Societatea Clinic European de SIDA (EACS) Ghid de Management Clinic i Tratament pentru Adulii Infectai cu HIV din Europa

MEMBRII CONSILIULUI
Nathan Clumeck
Preedinte, Bruxelles, Belgia

Anton Pozniak,
Londra, Marea Britanie

Franois Raffi,
Nantes, Frana

i Comitetul Executiv al Societii Clinice Europene de SIDA

Antonella d'Arminio Monforte,

Milano, Italia

Fiona Mulcahy, Secretar

Dublin, Irlanda

Manuel Battegay,
Basel, Elveia

Anton Pozniak,
Londra, Marea Britanie

Nathan Clumeck,
Bruxelles, Belgia

Franois Raffi,
Nantes, Frana

Jose Gatell, Preedinte

Barcelona, Spania

Peter Reiss, Preedinte Ales

Amsterdam, Olanda

Andrzej Horban, Varovia, Polonia Christine Katlama,

Paris, Frana

Jrgen Rockstroh,
Bonn, Germania

Schlomo Staszewski,
Frankfurt, Germania

Jens Lundgren,
Hvidovre, Danemarca

Mike Youle,
Londra, Marea Britanie

Santiago Moreno,
Madrid, Spania

2/

Ghidul EACS

Evaluarea Pacienilor Infectai cu HIV la Prima i la Urmtoarele Vizite -1/2Prima Vizit

Anamnez complet Examen clinic, inclusiv: nlime, greutate, IMC, tensiune arterial Analize de laborator:

Screening pentru infecii cu transmitere sexual (ITS) dac este necesar Femei: Test Babe Papanicolau Evaluarea statusului social i psihologic: cu oferirea de sprijin i consiliere dac este necesar Luarea n considerare a vaccinrii pentru VHA i VHB (n conformitate cu rezultatele serologice) ct i a vaccinrii antipneumococice

ARN HIV plasmatic Test de rezisten (genotipare) cu determinarea subtipului de HIV CD4 n numr absolut + procent (opional: CD8 numr i %) Hemogram complet, AST, ALT, fosfataz alcalin, calcemie, fosfatemie, glicemie, creatinin, clearance la creatinin Testare anticorpi pentru Toxoplasma, CMV, hepatit A, B i C, i sifilis Glicemie i profil lipidic jeun inclusiv LDL i HDL colesterol i trigliceride (vezi ghidul metabolic) Test dipstick urinar pentru proteinurie i glicozurie Determinarea HLA B*5701 (dac este disponibil)

Vizitele urmtoare:
(Pacieni asimptomatici care nu primesc terapie ARV)

Cel puin la fiecare 6 luni:

Hemograma complet, CD4 numr i %, ARN HIV plasmatic Examen clinic Evaluarea sprijinului social i psihologic, ncetarea fumatului

La fiecare 1 an:

Ghidul EACS

/3

Managementul i Tratamentul HIV

Confirmarea pozitivitii anticorpilor pentru HIV

Evaluarea Pacienilor Infectai cu HIV la Prima i la Urmtoarele Vizite -2/2

Repetarea testelor serologice (sifilis, CMV, Toxoplasma, hepatit B, hepatit C) dac testele anterioare au fost negative AST, ALT Femei: Test Babe-Papanicolau Dac exist ciroz (indiferent de cauz): alfafetoprotein + examen ecografic Profil lipidic jeun

proteine-creatinin, amilaz, lipaz

Vizite n timpul terapiei

ARN HIV plasmatic CD4 numr i % (opional: CD8 numr i %) Hemogram complet, creatinin, clearance la creatinin, AST, ALT, bilirubin Alte determinri de laborator conform cu regimul ales Glicemie i profil lipidic jeun

Iniierea tratamentului

Examen clinic inclusiv nlime, greutate, IMC, tensiune arterial ARN HIV plasmatic Test de rezisten (genotipare), dac nu s-a realizat anterior CD4 numr i % (opional: CD8 numr i %) Hemogram complet, AST, ALT, bilirubin, creatinin, clearance la creatinin, calcemie, fosfatemie Glicemie i profil lipidic jeun Test dipstick urinar pentru proteinurie i glicozurie Alte determinri de laborator pot fi utile n conformitate cu regimul de prima linie ales ex. raport

4/

Ghidul EACS

Infecia HIV acut (IHA)

Definiia Infeciei Primare Acute cu HIV Expunere cu risc crescut n ultimele 2-8 sptmni, i simptomatologie clinic, i HIV detectabil n plasm (Ag p24 i/sau ARN HIV > 10 000 c/ml) i test serologic negativ sau indeterminat (ELISA negativ sau slab pozitiv, i WB 1 band) Recomandri: confirmarea infeciei HIV prin testarea anticorpilor pentru HIV (WB) dup 3-6 sptmni. Tratament: Luai n discuie includerea n studii clinice Tratamentul este indicat dac: exist boli definitorii SIDA CD4 <350/mm3 reconfirmat la 3 luni sau mai trziu Tratamentul ar trebui luat n considerare dac: Exist afeciuni severe/simptome prelungite (n special afectarea SNC) Tratamentul este opional, dac indicaia se bazeaz doar pe consideraii teoretice. n majoritatea situaiilor, se ateapt pn n luna a 6-a (cu monitorizarea CD4 i a ARN HIV plasmatic) i apoi se urmeaz criteriile de iniiere a terapiei pentru infecia HIV cronic. Unii experi recomand tratamentul ca i mijloc de prevenire a transmiterii HIV. Durata tratamentului: necunoscut, dar ar putea fi necesar ntreaga via. Meninei o urmrire mai ndeaproape n caz de ntrerupere a tratamentului. Test de rezisten: Recomandat n toate situaiile de ndat ce s-a stabilit diagnosticul de infecie HIV acut, chiar dac nu s-a iniiat tratamentul n cazul n care nu se poate realiza, stocai prelevatul sangvin pentru testri ulterioare. Transmitere: Recunoatei infeciile cu transmitere sexual (ITS), inclusiv sifilis, gonoree, Chlamydia (uretrit i limfogranulomatoz venerian), papilloma virus, hepatit B i hepatit C. Consiliai pacienii nou diagnosticai cu privire la riscul mare de transmitere i la msurile de prevenire (prezervativul) inclusiv prin anunarea i testarea partenerilor.

Ghidul EACS

/5

Managementul i Tratamentul HIV

Recomandri pentru Iniierea Terapiei la Pacienii Naivi Infectai cu HIV

Simptomatic

Asimptomatic

Test de rezisten
Testele de genotipare i determinarea subtipului HIV sunt recomandate, ideal la momentul diagnosticului infeciei HIV, alternativ nainte de iniierea regimului de prim linie. Dac testele de genotipare nu sunt disponibile, ar putea fi preferat un regim cu IP boostat cu Ritonavir n cadrul primei linii de tratament.

Alte comentarii

Stadiile B i C n conformitate cu clasificarea CDC: tratamentul este recomandat Dac exist infecii oportuniste (IO), iniiai terapia ct de curnd posibil*

CD4 < 200: Tratamentul este recomandat, fr ntrziere. CD4 201-350: Tratamentul este recomandat. CD4 350-500: Tratamentul poate fi oferit dac ARN HIV plasm >105 c/ml i/sau CD4 scade>50100/mm3/an sau pacient cu vrsta >55 sau co-infecie cu hepatita C CD4 > 500: Tratamentul ar trebui amnat indiferent de ARN HIV plasmatic; se urmrete CD4 mai ndeaproape dac ARN HIV plasmatic > 105 c/ml.

nainte de iniierea tratamentului, determinarea CD4 ar trebui repetat i confirmat Ar trebui s se investeasc timp n pregtirea pacientului pentru a optimiza compliana i aderena la tratament.

Indiferent de valorile CD4 i ARN HIV plasmatic, tratamentul poate fi oferit pe considerente individuale, mai ales dac pacientul solicit i este pregtit pentru terapia ARV
* Acordai atenie sporit interaciunilor dintre medicamente, toxicitilor acestora, sindromului de reconstituire imun i aderenei, etc

6/

Ghidul EACS

Combinaii de Medicamente pentru Regimul de Iniiere la Pacienii naivi la Terapia ARV

Alegei un medicament din coloana A i o combinaie de INRT din coloana B Recomandat

Comentarii

NNRTI EFV1 NVP4 sau IP boostat cu ritonavir fAPV/r LPV/r SQV/r

ABC/3TC2-3 TDF/FTC

ABC/3TC combinaie TDF/FTC combinaie fAPV/r:700/100 mgx2/zi sau 1400/200 mgx1/zi LPV/r:400/100 mgx2/zi sau 800/200 mgx1/zi SQV/r:1000/100 mgx2/zi sau 1500/100 mgx1/zi sau 2000/100 mg x1/zi

Alternativ

ATV/r5

ZDV/3TC ddI/3TC sau FTC6

ZDV/3TC combinaie

1 EFV: nu se recomand la femeile gravide sau la femeile fr contracepie corect i susinut; nu are activitate pe HIV-2 i HIV-1 grup O 2 Contraindicat dac pacientul este HLA B*5701 pozitiv. Chiar dac este HLA B*5701 negativ, este obligatorie consilierea pentru riscul de reacie de hipersensibilitate. 3 ABC + NVP contraindicat, cu excepia HLA B*5701 negativ 4 NVP: A se folosi cu precauie extrem la femei cu CD4 >250 i brbai cu CD4 >400/L; nu are activitate pe HIV-2 i HIV-1 grup O 5 Aprobat de ctre FDA, dar nc nu a fost aprobat de ctre EMEA. Unii specialiti folosesc ATV/r n regimul de prima linie 6 Doar dac nu este disponibil sau exist intoleran la ali INRT recomandai

Ghidul EACS

/7

Managementul i Tratamentul HIV

8/

Eec Virusologic
Definiie Msuri generale ARN HIV plasmatic > 50 copii/ml confirmat la 6 luni dup nceperea terapiei (iniiere sau modificare) la pacieni care au continuat tratamentul ARV n aceast perioad

Ghidul EACS

Evaluai aderena, compliana, tolerabilitatea, interaciunile medicamentoase, interaciunile cu alimentaia, aspectele psiho-sociale Efectuai test de rezisten n timpul terapiei n eec (de obicei este mai sigur dac nivelul ARN HIV plasmatic >500-1000 copii/ml) i obinei rezultate anterioare ale altor teste de rezisten pentru a nregistra mutaii vechi (arhivate) Luai n considerare teste de monitorizare a nivelurilor medicaiei ARV n snge (TDM) Revedei istoricul medicaiei antiretrovirale Identificai opiunile de tratament, medicamentele/combinaiile de medicamente active i potenial active

Managementul eecului virusologic (EV)

Dac ARN HIV plasmatic >50 i <500-1000 copii/ml Reevaluai aderena Reevaluai ARN HIV plasmatic dup 1 sau 2 luni mbuntii farmacocinetica (PK-ul) IP-ului boostat (dac este posibil) Dac ARN HIV plasmatic reconfirmat (2 determinari) > 500/1000 copii/ml, schimbai regimul ct se poate de curnd: ce anume trebuie schimbat depinde de rezultatele testului de rezisten: Nu exist mutaii care confer rezisten: reevaluai aderena, efectuai teste de monitorizare a nivelurilor medicatiei ARV n snge Exist mutaii de rezisten: schimbai cu un regim supresiv innd cont de medicaiei antiretroviral administrat n trecut; se recomand discuie multidisciplinar ntre experi Scopul noului regim: ARN HIV plasmatic < 400 c/ml la 3 luni, ARN HIV plasmatic < 50 c/ml la 6 luni.

n cazul n care exist documentate mutaii care confer rezisten

Recomandri generale: Folosii 2 sau de preferat 3 medicamente active n noul regim (inclusiv medicamente active din clasele utilizate anterior) Orice nou regim trebuie s conin cel puin 1 medicament dintr-o clas neutilizat anterior ex. inhibitor de fuziune, integraz sau inhibitor de CCR Amnai schimbarea dac sunt disponibile < 2 droguri active, n conformitate cu datele testului de rezisten, cu excepia pacienilor cu CD4 sczut (<100/mm3) sau cu risc nalt de agravare clinic pentru care scopul este prezervarea funciei immune prin reducerea parial a ARN HIV plasmatic (reducere > 1 log) prin reciclarea unor medicamente folosite anterior. Dac opiunile sunt limitate, luai n considerare folosirea de medicamente experimentale sau cu noi mecanisme, nlesnind includerea pacienilor n studii clinice (dar evitai terapia cu un singur medicament antiretroviral activ). ntreruperea tratamentului nu este recomandat. Optimizarea noului regim: Evitai INNRT la pacienii experimentai cu aceast clas; Etravirina este potenial activ la pacienii cu anumite profiluri de rezisten la INNRT Luai n considerare continuarea 3TC sau FTC chiar dac exist mutaii documentate care confer rezisten (M184V/I) Alegei ali INRT potenial activi, n conformitate cu terapia anterioar i evaluarea complet a profilelor de rezisten (actual i istorice) Alegei 1 IP activ boostat cu ritonavir. Dac este ctui de puin posibil, evitai IP dublu boostai Evaluai ntotdeauna interaciunile medicamentoase i cnd este necesar realizai teste de monitorizare a nivelurilor medicaiei (ARV) n snge (TDM) pentru medicamentele noului regim dac acestea sunt disponibile Dac sunt disponibile mai multe opiuni, criteriile pentru alegere includ: simplitatea regimului, evaluarea riscului de toxicitate, interaciunile medicamentoase, viitoare terapii de salvare.

Ghidul EACS
/9

Managementul i Tratamentul HIV

10 /

Tratamentul Femeilor Gravide Infectate cu HIV

Ghidul EACS

Femeile gravide trebuie monitorizate lunar i ct mai aproape de data preconizat a naterii. Criterii de iniiere a terapiei la femeile gravide (vezi diferitele situaii) Obiectivele tratamentului la femeile gravide La fel ca i pentru femeile care nu sunt gravide Supresia complet a ARN HIV plasmatic pn n trimestrul al treilea i n mod special la momentul naterii La fel ca i pentru femeile care nu sunt gravide, adic nainte de nceperea terapiei i n caz de eec virusologic 1. Meninei terapia ARV, dar schimbai drogurile cu potenial teratogen 2. Iniierea terapiei este optim la nceputul trimestrului al doilea 3. Iniiai terapia la nceputul sptmnii 28 a sarcinii (cel mai trziu cu 12 sptmni nainte de natere); ncepei mai devreme dac exist ncrctur viral plasmatic mare sau risc de natere prematur. 4. Iniiai terapia imediat.

Teste de rezisten

SITUAII: 1. Femeie care rmne gravid avnd tratament ARV n curs 2. Femeie naiv la ARV care rmne gravid i ndeplinete criteriile (CD4) de iniiere a terapiei 3. Femeie naiv la ARV care rmne gravid i nu ndeplinete criteriile (CD4) de iniiere a terapiei

4. Femei care sunt luate n eviden dup sptmna 28 de sarcin

Regimuri antiretrovirale n sarcin

La fel ca la femeile care nu sunt gravide, Cu excepia evitrii EFV ABC i NVP nu trebuie iniiate, dar continuarea terapiei este posibil dac a fost nceput nainte de sarcin Dintre IP boostate, sunt de preferat LPV/r sau SQV/r ZDV ar trebui s fie parte din regim dac este posibil Efavirenz, ddI + d4T, combinaii de trei INRT

Medicamente antiretrovirale contraindicate n sarcin Zidovudin IV n timpul travaliului

Beneficiul este incert dac ARN HIV plasmatic < 50 c/ml Nu este recomandat

Nevirapin n doz unic n timpul travaliului

Operaie cezarian

Este indicat cu excepia situaiilor n care ARN HIV plasmatic < 50 c/ml n sptmnile 34-36

Ghidul EACS
/ 11

Managementul i Tratamentul HIV

12 /

PROFILAXIA POST- EXPUNERE

Ghidul EACS
Snge

PROFILAXIA POST- EXPUNERE (PPE) SE RECOMAND DAC: Natura expunerii Penetrare subcutanat sau intramuscular prin ac IV sau IM, sau cateter intravascular Leziune cutanat prin obiect ascuit (bisturiu), ac IM sau IV ac de sutur Contact > 15 min cu membrane mucoase sau pielea care nu este intact HIV + HIV + Sau statut serologic necunoscut, dar cu factori de risc pentru HIV Starea pacientului surs

HIV + Sex anal sau vaginal Secreii genitale Receptorul de sex oral cu ejaculare HIV + Sau statut serologic necunoscut, dar cu factori de risc pentru HIV

Utilizator de droguri intravenoase

Schimb de seringi, ace, material pentru preparare sau orice alt material

HIV +

Se recomand testarea rapid a pacientului surs pentru VHC i HIV (dac statusul HIV este necunoscut), Dac pacientul surs este HIV pozitiv cu terapie ARV, cerei teste de genotipare dac ARN HIV plasmatic > 1000 copii/L PPE trebuie iniiat ideal la < 4 ore dup expunere, i nu mai trziu de 48 ore Durata PPE: 4 sptmni

Regimul de PPE: TDF/FTC (alternativ: ZDV/3TC) + [LPV/r tablete 400/100 mgx2/zi sau SQV/r 1000/100 mgx2/zi] Screening complet de sntate sexual n caz de expunere sexual Urmrire:

PPE de ctre un expert n HIV n 48-72 ore

Evaluarea tolerabilitii regimului ARV pentru PPE Transaminaze. PCR pentru virus hepatitic C i serologie VHC la 1 lun dac sursa expunerii este VHC+ (dovedit sau suspectat) Repetarea serologiei HIV dup 2 i 4 luni, serologie de sifilis dup o lun pentru expunerea sexual

Serologie HIV + VHB i VHC, test de sarcin (femei) n primele 48 ore de la expunere Reevaluarea indicaiei de

Ghidul EACS
/ 13

Managementul i Tratamentul HIV

Societatea Clinic European de SIDA (EACS) Ghid pentru Prevenirea i Managementul Bolilor Metabolice n HIV

MEMBRII CONSILIULUI
Jens Lundgren (Preedinte), Copenhaga, Danemarca
Manuel Battegay,
Basel, Elveia

Devi Nair,
Londra, Marea Britanie

Georg Behrens,
Hannovra, Germania

Bill Powderly,
Dublin, Irlanda

Stephane De Wit,
Bruxelles, Belgia

Peter Reiss,
Amsterdam, Olanda

Giovanni Guaraldi,
Modena, Italia

Jussi Sutinen,
Helsinki, Finlanda

Christine Katlama,
Paris, Frana

Alessandra Vigano,
Milan, Italia i comitetul executiv al EACS.

Esteban Martinez,
Barcelona, Spania

Mulumiri: Consiliul care a elaborat acest ghid a primit comentarii i sugestii utile de la urmtoarele persoane: Heiner Bucher, David Burger, Nina Friis-Mller, Jose Gatell, Markku Saraheimo, Signe Worm i Hannele Yki-Jrvinen

16 /

Ghidul EACS

Abrevieri folosite n cadrul acestui document:

ABC=abacavir ART= terapie antiretroviral ATV=atazanavir BCV=boli cardiovasculare d4T=stavudin ddI=didanosin DRV=darunavir EFV=efavirenz VHB=virus hepatitic B VHC= virus hepatitic C HDL-c=HDL-colesterol BCI=boala cardiac ischemic LDL-c=LDL-colesterol IDV=indinavir LPV=lopinavir NFV=nelfinavir INNRT=inhibitori nonnucleozidici de revers transcriptaz INRT= inhibitori nucleoz(t)idici de revers transcriptaz NVP=nevirapin IP=inhibitori de proteaz IP/r=inhibitori de proteaz boostai farmacologic cu ritonavir

RTV=ritonavir (folosit ca booster= /r) SQV=saquinavir ColT=colesterol total TG=trigliceride TDF=tenofovir TPV=tipranavir ZDV=zidovudin

Ghidul EACS

/ 17

Prevenirea i Managementul Bolilor Metabolice

Aspecte specifice infeciei HIV ce trebuie luate afeciunilor

n infecia cu HIV, att replicarea necontrolat a HIV, coinfeciile (ex. VHC) ct i ART contribuie la apariia modificrilor metabolice. Pentru prevenirea i managementul afeciunilor metabolice legate de HIV, toi aceti factori trebuie luai n considerare. Specialitii implicai n acordarea de ngrijiri medicale pentru persoane infectate cu HIV care nu sunt familiarizai cu folosirea ART ar trebui s consulte specialiti n HIV nainte de a introduce sau modifica orice tratament pe care l primesc aceste persoane. Pe de alt parte, muli dintre medicii specializai n HIV nu sunt i specialiti n boli metabolice i ar trebui s solicite un consult de specialitate nainte de a iniia un plan de prevenire sau management pentru astfel de afeciuni. Situaiile n care consultul interdisciplinar este n general recomandat sunt punctate n acest ghid. Prevenirea sau managementul afeciunilor metabolice implic deseori polipragmazia, care crete riscul unei aderene suboptimale i astfel poate compromite beneficiul unei ART susinute. n plus, posibilitatea interaciunilor medicamentoase cu ART trebuie evaluat cu grij nainte de introducerea oricrui tratament. n acest scop, exist mai multe adrese web: www.HIV-druginteractions.org, www.HIVpharmacology.com, www.AIDSinfo.nih.gov. Exist puine date provenite din studii controlate randomizate despre managementul eficient al bolilor metabolice n HIV. Ca urmare, managementul acestor afeciuni se bazeaz n principal pe extrapolri din ghidurile de medicin general. Prezentul ghid va fi reactualizat n mod regulat pe baza rezultatelor viitoarelor studii clinice la adresa: www.eacs.eu. Ghidurile accesibile pe internet, ct i versiunile reactualizate, vor conine informaii mai detaliate i trimiteri ctre alte adrese relevante.

18 /

Ghidul EACS

n considerare pentru managementul metabolice Prevenirea i Managementul Bolilor Metabolice

/ 19 Acest ghid vizeaz bolile metabolice cel mai frecvent ntlnite la persoanele cu HIV i acelea pentru care unele aspecte specifice trebuie luate n considerare. Alte situaii din cadrul managementului infeciei HIV care nu sunt abordate pe larg sau deloc, dar care ar putea fi incluse n versiunile ulterioare, sunt:

Deteriorarea funciei renale: Att factori legai de HIV ct i anumite medicamente antiretrovirale pot afecta funcia renal. Diverse medicamente folosite n infecia HIV necesit ajustarea dozei n cazul deteriorrii funciei renale.

Contribuia infeciei HIV ca i a ART la afeciuni osoase, care pot include pierderea de coninut mineral osos i necroza aseptic de cap femural rmne neclar. n prezent, aceste afeciuni ar trebui tratate la fel ca la populaia general.

Disfuncia sexual este frecvent ntlnit, iar managementul ei necesit deseori o abordare multidisciplinar care include att consilierea psihologic ct i intervenii medicale.

Ghidul EACS

Screening-ul pentru afeciuni

Evaluri

Anamnez

Istoric familial de BCI aprut precoce, diabet zaharat, hipertensiune Terapie concomitent pentru dislipidemie/hipertensiune/diabet Terapie concomitent cu risc de apariie a diabetului/dislipidemieii Stilul de via curent (consum de alcool, fumat, exerciiu aerob) ColT jeuniii TG jeuniii LDL-c+HDL-c jeuniii glicemie jeuniii Indice de mas corporal Circumferina taliei Raportul talie-old Aprecierea clinic a lipodistrofiei Tensiunea arterial Evaluarea risculuivi ECG Estimarea ratei de filtrare glomerularvii

Profil lipidic

iv

Glicemiev Aspecte corporale

Hipertensiune Boli cardiovasculare Insuficiena renal

i Tulburri cardiovasculare la o rud de gradul nti de sex masculin < 55 ani sau de sex feminin < 65 ani. ii Ex. medicamente neuroleptice cum ar fi clozapina, olanzapina; pentamidina,glucocorticoizi, IFN-, diuretice tiazidice, furosemid, fenitoin, diazoxid, i altele. iii Determinarea jeun presupune o perioad de lips a aportului caloric de

cel puin 8 ore iv Evalurile i monitorizarea ar trebui s fie mai frecvente n caz de dislipidemie sever (vezi 26), hipertensiune arterial (vezi 36) sau valori crescute ale glicemiei jeun (vezi 32) i/sau dac exist intervenii medicale deja iniiate pentru corectarea acestor dezechilibre.

20 /

Ghidul EACS

metabolice la pacienii cu HIV

Care dintre pacieni? Frecvena evalurii

Toi pacienii

La momentul diagnosticului infeciei HIV, naintea iniierii ART, i apoi anual, n lipsa unei alte indicaii specificeiv
La momentul diagnosticului infeciei HIV, naintea iniierii ART, i apoi anual, n lipsa unei alte indicaii specificeiv

Toi pacienii

}
}

Toi pacienii

La momentul diagnosticului infeciei HIV, naintea iniierii ART, i apoi anual

La momentul diagnosticului infeciei HIV, naintea iniierii ART, i apoi anual, n lipsa unei alte indicaii specificeiv

Toi pacienii Toi pacienii Pacienii care primesc medicamente cu metabolizare renal

naintea iniierii ART, i apoi anual nainte de iniierea terapiei cu medicamentul respectiv, la 4 sptmni, 6 luni i apoi anual, dac nu exist modificri
De notat, c, dac un pacient primete tratament pentru controlul dislipidemiei i/sau hipertensiunii, interpretarea acestor estimri trebuie fcut cu pruden. vii Pentru estimarea ratei de filtrare glomerular (RFGe) folosii formula Cockcroft- Gault: http://www.cphiv.dk/TOOLS.aspx

v Testul oral de toleran la glucoz poate fi luat n considerare, dac n mod repetat nivelul glicemiei jeun se afl ntre 6.1-6.9 mmol/L (110-125 mg/dL), deoarece ar putea evidenia existena diabetului zaharat la aceti pacieni. vi Folosii estimrile riscului de apariie a evenimentelor cardiovasculare la 10 ani: http://www.chip.dk/tools.aspx

Ghidul EACS

/ 21

Prevenirea i Managementul Bolilor Metabolice

Toi pacienii

La momentul diagnosticului infeciei HIV. La momentul diagnosticului infeciei HIV, naintea iniierii ART, i apoi anual, n lipsa unei alte indicaii specificeiv

22 /

Prevenirea bolilor cardiovasculare

Principii: Intensitatea eforturilor de prevenire a bolilor cardiovasculare depinde de riscul absolut de BCI, calculat dup formula Framingham (vezi http://www.cphiv.dk/tools.aspx). Aceste eforturi sunt diverse i necesit implicarea cardiologilor, ndeosebi dac riscul de BCI este crescut.
ESTIMAREA RISCULUI DE BCI N URMTORII 10 ANI

Ghidul EACS

Risc BCI < 10%

Risc BCI 10-20%

Risc BCI >20%, BCV n antecedente, diabet zaharat tip II, diabet zaharat tip I cu microalbuminurie

ncurajai schimbarea stilului de via (diet, exerciiu fizic, renunarea la fumat), reducerea esutului adipos visceral, reducerea rezistenei la insulin i tratai hipertensiunea arterial.

LDL-c nivel de referin: 5 mmol/L (~190 mg/dL) (5-4 mmol/L (~190 - ~155 mg/dl))

LDL-c nivel de referin: 4 mmol/L (~155 mg/dL) (4-3 mmol/L (~155 - ~115 mg/dl))

LDL-c nivel de referin: 3 mmol/L (~115 mg/dL) (3-2 mmol/L (~115 - ~80/mg/dl))

Luai n considerare modificarea ART, dac: iLDL-c este peste nivelul de referin, ii suspectati ca ART contribuie la LDL-c, fr a compromite ii supresia HIV dac este posibil

Luai n considerare modificarea ART, dac: iLDL-c este peste nivelul de referin, ii suspectati ca ART contribuie la LDL-c, fr a compromite ii supresia HIV dac este posibil

Luai n considerare serios modificarea ART, dac: iLDL-c este peste nivelul de referin, ii suspectati ca ART contribuie la LDL-c, fr a compromite ii supresia HIV dac este posibil

Dac schimbarea stilului de via, cu sau fr modificarea ART, nu conduc la scderea LDL-c sub nivelul int, trebuie luat n considerare introducerea medicaiei hipolipemiante (vezi 28).
i Nivelurile de referin ale LDL-c (uniti: mmol/L (mg/dL)) sunt mai crescute dect cele din ghidurile pentru populaia general (deasemenea, nivelurile mai stricte pentru care unii experi ar lua n considerare intervenia terapeutic sunt indicate n paranteze dedesubt). n cazurile n care nivelul LDL-c nu poate fi calculat corect din cauza valorii crescute a trigliceridelor plasmatice, ar trebui folosit valoarea int pentru non-HDL-c care este cu 0.8 mmol/L (30 mg/dl) mai mare dect valoarea int corespunztoare a LDL-c. Optiunile pentru modificarea ART includ: (1) nlocuirea IP(/r) cu INNRT, cu un alt IP(/r) care este cunoscut c determin mai puine alterri metabolice (vezi 30) sau cu abacavir; nu ar trebui fcut dac este tiut sau se suspecteaz c pacientul ar putea avea un virus cu mutaii mascate fa de noul medicament la nivelul monocitelor periferice (schimbarea cu abacavir nu ar trebui fcut dac se cunosc sau se suspectez existena de mutaii asociate analogilor de timidin (arhivate) (ex. datorate terapiei suboptimale anterioare cu unul sau doi INRT)); (2) nlocuirea d4T sau ZDV cu ABC sau TDF. La pacienii cu risc la 10 ani >20% sau antecedente de BCV, riscul de apariie a tulburrilor cardiovasculare i deces prin afeciuni cardiace este, n general, mai nalt dect riscul de progresie spre SIDA sau deces, i, deci, o strategie de scdere a riscului BCV prin modificarea ART este mai potrivit la aceti pacieni. : deoarece riscul de hemoragie intracerebral crete cu 25% i cel de hemoragie extracerebral cu 50%; dac riscul de BCV este mai sczut riscurile sunt probabil mai mari dect beneficiul
Beneficiul combinat al

ii

Tensiunea arterial

tratai hipertensiunea (vezi 36).

Nivelul TG: Este incert dac

TG

contribuie la riscul de BCI i

dac ar trebui tratat (vezi 28).

Acid acetilsalicilic n doz mic:

Este indicat numai la pacienii cu risc crescut (coloana dreapta sus)

interveniilor: Pentru fiecare 10 mmHg de reducere a tensiunii arteriale sistolice, pentru fiecare 1

mmol/L de scdere a ColT i cu administrarea de acid acetilsalicilic n doz mic, exist o reducere respectiv a riscului de BCI cu 20-25%; efectul este aditiv. Renunarea la fumat reduce riscul de BCI cel mai mult - cu 50% - i este aditiv altor intervenii.

Ghidul EACS
/ 23

Prevenirea i Managementul Bolilor Metabolice

24 /

Intervenii asupra stilului de viai

Intervenia Sfatul privind renunarea la fumat

Ghidul EACS

Principii Afirmaii scurte i clare despre necesitatea de a renuna la fumat Dac pacientul nu le ia n considerare, ncercai s l motivai i s subliniai beneficiile pe termen scurt (mai muli bani pentru lucruri mai bune, gust mai bun al mncrii, o piele mai sntoas, mai puin dispnee), i beneficiile pe termen lung (prevenirea BPCO, BCI, accidentelor vasculare cerebrale, cancerului de plmn) Dac pacientul nu le ia n considerare, ncercai s fixai data renunrii, s stabilii un sistem de recompense Folosii nlocuitorii de nicotin (plasture, gum de mestecat, spray), vareniclina, sau bupropionul (not: bupropionul poate interaciona cu IP i INNRT) n timpul sevrajului dac este necesar Luai n considerare ndrumarea pacientului ctre o clinic specializat n renunarea la fumat Anticipai recderile, explicai-le i considerai-le o parte a procesului de renunare pn la abstinen total Limitarea aportului de grsimi saturate i colesterol Reducerea aportului total de grsimi la < 30% i a colesterolului alimentar la <300mg/zi Subliniai importana aportului de legume, fructe, produse din cereale cu fibre ncurajai consumul de pete, pui (fr piele), carne slab i o diet cu coninut sczut n grsimi Aportul caloric trebuie s echilibreze consumul de energie

Sfatul privind dieta

Luai n considerare ndrumarea ctre un nutriionist sau pstrarea unui jurnal de o sptmn al aportului de alimente pentru a descoperi caloriile "ascunse" Evitarea exceselor alimentare ("efectul yo-yo") La pacienii cu sindrom de emaciere i dislipidemie legate de infecia HIV, corectai n primul rnd emacierea i luai n considerare ndrumarea ctre un nutriionist Pacienii cu IMC >30 kg/m2 ar trebui motivai s slbeasc. Dietele prin nfometare nu sunt recomandate la persoanele infectate cu HIV (pot diminua mecanismele de aprare imun). Atunci cnd este observat, malnutriia trebuie corectat. IMC normal: 18.5-24.9; Supraponderalitate: 25.0-29.9, Obezitate: > 30.0 kg/m2 Promovai un stil de viai activ pentru a preveni obezitatea, hipertensiunea i diabetul zaharat Subliniai importana exerciiului fizic efectuat n mod regulat, de intensitate moderat, preferabil celui foarte energic ncurajai iniiativele personale de activitate fizic moderat (urcatul pe scri, mersul pe biciclet sau pe jos la serviciu, notul, excursiile etc.) Dobndirea unei bune condiii cardiovasculare (ex. 30 minute de mers rapid 5/7 zile pe sptmn) Meninerea tonusului muscular i a flexibilitii articulare

Exerciiul fizic

Ghidul EACS
/ 25

i Pe baza recomandrilor Grupului Operativ pentru Servicii de Prevenie al SUA. Ghiduri detaliate cu clasificri bazate pe dovezi (text complet) disponibile la http://odphp.osophs.dhhs.gov/pubs/guidecps/pcpstoc.htm

Prevenirea i Managementul Bolilor Metabolice

Managementul
Principii: Nivelurile ridicate de LDL-c cresc riscul de BCV, prin urmare scderea lor determin reducerea acestui risc; contrariul este valabil pentru HDL-c. Pe de alt parte, implicarea nivelurilor crescute de TG n riscul de BCV este mai puin clar, la fel ca i beneficiul clinic

Medicamente pentru
Clasa medicamentului Medicamentul Atorvastatin Fluvastatin Statine Pravastatin Rosuvastatin Simvastatin Reducerea aportului de colesterol Derivai ai acidului nicotinic Ezetimib Doza 10-80 mgx1/zi 20-80 mgx1/zi 20-80 mgx1/zi 5-40 mgx1/zi 10-80 mgx1/zi 10 mgx1/zi Beneficiul terapeutic LDL-cii LDL-ci LDL-ci LDL-cii LDL-c LDL-ciii

Acipimox

1.0-1.5 gx1/zi

TG

Bezafibrat Fenofibrat Fibrai Ciprofibrat Gemfibrozil Esteri omega 3 MaxEPA Omacor

400 mgx1/zi 67-267 mgx1/zi 100 mgx1/zi 900 mgx1/zi /600 mgx2/zi 5 g x2/zi 1-2 g x2 /zi

TG TG TG TG TG TG

26 /

Ghidul EACS

dislipidemiei
al tratrii hipertrigliceridemiei moderate. Dieta, exerciiul fizic i meninerea unei greuti corporale normale tind s reduc dislipidemia; dac acestea nu sunt eficiente, luai n considerare schimbarea ART i apoi medicaia hipolipemiant, la pacienii cu risc crescut (vezi 22).

tratamentul dislipidemiei
Efectele adverse Sfat pentru utilizarea statinelor mpreun cu ART Asocierea cu IP/r
Relativ contraindicat

Asocierea cu INNRT
Luai n considerare creterea dozeiiv

Simptome gastrointestinale, Luai n considerare creterea dozeiiv Luai n considerare creterea dozeiiv cefalee, insomnie, luai n considerare creterea dozei iv-vi Luai n considerare creterea dozeiiv rabdomioliz (rar) i hepatit ncepei cu doz sczutv ncepei cu doz sczutv toxic Luai n considerare creterea dozeiiv Contraindicat Simptome gastrointestinale Eritem, rash, cefalee, simptome gastrointestinale Simptome gastrointestinale, hepatit toxic, miopatie i rabdomioliz Nici o interaciune medicamentoas cunoscut cu ART

i, ii, iii Nivelul anticipat de reducere a LDL-c: i0.8-1.5 mmol/L (35-60 mg/dL), ii1.5-2.5 mmol/L (60-100) mmol/L, iii0.2-0.5 mmol/L (10-20 mg/dL) iv, v ART poate induceiv(= efect sczut al statinei, dozei treptat pentru a atinge beneficiul anticipati,ii) sau inhibav (toxicitatea statinei, dozei) excreia statinei. vi Excepie: Dac se asociaz cu DRV/r, ncepei cu doze mai mici de pravastatin.

Ghidul EACS

/ 27

Prevenirea i Managementul Bolilor Metabolice

Recomandri de tratament
Tipul de dislipidemie Hipercolesterolemie izolat (LDL-c > valoarea de referin (vezi 22)) Prima alegerei Terapie combinat1

Statinii

+ Ezetimib

Hiperlipemie combinat (LDL-c > valoarea de referin (vezi 22) i TG 5-10 mmol/liii)

Statinii

+ Fibrai iv(/derivai de acid nicotinic)

Hipertrigliceridemie izolat (TG 2.3-10 mmol/Liii)

Diet, interzicerea consumului de alcool

Hipertrigliceridemie sever (>10 mmoliii)

Fibrai

+ Esteri omega 3 (/derivai de acid nicotinic) + Derivai de acid nicotinic

HDL-c sczut izolat (< 0.9 mmol/L)

Fibrai

inta tratamentului este de a reduce LDL-c sub valorile de referin (vezi 22). Determinai lipidele ( jeun) nainte de iniierea terapiei, la 4-12 sptmni dup iniierea sau modificarea terapiei i apoi anual, dup ce nivelurile scad sub valorile de referin. Consultai-v cu un specialist n boli metabolice, dac tratamentul nu i poate atinge scopul. ii Verificai AST (< x3 U/l) i CK (< x5 U/l) nainte de iniiere, la 4-12 sptmni de tratament, i apoi anual dac se afl n limite normale. iii Nu este clar dac aceste nivelurile crescute ale TG determin un plus de risc pentru BCV; prioritatea o constituie reducerea LDL-c sub nivelurile de referin (vezi 22). iv Terapia combinat cu statin i gemfibrozil (i mai puin cu ali fibrai) crete riscul de rabdomioliz i ar trebui evitat ori de cte ori este posibil.

28 /

Ghidul EACS

Impactul metabolic al medicamentelor i al claselor de medicamente antiretroviralei

Sczut Impactul metabolic al medicamentelor Crescut

INNRT

INRT

IP

Sczut 3TC / FTC NVP Impactul metabolic al medicamentelor ABC TDF fAPV

EFV

ZDV

ATV/r SQV/r

LPV/r ddI fAPV/r DRV/r IDV/r d4T TPV/r RTV (doz ntreag)

Crescut

i Exist date limitate legate de folosirea inhibitorilor de fuziune (enfuvirtide), inhibitorilor de integraz (raltegravir), i inhibitorilor de CCR5 (maraviroc) care sugereaz c aceste medicamente au impact metabolic sczut, dar pentru unele dintre ele durata experienei practice este redus

Ghidul EACS

/ 29

Prevenirea i Managementul Bolilor Metabolice

Prevenirea i managementul
Lipoatrofie Prevenire Evitai d4T i ZDV sau schimbai-le nainte de apariia modificrilor Management Modificarea ART Schimbai d4T sau AZT cu ABC sau TDF: Doar modificarea ART este dovedit c determin refacerea parial a esutului adipos subcutanat; cretere total la nivelul membrelor ~400-500g/an Exist risc de noi toxiciti (reacie de hipersensibilitate la ABC?; nefrotoxicitate asociat cu TDF?) Schimbai cu regimuri care nu includ INRT Cretere total la nivelul membrelor ~400-500g/an Poate crete riscul de dislipidemie Puine date despre sigurana virusologic

Intervenia chirurgical Numai pentru ameliorarea cosmetic a lipoatrofiei faciale; substanele pot fi absorbabile (efecte limitate) sau permanente (durabilitatea efectului cosmetic dorit este necunoscut)i Studii randomizate puine i lipsa studiilor comparative pentru diferitele metode de abordare Interveniile farmacologice pentru tratarea lipoatrofiei nu au eficacitate dovedit i pot determina noi complicaii Pioglitazone - posibil beneficiu la pacienii care nu iau d4T Rosiglitazone i Pioglitazone mbuntiri n sensibilitatea la insulin Rosiglitazone: creteri ale lipidelor plasmatice i posibil BCI.

30 /

Ghidul EACS

lipodistrofiei
Lipohipertrofie Prevenire Nici o stategie dovedit Cretere n greutate anticipat prin eficiena ART Scderea n greutate sau evitarea ctigului ponderal poate scdea esutul adipos visceral Management Dieta i exerciiul fizic pot reduce esutul adipos visceral; Date limitate, dar este posibil reducerea esutului adipos visceral i mbuntirea sensibilitii la insulin i a valorilor lipidelor plasmatice, n special pentru obezitatea asociat cu lipohipertrofie Nu exist studii prospective la pacienii infectai cu HIV care s indice cu certitudine gradul de diet sau/i de exerciiu fizic necesar pentru a menine scderea cantitii de esut adipos visceral. Poate nruti lipoatrofia subcutanat

i Vezi (http://www.eacs.eu/guide/index.htm) pentru o list de argumente pro i contra utilizrii diferitelor tipuri de substane i pentru cteva exemple.

Ghidul EACS

/ 31

Prevenirea i Managementul Bolilor Metabolice

Interveniile farmacologice pentru tratamentul lipohipertrofiei nu s-a demonstrat s determine efecte pe termen lung i pot induce noi complicaii Hormon de cretere Scade esutul adipos visceral Poate nruti lipoatrofia subcutanat, poate agrava rezistena la insulin Metformin Scade esutul adipos visceral la persoanele cu rezisten la insulin Poate nruti lipoatrofia subcutanat. Tratamentul chirurgical poate fi luat n considerare pentru lipoamele localizate/ceafa de bizon Durata efectului este variabil

32 /

Tratamentul diabetului zaharat tip 2

Criterii de diagnostici Glicemia jeun mmol/l (mg/dl)ii Diabet 7.0 (126) SAU --------------- I ------------- I -------------
Valoarea la 2h a testului oral de toleran la glucoz (TOTG) mM (mg/dl)iii

Ghidul EACS

11.1 (200) 7.8 - 11.0 (140 - 199) < 7.8 (140)

Toleran sczut la glu< 7.0 (126) coz (IGT) Glicemie jeun modificat (IFG) 6.1 - 6.9 (110 - 125)

i Conform OMS i Federaiei Internaionale de Diabet (2005) ii Pentru un rezultat n afara limitelor normale, testul ar trebui repetat nainte de confirmarea diagnosticului. iii Este recomandat la pacienii cu valori ale glicemiei jeun de 6.1 - 6.9 mmol/L (110 - 125 mg/dL) deoarece poate evidenia diabetul la aceti pacieni. Att IGT ct i IFG cresc morbiditatea i mortalitatea prin BCV, i cresc riscul de a dezvolta diabet de 4-6 ori. Aceti pacieni ar trebui s beneficieze de intervenii legate de schimbarea stilului de via, iar factorii lor de risc trebuie evaluai i tratai.

Intervenii terapeutice pentru tratamentul diabetului (doar intervenii studiate la persoanele care primesc ART) Intervenia Doza Scderea anticipat a HbA1c (%) 1-2 Efecte adverse Comentarii esutul adipos abdominal i subcutanat pot scdea

Intervenii asupra stilului de via

Metformin

ncepei cu 500-750mg x1/x2/zi, cretei pn la doza maxim tolerat de 2 (-3) g/zi n 4-6 sptmni 4-8mg/zi, 15-45 mg/zi Vezi mai jos

1.5

Simptome gastrointestinale, acidoz lactic (rar). Contraindicat n insuficiena renal. Retenie hidric, insuficien cardiac, ctig n greutate Hipoglicemie, ctig ponderal.

Poate nruti lipoatrofia

Tiazolidindione: Rosiglitazone Pioglitazone Insulin

0.5 - 1.4 Nici o limit

Vezi deasemenea 30 Pot fi necesare doze mari (1-2 UI/kg).

Individualizai tratamentul: metformin pentru un pacient supraponderal, pioglitazone (rosiglitazone) pentru un pacient lipoatrofic. Metforminul i glitazonele pot fi combinate. Diabetul este o afeciune progresiv, iar medicaia trebuie ajustat. n prezent, nu exist date despre folosirea altor medicamente antidiabetice (sulfonilureice, glinide, exenatide, inhibitori de alfaglucozidaz) pentru tratamentul pacienilor infectai cu HIV, care iau ART. Dac obiectivele tratamentului nu pot fi atinse cu ageni orali, ar trebui s se nceap tratamentul cu insulin. ncepei cu 10 UI de insulin cu aciune prelungit seara la culcare. Instruii pacientul s i monitorizeze el nsui valorile glicemiei i s creasc doza cu 2 uniti la fiecare 3 zile pn la o valoare a glicemiei jeun < 6.1 mmol/l. Metforminul pe cale oral ar trebui continuat n asociere cu insulina.

Managementul pacienilor cu diabet

Obiectivele tratamentului: controlul glucozei plasmatice (HbA1c < 6.5-7.0% fr ajutorul hipoglicemiantelor, glicemie jeun 4-6 mmol/l (73-110 mg/dl)); lipide plasmatice i tensiune arterial normale (vezi 22 i 36). Acidul acetilsalicilic ar trebui luat n considerare la toi pacienii cu diabet (75-150 mg/zi). Screeningul pentru nefropatie i retinopatie ar trebui fcut ca i la pacienii fr HIV. Consultarea unui specialist diabetolog este recomandat. Lectur suplimentar: www.easd.org http://www.who.int/diabetes/publications

Ghidul EACS
/ 33

Prevenirea i Managementul Bolilor Metabolice

34 /

Prevenirea i managementul hiperlactatemiei

Factori de risc Utilizarea d4T > ZDV > ddI Coinfectia cu VHC/VHB Utilizarea ribavirinei Afectarea hepatic Numr CD4 sczut Sarcina Sexul feminin Obezitatea

Ghidul EACS

Prevenire/ Diagnostic Evitai combinaia d4T + ddI Monitorizarea de rutin a nivelurilor de lactat nu se recomand - nu este predictiv pentru riscul de acidoz lactic. Determinarea nivelurilor de lactat seric, bicarbonat i a gazelor sangvine i pH-ului este indicat n cazul n care exist simptome sugestive pentru hiperlactatemie Monitorizarea atent dac exist > 1 factor de risc

Simptome Hiperlactatemia: grea inexplicabil, dureri abdominale, hepatomegalie, scdere n greutate Acidoza: astenie, dispnee,aritmii Sindrom GuillainBarr-like

Management
Lactat seric (mmol/L) Simptome

Intervenii terapeutice Repetai testul n condiii standardizate pentru a confirma i obine pH-ul arterial i bicarbonatul Dac se confirm, excludei alte cauze evidente 1 pH arterial i/sau bicarbonat : oprii INRT pH arterial i/sau bicarbonat normale: luai n considerare schimbarea INRT cu risc nalt cu un INRT cu risc sczut i monitorizai cu atenie SAU oprii INRT

>5

Da/Nu

2-5

Da

Excludei alte cauze; dac nu se gsesc urmrii cu atenie n continuare SAU luai n considerare schimbarea INRT cu risc nalt cu un INRT cu risc sczut, SAU oprii INRT Repetai testul dac se confirm: urmrii cu atenie n continuare Nici una

2-5 <2

Nu

i Acidoza lactic este o situaie rar, dar cu potenial letal care de obicei se asociaz cu simptome clinice; riscul este crescut dac lactatul seric este > 5 i n special dac este > 10 mmol/L. Managementul acidozei lactice (indiferent de nivelul lactatului seric): internai pacientul. Oprii INRT. Asigurai aport lichidian intravenos. Suplimentarea cu vitamine poate fi utilizat (complex vitaminic B forte 4 mlx2/zi, riboflavin 20 mgx2/zi, tiamin 100 mgx2/zi; L-carnitin 1000 mgx2/zi), dei beneficiile nu sunt documentate suficient.

Ghidul EACS
/ 35

Prevenirea i Managementul Bolilor Metabolice

Management bazat pe msurarea tensiunii

Recomandri de intervenie terapeutic bazate pe stratificarea riscului
tensiunea arterial (mmHg)i- niveluri
Ali factori de risc Normal: TAS nalt normal: i antecedente 120-129 sau TAS 130-139 personale TAD 80-84 sau TAD 85-89 patologice

Gradul 1: TAS 140-159 sau TAD 90-99 Risc adiional sczut Schimbarea stilului de via pentru cteva luniii, apoi posibil terapie medicamentoasiii Risc adiional moderat

Nici un alt factor de risc

Risc obinuit Nu se intervine asupra TA

Risc obinuit Nu se intervine asupra TA Risc adiional sczut

1-2 factori de risciv

Risc adiional sczut Schimbarea stilului de viaii

Schimbarea stilului de Schimbarea stilului via pentru cteva de viaii luniii, apoi terapie medicamentoasiii Risc adiional nalt

3 sau mai muli factori de risciv sau afectarea de organ intvsau diabet

Risc adiional Risc adiional nalt moderat Schimbarea stilului de viaii

Terapie medicamen- Terapie medicamentoasiii i schimtoasiii i schimbarea stilului de barea stilului de viaii viaii Risc adiional foarte nalt Terapie medicamentoasiii i schimbarea stilului de viaii imediate

Condiii clinice asociatevi

Risc adiional Risc adiional nalt foarte nalt Terapie medicamentoasiii i schimbarea stilului de viaii Terapie medicamentoasiii i schimbarea stilului de viaii imediate

36 /

Ghidul EACS

arteriale / diagnostic de hipertensiune -1/2ce ia n considerare nivelul tensiunii sangvine i ali factori de risc
+ diagnostic i stadializarea hipertensiunii

Risc adiional moderat Schimbarea stilului de via pentru cteva luniii, apoi terapie medicamentoasiii Risc adiional moderat Schimbarea stilului de via pentru cteva luniii, apoi terapie medicamentoasiii

Risc adiional nalt Terapie medicamentoasiii i schimbarea stilului de viaii imediate Risc adiional foarte nalt Terapie medicamentoasiii i schimbarea stilului de viaii imediate

Risc adiional nalt

Risc adiional foarte nalt

Terapie medicamentoasiii i schimbarea stilului de viaii

Terapie medicamentoasiii i schimbarea stilului de viaii imediate

Risc adiional foarte nalt Terapie medicamentoasiii i schimbarea stilului de viaii imediate

Risc adiional foarte nalt Terapie medicamentoasiii i schimbarea stilului de viaii imediate

Ghidul EACS

/ 37

Prevenirea i Managementul Bolilor Metabolice

Gradul 2: TAS 160-179 sau TAD 100-109

Gradul 3: TAS > 180 sau TAD > 110

Management bazat pe msurarea tensiunii arteriale / diagnostic de hipertensiune -2/2i TAS =tensiunea arterial sistolic; TAD =tensiunea arterial diastolic. Pentru stratificare ar trebui utilizate msurtori repetate ale tensiunii arteriale. ii Intervenii recomandate pentru schimbarea stilului de via - vezi 24. Tabel adaptat din J.Hypertension 2003; 21:1779-86. iii Terapia medicamentoas poate fi iniiat fie cu o doz mic dintr-un singur agent farmacologic sau dintr-o combinaie de doi ageni. Pentru atingerea TA int,o parte dintre pacieni va necesita terapia combinat. Pentru indicaii i contraindicaii ale principalelor clase de medicamente antihipertensive vezi (http://www.eacs.eu/guide/index.htm). Tratamentul medical al hipertensiunii necomplicate: Prima alegere: diuretic tiazidic sau IEC, a doua alegere: amlodipin (ncepei cu 5 mg/zi) sau o combinaie de dou antihipertensive. Ateptai (2-) 6 sptmni de terapie pentru a evalua efectul de scdere a tensiunii arteriale. Hipertensiunea de stadiul 3 sau lipsa atingerii scopului (vezi mai jos) la 2-6 sptmni de la nceperea schemei de a doua alegere: consultai un specialist n tratamentul hipertensiunii. Administrarea concomitent de IP i blocani ai canalelor de calciu (BCC) poate determina creterea semnificativ a concentraiilor plasmatice ale BCC, rezultnd ntr-o cretere a riscului de toxicitate i un efect prelungit; INNRT pot s scad concentraiile plasmatice ale BCC i s reduc eficacitatea lor. Atenololul este betablocantul de preferat atunci cnd se administreaz mpreun cu ARV; concentraiile plasmatice ale metoprololului pot crete n prezena IP boostai. Consultai un specialist n farmacologie clinic cnd dorii s combinai orice alt agent antihipertensiv cu ARV. iv Factorii de risc includ vrsta (>45 ani pentru brbai; > 55 ani pentru femei), fumatul, istoricul familial de BCV precoce v Afectarea de organ int (hipertrofie ventricular stng, dovad ecografic de ngroare a pereilor arteriali, microalbuminurie) vi Condiii clinice asociate (BCV, BCI, afectare renal, boal vascular periferic, retinopatie avansat); Scopurile tratamentului: Reducerea TAS la <140/90 mmHg i scderea valorilor TAS la <130/80 n prezena diabetului, dac este bine tolerat; valori ale TAS <140 mmHg pot fi greu de atins la pacienii vrstnici. Atenie: Precauie n ceea ce privete interaciunile medicamentoase ntre agenii antihipertensivi i ART.

38 /

Ghidul EACS

Societatea Clinic European de SIDA (EACS) Ghid de management clinic i tratament al hepatitelor cronice B i C la adulii cu infecie HIV

Aceste Euro-ghiduri se bazeaz pe concluziile primei conferine Europene de Consens asupra tratamentului hepatitelor cronice B i C la pacienii coinfectai cu HIV. J Hepatol 2005; 42:615-624, pe recomandrile revizuite ale Consiliului Internaional de VHC-HIV (Soriano V,

Puoti M, Sulkowski M, Cargnel A, Benhamou Y, Peters M, Mauss S, Bru N, Hatzakis A, Pol S, Rockstroh J, ngrijirea pacienilor coinfectai cu HIV i virusul hepatitic C: 2007. SIDA. 2007; 21:1073-1089) i pe consultarea urmtorului consiliu:

MEMBRII CONSILIULUI
Jrgen Rockstroh (Preedinte), Bonn, Germania Sanjay Bhagani, Londra,
Marea Britanie

Massimo Puoti,
Brescia, Italia

Raffaele Bruno,
Pavia, Italia

Vicente Soriano,
Madrid, Spania

Stefan Mauss,
Dusseldorf, Germania

Cristina Tural,
Barcelona, Spania

Lars Peters,
Copenhaga, Denmarca

Yves Benhamou,
Paris, Frana

40 /

Ghidul EACS

Recomandri generale pentru consilierea pacienilor cu coinfecie HIV i hepatit

SCREENING 1. Toi pacienii cu infecie HIV ar trebui evaluai pentru hepatita C la momentul diagnosticului i apoi anual. Pentru screening-ul pentru VHC la pacienii infectai cu HIV ar trebui utilizat un test pentru anticorpi anti-VHC de generaia a treia. Un rezultat pozitiv trebuie urmat de determinarea prezenei ARN-VHC i a genotipului. Pacienii cu factori de risc (utilizatori de droguri intravenoase, sex cu traumatisme ale mucoasei; luai n considerare epidemiile recente de hepatit C acut la brbai care au contacte sexuale cu brbai), cu creteri inexplicabile ale transaminazalor hepatice i test negativ pentru anticorpi antiVHC, ar trebui testai pentru ARN-VHC n vederea deteciei precoce a unui infecii recente. 2. Toi pacienii cu infecie HIV ar trebui testai pentru hepatita A i B. 3. Toi pacienii cu AgHBs pozitiv ar trebui testai pentru anticorpii anti hepatit delta. VACCINAREA 4. Pacienii fr anticorpi de tip IgG pentru VHA i anti VHB ar trebui s primesc vaccinuri pentru cele dou virusuri n vederea prevenirii infeciei indiferent de numrul de CD4. Rspunsul la vaccinare este influenat de numrul de CD4 i de nivelul ARN-HIV. La pacienii cu CD4 sczut (<200/l) i replicare HIV activ, nainte de vaccinare, ar trebui iniiat HAART. n caz de rspuns ineficient (anti-HBs < 10 UI/l) ar trebui luat n considerare revaccinarea. Revaccinarea cu doz dubl (40g) la 3-4 momente (luna 0,1,6 i 12) poate determina ameliorarea ratei de rspuns la vaccinare. Pacienii fr seroconversie dup vaccinarea anti hepatit B rmn la risc pentru infecia cu VHB si ar trebui monitorizai anual pentru markeri serologici de infecie cu VHB. PREVENIRE/SUPORT 5. Pacienilor mari consumatori de alcool ar trebui s li se acorde suport psihologic, social i medical pentru renunarea la consum sau ar trebui sftuii insistent s reduc semnificativ consumul de alcool. 6. Terapia de substituie (cu opioide) la pacienii cu consum activ de droguri ar trebui luat n considerare ca o etap ctre abstinen; ajutorul acordat (ex. prin programele de schimb ac-sering) reduce riscul de reinfectare inclusiv transmiterea parenteral de virusuri (strategia de reducere a prejudiciului). 7. Deoarece VHB i HIV i ocazional VHC sunt transmise pe cale sexual, este necesar consilierea adecvat, inclusiv pentru folosirea prezervativelor. Practicile sexuale care implic traumatisme ale mucoasei i care sunt asociate cu un risc crescut de contact cu sngele ar trebui interzise.

Ghidul EACS

/ 41

Managementul clinic i tratamentul hepatitei cronice

Figura 1 Managementul i opiunile terapeutice la pacienii coinfectai VHB/HIV compensai care nu au indicaie imediat pentru terapie anti HIV (nr. CD4 > 350/l)

HIV/HBV*

ADN VHB <2,000 UI/mL**

ALT Normal

Fr tratament Monitorizare la fiecare 6-12 luni

Monitorizare ALT la fiecare 3-12 luni Luai n considerare biopsia hepatic i tratai dac boala este prezent***

* **

infecia cronic cu VHB definit ca Ag HBs+ > 6 luni S-a demonstrat c nivelurile serice de ADN VHB sunt asociate direct cu risc crescut de dezvoltare a cirozei si carcinomului hepatocelular; v rugm s inei cont c transformarea din numr de copii n UI/ml variaz cu modalitatea de testare folosit; n general, 1UI/ml este aproximativ egal cu 5 copii sau echivalente genomice;

***

1picogram ADN VHB este egal cu 2,8x105 genoame/ml. Metavir A2 i/sau F2; Pacienii cu VHB replicativ i enzime hepatice normale, pot avea afectare hepatic semnificativ, aadar evaluarea acesteia trebuie luat n considerare; evaluarea poate fi fcut fie prin biopsie hepatic, fie cu ajutorul metodelor noninvazive inclusiv determinarea markerilor serici de

42 /

Ghidul EACS

ADN VHB 2000 UI/ml

ALT crescut

PEG IFN**** (factori de rspuns favorabil sunt: Ag HBe + - Genotip A al VHB - ALT crescut i ADN VHB sczut) Telbivudin***** (dac ADN VHB este nc detectabil dup 24 sptmni de tratament, adugai

adefovir pentru a minimaliza riscul de dezvoltare a rezistenei)

Terapie de novo cu adefovir i telbivudin Iniere precoce a HAART care s includ: Tenofovir +3TC/FTC

fibroz sau Fibroscan. n timp ce biopsia hepatic poate furniza informaii asupra gradului de inflamaie i asupra altor leziuni (ex. steatoz), markerii noninvazivi pot fi utilizai mai des. **** durata tratamentului: 43 sptmni pentru Peg-INF; pentru analogii nucleozidici nc 6 luni de la seroconversia AgHBs. La cei care nu necesit HAART i care sunt n tratament cu telbivudin +/-

adefovir, sau la cei cu HAART la care este necesar schimbarea INRT, terapia anti VHB poate fi oprit cu precauie la pacienii cu AgHBe+, cu seroconversie HBe sau HBs de cel puin 6 luni, sau la cei AgHBe-, dup cel puin 6 luni de la seroconversia HBs. ***** Pn acum, dispun de licen de folosire n SUA i n anumite state europene

Ghidul EACS

/ 43

Managementul clinic i tratamentul hepatitei cronice

Figura 2: Managementul i opiunile terapeutice la pacienii coinfectai VHB/HIV compensai sau cu ciroz, cu indicaie de tratament anti-HIV (nr. CD4 350/l sau deja cu HAART)

Indicaie de tratament anti-HIV imediat

ADN VHB 2000 UI/ml

ADN VHB < 2000 UI/ml

Pacieni cu ciroz

Pacieni fr rezisten la 3TC asociat cu VHB

Pacieni cu rezisten la 3TC asociat cu VHB

Regim HAART adecvat**

HAART incluznd TDF+3TC sau FTC

HAART incluznd TDF+3TC sau FTC

nlocuii un INRT cu Tenofovir sau adugai Tenofovir*

ndrumai pacientul pentru evaluare n vederea transplantului hepatic dac survine decompensarea hepatic

* dac este fezabil i adecvat din perspectiva meninerii supresiei HIV. n unele cazuri de intoleran la tenofovir (ex. afectare renal), se poate administra entecavir 1 mg/zi. ** unii experi susin cu trie c orice pacient infectat cu VHB care necesit HAART ar trebui s primesc TDF+3TC sau FTC dac nu are antecedente de intoleran la TDF

44 /

Ghidul EACS

Tabelul 1: Recomandri de tratament pentru hepatit C n coinfecia cu HIV

1. Tratamentul pentru VHC ofer
posibilitatea eradicrii VHC doar pe o perioad de timp determinat. Acest aspect prezint avantaje ulterioare pentru managementul pacienilor cu HIV i fiecare pacient ar trebui s beneficieze de tratament atunci cnd beneficiile acestuia depesc riscurile. Acest aspect trebuie avut n vedere i n contextul n care progresia fibrozei este mai rapid n coinfecia HIV/VHC i n care rezultatul tratamentului pentru VHC este mai bun la aceti pacieni cu un management mbuntit. 3 i pacienii infectai cu genotipul 1 dac ncrctura viral este sczut (< 400.000500.000 UI/ml).

3. n cazul n care exist

posibilitatea efecturii unei biopsii hepatice sau Fibroscan care s demonstreze grade sczute de fibroz (F0-1), indiferent de genotipul VHC, se poate amna tratamentul. La pacienii cu anse mici de RVS este important s se fac o evaluare a stadiului afectrii hepatice.

4. Combinaia de Peg-IFN-alfa i
ribavirin (RBV) este tratamentul de elecie pentru infecia cu VHC. Doza standard de Peg-IFN 2a este de 180g o dat pe sptmn, i pentru Peg-IFN 2b de 1.5 g/kgc o dat pe sptmn.Doza iniial de RBV este de 1000mg pentru greutate < 75kg i de 1200mg pentru greutate > 75kg, zilnic (administrat n dou prize) i este recomandat pentru toate genotipurile. >>>

2. Informaii despre stadializarea

fibrozei sunt importante pentru luarea deciziilor terapeutice la pacienii coinfectai. Totui, biopsia hepatic nu este obligatorie pentru a lua n considerare tratamentul infeciei cronice cu VHC. Terapia curent este recomandat n special la pacienii cu anse mari de a avea un rspuns virusologic susinut (RVS): genotipurile 2 i

Ghidul EACS

/ 45

Managementul clinic i tratamentul hepatitei cronice

>>> 5. inta principal a tratamentului

este rspunsul virusologic susinut definit ca nivel seric al ARN VHC , evaluat prin teste moleculare sensibile, nedetectabil la 24 sptmni dup finalizarea terapiei.

sever. D4T i AZT ar trebui i ele evitate dac este posibil. Implicarea abacavirului este incert n acest moment, dar date provenite din studii de cohort sugereaz un RVS mai slab la pacienii care primesc HAART ce conine abacavir.

6. Dac hepatita cronic C este

detectat precoce n cursul infeciei HIV (nainte de a fi necesar iniierea HAART), se recomand iniierea tratamentului pentru VHC. Dac totui un pacient coinfectat are imunodepresie sever (nr. CD4 < 200/l), ar trebui iniiat HAART pentru creterea valorii CD4, nainte de a ncepe tratamentul anti VHC. Pacienii cu procent relativ al CD4 >25%, au anse mai mari de a avea RVS comparativ cu cei cu procent mai sczut.

9. La pacienii cu infecie acut cu

VHC, terapia anti VHC este recomandat la 12 sptmni de la transmiterea VHC, dac se confirm pozitivitatea ARN VHC (la interval de o sptmn), deoarece ratele de RVS dup tratamentul infeciei acute cu VHC sunt mai crescute dect cele pentru tratamentul infeciei VHC cronice.

7. Dac un rspuns virusologic

precoce de reducere cu cel puin 2 log10 a ARN VHC n comparaie cu valoarea de referin, nu este obinut n a 12-a sptmn de tratament, tratamentul ar trebui sistat. (figura 3).

8. n timpul tratamentului cu PegIFN plus ribavirin, ddI este contraindicat la pacienii cu ciroz i ar trebui evitat la pacienii cu afectare hepatic mai puin

46 /

Ghidul EACS

Tabelul 2: Proceduri diagnostice pentru hepatita C n coinfecia cu HIV

Ac anti VHC (pozitivi la 1-5 luni dup infecie, rareori se pot pierde o dat cu imunosupresia) Nivelul ARN VHC* (dei nu reprezint factor de prognostic pentru progresia bolii, este folosit pentru monitorizarea rspunsului la tratament)

Stadiul afectrii hepatice

Stabilirea gradului de fibroz (ex. Fibroscan, biopsie hepatic, markeri serici de fibroz**) Funcia hepatic de sintez (ex. coagulare, proteine, albumin, colinesteraza seric) Examen ecografic i AFP la fiecare 6 luni la pacienii cu ciroz (gastroscopie la momentul diagnosticului cirozei i apoi la fiecare 1-2 ani)

nainte de iniierea tratamentului pentru VHC

Genotipare VHC i nivel seric al ARN VHC Autoanticorpi (ANA, SMA, ANCA i LKM1) TSH, autoanticorpi tiroidieni dac este necesar;

Monitorizarea tratamentului pentru VHC

Hemogram i enzime hepatice la fiecare 2-4 sptmni ARN VHC la 4 sptmni (pentru evaluarea rspunsului virusologic rapid), la sptmnile 12,24, 48, (72 dac este necesar) i la 24 sptmni dup oprirea terapiei Nr. CD4 la fiecare 12 sptmni TSH la fiecare 12 sptmni
* ncrctura viral sczut este definit ca mai mic dect 400.000 UI/l cnd se folosete Peg-IFN+RBV. Nu exist o formul standard de conversie a nr. copii ARN VHC/ml n UI/l. Factorul de conversie variaz ntre 1 i 5 copii ARN VHC per UI. ** Markerii de fibroz includ APRI, FIB-4, acidul hialuronic, Fibrotest, Forns i ali indici.

Ghidul EACS

/ 47

Managementul clinic i tratamentul hepatitei cronice

Diagnosticul hepatitei C

Figura 3: Durata optim propus pentru terapia anti VHC la pacienii coinfectai VHC/HIV

S4

S12

S24

G2/3 ARN VHC neg G1/4

24 sptmni de terapie*

ARN VHC neg

Scdere a ARN VHC > 2 log

ARN VHC poz

ARN VHC poz

Scdere a ARN VHC < 2 log

Stop

48 /

Ghidul EACS

S48

S72

G2/3

48 sptmni de terapie

G1/4

72 sptmni de terapie

Stop

* La pacienii cu ncrctur viral de referin sczut (<400.000 UI/l) i fibroz hepatic minim.

Ghidul EACS

/ 49

Managementul clinic i tratamentul hepatitei cronice

Tabelul 2: Clasificarea i interveniile terapeutice la pacienii coinfectai VHC/HIV care nu au rspuns sau care au recderi la tratamente anterioare ce conineau IFN.

Categoria Scheme anterioare de tratament suboptimal:

Intervenia recomandat

Interferon (monoterapie sau cu ribavirin) Doze sczute de ribavirin Durat scurt a terapiei

Reiniierea tratamentului cu terapie combinat peg-interferon plus ribavirin n funcie de greutate

Limitarea toxicitilor i aderenei suboptimale

Suport optim (ISRS-Inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei, paracetamol/AINS, consiliere pentru creterea aderenei, utilizare de factori de cretere hematopoietic)

Eec virusologic

Terapie de ntreinere la pacienii cu ciroz (Atenie: nu exist date n coinfecii, nu exist indicaie n nici o ar) n rest, ateptai pn cnd apar noi antivirale pe pia

50 /

Ghidul EACS

Conception Graphique Ralisation, Impression

Magigraphi
3 rue Burnouf 75010 Paris info@magigraphi.com