PROIECT Protocol clinic na ional Maladiile benigne ale glandei mamare, Chiinu 2008

MINISTERUL SNT II AL REPUBLICII MOLDOVA

MALADIILE BENINGNE ALE GLANDEI MAMARE

Protocol clinic na ional

Chiinu 2008

PROIECT Protocol clinic na ional Maladiile benigne ale glandei mamare, Chiinu 2008

CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT PREFA 3 3

A. PARTEA INTRODUCTIV 3 A.1. Diagnosticul 3 A.2. Codul bolii (CIM 10) 3 A.3. Utilizatorii: 3 A.4. Scopurile protocolului 4 A.5. Data elaborrii protocolului 4 A.6. Data urmtoarei revizuiri 4 A.7. Listele i informa iile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului4 A.8. Defini iile folosite n document 5 A.9. Informa ia epidemiologic 6 B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (oncolog raional) B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (Policlinica IMSP Institutul Cardiologic) B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc (IMSP Institutul Oncologic) C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C. 1.1. Algoritmul investiga iilor bolnavilor de procese benigne C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea C.2.2. Factorii de risc C.2.3. Screening-ul pentru depistarea patologiei glandei mamare C.2.4. Conduita pacientului cu procese benigne i maligne ale glandei mamare C.2.4.1. Anamneza C.2.4.2. Manifestrile clinice C.2.4.3. Investiga ii paraclinice (Algoritmul C.1.1) C.2.4.4. Diagnosticul diferen ial C.2.4.5. Tratamentul C.2.4.5.1. Tratamentul conservativ etiopatogenic C.2.4.5.2. Tratamentul chirurgical C.2.4.5.2.1. Pregtirea preoperatorie C.2.4.5.2.2. Interven ia chirurgical C.2.4.5.2.3. Conduita postoperatorie C.2.4.6. Supravegherea C.2.5. Complica iile (subiectul protocoalelor separate) D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI D.1. Institu iile de asisten medical primar D.2 Sec iile de asisten medical specializat de ambulatoriu (oncolog raional) D.3. Institu iile de asisten medical specializat de ambulatoriu (Policlinica IMSP Institutul Oncologic) D.4. Institu iile de asisten medical spitaliceasc: sec ia Mamologie a IMSP Institutul Oncologic E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ANEXE Anexa 1. Cum se efectueaz autocontrolul snilor. BIBILIOGRAFIE 7 7 8 11 14 17 17 18 18 18 19 20 20 20 22 23 25 25 25 26 26 27 27 27 28 28 28 29 29 31 33 33 34

PROIECT Protocol clinic na ional Maladiile benigne ale glandei mamare, Chiinu 2008

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

DHEAS ES FSH IMSP LH MFC MS PCN Pg Pl T3 T4 Test TSH (Dehydroepiandrosterone Sulfate) Estrogen Folitropin (Follicle-stimulating hormon) Institu ie medico-sanitar public Liutropin (Luteinizing hormone) Maladie fibrochistic Ministerul Snt ii al Republicii Moldova Protocol clinic na ional Progesteron Prolactin Triiodtironina Tiroxina Testosteron Tireotropina, hormonul tireotrop

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Snt ii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din reprezentan i ai Institutului Oncologic din RM, n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finan at de Guvernul SUA prin Corpora ia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agen ia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Interna ional. Protocolul na ional este elaborat n conformitate cu ghidurile interna ionale actuale privind maladiile benigne ale glandei mamare i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor institu ionale. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor institu ionale, pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic na ional.

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Tumori benigne i maligne ale glandei mamare
Exemple de diagnostice clinice:

A.2. Codul bolii (CIM 10): D.24 A.3. Utilizatorii:

oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele de sntate (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); asocia iile medicale teritoriale (medici de familie, ginecologi, oncologi); institu iile/sec iile consultative (ginecologi, oncologi); sec iile specializate ale Institutului Oncologic (oncologi, radiologi, chimioterapeu i). Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de al i specialiti.

PROIECT Protocol clinic na ional Maladiile benigne ale glandei mamare, Chiinu 2008

A.4. Scopurile protocolului:

1. A implementa obligatoriu screening-ul clinic al glandei mamare cu indica ia rezultatelor n fia de ambulator. 2. A implementa screening-ul USG a glandelor mamare la persoanele pn la 35 ani 3. A implementa screening-ul mamografic a glandelor mamare la persoanele de la 35 ani pn la 64 ani 4. A spori propor ia pacientelor cu forma difuz a maladiei fibrochistice care primesc tratament conservativ conform recomandrilor PCN Procese benigne ale glandei mamare. 5. A efectua investiga ie morfologic nu numai a tumorului benigne dar i a fondului adiacent la pacientele cu tumori benigne, cu scop de a indica tratament conservativ a maladiei fibrochistice n cazurile confirmrii acestora n fond. 6. A reduce divergen ele n diagnosticul pre-i postoperatoriu n procesele benigne a glandelor mamare 7. A contribui la scderea ratei malignizrii tumorilor benigne ale glandelor mamare prin depistarea precoce n cadrul screening-ului i tratamentului optim.

A.5. Data elaborrii protocolului: octombrie 2008 A.6. Data urmtoarei revizuiri: octombrie 2010 A.7. Listele i informa iile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Dr. Nadejda Godoroja, doctor habilitat, profesor universitar Dr. Larisa Sofroni, doctor habilitat Dr. Elena Maximenco, MPH Func ia de inut conductorul tiin ific al Departamentului Mamologia Oncologic a IMSP Institutul Oncologic Coordonator al Departamentului Mamologia Oncologic a IMSP Institutul Oncologic expert local n sntate public, Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare

PROIECT Protocol clinic na ional Maladiile benigne ale glandei mamare, Chiinu 2008

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat

Denumirea institu iei Comisia tiin ifico-Metodic de profil Oncologia i hematologia Consiliul tiin ific al Institutului Oncologic Asocia ia Medicilor de Familie din RM Consiliul de exper i al MS Agen ia Medicamentului Consiliul Na ional de Evaluare i Acreditare Compania Na ional de Asigurri n Medicin Persoana responsabil - semntura

A.8. Defini iile folosite n document

Papilom intraductal proces benign (tumoare benign), care se dezvolt din epiteliu ductului manifes indu-se n primul rnd, prin eliminri patologice din mamilon determinate de proliferarea epiteliului tumorii. Adenom tumor benign, dezvoltat numai din componentul glandular a esutului glandular mamar. Adenomul mamelonului o forma iune dur-elastic, situat pe picioru n regiunea mamelonului, de aceeai culoare ca mamelonul, ovoid sau rotund, cu suprafa a neted sau viloas, cu tempouri mici de cretere. Fibroadenom tumor de origine mixt dezvoltat din epiteliu glandular mamar i componentul fibros. Tumor filoid o variant specific a fibroadenomului cu particularit i morfopatologice i clinice. Particularit ile morfopatologice se manifest prin repetarea strict a straturilor esutului fibros cu cele din esut glandular nct aceast particularitate a i determinat denumirea tumorii de la cuvntul phylus, ce se traduce ca foi. Particularit ile clinice se manifest prin tempourile vertiginoase de cretere din cauza creia glanda mamar poate fi deformat, vasele subcutane sunt dilatate, poate fi dureroase la palpa ie. Ganglionii limfatici sunt de dimensiuni normale. Prezen a ganglionilor limfatici duri vorbete despre posibilitatea malignizrii. Maladia fibrochistic prezint o displazie a esutului glandular mamar, manifestat prin proliferarea i displazia tuturor componentelor morfologice a glandei mamare: esutului glandular, esutului fibros peri- i intralobular i mioepiteliului. Displazia ductelor poate provoca formarea micro- i macrochistelor. n esutul glandular se pot observa schimbri de tip adenoz, n cel ductal ectazia ductelor. Pot fi eliminri din mamilon, ca regul verzui-tulburii. Pseudotumorile inflamatorii pot prezenta un proces cronic inflamator specific sau nespecific, limitat de fasciile interlobulare. Hamartomul patologie foarte rar, care prezint o aglomera ie de esut fibros chiar i cartilaginos, de origine benign. Prezint viciu de dezvoltare. Ginecomastia prezint mrirea n dimensiuni a glandei mamare la brba i, determinat de dereglrile hormonale care pot aprea n rezultatul patologiei hepatice, stazei n ficat la decompensarea patologiei cardiace, n dereglrile metabolice i hormonale, caracteristice pentru diabetul zaharat. Ca regul, mrirea volumului glandei mamare n ginecomastie, e determinat
5

PROIECT Protocol clinic na ional Maladiile benigne ale glandei mamare, Chiinu 2008

de mrirea componentului adipos intralobular, sau chiar i componentului glandular, ns fr semne de proliferare. Recomandabil: nu are un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual. Risc genetic determinat prezen a la rudele de gradul I, ndeosebi pe linia mamei, tumori maligne al organelor hormonodependente (glandei mamare, endometriului, ovarelor, glandei tiroide, partea dreapt a colonului etc.).

A.9. Informa ia epidemiologic

Dup diferite date frecven a depistrii patologiilor benigne n deosebi a maladiei fibrochistice n cadrul screening-ului e mult mai mare dect frecven a adresrii bolnavilor la medic cu aceast patologie. Conform datelor lui V B. Liteaghin frecven a maladiei fibrochistice depistat n screening depete 30-40% din toate femeile incluse n screening. ns la medic se adreseaz ca regul bolnavele cu tumori benigne i formele nodoze a maladiei fibrochistice. Dup datele ISMP Institutul Oncologic al RM, n anul 2007 sau adresat i au fost investigate i tratate cu procese benigne 4814 bolnave. n 9 luni a anului 2008 3879 bolnave; din ele au fost operate cu forma nodoz a maladiei fibrochistice 505 bolnave (32,5%); cu fibroadenome 516 (33,5%).

PROIECT Protocol clinic na ional Maladiile benigne ale glandei mamare, Chiinu 2008

B. PARTEA GENERAL
Descriere (msuri) I 1. Profilaxia primar Motive (repere) II Tutunul con ine mai mult de 4000 substan e toxice, inclusiv cancerigene. Consumul abuziv de alcool afecteaz ficatul, diminund diferite func ii al lui, inclusiv func ia metabolic i de eliminare a hormonilor. n esutul adipos periferic se petrece aromatizarea testosteronului (trecerea lui n estron), prin urmare persoanele obeze au o surs suplimentar de estrogeni, ce crete riscul proceselor benigne i maligne ale glandei mamare. Grsimile de origine animalier con in o cantitate sporit de colesterol, care este sursa sintezei suplimentare a hormonilor steroizi. Cmpul magnetic are o ac iune cancerigen asupra oricrui esut, inclusiv asupra esutului mamar. Hiperprolactenemia i hiperestrogenemia contribuie la malignizarea proceselor benigne ale glandei mamare. Scderea func iei glandei tiroide, hepatitele cronice i alte afec iuni cronice ale ficatului, contribuie la estrogenemie de cumulare. Hipertensiunile intracraniene, microadenome hipofizare, patologia cronic a ficatului contribuie la hiperprolactenemie.

B.1. Nivel de asisten medical primar

Pai (modalit i i condi ii de realizare) III Obligatoriu:

2. Profilaxia secundar

Informarea pacientelor privitor la respectarea modului sntos de via : combaterea tabagismului, evitarea consumului abuziv de alcool, limitarea aportului grsimilor de origine animalier, ntrebuin area cantit ii optimale de Iod n alimenta ie, ori suplimente; combaterea sedentarismului, men inerea masei corporale n limita normei (IMC 25), limitarea pn la 2 ore la expunerea la cmpul magnetic (TV, computer etc.) Familiarizarea cu autocontrolul snilor. Obligatoriu: ndreptarea pacien ilor cu patologie a organelor endocrine i participante la metabolismul i epura ia hormonilor la specialiti i supravegherea n cadrul tratamentului indicat de aceti specialiti.

PROIECT Protocol clinic na ional Maladiile benigne ale glandei mamare, Chiinu 2008

3. Screening-ul

4. Deciderea necesit ii consultului specialistului

5. Supravegherea C.2.4.6 Algoritmul C.1.1.

Obligatoriu: Scopul screening-ului este depistarea oricrei forma iuni nodoze n glanda mamar i devieri Examinarea clinic a snului tuturor persoade la norm n ce privete forma glandei mamanelor feminine cu vrsta 18 de ani conform re, arhitectonica re elei vaselor subcutanate, porecomandrilor. zi ia mamelonului etc. Scopul final al screening Programarea femeilor pentru investiga ii ului pentru procese benigne ale glandei mamare ultrasonore sau mamografie este tratamentul optim i profilaxia malignizrii . (caseta 3, tabelul 1) Obligatoriu: Orice bolnav cu suspec ie de patologia glandei mamare este necesar de n Toate pacientele la care a fost depistat patodreptat la oncologul raional pentru efectuarea logia glandei mamare prin screening se ninvestiga iilor prevzute n protocolul clinic nadreapt la oncologul raional pentru diagnosional. tic. Pacienta va fi obligatoriu ndreptat cu rezultatele investiga iilor la IMSP Institutul Oncologic. Obligatoriu: Scopul supravegherii este de a monitoriza tratamentul indicat de ctre mamolog IMSP Institutul Supravegherea se va face n comun cu oncoOncologic, precum i efectul lui, precum i tralogul raional conform recomandrilor tamentul maladiilor concomitente (hepatice, enmamologului IMSP Institutul Oncologic (cadocrine, neurologice, ginecologice etc.) seta 9).

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (oncolog raional)

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia primar Motive (repere) II Tutunul con ine mai mult de 4000 substan e toxice, inclusiv cancerigene. Consumul abuziv de alcool afecteaz ficatul, diminund diferite func ii al lui, inclusiv func ia metabolic i de eliminare a hormonilor. n esutul adipos periferic se petrece aromatizaPai (modalit i i condi ii de realizare) III Obligatoriu: Informarea pacientelor privitor respectarea modului sntos de via : combaterea tabagismului, evitarea consumului abuziv de alcool,
8

PROIECT Protocol clinic na ional Maladiile benigne ale glandei mamare, Chiinu 2008

2. Profilaxia secundar

rea testosteronului (trecerea lui n estron), prin limitarea aportului grsimilor de origine urmare persoanele obeze au o surs suplimentar animalier, de estrogeni, ce crete riscul proceselor benigne ntrebuin area cantit ii optimale de Iod n i maligne ale glandei mamare. alimenta ie, ori suplimente; combaterea sedentarismului, Grsimile de origine animalier con in o cantitamen inerea masei corporale n limita norte sporit de colesterol, care este sursa sintezei mei (IMC 25), suplimentare a hormonilor steroizi. limitarea pn la 2 ore la expunerea la Cmpul magnetic are o ac iune cancerigen asucmpul magnetic (TV, computer etc.) pra oricrui esut, inclusiv asupra esutului ma Familiarizarea cu autocontrolul snilor. mar. Hiperprolactenemia i hiperestrogenemia contri- Obligatoriu: buie la malignizarea proceselor benigne ale ndreptarea pacien ilor cu patologie a orgaglandei mamare. Scderea func iei glandei tiroinelor endocrine i participante la metabolisde, hepatitele cronice i alte afec iuni cronice ale mul i epura ia hormonilor la specialiti i ficatului, contribuie la estrogenemie de cumulasupravegherea n cadrul tratamentului indicat re. Hipertensiunile intracraniene, microadenome de aceti specialiti. hipofizare, patologia cronic a ficatului contribuie la hiperprolactenemie. Obligatoriu: Colectarea anamnezei (caseta 4) Investiga ii clinice (caseta 5) Investiga ii paraclinice (tabelul 2) Mamografia (conform recomandrilor) USG (conform recomandrilor) Radiografia cutiei toracice ECG Analiza general a sngelui Analiza general a urinei Biochimia sngelui Indicii coagulogramei
9

3. Diagnosticul 3.1. Suspect ori confirm procese tumorale benigne n glanda mamar

PROIECT Protocol clinic na ional Maladiile benigne ale glandei mamare, Chiinu 2008

4. ndreptarea la consulta ia mamologului IMSP Institutul Oncologic Orice proces benign stabilit clinic nu exclude prezen a sectoarelor malignizate care nu au manifestri clinice, i care se vor stabili numai n cadrul investiga iei morfologice urgente a piesei nlturate la rezec ia sectoral, i atunci conduita posterioar a bolnavei va fi efectuat conform protocolului Procesele maligne ale glandei mamare. De aceea orice interven ie chirurgical n procesele benigne e necesar de efectuat numai n IMSP Institutul Oncologic unica institu ie republican care dispune de utilaj pentru efectuarea investiga iei morfologice urgente, de morfologi cu califica ie corespunztoare, care ar califica corect procesul i medici mamologi califica i care ar lua drept decizia de tratament posterior. Prima etap a tratamentului conservativ este tratamentul patologiei concomitente: a organelor endocrine i participante la metabolismul i epura ia hormonilor - se aplic pentru normalizarea homeostazei hormonale. Prescrierea antioxidantelor se efectueaz datorit propriet ilor de normalizare a prolifera iei epiteliului. Inclusiv, a epiteliului glandular mamar. Antiestrogenii (Tamoxifen, Levadex, Toremifen etc.) blocheaz ac iunea estrogenelor la nivelul membranei celulare a epiteliului glandular mamar, contribuind la micorarea proceselor proliferative i profilaxiei malignizrii proceselor benigne.

Efectuarea diagnosticului diferen ial (tabelul 3) Obligatoriu: Toate pacientele la care a fost suspectat sau confirmat procese benigne ale glandei mamare sau cancer se ndreapt la consulta ia mamologului la IMSP Institutul Oncologic.

5. Tratamentul conservativ

Obligatoriu: Efectuarea i supravegherea tratamentului conservativ recomandat de ctre mamolog de la IMSP Institutul Oncologic. Conlucrarea cu al i speciali (endocrinolog, hepatolog, ginecolog etc.) n tratamentul patologiei concomitente.

Recomandabil:

10

PROIECT Protocol clinic na ional Maladiile benigne ale glandei mamare, Chiinu 2008

6. Supravegherea temporar

Scopul supravegherii este de a monitoriza trata- Obligatoriu: mentul indicat de ctre mamologul IMSP Insti Supravegherea se va face n comun cu meditutul Oncologic, precum i efectul lui, de asemecul de familie conform recomandrilor nea i tratamentul maladiilor concomitente (hemamologului IMSP Institutul Oncologic (capatice, endocrine, neurologice, ginecologice seta 9). etc.). La lipsa eficacit ii tratamentului conservativ indicat de mamologul IMSP Insitutul Oncologic, oncologul raional ndreapt bolnavul la consulta ie repetat independent de termenii indica i de mamolog.

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia primar

B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (Policlinica IMSP Institutul Oncologic)

Motive Pai (repere) (modalit i i condi ii de realizare) II III Recomandabil: Tutunul con ine mai mult de 4000 substan e toxice, inclusiv cancerigene. Informarea pacientelor privitor respectarea Consumul abuziv de alcool afecteaz ficatul, modului sntos de via : diminund diferite func ii al lui, inclusiv func ia combaterea tabagismului, metabolic i de eliminare a hormonilor. evitarea consumului abuziv de alcool, n esutul adipos periferic se petrece aromatizalimitarea aportului grsimilor de origine rea testosteronului (trecerea lui n estron), prin animalier, urmare persoanele obeze au o surs suplimentar ntrebuin area cantit ii optimale de Iod n de estrogeni, ce crete riscul proceselor benigne alimenta ie, ori suplimente; i maligne ale glandei mamare. combaterea sedentarismului, Grsimile de origine animalier con in o cantitamen inerea masei corporale n limita norte sporit de colesterol, care este sursa sintezei mei (IMC 25), suplimentare a hormonilor steroizi. limitarea pn la 2 ore la expunerea la Cmpul magnetic are o ac iune cancerigen asucmpul magnetic (TV, computer etc.) pra oricrui esut, inclusiv asupra esutului ma- Familiarizarea cu autocontrolul snilor.
11

PROIECT Protocol clinic na ional Maladiile benigne ale glandei mamare, Chiinu 2008

2. Profilaxia secundar

mar. Hiperprolactenemia i hiperestrogenemia contri- Recomandabil: buie la malignizarea proceselor benigne ale ndreptarea pacien ilor cu patologie a orgaglandei mamare. Scderea func iei glandei tiroinelor endocrine i participante la metabolisde, hepatitele cronice i alte afec iuni cronice ale mul i epura ia hormonilor la specialiti i ficatului, contribuie la estrogenemie de cumulasupravegherea n cadrul tratamentului indicat re. Hipertensiunile intracraniene, microadenome de aceti specialiti. hipofizare, patologia cronic a ficatului contribuie la hiperprolactenemie. Obligatoriu: Colectarea anamnezei (caseta 4) Investiga ii clinice (caseta 5) Investiga ii paraclinice (tabelul 2) Mamografia (conform recomandrilor)* USG (conform recomandrilor)* Radiografia cutiei toracice* ECG* Analiza general a sngelui* Analiza general a urinei* Biochimia sngelui* Indicii coagulogramei* Punc ia forma iunii cu ac sub ire Punc ia cu ac fin a forma iunii din glanda mamar. Pregtirea frotiului pentru investiga ie citologic. Pregtirea frotiului pentru investiga ie citologice din eliminrile din mamilon (n caz c sunt). Investiga ia citologic a frotiului.
12

3. Diagnosticul 3.1. Confirm proceselor tumorale benigne n glanda mamar

PROIECT Protocol clinic na ional Maladiile benigne ale glandei mamare, Chiinu 2008

4. Deciderea tactica tratamentului: conservativ versus chirurgical/conservativ

USG organelor abdominale, retroperitoniale i bazinului mic (la necesitate). Not: * n caz c procedura nu a fost efectuat la etapa precedent Efectuarea diagnosticului diferen ial (tabelul 3) Obligatoriu: Toate pacientele la care sunt indica ii pentru tratamentul chirurgical sunt consultante n mod obligatoriu de ctre mamologul chirurg. canceregene. Conform deciziei consiliului sunt internate n sec ia Mamologie a IMSP Institutul Oncologic pentru tratament. Obligatoriu:

5. Tratamentul conservativ

6. Supravegherea temporar

Prima etap a tratamentului conservativ este tratamentul patologiei concomitente: a organelor Indicarea tratamentului conservativ pacienteendocrine i participante la metabolismul i epulor cu maladia fibrochistic forma difuz rarea hormonilor - se aplic pentru normalizarea conform schemei (caseta 6) homeostazei hormonale. Recomandabil: Antioxidantele prescrise pentru proprietatea de normalizare a prolifera iei epiteliului, inclusiv, a Conlucrarea cu al i speciali (endocrinolog, epiteliului glandular mamar. hepatolog, ginecolog etc.) n elaborarea tacAntiestrogenii (Tamoxifen, Levadex, Toremifen ticii tratamentului conservativ a patologiei etc.) blocheaz ac iunea estrogenelor la nivelul concomitente. membranei celulare a epiteliului glandular mamar, contribuind la micorarea proceselor proliferative i profilaxiei malignizrii proceselor benigne. Obligatoriu: Scopul supravegherii este de a monitoriza efectul tratamentului, inclusiv prin aplicarea metode Supravegherea se va face de rnd cu oncololor speciale i a corija schema tratamentului n gul raional i medicul de familie conform re-

13

PROIECT Protocol clinic na ional Maladiile benigne ale glandei mamare, Chiinu 2008

caz de ineficacitate.

comandrilor mamologului IMSP Institutul Oncologic (caseta 9).

Descriere (msuri) I 1. Spitalizarea

B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc (IMSP Institutul Oncologic)

Motive (repere) II

Pai (modalit i i condi ii de realizare) III Criteriile de spitalizare Prezen a forma iunii nodoze n glanda mamar (pentru diagnostic i tratament chirurgical). Obligatoriu:

2. Diagnosticul 2.1. Confirm proceselor tumorale benigne n glanda mamar

Colectarea anamnezei (caseta 4) Investiga ii clinice (caseta 5) Investiga ii paraclinice (tabelul 2) Mamografia (conform recomandrilor)* USG (conform recomandrilor)* Radiografia cutiei toracice* ECG* Analiza general a sngelui* Analiza general a urinei* Biochimia sngelui* Indicii coagulogramei* Punc ia forma iunii cu ac sub ire Punc ia cu ac fin a forma iunii din glanda mamar. Pregtirea frotiului pentru investiga ie citologic.
14

PROIECT Protocol clinic na ional Maladiile benigne ale glandei mamare, Chiinu 2008

Pregtirea frotiului pentru investiga ie citologice din eliminrile din mamilon (n caz c sunt). Investiga ia citologic a frotiului. USG organelor abdominale, retroperitoniale i bazinului mic (la necesitate). La indica ii . trepanobiopsia glandei mamare. Not: * n caz c procedura nu a fost efectuat la etapa precedent Efectuarea diagnosticului diferen ial (tabelul 3) Cercetri hormonale - Pl, LH, FSH, TSH, T3, T4, Cor., ES, Pg, Test., DHEAS-ul (la necesitate).

Recomandabil:

3. Tratamentul 3.1. Tratamentul chirurgical Obligatoriu: Conduita preoperatorie Interven ia chirurgical (caseta 7) Conduita postoperatorie (caseta 8) Extrasul obligatoriu va con ine: Diagnosticul exact detaliat desfurat. Rezultatele investiga iilor efectuate. Rezultatele tratamentului. Recomandrile explicite pentru pacient. Planul detaliat al tratamentului conservativ n caz de necesitate i termenii de monitorizare (tabelul 10, caseta 10).
15

4. Externarea cu referirea la nivelul primar pentru tratament continuu supraveghere

PROIECT Protocol clinic na ional Maladiile benigne ale glandei mamare, Chiinu 2008

16

PROIECT Protocol clinic na ional Maladiile benigne ale glandei mamare, Chiinu 2008

C. 1. ALGORITMII DE CONDUIT C. 1.1. Algoritmul investiga iilor bolnavilor de procese benigne

Metodele de precizare a caracterului procesului n glanda mamar

Clinic USG (< 35 ani) Mamografie n 2 proiec ii orizontal i oblic ( 35 ani) Biopsie aspiratorie a forma iunei cu ac fin; pregtirea frotiului pentru investiga ia citologic. 5. Investiga ia citologic. 6. Investiga ia citologic a eliminrilor din mamilon (n caz c au loc) 7. Investiga ie morfopatologic urgent i dup includerea n parafin a piesei cu forma iunea nlturat la rezec ia sectoral.

1. 2. 3. 4.

Investiga ia organelor participante la sinteza i epurarea hormonilor* (ficatul, renul, glanda tiroid, adenohipofizul, dup indica ie suprarenalele).

Particularit ile homeostazei hormonale* (Pl, LH, FSH, TSH, T3, T4, Cor., ES, Pg, Test., DHEAS-ul)

Indicii imunologici umorali i celulari*

Not: * se pot efectua la sec ia consultativ al spitalelor raionale, IMSP Institutul Oncologic (Policlinica).

PROIECT Protocol clinic na ional Maladiile benigne ale glandei mamare, Chiinu 2008

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea

Caseta 1. Clasifica ia histologic a proceselor benigne ale glandei mamare (Clasifica ia Interna ional N 2, Edi ia II, Jeneva, 1984) I. Tumorile benigne epiteliale 1. Papilom intraductal 2. Adenomul mamelonului 3. Adenomul a. tubular b. cu semne de lacta ie 4. Altele II. Tumori fibrocelulare i epiteliale A. Fibroadenomul B. Tumor filoid (cistosarcom filoid) III. Alte tipuri de tumori A. Tumorile esuturilor moi (vezi PCN Tumorile esuturilor moi) B. Tumorile pielii (vezi PCN Tumorile pielii) C. Tumorile esutului hematopoetic i limfoid (vezi PCN Tumorile esutului hematopoetic i limfoid) IV. Tumorile neclasificate V. Displazia glandei mamare / maladia fibrochistic VI. Afec iunile pseudotumorale A. Ectazia ductal (este un component structural al maladiei fibrochistice) B. Pseudotumorele inflamatorii C. Hamartomul D. Ginecomastia E. Altele

C.2.2. Factorii de risc

Caseta 2. Factorii de risc Ca factori de risc se consider acei factori care contribuie la hiperestrogenie, hiperprolactenemie sau alte tipuri de dereglri hormonale, precum i imunodepresie. Sunt comune pentru tumorile benigne, procesele proliferative i cancer. Aceste procese se caracterizeaz prin multitudinea factorilor de risc. Numrul i gradul lor de manifestare crete de la tumori benigne pn la cancer. Factorii de risc pot fi diveri n diferite popula ii feminine i pentru elaborarea unei strategii concrete de profilaxie este necesar aprecierea rolului acestora n popula ia concret. Pentru popula ia RM factorii de risc n aceste patologii sunt: Trauma psihic cronic
18

PROIECT Protocol clinic na ional Maladiile benigne ale glandei mamare, Chiinu 2008

Trauma fizic a glandei mamare Factorul genetic prezen a cancerului organelor hormonodependente la rudele de snge, ndeosebi pe linia mamei (caracteristic pentru procese maligne ale glandei mamare). Patologia organelor endocrine (patologia hipofizei, hipertensiunea intracranian, hipotiroidia, dereglrile func iei ovarelor, suprarenalelor, diabetul zaharat, HTA etc.) sau participante la metabolismul hormonilor (patologia hepatic, renal etc.); To i factorii care determin hiperestrogenemie i hiperprolactenemie, alte tipuri de dereglri hormonale, precum i imunodepresia. ntreruperea sarcinii (avorturile); Factorii modului de via : alimentarea incorect, ntrebuin area cantit ilor mari de grsimi de origine animal, abuzul de alcool, fumatul; Factorii profesionali i ecologici: lucru n cmp de radia ie i contactul cu pesticidele, herbicidele; Consecin ele mastitelor.

C.2.3. Screening-ul pentru depistarea patologiei glandei mamare

Caseta 3. Particularit ile screening-ului pentru patologia glandei mamare Include 2 etape: clinic i instrumental. Etapa clinic este efectuat de ctre medicul de familie i/sau ginecolog. Const n aprecierea strii clinice n baza examinrii, palpa ia glandei mamare i regiunilor de drenare a limfei (fosei axilare, sub- i supraclaviculare) anual, cu nscrierea obligatorie a rezultatelor n fia ambulatorie. Etapa screening-ului instrumental depinde de vrsta bolnavei: Pn la 35 de ani ca investiga ie de screening se aplic anual investiga ia ultrasonor a glandelor mamare. La 35 de ani se efectueaz prima mamografie de screening, n dou proiec ii: orizontal i oblic. Aceast mamografie se numete de baz. Toate mamografiile pe parcursul vie ii vor fi comparate cu aceasta. Ea red particularit ile anatomice individuale ale glandei mamare. La 35-49 ani mamografia de screening se efectueaz individual o dat n 2 ani (la persoanele cu risc genetic) sau 3 ani i se efectueaz numai ntr-o singur proiec ie oblic. n caz de depistare a careva patologii, se efectueaz i proiec ia orizontal. De la 50 ani, mamografia de screening se efectueaz anual, pn la 64 de ani. De la 65 de ani mamografia de screening nu se efectueaz. Starea glandei mamare se apreciaz clinic anual. i numai la depistarea patologiei se vor efectua investiga ii instrumentale la necesitate. Pe tot parcursul vie ii, medicul de familie, familiarizeaz femeile despre modalitatea efecturii i necesitatea implementrii autocontrolului lunar a glandelor mamare, care se va efectua o dat n lun. Femeile n vrsta reproductiv vor efectua acest autocontrol de la ziua a 5-a pn la ziua a 9-a a ciclului menstrual. Femeile n menopauz, ritmic, lunar n aceeai zi. Not: n caz de depistare a unor schimbri n glanda mamar n timpul investiga iilor de screening, femeia va fi ndreptat de ctre medicul de familie la oncologul raional sau Institutul Oncologic pentru consulta ie i investiga ii aprofundate.

19

PROIECT Protocol clinic na ional Maladiile benigne ale glandei mamare, Chiinu 2008

Tabelul 1. Metodele de screening pentru depistarea precoce a patologiei oncologice a glandei mamare la etapa medicinii primare Clinic anual anual anual anual anual -* -* numai la depistarea patologiei clinice USG Mamografia nu se face o dat n 2-3 ani anual numai la depistarea patologiei clinice AUTOCONTROLUL LUNAE
20

Vrsta femeii < 35 ani 35-49 ani 50-64 ani 65 i mai mult

Tipul investiga iei

Not: * se aplic n lipsa mamografului.

C.2.4. Conduita pacientului cu procese benigne i maligne ale glandei mamare C.2.4.1. Anamneza
Caseta 4. Recomandri pentru evaluarea antecedentelor personale

Lucrul n condi ii nocive. Prezen a la rudele de snge a tumorilor maligne a organelor reproductive. Prezen a n antecedente a proceselor proliferative sau benigne ale glandei mamare. Prezen a traumei psihice cronice. Prezen a traumei fizice a glandei mamare. Prezen a tensiunii intracraniene i a patologiei hipofizare. Prezen a patologiei sistemului hepatopancreatic (toate tipurile de hepatite, hepatoze, pancreatite etc.). Patologia glandei tiroide. Numrul de nateri normale i ntreruperi de sarcini. Patologia organelor genitale, n deosebi anexitele cronice, miomul uterin, polipoza endometriului, endometrioza, chisturi ovariene etc. Patologia rinichilor cu dereglrile func iei excretore. Particularit ile modului de via : abuz de alcool, alimenta ie cu exces de grsimi animale, fumat, sedentarism etc.

C.2.4.2. Manifestrile clinice

Caseta 5. Manifestrile clinice n procesele benigne ale glandei mamare

PROIECT Protocol clinic na ional Maladiile benigne ale glandei mamare, Chiinu 2008

Papilomul intraductal n 50% cazuri se manifest printr-un singur simptom - eliminri patologice din mamelon care au culoare strvezie, galben, cafenie sau sangvinolent. La afectarea ductelor lactifere din regiunea periareolar se palpeaz o forma iune rotund sau ovoid, elastic, cu dimensiunile 0,3-0,5 cm n diametru, la palparea creia apar eliminri din mamelon. n celelalte cazuri localizarea tumorii se determin prin apari ia eliminrilor din mamelon la palparea cadranului corespunztor al glandei mamare. Adenomul glandei mamare e o tumor rar ntlnit, are aceiai clinic ca i fibroadenomul. Fibroadenomul - tumor bine conturat, cu hotarele certe, mobil n esutul glandular mamar, dur-elastic, de diverse dimensiuni. Ganglionii limfatici axilari de dimensiuni i consisten normal. E tumora femeilor tinere, n 90% cazuri pn la 35 ani. n 7-10% cazuri se ntlnesc 2 sau mai mul i fibroadenomi n acelai sn sau n ambii sni. Tumorul filoid o variant a fibroadenomului cu particularit i microscopice i clinice. Particularit ile microscopice rnduiala strict a straturilor de esut glandular i fibros ca foile n carte au determinat denumirea acestei tumori tumor filoid. Particularit ile clinice are tempouri rapide de cretere; tumor bine conturat, cu hotarele certe, mobil n limita esutului glandular mamar; de obicei are dimensiuni mari , poate mri volumul glandei mamare, n caz de tumori voluminoase; venele subcutanate ale glandei mamare sunt dilatate. G/limfatici axilari N. Dup tratamentul chirurgical are tendin de recidivare. Recidivele au risc de malignizare mai mare, dect tumorile primare. Maladia fibrocistic (MFC) a glandei mamare are 3 forme clinice: 1. difuz 2. nodoz 3. mixt Forma difuz se manifest prin dureri n sni care apar cu 7-10 zile nainte de ciclul menstrual, apoi devin permanente, pot iradia n fosa axilar, partea intern a bra ului, fosa supraclavicular. La palpare se determin fibrozare , indura ia esutului glandular, pot aprea eliminri din mamelon de culoare tulbure verzie. G/limfatici N. Forma nodoz (nodular) este reprezentat prin o forma iune dur-elastic de divers mrime, cu hotare incerte, mobil mpreun cu esutul glandular. Pe lng aceste forma iuni se pot depista chisturi de diverse dimensiuni. G/limfatici N. Forma mixt ntrunete manifestrile formelor difuz i nodoz. Riscul malignizrii Papilomul intraductal 7-30% cazuri; Adenomul i fibroadenomul cazuistic ; Forma difuz a MFC 2,5%-5% cazuri; Forma nodoz a MFC 5%-7% cazuri; Tumor filoid 20-25%; Cistadenopapilonul pn la 15% cazuri; Hamartomul cazuistic; Genicomastia cu manifestri de maladia fibrochistic 5%-7% cazuri.

21

PROIECT Protocol clinic na ional Maladiile benigne ale glandei mamare, Chiinu 2008

C.2.4.3. Investiga ii paraclinice (Algoritmul C.1.1)

Tabelul 2. Etapizarea momentelor de screening i diagnostic a patologiei oncologice a glandei mamare Medicul de familie Screening-ul clinic Oncologul raional Investiga ie clinic a glandei mamare USG glandei mamare sau mamografia n func ie de vrst Radiografia cutiei toracice ECG Analiza general a sngelui Analiza general a urinei Biochimia sngelui (proteina total, bilirubina, ureea,creatinina, ALT, AST, fosfataza alcalin, ionograma (K, Ca, Mg)). Indicii coagulogramei (numrul de trombocite, timpul de coagulare, protrombina, fibrinogenul). IMSP Institutul Oncologic Investiga ie clinic a glandei mamare USG glandei mamare* sau mamografia* n func ie de vrst Radiografia cutiei toracice* ECG* Analiza general a sngelui* Analiza general a urinei* Biochimia sngelui* (proteina total i frac iile ei, bilirubina total i frac iile ei, ureea, creatinina, ALT, AST, fosfataza alcalin, ionograma (K, Ca, Mg)). Indicii coagulogramei* (numrul de trombocite, timpul de coagulare, TTPA, protrombina, fibrinogenul, activitatea fibrinolitic, D-dimerii, proba cu ofenantrolin i altele n func ie de patologia concomitent ). Punc ia cu ac fin a forma iunii din glanda mamar. Pregtirea frotiului pentru investiga ie citologic. Investiga ia citologic a frotiului. USG organelor abdominale, retroperitoniale i bazinului mic (la necesitate). Conform indica iilor trepanobiopsia glandei mamare**. Depistarea patologiei concomitente*: hepatic, renal, cardiac, tiroidian, ginecologic etc. (vezi PCN corespunztoare).

Not: * n caz c procedura nu a fost efectuat la etapa precedent ** se fa efectua numai n condi ii de sta ionar

22

PROIECT Protocol clinic na ional Maladiile benigne ale glandei mamare, Chiinu 2008

C.2.4.4. Diagnosticul diferen ial

Tabelul 3. Manifestrile clinice ale patologiilor benigne ale glandei mamare Denumirea giei Papilomul intraductal patolodureri pot fi eliminri mamilon din prezen a forma iunii SIMPTOAMELE CLINICE Caracteristica forma iunii consisten a hotarele certe certe certe certe suprafa a neted neted macronodoz sau neted macronodoz sau neted mobilitatea mpreun cu esutul adiacent mpreun cu esutul adiacent n limitele esutului nodular n limitele esutului glandular starea ganglionilor axilari norma norma norma norma

Chistadenopapilomul pot fi nu sunt pot fi

sunt totdeauna (strvezii, san- n 50% cazuri elastic guine, cafenii) sunt totdeauna (strvezii, san- + elastic guine, cafenii) nu sunt nu sunt + + dur-elastic dur-elastic

Fibroadenomul

Tumor filoid Maladia fibrochistic: forma difuz

pot fi

pot fi (verzui, tulburi) pot fi (verzui, tulburi) -

consisten a esutului mamar indurat dur-elastic dur neclare certe

norma

forma nodoz (nodular) Hamartomul Ginecomastie

pot fi

+ + +/-

rugoas

mobil, mpreun cu norma esutul glandular mamar norma norma

23

pot fi

pot fi

elastic, poa- certe

neted sau mobil macronodoz neted mobil

PROIECT Protocol clinic na ional Maladiile benigne ale glandei mamare, Chiinu 2008

te avea sectoare indurate Pseudotumorile flamatorii insunt pot fi + elastic sau/i incerte indurat neted mobil mpreun cu mri i n dimenesutul glan- siuni, elastici dular

24

PROIECT Protocol clinic na ional Maladiile benigne ale glandei mamare, Chiinu 2008

C.2.4.5. Tratamentul
Tabelul 4. Principiile de tratament al proceselor benigne a glandei mamare METODA DE TRATAMENT Denumirea patologiei Papilomul intraductal Chistadenopapilomul Fibroadenomul Tumor filoid Maladia fibrochistic: forma difuz Maladia fibrochistic: forma nodoz Hamartomul Ginecomastia Chirurgical rezec ie sectoral + + + + + + + (cu el cosmetic) + (la medicii specialiti) Conservativ etiopatogenic* +* +* +* +* + +

Ginecomastia cu elemente de + + (mastectomia simpl) maladie fibrochistic Pseudotumor inflamatoriu +** + Not: * - tratament conservativ etiopatogenic se efectueaz n caz c investiga ia morfopatologic a fondului n jurul tumorii a depistat schimbri de tip - maladie fibrochistic forma difuz. ** - numai n caz de lips de eficacitate a tratamentului antiinflamator

C.2.4.5.1. Tratamentul conservativ etiopatogenic

Caseta 6. Tratamentul conservativ etiopatogenic Tratamentul patologiei precedente/concomitente a organelor endocrine i participante la epurarea hormonilor (conform PCN); Antioxidante (Retinolul 33 mii UI 1 dat n zi 1 lun, apoi 3 luni, cte 10 mii UI 1 dat n zi; Acidul ascorbic 0,5 1 dat n zi 1 lun; Sol. Tiamin 5% 2 ml i.m. nr. 15 peste o zi, de rnduit cu Sol. Piridoxin 5% 2 ml i.m. nr. 15 sau complexe de polivitamine i minerale care crete imunitatea anticanceroas Zinc, Seleniu, Molibden, 1 capsul/zi, minimum 6 luni). Antiestrogenii (Tamoxifen sau analogii acestuia doza individual de la 5 10 mg n zi 612 luni; la femeile n vrsta reproductiv se face ntrerupere cu 2 zile nainte de ciclu menstrual i pe parcursul ciclului menstrual).

C.2.4.5.2. Tratamentul chirurgical

Caseta X. Indica ii pentru tratament chirurgical Orice forma iune nodoz (nodular), care nu ar fi diagnosticul clinic, necesit tratamentul chirurgical n volum de rezec ie sectoral cu investiga ie morfopatologic urgent i repetarea
25

PROIECT Protocol clinic na ional Maladiile benigne ale glandei mamare, Chiinu 2008

investiga iei morfologice dup includerea n parafin. Excep ie face numai papilomul intraductal care n 50% cazuri nu poate avea forma iune palpabil, prezen a acestuia se determin conform eliminrilor din mamilon i investiga iilor speciale.

C.2.4.5.2.1. Pregtirea preoperatorie

Pregtirea preoperatorie va depinde de patologia concomitent, i dereglrile metabolice determinat de ea. Individual se va hotr n caz de pregtire de lung durat, ea se va efectua n condi iile sec iilor corespunztoare ale spitalelor raionale sau n caz de patologie concomitent sever n institu iile republicane de profil.

C.2.4.5.2.2. Interven ia chirurgical

Caseta 7. Particularit ile tratamentului chirurgical Tratamentul tumorilor benigne i formei nodoze (nodulare) a maladiei fibrochistice e tratamentul chirurgical: rezec ia sectoral cu investiga ie morfopatologic urgent (intraoperatorie), deoarece pe fondalul maladiei fibrochistice, precum i n esutul glandular adiacent tumorii benigne microscopic se pot depista cancere neinvazive sau cu microinvazie. De aceia tratamentul tumorilor benigne epiteliale i mixte i al formelor nodoze (nodulare) al maladiei fibrochistice e strict necesar de efectuat n Institutul Oncologic unica institu ie medical din R. Moldova care dispune de utilaj pentru investiga ii morfologice urgente i de personal de categorie superioar n problemele interpretrii corecte a tabloului morfopatologic n cadrul investiga iei morfologice urgente. n caz de stabilirea multiplelor focare preoperator n forma nodoze (nodulare) a maladiei fibrochistice sau aceasta combinat cu multiple papiloame intraductal se hotrte problema mastectomiei simple cu plastie simultan cu implant a glandei mamare.

Particularit ile rezec iei sectoral n procesele benigne ale glandei mamare sunt urmtoarele: A. n afar de fibroadenom solitar i lipom, care se pot opera sub anestezie local, n toate celelalte cazuri, rezec ia sectoral se efectueaz sub anestezie general. B. Accesul la tumoare din tietur radian a pielii de la periferie spre areol sau la tumorile subareolare i adiacente acesteia din tietura semilunar a pielii pe margina areolei. C. Limita esuturilor evadate: n fibroadenom la 1 cm de la marginea tumorii; n tumor filoid individual la 1-2 cm de la marginea tumorii; n forma nodoz a maladiei fibrochistice la 1,5 cm de la marginea tumorii; n papilomul intraductal 1,5 cm de la marginea tumorii + esuturile zonei subareolare, pn sub pielea mamelonului. D. esutul nlturat se ndreapt n sec ia morfopatologia tumorilor pentru investiga ia morfologic urgent.

E. Pn la primirea rezultatului investiga iei morfologice urgente se efectueaz hemostaz minuioas, suturi pe esuturile glandulare i subcutanate a glandei mamare, care se scot pe piele i se fixeaz pe un tub elastic de mas plastic. Dup aceea se aplic suturi pe piele. F. n caz c investiga ia morfologic urgent confirm diagnosticul clinic de proces benign sau nu d concluzie definitiv (concluzia definitiv va fi dup fixarea materialului n parafin),
26

PROIECT Protocol clinic na ional Maladiile benigne ale glandei mamare, Chiinu 2008

opera ia se consider terminat. Se aplic pansamentul. G. n caz c pe fonul maladiei benigne morfologic sau depistat celule maligne, volumul opera iei se mrete pn la opera ie organomenajant sau mastectomia (vezi PCN Tumori maligne ale glandei mamare)*. Not. *De aceea, nainte de opera ia pentru procese benigne bolnava trebuie sa confirme prin semntur nu numai acordul la interven ia chirurgical de volum rezec ia sectoral, dar i acordul la mrirea volumului interven iei chirurgicale n caz de necesitate conform rezultatelor investiga iei morfopatologice urgente.

C.2.4.5.2.3. Conduita postoperatorie

Caseta 8. Conduita postoperatorie n procesele benigne ale glandei mamare Administrarea preparatelor analgezice i H1 antihistaminice (Sol. Metamizol 50% 3-4 ml, i.m. cu Sol. Difenhidramin 1% 1 ml i.m., sau Ketorolac, sau Dexketoprofen, 1-2 ori n primele 24 ore dup opera ie). Prelungirea tratamentului cu analgezice mai mult de 24 ore se decide individual conform intensit ii manifestrii sindromului algic. Indicarea profilactic sau curativ (n caz c preoperator au fost stabilite manifestri inflamatorii pe fon de procese benigne) se indic tratament antibacterian, n func ie de sensibilitatea florei depistate n eliminrile din mamilon sau punctatul din chist). Peste 4-6 zile se nltur firele de pe esutul glandular mamar, scoase i fixate pe tubuorul de mas plastic. Peste 7-8 zile nlturm firele de pe piele, i bolnava se externeaz pentru tratament conservativ etiopatogenic (n caz de necesitate) sub supravegherea oncologului raional cu control respectiv la institutul oncologic.

C.2.4.6. Supravegherea
Caseta 9. Supravegherea pacientei cu procese benigne ale glandei mamare Durata supravegherii la policlinica Institutului Oncologic a bolnavelor de tumori benigne i maladie fibrochistic e de 2 ani cu monitorizare a datelor clinice n primul an 1 dat la 3 luni, al 2-ea an o dat la 6 luni. Dup 2 ani n caz de rezultat pozitiv al tratamentului pacienta trece sub supravegherea oncologului raional cu control anual, deoarece rmne persoan cu risc major al cancerul glandei mamare. Medicul de familie va efectua controlul anual al glandelor mamare, conform recomandrilor (vezi Screening-ul). La necesitate n ndreapt la medicul oncolog.

C.2.5. Complica iile (subiectul protocoalelor separate)

Caseta 10. Complica iile proceselor benigne ale glandei mamare
27

PROIECT Protocol clinic na ional Maladiile benigne ale glandei mamare, Chiinu 2008

Complica iile tratamentului chirurgical: intraoperatorii: hemoragii postoperatorii precoce: inflama ie n plag Complica iile tardive: apari ia noilor forma iuni nodoze pe fon de maladie fibrochistic forma difuz; malignizarea proceselor benigne.

D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

Personal: medic de familie; asistenta medical de familie, medic de laborator. Aparataj, utilaj: material ilustrativ pentru informarea femeilor cu metoda de autocontrol i necesitatea investiga iilor profilactice, inclusiv cele instrumentale. Personal:

D 1. Institu iile de asisten medical primar

D2 Sec iile de asisten medical specializat de ambulatoriu (oncolog raional)

medic oncolog; asistente medicale, medic de laborator; medic func ionalist; radiolog; medic imagist. Aparataj, utilaj: electrocardiograf; cabinet de diagnostic func ional dotat cu utilaj pentru USG cu Doppler pentru investiga ia glandei mamare; cabinet radiologic, inclusiv dotat cu mamograf; laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a sngelui + trombocitele, analizei generale a urinei, biochimiei sngelui (proteinele, bilirubina, ureea, ALT, AST, fosfataza alcalin, ionograma (K, Ca, Mg), glucoza sngelui), indicilor coagulogramei. Medicamente: Antioxidante (Retinol A 33 mii UI; Acid ascorbic 0,5; Sol. Tiamin 5% 2 ml; Sol. Piridoxin 5% 2 ml; polivitamine cu mineralele care determin imunitatea antitumoral: Zinc, Seleniu, Molibden). Antiestrogenii (Tamoxifen, Toremifen sau analogii acestuia).

28

PROIECT Protocol clinic na ional Maladiile benigne ale glandei mamare, Chiinu 2008

Personal: medic mamolog-oncolog; asistente medicale, medic de laborator; medic func ionalist; medic radiolog; medic imagist; medic morfolog; medic citolog. Aparataj, utilaj: electrocardiograf; cabinet de diagnostic func ional dotat cu utilaj pentru USG inclusiv D3. Institu iile de cu Doppler pentru investiga ia glandei mamare; asisten medica- cabinet radiologic, inclusiv dotat cu mamograf; l specializat de laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a sngelui + trombocitele, analizei generale a urinei, biochimiei sngelui ambulatoriu (Po(proteinele, bilirubina, ureea, ALT, AST, fosfataza alcalin, glucoza liclinica IMSP sngelui, ionograma (K, Ca, Mg),), indicilor coagulogramei Institutul Onco- laborator citologic; logic) laborator patomorfologic; seringi de 10-20 ml pentru efectuarea punc iei cu ac fin; sticle pentru pregtirea frotiurilor pentru investiga ii citologice; Medicamente i consumabile: Antioxidante (Retinol A 33 mii UI; Acid ascorbic 0,5; Sol. Tiamin 5% 2 ml; Sol. Piridoxin 5% 2 ml; polivitamine cu mineralele care determin imunitatea antitumoral: Zinc, Seleniu, Molibden). Antiestrogenii (Tamoxifen, Toremifen sau analogii acestuia). Alcool etilic. Iodonat. Tifon i bumbac. Emplastru. Personal: medic oncolog (mamolog chirurg); medic anesteziolog; asistente medicale, medic de laborator; medic func ionalist; medic radiolog; medic imagist; medic bacteriolog; medic morfolog; medic citolog. Aparataj, utilaj: electrocardiograf; cabinet de diagnostic func ional dotat cu utilaj pentru USG inclusiv
29

D4. Institu iile de asisten medical spitaliceasc: sec ia Mamologie a IMSP Institutul Oncologic

PROIECT Protocol clinic na ional Maladiile benigne ale glandei mamare, Chiinu 2008

cu Doppler pentru investiga ia glandei mamare; cabinet radiologic, inclusiv dotat cu mamograf; trepan pentru trepanbiopsie a glandei mamare; laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a sngelui + trombocitele, analizei generale a urinei, biochimiei sngelui (proteinele, bilirubina, ureea, ALT, AST, fosfataza alcalin, glucoza sngelui, ionograma (K, Ca, Mg),), indicilor coagulogrameilaborator citologic;laborator patomorfologic; seringi de 10-20 ml pentru efectuarea punc iei cu ac fin;sticle pentru pregtirea frotiurilor pentru investiga ii citologice; laborator bacteriologic. Medicamente i consumabile: Analgezice i H1-antihistaminice (Sol. Metamizol 50%, Sol. Difenhidramin 1%, Ketorolac, Dexketoprofen etc.) Preparate antibacteriale Antioxidante (Retinol A 33 mii UI; Acid ascorbic 0,5; Sol. Tiamin 5% 2 ml; Sol. Piridoxin 5% 2 ml; polivitamine cu mineralele care determin imunitatea antitumoral: Zinc, Seleniu, Molibden). Antiestrogenii (Tamoxifen, Toremifen sau analogii acestuia). Alcool etilic. Iodonat. Tifon i bumbac. Emplastru. Instrumente pentru pansamente (pense, foarfece etc.).

30

PROIECT Protocol clinic na ional Maladiile benigne ale glandei mamare, Chiinu 2008

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

Nr. 1. Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor A implementa obligatoriu scree- 1.1. Propor ia femeilor (18 ani i mai Numrul femeilor (18 ani i mai Numrul total de femei ning-ul clinic al glandei mamare mult) supuse screening-ului clinic mult), supuse screening-ului (18 ani i mai mult), care cu indica ia rezultatelor n fia anual a glandei mamare cu nregistra- clinic anual a glandei mamare se afl la eviden a medide ambulator. rea rezultatelor n fia ambulatorie, pe cu nregistrarea rezultatelor n cului de familie, pe parparcursul unui an. fia ambulatorie, pe parcursul cursul ultimului an ultimului an x 100 1.2. Propor ia fetelor (de 12-18 ani) Numrul fetelor (de 12-18 ani) Numrul total de fete supuse screening-ului clinic anual a supuse screening-ului clinic (12-18 ani), care se afl glandei mamare cu nregistrarea rezul- anual a glandei mamare cu nla eviden a medicului de tatelor n fia ambulatorie, pe parcurregistrarea rezultatelor n fia familie, pe parcursul ulsul unui an. ambulatorie, pe parcursul ultitimului an mului an x 100 1.3. Propor ia femeilor (18 ani i mai Numrul femeilor (18 ani i mai Numrul total de femei mult) cu risc genetic supuse screening- mult) cu risc genetic supuse (18 ani i mai mult) cu ului clinic a glandei mamare de dou screening-ului clinic a glandei risc genetic, care se afl ori pe an cu nregistrarea rezultatelor mamare de dou ori pe an cu la eviden a medicului de n fia ambulatorie, pe parcursul unui nregistrarea rezultatelor n fia familie, pe parcursul ulan. ambulatorie, pe parcursul ultitimului an mului an x 100 A implementa screening-ul USG 2.1. Propor ia femeilor (18-35 ani) su- Numrul femeilor (18-35 ani) Numrul total de femei a glandelor mamare la persoane- puse screening-ului USG anual al supuse screening-ului USG (18-35 ani), care se afl le pn la 35 ani glandei mamare, pe parcursul unui an. anual a glandei mamare, pe par- la eviden a medicului de cursul ultimului an x 100 familie, pe parcursul ultimului an. A implementa screening-ul 3.1. Propor ia femeilor (35-64 ani) su- Propor ia femeilor (35-64 ani) Numrul total de femei mamografic a glandelor mamare puse screening-ului mamografic al supuse screening-ului (35-64 ani), care se afl la persoanele de la 35 ani pn la glandei mamare o dat n 2 ani.. mamografic al glandei mamare la eviden a medicului de Scopul Indicatorul
31

2.

3.

PROIECT Protocol clinic na ional Maladiile benigne ale glandei mamare, Chiinu 2008

Nr. 64 ani 4.

Scopul

Indicatorul

Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor o dat n 2 ani, pe parcursul ul- familie, pe parcursul ultimului an x 100. timului an. Numrul pacientelor cu forma difuze a maladiei fibrochistice care primesc tratament conservativ conform recomandrilor PCN Procese benigne ale glandei mamare, pe parcursul ultimului an x 100. Numrul bolnavilor cu tumori benigne a glandei mamare la care sa efectuat investiga ia morfologic a fondului adiacent tumorii benigne, pe parcursul ultimului an x 100. Numrul total de paciente cu forma difuze a maladiei fibrochistice care se afl la eviden a medicului oncolog pe parcursul ultimului. Numrul total de bolnave cu tumori benigne care au fost operate la Institutul Oncologic, pe parcursul ultimului an.

A spori propor ia pacientelor cu forma difuz a maladiei fibrochistice care primesc tratament conservativ conform recomandrilor PCN Procese benigne ale glandei mamare. A efectua investiga ie morfologic nu numai a tumorului benigne dar i a fondului adiacent la pacientele cu tumori benigne, cu scop de a indica tratament conservativ a maladiei fibrochistice n cazurile confirmrii acestora n fond.

4.1. Propor ia pacientelor cu forma difuze a maladiei fibrochistice care primesc tratament conservativ conform recomandrilor PCN Procese benigne ale glandei mamare, pe parcursul unui an. 5.1. Propor ia bolnavilor cu tumori benigne a glandei mamare la care sa efectuat investiga ia morfologic a fondului adiacent tumorii benigne, pe parcursul unui an.

5.

6.

A reduce divergen ele n diag- 6.1. Propor ia bolnavelor cu divergennosticul pre-i postoperatoriu n e n diagnostic n patologiile benigne procesele benigne a glandelor ale glandei mamare, pe parcursul unui mamare an.

Numrul bolnavelor cu divergen e n diagnostic n patologiile benigne ale glandei mamare, pe parcursul ultimului an x 100.

Numrul total de bolnave cu tumori benigne care se afl la eviden a mamologului la Institutul Oncologic, pe parcursul ultimului an.

32

PROIECT Protocol clinic na ional Maladiile benigne ale glandei mamare, Chiinu 2008

ANEXE Anexa 1. Cum se efectueaz autocontrolul snilor.

Verifica i snii n fiecare lun. Trece i controlul profilactic la medicul de familie i ginecolog anual. La indica ii efectua i USG snilor sau mamografia.

33

PROIECT Protocol clinic na ional Maladiile benigne ale glandei mamare, Chiinu 2008

BIBILIOGRAFIE
1. National Guideline Clearinghouse. Palpable breast masses 1 2. National Guideline Clearinghouse. Common breast problems2 3. National Guideline Clearinghouse. Breast cancer in limited-resource countries: diagnosis and pathology3 4. National Guideline Clearinghouse. Genetic cancer risk assessment and counseling: recommendations of the National Society of Genetic Counselors4

http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=10618&nbr=005560&string=benign+AND+tumor+AN D+breast
2

http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=12015&nbr=006199&string=benign+AND+tumor+AN D+breast
3

http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=9027&nbr=004886&string=benign+AND+tumor+AND +breast
4

http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=5274&nbr=003601&string=benign+AND+tumor+AND +breast

34