Referat

Tema: $ocul Anafilactic

Elaborat de studenta
Grupa 3309
Caprita Mariana







EFINITIILE:

- Reac(ia anafilactic (anaIilaxia): o reactie sever de hipersensibilitate
generalizat si sistemic, ameninttoare de viat.
Se maniIest prin dezvoltarea rapid a strii de amenintare la
viat, legat cu dereglrile permiabilittii cilor respiratorii
si/sau a respiratiei, si/sau a circulatiei, ca de obicei se asociaz
cu semnele cutanate si mucoase (European Academy oI
Allergology and Clinical Immunology Nomenclature Committee).

- Reac(ia anafilactic ($ocul anafilactic): un sindrom clinic
reprezentat de o reactie alergica sever, brutal, acuta, IgE mediat
sau nu, care se declanseaz de Iactorii etiologici multipli
si apare imediat, n cteva minute dup administrarea antigenului
speciIic. Se maniIest prin mare varietate de simptome si
poate pune n pericol viata persoanei sensibilizate. Socul anaIilactic
se produce atunci, cnd sistemul imunitar reactioneaz
violent la contactul cu un alergen. Sintetizarea de mediatori
chimici in timpul anafilaxiei determin scderea brusc a tensiunii
arteriale si ngustarea bronhiilor, provocnd diIicultti
respiratorii sau chiar pierderea constientei si moartea subit.
Reactia anaIilactic poate s apar n cteva secunde sau minute
de la contactul cu un alergen (veninul de albin sau ingestia
de arahide).

FACTORII E RISC:
Sexul masculin.
Timpul scurt de la instalarea reactiei alergice anterioare.
Administrarea repetat de antigen.
Astmul bronsic.

CAUZELE:
In socul anaIilactic IgE mediat:
Antibioticele: penicilin si derivatele sale.
Alimentele, aditivele alimentare: legume, nuci, scoici, ou,
lapte.
Agentiile terapeutice: extracte alergizante, relaxanti mus
culari, steroizi, anestezice locale, vaccine, antiseruri (gamaglobulin
antilimIocitar), streptochinaz.
Proteinele heterogene: insulin, vasopresin, parathormon,
Lasparaghinaz, protamine, ACTH.
Enzimele: tripsin, chemotripsin, penicilaz,
Ser heterogen.
Venin de insecte.
Latex.
n socul anaIilactic nemediat de IgE (cauzat de complexe
imunologice, complement, produse de metabolizare a acidului
arahidonic, eliberare de histamin):
Substantele roentghenocontrastante, dehidrocolat de sodium.
Snge si produsele derivate din snge.
Acid salicilic, benzoate, antiinIlamatoare nestreroidene.
Opiacee, anesteticele locale: procain, lidocain.
Vitaminele: tiamin, acid Iolie.
Curare si dtubocurarine.
Pentamidin.
Metotrexat si alte remedii chimioterapice.
Extractele de polen: ambrozie, ierburi, pomi.
Extractele nepolenice: praI de acarieni, pr de pisic.
AnaIilaxia indus de exercitii Iizice, care ar putea Ii sau nu
asociat cu ingerarea preliminar de alimente.
Reactiile induse sau isterice ar putea Ii admisibile.
AnaIilaxia idiopatic este un diagnostic de excludere.

CLASIFICAREA:
n Iunctie de pronuntarea maniIestrilor clinice sunt descrise 4
grade de severitate a socului anaIilactic (dup Dr. P. Ewan):
Gradul I: Form usoar (modiIicri cutnate localizate).
Gradul II: Form de gravitate medie (modiIicri cutnate
generalizate).
Gradul III: Form grav (modiIicri din partea vocii/wheezing).
Gradul IV: Form extrem de grav (detres respiratorie/
colaps).
.455
Variantele dup prevalenta sindroamelor:
Hemodinamic.
AsIixie.
Cerebral.
Abdominal.
Tromboembolic.

CLASIFICAREA REACTIILOR DE HIPERSENSIBILITATE
GENERALIZAT:
Usoare (aIectarea pielii si tesutului subcutanat): eritem, urticarie,
edem periorbital, angioedem.
Moderate ( implicarea sistemului respirator, gastrointestinal,
cardiovascular): great, vom, weezing, disconIort toracic,'
durerile abdominale.
Severe (grave): hipotensiunea arterial (TA 90 mmHg), hipoxia
(Sa0292), conIuzia, inconstient.

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE:
Istoria medical:
Alergii preexistente.
Istoricul astmului atopic.
Se instaleaz subit si maniIestarea simtomelor se dezvolt
rapid.
Primul simptom este senzatia de ru general pe care o ncearc
pacientul.
Examenul clinic obiectiv:
Semnele ameninttoare de viat:
Caile respiratorii: edem, rguseal (disIonie), stridor.
Respiratia: tahipnee, wheezing, Iatigabilitate (obosel),
cianoz, Sa02 92, stop respirator.
Circulatia: paliditate, diaIorez (transpiratii), hipotensiune
arterial, lipotemie/sincop, stop cardiac.
Semnele cutanate si mucoase: eritem partial sau generalizat,
eruptie cutanat rosu, urticrie, prurit.
Status mental: agitatie, conIuzie, dezorientare, senzatie de
moarte iminent, somnolent/com.
Semnele gastrointestinale: dureri abdominale, great,
vom, diaree, incontinent a urinei.
Pulsoximetrie:
.456
Sa02 92.
ECG:
Aritmiile cardiace critice.
Semnele de ischemie acut global.

EXEMPLE DE DIAGNOSTIC PREVENTIV:
Reactia anaIilactic la penicilin. Soc anaIilactic (4.03.09).
Reactia anaIilactic la venin de albin. Soc anaIilactic
(10.03.09).
Reactia anaIilactic cu etiologie nedeIinit (6.03.09).

COMPLICATIILE:
Imediate:
Hipoxemia sever.
Stopul respirator.
Moartea subit cardiac.
ntrziate (peste 24 48 ore):
GlomeruloneIrit.
Hepatit.
Necroz hepatic.
Miocardit.
Hemoragiile digestive severe.
InIarct pneumon i i.
Hemipareze.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL:
Diagnosticul diIerential n reactie anaIilactic se Iace cu:
Astm bronsic, ameninttoare de viat, mai ales la copii.
Soc septic.
Reactiile vasovagale.
Atac de panic.
Episoade de apnee la copii.
Urticrie si edem Quincke idiopatice (nonalergice).
PROTOCOL DE MANAGEMENT:
Protectia personalului.
Pozitia pacientului n pat:
In caz de evolutie usoar:
Pozitia decubit dorsal.
.457
n caz de insuIicient respiratorie si cardiac moderat:
Pozitia cu redicarea extremittii ceIalice la 40
In caz de insuIicient respiratorie acut si hipotensiune sever:
Pozitia antiTrendelenburg (ridicarea extremittii inIerioare
la 30 si extremittii ceIalice la 40).
n caz de sincop sau pacient inconstient:
Pozitia lateral de sigurant.
n caz de sarcin:
Pozitia semidecubit lateral stng.
Protectia termic.
Examenul primar. Protocol ABC.
ntreruperea contactului cu alergenul, oprirea administrrii remediului
medicamentos suspectat ca alergen.
Fluxul de Oxigen 10 1/min (Sa02 ~90).
n caz de necesetate:
Apel urgent la serviciul asistenta medical de urgent sau
la echipa de reanimare,
Monitorizarea: TA, pulsoximetrie, ECG.
Tratamentul de standard:
EpineIrin 500 pg/0,5 ml i.m., (0,1; 0,18 1 ml de
1:1000), n caz de necesitate, se repet aceiasi doz la Iiecare
5 min pn la stabilizarea TA.
In caz de hipotensiune critic (TA sistolic sub 80 mmHg),
dup obtinerea liniei venoase si n prezenta echipei cu pregtire
special (de ex. echipa de reanimare):
EpineIrin 50 pg/0,5 ml i.v. n bolus, n caz de necesitate,
rebolus 50 pg/0,5 ml peste 5 min.
Dac hipotensiunea arterial persist si este necesitate de administrare
a EpineIrinei intravenos:
EpineIrin 110 pg/min n perIuzie pn la stabilizarea
TA.
Compensarea volemic:
Hidroxietilamidon 5001000 ml i.v. n perIuzie sau
Clorur de sodiu (Ser Iiziologic) 0,9 5001000 ml i.v.
n perIuzie.
Antihistaminice:
Cloropiramin 20 mg i.v. lent sau i.m., sau
458 1
DiIenhidramin 1020 mg i.m. sau 2050 mg cu ser Iiziologic
75100 ml i.v. n perIuzie, sau
ClorIenamin: 10 mg i.m. sau i.v. lent.
Corticosteroizi:
Hidrocortison 100200 mg i.v. n bolus, rebolus, la Iiecare
4 ore (maxim 2g/24 ore) sau
Metilprednisolon 100500 mg i.v. lent, sau
Prednisolon 12 mg/kg i.v. n bolus, rebolus, la Iiecare 6
ore (maxim 1020 mg/kg/24 ore).
n caz de administrarea programat a betablocantelor, n loc de
EpineIrin:
Glucagon 12 mg i.m. sau 5150 pg/kg i.v. n perIuzie cu
viteza 15 mg/or pn la stabilizarea TA.
n caz de edem laringian:
EpineIrin 2 mg intratraheal, deluat cu Clorur de sodiu
0,9 3 ml.
n prezenta bronhospasmului:
Salbutamol spray 0,1 mg/l doz 12 puIuri, se poate de
repetat la Iiecare 20 minute.
TeoIilin 56 mg/kg i.v. lent, timp de 2030 min, urmat 0,5
mg/kg/or i.v. n perIuzie.
SulIat de magneziu 40 mg/kg i'timp de 20 min (maxim

n prezenta semnelor de detres vital:

Intubatie endotraheal si ventilatie mecanic dirijat.
n caz de bradiaritmii cardiace:
Atropin 0,51 mg i.v. n bolus.
n caz de insuIicient cardiac si tahiaritmii cardiace, n loc de
EpineIrin:
Dobutamin 520 pg/kg/min i.v. n perIuzie.
n caz de stop cardiorespirator:
Protocol de RCRC.
Tratamentul complicatiilor.
Consultatia specialistului de proIil.

REMEDIILE MEDICAMENTOASE FOLOSITE N VRSTA
PEDIATRIC:
EpineIrin 0,1 1 mg/l ml de 1:1000, i.m.:
.459
sub 6 luni: 150 Ixg (0,15 ml),
6 luni6 ani: 150 pg (0,15 ml),
6 ani12 ani: 300 pg (0,3 ml),
peste 12 ani: 500 pg (0,5 ml) sau 300 pg (0,3 ml), dac
copilul este slab sau prepubertar.
EpineIrin 0,1 1 mg/l ml de 1:10000, i.v., n bolus:
1 pg/kg corp (maxim 50 pg).
EpineIrin 0,11 pg/kg/min i.v. n preIuzie.
Hidrocortison:
sub 6 luni: 25 mg i.m. sau i.v. lent,
6 luni6 ani: 50 mg i.m. sau i.v. lent,
6 ani12 ani: 100 mg i.m. sau i.v. lent,
peste 12 ani: 200 mg i.m. sau i.v. lent,
Saibutamol injectabil: o lun5 ani: 5 pg/kg si 518 ani
15 pg/kg (maxim 250 pg) i.v., timp de 5 min, urmat 15
pg/kg/min i.v. n perIuzie (200 pg/ml solutie).
Saibutamol spray: sud 5 ani: 2,5 mg; 512 ani: 2,55 mg;
1218 ani: 5 mg, se poate de repetat la Iiecare 2030 min.
TeoIilin 5 mg/kg i.v., timp de 20 min, urmat 1 mg/kg/or
i.v. n perIuzie.
ClorIenamin:
sub 6 luni: 250 pg/kg i.m. sau i.v. lent,
6 luni6 ani: 2,5 mg i.m. sau i.v. lent,
6 ani12 ani: 5 mg i.m. sau i.v. lent,
peste 12 ani: 10 mg i.m. sau i.v. lent
Clorur de Natriu 0,9 20 ml/kg i.v. n perIuzie, timp de
2030 min.
CRITERIILE DE STABILIZARE A BOLNAVULUI:
Ameliorarea strii generale a bolnavului.
Bolnavul: constient, linistit, rspunde adecvat la ntrebri.
Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii
arteriale sistolice la nivelul 90100 mraHg si mai sus la hipertensivi.
Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50110/min.
Stabilizarea Irecventei respiratorie n limitele 1225/min.
Temperatura corporal central este n limitele normale
Diureza peste 5070 ml/or.
.460
RECOMANDRILE PRACTICE:
EpineIrin si oxigen sunt cei mai importanti agenti terapeutice
n managementul a reactiei anaIilactice.
EpineIrin (Adrenalina) este remediu de prima linie n eIectuare
a asistentei medicale de urgent n caz de reactie anaIilactic.
Prin eIectele sale o`adrenegice, epineIrin previne si amelioreaz
edemul laringian si colapsul circulator, iar prin actiunea
sa p,adrinergic induce branhodilatatie si reduce eliberarea histaminei
si altor mediatori.
EpineIrin se administreaz intramuscular: partea anterolater
a l a treimei de mijlociu a coapsei. n caz de necesitate a administrrii
de epineIrin repetat, remediu se ntroduce n locuri
diIerite ale coapsei.
n caz de eIectuare a terapiei intensive EpineIrin se administreaz
i.v. n bolus si n perIuzie. n bolus EpineIrin se administreaz
numai cu raport 1:10000, adic 1 ml de EpineIrin se
dilueaz cu 10 ml de Clorur de sodiu 0,9.
Administrarea i.v. a EpineIrinei se eIectueaz numai n prezenta
echipelor de reanimare si terapie intensiv.
Dac nu exist calea venoas solutiile si remediile medicamentoase
se administreaz intraosos.
Dup recomandrile European Academy oI Allergology and
Clinical Immunology Nomenclature Committee, adminisrarea
epineIrinei subcutanat sau prin inhalare nu este recomandat.
Reactiile adverse la epineIrin se intelnesc n caz de administrare
tardiv a remediului sau la pacientii care primesc progamat
betablocante.
Administrarea de epineIrin este contraindicata:
la gravide (reduce circulatia placentar),
la vrstnici (poate induce ischemie),
la cardiaci (poate induce inIarct miocardic acut).
Administrarea pipolIenului si a clorurei de calciu n caz de
reactie anaIilactic este contraindicat.
Dup datele ghidurilor internationale nu este recomandat administrarea
dexametazonului n caz de soc anaIilactic.
Prognosticul evolutiv depinde de grad de severitate a socului
anaIilactic, vrsta bolnavului, boli asociate, rapiditate si calitate
a asistentei medicale de urgent.
.461
Risc crescut de instalarea mortii subite cardiace este n prezenta:
hipotensiunei arteriale severe, bradicardiei, bronhospasmului
sustinut, rspuns neadecvat la administrarea epineIrinei,
insuIicientei suprarenale, astmului bronsic si cardiopatiei ischemice.
In Iormele Iulminante prognosticul ntotdeauna este neIavorabil.
Cu ct mai trziu se instaleaz simptomele reactiei anaIilactice
cu att mai putin sever este reactia. Complicatia cu inIarct
miocardic acut altereaza prognoza revenirii totale.
In Iormele severe, de gravitate medie si usoar prognosticul
este Iavorabil la initierea imediat a terapiei de urgent adecvate
si poate Ii neIavorabil cnd aceasta a ntrziat cu 30 min.
Anularea reactiei anaIilactice are loc pe parcursul a ctorva ore
sau mai mult, bolnavul necesitnd spitalizare pentru cteva zile.
Vrsta pediatric. La copii sunt descrise 5 variante de soc
anaIilactic: tipic, hemodinamic, varianta cu asIixie, cerebral
si abdominal. Reactiile si bolile alergice la copiii de pn la
un an sunt preponderent de origine alimentar si se ntlnesc
la 4060 din copii. Se consider, ca unele cazuri de moarte
subit la sugari pot Ii legate cu socul anaIilactic, cauzat de intoleranta
laptelui matern. La copiii mari, ca si la adultii tineri,
cauza socului anaIilactic este administrarea de antibiotice si
pe primul loc este penicilina, urmeaza sulIanilamide, vitamine,
remedii antihistaminice, vaccine, yglobulin. Socul anaIilactic
prin alergie alimentar la aceast categorie de copii se
ntlneste mai rar si mai este vorba de o intolerant a laptelui,
pestelui, oulor.
Principiile de tratament ale socului anaIilactic la copii sunt
aceleasi ca si la maturi, respectnd dozele remediilor medicamentoase
la kg /masa corporal /24 ore, recomandate la copii.
Spre deosebire de maturi, copiii cu reactie sistemic limitat
la tegument, au mai putine sanse de maniIestri severe, respiratorii
sau vasculare.
Vrsta geriatric. La pacientii vrstnici reactiile alergice se
dezvolt mai rar si evolueaza cu maniIestrile clinice mai slab
pronuntate, preponderent sub Iorm de dermatite alergice. n
tratamentul socului anaIilactic la adulti trebuie evitate reme
.462
diile adrenergice, care agraveaza bolile asociate acestei vrste
(cardiopatie ischemic, hipertensiune arterial, diabet zaharat,
glaucom).
Sarcina. La Iemeile gravide socul anaIilactic se poate suscita,
inclusiv de remedii medicamentoase enumerate, mai ales dac
acestea au patologii asociate digestive, renale, gestoze, stare
de rezusconIlict. n aceste cazuri se dezvolt Iormele severe
de soc cu prognostic neIavorabil care creste mortalitatea Ietal
si matern. n tratamentul socului la gravide sunt contraindicate
remediile adrenergice.