some naturally occurring substances: food items and constituents, heterocyclic aromatic amines and mycotoxins. IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum 1993, vol. 56: 245-395. 6. IARC Working Group on the Evaluation of the Carcinogenetic Risks to Humans Risks to Humans. Hepatitis viruses. IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum 1993, vol. 59: 45-221. 7. JEFCA-WHO Report of the fortyninth meeting. Technical Report Series 1999, nr. 884. 8. OMS Toxicological and intake monograph on aflatoxins. Food Additives Series 1998, nr. 40. 9. Ordinul M.S. 84/2002 i M.A.A.P. 91/2002 Ordin pentru aprobarea Normelor privind contaminanii din alimente. Monitorul Oficial al Romaniei, partea I, 2002, nr. 255. 10. Ordinul M.A.A.P. 356/2001 Norme sanitar-veterinare privind limitele maxime stabilite pentru reziduuri de pesticide, reziduuri de medicamente de uz veterinar i pentru ali contaminani n produsele de origine animal. Monitorul Oficial al Romaniei, partea I, 2001, nr. 812.

Revista de Igien i Sntate Public, nr.1/2005, vol.55 Journal of Hygiene and Public Health

13

11. Park D.L. Perspectives on mycotoxin decontamination procedures. Food Addit Contam 1993, vol. 10(1): 49-60. 12. Park D.L., Ayala C.E. i alii Microbial toxins in foods: Algal, fungal and bacterial. n Food Toxicology, sub red. W. Helferich i C.K. Winter. CRC Press LLC, 2000, pag. 93-135. 13. Parkins D., Pisani P. i Ferlay J. Estimates of the worldwide incidence of 18 major cancers in 1985. Int J Cancer 1993, vol. 54: 594-606.

14. Stern C.M., David M.U. i alii Hepatitis B, Aflatoxin B, and p53 Codon 249 Mutation in Hepatocelullar Carcinomas from Guangxi, Peoples Republic of China, and a Metaanalysis of Existing Studies. Cancer Epidemiology, Biomarker & Prevention 2001, vol. 10: 617-25. 15. Steyn P.S. Mycotoxins, general view, chemistry and structure. Toxicol Lett 1995, vol. 82/83: 843-51.

Abstract
Background. Epidemiological data show a strong association between consumption of aflatoxins contaminated food and the geographical distribution of liver cancer, which are further supported by animal experimental studies. Carcinogenic potency of aflatoxins is enhanced in individuals with simultaneous hepatitis B infection. The aim of the study was to perform a quantitative risk assessment of aflatoxin B1 induced liver cancer in a population from the west region of Romania on the basis of toxicological and epidemiological data and information concerning the dietary intake. Methods. Considering the carcinogenic potency of B1 aflatoxin estimated by the Joint FAO/WHO Expert Committee on Food Additives (JECFA), in the absence and presence of B virus infection, we have calculated the risk of hepatocarcinoma in the referral population, on the basis of the following data: the prevalence of B virus hepatitis infection; the daily average alimentary intake; the B1 aflatoxin food contamination. Results and conclusions. In our population the B virus infection prevalence was 6% and the estimated mean intake of B1 aflatoxin, 28 ng/individual, which corresponds to a probable incidence of aflatoxin-related hepatocarcinoma risk of 0.0128 cases/year/100,000 individuals according to risk evaluation methodology of JECFA. Considering the hepatic cancer incidence within the investigated area (about 8 cases/year/100 000 individuals), even if the calculated risk is 3 times higher than the one estimated at the European level, we can conclude that in our district B1 aflatoxin doesnt represent a significant risk factor for liver cancer etiopathogenesis when compared to the rest of incriminated causes: hepatitis viruses, alcohol consumption etc. However, a reduction of B virus infection prevalence to 1% will decrease twofold the liver carcinogenic risk of B1 aflatoxin.

14

Al 9-lea Congres Naional de Igien i Sntate Public, 4-6 noiembrie 2004, Timioara

RISCUL INTOXICRII CU METANOL LA CONSUMATORII DE BUTURI RCORITOARE CU ASPARTAM


Finta H., Ureche R., Abram Z., Dnil M., Mate J.
Universitatea de Medicin i Farmacie Trgu-Mure

Rezumat
Premise i obiective. Metanolul, compus chimic cu efect deosebit de nociv asupra organismului uman este coninut n unele alimente i produse farmaceutice. Astfel, prin consumarea produselor n care zahrul este nlocuit cu aspartam, exist riscul intoxicrii cu metanol care se elibereaz n organism n condiii fiziologice, prin hidroliza aspartamului. innd seama de aceste considerente, ne-am propus dozarea metanolului din distilatul buturilor rcoritoare din gama light (care conin aspartam) i corelarea rezultatelor cu concentraia aspartamului din aceleai probe. Material i metod. n scopul separrii aspartamului s-a utilizat metoda cromatografic, iar pentru separarea metanolului s-a utilizat distilarea. Att pentru metanol ct i pentru aspartam, dozarea s-a realizat prin metoda spectrofotometric. Rezultate. Coninutul de aspartam din probele analizate este cuprins ntre 0,75-1,7 g/l i a fost determinat conform curbei de etalonare E = f (c). Corectitudinea dozrii a fost verificat prin metoda corespondenei cu S = f (lg c). Valorile pH-ului determinate sunt cuprinse n intervalul 2,73-3,26. Concentraia metanolului din buturile rcoritoare analizate este situat n intervalul 66,67-133,33 mg/l, n condiiile de pH i temperatur determinate (24C). Comparnd coninutul n metanol cu cantitatea de aspartam din probele analizate, nu se observ o dependen liniar, dar analiznd rezultatele n raport cu pH-ul se observ c pH-ul mai sczut favorizeaz eliberarea unei cantiti mai mari de metanol; excepie de la aceast observaie o face Pepsi-light care, pe lng aspartam, conine i acesulfam drept ndulcitor. Concluzii. Concentraiile de aspartam i metanol determinate de ctre noi sunt mult mai mari dect cele raportate de organismele internaionale (Food & Drug Administration i Nutrasweet), fapt pentru care considerm necesar avertizarea populaiei asupra riscului de mbolnvire n cazul ingestiei curente a produselor cu coninut de aspartam.

Introducere
Metanolul (alcoolul din lemn) este utilizat n industrie ca solvent sau materie prim (la obinerea formaldehidei i esterilor metilici). Asupra organismului uman are efect otrvitor, fapt pentru care este interzis inhalarea, ingestia sau absorbia cutanat a acestui compus organic (1).Un fapt mai puin cunoscut este acela c metanolul este coninut direct sau indirect n alimente i

buturi. Un exemplu n acest sens l constituie edulcorantul alimentar E 951 aspartame - utilizat ca ndulcitor n alimente, buturi i produse farmaceutice, care n condiii fiziologice elibereaz din compoziia sa aproximativ 10% metanol (2,3). Metanolul se oxideaz catalitic la 30C i se transform n formaldehid i acid formic. Asemntor cu cianura i arsenicul, formaldehida este considerat agent cancerigen

Revista de Igien i Sntate Public, nr.1/2005, vol.55 Journal of Hygiene and Public Health

15

pe lung durat. Cantitatea semnificativ de metanol determinat n buturile rcoritoare ce conin ndulcitor aspartam, corelat cu coninutul n aspartam, conduce la rezultate ngrijortoare care n opinia noastr trebuie aduse la cunotina consumatorilor.

Material i metod
Buturile rcoritoare analizate au fost: Coca-Cola lights, Prigat-Orange, Prigat-Grapefuit, Pepsi-lights. Separarea aspartamului s-a realizat prin metoda cromatografic utilizndu-se plci cromatografice de 20x20 cm. Determinarea concentraiei probelor s-a efectuat prin metoda spectrofotometric: extincia a fost msurat cu un spectofotometru Spekol, iar concentraia a fost determinat n raport cu o curb de etalonare trasat ca dependena E=f(c) folosind concentraii diferite de soluie

etalon aspartam de puritate determinat 85,71% (4,5). n scopul dozrii metanolului s-a utilizat distilatul buturilor rcoritoare enumerate. Metanolul oxidat cu permanganat de potasiu produce formaldehid care se dozeaz spectrofotometric cu reactiv Schiff. Determinrile au fost realizate pe un spectrofotometru VSU-2 (6). Msurarea pH-ului rcoritoarelor s-a efectuat cu pH-multiparameter analyser Consort 833.

Rezultate
1. Coninutul de aspartam din probele analizate este cuprins ntre 0,75-1,7 g/l i a fost determinat conform curbei de etalonare E=f(c) (Tabelul 1, Figura 1). Corectitudinea dozrii a fost verificat prin metoda corespondenei cu S = f(lgc) (7).

Tabelul 1. Compararea variariaiei S = f(lg c) cu variaia E = f(c) E S V(l) S lg c c (g) (extincia) (suprafaa) 5 2,04 1,43 0,81 6,4 0,025 10 2,47 1,52 1,11 12,8 0,035 15 2,60 1,61 1,28 19,2 0,075 20 2,80 1,67 1,41 25,6 0,120 35 4,60 2,15 2,15 44,9 0,175 50 5,04 2,25 2,25 64,0 0,225

Legend: V - volum etalon aplicat la start; S suprafaa spoturilor; c - concentraia aspartamului; E extincia. 2. Valorile pH-lui determinate sunt cuprinse n intervalul 2,73-3,26. (Tabelul 2). 3. Concentraia metanolului din buturile rcoritoare analizate este situat n intervalul 66,67-133,33 mg/l, n condiiile de pH i temperatur determinate (24C) (Tabelul 2).

16

Al 9-lea Congres Naional de Igien i Sntate Public, 4-6 noiembrie 2004, Timioara

Tabelul 2. Determinarea concentraiei aspartamului din buturile rcoritoare analizate

Probe (20l) Etalon Coca-Cola light PrigatGrapefruit PrigatOrange Pepsi-light

S (suprafaa) 4,72 3,90 4,16 4,40 3,00

lg c

c (g)

2,17 1,55 35,48 1,97 1,39 24,55 2,04 1,45 28,18 2,10 1,49 30,90 1,76 1,25 17,78

CAsp. (g/l) S=f(lg) 1,774 1,220 1,409 1,545 0,889

E (extinia) 0,120 0,145 0,168 0,119 0,080

CAsp. (g/l) E=f(c) 1,89 1,38 1,58 1,70 0,75

Cmet. (mg/l)

pH

166,66 2,5 133,33 2,73 116,00 3,14 100,00 3,26 66,67 2,76

Legend: S suprafaa spoturilor; c - concentraia aspartamului din probe; E extincia; CAsp. concentraia aspartamului n g/l;Cmet.-concentraia metanolului n mg/l.

Figura 1. E = f( c )

E 0.25 0.20 0.15 0.10 0.05 0 6.4 12.80 19.20 25.60 44.9 64.00c Legend: E extincia; c concentraia aspartamului din soluiile etalon aplicate. 4. Comparnd coninutul n metanol cu cantitatea de aspartam din probele analizate nu se observ o dependen liniar, dar analiznd rezultatele n raport cu pH-ul se observ c pH-ul mai sczut favorizeaz eliberarea unei cantiti mai mari de metanol (Figura 2). Excepie de la aceast observaie o face Pepsi-light care pe lng aspartam conine i acesulfam drept ndulcitor.

Revista de Igien i Sntate Public, nr.1/2005, vol.55 Journal of Hygiene and Public Health

17

Figura 2. Concentraia metanolului n raport cu concentraia aspartamului


160 110 60 10 -40 1,22 1,409 1,545 0,889 Conc. metanol

pH :

2,73

3,14

3,26

2,76

Discuii
Comparnd cantitatea de aspartam determinat de noi n rcoritoarele analizate situate n intervalul 0,75-1,70 g/l cu cea de 0,6 g/l raportat de FDA (Food & Droug Administration), se remarc o diferen semnificativ. Avnd n vedere c aspartamul este un edulcorant ieftin i cu putere ndulcitoare mare (de aproximativ 200 de ori mai mare dect a zahrului) continu s fie utilizat n peste 9000 de produse alimentare i farmaceutice n ciuda potenialului toxic al produilor si de hidroliz. Astfel : acidul aspartic este considerat ca fcnd parte din clasa neuroexcitotoxinelor; fenilalanina potenial toxic pentru bolnavii de fenilcetonurie; dicetopiperazina rezultat din fenilalanin este considerat agent cancerigen, iar metanolul consumat n cantiti mici cauzeaz afeciuni ale vederii, oboseal, confuzii mintale, convulsii, iar n cantiti mari, moartea (2,3,8,9). FDA recomand un consum zilnic de aspartam de pn la 40mg/kgcorp, adic pentru o persoan de 70 kg aproximativ 2,8 g/zi, iar pentru un copil de 20 kg aproximativ 0,8 g/zi. Din aceste date, corelate cu cantitatea de aspartam determinat n rcoritoarele analizate, se observ c 1l de rcoritoare depete cu mult doza maxim de aspartam admis consumului zilnic pentru un copil i reprezint jumtate din doza admis pentru aduli, fr a se lua n calcul faptul c multe

alte alimente consumate zilnic conin aspartam (ex: un iaurt cu fructe conine 140 mg aspartam). Cantitatea de metanol determinat spectrofotometric de ctre noi este cuprins n intervalul 66,67-133,33 mg/l, mult mai mare dect cea admis de FDA: 40-70 mg/l sau 90 mg/l prevzut de NutraSweet, dar este confirmat de anumite studii efectuate de cercettori (140 mg/l), (2,3,10). Avnd n vedere acest rezultat, exist riscul punerii n libertate n organism a unei importante cantiti de metanol: NutraSweet afirm c un consum de pn la 34 mg/kg/zi aspartam (2,28 g aduli i 0,68 g la copii ) nu produce o cretere semnificativ a concentraiei metanolului n snge, ns cantiti mai mari de aspartam ingerat determin creterea metanolului. Aceast cretere are drept efect transformarea metanolului n formaldehid cu efect nociv asupra ochilor, sistemului nervos, esuturilor (Univ. Barcelona, 1998: raporteaz acumulare de formaldehid ncepnd cu doza de aspartam de 10 mg/kg/zi) (11).

Concluzii
Ingestia curent de produse alimentare i farmaceutice care conin aspartam constituie probabil riscul iminent al sntii omenirii prin rolul cauzativ sau agravativ al multor boli. n ceea ce privete metanolul, ca produs al hidrolizei asparta-

18

Al 9-lea Congres Naional de Igien i Sntate Public, 4-6 noiembrie 2004, Timioara

mului, consecinele pot fi considerate alarmante, o intoxicaie cu metanol putnd antrena: acidoz metabolic, reacie de tip diabetic, retinopatie, dereglarea metabolismului hidrailor de carbon, afectarea memoriei, simptome comparabile cu cele din boli autoimune (scleroza n plci, lupus sistemic, fibromialgie).

Bibliografie
1. Roberts HJ. -Whats Blinding the World?, Documents on the Enhancement of Eyesight, 1995. 2. xxx: Rodie D.- The Sweet Lie, Aspartame Consumer Safety Network 2001. 3. xxx: FAO/WHO Expert Committee on Food Additives- Toxicological Evalation of Certain Food Additives, WHO Food Additives Series 1982, 28-32. 4. xxx: Instit. of Med. - Committee on Food Chemicals Codex, Revised Monograph- Aspartame, recived Dec. 15, 1996.

5. Gyresi A. - Vademecum cromatografic, Ed. Mentor, Tg. Mures, 1997,28-29. 6. Bota Virgil, Mth Ioan - Lucrri practice de chimie sanitar, UMF Tg.Mures, 1992, 166-7. 7. Kerese I.- Fehrjevizsglati mdszerek, Mszaki Knyvkiad, Budapest, 1975,267,278-279. 8. Davoli E.,et al.- Serum Metahanol Concentrations in Rats and in Men After a Single Dose of Aspartame,Food & Chemical Toxicology, 1986, 24:187189. 9. Blaylock, Russell L.- Excitotoxins: The Taste That Kills, Health Press, Santa Fe, New Mexico, 1994. 10. Roberts HJ- Aspartame (NutraSweet): Is it safe? Philadelphia, The Charles Press, 1989. 11. Trocho, C. et.al.- Formaldehyde Derived From Dietary Aspartame Vinds to Tissue Components in vivo, Life Sciences, 1998,63:337.

Abstract
Premises and objectives. Methanol, a chemical compound with a highly harmful effect on humans is contained in some foods and pharmaceuticals. Thus, by consuming products in which sugar is replaced by aspartam there is a risk of intoxication with methanol, as it is released into the organism under physiological conditions, by aspartam hydrolysis. Given these aspects, we measured methanol levels in light soft drinks which contain aspartam and tried to correlate the results to aspartam concentrations in the same samples. Material and method. In order to separate aspartam, the chromatographic method was used and distillation was used for methanol separation. Both methanol and aspartam were dosed by spectrophotometry. Results. The aspartam content in the analyzed samples ranged between 0.75-1.7 g/l. and it was determined according to the etalonation curve E = f (c). The measurement accuracy was verified by correspondence with S = f(lgc). Measured pH values ranged between 2.73 and 3.26. Methanol concentration in analyzed soft drinks ranged between 66.67 133.33 mg/l, under the determined pH and temperature conditions (240C). Comparing the methanol content with the aspartam amount in analyzed samples there was no linear relation but analyzing the results in report to pH we observed that the lower the pH the higher the amount of released methanol; the exception from this observation was Pepsi-light which associates aspartam with acesulpham as sweeteners. Conclusions. Aspartam and methanol concentrations determined by us are much higher than those reported by

Revista de Igien i Sntate Public, nr.1/2005, vol.55 Journal of Hygiene and Public Health

19

international organisms (Food&Drug Administration and Nutrasweet), which leads to the necessity to warn the population on the health hazards in case of current ingestion of aspartam containing products.

20

Al 9-lea Congres Naional de Igien i Sntate Public, 4-6 noiembrie 2004, Timioara

EVOLUIA INCIDENEI INTOXICAIILOR CU CIUPERCI N ZONA MOLDOVEI I OPORTUNITATEA MSURILOR PROFILACTICE


Navrotescu M.T.1, Voroniuc O.2, Ciuhodaru T.3, Manca G.1, Muntianu E.1, Diaconu D.2, Ionescu S.4
1. Institutul de Sntate Public Iai 2. Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai 3. Spitalul Clinic de Urgen Iai 4. Spitalul Universitar Sf. Spiridon Iai Laborator Medicin Legal

Rezumat
Avnd n vedere faptul c intoxicaiile acute ocup un loc semnificativ ntre cauzele de morbiditate i mortalitate, autorii prezint pe un suport al evoluiei incidenei intoxicaiilor cu ciuperci urmtoarele aspecte: o evaluare statistic a intoxicaiilor pentru diferite categorii de vrst, sex, mediu, variaia sezonier, situaii cnd ciupercile comestibile pot deveni toxice, propuneri, msuri pentru limitarea sau evitarea intoxicaiilor, necesitatea diversificrii formelor de popularizare. Au fost analizate din punct de vedere statistic 274 de cazuri spitalizate, diagnosticate i confirmate n clinici de specialitate din Iai. Peste 90% din intoxicaiile cu evoluie fatal sunt provocate de ciuperci din genul Amanita. Numrul mare de intoxicaii cu ciuperci necomestibile s-ar datora faptului c speciile toxice se confund foarte uor cu cele comestibile, iar toxicitatea se apreciaz prin metode empirice.

Introducere
Ciupercile comestibile din flora spontan sunt folosite i apreciate din cele mai vechi timpuri de toate popoarele lumii. Astfel, n Mexic sunt considerate carne, iar n China, Japonia i Europa constituie un component important n alimentaie. Ciupercile au o valoare nutritiv ridicat, mai mult chiar dect majoritatea legumelor, n ce privete coninutul de proteine. Au un coninut sczut de lipide (2-8%), coninut ridicat de glucide (3-3,5%), fibre celulozice i vitamine (B1, B2, C, PP). Dintre srurile minerale se evideniaz fosforul (25,25%), potasiul (43,49%), siliciul (8,23%). Valoa-

rea energetic este de 37 kcal/ 100 g substan proaspt. La toate acestea se adaug aroma specific ce le confer ciupercilor caliti apetisante (1, 2, 3). Dei constituie un aliment valoros i apreciat, consumul ciupercilor din flora spontan prezint un risc foarte mare pentru sntatea consumatorilor, datorit confundrii ciupercilor comestibile cu ciupercile toxice. Confuzia aparine att consumatorilor direci, ct i culegtorilor voluntari, care ofer, fr responsabilitate, diferite specii de ciuperci necomestibile la vnzare.

Revista de Igien i Sntate Public, nr.1/2005, vol.55 Journal of Hygiene and Public Health

21

Dintre cele cteva mii de specii de ciuperci din micoflora spontan din Europa, numai 20 specii sunt considerate toxice, iar aproximativ 10 specii sunt mortale. Avnd n vedere faptul c intoxicaiile acute ocup un loc semnificativ ntre cauzele de morbiditate i mortalitate, autorii prezint pe un suport al evoluiei incidenei intoxicaiilor cu ciuperci urmtoarele aspecte: elemente diagnostice, clasificarea i importana cunoaterii sindroamelor, modul de manifestare, o evaluare statistic a intoxicaiilor cu ciuperci pentru diferite categorii de vrst, sex, mediu (rural, urban), variaia sezonier, situaii cnd ciupercile comestibile pot deveni toxice; propuneri, msuri pentru limitarea sau evitarea intoxicaiilor, necesitatea diversificrii formelor de popularizare.

cu ciuperci pe baza datelor din cazuistica internrilor i a rapoartelor de expertiz medico-legal (pentru intoxicaiile mortale).

Rezultate i discuii
Toxicitatea ciupercilor (necomestibile) se datoreaz coninutului lor n alcaloizi (3,4). Peste 90% din intoxicaiile cu evoluie fatal sunt provocate de ciupercile din genul Amanita, care dau un procent de mortalitate cuprins ntre 50-90% (3,5). Studiul nostru a cuprins toate tipurile de intoxicaii: individuale, colective, uoare, grave i mortale, fr o identificare retroactiv a tipului de ciuperc otrvitoare, acest lucru fiind aproape imposibil. Din necesitatea unei orientri clinice rapide s-a convenit a se mpri intoxicaiile cu ciuperci n funcie de durata incubaiei, n dou categorii: cu perioad scurt de incubaie i cu perioad lung de incubaie ce caracterizeaz diferite sindroame (Figura 1). Perioada de laten (ntre momentul consumului i al apariiei simptomelor) i simptomatologia permit orientarea i ncadrarea ctre un sindrom.

Material i metod
Au fost analizate din punct de vedere statistic 274 cazuri spitalizate, diagnosticate i confirmate n clinici de specialitate din Iai (Spitalul Clinic de Urgen Iai, Spitalul de Copii Sf. Maria Iai, Spitalul Sf. Spiridon Iai Laborator Medicin Legal). S-a urmrit evoluia intoxicaiilor

INTOXICAII CU CIUPERCI

cu perioad scurt de incubaie

cu perioad lung de incubaie

sindrom muscarinic sindrom atropinic sindrom resinoidian sindrom halucinator

sindrom faloidian sindrom giromitrian (helvelian) sindrom orellanian

sindrom coprinian

Figura 1. Clasificarea intoxicaiilor cu ciuperci n funcie de durata incubaiei

22

Al 9-lea Congres Naional de Igien i Sntate Public, 4-6 noiembrie 2004, Timioara

O laten de peste 6 ore este o indicaie imperativ de spitalizare. Sindroamele cu incubaie scurt caracterizate prin gravitate mic se manifest prin tulburri digestive, gastro-intestinale, neurologice, senzoriale i tulburri vaso-motorii periferice. Sunt provocate de speciile: Clitocybe rivulosa, Inocybe geophyla, Amanita muscaria, A.pantherina, Entoloma lividum, Boletus satans, Ramaria formosa, Agaricus xanthodermus, Russula emetica, Coprinus atramentarius, Psilocybe, etc (5,6). Sindroamele cu incubaie lung se caracterizeaz prin gravitate foarte mare n evoluia lor care este adesea mortal. Dintre acestea menionm: Sindromul faloidian (provocat de Amanita phalloides, A.verna, A.virosa), orellanian-renal (provocat de Cortinarius orellanus, Lepiota helveola) i giromitrian-hemolitic (provocat de Gyromitra esculenta i Amanita rubescens). Dintre elementele de diagnostic caracteristice acestor sindroame subliniem: tulburri gastrice intestinale severe, tulburri hepatice-nervoase, alterarea funciilor renale,
65,33

fenomene de hemoliz, leziuni hepatice (5,6). Importana precizrii manifestrilor clinice i necesitatea ncadrrii cazului n unul din sindroamele toxice menionate (produse de ciupercile otrvitoare) permite: stabilirea grupului de ciuperci toxice care a determinat intoxicaia, posibila stabilire a toxinei cauzale, natura i sediul leziunilor toxice, msuri terapeutice recomandabile, formularea unor concluzii i un eventual prognostic. Analiza statistic a evoluiei intoxicaiilor cu ciuperci pe ani de studiu i sex (Figura 2) pentru numrul total de cazuri luat n studiu relev o cretere semnificativ din 1998 pn n anul 2000 cnd s-a nregistrat cea mai mare valoare 65,33% din care 28,47% cazuri la persoane de sex feminin i 36,86% pentru persoane de sex masculin. Numrul mai mare de intoxicaii n anul 2000 poate fi pus n relaie i cu prezena mai abundent a diferitelor specii de ciuperci fa de ceilali ani mai secetoi.
Femei 45,26%

80 60
% 40 7,67 4,01 10,95 3,65 8,03 28,47 5,11 18,89 36,86 2,91 8,02 Total
Brbai 54,74%

20 0

1998

1999

2000

2001

Figura 2. Evoluia statistic a intoxicaiilor cu ciuperci pe ani de studiu i sex

Femei

Brbai

Remarcm c per total cazuri analizate n toi anii de studiu, ponderea intoxicaiilor a nregistrat un procent mai mare pentru persoanele de sex masculin (54,74%) fa de (45,26%) persoane de sex feminin. Distribuia deceselor n cazurile intoxicaiilor cu ciuperci pe ani de studiu i

per total cazuri analizate n studiul nostru (Figura 3) relev un procent semnificativ de 4,74%. Literatura de specialitate, situeaz intoxicaiile cu ciuperci pe locul 6 (2,1%) privind incidena diferitelor substane toxice n ordinea frecvenei (5).

Revista de Igien i Sntate Public, nr.1/2005, vol.55 Journal of Hygiene and Public Health

23
2,19

Decese 4,74%

1998 Anul 1999 2000 2001 0 0,5 0,73 1 1,5 2 0,36 1,46

2,5

(%) procent decese

Figura 3. Distribuia deceselor n cazul intoxicaiei cu ciuperci pe ani de studiu per total cazuri analizate

O diferen semnificativ a distribuiei incidenei intoxicaiilor cu ciuperci sa constatat i n funcie de mediu (Figura 4), 30,3% n mediul urban i 69,7% n mediul rural, confirmat i pe ani de studiu. Prezena unui numr mai mare de intoxicaii cu ciuperci n mediul rural fa de mediul urban a fost confirmat i de alte studii (7). O posibil explicaie ar fi consumul mai mare a ciupercilor din flora spontan dect a celor de cultur, carena socio-economic i educaional (lipsa unor cunotine teoretice

i practice) pentru consumatorii din mediul rural. Analiza intoxicaiilor cu ciuperci necomestibile dup ocupaia consumatorilor (luai de noi n studiu) (Figura 5), relev cel mai mare procent la persoanele fr ocupaie (35,54%) i elevi (26,45%). Aceast categorie manifest mai puin pruden fa de celelalte grupe, dar i un posibil nivel de cunotine mai redus, la care putem aduga i prezena unor carene socio-economice.
44,16 45 40 35 30 25 % 20 15 10 5 0 Urban Rural 21,17 14,23 1,82 5,84 4,75 5,47 2,55

Rural 69,70%

Urban 30,30%

1998

1999
Anul

2000

2001

Figura 4. Distribuia incidenei intoxicaiilor cu ciuperci n funcie de mediu per total cazuri analizate i ani de studiu

24

Al 9-lea Congres Naional de Igien i Sntate Public, 4-6 noiembrie 2004, Timioara

Copii precolari Elevi Studeni Pensionari Salariai Fr ocupaie

9,1 26,45 5,78 9,08 14,05 35,54 0 5 10 15 20


%

25

30

35

40

Figura 5. Intoxicaiile cu ciuperci necomestibile (dup ocupaie)

Un alt factor important analizat a fost variaia sezonier pentru cazurile luate n studiu. S-a constatat un maximum de inciden a intoxicaiilor cu ciuperci n pe-

rioada iulie-noiembrie. Luna iulie reprezentnd un vrf al valorilor de 40,5% (Figura 6).

50 40 30 20 10 0

40,50 1,65 4,13 0,83 4,96 3,31 1,65


I II III IV V VI VII

14,05 6,61

12,4 8,26 1,65


LUNA

VIII

IX

XI

XII

Figura 6. Distribuia pe luni a intoxicaiilor cu ciuperci mestibil poate deveni toxic. n Figura 7 Pentru limitarea sau evitarea intosunt sugestiv ilustrate cteva situaii: xicaiilor cu ciuperci, consumatorii trebuie s cunoasc situaiile cnd o ciuperc coCiupercile comestibile pot deveni toxice

cnd
consumate n cantiti mari de persoanele cu intoleran mbtrnite alterate contaminate consumate cu ingestia simultan de alcool consumate crude sau incomplet preparate termic

Contaminate cu: microorganisme (bacterii, fungi microscopici) metale grele (Cd, Pb, Hg, Th) pesticide (insecticide, fungicide, ierbicide) substane radioactive (prin absorbie i concentrare)

Figura 7. Situaii cnd ciupercile comestibile pot deveni toxice

Revista de Igien i Sntate Public, nr.1/2005, vol.55 Journal of Hygiene and Public Health

25

n acest context pe suportul datelor statistice privind incidena intoxicaiilor acute cu ciuperci, considerm ca o necesitate imperativ pentru protecia populaiei diversificarea aciunilor pentru popularizarea cunotinelor despre ciuperci i riscul pe care-l prezint consumul lor la toate nivelele sub diferite forme: afie, brouri, pliante, casete video, CD-uri, expoziii, ntlniri i audieri publice, studii de caz, emisiuni radio, TV, antrenarea tuturor factorilor de rspundere pentru protecia consumatorilor i a specialitilor din diferite domenii.

toxicologi i micologi (cei mai ndreptii cunosctori ai ciupercilor) ntr-o campanie de instruire a consumatorilor i a culegtorilor care se ocup de comercializarea ciupercilor i diferite aciuni de popularizare.

Bibliografie
1. Arietti Nino, Tomasi Renato1975: I Funghi Velenosi, Edagricole, Bologna, 3-142, 163-206. 2. Ettore Bielli1999: Ciuperci, Edit. All, Educational, 317. 3. Giacononi Lucien 1989: Les champignions, intoxications pollutions responsabilites, Les ditions billes, 197. 4. Ioanid NI 1965: Toxicologie, Edit. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 43-48; 358-365. 5. Mogo Gheorghe 1981: Intoxicaii acute, Editura medical, Bucureti, 21-146; 504-516. 6. Guy Fourr 1990: Dernires nouvelles des champignons, Edit par lauteur, G.F., France, 321. 7. Muntianu Alexandru Emilia 2002: Tez de doctorat, UMF Gr. T. Popa, Iai.

Concluzii
Numrul mare de intoxicaii cu ciuperci necomestibile s-ar datora faptului c speciile toxice se confund foarte uor cu cele comestibile, c toxicitatea se apreciaz prin metode empirice i c se ignor singurul criteriu de determinare a speciilor, care este cunoaterea perfect a caracterelor botanice proprii fiecrei specii. Pentru reducerea riscului se impune necesitatea cooperrii specialitilor de la toate nivelurile (uniti de nvmnt-educaie, Oficiul pentru Protecia Consumatorilor, Uniti de Sntate Public), reprezentai prin medici, profesori, farmaciti,

Abstract
Being known the high food value which is extremely appreciated by population, the mushroom, consumption from the spontaneous flora, it still presents a serious risk for intoxication, or even a deadly one. This is due to the fact that one does not know the species correctly or the edible mushrooms are confounded with the toxic ones. The acute intoxications occupy an significantly place between the causes of morbidity and mortality, the authors present in his study a statistical assessment of acute intoxications with fungus after the category of age, sex, environment (urban, rural) and seasonal, through the analysis of some diagnosed and confirmed cases in special clinics from Iai, and the necessity of some preventive measures.

26

Al 9-lea Congres Naional de Igien i Sntate Public, 4-6 noiembrie 2004, Timioara

CONDIII IGIENICE ALE LAPTELUI PROASPT MULS N REGIUNEA DE VEST A ROMNIEI


Vintil C., Vintil T.
Universitatea de tiine Agricole i Medicin Veterinar a Banatului, Timioara

Rezumat
n lucrarea de fa sunt redate rezultatele obinute la controlul principalilor indicatori ai calitii igienice a laptelui crud integral provenit din 14 ferme de vaci din judeele Timi i Arad. Pentru a depista mamitele subclinice din efectivele controlate, s-a determinat numrul de celule somatice prezente ntr-un mililitru de lapte, iar pentru a determina ncrctura microbian a laptelui s-a determinat numrul total de germeni prin metoda clasic de numrare a unitilor formatoare de colonii crescute n plci pe geloz nutritiv. Pentru animalele cu mamit acut care n-au rspuns la tratamentul aplicat de noi, s-a procedat n continuare la determinarea sensibilitii la antibiotice a microorganismelor care au provocat infecia ugerului. Rezultatele obinute n aceast lucrare oglindesc starea de igien a laptelui din zona de vest a rii n comparaie cu normele europene n perspectiva aderrii Romniei la UE.

Introducere
Cercetrile tiinifice demonstreaz c circa 26% din potenialul productiv al vacilor de lapte nu se atinge n condiii de proast igien i confort sczut. Dac confortul vacilor poate fi realizat prin adoptarea elementelor de construcie adecvate, pentru realizarea igienii vacilor se impune respectarea cu strictee a unor reguli manageriale. Aceste reguli includ: igiena adpostului, a aternutului, a echipamentului de muls, a ugerului i a mulgtorilor. n Uniunea European, igiena laptelui este controlat cu strictee. Laptele proaspt standard acceptat pentru procesare n Uniunea European, trebuie s conin sub 100.000 germeni/ml. Mai mult dect att, n U.E., America de Nord i n alte ri cu agricultur modern este obligatoriu controlul laptelui pentru stabilirea numrului de celule somatice (SSC). Acest indice indic proporia de sferturi ale glandei

mamare care sunt infectate (mastit) n ferma respectiv. ntr-un lapte curat, numrul mediu de celule somatice trebuie s fie sub 750.000 celule/ml lapte proaspt muls. n SUA, numrul de celule somatice din lapte este repartizat pe o scar de la 0 la 9. Fiecare grad de repartizare semnific o anumit gravitate a mastitei, care are repercusiuni att asupra calitii ct i a cantitii de lapte. Gradul 0 reprezint laptele care conine sub 100.000 celule/ml, gradul IV include laptele care conine pn la 200.000 celule/ml, gradul VI, cuprinde laptele care conine pn la 800.000 celule/ml. Producia de lapte scade cu att mai mult cu ct numrul de celule somatice din lapte este mai mare. Astfel, la fiecare 100.000 de celule somatice ntr-un mililitru de lapte, producia de lapte scade cu cca 400 kg la prima lactaie i cu cca 100 kg n lactaiile urmtoare.

Revista de Igien i Sntate Public, nr.1/2005, vol.55 Journal of Hygiene and Public Health

27

Material i metod
Cercetrile au fost ntreprinse pe laptele produs n 14 ferme de vaci de lapte din judeele Timi i Arad. Fermele respective sunt societi comerciale cu efective cuprinse ntre 5 i 100 vaci de lapte. Probele de lapte au fost recoltate imediat dup muls n flacoane sterile i transportate la Laboratorul de Microbiologie din cadrul Facultii de Zootehnie i Biotehnologii, Timioara. n acest laborator, au fost determinai urmtorii indici de calitate igienic ai laptelui: numrul total de germeni (NTG) i numrul de celule somatice (SSC), precum i indicatorii care vizeaz integritatea laptelui (densitate, grsime, protein, lactoz i substan uscat). n lucrarea de fa, vom prezenta doar rezultatele pariale ale cercetrilor noastre referitoare la indicatorii igienici de calitate ai laptelui (NTG i SSC). ncrctura microbian a laptelui a fost determinat folosind metoda numrrii unitilor formatoare de colonii (UFC), crescute n plci Petri cu agar nutritiv. Coninutul n celule somatice ale laptelui analizat a fost determinat folosind aparatul special construit MT 02 produs de firma Agrolegato. Pentru determinarea numrului de celule somatice, n prealabil, s-a procedat la amestecarea laptelui cu un reactiv special. Vscozitatea lichidului obinut este direct proporional cu numrul de celule somatice existente n laptele analizat. Pentru identificarea animalelor cu mastit dintr-o ferm n care s-au gsit peste 750.000 de celule somatice per mililitru lapte colectat, s-a procedat n continuare la recoltarea de lapte de la fiecare vac i analiza individual a probelor. Dup identificarea vacilor cu mamit subclinic sau prelevat n continuare probe din fiecare sfert al glandei mamare. Sfertul identificat cu mamit subclinic a fost supus tratamentului cu produse medicamentoase specifice tratamentului antimastitic n funcie de rezultatele obinute n urma efecturii antibiogramei.

Rezultate i discuii
n ceea ce privete ncrctura microbian a laptelui (Figura 1), din totalul de 14 ferme, doar 5 ferme (35,7 %) au produs lapte la standarde europene. Coninutul microbian n laptele recoltat de la celelalte 9 ferme (64,3%), depete 100.000 de germeni/ml, la unele chiar peste 1.000.000 de germeni/ml (Figura 1). n ceea ce privete numrul de celule somatice din laptele produs n cele 14 ferme, Figura 2 arat o inciden ridicat a mastitelor n trei ferme (21,5 %) i anume n ferma Nr. 6 730.000 celule/ml, n ferma Nr. 7 1.600.000 celule/ml i n ferma Nr. 8 1.350.000 celule/ml. n fermele Nr. 2, 13 i 14 cifrele obinute arat o inciden sczut a ugerelor infectate. Aceste infecii au fost detectate i tratate n timp util. n celelalte 8 ferme (57%) indicele SSC se situeaz n limitele normale prevzute de standardele europene. Probele de lapte au fost recoltate din fiecare sfert al glandei mamare de la vacile suspecte de mamit subclinic. Au fost detectate cinci vaci care au avut cel puin un sfert de uger infectat i care au fost supuse tratamentului medicamentos adecvat. Pentru acestea s-a efectuat n continuare antibiograma obinndu-se urmtoarele rezultate. La vaca Nr. 1, infecia mamar a fost produs de o bacterie rezistent la gentamicin, tetraciclin, eritromicin, neomicin i sensibil la amoxicilin, amoxiclav i novobiocin. La vaca Nr. 2, infecia mamar a fost produs de o bacterie rezistent la tetraciclin, eritromicin, novobiocin i cu sensibilitate moderat la: gentamicin, neomicin, amoxiclav i amoxicilin. La vaca Nr. 3, infecia mamar a fost produs de o bacterie rezistent la tetraciclin, eritromicin, neomicin, streptomicin, colistin-sulfat i bacitracin, cu sensibilitate moderat fa de: penicilin, ampicilin, gentamicin, amoxicilin i sensibil la novobiocin i amoxiclav.

28

Al 9-lea Congres Naional de Igien i Sntate Public, 4-6 noiembrie 2004, Timioara

7000 6000 5000 germs/mlx1000 4000 3000 2000 1000 0 farm1 farm2 farm3 farm4 farm5 farm6 farm7 farm8 farm9 farm10 farm11 farm12 farm13 farm13 farm14 farm14

Figura 1. ncrctura microbian a laptelui produs n 14 ferme din partea de vest a Romniei.
1600 1400 1200 SSC/mlx1000 1000 800 600 400 200 0 farm1 farm2 farm3 farm4 farm5 farm6 farm7 farm8 farm9 farm10 farm11 farm12

Figura 2. ncrctura n celule somatice a laptelui produs n 14 ferme din partea de vest a Romniei.

Figura 3. Antibiograma laptelui mastitic.

Revista de Igien i Sntate Public, nr.1/2005, vol.55 Journal of Hygiene and Public Health

29

Concluzii
Este necesar aplicarea mai multor msuri de igien n fermele care produc lapte cu un coninut de peste 100.000 germeni/ml i peste 300.000 celule somatice/ml. Aceste msuri constau n: o igien mai bun a adpostului, aternutul curat, tunderea prului de la nivelul glandei mamare, combaterea mutelor, roztoarelor i psrilor, o igien corespunztoare a echipamentului de muls, igiena mulgtorilor, folosirea soluiilor dezinfectante ale mameloanelor nainte i dup muls, utilizarea de mnui de plastic, folosirea de prosoape de unic folosin pentru fiecare animal n parte precum i evitarea culcrii vacilor imediat dup muls pentru a preveni ptrunderea microbilor pe canalul sfrcului (foarte dilatat dup muls). Pentru obinerea de lapte curat, destinat consumului uman, se impune controlul periodic al laptelui recoltat din ferm. Pentru a preveni nmulirea cazurilor de antibiorezisten la microorganisme, este

necesar controlul mai strict al folosirii antibioticelor n terapia uman i animal. Este alarmant faptul c exist specii microbiene la animalele cu mastit care sunt sensibile doar la dou antibiotice dintr-un total de dousprezece testate. Trebuie aplicat i n Romnia o interdicie a folosirii de antibiotice ca promotori de cretere n furajarea animalelor, urmnd exemplul Comunitii Europene. Aceste antibiotice pot fi nlocuite cu produse naturale care au efect similar sau chiar mai bun asupra sntii i confortului animalelor.

Bibliografie
1. Vintil Cornelia Tehnologii moderne de obinere a laptelui igienic, Editura Waldpress (2004). 2. A.O. Antoce, Laura D. Dinu Microbiologie, principii i tehnici de laborator, Editura Ceres (2002).

Abstract
This work presents the results obtained after the examination of the main hygienic indicators in fresh milk produced in fourteen dairy farms from Timis and Arad counties in the western part of Romania. In order to detect subclinical mastitis in the fourteen herds, the somatic cells count was determined. The microbial content in fresh milk was determined using the CFU count in nutrient agar plates. Cows with severe mastitis that couldnt be treated using the usual commercial antimastitis products were found. In these particular cases, the sensitivity at several antibiotics of the mastitis causing germs was determined. The obtained results reveals the hygienic conditions of the fresh milk in the western part of Romania as compared to European standards, in the expectation of joining Romania in the European Union.

30

Al 9-lea Congres Naional de Igien i Sntate Public, 4-6 noiembrie 2004, Timioara

EVOLUIA TOXIINFECIILOR ALIMENTARE N RELAIE CU ALIMENTUL SURS N JUDEUL TIMI, N PERIOADA 2002-2003
Petrescu C.1, Secre M.V.1, Suciu O.1, Doroftei S.1, Vlaicu B.1,2
1. Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe Timioara 2. Institutul de Sntate Public Prof. Dr. Leonida Georgescu Timioara

Rezumat
Prin studiul efectuat ne-am propus s investigm evoluia toxiinfeciilor alimentare n relaie cu alimentul surs, n judeul Timi, n perioada 2002-2003. Studiul a fost efectuat pe un eantion format din 100 de pacieni cu toxiinfecii alimentare cu etiologie precizat. mbolnvirile au aprut mai frecvent la brbai dect la femei, grupa de vrst cea mai afectat a fost 14-65 ani (85%). Alimentele care au produs cel mai frecvent toxiinfecii alimentare au fost oule de gin (50%), produsele din carne mezelurile (15%) i sarmalele (12%). Agenii cauzali, care au determinat cel mai frecvent toxiinfecii alimentare, au fost Salmonella (41%), Escherichia Coli (35%) i Stafilococul (17%).

Premise
Toxiinfeciile alimentare sunt mbolnviri acute cu simptome predominant digestive care apar n urma ingestiei unor produse alimentare n care s-au dezvoltat bacterii, toxine sau metabolii toxici bacterieni i micotici. Aceste mbolnviri au un caracter extensiv de mas, deoarece acelai produs alimentar contaminat mbolnvete n acelai timp un numr mare de persoane, de unde i noiunea de izbucnire a unei toxiinfecii alimentare (1,3).

mi, n perioada 2002-2003. Studiul a fost efectuat pe un eantion format din 100 de cazuri cu toxiinfecii alimentare cu etiologie precizat, prin aplicarea anchetei epidemiologice longitudinale descriptive retrospective i prelucrarea statistic a datelor din evidenele primare (foaia de observaie clinic) ale Clinicii de Boli Infecioase Victor Babe din Timioara. Au fost selectate doar acele cazuri n care era precizat agentul etiologic implicat n producerea toxiinfeciei alimentare (2,4).

Material i metod
Prin acest studiu ne-am propus urmrirea evoluiei toxiinfeciilor alimentare n relaie cu alimentul surs, n judeul Ti-

Rezultate obinute
Aceste mbolnviri au fost mai frecvente la brbai (54%) (Figura 1).

Revista de Igien i Sntate Public, nr.1/2005, vol.55 Journal of Hygiene and Public Health

31

Figura 1. Distribuia (%) pe sexe a toxiinfeciilor alimentare cu surs etiologic precizat n judeul Timi n perioada 2000-2002

Masculin Feminin

Grupa de vrst cea mai afectat a fost 14-65 ani (83%) (Figura 2).
Figura 2. Distribuia (%) pe grupe de vrst a toxiinfeciilor alimentare cu etiologie precizat n judeul Timi n perioada 2000-2002

0-1 an 1-14 ani 14-65 ani peste 65 ani

Alimentele ntlnite cel mai frecvent ca surs a toxiinfeciilor alimentare au fost:

oule de gin (50% din cazuri), mezelurile (15%) i sarmalele (12%) (Figura 3).

Figura 3. Distribuia (%) a toxiinfeciilor alimentare n funcie de alimentele surs n perioada 2000-2002 n judeul Timi
Ou de ra Ou de gin Sarmale M ititei Pete M ezeluri Conserve de carne Lactate Sucuri i rcoritoare Sosuri preparate n cas Biscuii cu crem

Agenii etiologici care au produs cel mai frecvent toxiinfecii alimentare au fost:

Salmonella (41% din cazuri), Escherichia Coli (35%) i Stafilococul (17%) (Figura 4).

32

Al 9-lea Congres Naional de Igien i Sntate Public, 4-6 noiembrie 2004, Timioara

Figura 4. Distribuia (%) a toxiinfeciilor alimentare n funcie de agentul etiologic n perioada 2000-2002 n judeul Timi

Salmonella Escherichia Coli Stafilococul Etiologie neprecizat

Perioada de incubaie a bolii a fost de 8-24 ore (Salmonella), 6-12 ore (E. Coli) i 2-5 ore (Stafilococ), iar principalele simptome au constat n febr, frison, greuri, vrsturi, dureri abdominale i scaune

diareice, frecvena lor de apariie fiind n funcie de agentul etiologic al toxiinfeciei alimentare (Figura 5) (5).

Figura 5. Durata maxim i minim de incubaie n funcie de agentul cauzal al toxiinfeciilor alimetare
25 20 15 10 5 0

Perioada minim de incubaie Perioada maxim de incubaie

Stafilococ

E. Coli

Salmonella

Concluzii
Toxiinfeciile alimentare au fost uor mai frecvente la brbai, caracteristice grupei de vrst 15-64 ani. Alimentele ntlnite cel mai frecvent ca surs a toxiinfeciilor alimentare au fost oule de gin (50%), mezelurile (15%) i sarmalele (12%). Oule de ra au produs toxiinfecii doar n 3% din cazuri (6). Agenii etiologici cei mai frecvent ntlnii au fost Salmonella, Escherichia Coli i Stafilococul.

Bibliografie selectiv
1. Dumitracu D. Intolerane i agresiuni alimentare. Editura Medical, Bucureti, 1984. 2. Enescu I. Intoxicaii cu alimente de origine animal i prevenirea lor, Editura Ceres, Bucureti, 1986 3. Mnescu S. Tratat de Igien. Vol.II, Editura medical, Bucureti, 1985

Revista de Igien i Sntate Public, nr.1/2005, vol.55 Journal of Hygiene and Public Health

33

4. Rpeanu M. Toxicoze induse de toxine animale, Editura Ceres, Bucureti, 1988. 5. Stnescu D. Curs de boli infecioase, Lito UMF Timioara, 1999.

6. Ureche Ramona, Bed Karoly Igiena alimentaiei, Lito UMF Trgu Mure, 1996.

Abstract
In the effected study we proposed to investigate the evolution of food borne diseases in relation with food product sources, in the county Timis, in the period 2002-2003. The study was effected on a sample of 100 patients with food borne diseases of precisely causes. The illnesses were more frequently in men than in women, the most affected ages group was 1465 years (85%). The food products, which produced more frequent food borne diseases, were hens eggs (50%), meat products (15%) and the minced meatballs wrapped in sauerkraut leaves (12%). The causal agents, which determined the most frequent food borne diseases, were Salmonella (41%), Escherichia Coli (35%) and Staphylococcus (17%).

34

Al 9-lea Congres Naional de Igien i Sntate Public, 4-6 noiembrie 2004, Timioara

UTILIZAREA DE ADAOSURI N PREPARATELE DIN CARNE: ABUZ SAU NECESITATE?


Goia A., Lupa I. R.
Institutul de Sntate Public Prof. dr. Leonida Georgescu Timioara

Rezumat
Premise i obiective. Prin evaluarea datelor privind calitatea nutritiv a unor preparate din carne s-a propus evidenierea efectelor negative dar i pozitive asupra strii de sntate a populaiei. Procesatorii de carne apeleaz la o serie de alternative care pot influena calitatea preparatelor din carne, respectiv utilizarea de adaosuri reprezentate de concentrate proteice, aditivi alimentari, amestecuri condimentare, carne dezosat mecanic. Metod. Datele au fost furnizate de ctre Direciile de Sntate Public (DSP) teritoriale i au fost obinute din documentaiile firmelor procesatoare de carne (instruciuni tehnologice, standarde, reetare, ordine i dispoziii CE armonizate cu legislaia romn consemnate n tabele cu rubrici stabilite). Acestea au fost evaluate i sistematizate. Rezultate i discuii. Se constat utilizarea adaosurilor, ndeosebi, a concentratelor proteice vegetale i animale peste limitele admise (19,3%), a unei game largi de aditivi n acelai sortiment (uneori n mod abuziv, pn la 12 aditivi, cu diverse caracteristici); aditivii se introduc ca atare sau n combinaie cu amestecurile condimentare (81,7%), rezultnd prin adiie o depire a dozelor zilnice admisibile constituind, astfel, un cumul de risc necuantificabil. Amestecurile condimentare conin, n multe cazuri ncrctur microbian peste limitele admise cu implicaiile ce decurg din aceasta. In ceea ce privete utilizarea semifabricatului din carne de pui i porc, dezosat mecanic (MDM), acesta se folosete abuziv n unele zone. Concluzii. Studiul datelor analizate au evideniat utilizarea nefondat a unor adaosuri alimentare n preparatele de carne cu creterea dozei zilnice admise i astfel a riscului cu impact asupra sntii.

Premise i obiective
Politica sanitar a Ministerului Sntii, prin programele naionale pe care lea iniiat prin legislaie, respectiv normele elaborate, acord tot mai mare importan conceptului de siguran a alimentului. Aceasta presupune, aa cum am menionat mai sus, o urmrire atent a produsului alimentar referitor la ntregul parcurs al acestuia, de la productorii de materie prim pn la produsul finit consumat zilnic de populaie [6]. Prin Ord. MSF nr.598/2003, s-a dispus elaborarea de ctre Institutele de

Sntate Public de lucrri naionale i de reactualizare a bazelor de date n legtur cu sntatea n relaie cu mediul, concretizate n sinteze naionale. Ordinul a impus Institutului de Sntate Public Timioara elaborarea sintezei naionale privind calitatea nutritiv i contaminarea microbiologic a crnii i a produselor de carne, al crui obiectiv se ncadreaz n Programul Naional 1, subprogramul 1.4. Evaluarea strii de sntate i a factorilor de risc, obiectivul 1 Protejarea sntii i prevenirea mbolnvirilor asociate factorilor de risc din mediu, prin activitatea Monitorizarea calitii nutritive i contaminarea mi-

Revista de Igien i Sntate Public, nr.1/2005, vol.55 Journal of Hygiene and Public Health

35

crobiologic a crnii i produselor din carne [11]. Prin evaluarea datelor privind calitatea nutritiv a unor preparate din carne s-a propus evidenierea efectelor negative dar i pozitive asupra strii de sntate a populaiei. Procesatorii de carne apeleaz la o serie de alternative care pot influena calitatea preparatelor din carne, respectiv utilizarea de adaosuri reprezentate de concentrate proteice, aditivi alimentari, amestecuri condimentare, carne dezosat mecanic [2].

Rezultate i discuii
Se constat utilizarea adaosurilor, ndeosebi, a concentratelor proteice vegetale i animale peste limitele admise (19,3%), a unei game largi de aditivi n acelai sortiment (uneori n mod abuziv, pn la 12 aditivi, cu diverse caracteristici); aditivii se introduc ca atare sau n combinaie cu amestecurile condimentare (81,7%), rezultnd prin adiie o depire a dozelor zilnice admisibile constituind, astfel, un cumul de risc necuantificabil. Amestecurile condimentare conin, n multe cazuri ncrctur microbian peste limitele admise cu implicaiile ce decurg din aceasta. In ceea ce privete utilizarea semifabricatului din carne de pui i porc, dezosat mecanic (MDM), se folosete abuziv n unele zone. Derivate proteice utilizate n preparatele din carne analizate [2, 7]. - Insuficiena proteinelor n alimentaie conduce la o serie de dereglri funcionale ale organismului uman: reducerea capacitilor metabolice, afectarea activitii unor enzime, inhibarea proceselor de biosintez, etc. - Procesatorii de carne, att din considerente economice, ct i n multe cazuri din dorina de a realiza un echilibru nutritiv prin preparatele de carne pe care le produc utilizeaz frecvent derivate proteice (finuri alimentare cu coninut maxim de 50% proteine, concentrate proteice cu coninut de 60-70% proteine, izolate proteice cu coninut de peste 90% proteine). Se utilizeaz ndeosebi pentru creterea capacitii de hidratare i reinere a apei, precum i pentru stabilizarea compoziiilor de carne; au avantajul reducerii consumului specific, a mbuntirii texturii i consistenei produsului finit, a creterii valorii nutritive prin aportul de protein. Adaosuri de aditivi utilizate n preparatele din carne analizate. - n prezent, industria alimentar, implicit i industria crnii, utilizeaz la realizarea preparatelor specifice activitii o gam diversificat de aditivi n scopul creterii calitii produselor dar i al sporirii

Material i metod
Datele au fost furnizate de ctre DSP-urile teritoriale pe baza metodologiei care prevedea modul de prelevare a probelor, analiza senzorial, fizico-chimic i microbiologic a unor preparate din carne: carne tocat, past de carne pentru mici, tob, lebrvurti, crnai afumai, parizer i salam de var. innd cont de faptul c pentru determinarea analitic a unor aditivi, n majoritatea cazurilor, nu exist dotare, respectiv metodologii adecvate, s-au utilizat documentaii ale firmelor procesatoare de carne (instruciuni tehnologice, standarde, reetare, ordine i dispoziii CE armonizate cu legislaia romn) pentru fiecare sortiment analizat care s evidenieze: - utilizarea aditivilor; - utilizarea de MDM; - utilizarea de ingrediente proteice; - utilizarea de amestecuri condimentare. Aceste date au fost consemnate n tabele cu rubrici stabilite, evaluate i sistematizate. S-au pus la dispoziia DSP-urilor i metodologii pentru determinarea aditivilor: potenatori de arome - monoglutamat de sodiu, colorani organici sintetici i coninutul de fosfat monopotasic.

36

Al 9-lea Congres Naional de Igien i Sntate Public, 4-6 noiembrie 2004, Timioara

eficienei economice prin diminuarea consumurilor specifice. - Important: pentru utilizare trebuie respectat cu strictee legislaia sanitar n vigoare, aliniat legislaiei UE, care prevede reglementri specifice privind puritatea aditivilor, lipsa de nocivitate i limitele maxime admise. n acest fel se are n vedere, n primul rnd, protecia consumatorului, respectiv a sntii acestuia [1, 3, 4, 8, 10]. - Printre reglementri, menionm cele prevzute n USA de ctre Serviciul de Inspecie i Siguran a Alimentului iar n Europa prin Directivele 89/107/ EEC; 94/34/EC, 95/2/EEC, 98/72/ EEC. Adaosuri de amestecuri condimentare utilizate n preparatele din carne analizate. - n literatura de specialitate se precizeaz faptul c n industria crnii se folosesc n mod curent aromatizani naturali obinui din materii prime naturale utilizndu-se procedee care s nu afecteze natura substanelor de arom existente [2, 5]. - Se pot utiliza singular sau n amestec, de exemplu cu aditivi alimentari, cu condiia s fie cunoscute dozele celor din urm. Este, ns, de preferat ca aditivii s fie adugai separat n funcie de limita admis pentru acetia. Adaosul de MDM (carne separat mecanic) utilizat n preparatele din carne analizate. - Conform Ord. MAAP nr.333/2002, modificat i corectat cu Ord. MAAP nr.655/2002, prin definiie se nelege c acest semifabricat se obine prin separarea mecanic de pe oase, exclusiv cea de pe oasele capului i extremitilor membrelor subarticulaiei carpian i tarsian, iar n cazul porcinelor i de pe vertebrele coccigiene; carne de pasre separat mecanic este o past cu granulaie fin obinut prin separarea mecanic a crnii de pe oasele carcasei de psri, exclusiv pielea gtului, gheare, etc. [9]. - Acest tip de semifabricat este destinat numai prelucrrii n produse din carne

tratate termic n uniti autorizate sanitar-veterinar. Prin metodologie s-a solicitat DSPurilor teritoriale s urmreasc modul de utilizare a diverselor adaosuri n preparatele din carne analizate; datele au fost sistematizate ntr-un tabel, coninnd denumirea produselor, denumirea procesatorului de carne care utilizeaz adaosuri, componentele, acestea putnd fi consultate la adresa www.ispt.ro/sinteze [12] Privind utilizarea derivatelor proteice: din totalul de 309 probe preparate din carne pentru care DSP-urile teritoriale au evideniat utilizarea ingredientelor proteice (vegetale i animale), n 19,3% dintre acestea se constat depirea limitei admise; din cele constatate pe marginea documentaiilor rezult c procesatorii de carne utilizeaz n mod curent derivatele proteice, preponderent a celor de origine vegetal (din soia, mai rar mazre); derivatele proteice conin i amidon; adaosul derivatelor proteice poate justifica coninutul mai ridicat de proteine determinat n unele sortimente din preparatele de carne analizate (i care nu poate proveni numai din carnea materie prim); un anume risc l reprezint unele concentrate proteice animale obinute din subproduse de carne, materii colagenice, deci cu un coninut sczut de AAE; pe zone situaia se prezint n felul urmtor: - zona ARDEAL se constat utilizarea de ctre toate societile comerciale monitorizate utilizarea concentratelor proteice vegetale, mai rar a celor animale (jud. Alba, Covasna), n general n doze admisibile prin legislaie pn la 3% proteine vegetale de soia cu depiri la produse provenind din judeele Slaj (47,5%) i Covasna (4%);

Revista de Igien i Sntate Public, nr.1/2005, vol.55 Journal of Hygiene and Public Health

37

zona BANAT doar o firm din Cara-Severin utilizeaz concentrate proteice vegetale i animale n doze admisibile iar o firm din Timi utilizeaz izolat proteic de soia n concentraie de 8%; zona MOLDOVA se utilizeaz concentrate proteice vegetale n majoritatea produselor i de ctre toate societile comerciale monitorizate, n doze admisibile; zona MUNTENIA se utilizeaz concentrate proteice vegetale n majoritatea produselor n doze admisibile cu unele excepii (410% n uniti din jud. Braov, Clrai, Olt).

Privind utilizarea aditivilor alimentari: - n general, n industria crnii aditivii se utilizeaz n mixturi relativ complexe (unele conin i colorani naturali i de sintez), deoarece prin aciuni cumulate se realizeaz o hidratare superioar, o legare mai bun a compoziiei i mai ales obinerea de randamente superioare n produsul finit cu consecine asupra costurilor de producie, ceea ce favorizeaz procesatorii de carne; - din compararea datelor privind adaosul de aditivi i de amestecuri condimentare (care conin i aditivi n proporie de 81,7%) concluzia nu este edificatoare n toate cazurile: nu s-a specificat n toate situaiile dac n preparatele de carne se adaug n anumite doze aditivii i separat amestecurile condimentare (care conin i aditivi), ceea ce ar duce la o cumulare a dozelor de aditivi utilizai. S-a constatat faptul c n proporia cea mai mare se utilizeaz doar amestecurile condimentare cu coninut de aditivi i numai n puine cazuri pe lng acestea se completeaz

compoziia preparatelor din carne cu ali aditivi; n condiiile date este, de asemenea, greu de apreciat dac cantitile de aditivi adugate respect dozele prevzute n normele sanitare; n unele cazuri am constatat utilizarea coloranilor (n special al acidului carminic E120, care poate fi utilizat numai la anumite preparate din carne i n cantitate maxim de 100mg/kg produs i nu q.s. cum am sesizat n unele materiale transmise) n doze mai mari dect cele admisibile; de asemenea, se utilizeaz orezul rou fermentat care nu se mai regsete pe lista aditivilor permii pentru utilizare n Romnia (armonizare cu legislaia UE) dar este de datoria inspeciei sanitare s informeze procesatorii de carne asupra acestor aspecte; un aspect similar cu cel privind orezul rou fermentat este cel privind utilizarea difosfailor (E450), trifosfailor (E451), polifosfailor (E452) care nu mai sunt admii prin legislaie; se admite doar utilizarea de fosfat monopotasic (E340) n produsele din carne; un alt aditiv, carrageenanul, de asemenea, nu se mai permite pentru utilizare n preparatele de carne; se constat utilizarea unei game largi de aditivi (n mod abuziv) n acelai sortiment (pn la 12 aditivi), cu diverse caracteristici; datele culese de ctre DSP-uri (nu toate au respectat metodologia) se refer la consemnarea acestora pe baza documentaiilor existente la unitile procesatoare de carne dar unii aditivi (glutamatul monosodic, coninutul de fosfat monopotasic, identificarea coloranilor organici sintetici) pot fi determinai n cadrul laboratoarelor DSP-urilor pe baza literaturii de specialitate i a metodologiilor transmise de institutul nostru; din totalul de 309 probe preparate din carne DSP-urile teritoriale au evideniat utilizarea aditivilor n combinaie cu amestecurile condimentare n proporie de 81,7%;

38
-

Al 9-lea Congres Naional de Igien i Sntate Public, 4-6 noiembrie 2004, Timioara

pe zone situaia se prezint n felul urmtor: - zona ARDEAL conform celor menionate de DSP Covasna rezult un cumul mare de aditivi (7-8) pentru produsele analizate; pentru colorantul coenila (E120) dozele sunt mari (400-1000 mg/kg), cu mult peste limita admisibil; n rest, pentru celelalte judee am primit puine date privind dozele utilizate; n 61% dintre preparatele de carne se utilizeaz ntre 1-5 aditivi, n 13% ntre 5-10 aditivi i n 4% peste 10 aditivi; - zona BANAT n jud. Hunedoara la unele produse monoglutamatul de sodiu depete dozele admisibile iar la produse din jud. Timi se constat utilizarea frecvent de carrageenan; n 69% dintre preparatele de carne se utilizeaz ntre 1-5 aditivi i n 6% ntre 5-10 aditivi; - zona MOLDOVA se constat utilizarea de aditivi n preparatele din carne, cu doze mari de colorant E120 n produse din jud. Iai; n 77% dintre preparatele de carne se utilizeaz ntre 1-5 aditivi i n 5% ntre 5-10 aditivi; - zona MUNTENIA se utilizeaz aditivi n preparate din carne fr a se preciza dozele; n 65% dintre preparatele de carne se utilizeaz ntre 1-5 aditivi, n 15% ntre 5-10 aditivi i n 2% peste 10 aditivi;

se precizeaz i aditivii componeni ai acestor amestecuri (care n majoritatea cazurilor concord cu cei menionai n tabelele cu aditivii utilizai; exist i situaii cnd pe lng aditivii menionai n amestecurile condimentare sunt nominalizai i ali aditivi, deci care nu provin din aceste amestecuri); n multe preparate de carne se utilizeaz 3-4 amestecuri de condimente i aditivi, coninnd n mare parte aceleai ingrediente, realiznd astfel un cumul fr a putea defini ns dac din aceast cauz se depesc dozele admisibile (ceea ce ar fi posibil).

Privind utilizarea MDM: din totalul de 309 probe preparate din carne DSP-urile teritoriale au evideniat utilizarea MDM-ului n proporie de 6,1%; se constat folosirea semifabricatului MDM n preparatele tratate termic, aa cum prevede legislaia; nu s-a specificat dac unitile care utilizeaz semifabricatul sunt autorizate n acest sens.

Concluzii
Studiul datelor analizate au evideniat utilizarea nefondat a unor adaosuri alimentare n preparatele de carne cu creterea dozei zilnice admise i astfel a riscului cu impact asupra sntii. Apreciem c amestecurile condimentare trebuie s conin doar ingrediente condimentare, fr adaos de aditivi, deoarece, n general, nu se precizeaz dozele utilizate; este de preferat ca aditivii s fie adugai separat n compoziia preparatelor din carne, n limitele admise. Trebuie legiferat acest aspect innd cont de faptul c procesatorii de carne achiziioneaz aceste amestecuri condimentare de la firme importatoare sau procesatoare, dar care nu respect principiul mai sus enunat.

Privind utilizarea amestecurilor condimentare: - n datele transmise de DSP-uri sunt prezentate amestecurile condimentare aa cum au fost ele preluate din documentaiile existente la unitile procesatoare de carne; - din documentaii rezult trei aspecte: - se precizeaz sau nu amestecul de condimente;

Revista de Igien i Sntate Public, nr.1/2005, vol.55 Journal of Hygiene and Public Health

39

Bibliografie
1. Banu C. Aditivi i ingrediente pentru industria alimentar, Ed. Tehnic, Buc., 2000; 2. Banu C. Manualul inginerului de industrie alimentar, vol.I i II, Ed. Tehnic, Buc., 2002; 3. Burdock G. Fenarolis Handbook of Flavor ingredients, CRC Press, 2002; 4. Clydesdale F. Food Additives. Toxicology, regulation and properties, CRC PRESS, Boca raton, 1997; 5. Mnescu S. - Tratat de Igien, vol. II, Ed. Med. 1985; 6. Watson D. Food chemical safety. Volume 1: Contaminants, Woodhead Publishing Limited, Cambrige, 2001; 7. XXX Directiva Consiliului nr.93/43/EEC/14 iunie 1993

privind igiena produselor alimentare; 8. XXX - Ord. MSF i MAAP 438/295/ 2002 privind aditivii alimentari destinai utilizrii n produsele alimentare pentru consumul uman; 9. XXX - Ord. nr. 333/2002 al MAAP privind producerea, comercializarea i utilizarea crnii separate mecanic, completat cu Ord. Nr.655/2002 privind modificri ale ordinului anterior; 10. XXX - Ord.MS nr.975/1998 privind normele igienico-sanitare pentru alimente; 11. XXX Ord. MSF nr.598/2003 privind elaborarea sintezelor naionale; 12. www.ispt.ro

Abstract
Aims/hypothesis. In order to evidence the negative and positive effects of the nutritive quality of some meat products on the health status of the population we collected and interpreted some data provided by the Public Health Directorates (PHD). Meat products producers frequently add some ingredients of protein and non-protein origin, food additives, condiment mixtures, mechanically deboned meat as an alternative, thus influencing the product quality. Methods. The data provided by the territorial PHDs were obtained by them using the documents found at the processing meat units (technological instructions, standards, recipes, orders, UE directives matched to the Romanian legislation written in tables with established columns). Those data were evaluated and systematized. Results/ discussions. It has been ascertained the use of added ingredients, especially of the protein concentrates of animal or non-animal origin over the limits (19.3%), of a great range of additives in the same assortment (sometimes in an abusive way, till 12 additives with different characteristics); the additives were added alone or in combination with condiment mixtures (81.7%); so, it results an overtake of the acceptable daily intake (ADI), realizing a non quantifiable accumulative risk. The condiment mixtures contain in many cases an increase in the microbial number over the limits, generating the implications which could arise from that situation. Concerning the use of poultry meat and pork semiproduct, mechanically deboned (MDM) this kind of product is abusive by used in some regions of the country. Conclusions. The study of the analyzed data evidenced the groundless use of some food added ingredients in the meat products with the increase of ADI, and so generating a higher risk with impact upon health.

40

Al 9-lea Congres Naional de Igien i Sntate Public, 4-6 noiembrie 2004, Timioara

STUDIUL RAIEI ALIMENTARE PRIMITE DE PACIENII INTERNAI NTR-O SECIE DE CARDIOLOGIE


Putnoky S.1, Vlaicu B.1,2, Fira-Mldinescu C.1, Suciu O.1, Drgulescu D.1
1. Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe Timioara 2. Institutul de Sntate Public Prof.dr.Leonida Georgescu Timioara

Rezumat
n urma anchetei alimentare efectuate n iulie i noiembrie 2003 ntr-o secie de boli interne a Spitalului Judeean Timioara, am constatat c raia alimentar a pacienilor internai depete din punct de vedere caloric raia recomandat. Acest exces caloric se explic prin consumul alimentelor calorigene: grsimi vegetale (ulei i margarin), paste finoase, carne, zahr i produse zaharoase. Lipidele vegetale, glucidele i sodiul sunt consumate n exces. Calciul i magneziul sunt deficitare n ambele perioade ale anchetei. Aportul de vitamina C este deficitar doar n luna de iarn, prin consumul redus de legume proaspete i prin absena fructelor din alimentaie.

Introducere
Importana mereu crescnd care se acord, n epoca noastr, bolilor cardiovasculare decurge din faptul c ele reprezint principala cauz de deces la noi n ar i n ntreaga lume. n aceast lucrare ne-am propus s studiem raia de alimente primit de bolnavii internai ntr-o secie de cardiologie i s apreciem n ce msur aceasta le satisface nevoile nutriionale i dietoterapeutice.

Material i metod
Am fcut o anchet alimentar care a permis aprecierea consumului de alimente n relaie cu necesarul caloric i de factori nutritivi, corespunztor bolnavilor cardiaci. Pentru obinerea datelor am folosit listele cu meniurile zilnice i listele zilnice cu alimentele folosite la prepararea meselor. Pentru studiul calitativ al raiei am utilizat

tabele de compoziie a alimentelor (coninutul n proteine, lipide, glucide, vitamine i minerale) i tabele cu normele de alimentaie optim pe categorii de vrst i sex [1,5] . Ancheta am efectuat-o timp de apte zile consecutiv, n perioada de var (iulie 2003) i n perioada de iarn (noiembrie 2003). Din punct de vedere caloric, raia medie zilnic primit de pacieni depete raia medie recomandat, n ambele perioade ale anchetei : cu +15% n luna noiembrie i cu +6% n luna iulie. Aceste depiri se explic prin consumul n exces a alimentelor cu mare valoare caloric i din acestea mai ales al grsimilor vegetale, a crnii i a pinii. Consumul n exces a grsimilor vegetale se poate explica prin ncercarea de a compensa deficitul de grsimi animale, acestea din urm coninnd lipide saturate contraindicate bolnavilor cardiaci [2,4].

Revista de Igien i Sntate Public, nr.1/2005, vol.55 Journal of Hygiene and Public Health

41

Rezultate i discuii
Tabelul 1.Valoarea caloric a raiei alimentare consumate n medie pe zi n raport cu raia optim recomandat pentru bolnavii cardiaci

Raia optim pentru bolnavii cardiaci kcalorii 2500

Raia consumat pe zi n iulie 2003 kcalorii abatere % 2640 +6

Raia consumat pe zi n noiembrie 2003 kcalorii abatere % 2881 +15

Tabelul 2. Raia de proteine consumat pe zi, de o persoan n comparaie cu raia optim recomandat pentru bolnavii cardiaci

Raia optim pentru bolnavii cardiaci n g Proteine totale 72 Proteine animale 32 Proteine vegetale 40

Raia consumat pe zi n iulie 2003 n g abatere % 100,7 +40 44,5 +39 56,2 +40

Raia consumat pe zi n noiembrie 2003 n g abatere % 101,9 +42 43,5 +35 58,4 +46

Aportul de proteine totale depete raia optim zilnic recomandat. Proteinele animale animale precum i cele vegetale sunt crescute n ambele luni n care a fost efectuat ancheta. Proteinele vegetale au o abatere de +39% n luna iulie i +35% n luna noiembrie, iar cele de origine vegetal de +40% n luna iulie i +46% n luna noiembrie. Acest exces se explic prin

consumul mare de carne, pine i derivate din cereale. Proteinele totale depesc raia optim zilnic, dei este recomandat un regim hipoproteic n marea majoritate a afeciunilor cardiace [2]. Nu se face o diet difereniat pentru anumite afeciuni, cum este, de exemplu, infarctul miocardic acut, n care, cel puin n primele zile este indicat o diet hipoproteic.

Tabelul 3. Raia de lipide consumat pe zi, de o persoan n comparaie cu raia optim recomandat pentru bolnavii cardiaci

Raia optim pentru bolnavii cardiaci g Lipide totale 78 Lipide animale 51 Lipide vegetale 27

Raia consumat pe zi n iulie 2003 g abatere % 78 0 34 -33 48,5 +80

Raia consumat pe zi n noiembrie 2003 g abatere % 82 +5 34,5 -32 43 +59

Comsumul de lipide este echilibrat pentru lipidele totale, nu ns i atunci cnd se calculeaz fraciunile de lipide animale i vegetale. Consumul de lipide totale din luna iulie este n limite normale, iar cel din luna noiembrie este mai mare (cu 5%). ns acest echilibru este superficial deoarece lipidele animale sunt deficitare (-33% n iulie i 32% n noiembrie), iar lipidele

vegetale sunt n exces (+80% n iulie i +59% n noiembrie). Acest dezechilibru ntre cele dou fraciuni poate fi explicat prin ncercarea de a substitui lipidele saturate provenite din grsimile animale, care sunt contraindicate n afeciunile cardiovasculare, cu lipide polinesaturate provenite din grsimile vegetale, care pot fi consumate de bolnavii cardiaci [2,4]. Prin urmare

42

Al 9-lea Congres Naional de Igien i Sntate Public, 4-6 noiembrie 2004, Timioara

lipidele vegetale nu sunt contraindicate cardiacilor, ns exist limite, n acest caz

fiind vorba de un exces evident (+80% n luna iulie).

Tabelul 4. Raia de glucide consumat pe zi, de o persoan n comparaie cu raia optim recomandat pentru bolnavii cardiaci

Raia optim pentru bolnavii cardiaci g 329

Raia consumat pe zi n iulie 2003 g abatere % 390,6 +18

Raia consumat pe zi n noiembrie 2003 g abatere % 422 +28

Consumul de glucide nregistreaz un exces fa de raia optim recomandat, n ambele luni, n iulie cu +18%, iar n noiembrie cu +28%. Glucidele nu provin

ns din fructe proaspete i cereale integrale aa cum este recomandat, ci mai ales dintrun exces de paste finoase i din excesul moderat de zahr i produse zaharate.

Tabelul 5. Raia de sodiu, potasiu, calciu i magneziu consumat pe zi, de o persoan n comparaie cu raia optim recomandat

Raia optim pentru bolnavii cardiaci mg Na 3000 K 5000 Ca 1000 Mg 400

Raia consumat pe zi n iulie 2003 mg 3800 5127 623,4 443 abatere % +27 +2 -38 +11

Raia consumat pe zi n noiembrie 2003 mg 3736 5159 585,4 423 abatere % +25 +3 -42 +6

Sodiul nregistreaz un exces n ambele luni, +27% n iulie i +25% n luna noiembrie. Dei la mncrurile din listele de meniuri nu a fost adugat sarea ca atare, aceste depiri se pot explica prin excesul de carne, de ou (albuul conine 180 mg% Na), de legume conservate, de derivate de cereale i prin folosirea pinii srate. Potasiul este consumat n cantiti acceptabile, prezentnd doar un exces minor n cele dou luni (iulie +2% i noiembrie +3%). Calciul este deficitar n cele dou luni n care s-a fcut ancheta. n luna iulie exist un deficit de 38%, iar n luna noiembrie 42%. Acest deficit este explicat de prin consumul mare de finoase, pine i prin consumul foarte redus de lapte. Un

astfel de aport poate duce la osteoporoz (mai ales la pacientele la menopauz). Mg prezint un uor exces fa de raia optim recomandat, n luna iulie cu +11%, iar n luna noiembrie cu +6%. Avnd n vedere ca Mg este recomandat n aritmii (tahicardia paroxistic supraventricular mai ales), n angina pectoral, un asemenea exces este chiar benefic [2,4]. Aportul de vitamina C nregistreaz un plus n luna de var i un minus n luna de iarn. Aportul crescut n luna iulie (+94%) este benefic i este explicat prin consumul crescut de legume proaspete. n schimb, n luna noiembrie, vitamina C este deficitar (-22%) prin consumul sczut de legume i prelucrarea lor termic, alturi de lipsa total a fructelor din alimentaie [3].

Revista de Igien i Sntate Public, nr.1/2005, vol.55 Journal of Hygiene and Public Health

43

Tabelul 6. Raia de vitamina C consumat pe zi, de o persoan, n comparaie cu raia optim recomandat

Raia optim pentru bolnavii cardiaci mg 60

Raia consumat pe zi n iulie 2003 mg abatere % 116,4 +94

Raia consumat pe zi n noiembrie 2003 mg abatere % 47,1 -22

Concluzii
1. Din punct de vedere caloric, raia zilnic depete valoarea recomandat (2500 kcal) astfel: n iulie 2640 kcal (cu o abatere de +6%), iar n noiembrie 2881 kcal (cu o abatere de +15%). Acest exces caloric se explic prin consumul alimentelor calorigene: grsimi vegetale (ulei i margarin), paste finoase, carne zahr i produse zaharoase. 2. Raia de proteine este mult crescut pe seama consumului n exces a ambelor fraciuni proteice: animale i vegetale. Excesul proteic este explicat prin consumul crescut de carne, derivate de cereale i pine. 3. Consumul de lipide este n limite normale pentru lipidele totale. Lipidele de origine animal sunt uor deficitare, iar cele vegetale sunt foarte mult crescute, mai ales pe baza consumului de ulei i margarin. 4. Consumul de glucide nregistreaz un exces n ambele perioade anchetate (+18% n iulie i +28% n noiembrie). Glucidele nu provin ns din fructe i cereale integrale aa cum este recomandat, ci din excesul de paste finose, zahr, produse zaharoase i pine. 5. Aportul mineralelor Na, K, Ca i Mg: exces de Na n ambele luni, Ca este deficitar n ambele luni, iar K i Mg n limite normale. Excesul de Na se poate explica prin consumul crescut de carne, ou, legume conservate, derivate de cereale i folosirea pinii srate. Ca este

deficitar prin aportul insuficient de lapte, legume i fructe proaspete. 6. Aportul de vitamina C este deficitar doar n luna de iarn, prin consumul redus de legume proaspete i prin absena fructelor din alimentaie. 7. Regimul igieno-dietetic ar trebui individualizat pentru fiecare pacient. n urma anchetei, am constatat c nu se face o alimentaie difereniat pentru bolnavii cu diferite afeciuni cardiace, ci toi pacienii au acelai regim alimentar.

Bibliografie
1. Doroftei Sorina, Fira - Mldinescu Cornelua, Ghita Daniela, Pavkov Lucreia, Petrescu Cristina, Putnoky Salomeia, Vlaicu Brigitha - Lucrri practice de Igien i Ecologie Medical, Lito UMF Timioara, 1997 2. Mincu Iulian., Mogo T.Viorel Regimul alimentar n afeciunile cardio-vasculare, Editura Medical, Bucureti, 1991 3. Mogo T. Viorel Dietoterapia deficienelor vitamince, Editura R.A.I., Bucureti, 1999 4. Radu Pun, Gherasim Leonida Tratat de medicin intern, Boli cardiovasculare, Editura Medical, Bucureti, 1994 5. Vlaicu Brigitha, Vlaicu erban, Ursoniu Sorin Factorul de mediu aliment i sntatea public, Editura Eurobit, Timioara, 1998

44

Al 9-lea Congres Naional de Igien i Sntate Public, 4-6 noiembrie 2004, Timioara

Abstract
Following the nutritional inquiry made during July and November 2003 in the Internal Diseases section of the Timis County Hospital it appears that the nutritional intake (caloric amount) of the patients is larger than the recommended ration. This caloric excess is due to the use of foods rich in calories: vegetable fats (oil and margarine) pasta, meat, sugar and products containing sugar. Vegetable lipids, glucides and sodium are consumed in excess while calcium and magnesium are deficient in both periods of the inquiry. Vitamin C intake in under recommended amount only in the winter months when the food lacks fresh vegetables and fruits.

Revista de Igien i Sntate Public, nr.1/2005, vol.55 Journal of Hygiene and Public Health

45

Seciunea: Medicin preventiv: programe, supraveghere, legislaie. Necesiti de aliniere la standardele europene

46

Al 9-lea Congres Naional de Igien i Sntate Public, 4-6 noiembrie 2004, Timioara

ORIENTRI EUROPENE PRIVIND CALITATEA I SUPRAVEGHEREA MEDIULUI


Ionu C.
Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj - Napoca

Cadrul dezvoltrii n sntatea mediului


Atenia acordat mediului n care trim a condus la sintetizarea celor cinci cerine de baz ale unui mediu sntos n cadrul crora, primele trei se orienteaz spre principalii factori ai acestuia: aerul curat, apa suficient i neprimejdioas i alimentele furnizoare de nutrieni i lipsite de risc. La acestea se adaug aezrile umane linitite i sigure i un ecosistem global favorabil pentru habitatul uman. Cadrul dezvoltrii n Sntatea Mediului n zona european este de dat recent. n 1980, statele membre ale Europei au adoptat n comun strategia ce trebuie s fie ndeplinit n cadrul sntii pentru toi . Ea s-a focalizat pe 4 probleme : - stilul de via i sntatea; - sntatea i mediul; - reorientarea sistemelor de sntate; - mobilizarea suportului pentru schimbrile necesare. n 1984, rile europene adopt 38 inte regionale, 9 dintre acestea vizeaz direct legtura cu sntatea (ele au fost revizuite n 1991). n 1987, raportul Comisiei Mediu i Dezvoltare a Naiunilor Unite Viitorul nostru comun subliniaz c activitatea uman trebuie s fie parte a dezvoltrii durabile. In 1989, OMS iniiaz Prima Conferin European privind Mediul i Sntatea (de la Frankfurt), unde se adopt

Carta European care se poate considera primul pas major n crearea politicilor naionale privind Sntatea Mediului. In 1992 are loc Conferina Naiunilor Unite - de la Rio de Janeiro privind Mediul i Dezvoltarea care a elaborat Agenda 21. In 1993, ca rspuns, OMS-ul adopt noi strategii privind mediul i sntatea (ex: programele n 3 pai referitoare la evaluarea riscului chimic). n 1994, la a 2-a Conferin European ( de la Helsinki ) se jaloneaz dezvoltarea serviciilor de sntatea mediului care: - implementeaz politicile privind monitorizarea i controlul activitilor ; - au rolul s promoveze mbuntirea parametrilor de mediu ; - ncurajeaz folosirea tehnologiilor i comportamentelor convenabile i sntoase; - dezvolt i sugereaz noi arii ale politicii de mediu. n 1996, Summitul Mondial privind Alimentul subliniaz necesitatea eforturilor pentru eliminarea foamei, malnutriiei, a securitii alimentului i nutriiei pentru toi. n 1997, ca urmare a Conferinei de la Helsinki, apar planurile naionale de aciune n Sntatea Mediului, iar convenia Aarhus, adoptat n 1998 la Conferina Naiunilor Unite Mediul n Europa, stipuleaz accesul public la informaie i luarea deciziilor n probleme de mediu i sntate.

Revista de Igien i Sntate Public, nr.1/2005, vol.55 Journal of Hygiene and Public Health

47

n iunie 1999, la Londra a avut loc cea de a 3 - a Conferin european orientat pe direcii i ci de aplicare n parteneriat a hotrrilor. Ea s-a concretizat prin acceptarea nevoii de uniformizare a criteriilor de calitate a apei pe plan european. n 2000, Oficiul Regional OMS pentru Europa, promoveaz i susine dezvoltarea i implementarea politicilor n alimentaie i nutriie. n 2004 , la Budapesta, s-a inut a 4 a Conferin European privind Mediul i Sntatea care precizeaz c la baza strategiilor europene are importan crucial n prezent i viitor sntatea societii, alturi de care st dezvoltarea tehnologic i tiinific capabile s evite noile pericole de mediu.

natura riscului n contextul lui natural i percepia diferitelor pri n procesul de comunicare. Cooperare i consultare intersectorial - este parte integrant a managementului riscului. Instruire i educare permanent - n consens cu cunotinele mondiale n domeniu. Cercetare - scopul acestora se ndreapt asupra prevenirii mbolnvirilor, a pstrrii i perfecionrii sntii, contribuind la ridicarea calitii vieii. Pe baza cercetrilor ntreprinse, a recomandrilor publicate sub egida O.M.S. se elaboreaz normative igienico-sanitare naionale privind criteriile de calitate acceptate pentru factorii de mediu.

Funciile serviciilor de Sntatea Mediului


Evaluarea riscului care se definete drept caracterizarea potenialului efectelor adverse a expunerilor umane la pericolele mediului. Va rspunde ntrebrilor : - Este expunerea la agent / factor un potenial pericol pentru sntatea omului? - Ce relaie este ntre expunere la agent / factor i riscul pe sntate? - Care este nivelul (gradul, ntinderea) expunerii la agent / factor n populaie? - Care este magnitudinea n problema sntii publice? Managementul riscului presupune integrarea rezultatelor evalurii riscul cu date de inginerie i sociale, consideraii politice i economice, chibzuind alternative i selectnd cele mai corespunztoare aciuni care in cont de sinteza informaiei. Comunicare riscului presupune cunoaterea procesele de management i evaluarea riscului i vizeaz o matrice tridimensional : - gradul de cunotine sau incertitudini referitoare la proces; - magnitudinea riscului implicat;

Context i etape europene n analiza riscului chimic din aerul ambiental


Conceptul de risc a devenit un obiectiv central att pentru sigurana factorilor de mediu ct i n rezolvarea conflictelor n caz de impact asupra mediului i/sau sntii populaiei. Analiza riscului se aplic pentru toate pericolele prezente n factorii de mediu: fie c este vorba de agenii chimici, biologici, fizici; fie c ne referim la aportul de nutrieni procurai de alimente organismului sau de calitatea lor. Primii care au atras atenia au fost agenii chimici iar principalele aspecte ale acestei polurii se ilustreaz prin cteva date. - Sunt un subiect ngrijortor dac ne gndim c anual apar 200 300 noi substane chimice; peste 100.000 se comercializeaz; iar identificate sunt peste 10.000.000; - producia mondial este de aproximativ 400 mil. tone / an; - avem puine informaii toxicologice i ecotoxicologice; - deinem i mai puine informaii referitoare la efecte.

48

Al 9-lea Congres Naional de Igien i Sntate Public, 4-6 noiembrie 2004, Timioara

n plus, consecina polurii chimice asupra mediului este o problem deosebit datorit : - capacitii sczute a atmosferei i hidrosferei de asimilare; - bioacumulrii n lanurile trofice; - semnelor timpurii de ameninare a sntii ( Hg, PCB, DDT); - sursele generate de om sunt foarte diferite; - soarta lor n factorii de mediu a demonstrat c unele substane chimice sunt greu degradabile, sau genereaz produi mai toxici; - cile lor de dispersie n mediu contribuie la poluarea lui. Ca urmare a acestora a aprut necesitatea unui concept integrat privind aprecierea impactului pe mediu i au condus la adoptarea n 1986 a dreptului de a ti al comunitii care cere companiilor care produc, folosesc sau prelucreaz substane chimice s declare eliberarea lor n factorii de mediu. In 1993, ca rspuns la Conferina de la Rio, OMS-ul adopt noi strategii globale privind mediul i sntatea i se stabilete programele europene n 3 pai referitoare la evaluarea riscului chimic. Obiectivele programului CEC din 1993 prevd: - colectarea datelor privind substanele chimice; - clasificarea i caracterizarea lor; - evaluarea riscului; - managementul riscului. Pentru ndeplinirea lor s-au propus aciuni planificate care au vizat: faza iniial ( 1993 1994) a inclus evaluarea a 1800 substane chimice produse n cantitate mai mare de 1 000 tone/an; faza 2-a (dup 1994) de publicare a prioritilor pentru substanele care : - au efecte cronice; - sunt toxice reproductive; - au efecte mutagene. faza 3-a de evaluare a riscului i elaborare a strategiilor de control. Medicii practicieni pot fi confruntai cu pacieni ngrijorai de expunerea lor la

substane chimice care i pot pune o serie de ntrebri, de felul urmtor: - ce efecte poate avea un anumit poluant? - se datoreaz simptomatologia mea unei astfel de expuneri? - ar putea fi influenat afeciunea mea de vreo expunere? - mi putei spune dac sunt sau voi fi expus la vreo substan? Pentru a da rspuns la asemenea ntrebri medicul are nevoie de anumite informaii: - n primul rnd posibilitatea de evaluare i apreciere a naturii i extinderii expunerii la chimicalele din mediu; - n al doilea rnd, capacitatea de a aprecia gradul n care o substan anume reprezint un pericol pentru sntate; - n al treilea rnd capacitatea de a comunica pacientului mrimea riscului i uneori s reduc sau s previn o anumit expunere. OMS s-a preocupat de impactul polurii asupra sntii omului de peste 40 de ani. n 1987 aceste activiti au culminat cu publicarea primei ediii de norme europene coninnd descrierea riscului pentru sntate a 28 de contaminani chimici care au constituit un ghid util pentru aciunile la nivel naional i au scos n eviden faptul c introducerea efectiv a lor necesit msuri legislative, administrative i tehnice pentru supravegherea i controlul polurii aerului exterior i interior. De la aceast prim publicare au aprut noi date toxicologice i epidemiologice, precum i o nou metodologie de evaluare. Noile recomandri privind calitatea aerului, incluse n ediia a doua publicate de OMS n 2000, cuprind o list de 35 poluani care au rezultat din selecia poluanilor aerului menionai n procesul de revizuire. Ei sunt grupai n 4 categorii: organici (16), anorganici (12), poluani ai polurii interioare (3) i poluani clasici (4). Utilizarea recomandrilor are ca prim scop de a furniza o baz pentru protejarea sntii publice eliminnd sau

Revista de Igien i Sntate Public, nr.1/2005, vol.55 Journal of Hygiene and Public Health

49

reducnd la minim poluanii cunoscui ca factori de risc pentru sntate i starea de bine; dar, au i intenia de a furniza informaia necesar guvernelor sau s ghideze autoritile naionale i locale pentru luarea deciziilor managementului de risc. Recomandrile au fost primite cu mare entuziasm i au fost rapid aplicate n deciziile de mediu din ntreaga lume. Trebuie accentuat totui c recomandrile: - se bazeaz pe efectele asupra sntii i mediului; - nu reprezint standarde n sine; - n stabilirea limitelor admise trebuie luat n considerare: - prevalena nivelelor de expunere; - fezabilitatea tehnic; - controlul evalurii la surs; - precum i condiiile sociale, economice i culturale naionale. Este o preocupare politic s se decid care grup specific de risc ar trebui protejat prin standarde i care grad de risc este considerat a fi acceptabil. Standardele ar trebui s difere de la o ar la alta putnd fi sub sau peste recomandrile OMS. OMS se bucur s vad c revizuirea se folosete ca punct de plecare pentru stabilirea dozelor limit n cadrul directivelor europene. Dei aceste recomandri sunt considerate ca protectoare ale sntii umane, ele nu nseamn und verde pentru poluare i ar trebui subliniat c ideal ar fi s se pstreze nivelele de poluare ct mai sczute posibil. Concluziile monitorizrii polurii aerului la nivel european Poluarea antropogenic a existat de cnd omul a nvat s foloseasc focul, dar a crescut rapid de cnd a nceput industrializarea. n ultimele decade, n Regiunea European emisia principalilor poluani ai aerului a sczut semnificativ. Cel mai pronunat efect s-a observat pentru dioxidul de sulf: emisia sa total a fost redus cu aproximativ 50% n perioada 1980-1995 i este reflectat de descreterea concentraiei n aerul ambiental din zonele urbane.

Reducerea emisiei de oxizi de azot a fost mai mic i a fost observat numai dup 1990: emisia total a sczut cu aproximativ 15% n perioada 1990-1995. Tendinele concentraiilor din aerul urban a dioxidul de azot sau a particulelor materie sunt mai puin clare i ele continu s rmn un risc pentru sntatea uman. Multe ri din Regiunea European se confrunt cu probleme similare de poluarea aerului, n parte din cauz c sursele sunt similare, i n nici un caz poluarea aerului nu respect frontierele naionale. Efortul internaional pentru combaterea emisiilor s-a accentuat, pentru moment n cadrul Conveniei pe Mare Distan a Polurii Aerului peste Frontiere, nfiinat de Comisia Economic pentru Europa a Naiunilor Unite. Impactul polurii aerului asupra sntii este mare iar sarcina reducerii nivelelor de expunere este complex. Ea ncepe cu identificarea situaiei prezente i implementarea strategiilor pentru prevenirea riscului excesiv pentru sntatea public, n modul cel mai eficient i mai puin costisitor.

Calitatea apei i sntatea


Dintre factorii de mediu, de calitatea crora se leag patologia uman, apa este recunoscut de mult timp ca posibil surs de expunere la contaminanii biologici i chimici din mediu. O analiz succint a cauzelor ce favorizeaz aceast relaie evideniaz existena n lume a trei constrngeri n relaia ap - consumator: - aspectul cantitativ legat att de accesul inegal al populaiei globului la aceast resurs ct i de dinamica impresionant a creterii consumului de ap fa de sporul demografic al populaiei nregistrate n ultimele trei secole; - aspectul calitativ care, concordant cu creterea consumului, a evoluat spre deteriorarea resurselor de ap; - legtura probat ntre patologia uman i riscurile hidrice directe (prin apa ingerat, recreaional, aerosolizat

50

Al 9-lea Congres Naional de Igien i Sntate Public, 4-6 noiembrie 2004, Timioara

etc.) i cele indirecte (ex: consumul unor produse marine contaminate). Cu toate progresele fcute n purificarea i dezinfecia apei, bolile infecioase constituie principalul risc pentru sntate legat de poluarea apei de but (concluzie formulat n Ecuador 1995 i preluat n 1998 de OMS). n lume se evideniaz dou tendine: - n rile n curs de dezvoltare sunt frecvente epidemiile hidrice cu Salmonelle, Shigelle, Escherichia coli enteropatogen i sunt afectate endemic regiuni ntregi cu vibrio cholerae; - n rile industrializate bolile amintite aproape au disprut sau apar cazuri izolate, n schimb i-au fcut apariia noi ageni n special parazitari (cum este cazul protozoarelor cauzatoare a Giardiozei i Cryptosporidiozei) i virali (v. Norwalk). La acestea se adaug lipsa de nelegere a autoritilor fa de sntatea public prin adoptarea unor tehnologii de potabilizare necorespunztoare, precum i neglijarea impactului socio-economic al bolilor transmise prin ap legate de deficienele existente n raportarea i supravegherea activ a lor. Singura mbolnvire care a atras atenia pe plan mondial este boala diareic. Ea este a doua cauz de deces i reprezint o problem major de sntate pentru sugari, copii i vrstnici, iar agenii cauzatori ai gastroenteritelor hidrice pot fi incriminai n etiologia ei. Concluziile supravegherii hidrice europene n perioada 1986-1996 La supraveghere au participat 17 ri, s-au raportat 2.567.210 cazuri de boli gastrointestinale i 710 epidemii hidrice (3,8 / an /ar). Pentru 208 izbucniri sunt detalii interesante: - Identificarea agentului etiologic s-a fcut n 68% din situaii; - Mediul izbucnirilor a fost: 55% n rural, 45% n urban; - Sursele de ap implicate: - 66% - asociate apelor subterane;

- 22% - asociate apelor de suprafa; - 12% - surse mixte. - Tipul aprovizionrii implicate n epidemii: - 36% - asociate cu aprovizionrile publice de ap; - 18% - aparin sistemelor individuale; - 6% - revin fntnilor publice; - 40% - nespecificate sau ape recreaionale. Concluziile formulate arat c: - Cea mai surprinztoare i greu de crezut este situaia raportrii cazurilor de mbolnvire atribuite apei unde, din totalul cazurilor nregistrate (2.576.210 =100%) doar 52.304 revin apei, ceea ce reprezint numai 2%. Acest lucru contrasteaz cu asocierile apei n 40% din cazurile raportate de Canada ( ar cu o mare experien n domeniu ) . - Izbucnirile raportate pe o perioad de 10 ani sunt departe de realitate, exemplificm cu Romnia unde s-au raportat, pentru cei 10 ani, doar 8 izbucniri de hepatit A, cifr depit de episoadele prezente n cele 10 judee arondate Institutului de Sntate Public clujan. - Din evidena a 7 boli hidrice existent n unele ari europene (Gastroenterite, Dizenterie amoebian, Dizenterie bacterian, Holer, Cryptosporidioze, Giardioza si Febra tifoid) doar Anglia i ara Galilor le are pe toate n supraveghere. Germania nu are evidena bolilor parazitare, asemntor cu Romnia unde, dintre acestea, sunt date numai pentru giardioze, iar ri ca Frana (are evidene doar pentru holer) i Turcia (nici o eviden) ncheie plutonul. Aceast heterogenitate este explicat att prin lipsa de preocupare a unor state ct i de absena sau costul metodologiei unor identificri (situaie prezent la noi pentru cryptosporidioze). Unde ne aflm i ce avem de fcut? - Supravegherea este : - incomplet i inconsistent; - sistemul actual nu reflect realitatea poverii mbolnvirilor hidrice;

Revista de Igien i Sntate Public, nr.1/2005, vol.55 Journal of Hygiene and Public Health

51

resursele alocate acestui scop difer de la ar la ar. - Realitatea este c bolile infecioase hidrice sunt preventibile. - Protejarea surselor i tratarea corespunztoare, alturi de o distribuie sigur i o monitorizare adecvat stau la baza reducerii lor. Metodele costisitoare fac inaccesibil o supraveghere adecvat de rutin a determinrilor privind calitatea virusologic i parazitologic a apei. Rmne ca unic protecie monitorizarea parametrilor microbiologici de calitate ai apei, indicatori pentru care realitatea a dovedit c prevenia oferit de acetia pentru patologia hidric viral i parazitar este nesigur i insuficient. Necesitatea planului pentru asigurarea calitii apei n viziunea OMS Reamintim c detectarea constituenilor microbiologici i chimici, att n apa brut, ct i n apa potabil, este adesea dificil, complex i costisitoare; capacitatea de a avertiza unele problemele legate de calitatea resurselor de ap potabil, este limitat i tardiv iar monitorizarea calitii apei distribuit consumatorului poate s-i verifice calitatea doar dup furnizarea ei. Aplicarea Planului de Asigurare a Calitii Apei (PACA) este un mijloc eficient de protecie i asigurare a calitii apei potabile, precum i de promovare a sntii publice. El cuprinde toi paii implicai n protecia calitii apei, de la captare, pn la consumator iar rolul furnizorului n asigurarea calitii apei include trei componente cheie, dictate de asigurarea sntii consumatorului i stabilite prin supravegherea sntii comunitare: - Evaluarea sistemului de distribuie pentru a determina dac ntreaga reea (pn la consumator) poate asigura o calitate a acesteia conform criteriilor stabilite; - Monitorizarea msurilor de control privitoare la reeaua de distribuie, care au o importan deosebit n asigurarea calitii apei; - Planul de management pentru evaluare i monitorizare n sistemul de

distribuie; descrierea msurilor care trebuiesc luate n condiii de operare normal, precum i n cazul incidentelor, incluznd modernizarea i mbuntirea sistemului, documentaiei i comunicrii. Obiectivele principale ale PACA pentru asigurarea calitii apei potabile sunt: prevenirea contaminrii surselor de ap potabil; - reducerea sau ndeprtarea contaminrii n cadrul proceselor de tratare n vederea ndeplinirii criteriilor de potabilitate; - prevenirea contaminrii n timpul stocrii, distribuiei i manipulrii apei potabile. Aceste obiective sunt n egal msur utile comunitii i individului, i se realizeaz prin: - mbuntirea cunotinelor privind caracteristicile sistemului i capacitatea sa de a distribui ap care s ndeplineasc criteriile de potabilitate; - Identificarea potenialelor surse de contaminare i a modului n care pot fi controlate; - Validarea msurilor de control ale pericolelor; - Implementarea unui sistem de monitorizare a msurilor de control n cadrul sistemului de distribuie i iniierea regulat a unor msuri corective n vederea asigurrii calitii apei distribuite; - Verificarea calitii apei pentru sigurana implementrii corecte a PACA i atingerea standardelor cerute pentru asigurarea criteriilor de potabilitate a apei impuse la nivel naional. - Evaluarea gradului de satisfacie a consumatorului. Managementul sistemelor de distribuie existente sau al planurilor pentru noile sisteme, include aciuni la diverse nivele ale societii, de la guvern pn la consumatorii individuali. Aceste aciuni au ca scop alegerea celor mai bune surse de ap disponibile n vederea captrii i transformrii lor n surse de ap potabil, protecia surselor, conceperea unor sisteme

52

Al 9-lea Congres Naional de Igien i Sntate Public, 4-6 noiembrie 2004, Timioara

de tratare i distribuie care s asigure criteriile de potabilitate i promovarea unei utilizri igienice a apei potabile n ambiana domestic. Va fi adesea necesar punerea n balan a riscurilor i a potenialelor beneficii pentru sntate: calitate versus cantitate, investiie n calitatea apei potabile versus epurarea apelor uzate. Rolul autoritilor publice implic flexibilitate n direcionarea celei mai eficiente utilizri a resurselor disponibile, n vederea proteciei sntii comunitare. Acolo unde nu exist un furnizor de servicii, autoritatea naional sau regional competent trebuie s reprezinte sursa de informaii i direcionare necesar unei abordri adecvate a problematicii ce privete sursele de ap individuale i comunitare. n acest scop, ea va defini criterii de monitorizare i management. Abordrile n ceea ce privete verificarea vor depinde de capacitatea autoritilor locale i a comunitii, i vor trebui definite n cadrul politicii naionale. Din moment ce astfel de

sisteme constituie puncte de interes pentru sntatea public, conferirea puterii de decizie instituiilor locale este de mare importan. Identificarea riscurilor pot apare n sistem, de la captare la consumator. Evaluarea sistemului de risc Odat identificat potenialul de risc i sursele lui, nivelul de risc asociat cu fiecare eveniment de risc ar trebui s fie estimat astfel nct prioritile pentru managementul riscului s poat fi stabilite i documentate. Nu fiecare risc potenial va solicita acelai grad de atenie. La ndemna D.S.P. urilor sunt modalitile de stabilire a prioritii riscurilor pentru control prin ierarhizarea scorului cantitativ al acestora. Nivelul de risc pentru fiecare pericol sau caz periculos poate fi apreciat prin identificarea probabilitii apariiei (de exemplu: sigur, posibil, rar) i evaluarea severitii consecinei dac acest pericol apare (de exemplu: nesemnificativ, major, catastrofal).

Tabelul 1. Exemple de definiii ale categoriilor de probabilitate i severitate care pot fi folosite n aprecierea scorului de risc Termen Definiie Importan Aproape sigur O dat pe zi 5 Probabil O dat pe sptmn 4 Moderat O dat pe lun 3 Improbabil O dat pe an 2 Rar O dat la fiecare cinci ani 1 Catastrofal Potenial letal pentru populaii mari 5 Major Potenial letal pentru populaii mici 4 Moderat Potenial duntor pentru populaii mari 3 Minor Potenial duntor pentru populaii mici 2 Nesemnificativ Fr impact sau nedetectabil 1 Scorul de risc pentru un anumit eveniment periculos = Probabilitatea x Severitatea consecinelor. Scopul ar trebui s fie de a distinge ntre riscurile foarte crescute i foarte sczute. O consideraie important este aceea c ierarhizarea riscului este specific pentru fiecare sistem de aprovizionare cu ap ntruct fiecare sistem este unic.

Folosind o ierarhizare de risc semicantitativ poate fi calculat un scor de prioritate pentru fiecare pericol identificat. Obiectivul este s se ierarhizeze msurile de control pentru a asigura concentrarea lor pe cel mai semnificativ dintre pericole. Pot fi aplicate o varietate de proceduri de ierarhizare a riscului. Un exemplu al unei proceduri de acest fel este dat n tabel.

Revista de Igien i Sntate Public, nr.1/2005, vol.55 Journal of Hygiene and Public Health

53

Tabelul 2. Procedeu de ierarhizarea riscurilor pe baza tabelului de scor de risc Severitatea consecinelor Probabilitatea Nesemnificativ Minor Moderat Major Catastrofic Aproape sigur 5 10 15 20 25 Probabil 4 8 12 16 20 Moderat 3 6 9 12 15 Improbabil 2 4 6 8 10 Rar 1 2 3 4 5

Probabilitatea i severitatea consecinelor pot fi deduse din cunotinele tehnice i din expertiz, din date istorice relevante. Este necesar sublinierea tuturor riscurilor care necesit atenie imediat lsndu-se pe planul doi riscurile considerate foarte mici. Nivelul de protecie aplicat pentru supravegherea unui pericol ar trebui s fie proporional cu riscul asociat. Stabilirea msurilor de control presupune: - identificarea msurilor de control existente de la captare la consumator pentru fiecare pericol semnificativ sau eveniment de risc; - evaluarea eficienei msurilor de control pentru reducerea riscului la nivele acceptabile; - dac se cere o mbuntire, evaluarea alternativ i adiional a msurilor de control care ar putea fi aplicate. Msurile de control care pot preveni sau reduce semnificativ riscurile ar trebui n mod normal s fie subiectul monitorizrii operaionale i controlului. Msuri de prevenire a patologiei hidrice infecioase n reducerea mbolnvirilor un rol deosebit l au: - alegerea unor surse bune de ap i protecia lor; - asigurarea unei tratri corespunztoare a apelor de suprafa prin coagulare i filtrare (eficient pentru reinerea formelor infestante de protozoare i helmini); - reducerea turbiditii apei, acolo unde este necesar; - dezinfecia apei i meninerea unei

concentraii reziduale de dezinfectant n sistemele de distribuire; - asigurarea unei distribuii fr posibiliti de contaminare. La acestea se adaug aciunea de monitorizare a calitii apei. n corelaie cu limitarea patologiei infecioase este supravegherea calitii bacteriologice a apei care este inclus n controlul curent. Adaptat cerinelor OMS, supravegherea comport dou aspecte : - monitorizarea de control verificare permanent i regulat practicat de furnizorul de ap; - monitorizarea de audit - supravegherea periodic n care autoritatea teritorial de sntate public verific dac apa corespunde cerinelor de calitate. Frecvena prelevrii probelor arat c: - ansa detectrii deficienelor crete dac prelevarea probelor se face la diferite ore, iar ziua recoltrii difer de la o sptmn la alta; - o analiz simpl, efectuat frecvent este mai eficient dect o prob complex practicat rar. Semnificaia unor microorganisme n supraveghere I. Apa potabil nu trebuie s conin nici un agent patogen pentru om. II. Se pot cerceta urmtoarele bacterii indicatoare: - Escherichia coli indicator al polurii fecale recente; - Coliformi termotolerani indicatori pentru tratarea apei i aprecierea surselor (nainte de alegerea metodei de potabilizare);

54

Al 9-lea Congres Naional de Igien i Sntate Public, 4-6 noiembrie 2004, Timioara

- Coliformi totali prezena lor este un indicator al tratamentului insuficient sau al contaminrii ulterioare (n reeaua de distribuie) a apei, testul trebuie s fie negativ la apele potabile tratate; - Streptococi fecali (genul Enterococus) indicator al polurii fecale umane; - Clostridium perfringens (au supravieuire ndelungat i rezisten crescut la dezinfectant) arat deficiene n tratare, indic con-

taminri intermitente sau de la distan. OMS-ul recomand alegerea unor indicatori ai polurii fecale: determinarea Escherichiei coli ca cel mai specific acestei poluri sau investigarea coliformilor termotolerani (care se dezvolt la 44,5C). Nici un eantion de 100 ml de ap, destinat consumului uman, nu trebuie s-i conin. Determinarea bacteriilor indicatoare ofer un indiciu privind sigurana integrat a apei: decelarea lor n probele de ap ne fac a presupune i posibila prezen a patogenilor.

Prevederi din ara noastr - Legea apei nr. 458 / 2002 Tabelul 3. Parametri microbiologici de calitate a apei Parametrul / unitatea de msur Valoarea admis Escherichia coli (E.coli) / 100 ml 0 Enterococi (Streptococi fecali) / 100 ml 0 Tabelul 4. Parametri indicatori Parametrul / unitatea de msur Valoarea CMA Bacterii coliforme ( numr / 100 ml ) 0 Clostridium perfringens ( numr / 100 ml ) 0 Numr colonii la 22C / ml nedectabil / 100 ml c) n monitorizarea de control a apei potabile sunt obligatorii urmtoarele analize microbiologice: - Bacterii coliforme; - Clostridium perfringens (la surse de suprafa sau mixte); - Escherichia coli . Prin Ordinul Ministerului Sntii i Familiei nr. 141 / 2002, s-a aprobat reorganizarea reelei naionale de supraveghere i control a bolilor transmisibile n vederea participrii la reeaua Comunitii Europene constituit prin decizia nr. 2119/98. Pe plan mondial bolile hidrice sunt o realitate, supravegherea este incomplet i inconsistent iar resursele alocate acestui scop difer de la ar la ar. Sracul suport o parte disproporionat din amploarea bolilor hidrice. De aceea nevoia de ap ar trebui s uneasc ntreaga omenire ntr-o

singur comunitate. Cum apa este o cerin pentru via, accesul la ea trebuie privit ca un drept fundamental cu implicaii n politica naional i internaional.

Alimentaia i sntatea
Din cele mai vechi timpuri alimentaia a fost recunoscut ca un factor de mediu important. nc din scrierile Hipocratice se menioneaz c o condiie pentru pstrarea strii de sntate este de a gsi echilibru ntre aportul de alimente i cheltuiala organismului. Din 1980 s-a declarat data de 16 octombrie ca ziua alimentaiei. n 2001 ea s-a desfurat sub deviza luptm pentru hran i mpotriva srciei coninut concordant cu trista

Revista de Igien i Sntate Public, nr.1/2005, vol.55 Journal of Hygiene and Public Health

55

realitate (din raportrile OMS, de la aceeai dat): - 2/3 din populaia globului are acces limitat la hran; - 80% din producie este consumat de 20% din cei care o produc; - 800 milioane oameni sunt flmnzi. First Action Plan for Food and Nutrition Policy, WHO European Region, 2000 2005 estimeaz c anual: - 130 milioane europeni sunt afectai de episoade de mbolnviri prin alimente; - diareea este principala cauz de deces i retard n cretere la copilul mic i principalul simptom al mbolnvirilor prin alimente; - au aprut noi patogeni (prionii), i un posibil transfer de antibiotico rezisten; - deficiena de fier duce la scderea dezvoltrii cognitive la copii i cresc riscul la femei; - deficiena de iod afecteaz 16% din populaia Europei i reprezint cauz major de retard mental; - Prevalena obezitii este de 20 30% la aduli (iar costul ei se estimeaz a fi 7% din bugetul sntii) i tot ea: augmenteaz riscului cardio-vascular (1/3 din aceste boli sunt n relaie cu nutriia dezechilibrat); a unor cancere (30 40% din ele ar putea fi prevenite prin diet) i a diabetului. Raportul OMS din 2002, privitor la sntatea n lume, pune accentul pe factorii care constituie risc real pentru sntate i sunt cauze efective pentru patologia major (n studiu nu sunt cuprini factorii de risc ai maladiilor infecioase. Au fost identificai 10 factori de risc, prezeni n ntreaga lume, rangul ocupat de acetia modificndu-se de la ar la ar. Acetia sunt: - subalimentaia; - practici sexuale riscante; - hipertensiunea arterial; - tabagismul;

alcoolismul; utilizarea apei ne potabile i deficiene n asanare i igien; - carena de fier; - fumul din combustibilii solizi din interiorul locuinelor; - hipercolesterolemia; - obezitatea. Se observ c 7 dintre pericolele identificate sunt n relaie cu alimentaia. - Obiectivul final al raportului este de a ajuta guvernele rilor de a prelungi sperana de via n deplin sntate a populaiei. - Politicile naionale privind dezvoltarea economic sunt cele care pot contribui la creterea accesului populaiei la alimente hrnitoare, lipsite de riscuri biologice i/sau chimice, care dau satisfacie i aduc faciliti de utilizare consumatorilor. Implementarea politicilor n alimentaie i nutriie n 2000, Oficiul Regional OMS pentru Europa, promoveaz i susine dezvoltarea i implementarea politicilor n alimentaie i nutriie. Considerm ca valoroas exemplificarea managementului problemelor de alimentaie uman care pune n eviden cele trei faete distincte ale ei: - sntatea nutriional; - protecia alimentului; - sigurana lui. Modelul prezentat de OMS sintetizeaz sugestiv implicarea cercetrii, a factorilor de decizie, dar i a societii civile n precizarea tipului de aciune adecvat fiecrui pas n parte. Rezultatele implementrii politicilor pot fi sintetizate astfel: - supravegherea aportului n nutrieni va avea efect favorabil n promovarea sntii populaiei; - modernizarea controlului i aplicarea planurilor HAACP vor asigura protecia alimentului; - iar accesul la alimente i calitatea aprovizionrii vor constitui elemente de baz n sigurana alimentaiei populaiei. inte europene populaionale derivate din analizele internaionale recente

56

Al 9-lea Congres Naional de Igien i Sntate Public, 4-6 noiembrie 2004, Timioara

Tabelul 5. Transpunerea n date concrete a aportului de nutrieni recomandat de EURODIET sunt prezentate n tabel. Componenta inte populaionale Nivelul activitii fizice >1,75b Greutatea corporal a adultului IMC 21 22 % din aportul energetic total: Total acizi grai < 30 % acizi grai saturai < 10 % acizi grai trans < 2% acizi grai polinesaturai - omega - 6 < 7-8% - omega - 3 2g/zi ac.linolenic + 200mg/zi ac. cu lanuri foarte lungi Carbohidrai > 55% Alimente zaharoase < 10% sau ocazional 4/zic >25 g/zi (sau 3g/MJ Fibre alimentare aportului energetic) Fructe i legume verzi >400 g/zi > 400 g/zi Folai din alimente Sodiu i NaCl < 6 g/zi Iod 150 g/zi (nou nscut: 50g/zi; gravid 200 g/zi) circa 6 luni Alptare exclusiv a raportul surs mai conine i ali nutrieni ca: Fe, Ca, alcool, ap, vitamin A; b rata cheltuielii energetice zilnice totale, raportat la rata MB; c o ocazie include orice episod de consum de alimente i butur n timpul zilei, unele ri limiteaz aportul la 10% din totalul energetic zilnic. Ghidul dietetic CINDI (countrywide integrated noncommunicable disease intervention programme) Se bazeaz pe cunoaterea i respectarea celor 12 trepte ale alimentaiei corecte, emise de biroul regional european OMS. Pentru o implementare eficient ele trebuie s in cont de obiceiurile alimentare i de prevalena tulburrilor i deficienelor nutriionale locale precum i a principalelor boli netransmisibile din fiecare ar. Acestea sunt: 1. Consumul unei diete nutritive bazate pe o varietate de alimente mai mult de origine vegetal dect din surse animale. 2. Consumul de pine, cereale, paste, orez sau cartofi de cteva ori pe zi. 3. Consumul unei varieti de fructe i vegetale, cel puin 400 g/zi, de cteva ori pe zi, de preferin proaspete i din producia local. Meninerea unei greuti corporale ntre limitele recomandate ale IMC = 20 25, adaptat pentru a putea face o activitate fizic la nivele moderate, de preferat zilnic. Controlul aportului de grsimi (nu mai mult de 30% din energia zilnic) i nlocuirea celei mai mari pri a grsimilor saturate cu uleiuri vegetale nesaturate i margarine tartinabile. nlocuirea crnii grase i a produselor din carne cu leguminoase boabe, pete, pui i carne slab. Folosirea zilnic a laptelui i a produselor lactate (chefir, lapte btut, iaurt i brnz) care au un coninut sczut de L i sare.

4.

5.

6. 7.

Revista de Igien i Sntate Public, nr.1/2005, vol.55 Journal of Hygiene and Public Health

57

8. Alegerea alimentelor srace n zahr i consumul cumptat al glucidelor rafinate, limitnd frecvena consumului de buturi ndulcite i dulciuri. 9. Alegerea unei diete srace n sare. Aportul total de sare nu ar trebui s fie mai mare de o linguri /zi (6g), incluznd sarea din pine i din tratarea, conservarea i prepararea produselor. Iodarea srii ar trebui s fie universal valabil pentru c deficiena de I este endemic. 10. Dac se consum alcool, acesta s fie limitat la nu mai mult de 2 buturi pe zi (fiecare coninnd cte 10g de alcool). 11. Prepararea alimentelor n condiii sigure i igienice. Fierbere n abur (nbuirea), coacerea, fierberea n ap sau microundele ajut la reducerea aportului de grsimi adiionate. 12. Promovarea exclusiv a alptrii i introducerea sigur i adecvat a alimentaiei complementare de la vrsta de 6 luni chiar dac alptarea continu pe timpul primului an de via. Principiile se vor adapta la specificului rii asigurnd nevoile nutritive ale populaiei i reducerea riscului pentru principalele cauze de deces (n ara noastr a bolilor cardiovasculare i a cancerului). Ghidurile de alegere a alimentelor trebuie s promoveze produsele asigurate din resursele naionale, care s susin producia statului n cauz pentru consumul local. Ele trebuie s respecte n orientri specificul cultural i s incorporeze alimente care sunt disponibile i accesibile la preuri rezonabile. n concluzie, dispunem de o bogat surs de informare i cunoatere a riscurilor din mediul nostru de via, dar i de exemple concrete de diminuare sau chiar eliminare a lor. Responsabilitatea ce ne revine este de a selecta i aplica cele mai

adecvate metode de nsntoire a mediului i de promovare a unei bune snti.

Bibliografie
1. Bezman Tarcher Alyce Principles and Practice of Environmental medicine, 1992, Plenum Publishing Corporation, NewYork 2. Detels R., Holland W.W., McEwen J. and Omenn S.G. Oxford Textbook of Public Health, Third Edition, Oxford University Press, 1997 3. Garrow J. S., James W. P. T. - Human Nutrition and Dietetics, ninth edition, Churchill Livingstone, 1998. 4. Hamilton May Nunnelley Eya, Withney Noss Eleanor, Sienkiewicz Sizer Frances Nutrition: Concepts and Controversies, 1988, West Publishing Company, St. Paul, NewYork, Los Angeles, San Francisco 5. Hertzman C. Environment and health in Central and Eastern Europe. A report for the Environmental Action Programme for Central and Eastern Europe. Washington, D.C.: World Bank, 1995. 6. Ioana Iacob Supravegherea calitii apei potabile n perspectiva anului 2015, Sntate i Prevenie, vol. 1, nr. 1, p. 2427, Vara 2000 7. Ionu C. (coordonator), Surcel D., Popa M.., Laza V., Ionu C. Probleme de medicin ocupaional i mediu n asistena primar, a strii de sntate. Cunotine fundamentale pentru manageri n Sntate Public, vol 3, Cluj - Napoca: Alma Mater, 2002. 8. Ionu C. (coordonator), Popa M., Laza V., Srbu D. Sntatea comunitar n relaie cu fac-

58

Al 9-lea Congres Naional de Igien i Sntate Public, 4-6 noiembrie 2004, Timioara

torii de mediu. Cunotine fundamentale pentru manageri n Sntate Public, vol 4, Cluj - Napoca: Alma Mater, 2002. 9. Ionu C. (sub redacia), Popa M, Laza V., Srbu D., Cureu D., Ionu R. Compendiu de Igien. Editura medical universitar Iuliu Haieganu, ClujNapoca, 2004. 10. Last J.M., Maxcy-Rosenau Public Health and Preventive Medicine Twelfth Edition, Appleton-CenturyCrafts/Norwalk, Connecticut, 1996 11. Laza Valeria, Ionu Carmen Sntatea Mediului context i provocare, Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu Cluj-Napoca 2001 12. Morris R.D., Naumova E.N., Griffits J.K. Did Milwaukee Experience Waterborne Cryptosporidiosis before the Large Document Outbreak in 1993?, Epidemiology, vol. 9, no. 3, p. 264-270, 1998 13. Morrison Gail, Hark Lisa Medical Nutrition & Disease ,Second Edition, 1999 , 14. Pope A. M., Rall D. P. Environmental Medicine, Naional Academy Press, Washington D. C., 1995. 15. Ripley J. P., Scott Murdock B. Environmental Issues n Primary Care, 1991, Minnesota. 16. Robertson Aileen, Cristina Tirade, Tim Lobstein, Marco Jermini, Cecile Knai, Jorgen H. Jensen, Ana Ferro Luzzi and W.P.P. James: Food and health in Europe: a new basis for action, WHO Regional, European Seies, No. 96, 2004. 17. Shils E.M., Olson A.J., Shike M. Modern Nutrition in health and diseases, Eight Edition, vol. I-II, Lea & Febiger, 1994

18. Sizer Frances, Whitney Eleanor Nutrition. Concepts and Controversies, Seventh Edition, 1997 Wadsworth Publishing Company, USA 19. Stanners David and Bourdeau Philippe Europes Environment, The Dobris Assessment, European Environment Agency Copenhagen, 1995 20. Stewart Burgher Mary , Food and health in Europe : a new basis for action, Summary, WHO,2003. 21. Wardlaw M. Gordon Perspectives in nutrition, Fourth Edition, International Edition, 1999. 22. Yassi A, Kjellstrom T, De Kok T, Guidotti T. Basic Enviromnent Health. Oxford Univ. Press, 2001. 23. *** Evaluation du risque microbiologique dans les aliments Rapport de la Consultation mixte d experts FAO / OMS, Geneve (Suisse), 15 19 mars 1999. 24. *** Local environmental health planning. Guidance for local and national authorities, WHO Regional Publications European Series, No.95, 2002. 25. *** Monitoring Ambient Air Quality for Health Impact Assessment, WHO Regional Publications European Series, No. 85, 1999. 26. *** Rapport sur la Sante dans le Monde 2002, Reduire les risques et promouvoir une vie saine, Organisation Mondiale de la Sante, 2002. 27. *** Air Quality Guidelines for Europe, Second Edition, WHO Regional Publications European Series, No.91, 2000. 28. *** Rapport sur la Sante dans le Monde 2002, Reduire les risques et promouvoir une vie saine, Organisation Mondiale de la Sante, 2002.

Revista de Igien i Sntate Public, nr.1/2005, vol.55 Journal of Hygiene and Public Health

59

29. *** WHO - Our Planet, our Health, Report of the WHO commission on health and environment, 1992 Geneva. 30. *** Water and Health in Europe, A joint report from the European Environment Agency and the

WHO Regional Office for Europe, WHO Regional Publications European Series, No. 93, 2002. 31. *** Guidelines for Drinking Water Quality, Third edition, 2003.

Abstract
In European region, the frame of environmental health development is of a recent interest. The European Conferences on Environment and Health that identified the regional targets and adopted European Charter represent the firsts important steps in setting up national strategies and politics regarding Environmental Health. Recognizing the human necessity for clean air, The Regional Office for Europe of WHO issued Recommendations for air quality in Europe. Their first aim is to realize a base for public health protection eliminating or reducing at minimum the pollutants recognized as risk factors for health and well-being; but also to offer the necessary information to the governs for the risk management. In 1999, the third European Conference, oriented on directions and ways for application in partnership of decisions acknowledge the necessity of standardizing the criteria for the quality of water at European level. In 2000, The Regional Office for Europe of WHO promoted and sustained the development and implementation of politics in food and nutrition. The results may be synthesized as follows: the surveillance of nutrients supply and the application of HAACP plans will have a favorable effects in promoting the health of population; the modernization of control and application of HAACP plans will ensure the food protection; and the access to food and the quality of food supply will be essential elements in the nourishment population.

60

Al 9-lea Congres Naional de Igien i Sntate Public, 4-6 noiembrie 2004, Timioara

INCIDENA INFECIILOR NOSOCOMIALE NTR-O CLINIC DE OBSTETRIC-GINECOLOGIE DIN IAI, N RELAIE CU CONTAMINAREA MEDIULUI SPITALICESC
Gavt V.1, Berea M.2, Laba C.D.1, Roca M.3, Chiril I.3
1 Disciplina Igien, Universitatea de Medicin i Farmacie. Gr. T. Popa Iai 2 Clinica a IV-a Obstetric-ginecologie, Spitalul Clinic Universitar Cuza Vod, Iai 3 medici rezideni Igien

Rezumat
Scop. Studiul s-a axat pe analiza n paralel a condiiilor igienico-sanitare dintr-o clinic de Obstetric-ginecologie din Iai i a infeciilor nosocomiale aprute n situaia existent. Material i metod. Pentru evaluarea condiiilor igienico-sanitare s-au folosit urmtoarele determinri: aeromicroflora, sterilitatea materialelor folosite, probele de sanitaie, analiza apei sterile, a dezinfectantelor i a tegumentelor personalului. n paralel sau realizat hemoculturi la nou-nscui i s-a evaluat morbiditatea prin infecii nosocomiale. Datele obinute s-au prelucrat statistic i s-a calculat semnificaia diferenelor constatate ntre ani, prin testul 2. Rezultate. n total s-au analizat 1789 de probe, din care 177 (aproximativ 10%) au fost necorespunztoare. S-a observat o descretere a probelor pozitive din anul 2002 spre anul 2004, cu diferene semnificative (p=0,001) mai ales ntre anii 2003 i 2004. n anul 2002, un procent de 30, 3% din probe au fost necorespunztoare, n 2003 au sczut la 27,2% iar n anul 2004 la 14%. Hemoculturile recoltate la nou-nscui au fost mai numeroase n anul 2003 (342) fa de anul 2002 (193), dar procentul de probe pozitive a sczut de la 9,8% n 2002 la 8,4% n 2003. Infeciile nosocomiale au crescut n anul 2003 fa de anul 2002, fiind mai numeroase n secia de nou-nscui, iar dintre germenii implicai au predominat stafilococii coagulazo-negativi i Klebsiella pneumoniae. Concluzii. Probele de sanitaie s-au dovedit a reflecta cel mai fidel condiiile igienico-sanitare din spital. Creterea procentului de probe pozitive n anul 2003 fa de 2002, a fost n concordan cu evoluia infeciilor nosocomiale depistate n Clinic.

Introducere
Infeciile nosocomiale actuale sunt legate n mare parte de progresele metodelor de diagnostic i tratament. Este vorba de amplificarea actelor medicale invazive, utilizarea de tehnologii cu complexitate crescut, implantarea provizorie sau definitiv de proteze, grefe de organe etc.

(Francioli, 1997; Pittet, 1994; Gould, 1994) Apariia infeciei cu HIV reprezint un risc major pentru personalul medical i pentru restul populaiei. Pe lng cadrele medicale, industria farmaceutic i cea implicat n fabricarea instrumentarului au un rol esenial n

Revista de Igien i Sntate Public, nr.1/2005, vol.55 Journal of Hygiene and Public Health

61

prevenia acestor mbolnviri. (CDC Guidelines, 1986; 1997) Studii de inciden global realizate n spitale din rile dezvoltate, au relevat 410 infecii nosocomiale la 100 de internri. Aceste infecii sunt mai frecvente n serviciile de terapie intensiv. (Sax 2002) Costul tratrii infeciilor nosocomiale trebuie pus n balan cu costul msurilor de prevenire.

S-au analizat condiiile igienico-sanitare din spital: aeromicroflora, sterilitatea materialelor, tegumentele personalului, apa steril, probele de sanitaie, dezinfectanii, soluiile farmaceutice etc. n paralel s-au urmrit infeciile nosocomiale din seciile spitalului. S-a realizat prelucrarea statistic a datelor i s-a calculat semnificaia diferenelor constatate ntre ani, prin testul 2.

Obiectiv
n aceast lucrare ne-am axat pe studiul n paralel al condiiilor igienicosanitare din Spitalul de Obstetric i Ginecologie Cuza-Vod (anii 2002-2004) din Iai i a infeciilor nosocomiale aprute pe parcursul anilor 2002 2004.

Rezultate i discuii
Anul 2002: s-au recoltat 584 de probe din care 177 (30,3%) au fost necorespunztoare, n anul 2003 din 693 de probe 189 (27,2%) au depit normele, iar n anul 2004 din 462 de probe recoltate n primele 6 luni ale anului, 65 (14%) au fost pozitive. (Figura 1 i 2).

Material i metod
50
700 600 500 nr. probe 400 300 200 100 0 2002 2003

40
584 693 462

30,3

27,2

30 % 20 10 14

177

189 65
2004

2002

2003

2004

Figura 1. Probe recoltate

Figura 2. Probe necorespunztoare

Din aceleai figuri se observ o descretere a probelor pozitive din anul 2002 spre anul 2004, cu diferene semnificative (p = 0,001) mai ales ntre anii 2003 i 2004. Au fost alese determinrile ce s-au efectuat cu regularitate n decursul anilor i care pot conduce la rezultate comparabile.

n total s-au recoltat 1789 probe, din care 177 (aproximativ 10%) au fost necorespunztoare. Condiiile de sanitaie s-au evaluat prin 232 probe recoltate n 2002, 301 probe n 2003 i 328 probe n prima parte a anului 2004 (Figura 3).

62
400 350 300

Al 9-lea Congres Naional de Igien i Sntate Public, 4-6 noiembrie 2004, Timioara

50 328 301 232 % 20 10 0


2002 2003 2004

40

25,4
30

27,5

nr. probe

250 200 150 100 50 0

10,6

2002

2003

2004

Figura 3. Probe sanitaie

Figura 4. Probe necorespunztoare

Din Figura 4 se remarc un procent de 25,4% i 27,5% probe pozitive n anii 2002 i 2003. Procentul acestora a sczut la 10,6% n anul 2004, ceea ce denot o mbuntire a condiiilor igienice din spital. Diferenele au fost puternic semnificative cu p = 0,001. Tegumentele personalului i ale bolnavilor pot reprezenta o cale de transmitere a infeciilor nosocomiale, n momentul n care ncrctura microbian a lor depete normele prevzute. Numrul de probe recoltate a fost redus: 38 n anul 2002, 40 n 2003 i 6 probe n 2004. Procentual, 23,6% au fost necorespunztoare n primul an, 27,5% n anul 2003 i 33% n anul 2004. Diferenele dintre probele pozitive din anii analizai au fost nesemnificative statistic. n cazul apelor sterile s-au recoltat 194 probe n cei 3 ani analizai i nu s-au

constatat diferene semnificative statistic ntre rezultatele pozitive nregistrate. O alt etap a studiului s-a referit la hemoculturile de la nou-nscui, n anii 2002 i 2003. Din Figura 5 reiese o cretere a numrului de hemoculturi efectuate n anul 2003 fa de 2002; s-a constatat o diferen semnificativ (Figura 6) n sensul scderii procentelor de probe pozitive n anul 2003 (p = 0.01) fa de anul precedent. n anul 2002, 9,8% din hemoculturi au fost pozitive, iar n anul urmtor 8,4%. Germenii evideniai n hemoculturi au fost diveri (Tabelul 1) cu remarca c stafilococii coagulazo-negativi i Klebsiella pneumoniae au ocupat primele 2 locuri n ambii ani.

Revista de Igien i Sntate Public, nr.1/2005, vol.55 Journal of Hygiene and Public Health

63

400 350 300 nr. probe 250 200 150 100 50 0 2002

342

20 15

9,8

193

% 10

8,4

5 0

2002

2003

2003

Figura 5. Hemoculturi recoltate la nou-nscui

Figura 6. Procentul de hemoculturi pozitive

Tabelul nr. 1 Numrul de hemoculturi n care s-au evideniat germenii Enterobacter spp.

Staphilococcus, coagulazo-neg. Klebsiella pneumoniae Staphilococcus aureus

Streptococcus hemolitic Staphilococcus epidermidis

Streptococcus viridans

Enterobacter

2002 5 2003 15

6 5

0 4

2 1

1 1

1 1

2 0

1 0

0 1

0 1

1 0

Infeciile nosocomiale nregistrate n anii 2002-2003 sunt redate n figura urmtoare (Figura 7), iar repartiia lor pe secii n Figurile 8 i 9. Se observ un numr mai mare de infecii nosocomiale n anul 2003 comparativ cu 2002 i un procent crescut de I.N n

seciile de nou-nscui n ambii ani (68,8% i 78,4%), cu valori mai ridicate n anul 2003. n Secia de Obstetric, procentajul de I.N. a fost mai sczut n anul 2003 (17,9% fa de 30%) iar n Secia de Ginecologie procentul s-a triplat n anul 2003 fa de 2002 (3,7% fa de 1,2%).

Difteromorfi

Citrobacter

E. coli

Anul

64

Al 9-lea Congres Naional de Igien i Sntate Public, 4-6 noiembrie 2004, Timioara

200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

167 135

2002

2003

Figura 7. Numr infecii nosocomiale

3,7 17,9
n.n. Obstetr. Gineco

1,2 30
n.n Obstetr. Gineco.

78,4
1

68,8

Figura 8. Procentaj I.N. n diverse secii 2003

Figura 9. Procentaj I.N. n diverse secii 2002

Concluzii
Probele necorespunztoare generale s-au redus din anii 2002 spre 2004 cu o scdere accentuat n ultimul an. Probele de sanitaie pozitive au crescut uor n anul 2003 i s-au redus substanial n anul 2004. Evoluia rezultatelor la probele pozitive de ap steril a fost descendent. Hemoculturile pozitive s-au redus n anul 2003 fa de 2002. Infeciile nosocomiale au crescut n anul 2003 fa de 2002 cu implicarea mai frecvent a stafilococului cuagulazo-negativ i a Klebsielei pneumoniae.

Prin urmare, condiiile de sanitaie din spital s-au reflectat cel mai mult asupra infeciilor nosocomiale nregistrate n Clinica de Obstetric i Ginecologie

Bibliografie
1. Francioli P., Chastre J., Langer M. et al. Ventilator-associated pneumonia. Understanding epidemiology and pathogenesis to guide prevention and empiric therapy. Clin. Microbiol Infect Dis. 1997; 3 Suppl 1: S61-76. 2. Pittet D., Tarara D., Wenzel R.P. Nosocomial bloodstream infection in critically ill patients. Excess

Revista de Igien i Sntate Public, nr.1/2005, vol.55 Journal of Hygiene and Public Health

65

length of stay, extra costs, and attributable mortality. JAMA. 1994; 271(20):1598-601. 3. Gould I.M. Risk factors for acquisition of multiply drug-resistant gram-negative bacteria. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1994; 13 Suppl 1: S30-8. 4. *** CDC Guidelines for the Prevention and Control of Nosocomial

Infection Am J Infect Control 1986; 14:71-80 5. *** CDC Guidelines for Prevention of Nosocomial Pneumonia MMWR, 1997; 46(RR-1);1-79 6. Sax H., Pittet D. Interhospital differences in nosocomial infection rates: importance of case-mix adjustment. Arch Intern Med. 2002; 162(21): 2437-42.

Abstract
Aim of study was to analyze sanitary conditions from one obstetrics/gynecology clinic from Iasi and nosocomial infections occurred in those situations. Materials and Method. For evaluation of sanitary conditions weve performed some tests: microbe from air, sterility of material used, sanitation exams, analysis of aseptic water, hand hygiene. In the same time weve performed hemoculture from newborns and registered morbidity by nosocomial infections. The dates obtained were statistic analyzed and weve calculated the significant differences finding between years through test 2. Results. We have analyzed 1789 samples, 177 (about 10 %) were inadequate. Weve observed a decrease of positive sample from 2002 to 2004, with significant differences (p=0,001) especially between 2003 and 2004. In 2002, 30.3 % from samples were inadequate, in 2003 decreased to 27.2 % and in 2004 to 14 %. Hemocultures obtained from newborns were much numerous in 2003 (342) comparing with 2002 (193), but the percentage of positive samples decreased from 9,8% in 2002 to 8,4% in 2003. Nosocomial infections increased in 2003 comparing with 2002, being much numerous in newborns clinic. Coagulase-negative staphylococci and Klebsiella pneumoniae were frequently involved. Sanitation exams were admitted to reflect with much accuracy sanitary conditions from hospital. The increase of percent of positive sample in 2003 comparing with 2002 was in accordance with the evolution of nosocomial infections detected in clinic.

66

Al 9-lea Congres Naional de Igien i Sntate Public, 4-6 noiembrie 2004, Timioara

ASPECTE PRIVIND INFECIILE NOSOCOMIALE CORELATE CU CONDIIILE IGIENICO-SANITARE DINTR-UN SPITAL DE OBSTETRICGINECOLOGIE
Suciu O.1, Doroftei S.1, Vlaicu B.1,2, Petrescu C.1, FiraMldinescu C.1, Putnoky S.1
1.Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe Timioara, Disciplina Igien 2.Institutul de Sntate Public Prof.dr. Leonida Georgescu Timioara

Rezumat
Premise i obiective. Studiul a fost efectuat pentru evidenierea relaiei dintre condiiile igienico-sanitare n care se desfoar activitatea medical i apariia cazurilor de infecii nosocomiale.Material i metod. Studiul prezint rezultatele obinute n 2001 privind cile de transmitere a germenilor n Spitalul de Obstetric-Ginecologie Ploieti. Pentru aprecierea respectrii msurilor de igien din spital i a eficienei acestora, n cele dou secii s-au determinat: aeromicroflora (290 probe n secia de Obstetric, 50 probe n cea de Ginecologie), flora microbian de pe suprafee (290 probe n secia de Obstetric, 50 probe la Ginecologie), de pe steriliti (580 probe la Obstetric i 100 la Ginecologie), de pe inventarul moale (492 probe la Obstetric, 100 la Ginecologie) i de pe minile personalului sanitar (16 probe la Obstetric, 10 la Ginecologie). Rezultate. Au fost identificate unele deficiene n cadrul principalelor circuite funcionale. Determinarea aeromicroflorei evideniaz depirea normelor sanitare pentru numrul total de germeni care se dezvolt la 370C/m3aer n 74 probe (25,53%) in secia de Obstetric i 11 probe (22%) n secia de Ginecologie, n toate cazurile flora fiind nehemolitic. Din 290 probe recoltate de pe suprafee n secia de Obstetric, 25 (8,62%) au fost nesterile, germenii nehemolitici crescnd n15 din probe. n secia de Ginecologie, din 50 probe recoltate, au fost depite normele sanitare n 16 probe (32%). Flora microbian de pe steriliti a fost determinat n 580 de probe la Obstetric i n 100 la Ginecologie, toate fiind sterile. La testarea bacteriologic a inventarului moale, o prob (4,92%) a fost contaminat cu E. Coli n secia de Obstetric. Din determinrile florei microbiene de pe minile personalului n secia de Obstetric, 2 probe (12,5%) au depit normele sanitare, fiind evideniai germeni nepatogeni. Concluzii. Deficienele existente n funcionarea circuitelor precum i contaminarea bacteriologic a mediului spitalicesc pot constitui factori favorizani pentru infecii nosocomiale. Se impune identificarea tuturor cazurilor de infecii nosocomiale aprute i supravegherea epidemiologic corect a activitii n seciile de Obstetric i Ginecologie.

Revista de Igien i Sntate Public, nr.1/2005, vol.55 Journal of Hygiene and Public Health

67

Introducere
n literatura medical mondial continu s fie semnalate i discutate probleme ce preau a fi rezolvate odat cu apariia chimio- i antibioterapiei (7,8): riscurile i inconvenientele la care sunt supuse persoanele internate n spital prin contractarea unor infecii n timpul spitalizrii (1,2,3,4). Pentru afeciunile contractate n spital la noi n ar este utilizat termenul modern infecie nosocomial, fiind definit drept infecia dobndit n spital sau alte uniti sanitare cu paturi i se refer la orice boal datorat microorganismelor (4,6,9), boal ce poate fi recunoscut clinic i microbiologic, care afecteaz fie bolnavul, datorit internrii lui n spital sau ngrijirilor primite, fie ca pacient spitalizat sau n tratament ambulatoriu, fie personalul sanitar datorit activitii sale (2,4,5), indiferent dac simptomele bolii apar sau nu n timp ce persoana respectiv se afl n spital.

Material i metod
Studiul prezint rezultatele obinute n anul 2001 privind cile de transmitere a germenilor n Spitalul de Obstetric-Ginecologie Ploieti. Pentru aprecierea respectrii msurilor de igien din spital (sli de natere, sli de operaie i secii cu potenial septic) i a eficienei acestora, n cele dou secii s-au determinat: aeromicroflora (290 probe n secia de Obstetric, 50 probe n cea de Ginecologie), flora microbian de pe suprafee (290 probe n secia de Obstetric, 50 probe la Ginecologie), de pe steriliti (580 probe la Obstetric i 100 la Ginecologie), de pe inventarul moale (492 probe la Obstetric, 100 la Ginecologie) i de pe minile personalului sanitar (16 probe la Obstetric, 10 la Ginecologie).

Rezultate
Au fost identificate unele deficiene n cadrul principalelor circuite funcionale.Determinarea aeromicroflorei evideniaz depirea normelor sanitare pentru numrul total de germeni care se dezvolt la 370C/m3aer n 74 probe (25,68%) n secia de Obstetric (Tabelul 1) i 11 probe (22%) n secia de Ginecologie (Tabelul 2), n toate cazurile flora fiind nehemolitic. Din 290 probe recoltate de pe suprafee n secia de Obstetric, 25 (8,62%) au fost nesterile, germenii nehemolitici crescnd n 15 din probe (Tabelul 3).

Obiectiv
Studiul a fost efectuat pentru evidenierea relaiei dintre condiiile igienicosanitare n care se desfoar activitatea medical i apariia cazurilor de infecii nosocomiale.

Tabelul 1. Flora microbian nehemolitic identificat n aerul unor secii din Spitalul de Obstetric Ploieti n anul 2001

Seciile Sli de operaie Sli de natere Sli cu potenial septic TOTAL Nr.probe total 90 100 100 90 % 100 100 100 00

Germeni nehemolitici Nr.probe % Procente probe pozitive din pozitive nr.total probe 35 38,80 47,30 19 19 25,68 20 20 27,02 4 5,52

68

Al 9-lea Congres Naional de Igien i Sntate Public, 4-6 noiembrie 2004, Timioara

Tabelul 2. Aeromicroflora nehemolitic identificat n secia Ginecologie a Spitalului Ploieti, n anul 2001 Probe Germeni nehemolitici Nr.total probe Probe pozitive Nr.probe 50 11 Procente 100 22 Tabelul 3. Flora microbian care se dezvolt la 370C/cm2 identificat pe suprafee din secia Obstetric a Spitalului Ploieti, n anul 2001 Seciile Germeni care se dezvolt la 370C/cm2 Nr.probe % Nr.probe % Procente probe poz. din total total pozitive probe pozitive Sli de operaie 90 100 5 5,55 20 Sli de natere 100 100 1 1 4 Sli cu 100 100 19 19 76 poten.septic TOTAL 290 100 25 8,62

n secia de Ginecologie, din 50 probe recoltate, au fost depite normele

sanitare n 16 probe (32%) (Tabelul 4).

Tabelul 4. Flora microbian care se dezvolt la 370C/cm2 identificat pe suprafee din secia Ginecologie a Spitalului Ploieti, n anul 2001 Probe Germeni hemolitici Germeni nehemolitici Nr.total probe Probe pozitive Nr.total probe Probe pozitive Nr. probe 16 6 16 10 Procente 100 37,5 100 62,5

Flora microbian de pe steriliti a fost determinat pe 580 de probe la Obstetric i pe 100 probe n secia de Ginecologie, toate fiind sterile. Testarea bacteriologic a inventarului moale n anul 2001 s-a efectuat pe 492 probe, din care o prob (un scutec) a fost contaminat cu E.coli. Aceeai determinare, n secia de Ginecologie, s-a efectuat pe 100 probe, toate ncadrndu-se n limitele normelor sanitare. n anul 1997, determinarea florei macrobiene de pe minile personalului s-a efectuat n secia Obstetric pe 16 probe. Dintre acestea 2 probe au depit normele sanitare, dar au fost evideniai germeni nepatogeni. n acelai an, la secia Ginecologie, s-au recoltat de pe minile personalului 10 probe. Toate au fost n limitele normelor sanitare.

Concluzii
n urma studiului efectuat la Spitalul de Obstetric-Ginecologie din Ploieti am constatat c tipul construciei este cel recomandat spitalelor moderne, permind o funcionare corespunztoare a spitalului. Unele deficiene apar totui n cadrul principalelor circuite funcionale: - dezinfecia rufelor se face n maina de splat, iar timpul de contact a substanei dezinfectante cu rufele este insuficient, - alimentele primite de ctre bolnave de la aparintori sunt pstrate ntr-un frigider care deservete mai multe saloane, - spitalul nu este dotat cu rezervor pentru nmagazinarea apei potabile, care s asigure necesarul pentru cel puin 12 ore, - nu exist staie de preepurare a reziduurilor lichide,

Revista de Igien i Sntate Public, nr.1/2005, vol.55 Journal of Hygiene and Public Health

69

platforma pentru reziduuri solide necontaminate nu este izolat, splat i dezinfectat conform normelor igienicosanitare, - dup efectuarea analizelor, sngele rmas este deversat direct la reeaua de canalizare a oraului Ca urmare, deficienele existente n funcionarea circuitelor precum i contaminarea bacteriologic a mediului spitalicesc pot constitui factori favorizani pentru infecii nosocomiale. Se impune identificarea tuturor cazurilor de infecii nosocomiale aprute i supravegherea epidemiologic corect a activitii n seciile de Obstetric i Ginecologie.

5.

6.

7.

Bibliografie
1. Bennet, J.; Brachman, P.S.- Hospital Infections Third, Ed.1992; 2. Besnier, J.M.; Choutel, P.- Infections sur materiel hospitaliere, 1993; 3. Bouree, P.- Les infections nosocomieles, Press. Med.,1989; 4. Deac Liana - Standarde si standardizare in spitalele moderne. Programe de control ale calitii. Publicat sub patronaj

8.

9.

M.A.N. Romnia, Hospitex Ch., n vol. Tehnici moderne de diagnostic paraclinic n medicin, Bucureti, 1992 Doroftei, S.; Vlaicu, B.; Petrescu, C.; Putnoky, S.; Fir-Mldinescu, C.- Igien i ecologie medical curs, Ed. Eurobit Timioara, 1998; Ivan, A. Infeciile nosocomiale: trecut, prezent si viitor, Bacteriologie. Virusologie. Parazitologie. Epidemiologie, 1994; Jhemsell, D.L.- Prophylactic antibiotics in gynecologic al and Obstetric surgery prevention of nosocomial infections, 1991; Mandel, J.G.; Douglas, R.G.; Bennett, E.Y.- Nosocomial infections. Principles and practice of infections diseases, John Wiley & Sons, New York, 1985; Mnescu, S. i colab.- Tratat de igien, Litografia I.M.F. Bucureti, 1989.

Abstract
Premises and objectives. The study was contucted to express the relation between sanitar-hygienic conditions of medical activity and beginning of nosocomials infections.Material and method. The study presents results obtained in 2001 on ways of transmiting of germs in Hospital of obstretic-ginecology from Ploieti. To appreciate fulfilling of hygienic measures from hospital and the efficience of those, in two section of the hospital was established: aeromicroflora (290 samples in Obstretic section, 50 samples in Ginecology section), microbian flora on surfaces (290 samples in Obstretic section, 50 samples in Ginecology section, from sterilities (280 samples in Obstretic section, 100 samples in Ginecology section), from soft inventary (492 samples in Obstretic section, 100 samples in Ginecology section) and from hands of sanitar personal (16 samples in Obstretic section, 10 samples in Ginecology section). Results. Was identifies some deficiences in main functional circuits. Conclusions. The existing deficiences in functioning of circuits, as well as in bacteriological contamination of hospital facilities can be main factors for nosocomial infections. On the future is needed to identify all the cases of nosocomial infections and a corect epidemiological surveyof activities in Obstetric and Gynecologic sections.

70

Al 9-lea Congres Naional de Igien i Sntate Public, 4-6 noiembrie 2004, Timioara

IMPORTANA CONDIIILOR IGIENICE DINTR-O UNITATE SANITAR N DIAGNOSTICAREA INFECIILOR NOSOCOMIALE


Doroftei S., Cheptnariu D., Petrescu C., Fira-Mldinescu C., Suciu O.
Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe Timioara

Rezumat
Studiul i-a propus ca obiectiv evidenierea relaiei dintre condiiile igienice n care se desfoar asistena medical i diagnosticarea cazurilor de infecii nosocomiale. n perioada 2002-2003 s-au recoltat probe pentru controlul bacteriologic al aeromicroflorei, al florei microbiene de pe instrumentarul sterilizat i de pe minile personalului sanitar din seciile de Ginecologie-obstetric, Nou-nscui, Pediatrie, Chirurgie ale Spitalului Municipal P. Numrul total de probe recoltate a fost de 2466 n 2002 i 2360 n anul 2003. n ceea ce privete identificarea germenilor din aer n 2002, din totalul de 1496 probe, n 20% au fost identificai E. coli, n 12% - Stafilococul auriu i n 5% - Proteus; n anul 2003, din totalul de 1424 probe recoltate, E. coli a crescut n 20% probe, Stafilococii hemolitici n 11%, Proteus n 9% i Candida n 2%. n celelalte probe, numrul total de germeni a depit normele sanitare. n urma determinrii florei microbiene de pe instrumentarul sterilizat, situaia se prezint astfel: n anul 2002, din totalul de 693 probe recoltate, germenii Coli au crescut n 26% probe, Stafilococii hemolitici n 19%, iar n 55% probe numrul total de germeni a depit normele sanitare; n anul 2003 au fost recoltate 569 probe, dintre care 24% au fost identificate cu E.coli, 19% cu Stafilococ hemolitic i 57% au depit normele sanitare pentru numrul total de germeni. n ceea ce privete flora microbian de pe minile personalului sanitar, n anul 2002 au fost recoltate 277 probe: 24% cu E.coli, 14% cu Stafilococ hemolitic i 62% necorespunztoare din punct de vedere al numrului total de germeni; n 2003, din totalul de 367 probe, n 26% au crescut germeni Coli, n 17% Stafilococ auriu i 57% au fost identificate cu depiri ale normelor sanitare n ceea ce privete numrul total de germeni. n seciile de Pediatrie i Chirurgie, unde nu se respect n totalitate condiiile de igien, frecvena probelor necorespunztoare este crescut. Au fost declarate un numr de 18 cazuri de infecii nosocomiale n anul 2002 i 14 cazuri n 2003, care au necesitat spitalizare prelungit.

Introducere
Prevenirea apariiei infeciilor nosocomiale (IN) i supravegherea evoluiei lor prin promovarea programelor de prevenie i control, identificarea factorilor de risc i

respectarea normelor de igien n unitile sanitare reprezint obiective majore ale supravegherii IN. Studiul efectuat i-a propus evidenierea relaiei dintre condiiile igienice n

Revista de Igien i Sntate Public, nr.1/2005, vol.55 Journal of Hygiene and Public Health

71

care se desfoar asistena medical i diagnosticarea cazurilor de IN.

Material i metod
Pentru evidenierea cilor de transmitere a germenilor de la organism (ca surs de infecie) la persoanele receptive, n perioada 2002-2003 am efectuat controlul condiiilor de igien din seciile de Obstetric-Ginecologie, Nou-nscui, Pediatrie-Distrofici, Chirurgie, Urologie ale Spitalului Municipal P., precum i examenul bacteriologic al aeromicroflorei, al florei microbiene de pe instrumentarul sterilizat i portajul germenilor la personalul sanitar din seciile menionate i din cteva dispensare teritoriale. Numrul total de probe recoltate a fost de 4826 (2466 probe n 2002 i 2360 n anul 2003), dintre care 2920 probe de aer, 1262 probe recoltate de pe instrumentarul sterilizat i 644 probe recoltate de pe minile personalului sanitar. Metodologia utilizat a respectat Ordinul MS nr. 984/1994.

Rezultate

1. Controlul condiiilor de igien Spitalul Municipal P. a fost construit n anul 1977, de tip monobloc, cu cinci etaje, n care funcioneaz urmtoarele uniti: la subsol blocul alimentar i spltoria; la parter unitatea de primire a urgenelor, Policlinica i administraia; la etajul I seciile de Ortopedie, Neurologie i ORL; la etajul II seciile ATI, blocul operator, Obstetric-Ginecologie, Nounscui; la etajul III seciile Chirurgie general, Urologie, Chirurgie plastic i reparatorie; la etajul IV secia de Boli interne; la etajul V secia de Pediatrie. n proiectul iniial de construcie nu au fost cuprinse unele secii noi, existente n prezent, astfel c seciile de ObstetricGinecologie, Nou-nscui i ORL au fost amplasate n detrimentul spaiilor altor secii. Ca urmare au aprut deficiene n ceea ce privesc circuitele funcionale. 2. Controlul bacteriologic al probelor recoltate 2.1. Determinri efectuate n anul 2002 - Determinarea aeromicroflorei (Tabelul 1)

Tabelul 1. Distribuia probelor recoltate pentru identificarea aero microflorei n unele secii ale Spitalului Municipal P.i n dispensare teritoriale, n anul 2002 Frecv. Nr.total % din total. Nr.probe % din %probe Locul recoltrii recolt. probe probe pozitive total pozitive probe din tot. pozitive probe Obstetr.-Ginecol. 9 165 11,02 26 9,05 15,75 Nou-nscui 6 69 4,61 4 1,39 5,79 Ped.-Distrofici 11 192 12,83 36 12,54 18,75 ChirurgieUrologie 27 259 17,32 34 11,84 13,12 Dispensare 238 811 54,22 187 65,15 23,05 Total 291 1496 100,00 287 100,00 19,18

Examenul bacteriologic s-a efectuat pe 1496 probe de aer recoltate n cadrul a 291 controale. Din totalul de 287 probe pozitive, n 92 probe (20%) a fost identificat E.coli, n 55 probe (12%) stafilococul

auriu i n 21 probe (5%) a fost identificat B.proteus. Numrul total de germeni a depit normele sanitare n 171 probe (63%). - Determinarea florei microbiene de pe instrumentarul sterilizat (Tabelul 2)

72

Al 9-lea Congres Naional de Igien i Sntate Public, 4-6 noiembrie 2004, Timioara

Tabelul 2. Distribuia probelor recoltate pentru identificarea florei microbiene de pe instrumentarul sterilizat n unele secii ale Spitalului Municipal P. i n dispensare teritoriale, n anul 2002 Frecv. Nr.total % din total. Nr.probe % din %probe Locul recoltrii recolt. probe probe pozitive total pozitive probe din tot. pozitive probe Obstetr.-Ginecol. 9 104 15,03 0 0 0 Nou-nscui 6 15 2,16 2 8,33 13,33 Ped.-Distrofici 11 117 16,88 0 0 0 ChirurgieUrologie 27 69 9,95 6 25 8,69 Dispensare 238 388 55,98 16 66,67 4,12 Total 291 693 100,00 24 100,00 3,46

n cadrul a 291 controale au fost recoltate i analizate 693 probe. Din cele 24 probe pozitive, n 19% au crescut sta-

filococul hemolitic, n 26% - E.coli, iar n 55% a fost depit numrul total de germeni. Determinarea florei microbiene de pe minile personalului sanitar (Tabelul 3).

Tabelul 3. Distribuia probelor recoltate pentru identificarea florei microbiene de pe minile personalului sanitar n unele secii ale Spitalului Municipal P. i n dispensare teritoriale, n anul 2002 Frecv. Nr.total % din total. Nr.probe % din %probe Locul recoltrii recolt. probe probe pozitive total pozitive probe din tot. pozitive probe Obstetr.-Ginecol. 9 59 21,29 0 0 0 Nou-nscui 6 48 17,32 3 8,33 6,25 Ped.-Distrofici 11 83 29,96 13 36,11 15,66 ChirurgieUrologie 27 55 19,85 20 55 36,36 Dispensare 23 32 11,55 0 0 0 Total 76 277 100,00 36 100,00 12,99

Au fost efectuate 76 controale, n urma crora au fost recoltate i analizate 277 probe. n cele 36 probe pozitive au crescut stafilococi hemolitici (8 probe 14%), germeni coli (14 probe 24%), iar n 17 probe (62%) numrul total de germeni a depit normele sanitare. 2.2. Determinri efectuate n anul 2003 - Determinarea aeromicroflorei (Tabelul 4)

n cadrul a 195 controale au fost recoltate 1424 probe. Din totalul de 306 probe pozitive (21,49%), 12 au fost pozitive pentru Candida albicans (2%), n 48 probe (9%) a crescut B.proteus, 61 (11%) au fost pozitive pentru stafilococul auriu, 109 probe (20%) pentru E.coli, iar n 156 probe (58%), numrul total de germeni a fost mai crescut dect prevederile normelor sanitare.

Revista de Igien i Sntate Public, nr.1/2005, vol.55 Journal of Hygiene and Public Health

73

Tabelul 4. Distribuia probelor recoltate pentru identificarea aeromicroflorei n unele secii ale Spitalului Municipal P. i n dispensare teritoriale, n anul 2003 Frecv. Nr.total % din total. Nr.probe % din %probe Locul recoltrii recolt. probe probe pozitive total pozitive probe din tot. pozitive probe Obstetr.-Ginecol. 12 178 12,51 35 11,43 19,67 Nou-nscui 10 192 13,48 46 15,03 23,96 Ped.-Distrofici 8 238 16,71 53 17,32 22,22 ChirurgieUrologie 18 281 19,73 38 12,43 13,53 Dispensare 147 535 37,57 134 43,79 25,05 Total 195 1424 100,00 306 100,00 21,49

- Determinarea florei microbiene de pe instrumentarul sterilizat (Tabel 5)


Tabelul 5. Distribuia probelor recoltate pentru identificarea florei microbiene de pe instrumentarul sterilizat n unele secii ale Spitalului Municipal P. i n dispensare teritoriale, n anul 2003 Frecv. Nr.total % din total. Nr.probe % din %probe Locul recoltrii recolt. probe probe pozitive total pozitive probe din tot. pozitive probe Obstetr.-Ginecol. 12 101 17,75 7 11,47 6,99 Nou-nscui 10 57 10,02 4 6,56 7,02 Ped.-Distrofici 8 33 5,80 1 1,64 3,03 ChirurgieUrologie 18 96 16,87 13 21,31 13,55 Dispensare 147 282 49,56 36 59,02 12,72 Total 195 569 100,00 61 100,00 10,72

569 probe au fost recoltate i analizate cu ocazia efecturii a 195 controale. Dintre acestea, 61 probe au fost pozitive: 20 probe (19%) pentru stafilococul hemolitic, 25 probe (24%) pentru E.coli i n 32 probe

(57%), numrul total de germeni a depit normele sanitare. Determinarea florei microbiene de pe minile personalului sanitar (Tabelul 6.)

Tabelul 6. Distribuia probelor recoltate pentru identificarea florei microbiene de pe minile personalului sanitar n unele secii ale Spitalului Municipal P. i n dispensare teritoriale, n anul 2003 Frecv. Nr.total % din total. Nr.probe % din %probe Locul recoltrii recolt. probe probe pozitive total pozitive probe din tot. pozitive probe Obstetr.-Ginecol. 12 128 34,88 8 7,55 6,29 Nou-nscui 10 48 13,08 14 13,21 29,17 Ped.-Distrofici 8 103 28,06 31 29,24 30,10 ChirurgieUrologie 18 88 23,98 53 50,00 14,45 Dispensare 147 0 0 0 0 0 Total 195 367 100,00 106 100,00 28,88

74

Al 9-lea Congres Naional de Igien i Sntate Public, 4-6 noiembrie 2004, Timioara

Au fost efectuate un numr de 195 controale, cu 367 probe recoltate i determinri efectuate n laborator. Din totalul de 106 probe pozitive (28,88%) au fost identificate 32 probe (17%) cu stafilococ auriu, 48 probe (26%) cu E.coli i 73 probe (57%) cu germeni totali care au depit normele sanitare.

3. Infecii nosocomiale declarate n anul 2002 au fost diagnosticate i declarate un numr de 18 cazuri, iar n 2003 14 cazuri. 3.1. Repartiia cazurilor pe grupe de vrst (Tabelul 7)

Tabelul 7. Repartiia cazurilor de infecii nosocomiale pe grupe de vrst n Spitalul Municipal P. n anii 2002 i 2003 Vrsta Numr cazuri Total 2002 2003 0-9 2 1 3 10-19 0 0 0 20-49 9 6 15 50-69 6 7 13 Peste 70 1 0 1 Total 18 14 32

3.2. Necesitatea spitalizrii prelungite (Tabelul 8)


Tabelul 8. Numr zile spitalizare prelungit n funcie de diagnostic de infecie nosocomial la bolnavii internai n unele secii ale Spitalului Municipal P., n anii 2002 i 2003 Diagnostic de infecie Secia Numr cazuri Nr.zile spitalizare nosocomial prelungit 2002 2003 2002 2003 Plag chir.suprainfect. Chirurgie 7 4 87 41 Plag chir.suprainfect. Obstetric3 2 24 20 ginecologie Plag chir.suprainfect. Urologie 0 1 0 7 Infecii ci urinare Urologie 3 3 23 22 Infecii tract digestiv Pediatrie 2 1 9 5 Infecii piele i Chirurgie 2 2 0 0 esut moale Infecii piele i Obstetric1 0 0 0 esut moale ginecologie Infecii org.genit.fem. Obst.-ginecol. 0 1 0 6 Total 18 14 143 101

Discuii
Datorit modificrilor survenite nu sunt respectate toate circuitele funcionale prevzute n condiiile de construcie a spitalului: Amplasarea seciilor de ObstetricGinecologie i Nou-nscui, care nu erau cuprinse n proiectul iniial a dus la reor-

ganizarea circuitelor funcionale doar pentru blocul operator i secia ATI amplasate la acest nivel. Seciile de Chirurgie general, Urologie, Chirurgie plastic i reparatorie, amplasate la acelai nivel, utilizeaz n comun dou sli de pansamente (septic i aseptic). Datorit numrului mare de bol-

Revista de Igien i Sntate Public, nr.1/2005, vol.55 Journal of Hygiene and Public Health

75

navi, n cele mai multe cazuri, pansamentele se efectueaz direct n saloane amplificnd riscul suprainfectrii plgilor operatorii la bolnavii cu imunodeficiene, al celor care prezint tulburri hidroelectrolitice, circulatorii, respiratorii, bolnavi n stare de oc sau com. La subsol, prin amplasarea spltoriei n imediata apropiere a blocului alimentar se produc intersectri ale circuitului alimentelor (circuit salubru) cu circuitul lenjeriei deja utilizate, provenit din saloane, cu o ncrctur microbian crescut. Pentru evitarea contaminrii alimentelor au fost stabilite programe orare diferite pentru circuitele salubre. Nu i se asigur separarea circuitelor bolnavilor i personalului sanitar fa de circuitele insalubre. Curenia i dezinfecia se efectueaz sporadic, datorit personalului de ngrijire insuficient i dotrii deficitare cu materiale i substane pentru efectuarea cureniei. Nu sunt organizate periodic cursuri de instruire a personalului n ceea ce privesc factorii de risc ai IN, diagnosticarea i raportarea lor, aplicarea dezinfeciei i sterilizrii corecte a instrumentarului. Controlul bacteriologic al probelor recoltate denot c n anul 2002 n majoritatea probelor pozitive au crescut E.coli i stafilococ auriu, ceea ce reflect condiii igienice necorespunztoare. n 2003, pe lng aceti germeni au fost evideniai ntrun numr mai mic de probe, Proteus i Candida albicans. n mai mult de jumtate din probele pozitive au crescut germeni totali ntr-un numr care deopete normele sanitare, deci condiii sanitare improprii de desfurare a activitii. IN depistate i declarate au prelungit spitalizarea celor 18 bolnavi cu 143 zile n anul 2002 i cu 101 zile n 2003, ceea ce a presupus costuri suplimentare nejustificate.

treinerea cureniei i efectuarea dezinfeciei prezint deficiene, ceea ce favorizeaz dezvoltarea germenilor patogeni, deci risc crescut pentru apariia IN.

Bibliografie selectiv
1. Alfandari S., Beaucaire G. Bonnes pratique et mesures de prevention contre les infections nosocomiales. Rev.Prat. 1998, 48, 1525-1540 2. Beaucaire G. Infections nosocomiales. Rev.Prat., 1997, 47, 20012002 3. Bennett J.V., Brachman P.S. Hospital Infections 4th Ed.Boston, 1996 4. Brachman P.S. Epidemiology of Nosocomial Infections Hosp. Update, 1992, 3, 266 5. Deac Liana Infeciile nosocomiale o permanent realitate medical. Ed. Dacia, Cluj, 1997 6. Deac Liana i colab. Infeciile nosocomiale nregistrate n uniti sanitare de diverse profile. Bacteriol.Virusol.Parazitol.Epi demiol. 1993, 1-2, 81 7. Dixon R.E. Second International Conference on Nosocomial Infections. Am.J.Med., 1981, I, 379 8. Ivan A. Infecii nosocomiale: trecut, prezent i viitor. Bacteriol. Virusol.Parazitol.Epidemiol. 1994, 39 (3-4), 161-167 9. Parneix P., Malvy D. Les infections nosocomiales. Med. Mal. Infect. 1997, 27, 18-22 10. Weinstein R.A. Nosocomial Infections Update Emerg. Infect. Des. 1998, 4 (3), 416-419 11. Wenzel R. Preventions and Control of Nosocomial Infections. Second Ed., 1993 12. * * - Ordinul MS nr.984/1994 13. * * - Programul Naional de prevenire i control al infeciilor nosocomiale (P.N. 6), Ordinul MS nr.536/458, 2001

Concluzii
n Spitalul Municipal P. nu sunt respectate toate circuitele funcionale, n-

76

Al 9-lea Congres Naional de Igien i Sntate Public, 4-6 noiembrie 2004, Timioara

Abstract
The study illustrates the relation between nursing conditions of medical activity and cases of nosocomial infections. Between 2002-2003 bacteriological samples were gathered. They represent: the microbial phlora in the air, microbial phlora on the sterilized object surfaces and on the staff`s hands. All samples were collected from Obstetric-Ginecology, Neo-Nathology, Pediatric, Surgery Department of P. County Hospital. 2466 samples were gathered in 2002 and 2360 in 2003. From 1496 samples collected in 2002, 20% were having E.Coli, 12% S.Aureus, 5% Proteus. From 1424 samples collected in 2003, E.Coli was present in 20%, Haemolytic germs in 11%, Proteus in 9%, Candida in 2%. The total number of germs exceed the sanitary standards for the rest of the samples. The microbial phlora on the sterilized object surfaces: in 2002 from 693 samples, Coli germs were present in 26%, Haemolytic germs in 19% and for 55% samples, the total number of germs exceeded the sanitary standards. In 2003, from 569 samples, 24% were having E. Coli, 195 Haemolytic germs and for 57% samples the total number of germs exceeded the sanitary standards. Samples collected from the staff`s hands were analized: in 2002 from 277 samples, 24% were having E.Coli, 14% Haemolytic germs, 62% were exceeding the sanitary satandards for the total number of germs. In 2003, from 367 samples, 26% were having Coli, 17% S. Aureus and for 57% samples, the sanitary standards for the total number of germs were exceeded. For Pediatric and Surgery Department, many deficiencies were found, because of the uncontrolled circuits functioning and unpropre hygiene. 18 cases of nosocomial infections were found and declared for 2002 and 14 for 2003, all requesting prolonged medical care and long-term hospitalisation.

Revista de Igien i Sntate Public, nr.1/2005, vol.55 Journal of Hygiene and Public Health

77

CERINE ALE SISTEMULUI DE MONITORIZARE A EFLUENILOR LICHIZI SPITALICETI


Popa M., Cureu D., Srbu D.
Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj-Napoca

Rezumat
Apele reziduale spitaliceti sunt generate ntr-un volum deloc neglijabil, avnd o mare diversitate fizico-chimic i bacteriologic, motiv pentru care se impune realizarea unui sistem de monitorizare a acestor eflueni, conceput ca o verig ntre sntate i dezvoltare i justificabil din punct de vedere igienico-sanitar i tehnologic. Acest sistem de monitorizare a fost elaborat de colectivul nostru n cadrul unui program naional prioritar VIASAN, aflat n curs de finalizare. Studiul folosete date fizico-chimice i microbiologice care caracterizeaz apele reziduale spitaliceti nainte de deversarea lor n sistemul de canalizare a localitii. Pe baza acestor date se realizeaz o analiz de sistem, cuprinznd specificaiile pentru parametrii calitativi ai apelor uzate spitaliceti i elaborarea cerinelor pentru sistemul de monitorizare. Se recomand implementarea cerinelor de monitorizare a efluenilor lichizi spitaliceti ntr-un cadru legislativ adecvat, a crui aplicare va contribui la asigurarea unei dezvoltri durabile a societii noastre i la alinierea Romniei la cerinele Uniunii Europene n domeniul proteciei mediului.
Spitalul este un mare consumator de ap, 400-1200 l/zi, comparativ cu consumul domestic de 150-200 litri/locuitor/zi (York, 2000). Aceste volume mari de ap sunt evacuate n reeaua de canalizare ca ape uzate i pot genera o important poluare a mediului. n prezent unitile medicale nu sunt dect parial sensibilizate n vederea proteciei mediului, doar deeurile solide fiind obiectul unei gestionri a fluxului i supravegherii pn la distrugere. La fel ca pentru deeurile solide, unitile medicale trebuie s-i monitorizeze reziduurile lichide, deoarece n vederea aderrii la Uniunea European, ara noastr trebuie s se alinieze la cerinele europene de protecie a mediului. Evaluarea condiiilor de evacuare a efluenilor lichizi din unitile sanitare cuprinde urmtoarele aspecte: - cunoaterea exact a reelei de evacuare din spital; - stabilirea unui dialog cu serviciul administrativ al reelei publice de canalizare i cu agenia de ap de care aparine spitalul; - cunoaterea condiiilor de evacuare a efluenilor de spital i capacitatea de a msura debitele i fluxurile de poluani; - posibilitatea pretratrii apelor uzate; - stocarea i recuperarea produilor toxici sau periculoi i ncheierea de contracte de ridicare cu societi specializate i agreate; - cunoaterea naturii i cantitilor de elemente radioactive utilizate de servicii i administrarea recuperrii lor; - instalarea de sub-contoare i urmrirea cu regularitate a consumului de ap din spital;

78

Al 9-lea Congres Naional de Igien i Sntate Public, 4-6 noiembrie 2004, Timioara

aceea i efluenii rezultai sunt diferii. n - crearea n spital a unui post de resactivitatea spitaliceasc au fost identificate ponsabil cu calitatea mediului nzeci de produse cu risc, att evacuri specisrcinat s administreze deeurile fice unei activiti cum ar fi: produi ai solide i lichide, s recupereze deunitilor de ngrijire (spunuri antiseptice, eurile toxice i periculoase. dezinfectante, radioelemente) i produi de Metodele de prelevare a probelor vor imagistic medical (metale grele), produsele urmri: de laborator (reactivi, solveni), produi de - evaluarea fluxului de poluare (microbiologic, toxicologic, fizicospltorie (leie, ageni de presplare, de chimic) a efluentului spitalicesc; albire, etc), ct i evacuri transversale - evaluarea impactului acestei poluri produse de multiple activiti (produse cunoscnd partea care revine biologice - snge, urin, fecale etc). efluentului spitalicesc n reeaua ntr-o unitate spitaliceasc se disting municipal de canalizare prin dou categorii de ape reziduale: compararea debitelor; - ape reziduale de natur domestic: - compararea in situ a calitii apei efluenii de la buctrie, din activitatea de uzate de spital cu apa uzat a ntreinere a cureniei, de la garaje i localitii; ateliere, de la spltorie. - cunoaterea vrfurilor zilnice de - ape reziduale specifice spitalelor, poluare; mprite la rndul lor n ape reziduale comune tuturor serviciilor de ngrijire (poluate - cunoaterea vrfurilor de consum ale apei potabile pe parcursul unei zile i cu dezinfectante i antiseptice, germeni a unei sptmni. patogeni, medicamente i metale grele) i Ansamblul acestor obiective va ape reziduale specifice anumitor servicii de putea concretiza pe baza cror criterii ngrijire (hemodializ, radiologie, medicin efluentul spitalicesc poate fi asimilat sau nu nuclear, laboratoare de analize). efluenilor industriali. 2. Stabilirea punctelor de recoltare Etapele monitorizrii apelor rezi(Tabelul 1) n amonte de spital se determin duale rezultate din unitile spitaliceti prepoluarea de fond a apei uzate, fiind exclus supun urmtoarele aspecte importante: influena spitalului; numrul total de ger1. Identificarea originii apelor meni aerobi mezofili care poate fi comparat uzate Utilizarea apei ntr-un spital este cu aceea a efluentului spitalicesc; prezena foarte divers (Salgot, 2003): pentru uz germenilor de hospitalism. alimentar, sanitar, tehnic i terapeutic, de Tabelul 1. Stabilirea punctelor de recoltare Punct de Localizare Obiectiv recoltare A Amonte de spital Evaluarea calitii iniiale a apei din reeaua urban B Aval de spital Evaluarea calitii apei din reeaua urban dup deversarea efluenilor spitaliceti C La nivelul efluentului spitalicesc Supravegherea poluanilor specifici nainte de evacuarea n reeaua de anumitor servicii; canalizare intern Identificarea efluenilor asimilabili cu cei domestici T Punctul de descrcare final n Aprecierea eficienei tratrii; Evaluarea receptorul natural (dup staia de riscului de poluare a rezervorului natural tratare / la locul de deversare direct)

Revista de Igien i Sntate Public, nr.1/2005, vol.55 Journal of Hygiene and Public Health

79

n aval de spital se aplic teste de citotoxicitate i de genotoxicitate, se determin parametri globali fizico-chimici i bacteriologici. Punctul de prelevare din reeaua de canalizare se va situa dup racordarea la reea altor cldiri n scopul obinerii de probe reprezentative pentru amestecul efluentului spitalicesc cu eflueni domestici; n cazul existenei n aval a unui obiectiv industrial sau a altui spital se va alege un punct de prelevare la nivelul canalului colector al acestui obiectiv i un alt punct de prelevare la nivelul canalizrii centrale, dup unirea efluenilor, ceea ce permite analize comparative (poluarea efluentului industrial/a celuilalt spital versus efluentul spitalicesc cercetat) i pametrii globali ai efluentului urban. - La nivelul efluentului spitalicesc nainte de evacuarea n reeaua de canalizare se vor determina: parametrii globali (suspensii, azot total Kjeldahl, consum chimic/biochimic de oxigen, azot amoniacal); concentraia de argint pentru a verifica eficacitatea recuperatoarelor de argint, dac acestea exist; analize bacteriologice pentru germenii de hospitalism; teste de genotoxicitate. 3. Stabilirea parametrilor de monitorizare Parametrii fizico-chimici (conform HG 188/ 28.02.2002 pentru aprobarea unor norme privind condiiile de descrcare n mediul acvatic a apelor uzate): temperatura, pH, materii n suspensie, consum chimic de oxigen, consum biochimic de oxigen, azot total Kjeldahl, azot amoniacal, fosfor total, sulfuri / hidrogen sulfurat, sulfii, sulfai, substane extractibile cu solveni organici, detergeni sintetici biodegradabili, clor rezidual liber, mercur, trihalometani. Parametri sectoriali specifici sunt argintul, cianurile, fenolii extractibili cu vapori de ap. Testul de citotoxicitate Microtox se aplic se aplic la apele dulci i la apele marine, precum i efluenilor de ap urbani i industriali, bazndu-se pe inhibarea luminiscenei speciei bacteriene Photobac-

terium Phosphoreum. Testul se efectueaz n prezena clorurii de sodiu n concentratie de 22 , care corespunde condiiilor optime a suei, dar care creaz dificulti n extrapolarea impactului real al evacurilor asupra florei endogene. Pe baza condiiilor stipulate, se determin concentraia efluentului (CI 50) care n 5, 15 i n 30 minute inhib 50% din luminescena produs de o suspensie din aceast bacterie. Luminiscena depinde de cantitatea de ATP produs (Namiesnik, 2002). Se recomand i aplicarea altor teste: - testul de genotoxicitate pe E.Coli PQ 37 (SOS cromotest) care permite o apreciere mai precis a unui tip particular de toxicitate (genotoxicitate) pe care un efluent spitalicesc l poate vehicula prin coninutul su n ageni mutageni. - testul Daphnia Magna - Echitox. exprim concentraia la care jumtate din populaia de dafnii este imobilizat i considerat moart prin intoxicaie chimic. Numrul de echitox/ m3 reprezint gradul diluiei necesar pentru obinerea unei concentraii de 1 echitox/m3. Parametri de radioactivitate. Radionuclizii folosii n sectorul spitalicesc sunt grupai n urmtoarele categorii: - Cu radioactivitate ridicat Iod 125 Radio-imunologie Iod 131 Tratamentul hipertiroidismului - Cu radioactivitate medie Carbon 14 Radioanaliz Cobalt 57 i 58 Dozarea vitaminei B12, testul Schilling Crom 51 Msurarea volumului sangiun Fier 59 Studierea metabolismului feric Fosfor 32 Tratamentul poliglobuliei Galiu 67 Depistarea focarelor inflamatorii i infecioase Indiu 111 Marcarea hematiilor, scintigrafia mduvei hematoformatoare Thaliu 201 Scintiografia miocardic - Cu radioactivitate redus Sulf 35 n cercetare Tehneiu 99 Explorare funcional, scintigrafie Xenon 133 Explorare pulmonar

80

Al 9-lea Congres Naional de Igien i Sntate Public, 4-6 noiembrie 2004, Timioara

Conform legislaiei europene, deeurile radioactive nu pot fi eliminate direct n mediu dac radioactivitatea total depete 1 Ci (37 kBq) pentru radioelementele din grupa cu radioactivitate redus, 10 Ci (370 kBq) pentru radioelementele din grupa cu radioactivitate medie, respectiv

100 Ci (3700 kBq) pentru radioelementele din grupa cu radioactivitate ridicat. Se propune un sistem de gestionare care se bazeaz pe clasificarea n 3 tipuri de deeuri radioactive pe baza timpului de njumtire fizic (Tabelul 2).

Tabelul 2. Clasificarea deeurilor radioactive medicale

Tipul Perioada radioactiv Eliminare I Foarte scurt: < 6 zile In situ II Scurt: 6 71 zile In situ III Lung: > 71 zile Preluate de organisme specializate n deconta-minare radioactiv
Parametri microbiologici Bacterii: n prima etap se fac teste de detecie a marilor familii pentru specificitatea florei bacteriene a efluenilor spitaliceti. Chiar dac este greu de afirmat c exist o flor de hospitalism (Darcy,2002), se accept germenii din Tabelul 3. Virusuri: hepatitic, enterovirusuri, rotavirusuri. Parazii : amoebe, taenii, giardii, ascaris lumbricoides.

Se vor efectua analizele de laborator att pentru apa brut ct i pentru apa epurat (n cazul existenei unei staii de epurare la nivelul spitalului). Se vor face investigaii de teren privind: proveniena apelor reziduale din spital, natura lor, ritmul de producere/de eliminare compoziia probabil teoretic, etapele de epurare (studierea eficienei pe trepte: mecanic, biologic, chimic) i capacitatea staiei, rezultatele obinute n exploatarea staiei.

Tabelul 3. Bacterii urmrite n efluenii spitaliceti

Denumirea Flora aerob total la 37C Flora aerob total la 22C Coliformi totali Coliformi termotolerani Streptococi fecali Micobacterii Salmonelle Pseudomonas aeruginosa Proteus vulgaris Clostridium Bacteriofagi enterici Stafilococul aureus

Justificarea Flor fecal uman Flor din mediu Flor fecal uman Flor fecal Flor fecal Forme particulare de rezisten Patogenicitate crescut Germeni de hospitalism, oportuniti Germeni de hospitalism Germeni de hospitalism, forme rezistente Indicator al prezenei enterobacteriilor omologe i a enterovirusurilor Germeni de hospitalism oportuniti

Metoda STAS 3001/91 STAS 3001/91 STAS 3001/91 STAS 3001/91 STAS 3001/91 STAS 3001/91 SR-ISO 6340 2000 STAS 3001/91 STAS 3001/91 STAS 3001/91

Revista de Igien i Sntate Public, nr.1/2005, vol.55 Journal of Hygiene and Public Health

81

4. Frecvena de recolare a probelor va fi corelat cu debitul zilnic al efluentului spitalicesc. Dac debitul zilnic nu poate fi stabilit, se recomand o frecven a zilelor

de recoltare n funcie de numrul de paturi din spital (tabelul 4). n funcie de rezultate, ulterior se poate modifica frecvena de recoltare.

Tabelul 4. Schema de supraveghere a apelor reziduale spitaliceti

Punct de control

Tip de analiz Curent

Indicatori

Fizico-chimici: -temperatura - pH - materii n suspensie - CBO5 - CCO -azot amoniacal - Clor rezidual liber - Trihalometani Bacteriologici: - NTG 22oC - NTG 37oC -coliformi totali -coliformi fecali -streptococi fecali Complementar Fizico-chimici: -toi cei prevzui Autocontrol n Anexa 2 a HG 188/2002

Concentraii maxime admise Conform HG 188/2002 (Anexa 2, tabelul nr.1)

Frecvena recoltrii <100 100-500 >500 paturi paturi paturi

lunar

bilunar

bilunar

Conform HG 188/2002 sau cele stabilite prin acordul de racordare anual anual trimestrial

Curent

Bacteriologici: - Micobacterii - Salmonelle - Ps. aeruginosa - Proteus vulgaris - Clostridium - Bacteriofagi enterici - Stafilococul aureus Idem pct.A

Idem pct.A

Idem pct.A

Idem pct.A

Idem pct.A

82

Al 9-lea Congres Naional de Igien i Sntate Public, 4-6 noiembrie 2004, Timioara

Complementar Autocontrol C Autocontrol

Idem pct.A Idem pct.A - teste de citotoxicitate i de genotoxicitate Cei prevzui n - cele stabilite Trimestrial acordul de raprin acordul Anual n punctele n care doi cordare, n de racordare ani consecutivi rezultatele funcie de speciprobelor prelevate nu au artat ficul seciei nici o variabilitate - testul de semnificativ. genotoxicitate Parametrii urmrii i limitele Se stabilesc prin autorizaia de maxime admisibile sunt cele gospodrire a apelor prevzute prin HG 188/2002, Anexa 3, tabelul nr.1 i nr. 2 sau stabilite prin autorizaia de gospodrire a apelor Activitatea spitaliceasc produce o poluare difuz; singura posibilitate de evaluare a ncrcturii toxice este aplicarea testului global de toxicitate Microtox, standardizat n Uniunea European, ceea ce permite existena unor date de comparare cu alte studii care l-au utilizat. De asemenea, este bine corelat cu testul Daphnia magna, dar rezervele formulate n jurul acestui test se refer la faptul c utilizarea unei bacterii marine nu este reprezentativ mediului acvatic din reeaua de canalizare (Girard, 1993). Este important s se efectueze analize bacteriologice care s permit compararea cu un efluent clasic urban (germeni indicatori ai polurii fecale), dar de asemenea s se urmreasc n ce proporie germenii de hospitalism apar n efluenii spitalului i n reea. Concentraia coliformilor totali, a celor termotolerani i a streptococilor fecali este la nivele comparabile n efluenii spitalului i n cei urbani, uneori fiind chiar n concentraii mai mici n efluenii spitaliceti, datorit prezenei masive a compuilor clorai i a altor substane cu efect bactericid sau toxic. Compararea ncrcturii microbiene a efluenilor urbani i a celor spitaliceti ia ca referin a concentraiilor microbiene, valori posibile dar care nu corespund in situ

Frecvena recoltrii Idem Idem Idem pct.A pct.A pct.A

Criteriile de baz pentru obinerea unor date de calitate sunt : recoltarea unor mostre reprezentative, care s caracterizeze compoziia i proprietile apelor reziduale de la obiectivul spitalicesc luat n studiu, manipularea i conservarea corect a probelor recoltate, ntocmirea unei documentaii complete pentru identificarea i caracterizarea probelor, asigurarea calitii i metode standardizate de analiz. Sub aspect toxicologic deseori efluenii spitalelor se aseamn cu cei industriali (Kummerer,1997). Riscul toxic al efluenilor spitaliceti este att asupra mediului ct i asupra sntii publice i const n contaminarea acestor ape cu metale grele (mercur, argint) i molecule organice (solveni, antibiotice, dezinfectani, detergeni, medicamente). Reziduurile medicamentoase sunt prezente n cantiti reduse (g/l pentru un medicament utilizat n cantitate de aproximativ 50 kg/an) i nu prezint probleme importante de sntate public i de mediu, nu necesit monitorizare specific (Hirsch, 1999, Kummerer, 2000). Activitatea spitaliceasc genereaz reziduuri lichide potenial citotoxice datorit evacurilor de medicamente anticanceroase. La citostatice nu se cunoate exact impactul asupra mediului, motiv care ar necesita o supraveghere aparte.

Revista de Igien i Sntate Public, nr.1/2005, vol.55 Journal of Hygiene and Public Health

83

calitii apelor urbane receptoare ale efluenilor spitaliceti. Pentru veridicitatea comparrii se impune utilizarea aceleai metode de cultur a germenilor. Efectul diluiei, datorit importantului consum de ap al spitalelor, are tendina de minimalizare a impactului real, care trebuie considerat n termen de flux. Este necesar realizarea unui demers calitativ care s estimeze partea din efluentul general care revine germenilor specifici evacurilor spitaliceti (germenii de hospitalism), potenial mai patogeni. Analiza virusologic, datorit gradului ridicat de dificultate este efectuat mai ales n cercetare, nefiind implementat ca analiz de rutin nici n monitorizarea apei potabile. n funcie de caracteristicile lor, unele reziduuri lichide spitaliceti pot fi eliminate n reeaua de canalizare (ape uzate), altele necesit o condiionare separat i un pretratament particular (deeuri). Evacuarea apelor reziduale din spital nu poate fi separat de regimul juridic general cu privire la evacuarea apelor uzate. Implementarea la nivel naional a sistemului de monitorizare a apelor uzate spitaliceti ntrun cadru legislativ adecvat, aplicarea dinamic i continu a lui, va duce la creterea calitii factorilor de mediu i la protecia sntii populaiei.

3.

4.

5.

6. 7.

8.

Bibliografie
1. ***H.G.188/22.02.2002 pentru aprobarea unor norme privind condiiile de descrcare n mediul acvatic al apelor uzate. 2. Darcy C., Lescure I., Payot V., Rouland G. Effluents des etablissements hospitaliers: teneur en microorganismes

9.

pathogenes, risques sanitaires, procedures particulieres depuration et de gestion des boues , Office International de leau, Limoges, febr. 2002 Girard R., Monnet D., Fabrz J. Alimentation en eau lhpital, Les eaux uses lhpital. Guide technique dHygine Hospitalire , 1993, Edition Fondation Marcel Mrieux . Hirsch R., Ternes T., Haberer K., Kratz K.L.- Occurrence of antibiotics in the aquatic environment Sci.Total Environ. 1999, 225, 109-118 Kummerer K, Al-Ahmad A., MerschSundermann V. Biodegradability of some antibiotics, elimination of their genotoxicity and affection of wastewater bacteria in a simple test, Chemosphere, 2000, 40, 701-710. Kummerer K. - Pharmaceuticals in the Environment, Wat. Res., 1997, vol 31, 2703-2710. Namiesnik J., Gorecki T. Application of total parameters in environmental analytics, American Lab., 2002, 18-23. Salgot M., Verges C., Angelakis A.N. Risk assessment in wastewater recycling and reuse, Water Sci. & Tech.: Water Supply, 2003, vol.3, nr.4, 301-310. York D.W., Walker-Coleman L. Pathogen criteria for recycled water , Wat.Env. Tech., 2000, vol 12, nr. 9, 57-62.

84

Al 9-lea Congres Naional de Igien i Sntate Public, 4-6 noiembrie 2004, Timioara

Abstract
The hospital wastewaters are generated in a significant volume, with a great physical, chemical and bacteriological diversity. A monitoring system of the effluents is indispensable, as a link between health and development, justified from the sanitary and technological point of view. This monitoring system was conceived within the national prioritary research programme VIASAN. The study uses physical, chemical and microbiological data characterizing the hospital effluents before the discharge into the municipal sewage system. The monitoring criteria shoud be inserted into an adequate legislative framework whose application will contribute to the durable development of our society and to the alignment of Romania to the European Union demands in the domain of environmental protection.

Revista de Igien i Sntate Public, nr.1/2005, vol.55 Journal of Hygiene and Public Health

85

ACTIVITATEA FIZIC I CARDIOLOGIA PREVENTIV MODERN


Manca,S.1,2, Mihala,G.3, Duda-Seiman,D.M.2, Saru,C.A2, Noveanu,L.3
1. Institutul de Boli Cardiovasculare Timioara, Secia Clinic de Recuperare Cardiovascular 2. Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe Timioara, Disciplina de Policlinic Medical, Urgene Medicale i Recuperare Cardiovascular 3. Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe Timioara, Disciplina de Fiziologie

Rezumat
Evidenele recente demonstreaz c activitatea fizic aerob regulat reduce semnificativ riscul cardiovascular. Stilul de via sedentar este unul din cei cinci factori de risc majori pentru boala cardiovascular. Activitatea fizic are un efect benefic asupra factorilor de risc cardiovascular: hipertensiunea arterial, HDL-colesterolul, greutatea corporal, diabetul zaharat. Beneficii cardiovasculare semnificative se obin pentru un volum al activitii fizice de sub 1000 kcal/spt. la subiecii cu condiie fizic modest. Subiecii cardiovasculari simptomatici, dar i cei asimptomatici trebuie supui stratificrii riscului n funcie de numrul factorilor de risc cardiovascular pentru a individualiza efortul fizic n programul comprehensiv de reabilitare cardiovascular. Se apreciaz c post infarct miocardic este necesar un efort fizic aerob de intensitate moderat cu durata de cel puin 30 de minute, preferabil zilnic, pentru a atinge un consum energetic sptmnal de circa 1000 kcal, avnd drept consecin reducerea cu 30% a mortalitii cardiace. Pacienii cu risc cardiac moderat vor beneficia de programe individualizate de antrenament fizic. Achiziiile tiinifice relev noi valene ale antrenamentului fizic: controlul autonom al frecvenei cardiace, activitatea ergoreceptorilor musculari, stimularea celulelor endoteliale progenitoare. Aceste date pot deveni utile pentru individualizarea programelor de antrenament fizic n subpopulaiile cu risc.
Activitatea fizic i cardiologia preventiv modern n actualul context european de reducere real a riscului cardiovascular global, cardiologia preventiv este implicat nu numai n reducerea proporiei deceselor cardiace, ci i n ntrzierea apariiei evenimentelor fatale/non-fatale legate de evolutivitatea plcii de aterom. Prezena factorilor de risc cardiovascular (Tabelul 1)

justific iniierea msurilor de profilaxie primar sau secundar. Este deja bine dovedit c stilul de via sedentar are un impact major defavorabil asupra prevalenei bolii vasculare aterotrombotice.

86

Al 9-lea Congres Naional de Igien i Sntate Public, 4-6 noiembrie 2004, Timioara

Tabelul 1. Factorii de risc cardiovascular FACTORII DE RISC Fumat Hipertensiune arterial Dislipidemie Hiperinsulinemie i insulino-rezisten Diabet zaharat Obezitate Sedentarism

mult,[4] riscul relativ de deces este semnificativ mai mare (p=0.029) la sntoii cu cel puin 2 factori de risc i neantrenai, comparativ cu sntoii cu 1 factor de risc i antrenai. Recomandrile recente ale Societii Europene de Cardiologie[5] individualizeaz n domeniul profilaxiei primare noile norme susinute de o reducere cu 20 30% a mortalitii cardiovasculare (Tabelul 3).
Tabelul 3. Caracteristicile antrenamentului fizic n profilaxia primar ANTRENAMENT FIZIC PROFILAXIE PRIMAR Consum energetic = 1000 kcal/spt. - 30 min zilnic activitate fizic aerob de intensitate moderat sau - 4,5 5,9 METs (aduli)

Studii recente[1] aduc n discuie dou aspecte interesante: - sedentarismul este un predictor independent al mortalitii, similar factorilor de risc majori; - capacitatea de efort este un marker al supravieuirii generale. Sunt motive n plus s susinem c antrenamentul fizic la nivel submaximal rmne cornerstone-ul recuperrii cardiovasculare. Meta-analize ale trialurilor randomizate relev reducerea cu 20 25% a mortalitii postinfarct miocardic n grupurile de recuperare comprehensiv.[2] Aceste evidene susin categoric promovarea activitii fizice regulate, care a i devenit o int important a cardiologiei preventive.[3] Prin efectele benefice multiple, de la cele legate de condiia fizic la cele metabolice, antitrombotice ori simpato-vagale, antrenamentul fizic poate influena istoria natural a leziunilor aterotrombotice (Tabelul 2).
Tabelul 2. Efectele antrenamentului fizic IMPACTUL ANTRENAMENTULUI FIZIC Profilaxia bolii coronariene Reducerea factorilor de risc Ameliorarea capacitii de efort

n profilaxia secundar, volumul activitii fizice va fi individualizat n funcie de riscul pacienilor pentru eveniment cardiovascular (Tabelul 4).
Tabelul 4. Caracteristicile antrenamentul fizic n profilaxia secundar ANTRENAMENT FIZIC PROFILAXIE SECUNDAR RISC SCZUT - consum energetic = 1000 kcal/spt. - individualizarea frecvenei i duratei edinelor (30 min/zi activitate fizic aerob de intensitate medie, 5 zile/spt.) RISC MODERAT sau CRESCUT - consum energetic < 1000 kcal/spt. - test de efort edine - individualizare: scurte i repetate pe parcursul zilei

Sntoii sedentari au un risc relativ de deces de 4,5 ori mai mare dect cei cu condiie fizic bun (> 13 METs). Mai

Modelele actuale de apreciere a riscului[3] nu asociaz identificarea pacienilor

Revista de Igien i Sntate Public, nr.1/2005, vol.55 Journal of Hygiene and Public Health

87

cu risc crescut pentru un eveniment legat de efort cu prioritile strategiilor de intervenie profilactic. tim ns c ameliorarea capacitii de efort a bolnavului simptomatic cu 1 MET conduce la scderea cu 18% a evenimentelor cardiovasculare non-fatale i cu 32% a evenimentelor cardiovasculare fatale, independent de medicaie i de factori de risc asociai.[6] Rezultatele publicate de Laukkanen i colab.[4] supun ateniei noastre interaciunea dintre numrul factorilor de risc i consumul maxim de oxigen (VO2 mx) la subiectul vascular simptomatic, riscul fiind nalt pentru VO2 mx < 21 ml/kg/min n prezena factorilor de risc. Aadar, pentru consumul maxim de oxigen descifrm noi valene: (a) msur a capacitii de efort; (b) marker de predicie prognostic; (c) int n programele de profilaxie cardiovascular. Dincolo de noile evidene privind efectele antrenamentului fizic asupra funciei endoteliale[7], asupra insulino-rezistenei[8], ori asupra hiperinsulinemiei la cei cu profil lipidic normal, se contureaz n perspectiva imediat noi direcii de cercetat: - descifrarea interrelaiei gen exerciiu fizic la nivel celular, biochimic i molecular;[9] - relaia celule stem (EPC celule endoteliale progenitoare) efort fizic repetitiv.[10] Beneficiul se va regsi n identificarea subiecilor eligibili pentru antrenament fizic bazat pe nivelul circulant al EPC.[11]

4.

5.

6.

7.

8.

Bibliografie
1. Kleber F. The predictive value of cardiorespiratory fitness. Eur Heart J. 2004;25:1374 - 1375. 2. Jollife JA, Rees K, Taylor RS, et al. Exercise-based rehabilitation for coronary heart disease (Cochrane review). In: The Cochrane library, Issue 1, 2003. Oxford: Update Software. 3. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical

9.

practice Third Joint Task Force. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. 2003; 10 (suppl 1). Laukkanen JA, Kurl S, Salonen R, et al. The predictive value of cardiorespiratory fitness for cardiovascular events in men with various risk profiles: a prospective population-based cohort study. Eur Heart J. 2004; 25:1428 - 1437. Gianuzzi P, Mezzani A, Saner H, et al. Physical activity for primary and secondary prevention. Position paper of the Working Group on Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology of the European Society of Cardiology. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. 2003: 10; 319-327. Conroy RM, Pyrl K, Fitzgerald AP, et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003;24:987-1003. Hambrecht R, Wolf A, Gielen S, et al. Effect of exercise on coronary endothelial function in patients with coronary artery disease. N Engl J Med. 2000;342:454460. Dylewicz P, Bienkowska S, Szczesniak L, et al. Beneficial Effect of Short-term Endurance Training on Glucose Metabolism During Rehabilitation After Coronary Bypass Surgery. Chest. 2000; 117: 47-51. Goldspink G. Selective gene expression during adaptation of muscle in response to different physiological demands. Comp Biochem Physiol B Biochem Mol Biol. 1998; 120 (1):5-15.

88

Al 9-lea Congres Naional de Igien i Sntate Public, 4-6 noiembrie 2004, Timioara

10. Saner H . From cardiac rehabilitation to secondary prevention. A XIIIa Conferin de Cardiologie Preventiv i Recuperare

Cardiovascular, Poiana Braov 2003. National Heart, 11. ClinicalTrials.gov, Lung, and Blood Institute, 2003 (MEDLINE)

Abstract
Recent evidence prove that regular aerobic physical activity reduces significantly the cardiovascular risk. Sedentary lifestyle is one of the five major risk factors for cardiovascular disease. Exercise training has a positive impact on cardiovascular risk factors: blood hypertension, HDL-cholesterol, body weight, diabetes mellitus. Significant cardiovascular benefits in individuals with modest fitness are gained by performing an amount less than 1000 kcal/week of physical activity. All symptomatic cardiovascular individuals, but also asymptomatic ones must undergo a procedure of stratifying the risk depending on the number of risk factors in order to individualize the level of effort in a comprehensive cardiovascular rehabilitation program. Patients with history of myocardial infarction must perform a moderate-intensity aerobic effort for at least 30 min/day in order to pay 1000 kcal/week with a 30% reduction of cardiac death. Scientific data gives new valences of exercise training: autonomic control of heart rate, activity of muscular ergoreceptors, promoter of endothelial progenitor cells. These data may become useful in order to individualize the exercise program training in populations at risk.

Revista de Igien i Sntate Public, nr.1/2005, vol.55 Journal of Hygiene and Public Health

89

MODEL DE BUNE PRACTICI N CARDIOLOGIA PREVENTIV: SUBIECTUL TNR ASIMPTOMATIC CU RISC CARDIOVASCULAR
Duda-Seiman D.M.1, Manca S.1,3, Mihala G.2, Drgulescu t.I.3, Saru C.A.1, Noveanu L.2, Barbu L.3, Ciorc G.1
1. Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe Timioara 2. Institutul de Boli Cardiovasculare Timioara, Secia Clinic de Recuperare Cardiovascular 3. Centrul de Cardiologie Timioara

Rezumat
Premise i obiective. Medicina bazat pe dovezi definete riscul relativ pentru boala cardiovascular aterotrombotic n funcie de factorii de risc (FR) analizai. Ne-am propus s evalum riscul cardiovascular la nivelul unei populaii de subieci tineri asimptomatici, precum i elaborarea unui model informatic orientat obiect de stratificare i modulare a riscului cardiovascular. Material i metod. Am utilizat metoda chestionarului pentru identificarea i cuantificarea factorilor de risc cardiovascular ntr-o populaie tnr asimptomatic. S-a creat o baz de date privind: (a) prevalena FR cardiovascular n populaia studiat; (b) delimitarea subgrupurilor de risc. Se propune un model informatic orientat obiect de stratificare a riscului cardiovascular. Prelucrare statistic: procente din lot, media deviaia standard. Rezultate. Lotul studiat: 585 subieci cu vrsta medie = 20 2,24 ani, cu predominana feminin (72,47%), prezint o prevalen a FR majori de 34,18%. Cuantificarea riscului vascular n funcie de FR analizai arat o inciden de 7,69% pentru scorul nalt i foarte nalt, 65,8% avnd un risc neglijabil. Asupra celor cu risc vascular mediu, nalt i foarte nalt vom concentra msurile programului de profilaxie primar. Pentru individualizarea lor propunem un model informatic. Acest model informatic orientat obiect permite identificarea categoriilor de risc, urmrirea rezultatelor strategiilor de profilaxie implementate la categoriile cu risc. Concluzii. (1) Prevenia primar a bolii cardiovasculare aterotrombotice se impune, dat fiind prevalena FR cardiovascular n rndul tinerilor asimptomatici. (2) Screening-ul FR analizai ne arat c o treime din tinerii asimptomatici analizai au risc vascular. (3) Modelul propus asigur acurateea evalurii tinerilor cu risc vascular i ofer posibilitatea coreciei prin intervenii asupra stilului de via nesanogen.

Premise i obiective
Medicina bazat pe dovezi definete riscul relativ pentru boala cardiovascular

aterotrombotic n funcie de factorii de risc analizai. n conceptul de prevenie primar, prioritatea o constituie depistarea subiecilor

90

Al 9-lea Congres Naional de Igien i Sntate Public, 4-6 noiembrie 2004, Timioara

asimptomatici cu risc de a dezvolta o boal cardiovascular aterotrombotic.[1,2] Evidenele tiinifice identific, n afara populaiei de sex masculin de vrst medie, i alte categorii de populaie eligibile pentru stratificarea riscului cardiovascular i integrarea n programe comprehensive de recuperare, cum sunt adulii tineri.[3] Ne-am propus s evalum riscul cardiovascular la nivelul unei populaii de subieci tineri asimptomatici, precum i elaborarea unui model informatic orientat obiect de stratificare a riscului i de modulare a riscului cardiovascular.

Material i metod
Am utilizat metoda chestionarului pentru identificarea i cuantificarea factorilor de risc cardiovascular ntr-o populaie tnr asimptomatic. Se analizeaz un lot de subieci cu vrsta cuprins ntre 18 24 ani (categorie definit de OMS ca school going age), provenind din mediul universitar medical timiorean. Fia elaborat pentru depistarea factorilor de risc cardiovascular cuprinde: (a) date privind ereditatea pentru boal cardiovascular prematur i/sau pentru afectare metabolic; (b) stil de via nesanogen:[1,3,4] fumat (peste 10 igarete/zi), consum de alcool (peste 30 g alcool/zi la brbai i peste 15 g alcool/zi la femei) i/sau alte toxice, sedentarism (activitate fizic sub 150 minute/sptmn), obiceiuri alimentare (aportul alimentar crescut de colesterol peste 300 g/zi, absena din alimentaie/consumul diminuat sub 400 g/zi al legumelor i fructelor); (c) examen obiectiv: indici antropometrici i valoarea tensiunii arteriale msurat n condiii standard;

(d) evaluarea stresului[5]: metoda chestionarului. S-au considerat patologice urmtoarele valori: IMC30 kg/m2 i/sau circumferina abdominal 88 cm la femei i respectiv 102 cm la brbai (obezitate); valori 120 mmHg ale tensiunii arteriale sistolice (incluznd categoria de tensiune arterial normal nalt). S-a creat o baz de date privind: (a) prevalena factorilor de risc cardiovascular n populaia studiat; (b) delimitarea subgrupurilor de risc n funcie de agregarea factorilor de risc cuantificai cu definirea factorilor de risc majori (fumatul, tensiunea arterial normal nalt sau hipertensiunea arterial) i minori (antecedente heredo-colaterale, alimentaie, sedentarism, obezitate, stres): - risc sczut: 0 5 factori de risc minori; - risc mediu: 1 factor de risc major i 0 5 factori minori; - risc nalt: 2 factori de risc majori i 0 2 factori minori; - risc foarte nalt: 2 factori de risc majori i 3 5 factori minori. Se propune, pe baza rezultatelor obinute, realizarea unui model informatic orientat obiect de stratificare a riscului cardiovascular. Prelucrare statistic: procente din lot, media deviaia standard.

Rezultate
Lotul de studiu: 585 de aduli tineri: 424 femei (72,47%) i 161 brbai (27,26%) provenind din mediul universitar timiorean, cu vrsta medie de 20 2,24 ani. Toi subiecii au completat chestionarul propus pentru identificarea i cuantificarea factorilor de risc cardiovascular.

Revista de Igien i Sntate Public, nr.1/2005, vol.55 Journal of Hygiene and Public Health

91

Figura 1. Caracteristicile bazale ale lotului studiat

Caracteristicile bazale ale lotului sunt redate n Figura 1. Se remarc prevalena fumtorilor (30,42%), a obiceiurilor alimentare nesanogene (72,65%) i a stresului (74,18%). 25,12% dintre subieci au fost depistai cu tensiune arterial normal nalt sau hipertensiune arterial. Analiza prevalenei factorilor de risc analizai n funcie de sex arat (Figura 2):

femeile au o ncrctur genetic mai puternic dect brbaii (13,44% vs. 9,93%, p = 0.07) i sunt mai stresate (71,69% vs. 52,17%, p = 0.07). Brbaii practic obiceiuri alimentare nesanogene n proporie mai mare dect femeile (79,50% vs. 59,43%, p = 0.09). Au existat diferene nesemnificative n funcie de sex pentru ceilali factori de risc studiai (p = NS).

Figura 2. Prevalena factorilor de risc n funcie de sex

Studiul agregrii factorilor de risc cardiovascular cuantificai ne-a permis delimitarea subgrupurilor de risc (Figura 3). Remarcm delimitarea subpopulaiei cu risc mediu, nalt i foarte nalt, care reprezint

34,18% din lotul studiat. Aceast subpopulaie va fi analizat ntr-o etap ulterioar, n vederea individualizrii programului comprehensiv de recuperare cardiovascular.

92

Al 9-lea Congres Naional de Igien i Sntate Public, 4-6 noiembrie 2004, Timioara

Figura 3. Categoriile de risc n lotul studiat

Bazat pe rezultatele obinute, am imaginat un model informatic orientat obiect de stratificare a riscului cardiovascular la subiectul tnr asimptomatic (Figura 4). n

acest model regsim principalele direcii de continuare a studiului pornind de la lotul stratificat n funcie de criteriile de selecie pe care noi ni le-am impus.

Figura 4. Model informatic orientat obiect de stratificare a riscului cardiovascular la subiectul tnr asimptomatic

Revista de Igien i Sntate Public, nr.1/2005, vol.55 Journal of Hygiene and Public Health

93

Discuii
Studiul nostru aparine domeniului profilaxiei primare a bolii cardiovasculare aterotrombotice. Literatura de specialitate corelez riscul cardiovascular cu expunerea la factorii de mediu care asociai pattern-ului individual modific funcia endoteliului vascular.[6] Expunerea la factori de risc n perioada copilriei sau la vrsta tnr poate induce modificri permanente la nivelul arterelor, contribuind astfel la augmentarea procesului de ateroscleroz.[7,8] Comportamentul sedentar este asociat cu dezvoltarea obezitii[9] i asociat sau secundar lor, apar alte verigi antrenate n progresia aterosclerozei: insulinirezistena, dislipidemia, hipertensiunea arterial.[3,10] Obiceiurile alimentare nesanogene le-am regsit ntr-un procent ridicat n rndul subiecilor evaluai (72,65%), iar sedentarismul a avut o pondere de 29,25%. Aceste rezultate sunt n concordan cu cele publicate de Amisola si colab.: prevalena sedentarismului atinge 24% n rndul populaiei cu vrsta medie de 20 ani.[10] Aceiai autori au definit ca i cauze ale obezitii la nivelul acestui segment de populaie, att sedentarismul, ct i obiceiurile alimentare nesanogene cu aport calorigen crescut, dar deficitar n factori nutritivi. Fumatul, factor de risc major modificabil bine cunoscut,[11] se regsete n studiul nostru ca i calitate de fumtor activ la o treime din subiecii analizai. Asocierea acestui factor de risc cu alt factor de risc major (tensiunea arterial normal nalt) a condus la delimitarea unui subgrup de subieci cu risc nalt i foarte nalt (7,69%). 25% din subiecii studiai au avut tensiune arterial normal nalt sau hipertensiune arterial. La tineri, studii recente[12,13] demonstreaz o inciden semnificativ (15,5%) a cumulului de 2 factori de risc majori. Este o eviden care solicit expres iniierea msurilor nonfarmacologice de influenare a stilului de via nesanogen.

Modelul informatic obiect orientat propus de noi permite stratificarea riscului cardiovascular la subiecii tineri asimptomatici. Am selectat subiecii cu risc vascular asupra crora vom concentra tehnicile neinvazive de evaluare a disfunciei endoteliale i de urmrire a rspunsului vascular n funcie de aderena la programul de recuperare propus.

Concluzii
Prevenia primar a bolii cardiovasculare aterotrombotice se impune, dat fiind prevalena factorilor de risc cardiovascular n rndul tinerilor asimptomatici. Screening-ul factorilor de risc analizai ne arat c o treime din tinerii asimptomatici analizai au risc vascular. Modelul propus asigur acurateea evalurii tinerilor cu risc vascular i ofer posibilitatea coreciei prin intervenii asupra stilului de via nesanogen.

Bibliografie
1. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice Third Joint Task Force. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. 2003;10 (suppl 1). 2. Conroy RM, Pyrl K, Fitzgerald AP, et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Euopean Heart Journal. 2003;24:987-1003. 3. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Final Report. Nih Publication No. 02-5215. September 2002. 4. Hall RD. Ct de sntos e stilul tu de via? www.sanatate.org.

94

Al 9-lea Congres Naional de Igien i Sntate Public, 4-6 noiembrie 2004, Timioara

5. Adriana Bban. Stres i personalitate. Ed. Presa Universitar Clujan 1998. ISBN 973-9354-35-1. 6. Yusuf S, Ounpuu S. Tackling the growing global burden of atherosclerotic cardiovascular diseases. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. 2003;10:236239. 7. Li S, Chen W, Srinivasan SR, et al. Childhood cardiovascular risk factors and carotid vascular changes in adulthood: the Bogalusa Heart Study. JAMA. 2003;290:2271-2276. 8. Juonala M, Viikari JSA, Laitinen T, et al. Interrelations between brachial endothelial function and carotid intima-media thickness in young adults. The Cardiovascular Risk in Young Finns Study. Circulation. 2004; 110:2918-2923. 9. Jebb SA, Moore MS. Contribution of a sedentary lifestyle and inactivity to the etiology of overweight and obesity: Current evidence and research issues. Med Sci Sports Exerc. 1999; 31 (suppl): S534-S541.

10. Rogelio V. B. Amisola, Marc S. Jacobson. The Spectrum of Disordered Eating: Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa, and Obesity, Physical activity, exercise, and sedentary activity: Relationship to the causes and treatment of obesity. Adolesc Med. 2003; 14: 23-35. 11. Vlachopoulos C, Kosmopoulou F, Panagiotakos D, et al. Smoking and caffeine have a synergistic detrimental effect on aortic stiffness and wave reflections. Journal of the American College of Cardiology. 2004;44: 1911-1917. 12. Thomas F, Bean K, Guize L, et al. Combined effects of systolic blood pressure and serum cholesterol on cardiovascular mortality in young (<55 years) men and women. European Heart Journal. 2002; 23:528535. 13. Definition of new targets in cardiovascular prevention from young into old age, Editorial. European Heart Journal. 2002; 23: 507-509.

Abstract
Background and objectives. Evidence based medicine defines the relative risk for atherotrombotic cardiovascular disease depending on the analyzed risk factors (RF). We assessed the cardiovascular risk in a young, asymptomatic population and we created an informatics model in order to stratify and modulate the cardiovascular risk. Material and method. We used the questionnaire method in order to identify and quantify cardiovascular RF in a young asymptomatic population. A data base was created: (a) the prevalence of cardiovascular RF in the studied population; (b) assessing the risk subgroups. We suggest an informatics model of cardiovascular risk stratification. Statistic processing: percentage, mean standard deviation, multiliniar regression. Results. The studied population: 585 subjects with mean age 20 2,24 years and feminin dominance (72,47%) shows a 34,18% prevalence of major RF. Assessing the vascular risk considering the analyzed RF, there was a 7,69% incidence of high and very high score; 65,8% of the studied population is at unsignificant risk. We will concentrate the measures of the primary prevention program on those at moderate and high vascular risk. To individualize these measures we suggest an informatics model. This informatics model allows the risk categories identification, also follows the results of the preventive strategies in subgroups at risk. Conclusions. (1) Primary prevention

Revista de Igien i Sntate Public, nr.1/2005, vol.55 Journal of Hygiene and Public Health

95

of cardiovascular disease is a need because of the high prevalence of cardiovascular RF among young asymptomatic subjects. (2) The screening of the analyzed RF shows that one third of the studied young asymptomatic are at vascular risk. (3) The suggested model gives accuracy in evaluation of young subjects with vascular risk and also offers the opportunity of correction through lifestyle changes.

96

Al 9-lea Congres Naional de Igien i Sntate Public, 4-6 noiembrie 2004, Timioara

APA I RISCUL CARDIOVASCULAR LA NIVEL COMUNITAR N ZONA DE VEST A ROMNIEI


Jompan A.1, Lupa I.2, Tulhin D.2
1. Universitatea de Vest Vasile Goldi Arad 2. Institutul de Sntate Public Prof.dr.Leonida Georgescu Timioara

Rezumat
Apa are un rol foarte important pentru viaa i sntatea populaiei. De aceea, de-a lungul timpului omul, apoi societatea, a cutat s-i asigure necesarul de ap de o calitate ct mai bun. Standardele de calitate pentru potabilitatea sa sunt astzi bine definite i atunci cnd indicatorii biologici, fizici sau chimici depesc dozele maxime admise, exist un risc pentru sntate. Dar adesea asistm la prezena n cantitate nesatisfctoare a unor alimente cu efecte protectoare asupra sntii populaiei sau la modificarea concentraiei acestor elemente n aceleai comuniti umane ca rezultat al modernizrii aprovizionrii cu ap. Forrile la mare adncime au adus beneficii sub aspectul calitii apei cu referire la indicatorii biologici i ai posibilitilor de poluare, dar structura solului a adus n faa specialitilor i modificrile unor elemente sub limita de protecie pentru sntate. Lucrarea evalueaz riscul cardiovascular asociat n dou municipii mari din Cmpia de Vest a Romniei, analiznd concentraia n calciu i magneziu, ce se gsesc sub limita de protecie cardiovascular, constituind un factor de risc asociat, alturi de ali factori implicai ntr-o morbiditate i o mortalitate crescut n aceast zon. Am analizat, de asemenea, la nivelul unei comuniti rurale, concentraia de calciu i magneziu n fntnile cu pnz freatic de suprafa (aa cum se aprovizionau locuitorii localitii cu opt decenii n urm), apoi o concentraie a acestor elemente n fntnile de profunzime (aa cum n marea majoritate se aprovizionau acum trei decenii) i am comparat datele cu concentraia de azi n fntnile de mare profunzime. Scderea concentraiei de calciu i magneziu n evoluia timpului n ap ar putea fi corelat cu o cretere a morbiditii cardiovasculare de-a lungul ultimelor decenii.

Importana problemei
Apa constituie o resurs fundamental pentru via, iar calitatea apei la nivelul comunitilor umane un parametru important pentru sntatea public. Creterea vertiginoas a unor comuniti umane, a unor mari municipii din Vestul Romniei implic pe lng necesitatea asigurrii unui consum optim pe cap de locuitor i o calitate a apei potabile analizat pe baza unor indicatori organoleptici, fizici,

chimici, radioactivi, bacteriologici i biologici conform standardelor actuale. Monitorizarea parametrilor de calitate i supravegherea pe perioada unui an a potabilitii apei n dou municipii mari din vestul Romniei: ARAD i TIMIOARA pot evidenia i existena unor riscuri, impactul pe care calitatea actual a apei potabile l are asupra sntii populaiei din cele dou reedine de jude.

Revista de Igien i Sntate Public, nr.1/2005, vol.55 Journal of Hygiene and Public Health

97

Metodologie
Un studiu privind supravegherea calitii apei potabile s-a efectuat la Institutul de sntate Public Timioara, departamentul de Igiena Mediului (Dr. Fazeka Todea Ilena, chim. Neniu Constantin, ing. chim. Marin Zora), pe perioada unui an, att pentru apa din reeaua de distribuie a oraului Timioara cu cele 3 uzine de ap, ct i pentru ape de profunzime folosit de populaie din forajele publice, de la o adncime de 60-80m. Apa din reeaua de distribuie a oraului folosete n proporie de 80% apa de suprafa din rul Bega i 20% ap de profunzime. Probele de ap s-au recoltat din 15 puncte de pe raza municipiului fiind monitorizai indicatorii fizico-chimici i bacteriologici ce au depit concentraia maxim admis i care ar putea avea impact asupra strii de sntate a populaiei. Pentru municipiul Arad a fost folosite rezultatele analizelor de la Foraje Frontul de Captare N- ARAD i rezultatele analizelor din reeaua de distribuie efectuate de laboratorul Ap Potabil a RAAC ARAD pe parcursul unui an calendaristic.

Rezultate
n ambele municipii nu s-au nregistrat epidemii hidrice i nici manifestri majore patologice ca impact al consumului de ap potabil (methemo-glubinemii, intoxicaii etc) A. PROBELE BACTERIOLOGICE Am evideniat la un numr de 473 probe recoltate n ARAD o depire a coliformilor totali n 14 probe, 4(%) coliformilor fecali n 2 probe 0,4(%) i a streptococilor fecali n 2 probe recoltate (4%). Nu s-au nregistrat epidemii hidrice i nici manifestri sporadice ca rezultat al contaminrii bacteriologice. Nr. bacteriilor a depit cu foarte puin valorile max. admise de legea 458/2002.

B. DEPIRI ALE VALORILOR UNOR PARAMETRII FIZICI ntre parametrii fizici ce au depit valorile maxime admise notificm: - temperatura apei cu VMA de 1518C pentru apa din foraje, valori ce au fost depite n unele probe V. Max. 19C, iar la apa din reea cu VMA 17-20C, cu valori maxime de 21C. Impactul pe care temperatura peste valorile maxime admise l are asupra populaiei se refer la gustul neplcut, fad i la nesatisfacerea senzaiei de sete. Pentru apele de profunzime care au o temperatur constant, depire n perioadele de sezon cald indic o comunicare cu exteriorul i implicit o posibilitate de poluare i de dezvoltare a microorganismelor dac ele exist. C. DEPIRI ALE UNOR PARAMETRI CHIMICI - Clorul rezidual liber ce reprezint clorul care nu a fost utilizat pentru distrugerea microorganismelor, ce depete valoarea admis 0,5 mg/l a depit VMA (0,3-0,6 mg/l) atingnd n Timioara valori de 0,9 mg/l la apa de la reea, iar n ARAD a depit valoarea de 0,5 mg/l n 76 de probe din 473 recoltate (16,1%), influennd indicatorii organoleptici. - Fierul n apa din foraje, la Timioara depete VMA, atingnd valori de 0,6 mg/l, iar n ARAD atinge valori maxime de 5,8 mg/l ap, n 19 probe din 473 (4,0%) sunt depite valorile maxime admise. n contact cu aerul fierul feros este oxidant n fier feric i poate modifica culoarea apei n nuane de brun rocat cu impact asupra indicatorilor organoleptici, poate i s depoziteze pe pereii conductelor sau s favorizeze dezvoltarea ferobacteriilor. - Manganul ce nsoete creterile de fier din apele de profunzime (foraje). n contact cu oxigenul formeaz oxizi insolubili ce modific gustul, mirosul i turbiditatea apei. Poate forma depozite negre pe conducte, ce se pot detaa n reeaua de distribuie. n Timioara VMA (0,05) mg/l au fost gsite valori de maxim 0,9 mg/l, n probele de la ARAD aceste depiri au atins

98

Al 9-lea Congres Naional de Igien i Sntate Public, 4-6 noiembrie 2004, Timioara

0,26 mg/l n 4 probe din 473 recoltate (0,8%) - Amoniacul a depit valorile maxime admise (0,5 mg%) atingnd valori de 0,73 mg% n dou probe (0,4%) acesta nu

influeneaz starea de sntate i nici caracterele organoleptice, pragul deteciei olfactive fiind la 15 mg/l, iar al celei gustative la 35 mg/l.

Figura 1. Valori ale indicatorilor din apa potabil sub limita protectoare pentru sntatea populaiei D. VALORI SUB LIMITA PROTECTOARE Dintre parametrii fizico-chimici, cu rol benefic n dozele admise i a cror valoare a fost gsit sczut sub limitele de protecie pentru sntatea populaiei citm pentru oraul Timioara. Duritatea apei dat de concentraia variabil de cationi i anioni dar n principal de calciu i magneziu, exprimat n grade germane de duritate au fost gsite valori ntre 4-10 grd. germane pentru apa de reea i 10-11 grd. pt. apa de profunzime. Scderea duritii apei sub valorile de protecie se coreleaz cu morbiditatea mai crescut prin boli cardiovasculare n zona de vest a Romniei. Calciu cu valori ntre 18-41 mg/l n apa din reea i cu valori ntre 28-42 mg/l n

apa din foraje (60 -100 m) a nregistrat valori sub limita protectoare. Magneziul cu valori ntre 12-18 mg/l n apa din reea i cu valori ntre 20-25 mg/l n apa din profunzime cu aciune benefic n ncetinirea procesului de ateroscleroz, i de bun funcionalitate a miocardului, fiind un modulator al activitii muchiului cardiac complexul Mg-ATP st la baza contraciei i relaxrii miocardice. Magneziul redus cu valorile sub limita protectoare poate influena morbiditatea crescut prin boli cardiovasculare n Banat. Experimente ce s-au realizat pe animal prin administrarea de ap cu duritate sczut au avut ca efect realizarea procesului de ateroscleroz colesterinic. Acest efect nu a putut fi reprodus n cazul consumului de ap dur.

Revista de Igien i Sntate Public, nr.1/2005, vol.55 Journal of Hygiene and Public Health

99

Figura 2. Valori ale indicatorilor din apa potabil care depesc CMA

Un rol de factor de risc asociat n morbiditatea i mortalitatea prin boli cardiovasculare n municipiul Timioara poate fi atribuit acestor trei parametri /duriate, calciu, magneziu) sczui sub limita de protecie pentru sntatea populaiei, rol recunoscut n literatura de specialitate.
40 35 30 25 20 15 10 5 0 F COL HTA HDL-COL IA 14,78 27,83 36,6

Desigur alturi stau factorii majori implicai n procesul de ateroscleroz i ceilali factori de risc. Astfel ntr-o comunitate industrial (K) din municipiul Timioara prevalena lor era urmtoarea n rndul populaiei.

26,34 20,53

19,7 17,56 14,35 10,28

1,71 TG DZ U A OB

Figura 3. Prevalena factorilor de risc i asociai n determinismul i evoluia bolilor cardiovasculare ntr-o comunitate urban din Timioara (populaie aduli ntre 18-60 ani) LEGEND F - fumtori TG - trigliceride >200 mg% COL - colesterol > 200mg% DZ - diabet zaharat > 200mg% U - uricemie > 5,7 mg% F HTA - hipertensiv > 140/90 TA > 7,0 mg% B HDL-COL - HDL colesterol < 39 mg% B A - consum exagerat de alcol> 20 uA < 42 mg% F OB - obezitate IMC> 30 kg/m2 IA - ind. de aterogenitate >5

100

Al 9-lea Congres Naional de Igien i Sntate Public, 4-6 noiembrie 2004, Timioara

35 30,62 30 25 20 15 10,62 10 5 0 1F 2F 3F 4F 5F 6F 7F 8F 9F 4,71 3,85 0,84 0,43 0,43 19,7 28,69

Figura 4. Asocierea la scdere sub limita de protecie a duritii apei, calciului i magneziului a altor factori de risc

FLUORUL (F) cu VMA 1,5 mg/dm3, considerndu-se valorile optime cele cuprinse ntre 0,7-1,5 mg/ dm3 ap nre-

gistreaz valori sub limita de protecie pentru populaia municipiului Timioara.

Doza optim

Doza optim

0,5

AR

AP

Figura 5. Valorile fluorului n apa din reea i apa de profunzime n municipiul Timioara LEGEND AR - apa din reea AP - apa din profunzime valoarea maxim admis

valorile optime zon intermediar valorile inregistrate valoare minim gsit

Revista de Igien i Sntate Public, nr.1/2005, vol.55 Journal of Hygiene and Public Health

101

Este cunoscut faptul c necesarul uman de fluor este de 3-4 mg pe zi, iar acest necesar este acoperit n proporie de 3/4 2/3 din ap, restul din alimente. Valorile fluorului determinate s-au nscris ntre 0,13 0,24 mg/dm3 de ap din reea, doza minim nregistrnd chiar valoarea de 0,11 mg/dm3, iar n apa de profunzime determinrile au nregistrat valori ntre 0,35-0,50 mg/dm3, cu valoarea minim de 0,23 mg/dm3. Aceste valori sczute favorizeaz apariia cariei dentare, cu rspndire att de mare n populaia zonei de Vest a Romniei. Fluorul avnd un rol carioprotector prin: - inhibarea enzimelor ce particip la demineralizarea smalului dentar i al dentinei.

- particip la formarea fluorapatiei din hidroxiapatit la nivelul smalului dentar, prin aceasta crescnd rezisten la acizii ce rezult din fermentaia glucidelor rmase pe suprafaa dinilor, n spaiile interdentare i mpiedicnd formarea plcii bacteriene sub influena bacteriilor - Aciunea bacteriostatic asupra microorganismelor din placa dentar, acionnd prin inhibarea enolazei i producerea de acid lactic. PREVENIA PRIMAR implic combaterea acestor factori de risc implicai n influena strii de sntate a populaiei la nivel comunitar, aducerea parametrilor de potabilitate a apei la nivelul de protecie medical prin tehnologii i procedee de tratare a apei adecvate acestui scop.

Figura 6. Fluorul n apa comunitii rurale TOPOLOVUL MARE (jud. Timi)

Apreciind nevoile de fluor n apa de la nivelul comunitii ele au fcut un sat calitativ fa de deceniile trecute, dar nu se ncadreaz nc de la valorile optimale necesitnd o suplimentare a fluorului sub diferite forme sau chiar o fluorizare a apei. Morbiditatea prin carie dentar i complicaiile ei este un vdit regres fa de

perioada interbelic i a deceniilor urmtoare (afirm stomatologi). Suplimentrile prin alimente tratate cu Fluor prin paste i creme de dini, ap de gur cu coninut de fluor sunt indispensabile unei snti buco-dentare.

102

Al 9-lea Congres Naional de Igien i Sntate Public, 4-6 noiembrie 2004, Timioara

Tabelul 1. Valorile de risc cardiovascular asociat ntr-o comunitate rural (jud. TIMI TOPOLOVUL MARE) Ap de la Ap de Ap de microcentral profunzime mic adncime 1,23 16,21 40,84 Duritate 5,406 67,73 196,39 Ca 2,06 29,16 57,85 Mg 0,624 0,348 0,360 F

Figura 7. Duritatea apei

Figura 8. Valorile calciului n apa comunitii rurale TOPOLOVUL MARE (jud. TIMI)

Apa din microcentral are un coninut foarte sczut de calciu, constituind un risc cardiovascular asociat crescut. E nece-

sar ca aceast lips att de marcat, s fie compensat printr-o alimentaie bogat n calciu sau chiar suplimentri terapeutice.

Revista de Igien i Sntate Public, nr.1/2005, vol.55 Journal of Hygiene and Public Health

103

Figura 9. Valorile magneziului n apa comunitii rurale TOPOLOVUL MARE (jud. TIMI)

Valorile foarte sczute ale magneziului n apa de la mare profunzime folosit n microcentrala comunitii rurale, pot constitui un factor de risc cardiovascular asociat, la o morbiditate i o mortalitate prin boli cardiovasculare foarte crescut la care se adaug i ali factori de risc comuni zonei de cmpie a Banatului. Istoricete discutnd populaia la nceput de sec. XX folosea doar fntnile de suprafa cu ap dur, ce nu reaciona cu spunul, dar care avea duritate neprezent un factor sanogen, iar incidena bolilor cardiovasculare era mult mai redus. Pentru uzul gospodinelor, splatul rufelor, se folosea apa de ploaie. n perioada dec. VVIII al sec. XX au aprut fntnile de profunzime, cu un grad de duritate mai redus, dar care se ncadrau n normele de sinitate, lipsa factorului sanogen duritate alturi de ali factori de risc a fcut ca bolile cardiovasculare s aib o curb ascendent. n ultimele dou decenii apariia n unele localiti rurale forajelor de mare adncime, cu parametrii biologici optimi, dar n localitatea respectiv cu o duritate a apei foarte sczut (1,23) prin structura rocilor i cu un risc cardiovascular crescut, ce este nsoit de o cretere foarte mare a bolilor cardiovasculare (desigur cu influena i a

celorlali factori de risc cardiovascular majori i asociai).

Bibiliografie
1. Bocan, I.S. Epidemiologie practic Ed. Medical Univ. Iuliu Haieganu Cluj Napoca 1999 2. Vlaicu Brighita - Sntatea mediului ambiant. Ed. Brumar Timioara 1996 3. OMS. Elements deco-epidemiologie, Geneve 1986 (Serie des criteres dhygiene de lenvironnement Nr.27) 4. Mnescu S., Tnsescu G., Dumitrache S., Cucu M. Igiena Ed. Medical Bucureti 1991 5. Doroftei Sorina, Vlaicu Brighita, Petrescu Cristina, Putnoky Salomeia, Fira-Mldinescu Cornelua, Ghita Daniela Igiena practic i Ecologie medical Ed Eurosat Timioara 1999 6. OMS Elements deco-epidemiologie Geneva, OMS 1986 (Serie des Cristeres dhygiene de lenvironnement Nr. 27)

104

Al 9-lea Congres Naional de Igien i Sntate Public, 4-6 noiembrie 2004, Timioara

7. Rose, G. A, Blackburn, H.Gillum, R.A. & Prineas, R. J. (1984) Methodes denquete sur les maladies cardiovasculaires. 2e Ed. Geneve OMS.188 p. (Serie des monographies, Nr. 56) 8. American Water Works Association Water Quality and treatment,

4th ed. New York Mc. Graw Hill 1990 9. Ape de suprafa Categorii i condiii tehnice de calitate STAS 4706/1988 10. OVD. MS 981 / 1994- Norme de igien privind mediul de via al populaiei.

Abstract
Water represents a fundamental resource for life and it also constitutes a main factor for people and human communities lives. But often water can become a risk factor for health, when certain parameters: organoleptic, physical, chemical, bacteriological and biological exceed the established scientific standards and unanimously accepted, these parameters being monitorized at human communities level. Sometimes values under the protective limit of some parameters can constitute risk factors in the determinism and evolutions of some affection with sever impact on populations health of the respective communities. A significant decrease of water hardness, accompanied by calcium and magnesium concentration decrease in Arad and Timisoara waters, and also in the rural communities from Topolovu Mare and Ciacova, a raised morbidity is correlated through cardiovascular diseases and fluorine decrease much under the protection limit explains the increased morbidity through dental decays and their complications. A program of primary prevention efficient in order to improve these aspects of public health implies two aspects: 1. possibilities to correct these poor parameters at communitary level 2. population informing and education in order to correct this deficit through other medical or nutritional modalities with supplements assuring the protective outfit for health.

Revista de Igien i Sntate Public, nr.1/2005, vol.55 Journal of Hygiene and Public Health

105

COMPARAREA A PATRU BIOMARKERI URINARI, 2MICROGLOBULIN (2-MG), 1MICROGLOBULIN (1-MG), N-ACETIL-D-GLUCOSAMINIDASE (NAG) I RETINOL BINDING PROTEIN (RBP), CU SCOPUL INTRODUCERII N SCREENINGUL APARIIEI TOXICITII RENALE PRECOCE
Orbn A., Ureche R., Frr A.-M., Dnil M., Domahidi I.
1. Centru de Sntate Public Trgu-Mure 2. Universitatea de Medicin i Farmacie Trgu-Mure

Rezumat
Obiective. Evaluarea markerilor biologici urinari, indicatori ai disfunciei tubulare renale precoce, cu scopul de a afla corelaia acestora cu cadmiul acumulat n organism, respectiv cu concentraia excreiei urinare a cadmiului i de a compara n vederea introducerii unora dintre ei n screeningul morbiditii toxice precoe, subclinice renale. Metode. Cutarea articolelor s-a efectuat n baza de date PubMed, prin strategia de cutare: cadmiu poisoning/urine AND (cadmiu OR 2-microglobulin OR N-acetil--D-glucosaminidase). n final strategia de cutare a identificat 145 articole. Dup parcurgerea rezumatelor i articolelor in extenso numrul studiilor eligibile s-a redus la 5. Rezultate. Studiile de analiz doz-efect au demonstrat creterea statistic semnificativ a unor markeri urinari n relaie cu cadmiul urinar. Unul dintre studii a accentuat rolul NAG, un alt studiu al NAG i 1-MG, al treilea studiu 2-MG, iar cel de-al patrulea studiu NAG i 2-MG, fr a evidenia n mod special rolul vreunuia. Un singur studiu analizeaz corelaia RBP cu concentraia cadmiului urinar, i dovedete o slab corelaie. Unul dintre studii, cel de caz-control, are o validitate intern redus, efectund analizele pe un grup populaional restrns, necomparabili, cu prezena mai multor factori de confuzie. Concluzii. innd cont de numrul mic al studiilor, de analiza difereniat a markerilor propui pentru urmrire, de incomparabilitatea populaiilor studiate ar putea fi compromis gradul de generalizare a dovezilor.

106

Al 9-lea Congres Naional de Igien i Sntate Public, 4-6 noiembrie 2004, Timioara

Introducere
Cadmiul este un metal greu, toxic pentru organismul uman, larg rspndit n natur, n concentraii foarte mici i folosit pe scar larg ca materie prim n diferite ramuri ale industriei n ntreaga lume (1). Toxicitatea cadmiului pe om a fost raporat prima dat n Japonia, n 1950 (2). Aceste studii au artat c mbolnvirile au aprut prin ingestia de cantiti mari de Cd prin orez, poluat cu un coninut ridicat de Cd prin rdcini (3). Intoxicaia a aprut n rndul femeilor post-menopausale prin simdromul Itai-itai, manifestndu-se prin deformaii osoase severe (osteomalacie), i printr-o boal renal cronic cu hipercalciurie, proteinurie, glicozurie (4,5). Expunerea la cadmiu a rezultat din consumul orezului cultivat pe terenuri contaminate cu resturi de minerit. Cu toate c n natur este prezent n cantitate foarte mic, poate reprezenta un pericol de sntate public, prin expunerea profesional i neprofesional a populaiei (1). Concentraia lui n mediu, n afar de prezena apropiat a fabricilor folosind ca materie prim cadmiul, poate crete ca urmare a practicilor de folosire de ngrminte chimice fosfatice n agricultur contaminnd direct solurile arabile cu cadmiu. Coninutul n cadmiu a ngrmintelor chimice fosfatice poate varia larg i depinde de originea rocilor fosfatice folosite ca materie prim. Plantele preiau din sol cadmiul, care migreaz rapid n organele plantei (6). Deci problema contaminrii solului cu Cd este una real i reprezint un risc potenial asupra strii de sntate a populaiei. Fumatul reprezint o surs de expunere pentru amndou grupe populaionale, profesional i neprofesional. Pentru populaia general principala surs de expunere reprezint alimentele (1). Alimentele vegetale cultivate pe soluri contaminate cu cadmiu sau n mod natural bogate n cadmiu constituie sursa major de expunere neprofesional. n populaia genereal cadmiul se acumuleaz treptat n organismul uman de-a lungul vieii, n diferite organe, inclusiv plmn,

ficat i rinichi (7), cauznd leziuni ale acestor organe interne (2). Cadmiul absorbit pe cale digestiv, se leag n snge de o protein transportoare, metalotionina, formeaz cadmiu-metalotionina (Cd-MT), care este o protein cu greutate molecular mic, sintetizat de limfocite. Cd-MT este considerat forma cea mai nefrotoxic a cadmiului (8,9). Expunerea cronic la nivele joase de Cd ambiental a fost asociat cu afectarea funciei renale i cu alte efecte secundare asupra strii de sntate, ca metabolismul osos (inclusiv osteoporoza), metabolismul glucidic, insuficiena renal, hipertensiune arterial i creterea riscului de apariie a cancerului. Acumularea cadmiului n cortexul renal, mai precis n tubulii proximali este cea mai accentuat, reprezentnd o treime din totalul cantitii acumulate de organism, fapt ce explic de ce toxicitatea renal este cea mai studiat problem n acest domeniu (7). Multe studii au artat, c expunerea la acest element, provoac diferite efecte adverse la oameni, printre care i disfuncia tubular renal dup expunere de lung durat la nivele joase (10). Aceast disfuncie tubular renal este efectul toxic iniial indus de expunerea de lung durat la Cd (2). n estimarea leziunii renale de ctre cadmiu, prima apreciere se face prin msurarea coninutului n cadmiu a sngelui si al urinii. Cadmiul n snge este un semn al expunerii recente, n timp ce cadmiul n urin se coreleaz mai mult cu coninutul metalului n organism, estimat prin msurarea coninutului esuturilor (3). Nivelul de cadmiu n urin este considerat un indicator al coninutului organismului n cadmiu dup expunere de lung durat la nivele joase (1). Pentru a preveni aceste efecte adverse cauzate de expunerea la cadmiu, este important de a stabili nivelul maxim acceptabil al expunerii la cadmiu, care nc nu cauzeaz disfuncie tubular. n acest scop numeroase studii epidemiologice se ocup cu relaia dintre expunerea la cadmiu i efectul acestuia la funcia tubular renal (2). Markerii biologici ai expunerii au fost studiai intensiv n ultimii ani (1).

Revista de Igien i Sntate Public, nr.1/2005, vol.55 Journal of Hygiene and Public Health

107

Managementul riscului expunerii la cadmiu este o problem de sntate public, i este important de a afla dac exist un prag superior al dozei de Cd n organism (exprimat prin concentraia acestui element n urin) la care nc nu apare disfuncia tubular, i care ar fi acestea (10). Pe de alt parte este important de a identifica un marker de ncredere al disfunciei tubulare, care ar putea fi introdus n screeningul populaiei generale (11). Afectarea funciei tubulare renale, mai precis a reabsorbiei tubulare, este efectul toxic bine cunoscut al expunerii ambientale de lung durat la nivele joase de cadmiu. Aceast afectare renal se manifest prin creterea excreiei urinare a unor compui urinari, care n mod normal se reabsorb din filtratul urinar. Aceti compui de greutate molecular mic pot fi: glucoza, aminoacizi, fosfai, calciu, zinc mpreun cu cadmiu - legat de proteine numite metalotionine, proteine de greutate molecular mic ca 2-microglobulin (2-MG), 1microglobulin (1-MG), retinol binding protein (RBP) i o izoenzim de origine tubular proximal de greutate molecular mare, N-acetil--D-glucozaminidaza (NAG). Apariia acestor compui n filtratul urinar ntr-un stadiu precoce, sugeraz existena toxicitii renale, ne atenionez asupra morbiditii subclinice sau clinice, i pot fi folosite pentru detectarea efectului minim renal (7). n timp ce 2-microglobulin (2MG) a fost acceptat i folosit pe scar larg n acest scop n ultimii 20 de ani, ocazional au fost folosii i ali markeri, ca 1microglobulin (1-MG), N-acetil--Dglucosaminidase (NAG) i retinol binding protein (RBP). Studiile de evaluare comparativ sunt relativ rare, i este important de a selecta doar civa dintre markeri, cu scopul de a introduce n screeningul de mas (11).

corelaia acestora cu cadmiul acumulat n organism, respectiv cu concentraia excreiei urinare a cadmiului; i de a compara n vederea introducerii unora dintre ei n screeningul morbiditii toxice precoce, subclinice renale.

Metode
Am efectuat cutarea articolelor n baza de date PubMed. Termenii MASH de cutare folosite au fost urmtoarele: cadmium poisoning, urine, 2-microglobulin, N-acetil--D-glucosaminidase. Strategia de cutare: cadmiu poisoning/urine AND (cadmiu OR 2-microglobulin OR N-acetil-D-glucosaminidase). n final strategia de cutare a identificat 145 articole. Criterii de includere ale articolelor: am inclus doar articolele care se refer la corelaia dintre cantitatea de cadmiu acumulat n organism (cvantificat prin excreia urinar a acestui element) i biomarkerii urinari precoce ai disfunciei tubulare renale mai sus amintite (2-microglobulin (2MG), 1-microglobulin (1-MG), retinol binding protein (RBP) i N-acetil--Dglucosaminidase (NAG)); articole n care populaia studiat este expus aciunii toxice a cadmiului doar n cantiti mici, de lung durat i n condiii neprofesionale; sau articole care compar acest grup populaional cu un grup expus profesional. Criterii de excludere ale articolelor: am exclus articolele care se refer la experiene pe animale; articolele care studiaz efectele intoxicaiei acute; articolele care studiaz populaie expus profesional la cadmiu; articolele care studiaz alte aspecte ale intoxicaiei cronice cu Cd: corelaia dintre concentraia acestui element n diferite alimente i efecte toxice altele dect cele renale; articolele care se refer la ali markeri, mai rar folosii, ai disfunciei renale. Au fost studiate toate cele 145 rezumate, i cteva articole in extenso, identificate prin termenii de cutare mai sus menionai, pentru a determina dac satisfac criteriile de includere n recenzie. Am

Obiectiv
Am condus o recenzie sistematic a dovezilor publicate, care evalueaz markerii biologici urinari, indicatori ai disfunciei tubulare renale precoce, cu scopul: de a afla

108

Al 9-lea Congres Naional de Igien i Sntate Public, 4-6 noiembrie 2004, Timioara

introdus n recenzie doar 5 articole, dintre care patru au fost studii de analiz dozefect, i un studiu caz-control.

Descrierea studiilor
1. Satarug S. Efectul asupra funciei tubulare renale i metabolismul cumarinic mediat de CYP2A6 al expunerii cronice la cantiti mici de cadmiu la subieci sntoi. (7) Obiectivul studiului este de a investiga ncrcarea organismului cu Cd, funcia renal i metabolismul cumarinic, prin analiza urinar a cadmiului, 7-OHC, a proteinelor totale urinare, 2-microglobulin (2-MG), i N-acetil--D-glucosaminidase (NAG), prin analiz doz-efect. Au fost luate n studiu dou grupuri aproape identice, dar Cd, 2-MG, i NAG urinar, importante din punctul de vedere al prezentei recenzii, au fost determinate doar la un grup, constnd din 202 de persoane, ntre 16 i 60 ani, brbai i femei aproape n egal msur, neexpui profesionali, aparinnd clasei mijlocie thailandeze, alei prin randomizare. A fost analizat relaia doz-efect ntre ncrcarea organismului cu Cd i efectul asupra funciei renale prin creterea 2-MG i NAG urinar, repartiznd procentual probele n funcie de concentraia cadmiului urinar n 4 grupe, reprezentnd doza cadmiului n organism. Prevalena 2MG urinar s-a schimbat n funcie de doz, i a prezentat diferen statistic semnificativ n cele 4 grupe (X2=17, p<0,004), dar a prezentat o corelaie slab pozitiv (r0,28, p<0,001) cu cadmiul urinar, la brbai i femei, deopotriv. Prevalena excreiei NAG urinare s-a schimbat n funcie de doz, i a prezentat diferen statistic semnificativ n cele 4 grupe (X2=22, p<0,008). De asemenea NAG urinar a fost unul din cei trei markeri ai efectului renal testai, care a prezentat cea mai strns corelaie cu Cd urinar (r0,46, p<0,001), la brbai i femei, deopotriv. Studiul de analiz doz-efect a artat c probabilitatea de a avea valori anormale n excreia urinar a NAG era crescut cu

15% la subiecii care aveau Cd urinar ntre 1-2,7 g/g creatinin. Excreia cadmiului urinar a artat o corelaie pozitiv semnificativ cu vrsta (r=0,22, p=0,001), iar corelaia dintre aceste dou variabile a fost mai strns la brbai dect la femei. n acest studiu s-a evideniat o corelaie pozitiv ntre excreia cadmiului urinar i vrst, corelaie mai strns la brbai dect la femei. Dintre markerii renali NAG a artat cea mai strns corelaie pozitiv cu cadmiul urinar la brbai i femei. Rezultatele sugereaz c NAG este mai puin influenat de sex i este un indicator mai bun al toxicitii renale cauzate de Cd la ambele sexe, comparativ cu 2-MG i proteine totale urinare, iar probabilitatea de a avea valori anormale n excreia urinar a NAG era crescut 15% la subiecii care aveau Cd urinar ntre 1-2,7 mg/g creatinin. Rezultatele coincid cu cele din studiul Cadmibel, efectuat pe 2327 persoane n Belgia, unde aceast probabilitate era de 10% la un nivel de Cd urinar de 1-2 g/g creatinin. 2. Moriguchi J. Evaluarea comparativ a patru markeri ai disfunciei tubulare renale, cu referine speciale asupra vrstei i corecie pentru concentraia de creatinin. (11) Obiectivul studiului a fost evaluarea comparativ a patru markeri ai disfunciei tubulare renale, 2-microglobulin (2-MG), 1-microglobulin (1-MG), retinol binding protein (RBP) i N-acetil--D- glucosaminidase (NAG), dup expunere ambiental la Cd, prin analiz doz-efect. Pentru acest obiectiv analizele au fost urmrite din 4 puncte de vedere: variaia dependent de doz a cadmiului seric i urinar, parametrii analizai s nu fie influenai de vrst, preferabil s nu se coreleze cu nivelul urinar al unor elemente nutritive non-toxice (Ca, Mg, Zn), variaia s fie independent de anemia subclinic. Grupul de studiu s-a selectat dintr-un eantion randomizat de studiu anterior de 1482 femei adulte, care triesc n zone nepoluate, n 6 regiuni diferite pe teritoriul Japoniei. Baza de date coninea informaii asupra urmtorilor

Revista de Igien i Sntate Public, nr.1/2005, vol.55 Journal of Hygiene and Public Health

109

parametri: hematii, hemoglobin, Fe seric, ferritina seric, capacitate total de legare a fierului, Cd urinar, 2-MG i 1-MG urinar. Baza de date s-a suplimentat cu analiza concentraiei urinare a NAG i RBP. Au fost excluse persoanele la care oricare dintre parametri analizai era sub limita de detecie, i fumtoarele. n final 817 femei au fost acceptate pentru acest studiu. Dintre cei patru markeri ai disfunciei tubulare renale, NAG a artat cea mai strns corelaie cu Cd urinar, ntre r=0,35-0,52, dependent de corecia la densitatea specific urinar, i r=0,52 fr corecie la densitatea specific urinar, prin analiz doz-efect. Corelaia cu cadmiul urinar este urmat de 1-MG, 2MG i apoi de RBP. Compararea coeficienilor de corelaie pentru valorile observate (necorectate la densitatea specific urinar sau creatinina urinar) arat c r=0,524 pentru NAG i r=0,493 pentru 1MG erau semnificativ (p<0,01) mai mari, dect r=0,348 pentru 2-MG i r=0,275 pentru RBP. Nu s-a gsit diferen statistic semnificativ (p>0,10) ntre corelaia (valorile r) ale 1-MG i NAG, respectiv b2MG i RBP. Valorile observate ai celor patru markeri urinari, fr corecie la densitatea specific urinar, au dat un coeficient de corelaie semnificativ mai mare (p<0,01), dect cele cu corecie. Acelai lucru s-a observat n cazul valorilor corectate la creatinina urinar (p<0,01). Dintre cei patru markeri ai disfunciei tubulare NAG i 1-MG arat cea mai strns corelaie cu Cd urinar. 2-MG, cel mai acceptat marker pn n prezent, nu este n mod necesar i cel mai bun. Slaba corelaie a RBP cu cadmiul urinar este n concordan cu observaiile anterioare. O alt observaie interesant n acest studiu este slaba corelaie cu valorile corectate la creatinina urinar, cnd compararea se face la o populaie cu o limit de vrst larg, tiind c nivelul creatininei urinare scade cu naintarea n vrst., oferind posibilitatea apariiei erorilor n evaluarea efectului cadmiului nsui. Valorile observate (necorectate) ale markerilor au dat rezulate mai bune (corelaii mai strnse), n timp ce

corecia la densitatea specific urinar a dat o corelaie mai slab, i corecia la creatinin o corelaie i mai slab. Se recomand folosirea valorilor observate necorectate tradiional, n cazul, n care compararea cuprinde o populaie cu grup de vrst ntre limite largi. 3. Ezaki T. Analiza unui nivel de prag al cadmiului urinar care induce disfuncie tubular n rndul femeilor din zone nepoluate ale Japoniei. (10) Obiectivul studiului a fost analiza intensitii expunerii la cadmiu, i de a preciza dac exist un nivel de prag al cadmiului urinar care induce disfuncie tubular renal, materializat prin cereterea excreiei a doi markeri urinari, 1-MG i 2-MG, din punctul nostru de vedere, i alte elemente nutritive netoxice (Ca, Mg, Zn). Grupul populaional al studiului de analiz doz-efect, este ales prin eantionaj randomizat, cuprinde 10753 femei de vrst mijlocie, majoritatea ntre 35-60 ani, fr expunere ocupaional, din 10 regiuni diferite pe tot teritoriul Japoniei. Au fost excluse gravidele, femei care se aflau n timpul lactaiei, sufereau de boli cronice renale sau de volum urinar sczut de orice cauz i fumtoarele. Excreia 1-MG i 2MG urinar au crescut n funcie cu creterea cadmiului urinar la toate femeile participante n studiu, i n subpopulaiile de grupe de vrste mai nguste, respectiv 41-50 i 5160 ani, fr a putea fi identifica un prag al cadmiului urinar, care ar induce disfuncia tubular. Tendina de cretere a prevalenei 1-MG - i 2-MG uriei a fost statistic semnificativ (p<0,01 i 0,05). Nu a putut fi identificat un prag al Cd urinar n inducerea i creterea 1-MG - i 2-MG uriei. Studiul a clarificat o cretere statistic semnificativ a prevalenei 1-MG - i 2MG uriei cu creterea concentraiei cadmiului urinar. 4. Suwazono Y. Efectele renale ale expunerii la cadmiu n zone nepoluate ale Japoniei. (2) Obiectivul studiului este de a clarifica dac exist o relaie doz-rspuns la expunerea de lung durat la nivele mici de

110

Al 9-lea Congres Naional de Igien i Sntate Public, 4-6 noiembrie 2004, Timioara

cadmiu, examinat n trei zone nepoluate n Japonia, i de a determina semnificaia acestei asocieri. Populaia participant la studiu a fost aleas prin eantionaj randomizat, dintre locuitorii a trei zone nepoluate industrial cu Cd al Japoniei. Zonele au fost selectate pe baza cunotinelor unor date disponibile din studii anterioare, cu scopul de a selecta o populaie care dispune de o ncrctur cu Cd suficient a organismului. Au fost exclui subiecii expui profesional la Cd, fumtorii i cei care nu au dat informaii referitoare la fumat. n total au participat 2753 subieci, din care 1105 brbai i 1648 femei, n jur de 50 de ani, rata de participare a fost aproximativ 70%. Studiul de analiz doz-rspuns a analizat Cd seric, iar din urin concentraia Cd, proteine totale, 2-MG i NAG. Cd seric i urinar au fost evaluai ca indicatori ai dozei interne, iar proteinele totale, 2MG i NAG urinar ca indicatori ai disfunciei renale. Relaia doz-efect ntre ncrctura cu Cd a organismului i efectele renale, respectiv probabilitatea de a avea valori anormale ale variabilelor renale (2-MG i NAG) n funcie de excreia urinar de Cd a fost semnificativ. Nu s-a gsit o corelaie semnificativ ntre Cd seric i 2-MG i NAG urinar. Studiul a demonstrat c markerii urinari ai disfunciei tubulare prezint o corelaie mai semnificativ cu Cd urinar dect cel seric. 5. Tassi C. Activitatea i profilul izoenzimei N-acetyl-beta-D-glucosaminidaza n urina muncitorilor expui la Cd. (12) Obiectivul acestui studiu caz-control a fost de a determina, dac dup o absorbie moderat de Cd exist o diferen semnificativ a activitii specifice a NAG i 2-MG, ntre grupul expus i cel neexpus. Grupul de studiu a fost alctuit din 28 brbai expui profesional la Cd, cu vrste cuprinse ntre 30-63 ani, mediana 50 ani, iar grupul de control din 50 de subieci, 40 brbai i 10 femei neexpui factorului de risc. Modalitatea eantionajului nu a fost clar descris. n grupul de studiu, cei expui profesional, 22 de subieci au prezentat

valori ai Cd urinar pn la 2 mg/g Cr, iar 6 subieci ntre 2-10 mg/g Cr. n grupul neexpuilor valoarea limit a Cd urinar era de 2 mg/g Cr. Rezultatele studiului arat c nu s-a gsit o cretere semnificativ (p=0,05) a excreiei 2-MG la subiecii expui fa de cei neexpui; nu s-a gsit cretere statistic semnificativ n excreia NAG la cei 22 subieci avnd valoarea Cd urinar pn la 2 mg/g Cr fa de cei neexpui; dar este semnificativ n cazul celor 6 subieci expui, avnd valoarea Cd urinar ntre 2-10 mg/g Cr. Rezultatele studiului au artat c NAG urinar este un bun marker al expunerii la cadmiu, cu cretere semnificativ dintre expui i neexpui cu nivel de Cd urinar comparabil, dar nu i 2-MG. Totodat sugereaz c limita biologic a Cd urinar de 10 mg/g Cr nu ar fi destul de protectiv.

Discuii
Dovezile tiinifice din fiecare studiu inclus n recenzie au fost sistematizate ntrun formular standardizat procesului de recenzie i prezentate n tabele. Formularul conine informaii privind designul studiului, populaia studiat, cele mai importante expuneri i rezultate, avantajele i dezavantajele studiului, respectiv posibilele ameninri asupra validitii interne ale studiilor (greeli de selecie, - raportare, clasificare, pierderi de urmrire, etc.) Dup completarea formularului, calitatea dovezilor tiinifice prezentate n studii au fost apreciate folosind criteriile de evaluare a USPSTF (United States Preventive Services Task Force), reactualizat n febr. 2004. Dintre cele 5 articole selectate, 4 au fost studii de analiz doz-efect, iar un studiu caz-control. Studiul Satarug, analiznd doar doi (2-MG i NAG) dintre cei 4 markeri propui pentru evaluare, a demonstrat c NAG este un indicator mai bun al toxicitii renale precoce cauzat de intoxicaia cronic de Cd, fa de 2-MG, analiznd pe o populaie de 202 de persoane, brbai i femei (Tabelul 1.)

Revista de Igien i Sntate Public, nr.1/2005, vol.55 Journal of Hygiene and Public Health

111

Tabelul 1.Studiul Satarug, 2004

Autor, an Obiective Design Populaia Rezultate

Avantaje Dezavantaje Gradarea calitii

Satarug, S., 2004 De a investiga ncrcarea organismului cu Cd, i funcia renal prin analiza urinar a Cd, 7-OHC, proteine totale urinare, 2-MG, NAG. Studiu observaional fr intervenie, de analiz doz-efect. 202 pers., brbai i femei, neexpui, ntre 16-60 ani, alei prin randomizare, neexpui profesionali. Prevalena excreiei NAG a prezentat diferen statistic semnificativ n funcie de doz (X2=22, p<0.008), iar a 2-MG, a prezentat diferen statistic semnbificativ n funcie de doz (X2=17, p<0.004). NAG a prezentat cea mai strns corelaie cu Cd urinar (r0.46, p<0.001), la brbai i femei, deopotriv. Analizai numr mare de pers., brbai i femei, selectai prin randomizare. Analizai doar 2-MG i NAG din cei patru propui. II-3, satisfctor (fair) mai acceptat marker pn n prezent, nu este n mod necesar i cel mai bun. Slaba corelaie a RBP cu cadmiul urinar este n concordan cu observaiile anterioare (Tabel 2.).

Studiul Moriguchi, studiind o populaie strict feminin, de 817 persoane, n schimb, a analizat comparativ toi cei 4 markeri propui de a fi evaluai, i a demonstrat c NAG i 1-MG arat cea mai strns corelaie cu Cd urinar. 2-MG, cel Autor, an Obiective Design Populaia Rezultate

Avantaje Dezavantaje Gradarea calitii

Tabelul 2. Studiul Moriguchi, 2003 Moriguchi J., 2003 Evaluarea comparativ a 4 biomarkeri ai disfunciei tubulare renale, 2-MG, 1-MG, NAG i RBP, dup expunere ambiental la Cd. Studiu observaional fr intervenie, de analiz doz-efect. 817 femei adulte, selectai dintr-un eantion randomizat de 1482 femei ntrun studiu anterior, aplicnd criterii de selecie bine definite, neexpuse profesional. Compararea coeficienilor de corelaie: r=0,524 pentru NAG i r=0,493 pentru 1-MG erau semnificativ (p<0,01) mai mari, dect r=0,348 pentru 2MG i r=0,275 pentru RBP. Analizai nr. mare de persoane, selectai prin randomizare. Analizai toi cei patru factori propui. Analizele s-au efectuat doar pe femei. II-3, satisfctor (fair)

Studiul Ezaki dovedete o cretere statistic semnificativ a prevalenei 1-MG i 2-MG cu creterea excreiei Cd urinar;

doar aceti doi markeri fiind studiai pe o populaie de 10753 femei (Tabelul 3.).

112

Al 9-lea Congres Naional de Igien i Sntate Public, 4-6 noiembrie 2004, Timioara

Tabelul 3. Studiul Ezaki, 2002

Autor, an Obiective Design Populaia Rezultate Avantaje Dezavantaje Gradarea calitii

Ezaki T. 2002 Analiza intensitii expunerii la Cd, stabilirea unui nivel de prag al cadmiului urinar care induce disfuncie tubular, prin analiza excreiei 2-MG, 1-MG. Studiu observaional fr intervenie, de analiz doz-efect. 10753 femei de vrst mijlocie, fr expunere ocupaional Creterea prevalenei 1-MG i 2-MG- uriei a fost statistic semnificativ (p<0,01 i 0,05). Participant nr. mare de pers., eantionaj prin randomizare. Participani la studiu doar femei, i analizai doar 2-MG, 1-MG II-3, satisfctor (fair) anormale ale variabilelor renale 2-MG i NAG, fr a accentua imprtana vreunuia dintre ei (Tabelul 4.).

Studiul Suwazono evalueaz tot numai doi din cei patru markeri propui pentru recenzie, la o populaie de 2753 de persoane, brbai i femei, i dovedete probabilitate crescut de a avea valori Autor, an Obiective

Design Populaia Rezultate Avantaje Dezavantaje Gradarea calitii

Tabelul 4. Studiul Suwazono, 1999 Suwazono Y. 1999 A clarifica dac exist relaie doz-rspus la expunerea de lung durat la nivele mici de Cd, studiind Cd seric i urinar, proteine totale, 2-MG, i NAG Studiu observaional fr intervenie, de analiz doz-efect 2753 participani, brbai i femei, neexpui profesionali, alei prin eantionaj randomizat, rata de participare de aprox. 70%. Probabilitatea de avea valori anormale ale variabilelor renale (2-MG i NAG) n funcie de excreia urinar de Cd a fost semnificativ (p<0,01). Participani numr mare de persoane, brbai i femei, Analizai doar 2-MG i NAG din cei patru biomarkeri propui. II-3, satisfctor (fair)

Studiul caz-control Tassi evalueaz la fel, doar doi dintre cei patru markeri, 2MG i NAG, dovedind o cretere statistic semnificativ n excreia NAG, dar nu a 2MG, la expui fa de cei neexpui, n grupurile comparabile din punctul de vedere al Cd urinar (6-6 persoane) analiznd un grup populaional foarte restrns de 28 persoane expui i 50 persoane neexpui factorului de risc, necomparabili nici din punctul de vedere al sexului, nici al nivelului expunerii (Tabelul 5.).

Concluzii
Majoritatea dovezilor, n aceast recenzie sistematic, au fost obinute din studii de analiz doz-efect, i un studiu cazcontrol. Studiile de analiz doz-efect au o validitate intern bun, efectund pe o populaie larg, cu o metodologie de selecionare a subiecilor, metodologia analizelor de laborator i a calculelor statistice precis definite, corecte i clar descrise. Aceste studii de analiz doz-efect au demonstrat creterea statistic semnificativ a unor markeri urinari n relaie cu cadmiul

Revista de Igien i Sntate Public, nr.1/2005, vol.55 Journal of Hygiene and Public Health

113

urinar. Unul dintre studii a accentuat rolul NAG, un alt studiu al NAG i 1-MG, al treilea studiu 2-MG, iar cel de-al patrulea studiu NAG i 2-MG, fr a evidenia n mod special rolul vreunuia. Unul dintre studii, cel de caz-control, are o validitate intern redus, efectund analizele pe un grup populaional restrns, necomparabili, cu prezena a mai multor factori de confuzie. Autor, an Obiective Design Populaia Rezultate

innd cont de numrul mic al studiilor recenzate, de analiza difereniat a markerilor propui pentru urmrire, de incomparabilitatea populaiilor studiate, studiul numai a unui baze de date (PubMed) i gradul valorii dovezilor a fiecrui studiu n parte, poate fi compromis gradul de generalizare a dovezilor, calitatea studiilor primind un grad satisfctor.

Avantaje Dezavantaje

Gradarea calitii

Tabelul 5. Studiul Tassi, 1999 Tassi C. 1999 A determina dac dup o absorbie moderat de Cd exist o diferen semnificativ a NAG i 2-MG ntre grupul expus i cel neexpus. Studiu caz control. Expui 28 brbai, neexpui 40 brbai i 10 femei NAG urinar este un bun marker al expunerii la cadmiu, cu cretere semnificativ (p<0,01) dintre expui i neexpui cu nivel de Cd urinar comparabil, dar nu i 2-MG Grupul de studiu expus la nivele diferite de Cd: Grupul expus i neexpus incomparabil, nr. mic de persoane. Analizeaz doar 2-MG i NAG din cei patru biomarkeri propui II-2, nesatisfctor. (poor)

Implicaii tiinifice
Cu toate c intoxicaia cronic cu cadmiu poate fi prezent i n condiii neprofesionale, n zone nepoluate industrial, constituind o problem de sntate public, cu toate c exist multe studii de evaluare a ncrcturii organismului cu acest element toxic, i de identificare a unor biomarkeri de ncredere, nc nu s-a reuit s se ajung la un consens n aceast privin. Apariia dovedit a acestor markeri urinari n disfuncia tubular precoce, ntr-un stadiu subclinic al toxicitii renale, folosite pentru detectarea efectului minim renal, este ncurajatoare, i impune efectuarea a noi studii n acest sens.

Bibliografie
1. Moon CS, Zhang ZW, Shimbo S, Watanabe T, Moon DH, Lee CU, Lee BK, Ahn KD, Lee SH, Ikeda M. Evaluation of urinary

cadmium and lead as markers of background exposure of middle-aged women in Korea. Int Arch Occup Environ Health. 1998 Jun; 71(4):251-6. [PubMed] 2. Suwazono Y, Kobayashi E, Okubo Y, Nogawa K, Kido T, Nakagawa H. Renal effects of cadmiu exposure in cadmium nonpolluted areas in Japan. Environ Res. 000 Sep; 84(1):44-55. [PubMed] 3. Watanabe Y, Kobayashi E, Okubo Y, Suwazono Y, Kido T, Nogawa K. Relationship between cadmium concentration in rice and renal dysfunction in individual subjects of the Jinzu River basin determined using a logistic regression analysis. Toxicology, 2002 Mar; 20; 172(2):93-101. [PubMed]

114

Al 9-lea Congres Naional de Igien i Sntate Public, 4-6 noiembrie 2004, Timioara

4. Kido T, Nogawa K, Hochi Y, Hayano M, Honda R, Tsuritani I, Ishizaki M. The renal handling of calcium and phosphorus in environmental cadmiumexposed subjects with renal disfunction. J App Toxicol, 1993 Jan-Feb; 13(1):43-7. 5. Bernard A, lauwerys R, Ouled Amor A. Loss of glomerular polyanion correlated with albuminuria in experimental cadmium nephropathy. Arch Toxicol, 1992;66(4):272-8. [PubMed] 6. Second SCOPE Environmental Cadmium Workshop.Risk assesment and management of environmental cadmium. Belgium, on 3-6 sept, 2003. [PubMed] 7. Satarug S, Nishijo M, Ujjin P, Vanavanitkun Y, Baker JR, Moore MR. Effects of chronic exposure to low-level cadmium on renal tubular function and CYP2A6mediated coumarin metabolsm in healthy human subjects. Toxicol Lett, 2004 Mar 21;148(3):187-97. [PubMed] 8. Kido T, Shaikh ZA, Kito H, Honda R, Nogawa K. Dose-response relationship between total cadmium intake andmetallothioneinuria using logistic regression analysis. Toxicology, 1993 Jun 11:80(2-3):20715. [PubMed]

9. Kido T, Shaikh ZA, Kito H, Honda R, Nogawa K. Dose-response relationship between dietary cadmium intake and metallothioneinuria in a population from a cadmium-polluted area of Japan. Toxicology, 1991 Mar 11:66(3):271-8. 10. Ezaki T, Tsukahara T, Moriguchi J, Furuki K, Fukui Y, Ukai H, Okamoto S, Sakurai H, Honda S, Ikeda M. Analysis for threshold levels of cadmium un urine that induce tubular dysfunction among women in non-polluted areas in Japan. Int Arch Occup Environ Health. 2003 Apr 76(3):197204. [PubMed] 11. Moriguchi J, Ezaki T, Tsukahara T, Furuki K, Fukui Y, Okamoto S, Ukai H, Sakurai H, Shimbo S, Ikeda M. Comparative evluation of four tibila dysfunction marjers, with special references to the effects of aging and correction for creatinin concentration. Toxicol Lett, Aug 28;143(3):279-90. [PubMed] 12. Tassi C, Abbritti G, Mancuso F, Morucci P, Feligioni L, Muzi G. Activity and isoenzyme profile of N-acetyl-beta-Dglucosaminidase in urine from workers exposed to cadmium. Clin Chim Acta, 2000 Sep 299(1-2):55-64[PubMed]

Abstract
Premises.Chronic exposure to low levels of environmental Cd has been associated to early renal tubular disfunction. It is important to identify a reliable marker for tubular disfinction in order to use it for general populational screening. Objectives. We performed a systematic review in order to evaluate urine biological markers in order to find their correlation to accumulated Cd, to urinary Cd excretion and to choose some of them for the screening of subclinical renal morbidity. Methods. Paper review was conducted based upon the PubMed data base. The searching strategy identified 145 items. After critical apprisal of abstracts and in extenso papers the number of eligible studies decreased to 5. Results.

Revista de Igien i Sntate Public, nr.1/2005, vol.55 Journal of Hygiene and Public Health

115

Observational studies with no dose-effect analysis intervention showed a significant increase of some urinary markers in relation to urine cadmium. One study stressed on the role of NAG, another on NAG and 1MG, the third study on 2MG and the fourth on NAG and 2MG, without special accents on any of them. A single study analyzes the correlation of RBP to urine cadmium levels and shows a weak correlation. One of the studies, the case-control one, has a reduced internal validity, as it performed tests on a restricted populational group, which could not be introduced into comparisons, and presented multiple confusing factors. Conclusions. Due to the low number of eligible studies, the differential analysis of markers proposed for monitorization, the imposibility to compare studied populations: the generalization degree of published evidence is compromised, being labelled as satisfactory.

116

Al 9-lea Congres Naional de Igien i Sntate Public, 4-6 noiembrie 2004, Timioara

IMPORTANA EVALURII COMPOZIIEI CORPORALE, N VEDEREA STABILIRII RISCULUI DE OBEZITATE, LA TINERI


Srbu D., Popa M., Cureu D., Ionu C.
Catedra de Sntatea Mediului, Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca

Rezumat
Obiectiv. Acest studiu a vizat determinarea compartimentelor corporale (esut adipos i neadipos), prin metoda impedanei bioelectrice, la o colectivitate de tineri, n vederea stabilirii riscului de suprapondere i obezitate. Material i metoda de studiu . Au fost luai n studiu 78 de tineri (53 fete i 25 biei), cu vrsta ntre 17 i 24 ani, cu greutatea determinat identic cu cea recomandat. S-au determinat greutatea, nlimea, esutul adipos i neadipos. prin metode antropometrice i de impedan bioelectric cu analizorul Biodynamics respectndu-se condiiile standard. Rezultate. Indicele de mas corporal (IMC), s-a ncadrat n limitele normoponderii la toi subiecii investigai. Calitativ ns greutatea tinerilor este necorespunztoare, avnd proporii crescute de esut adipos de peste 25% din greutatea corporal la 18,5% dintre fete, respectiv peste 20% din greutate la 23,1% dintre biei (corespunztoare supraponderii i obezitii). Concluzii. Studiul de fa, subliniaz importana determinrii compoziiei corporale, printr-o metod precis, neinvaziv, ieftin i rapid, pentru stabilirea n faze preclinice a riscului la suprapondere i obezitate a tinerilor. Greutatea i indicele de mas corporal sunt indicatori insuficieni de predicie a riscului nutriional.

Introducere
Compoziia corporal corespunde analizei corpului uman n compartimente. Acestea prezint un interes particular n funcie de ramura medical. Astfel n definirea riscului la obezitate se impune cunoaterea proporiei de esut adipos din greutatea total a unui individ, greutatea singur sau n asociere cu nlimea fiind indicatori insuficieni de apreciere a calitii greutii. Un interes particular, subliniat i de alte cercetri de specialitate, l reprezint investigarea compartimentelor corporale la copii i tineri (11,16). Studiul de fa are ca

scop demonstrarea importanei determinrii proporiei de esut adipos ca marker fidel al strii nutriionale la tineri.

Materialul de lucru
Studiul a cuprins 78 de subieci (53 fete i 25 biei) avnd vrsta ntre 17 i 24 de ani selecionai din 215 tineri n urma determinrilor antropometrice de baz (greutate i nlime). Selectarea lotului s-a fcut pe baza greutii i a nivelului de hidratare, alegndu-se numai acei subieci care prezentau: - greutatea msurat identic cu cea recomandat, calculat de analizorul de

Revista de Igien i Sntate Public, nr.1/2005, vol.55 Journal of Hygiene and Public Health

117

bioimpedan electric pentru fiecare subiect n parte. - nivel optim de hidratare a organismului (apa total corporal s reprezinte cel puin 69% din masa total neadipoas).

Metoda de lucru
Greutatea i nlimea s-au determinat pe baza metodologiei standard, cu o acuratee de 0,1 Kg respectiv 0,1 cm. Indicele de mas corporal s-a calculat ca fiind greutatea/nlime2 n kg/m2. Pentru determinrile de compoziie corporal (a greutii adipoase, a celei neadipose i cantitatea total de ap corporal) s-a utilizat analizorul Biodynamics care funcioneaz pe principiul metodei de impedan bioelectric. Aceast metod se bazeaz pe determinarea biorezistenei unui subiect la trecerea unui curent de mic intensitate prin intermediul a 4 electrozi plasai la nivelul articulaiei pumnului i gleznei (metoda tetrapolar). Pentru evitarea erorilor de determinare, subiecii erau bine hidratai (consumul a 2 4 pahare cu ap cu 2 ore

naintea testului), fr consum de alcool n ultimele 24 de ore i evitarea exerciiilor fizice, a consumului de cafea i alimente cu 4 ore nainte de test. Dup aplicarea electrozilor i introducerea datelor individuale referitoare la sex, vrst, greutate i nlime, precum i bioresistena ntmpinat la trecerea curentului electric, analizorul determin compoziia corporal prin utilizarea unor formule de regresie ct mai apropiate de datele obinute prin cntrire subacvatic (3,5). Nivelele de compoziie corporal furnizate de aceast metod prezint o corelaie nalt cu rezultatele metodei de cntrire subacvatic (r = 0,97) (6,7). n urma prelucrrii statistice, indicatorii antropometrici au fost exprimai sub forma mediei aritmetice deviaie standard. Pentru aprecierea diferenelor statistice s-a aplicat testul t Student i teste de corelaie.

Rezultate
Caracteristicile fizice i de compoziie corporal sunt prezentate n Tabelul 1.

Tabelul 1. Caracteristicile fizice i de compoziie corporal Parametrii urmrii Media aritmetic deviaia standard Lotul feminin Lotul masculin (n = 53) (n=25) Vrsta (ani) 22,2 1,45 20,9 2,74 Greutatea (G) real i cea ideal (Kg) 51,7 5,8 62,3 8,5 Indicele de mas corporal (G / I2 -Kg/m2) 19,2 1,8 20,6 1,9 esutul adipos determinat (Kg) 12,8 6,7* 10,6 3,8 (% din G) 25,3% ** 17,3% esutul adipos recomandat (Kg) 9,4 1,4 9,1 1,9 (%din G) 18,3% 14,5% esutul neadipos determinat (Kg) 38,9 9,5* 51,7 8,8 (% din G) 74,7% ** 82,7% esutul neadipos recomandat (Kg) 42,3 5,4 53,0 6,6 (% din G) 81,7% 85,5% * p<0.05 fa de recomandri, ** p<0.05 ntre cele dou sexe

Greutatea determinat este identic cu cea obinut prin formulele de regresie ale analizorului de impedan electric, fiind de 51,75,8 Kg la fete respectiv 62,3 8,5Kg la biei.

Indicele de mas corporal se situeaz n intervalul de normopondere (18,5 24,99 kg/m2 OMS ) pentru toi subiecii investigai (1,2).

118

Al 9-lea Congres Naional de Igien i Sntate Public, 4-6 noiembrie 2004, Timioara

Valoarea medie a esutului adipos la biei este semnificativ mai mic statistic (p < 0,05) comparativ cu fetele. Proporia medie de esut adipos la acestea din urm fiind ns semnificativ statistic (p<0.05)
Grsime esenial Grupe atletice Sntate optim

mai mare fa de recomandri (12,8 Kg comparativ cu 9,4 kg). La biei diferenele dintre procentul de mas adipoas determinat i recomandat sunt nesemnificative statistic (p > 0.05).
Suprapondere Obezitate

FEMEI

0%

10%

20%

30%

40% grsime

BRBAI
Figura 1. Reprezentarea proporiei de grsime din greutatea total corporal (hrile Lohman) (13)

Prin raportarea valorilor de esut adipos obinute la recomandri (Figura 1. hrile lui Lohman), se observ c 18,5% dintre fete prezint surplus de grsime. Astfel 7,4% din lotul feminin au peste 25% esut adipos din greutatea total corporal (corespunztoare supraponderii), respectiv

11,1 % prezint peste 35% (corespunztoare obezitii). i la lotul masculin , proporii importante (23,1%) sunt depistate prin metoda de analiz a compoziiei corporale ca fiind supraponderale (Figura 2).

% Fete
100
sntate optim

50

grsime esenial

suprapondere obezitate

% esut adipos din G

0 - 12% 7.4

12 - 25% 74.1

25 - 35% 7.4

> 35% 11.1

% Fete

Revista de Igien i Sntate Public, nr.1/2005, vol.55 Journal of Hygiene and Public Health

119

% Baieti 100
grupe atletice

sntate optim

50

grsime esenial

suprapondere

% esut adipos din G

0 - 5% 0

5 - 12% 15.4

12 - 20% 61.5

20 - 30% 23.1

% Baieti

Figura 2. Proporia de subieci investigai cu nivele diferite de esut adipos i grade variate de risc

Concordant cu valorile crescute ale esutului adipos, masa neadipoas corporal prezint valori medii sczute fa de recomandri la ambele sexe. Diferene semnificative statistic se obin la fete unde

deficitele de mas neadipoas sunt n medie de 3,4 Kg n timp ce la biei sunt de 1,3 Kg (Tabelul 1). La toi subiecii investigai proporia de mas neadipoas se situeaz sub recomandri (Figura 3).
70 60 50 40 30 20 10 0 Kg FETE

70 60 50 40 30 20 10 0

Kg Kg

BIEI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 masa neadipoasa masa neadipoasa ideala

1 2 3 4 5 6 neadipoasa masa 7 8 9 101112131415161718192021222324252627 masa neadipoasa ideala

Figura 3. Nivelul de esut neadipos determinat comparativ cu cel recomandat de analizor

Discuii
Compoziia corporal constituie un element indispensabil de evaluare a statusului nutriional care trebuie integrat n gndirea i practica medical. Ea permite luarea unor decizii, n vederea depistrii grupelor populaionale la risc i aplicarea

unor programe de supraveghere a strii de nutriie i a celei de sntate. Dintre numeroasele metode de evaluare a compoziiei corporale, impedana bioelectric se bazeaz pe cuantificarea corpului n 2 compartimente: masa adipoas i cea neadipoas. Conform multor studii din lite-

120

Al 9-lea Congres Naional de Igien i Sntate Public, 4-6 noiembrie 2004, Timioara

ratur, ea reprezint o metod cu acuratee nalt pentru predicia esutului adipos i a celui neadipos la tineri (8, 12, 13). Numeroi cercettori recomand ca indice de predicie a riscul de obezitate IMC (1, 9, 10). Discordant cu aceste rezultate, studiul de fa evideniaz insuficienta informaie oferit de acest indicator, care este slab corelat cu esutul adipos att la fete ct i la biei (r = 0,044 respectiv r = 0,094), el prezentnd valori corespunztoare normoponderii (1). Obezitatea reprezint o problem major a sntii publice, subiecii obezi fiind caracterizai printr-o morbiditate i mortalitate cardiovascular i prin alte maladii, mai crescut (4, 14,15). Rezultatele obinute de noi evideniaz procente semnificative de tineri (18,5% fete, 23,1% biei) care prin indicatorii antropometrici utilizai n prezent la noi n ar (greutatea i IMC) ar fi normoponderali, dei pe baza determinrilor de compoziie corporal ei prezint un risc nutriional. Valorile medii ale esutului neadipos fiind inferioare recomandrilor confirm riscul nutriional i necesitatea implementrii unor metode de screening la tineri n vederea depistrii n faze incipiente a dezechilibrelor compoziiei corporale.

Concluzii
Metoda de investigare a compoziiei corporale se face util n practica medicului de familie pentru depistarea timpurie a grupelor populaionale cu risc n vederea unei intervenii nutriionale. Ea este rapid, neinvaziv, ieftin, portabil, iar rezultatele de o nalt acuratee, comparabile cu cele obinute prin cntrire subacvatic. Indicatorii antropometrici (greutatea i IMC) utilizai n screeningul actual pentru depistarea obezitii la tineri sunt insufieni, predicia acestora nefiind destul de fidel.

Bibliografie
1. *** OMS, Srie de Rapports techniques 894 Obsit: prvention et prise en charge de lpidmie mondiale, 2003

Rapport dun comite OMS dexperts. Utilisation et interpretation de lanthropometrie. Rapports technique 854, Geneve , 1995, 5-37;292-343. 3. ***Bioelectrical Impedance Analysis in Body Composition Measurement : National Institutes of Health. technology assesment Conference statement, december 12-14, 1994 4. Broussard BA, Sugarman JR, BachmanCarter K, et al. Toward comprehensive obesity prevention programs in Native American communities. Obes Res 1995; 3(suppl): 289S 97S. 5. Chumlea WC, Guo SS. Bioelectrical impedance and body composition: present status and future directions. Nutr Rev 1994 Apr;52(4):123-31 6. Deurenberg P, Jingzhong W- The validity of predicted body fat percent in Chinese children with Caucasian prediction formulas Asia Pacific J Clin Nutr (1997) 6(3): 186-190 7. Deurenberg P, Keyou Ge, Hautvast J, Jingzhong W Body mass index as predictor for body fat: comparison between Chinese and Dutch adult subjects Asia Pacific J Clin Nutr (1997) 6(2): 102-105 8. Eston RG, Cruz A, Fu F, Fung LM. Fatfree mass estimation by bioelectrical impedance and anthropometric techniques in Chinese children. J Sports Sci 1993;11:241-247 9. Ge K. Body mass index of young subjects: China National Nutrition Survey, 1992. FAO Regional Expert Consultation of the Asia-Pacific Network for Food and Nutrition on Significance of Body Mass Index in Assessing Undernutrition in

2. ***

Revista de Igien i Sntate Public, nr.1/2005, vol.55 Journal of Hygiene and Public Health

121

Adults. Bangkok, Thailand, 811 March, 1994. 10. Jackson, MY. Height, weight and body mass index of American Indian school children, 1990 1991. J Am Diet Assoc 1993;93:113640. 11. Kuczmarski RJ. Trends in body composition for infants and children in the US. Crit Rev Food Sci Nutr 1993;33:37587. 12. Lohman TG, Caballero B, Himes JH, Davis CE, Stewart D, Houtkooper L, Going SB, Hunsberger S, Weber JL, Reid R, Stephenson L.- Estimation of body fat from anthropometry and bioelectrical impedance in Native American children. Int J Obes Relat Metab Disord. 2000 Aug;24(8):982-8. 13. Lohman, TG. Advances in body composition assessment. Current issues in exercise science

series. Monograph 3. Champaign, IL: Human Kinetics Publishers, 1992. 14. Pitard A, Laplace Marie France, Porte A, Courseaux Annabelle Villet H - Le surpoids et lobsit des collgiens de Haute-Normandie, 2003 BEH n 14/2004, p53-55. 15. Troiano RP, Flegal KM, Kuczmarski RJ, Campbell SM, Johnson CL. Overweight prevalence and trends for children and adolescents. Arch Pediatr Adolesc Med 1995;149: 1085 91 16. VanderJagt DJ, Okolo SN, Rabasa AI, Glew RH Bioelectrical impedance analysis of the body composition of Nigerian children with sickle cell disease. J Trop Pediatr. 2000 Apr;46(2):67-7

Rsum
Objectif. La prsente tude a pour but la dtermination des compartiments corporels (la masse graisse et maigre), par la mthode de limpdance biolectrique, chez un groupe de jeunes pour valuer le risque du surpoids et dobsit. Matriel et mthode dtude. Ltude a compris 78 jeunes (53 filles et 25 garons) lge de 17 24 annes et le poids mesur gale avec le poids conseill. On a dtermin le poids, la taille, le tissu adipeux et non adipeux par des mthodes anthropomtriques et dimpdance biolectrique avec lanalyseur Biodynamics respectent les conditions standardises. Rsultats. Lindice de masse corporelle (IMC) est compris entre les valeurs normales de poids pour touts les sujets. La qualit de poids des jeunes est non correspondante ayant des proportions leves de tissu adipeux avec plus de 25% de poids corporel chez 18,5% des filles et plus de 20% du poids chez 23,1% des garons (indique un surpoids ou une obsit). Conclusions. La prsente recherche souligne limportance de dterminer la composition corporelle, par une mthode prcise, non invasive, conomique, rapide, pour tablir le risque de surpoids et dobsit chez les jeunes. Le poids et lindice de masse corporelle sont des indicateurs insuffisants pour prdire le risque nutritionnel.

122

Al 9-lea Congres Naional de Igien i Sntate Public, 4-6 noiembrie 2004, Timioara

RISCUL DE AFECTARE A SISTEMULUI OSOS LA FEMEI N RELAIE CU APORTUL ALIMENTAR NECORESPUNZTOR DE CALCIU
Fira-Mldinescu C.1, Vrcu C.2, Fira-Mldinescu O.3, Suciu O.1, Vlaicu B.1, Doroftei S.1
1 Disciplina de Igien, Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe Timioara 2 Spitalul Clinic Judeean nr.1 Timioara 3 Disciplina Fiziopatologie, Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe Timioara

Rezumat
Premise i obiective. Una dintre cele mai bune msuri profilactice pentru pstrarea masei osoase dup menopauz este atingerea unui maxim naintea decadei a patra de vrst, obiectiv realizabil i printr-un aport adecvat de calciu. Deoarece laptele i produsele lactate reprezint cea mai bun surs de calciu, obiectivele lucrrii au fost evaluarea la o populaie de sex feminin a ponderii acestei grupe ca surs de calciu n alimentaie precum i evaluarea altor factori alimentari ce pot afecta metabolismul calciului. Material i metod. Studiul a fost efectuat pe un lot de 80 de femei cu vrste ntre 10 - 70 ani, distribuite pe grupe de vrst, crora li s-a investigat aportul alimentar cu ajutorul unui chestionar de frecven alimentar. Investigaia a fost completat cu un chestionar de simptome i un examen obiectiv al sistemului osos. Pentru o mai bun interpretare a datelor s-a calculat raportul de ans (OR) pentru afectarea sistemului osos legat de consumul de calciu, cafea i proteine. Rezultate. Aportul de lapte a fost sczut la grupele de femei peste 20 ani, compensat oarecum de aportul de brnzeturi i produse lactate acide. Aportul total de calciu este sczut la persoanele cu vrst peste 30 ani, ceea ce poate fi un risc pentru osteoporoz. Femeile n perioada postmenopauz au un risc mai mare de afectare a scheletului dac au un aport sczut de calciu (OR este 4,8 n cazul durerilor osoase, respectiv 2,86 n cazul deformrile osoase, p nesemnificativ). Consumul crescut de cafea (OR = 2,1 i p nesemnificativ) i de proteine (OR = 2,67 i p nesemnificativ) ar putea fi un factor de risc doar pentru durerile osoase. Concluzie. Pentru pstrarea masei osoase i prevenirea osteoporozei dup menopauz, la femei se impune pe toat durata vieii un aport optim de calciu, adus n principal de lapte i produse lactate.

Introducere
Osteoporoza, afeciune frecvent ntlnit la femei, mai ales dup menopauz, reprezint o pierdere de mas osoas

suficient pentru a produce fracturi la un traumatism minim sau chiar n lipsa acestuia (Pollitzer, 1989). Una dintre cele mai bune msuri profilactice pentru pstrarea masei

Revista de Igien i Sntate Public, nr.1/2005, vol.55 Journal of Hygiene and Public Health

123

osoase dup menopauz este atingerea unui maxim osos naintea decadei a patra de vrst. Acest lucru ine de ereditate, care nu poate fi modificat, dar poate fi influenat de exerciiile fizice i de aportul de calciu (Heaney, 1987). Deoarece laptele i produsele lactate reprezint cea mai bun surs de calciu, rezult importana consumului acestor grupe de alimente. n acest context, obiectivele lucrrii au fost: - determinarea la o populaie de sex feminin a aportului de lapte i produse lactate; - evaluarea ponderii acestei grupe de alimente ca surs de calciu; - aprecierea aportului de calciu, proteine, fibre alimentare i cafea; - calcularea riscului de afectare a sistemului osos indus de aportul crescut sau sczut al acestor principii alimentare.

Material i metod

Studiul s-a efectuat pe 80 persoane de sex feminin, din Timioara, cu vrsta cuprins ntre 10 70 ani, distribuite pe Rezultate grupe de vrst astfel: 10-19 ani (6), 20-29 Analiznd rezultatele se observ un ani (18), 30-39 ani (10), 40-49 ani (22), 50aport sczut de lapte la toate grupele de 59 ani (14), 60-69 ani (30). vrst i care scade cu vrsta (Tabelul 1). Aportul alimentar a fost apreciat cu Situaia este ngrijortoare la grupele cu ajutorul unei chestionar de frecven alivrsta cuprins ntre 30-59 ani. Acest deficit mentar. Aceast metod const n estimaeste compensat parial de consumul de rea consumului obinuit al subiectului prin brnzeturi i produse lactate acide. completarea unui chestionar. Se estimeaz frecvena consumului alimentelor prezentate Tabelul 1. Aportul mediu zilnic de lapte i produse lactate la lotul investigat Grupa de vrst 10-19 20-29 30-49 50-59 60-69 Consum lapte (ml/zi) Aport zilnic 428,5 163 152,4 132,4 171,5 Recomandat 500 250-300 250-300 300-500 300-500 Consum brnzeturi (g/zi) Aport zilnic 28,5 45 25 19 60 Recomandat 20-30 20-30 20-30 20-30 20-30 Consum produse lactate acide (g/zi) Aport zilnic 125 110 95 70 100 Recomandat 100 100 100 100 100

ntr-o list, precum i poriile corespondente. Chestionarul a fost completat de ctre anchetator pentru o mai bun culegere a datelor, acesta putnd interveni i da explicaii n cazul n care exist neclariti sau o insuficient capacitate de apreciere din partea persoanelor investigate. Pentru estimarea cantitativ s-au folosit unitile de msur consacrate (gram, ml) raportate la o zi, iar acolo unde aceasta nu a fost posibil s-au folosit msurile menajere (ceac, lingur, linguri, pahar, felie, farfurie, etc.), transformate apoi n uniti de msur cu ajutorul unor tabele, sau prin comparaie cu porii cunoscute. Calcularea aportului de calciu, proteine i fibre alimentare s-a fcut utiliznd tabelele de compoziie a alimentelor din ara noastr. Investigaia a fost completat cu date personale, un chestionar de simptome i un examen obiectiv al sistemului osos. Pentru o mai bun interpretare a datelor am calculat raportul de ans (OR) pentru afectarea sistemului osos legat de consumul de calciu, cafea i proteine.

124

Al 9-lea Congres Naional de Igien i Sntate Public, 4-6 noiembrie 2004, Timioara

Dup cum era de ateptat, aportul de calciu scade i el odat cu naintarea n vrst respectnd aceeai evoluie pe grupe de vrst ca cea prezentat la consumul de lapte (Tabelul 2). Importana laptelui n alimentaie este dat de coninutul de calciu i de

proteine de calitate superioar. Urmrind datele prezentate n Tabelul 2 i reprezentate grafic n Figura 1, remarcm ponderea crescut ca surs de calciu a lactatelor, ele furniznd mai mult de jumtate din calciul total ingerat zilnic.

Tabelul 2. Aportul mediu zilnic de calciu la lotul investigat Grupa de vrst 10-19 20-29 30-49 50-59 60-69 Aportul de calciu (mg/zi) Total 1175,33 876,64 685,37 574,72 711,2 Provenit din lapte i 852,37 608,26 414,56 335,55 574,85 produse lactate

Aport recomandat (mg/zi)


1400 1200

8001200

8001200

8001200

8001200

8001200

Aport zinic recomandat


1000 800 600 400 200 0 10-19 ani 20-29 ani calciu total 30-49 ani 50-59 ani 60-69 ani

mg/zi

calciu provenit din lapte si produsele lactate

Figura 1. Aportul de calciu provenit din lactate comparativ cu aportul total de calciu

Aportul de proteine nregistreaz valori medii uor crescute (fa de necesarul zilnic de 50-60 g/zi) iar laptele i produsele

lactate nu reprezint sursa major a acestor principii nutritive n dieta loturilor investigate (Tabelul 3).

Tabelul 3. Aportul mediu zilnic de proteine la lotul investigat Grupa de vrst 10-19 20-29 30-49 50-59 60-69 Aportul de proteine (g/zi) Total 67,13 82,55 70,98 76,77 56,59 Provenite din lapte i produse lactate 25,62 18,93 14,69 11,15 20,32

Aport recomandat (g/kg corp/zi)

0,8-1

0,8-1

0,8-1

0,8-1

0,8-1

Revista de Igien i Sntate Public, nr.1/2005, vol.55 Journal of Hygiene and Public Health

125

n ceea ce privete aportul de fibre alimentare, la nici-o grup de vrst acesta

nu a fost mai mare de 16 g/zi (Tabelul 4).

Tabelul 4. Aportul mediu zilnic de fibre alimentare la lotul investigat Grupa de vrst 10-19 20-29 30-49 50-59 60-69 Aportul de fibre alimentare (g/zi) 14,81 15,24 15,78 14,01 13,4

Aport recomandat (g/zi) La femeile aflate n perioada de premenopauz, afectarea sistemului osos este mai rar ntlnit (7% prezint dureri osoase). n perioada de menopauz, 12% dintre femeile investigate au spasmofilie, durerile osoase sunt mai frecvent ntlnite (la 53% dintre persoanele investigate), iar 35% dintre acestea prezint deformri osoase.

15-20 25-30 25-30 25-30 25-30 Femeile n perioada postmenopauz au un risc mai mare de afectare scheletal dac au un aport sczut de calciu (OR este 4,8 n cazul durerilor osoase, respectiv 2,86 n cazul deformrilor osoase, cu un p nesemnificativ). Consumul crescut de cafea (OR = 2,1 i p nesemnificativ) i de proteine (OR = 2,67 i p nesemnificativ) ar putea fi un factor de risc doar pentru durerile osoase (Tabelul 5).

Tabelul 5. Riscul indus de consumul necorespunztor de calciu, cafea, proteine n perioada de menopauz Dureri osoase Deformri osoase OR = 4,8* OR = 2,86* Consum de calciu OR = 2,1* OR = 1,33* Consum de cafea OR = 0,9* Consum de proteine OR = 0,38* OR = 1,11* Consum de proteine OR = 2,67* *p nesemnificativ statistic

Discuii
Masa de esut osos ajunge la apogeu n a treia decad a vieii i se menine la acest nivel pn la a patra - a cincia decad. ncepnd cu vrsta de 40 de ani, masa de esut osos scade progresiv. n primii 1 3 ani dup menopauz, scderea masei osoase se accelereaz la femei, datorit scderii hormonilor estrogeni prin insuficien ovarian (Arnaud, 1990 ; Heaney, 1991). n plus, absorbia intestinal de calciu scade i, n paralel, crete excreia urinar. Rezult o balan calcic negativ la femeile n vrst. Osul este locul de stocare a 99% din cantitatea total de calciu din organism, de aceea, calciul total nu poate fi ctigat sau pierdut fr a afecta masa osoas (Dempster, 1992).

Cea mai eficient abordare este folosirea calciului din copilrie. Totui, i creterea aportului de calciu dup vrsta de 30 de ani poate preveni scderea masei osoase ce apare dup ce maximul n masa osoas a fost atins (Heaney, 1987). De asemenea, calciul este eficient i tardiv n menopauz (Harward, 1993). n studiul nostru investigarea aportului de lactate i evaluarea aportului de calciu s-a fcut pe grupe de vrst, importana consumului fiind mai mare la vrstele extreme. Aportul de lapte a fost sczut la grupele de femei peste 20 ani, compensat oarecum de aportul de brnzeturi i produse lactate acide. Aportul total de calciu este sczut la persoanele cu vrst peste 30 ani, ceea ce poate fi un risc pentru osteoporoz.

126

Al 9-lea Congres Naional de Igien i Sntate Public, 4-6 noiembrie 2004, Timioara

La nceputul menopauzei, hormonoterapia cu estrogeni este mai eficient dect administrarea calciului, ducnd la creterea densitii osoase, dar pentru femeile care nu pot primi estrogeni, calciul poate scdea rata pierderii de mas osoas (Prince, 1991). Raia zilnic de calciu recomandat pentru femeile n postmenopauz este de 800 mg. Aceast cantitate este posibil suficient pentru femeile care primesc estrogeni, dar este probabil inadecvat pentru cele care primesc numai calciu, i care au nevoie de 1000 1500 mg/zi (Arnaud, 1990). Este uneori dificil de a obine aceste cantiti de calciu numai prin diet, deoarece sursele majore de calciu sunt produsele lactate ( 125 mg calciu/100 ml lapte, 200 mg/100 g brnz proaspt de vaci, 500 mg/100 g telemea, 700 mg/100 g brnz de burduf, 900-1000 mg/100 g Schweitzer ), care conin i cantiti mari de lipide. De aceea, multe femei n vrst i limiteaz aportul de lactate pentru a reduce cantitatea de grsimi saturate i colesterol. Rezultatele noastre arat un aport sczut al acestei grupe de alimente n perioada postmenopauz, dar cu tendina de a crete acest aport dup vrsta de 60 ani, probabil i ca msur la apariia simptomelor de afectare a sistemului osos. Menionm importana consumului acestei grupe de alimente deoarece, dei i alte alimente conin calciu, utilizarea lui este mai slab datorit lipsei vitaminei D necesar absorbiei i prezenei substanelor chelatoare care determin eliminarea calciului din organism. Consumul crescut de proteine poate fi un factor de risc pentru afectarea sistemului osos, asocierea n cazul studiului nostru fiind totui slab. Aportul crescut de proteine determin acidoz n organism influennd astfel metabolismul calcic (Sellmeyer, 2001). Investigarea aportului de fibre alimentare i cafea este necesar deoarece influeneaz rezervele de calciu ale organismului. Fibrele alimentare scad absorbia calciului iar cafeaua crete excreia urinar

de calciu scznd astfel rezervele de calciu ale organismului (Heaney, 1982). Dac fibrele alimentare nu pun probleme n studiul nostru, cafeaua nregistreaz un consum crescut la populaie, putnd constitui un factor de risc pentru demineralizarea osoas. Din analiza fenomenelor patologice ntlnite la femei i legate de metabolismul calciului se remarc apariia acestora dup instalarea menopauzei iar ritmul de apariie a acestora este crescut n cazul aportului sczut de calciu. n concluzie, pentru pstrarea masei osoase i prevenirea osteoporozei dup menopauz, se impune la femei, pe toat durata vieii, un aport optim de calciu, adus n principal de lapte i produse lactate. Este important ca fiecare femeie s-i evalueze aportul de calciu i s mreasc doza de calciu n mod adecvat n cazul unui aport sczut. Dac raia adecvat de calciu nu poate fi asigurat din alimente, suplimentrile medicamentoase sunt necesare. Se vor folosi preparatele de calciu i dozele recomandate de medic, n funcie de coninutul n calciu elementar i nu de sruri de calciu.

Bibliografie
1. Arnaud C.D. i Sanchez S.D. The role of calcium in osteoporosis. Annu Rev Nutr 1990, vol. 10: 397. 2. Dempster D.W. Bone remodeling. n Disorders of Bone and Mineral Metabolism, sub red. F.L. Coe i M.J. Favus, Raven Press, New York, 1992, pag. 368. 3. Harward P.M. Terapia nutriional n osteoporoz. Rolul calciului. Clinicile Medicale ale Americii de Nord 1993, vol. 77(4), Ed. W.B. Saunders, traducere Ed. Medical 1995, pag. 929. 4. Heaney R.P. Lifelong calcium intake and prevention of bone fragility in the aged. Calcif Tissue Int 1991, vol. 49: S42.

Revista de Igien i Sntate Public, nr.1/2005, vol.55 Journal of Hygiene and Public Health

127

5. Heaney R.P. The role of nutrition in prevention and management of osteoporosis. Clin Obstet Gynecol 1987, vol. 50: 833. 6. Heaney R.P. i Recker R.R. Effects of nitrogen, phosphorus, and caffeine on calcium balance in vomen. J Lab Clin Med 1982, vol. 99: 49. 7. Pollitzer W.S. i Anderson J.J.B. Ethnic and genetic differences in bone mass: A review a hereditary vs environmental perspectives. Am J Clin Nutr 1989, vol. 50: 1244.

8. Prince R.L., Smith M. i alii Prevention of postmenopausal osteoporosis: A comparative study of exercise, calcium supplementation and hormonereplacement therapy. N Engl J Med 1991, vol. 325: 1189. 9. Sellmeyer E.D i alii A high ratio dietary animal to vegetable protein increase the rate of bone loss and the risk of fractures in postmenopausal osteoporosis. Am J Clin Nutr 2001, vol. 73: 118.

Abstract.
Background. One of the most important preventive measure allowing the maintenance of the bone mass in menopausal women consists of achieveing an maximum before the fourth decade. This goal which can be accomplished through an adequate calcium intake, with milk and diary products being the major calcium source. Objectives. The aims of the present study conducted in a women population were: (i) to evaluate the contribution of these products as calcium source within the diet and (ii) to assess the involvement of other factors able to interfere with calcium metabolism. Materials and method. The study group included 80 females between 10 70 years, distributed in age groups, in which a food frequency questionnaire was applied together with a symptoms questionnaire and the clinical examination of the bones. The odd ratio (OR) was calculated in order to assess the influence of calcium, coffee and protein intake on the bone system. Results. The milk intake was decreased in females aged more than 20, but partially compensated by a higher intake of diary products (cheese and yogurt). Total calcium intake was reduced in the group beyond 30 years, which can be responsible for an increased risk of osteoporosis. In the postmenopausal period, women present a higher risk for the bone mass impairment, if calcium intake is low (OR = 4,8 in the case of bone pain, respectively 2,86 in the case of bone deformation, pNS). A high coffee intake (O.R = 2,1 and p NS) and proteins (OR = 2,67 and p NS) could be an risk factor only for the bone pain. Conclusion. In order to maintain the bone mass and to prevent postmenopausal osteoporosis in women, calcium intake is needed longlife and milk and diary products represent an important source.

128

Al 9-lea Congres Naional de Igien i Sntate Public, 4-6 noiembrie 2004, Timioara

CUPRINS
Seciunea: Sigurana alimentului n contextul sistemului HACCP i calitatea alimentaiei

APLICAREA CONCEPTULUI HACCP AL INSPECIEI SANITARE N UNITI DE PROCESARE A CRNII DIN JUDEUL TIMI Vlaicu ., Flucs F., Fira-Mldinescu C. ...........................................................................5 EVALUAREA RISCULUI DE HEPATOCARCINOM INDUS DE CONSUMUL AFLATOXINEI B1 ................................................................................................................9 Fira-Mldinescu C., Chetrinescu N., Vlaicu ., Fira-Mldinescu O., Doroftei S., Vlaicu B. ............................................................................................................................9 RISCUL INTOXICRII CU METANOL LA CONSUMATORII DE BUTURI RCORITOARE CU ASPARTAM Finta H., Ureche R., Abram Z., Dnil M., Mate J..........................................................14 EVOLUIA INCIDENEI INTOXICAIILOR CU CIUPERCI N ZONA MOLDOVEI I OPORTUNITATEA MSURILOR PROFILACTICE Navrotescu M.T., Voroniuc O., Ciuhodaru T., Manca G., Muntianu E., Diaconu D., Ionescu S. .........................................................................................................................20 CONDIII IGIENICE ALE LAPTELUI PROASPT MULS N REGIUNEA DE VEST A ROMNIEI Vintil C., Vintil T. ........................................................................................................26 EVOLUIA TOXIINFECIILOR ALIMENTARE N RELAIE CU ALIMENTUL SURS N JUDEUL TIMI, N PERIOADA 2002-2003 Petrescu C., Secre M.V., Suciu O., Doroftei S., Vlaicu B...........................................30 UTILIZAREA DE ADAOSURI N PREPARATELE DIN CARNE: ABUZ SAU NECESITATE? Goia A., Lupa I. R. ........................................................................................................34 STUDIUL RAIEI ALIMENTARE PRIMITE DE PACIENII INTERNAI NTR-O SECIE DE CARDIOLOGIE Putnoky S., Vlaicu B., Fira-Mldinescu C., Suciu O., Drgulescu D. ............................40
Seciunea: Medicin preventiv: programe, supraveghere, legislaie. Necesiti de aliniere la standardele europene

ORIENTRI EUROPENE PRIVIND CALITATEA I SUPRAVEGHEREA MEDIULUI Ionu C. ...........................................................................................................................46

Revista de Igien i Sntate Public, nr.1/2005, vol.55 Journal of Hygiene and Public Health

129

INCIDENA INFECIILOR NOSOCOMIALE NTR-O CLINIC DE OBSTETRICGINECOLOGIE DIN IAI, N RELAIE CU CONTAMINAREA MEDIULUI SPITALICESC Gavt V., Berea M., Laba C.D., Roca M., Chiril I. ...................................................... 60 ASPECTE PRIVIND INFECIILE NOSOCOMIALE CORELATE CU CONDIIILE IGIENICO-SANITARE DINTR-UN SPITAL DE OBSTETRIC-GINECOLOGIE Suciu O., Doroftei S., Vlaicu B., Petrescu C., Fira-Mldinescu C., Putnoky S. ............ 66 IMPORTANA CONDIIILOR IGIENICE DINTR-O UNITATE SANITAR N DIAGNOSTICAREA INFECIILOR NOSOCOMIALE Doroftei S., Cheptnariu D., Petrescu C., Fira-Mldinescu C., Suciu O......................... 70 CERINE ALE SISTEMULUI DE MONITORIZARE A EFLUENILOR LICHIZI SPITALICETI Popa M., Cureu D., Srbu D........................................................................................... 77 ACTIVITATEA FIZIC I CARDIOLOGIA PREVENTIV MODERN Manca,S., Mihala,G., Duda-Seiman,D.M., Saru,C.A, Noveanu,L............................ 85 MODEL DE BUNE PRACTICI N CARDIOLOGIA PREVENTIV: SUBIECTUL TNR ASIMPTOMATIC CU RISC CARDIOVASCULAR Duda-Seiman D.M., Manca S., Mihala G., Drgulescu t.I., Saru C.A., Noveanu L., Barbu L., Ciorc G. ........................................................................................................ 89 APA I RISCUL CARDIOVASCULAR LA NIVEL COMUNITAR N ZONA DE VEST A ROMNIEI Jompan A., Lupa I., Tulhin D. ..................................................................................... 96 COMPARAREA A PATRU BIOMARKERI URINARI, 2-MICROGLOBULIN (2-MG), 1-MICROGLOBULIN (1-MG), N-ACETIL--D-GLUCOSAMINIDASE (NAG) I RETINOL BINDING PROTEIN (RBP), CU SCOPUL INTRODUCERII N SCREENINGUL APARIIEI TOXICITII RENALE PRECOCE Orbn A., Ureche R., Frr A.-M., Dnil M., Domahidi I. ........................................... 105 IMPORTANA EVALURII COMPOZIIEI CORPORALE, N VEDEREA STABILIRII RISCULUI DE OBEZITATE, LA TINERI Srbu D., Popa M., Cureu D., Ionu C.......................................................................... 116 RISCUL DE AFECTARE A SISTEMULUI OSOS LA FEMEI N RELAIE CU APORTUL ALIMENTAR NECORESPUNZTOR DE CALCIU Fira-Mldinescu C., Vrcu C., Fira-Mldinescu O., Suciu O., Vlaicu B., Doroftei S. ..................................................................................................................... 122 CUPRINS .......................................................................................................................... 128