CAZ CLINIC

Dr. Florea Laura

Date generale
S.F. sex feminin, 45 ani, din mediul urban, infirmiera.

Motivele internrii
febr, frisoane, transpiraii, cefalee, grea, vrsturi, stare de ru lombalgii drepte polakiurie, disurie, urini tulburi

Antecedente heredo-colaterale
tatl: diabet zaharat tip 2, decedat la vrsta de 55 ani prin accident vascular cerebral
mama n via, diagnosticat cu HTA i diabet zaharat de tip 2

1 sora de 22 ani si 1 frate de 35 de ani, fr antecedente patologice semnificative

Antecedente patologice personale

apendicectomie la 21 de ani
metroanexit la 24 ani

Enterocolit la 25 ani (n urm cu 2 spt.)

Diabet zaharat la 25 ani (n urm cu 2 spt.)

Condiii de via i munc

bune
nefumtoare,

consumatoare ocazional de alcool

Istoricul bolii
Debutul bolii in urma cu 2 zile prin polakiurie, disurie. Isi autoadministreaza supozitoare cu Indometacin, dar simptomatologia nu se remite. Apare febra, frisoane, cefalee, lombalgii drepte, stare de rau general, varsaturi, urina devine tulbure si urat mirositoare, motive pentru care solicita consult medical.

Examenul fizic la internare

Stare general mediocra.
Febrila 390C. Tegumente i mucoase normal colorate, transpirate.

Tesut celular subcutanat normal reprezentat

Ganglioni periferici nepalpabili. Sistem muscular normoton, normokinetic Sistem osteo-articular aparent integru

Examenul fizic la internare

Aparat respirator: murmur vezicular fiziologic Aparat cardio-vascular normal: FC = 100/min., ritmic. TA = 120/80 mmHg, n orto- i clinostatism, Aparat digestiv: abdomen suplu, nedureros la palpare, ficat i splin nepalpabile. Tranzitul intestinal fiziologic. Aparat urogenital: loja renala dreapta sensibila la palpare, rinichi nepalpabili, Giordano prezent pe dreapta, punctele ureterale superior si mijlociu dureroase, punctele costo-vertebrale dureroase pe aceeasi parte; urin hipercrom, tulbure, urat mirositoare, leucoree galbuie. SNC: Stare de constienta pastrata, ROT, RC prezente bilateral, sensibilitate prezenta, fara semne de iritatie meningeala.

Ipoteze de diagnostic
Sindrom infectios Sindrom dureros Sindrom cistitic INFECTIE DE TRACT URINAR ? INFECTIE GENITALA ? (Metroanexita, Pelviperitonita) TORSIUNE DE OVAR ? ALTE IPOTEZE ?

INFECTIE DE TRACT URINAR

Ce analize cerem pentru confirmarea diagnosticului si stabilirea conduitei terapeutice ?

Analiza urinii
Examenul sumar de urin:
proteine n urin (+1 la testul semicantitativ cu bandeleta urinara)

Sedimentul urinar:
leucociturie microscopic (100 leucocite/cmp microsopic cu rezoluie nalt), precum si prezena cilindrilor leucocitari.

Urocultura :
Pozitiva cu E. coli

Analiza sangelui
Sindrom inflamator:
VSH = 70 mm/h; fibrinogen = 480 mg%; GA = 12 000/mmc; neutrofilie 85%; Pr C reactiva 25 mg/l.

Hiperglicemie
180 mg%

Fara retenie azotat:

creatinina seric = 1,1 mg/dl, ureea = 30 mg/dl

La ce concluzie ajungem?
Avem elemente pentru infectie de tract urinar?? Ce fel?
Joasa / inalta

DIAGNOSTIC DE ETAPA

Necomplicata / complicata

ARGUMENTATI

Care este factorul favorizant?

Examenul genital:
Cervico-vaginita, Metroanexita

Teren tarat
(DZ)

DIAGNOSTIC FINAL
PIELONEFRITA ACUTA COMPLICATA
DIABET ZAHARAT TIP 2

Internm aceast pacient ??

DA
DE CE? INTOLERANTA DIGESTIVA (tratamentul se face parenteral ) TEREN TARAT INFECTIE INTRASPITALICEASCA

Ce tratament propuneti la aceasta pacienta?

Msuri generale
Repaos la pat n perioada febril Cldur local n regiunea lombar Hidratare corect (>2000 ml/24 ore) Reglarea tranzitului intestinal

Tratament simptomatic:
antitermice, antispastice, AINS

 Tratamentul etiologic = Antibiotice

Se ncepe imediat dup recoltarea UC (+/HC): iniial empiric, ulterior se adapteaz dup antibiogram. Biterapie: Augmentin 1g/12 ore asociat cu Ciprofloxacin 200 mg/12 ore.

Durata : 2-6 saptamani

Uroculturi de control!!! permit afirmarea vindecarii infectiei.

Tratamentul afectiunii genitale

Tratamentul hipoglucidic diabetului zaharat: regim

RETINEM

NEFRITA TUBULO INTERSTITIALA ACUTA INFECTIOASA

NEFROPATIA TUBULO-INTERSTITIAL ACUT INFECIOAS PIELONEFRITA ACUT (PNA)

Pielonefrita acut
Definiie
Inflamaia microbian a bazinetului asociat cu invadarea interstiiului renal.

Diagnosticul clinic
Sindromul infecios (febr, frisoane, transpiraii, cefalee, grea, vrsturi, stare de ru) Dureri lombare (uni sau bilaterale), uneori colicative Sindrom cistitic Sensibilitate la palparea lojelor renale, manevra Giordano pozitiv, puncte ureterale, costo-musculare i costo-vertebrale dureroase.

Pielonefrita acut
Diagnosticul biologic
Sindrom inflamator: V.S.H. , leucocitoz cu neutrofilie, fibrinogen, 2 globuline, PrC r Sumar de urin patologic:
leucociturie / piurie (>10 000/min) + cilindri leucocitari (prezena lor atesta - originea renal a leucocituriei) hematurie (inferioar leucocituriei) proteinurie (sub 1g/24 ore)

Urocultur pozitiv (>100 000 germeni/ml) Hemoculturi pozitive cu acelai germen ca i n urocultur.

Pielonefrita acut
Diagnosticul diferenial
n absena sindromului cistitic cu alte boli febrile:
Septicemii Amigdalit acut Pneumonie bazal Meningit

Afeciuni ce evolueaz cu simptome dureroase abdominale:

Apendicita Sarcina ectopic / ruptura de chist ovarian Boala inflamatorie pelvin Diverticulita

Infeciile urinare joase

Pielonefrita acut
Tratament n ambulator / spitalizare?
Internarea se face n urmtoarele situaii:
necesitatea tratamentului parenteral evoluie imprevizibil cu posibilitatea complicaiilor.
apariiei

Msuri generale

Repaos la pat n perioada febril Cldur local n regiunea lombar Hidratare corect (>2000 ml/24 ore) Reglarea tranzitului intestinal Alcalinizarea urinilor (bicarbonat de sodiu p.o) ce favorizeaz activitatea antibioticelor de tip aminoglicozide sau macrolide.

Pielonefrita acut
Tratamentul etiologic = Antibiotice
Se ncepe imediat dup recoltarea UC (+/-HC): iniial empiric, ulterior se adapteaz dup antibiogram. Se folosesc antibiotice (cu spectru larg, n doz bactericid, cu o concentrare mare in urin i cu o difuziune tisular bun, n special n medular) care se vor administra parenteral sau pe cale oral n formele cu toleran digestiv.

Pielonefrita acut
n formele uoare i moderate
(toleran digestiv bun, contactate n afara mediului spitalicesc)

Terapia p.o., durata tratamentului 14 zile.

cotrimoxazol 160mg/12 ore trimethoprim 160 mg/12 ore norfloxacin 400 mg/12 ore ciprofloxacin - 250 mg/12 ore amoxicilina 250 mg / 8 ore

Pielonefrita acut
n formele severe
Terapia se face n spital, pe cale parenteral:
trimetoprimsulfametoxazol 160 800 mg/12 ore ciprofloxacin 200400 mg/12 ore ofloxacin 200400 mg/12 ore ampicilina 1g/6 ore ceftriaxone 1g/12 ore cefazolin 1g/8 ore cephradine 1g/8 ore gentamicina 1mg/kg corp/8 ore (este nefro i ototoxic!) tobramicina 1mg/kg corp/8 ore (risc < de nefrotoxicitate) netilmicina 2mg/kg corp/12 ore (risc < de nefrotoxicitate) amikacina 7,5 mg/kg/12 ore imipenem cilasten 250 500 mg/8 ore aztreonam 1g/24 ore

Pielonefrita acut
n unele cazuri: asocieri de medicamente
Ex. ampicilina / betalactamine cu o chinolona sau cu un aminoglicozid).

Dup cedarea febrei tratamentul parenteral este continuat cu tratamentul oral, durata tratamentului fiind de 14 zile n infeciile necomplicate i de 2-6 sptmni n cele complicate.

Pielonefrita acut
Controlul bacteriologic:
Dup sterilizarea urinilor, uroculturi de control la 7, 14, 30 zile i apoi lunar, timp de 6 luni. Uroculturile negative permit afirmarea vindecrii. Dac dup 14 zile de tratament corect nu avem rezultate bune trebuie cercetai cu atenie eventualii factori favorizani.

Pielonefrita acut
Evoluie
PNA necomplicat: evoluie favorabil (peste 90% din cazuri

Complicaii
Pionefrita (abcesul renal) Perinefrita supurat (flegmonul perinefretic) Necroza papilar (colic renal, hematurie, bacteriurie, eliminare de sfaceluri n urin) Septicemie Insuficiena renal acut