pagina 1

Septicemiile: A) repr n principal un model evolutiv al multor infecii umane i animale, n cursul crora absena Ac protectori (n principal) explic de ce evol bolii nu este ntrerupt prin forele proprii organismului B) cele mai multe sunt prod de bacterii (coci i bacili, aerobi / anaerobi) pot fi ntlnite i n infecii fungice sau cu alte categ de germeni condiionat patogeni hematopoietic hepatic cerebral etiologie: paleta etiologic e f larg

C)

E) a)

lipsind tendina autolimitant infeciile n cauz evol ctre extindere i agravare cu risc letal imp prin aceasta se justific cel mai bine accepiunea conceptual, de modalitate evolutiv septicemic caracteristic def = boli produse de diveri ageni etiologici, caracterizate printr-o evol febril fr tendin la autolimitare, de gravitate de obicei progresiv n timp, prin amplificarea i complicarea tabloului clinic i cu risc letal imp a) n concepia clasic, au val definitorie urm etape patogenice clinice: 1. existena unei pori de intrare a agentului patogen aceasta poate fi istoric, consumat fa de momentul dezv tabloului clinic de septicemie 2. constituirea unui focar primar = locul, situat deseori n vecintatea porii de intrare, unde agentul patogen a reuit s reziste mijloacelor de aprare ale organismului, s-a multiplicat i de unde a diseminat n organism 3. diseminarea hematogen prin aceasta germenii pornesc de la focarul primar, antrenai n circulaie (n diverse modaliti concrete) i se rspndesc n diverse alte locuri din organism e o etap esenial

b)

D)

interesant e faptul c NU orice germen poate da septicemii att n concepia clasic, dar mai ales actual, pe terenul unei capaciti de aprare normal (deci n absena unor deficiene majore nnscute sau dobndite), NU pot determina infecii cu evol septicemic:

1.

germenii cu o foarte bun capacitate antigenic, n msur s determine formarea de Ac protectori n aceast situaie, evol va fi autolimitant, chiar n prezena unor etape de bacteriemie sau chiar de metastazare sec ex: Salmonella typhi i paratyphi, care dezv tablou de febr tifoid

4.

participarea i a focarelor secundare ntreinerea etapei de diseminare este influenat modul principal de manifestare a bolii formarea de focare septice metastatice, secundare grefrii germenilor antrenai n circulaie

focarele sec se nasc din peretele vasc embolizat i vor pstra legtura cu acest vas, pe unde vor continua s verse n circulaie noi contingente de germeni ntreinerea i amplificarea prezenei n snge a germenilor

existena focarelor septice metastatice e piatra de hotar care deosebete septicemia de bacteriemie (= simpla descrcare a germenilor de la niv porii de intrare sau a locului de multiplicare primar, fr consecine n plan evolutiv) 5. afectarea grav a strii bolnavului prin 2 consecine majore: participarea la tabloul clinic, pe lng sd inflam sistemic, a semnelor i simptomelor unui mare nr de sisteme i organe, afectate direct (metastatic) sau indirect, cu exprimare clinic proprie deficite funcionale din partea sist i aparatelor afectate, cu dezechilibre majore ale homeostaziilor, putnd duce la declanarea unor reacii de aprare ce pot evol la stadii de oc, CID, MSOF (Multiple System and Organ Failure = insuf pluri- / multisistemic), moarte b) def se menine f util prin sublinierea elem patogenice i evolutive, dar e contestat de muli autori moderni pe considerentul c:

1. 2. c)

acord o prea mare atenie unor elem nesemnificative sau absente n tabloul clinic actual (poarta de intrare, focarul primar)

absolutizeaz importana prezenei n circulaie a germenilor (care nu e ntotdeauna actual sau probat, multe septicemii evolund cu hemoculturi negative), n detrimentul perspectivei, a riscurilor evolutive reale, ctre amplificare i antrenare a reaciilor de aprare ce stau la baza declanrii fenomenelor majore de oc infecios, CID sau MSOF

autorii moderni tind s simplifice conceptul, propunnd un termen sepsis pt toate situaiile de infecie necontrolat de mijloacele de aprare ale organismului, toate comportnd acelai factor de risc de evoluie stadii evolutive pe parcursul amplificrii: sepsis-ul, caracterizat n principal prin: sd inflam febril intens sd circulator hiperkinetic tahipnee sd septic, n care se asoc unul sau mai multe elem de decompensare a unor echilibre biologice: acidoz metabolic compensat hipoxemie acest stadiu se suprapune peste tabloul clinic al septicemiei din def clasic, din care lipsete argumentul circulaiei germenilor n snge oligurie ctre anurie (< 500 ml / 24 ore) suferin cerebral secundar ocul septic: neobligatoriu NU face parte din def septicemiei trebuie acceptat ca una din modalitile evolutive cele mai grave, alturi de: sd de coagulare diseminat intravasc (CID): NU se nscrie obligatoriu n tabloul clinic de oc poate apare i n afara sau naintea fenomenelor de oc insuf multipl organ sistemic (MSOF): e interpretat ca stadiu critic, consecutiv perturbrilor majore circulatorii i metabolice din oc e definit n prezena semnelor de decompensare a cel puin 3 sist majore sau organe vitale: cardiocirculatorie respiratorie excretorie

d) 1.

2.
3.

pagina 2

2.

germenii lipsii de capacitate invaziv, ex: Clostridiile tetani, botulinum bacilul difteric deficiena imun major desfiineaz ambele categorii

simpla penetrare a germenilor poate s nu aib nici o semnificaie dac acetia nu reuesc s supravieuiasc barierelor de aprare ale organismului i s se multiplice suficient pt a declana etapa urmtoare e localizat: de obicei n vecintatea imediat a porii de intrare: cazul flegmoanelor de pri moi dup plgi penetrante infectate ale membrelor

in primul caz incapacitatea de a dezv Ac n al doilea caz crearea sau augmentarea unor condiii favorizante depirii barierelor locale

c)

de-a lungul evol istorice a posibilitilor terapeutice, nregistrat mai ales n ultimul secol, s-a produs o schimbare imp n spectrul etiologic al septicemiilor: 1. germenii f sensibili la ac antibioticelor au disprut aproape total: ex: Streptococcus pyogenes i Streptococcus pneumoniae

n aval de aceasta pe circuitul limfatic: adenoflegmoanele satelite porii de intrare de cele mai multe ori se trdeaz prin semnele clasice de inflam local, nc actuale de cele mai multe ori n tabloul clinic al septicemiei

cazul parametritei formate n cazul endometritei postabortum

locul lor a fost ocupat de: germenii cu sensibilitate mai mic (cazul majoritii bacililor Gram negativi) mai ales germenii ce pot dezv rezisten (cazul stafilococilor patogeni, etc) evol spectrului etiologic al septicemiilor la adulii internai n spit Colentina de boli infecioase ntre 1941 i 1972 (reprod. dup M.Voiculescu) germenul 1941 / 45 1960 / 63 1970 / 73 % % % stafilococi 43,6 78,9 59,3 streptococi 34,9 2,6 6,8 pneumococi 13,8 1,2 0 bacili Gram (-) 3,1 17,2 21,7 anaerobi 0 0 4,6 ali germeni 4,6 0 7,6

pe lng val diagn, capt de-acum i val terapeutic, oblignd la drenajul corect ori de cte ori e accesibil 3. diseminarea n circulaie a germenilor: din focarul primar e posibil pe mai multe ci: prin erodarea pereilor micilor vene prinse n focarul inflamator: aceste vene sunt trombozate la acest nivel datorit: ac direct a germenilor (stafilococii sunt secretori de coagulaze)
prin alte mec locale trombii infectai se detaeaz intermitent sunt antrenai n circulaia general vor emboliza la distan, de obicei la niv unor bifurcaii vasc, de data aceasta arteriale, n circulaia sistemic sau n reeaua de distribuie vascular pulm pe cale primitiv limfatic i apoi hematogen (cazul adenoflegmoanelor) prin intermediul unor macro- i microfage circulante epuizate:

aceste cel nglobeaz germenii n vederea fagocitrii lor, dar nu mai pot duce la bun sfrit liza lor, din cauza epuizrii zestrei de lizozomi sau a resurselor energetice necesare

2.

ca urmare a dezv posibilitilor diagn curente, deci a unei mai bune cunoateri a germenilor implicai, a mult ponderea germenilor: anaerobi celor considerai rari (serratia, branhamella, acinetobacter, etc)

mobilizate n circulaie, vor muri elib germenilor viabili n alte locuri n afara focarului primar proces dovedit n cazul stafilococilor diseminarea, spre deosebire de bacteriemia simpl, e un proces continuu i / sau repetitiv, att din focarul primar care-i continu evol, ct i din focarele sec, pe msura formrii lor

3.

4.

din cauza sporirii oportunitilor de infecie (unele necunoscute pn n urm cu 30 40 ani, cazul patologiei de transplant), nr germenilor cauzali a (n loc s ) noi tipuri etio-patogenice: septicemiile de cateter, n special cu germeni de spital, plurirezisteni la antibiotice ex: stafilococi, bacili Gram (-) ca proteus i piocianic, fungi, etc septicemii la toxicomani parenterali (i.v.) cu germeni oportuniti, muli din sfera germenilor saprofii (stafilococcus epidermitis, corinebacterii) sau germeni intestinali

formarea focarelor sec, metastatice: marcheaz, ca i diseminarea ntreinut, completarea tabloului clinic, dar i morfologic i funcional al septicemiei rmnnd la modelul predom al embolusurilor septice, pe locul unde acesta se opresc f repede (30 min) intima vasc se erodeaz sub ac direct a germenilor germenii se insinueaz n grosimea peretelui vasc n cteva ore se dezv un abces adventiceal, prima schi a noului focar septic

septicemii pe teren imun-deprimat, cu o palet extrem de divers, de la germeni total nepatogeni la germeni selectai de spital imunosupresie n chirurgia de transplant imunosupresie cronic n boli autoimune patologie asociat de tip consumptiv sau limfopat, etc

focarele septice se form rapid, ntreinnd permanent legtura cu vasul de drenaj pe care va descrca, la rndul lui, noi contingente de germeni, nchiznd astfel cercul vicios

F) a)

septicemii favorizate de existena unor proteze sau alte dispozitive prostetice, mai ales vasculare, pe care germenii se grefeaz ca focar primar nesterilizabil cel mai des germeni nepatogeni sau condiionat patogeni au aprut un nr din ce n ce mai mare, devenind un fapt obinuit, septicemiile cu mai muli germeni, aerobi i anaerobi

teritoriul cel mai afectat n metastazare e plmnul (manifest clinic n > 40 60% din cazuri), din cauza reelei de capilare alveolare, adevrat filtru n calea trombilor septici unii autori condiioneaz chiar diagn de septicemie de existena focarelor septice metastatice bronhopulm odat depit aceast barier, diseminarea poate interesa orice teritoriu vasc cu ct focarele sunt mai multe i mai dispersate n organism, afectnd i viscerele (inclusiv meningocerebral) i prile moi ale corpului, tabloul clinic devine mai sever, iar costurile pt organism, mai mari 5. dimensiunea consecinelor metabolice i a disfunciilor sistemelor i organelor afectate

n experiena personal am ntlnit cazul unei septicemii post-abortum cu 5 germeni concomitent aceste situaii exprim: mbuntirea procedurilor tehnice de diagn bacteriologic mai ales, nmulirea situaiilor clinice favorizante evol septicemice ale infeciilor patogenie: nc din precizarea def, s-a specificat niruirea unor etape evolutive eseniale dezv septicemiei: poarta de intrare a germenelui: are valoare de factor patogen primar identificarea ei, chiar retroactiv, capt o mare val diagn orientativ

b) 1.

vor repr ultimul criteriu de diagn clinic al septicemiei, dar i placa turnant ctre eventuale decompensri i evol nefericite ctre oc i moarte dup autorii clasici, n determinismul unei septicemii, un rol imp revine capacitii de aprare a organismului

1.

persoanele cu o foarte bun capacitate de aprare juguleaz (= opresc) infecia chiar din stadiile iniiale (poart de intrare i focar primar), fr s se mai ajung la septicemie 2. persoanele cu o capacitate de aprare prbuit evol ctre oc septic i moarte, fr s mai dezv tablou clinic de septicemie, infecia evol fulminant, fr nici o oprelite n concepia acestor autori (M.G. Bal), septicemia aparine persoanelor cu o capacitate de aprare rezonabil, suficient de mare ca s lupte, s dezv un proc inflam general i local, dar insuficient ca s opreasc, de la nceput, mersul infeciei c) sd inflam:

n fc de localizarea i de condiiile n care s-a produs infecia, permite orientarea ctre anumii germeni sau caliti patogene particulare ale germenilor probabili

2.

o poart cutanat sugerarea implicrii stafilococilor localizarea genito-urinar bacili Gram (-) aerobi sau enterococi poart de intrare genital, mai ales n condiiile de avort septic toate posibilitile de germeni aerobi i anaerobi focarul primar de infecie:

1.

se declaneaz printr-o serie de mec ce se activeaz n cascad, la care particip, ca etap esenial, sist macrofagic (= actuala denumire a vechiului sistem reticuloendotelial) 2. principalii mediatori ai inflam, cei mai bine cunoscui: mediatorul proveniena efecte -TNF (caectina) macrofag, limfocite 1. inhib lipoproteinlipaza B, limfocite T, NK, 2. hipercatabolism

pagina 3
neutrofile, cel endoteliene IL1 macrofag efect pirogen 4. antitumoral 1. proliferare limfocite T, B i Nk

3.

3.

mec rsp inflam sistemic (RIS):

2.
3. limfocit T

stim producerea de rec pt IL2 cel mai imp pirogen

IL2

1. secr de Ac
2. auto-feed back pozitiv 3. stim macrofag stim limfocite B i T efect pirogen sintez reactani faz acut

IL6 leucotriene

macrofag, limfocit T acid arahidonic acid arahidonic acid arahidonic trombocite, macrofage, endotelii

sunt complexe i condiionate de o bun capacitate de aprare din partea gazdei la descifrarea lor au participat o pleiad de cercettori ncepnd cu Mecinicov i aceasta continu i n zilele noastre Dinarello a reuit o schem orientativ a etapelor acestor mec: rolul esenial revine elib, din macrofagele activate, a celor 2 mediatori (IL1 i TNF-) activarea n continuare a centrului hipotalamic al termoreglrii, cu producere de febr (i frisoane, transpiraii, etc)
asigur descrcarea de neutrofile tinere, potente stim proc de fagocitoz stim cel fibroblastice i histiocitare n direcia depunerii de colagen cu rol de barier i de reparare dezvolt acidoz, care furnizeaz o nou resurs energetic imediat inimii i ficatului, ambele intens solicitate n aprare stim elib hepatic de prot de faz acut (= glicoprot diverse cu rol n declanarea activrii complementului pe calea alternativ de la C.3) stimuleaz limfocitele T i B ctre elib prompt de limfokine i Ac specifici schema mec RIS (rsp de faz acut): microorganisme complexe imune produse bacteriene lez tisulare procese inflam toxine

1.

PGI2 (prostaciclina) TXA2 (tromboxan) PAF (fact de activare plachetar)

rezistena vasc pulm 2. implicat n geneza sd de detres resp acut 1. vasodilataie 2. antiagregant plachetar antagonist PGI2 1. activare agregare plachetar 2. activare macrofage

3. perm capilar 4. rezistena vasc pulm

-interferon limfocit T 5. degranulare neutrofile 1. activare macrofag 2. activare Nk sinteza -TNF i IL1 nivel n inflamaie 1. toxic bacterian 2. toxic celular perm capilar

3.

activarea macrofagelor tisulare interleukina 1 i TNF-

fibronectina radicali liberi endorfine

colagen defect granulocite

hipotalamus

mduva osoas leucocitoz cu neutrofilie

neutrofile

fibroblati

muchi

ficat

limfocite T

limfocite B Ac

febr

activeaz fagocitoza

depune colagen

acidoz

globuline limfokine i i prot C reactiv

n plus, mai ales n cazurile severe, a fost dovedit i: declanarea secundar a cascadei de activare a unor mediatori vasoactivi (kininele, serotonina, prot P) ce ar iniia evol ctre oc declanarea cascadei de coagulare, prin intermediul fact XII Hageman, ce poate repr momentul declanrii CID

la niv endoteliilor vasc agresate direct (sub ac germenilor i endotoxinelor acestora) sau indirect, se va elib o mare cantitate de monoxid de azot (NO) cu consecine negative asupra echilibrului circulator

vasoplegie (= dispariia tonusului pereilor vasc) hiperpermeabilizare capilar deperdiie (= pierdere) de lichide n es evol ctre oc corelaii patogenice n apariia procesului septic i a RIS: BGN = bacili Gram (-) endotoxin stafilococ fungi Zymosan macrofag

acid teichoic

activare complement activare coagulare TNF- IL IL

1 6

activare PNM cu elib de: proteaze radicali de oxigen

acid arahidonic PG, TXA ,

2

limfocite T IL , IFN,
2

leucotriene

GM-CSF

PAF activare plachetar

lez endoteliale rspuns inflamator sistemic sepsis

pagina 4
G) a) 1. 2. b) 1. anatomopatologie: tabloul e dominat de 2 tipuri principale de lez: inflam, existente n tot organismul (inclusiv n plmni, splin, ficat, rinichi, etc) distrofice-degeneretive, mai ales viscerele (ficat, inim, rinichi) la acestea se adaug, n formele severe, avansate: lez vasculare (tromboze, vasculite difuze, microhemoragii) tromboflebite pe vase mari endocardit, etc la necropsia bolnavilor decedai cu septicemie viscerele sunt gsite: la niv pleuro-pulm hiperemie sufuziuni sanguine (= revrsarea sngelui din vasele lezate n es) snge liber digerat n stomac i intestine ficat mare i nmuiat splenomegalie mare i moale, pe seciune cu aspect noroios, trdnd lez distrofice i inflam cord mrit, cu miocard hipoton prin lez distrofice rinichii uor mrii dar cu capsul detaabil sufuziuni sanguine pe suprafa microabcese n cortical examinarea creierului edem difuz hiperemie leptomeningean sufuziuni sanguine n substana alb focare franc purulente pot fi gsite n: plmni (n primul rnd) rinichi ficat prile moi uneori junghi cianoz osteoarticulare, precoce n cazul septicemiilor stafilococice emboliile septice cutanate cu aspect pustulos sau trombohemoragice, diseminate pe trunchi, dar mai ales la niv membrelor (degete, palme i plante, pe feele ventrale) au mare relevan diagnostic 2. alterarea imp a strii generale: astenie stare de ru nedefinit

2.
3.

c) 1.

2. 3.

curbatur (= durere muscular i stare de oboseal) cefalee dureri n repaos difuze ale spatelui i cefei greuri inapeten deseori vomismente nu rareori o stare de nelinite, de agitaie psihomotorie

4.
5.

6.

7.
d) 1. 2. 3. 4.

H) tabloul clinic: a) din obinuin se vorbete de incubaie (dei septicemiile nu urmeaz un model autolimitant ciclic de evoluie), considerat a fi intervalul de timp petrecut ntre existena porii de intrare i primele manifestri generale

1.

acest interval poate msura 1 2 zile sau spt luni, n fc de: mrimea inoculului patogenitatea germenului capacitatea de aprare a organismului

2.

cele mai scurte incubaii au fost ntlnite n cazurile cu poart de intrare genital prin endometrite septice postavorturi provocate empiric prin ingestie de diverse toxice (fierturi de plante) sau prin introducerea n col i lsarea pe loc a diverse materiale iritante (inj de alcool, ramur de leandru, etc)

b)

necroza local ntins permite n aceste cazuri: o suprafa a porii de intrare o patogenitate de obicei prin asocieri bacteriene

n acelai timp, organismele tinerelor femei n cauz au o capacitate de lupt antiinfecioas suficient de mare ca sd inflam s fie intens i rapid debutul:

1. e aproape ntotdeauna prin febr cu frisoane repetate curba termic poate mbrca diverse aspecte: tipul septic oscilaii vesperale (= care se produce seara) mari: dimineaa subfebr peste zi i seara 40 C sau mai mult tipul intermitent variaii nesistematizate de la or la or sau de la zi la zi (cunoscut i ca febra neregulat)
O

c)

aparent fixat n platou n special n cazurile de osteoartrite sau empieme pleurale metastatice se adaug destul de repede: manif inflam localizatoare din partea focarelor metastatice: cel mai frecv prin sd resp de bronhopneumonie hematogen: tuse frecv dispnee

1.

pagina 5
5. decompensare acido-bazic constant: d) exam obiectiv, pe aparate, poate pune n evid: exam tegumentelor aspect embolic cutanat descris nu f rar, semne de localizare nc vizibile ale porii de intrare i focarului primar (acestea trebuie chiar cutate cu insisten) de multe ori culoarea tegum e palid sau teroas (? pmntie) prin anemie i / sau vasoconstricie perif tabloul de tip bronhopneumonic amintit: focare izolate de raluri alveolare cu tahipnee bti ale aripilor nasului cianoz cald a extremitilor i buzelor uneori revrsat lichidian liber n marea cavitate exam ap cardio-vasc tahicardie sau chiar tahiaritmie hTA, cu afectarea n primul rnd a minimei, prin vasodil perif iniial

1.
2.

6.

cel mai des ctre acidoz metabolic (mult timp compensat), datorit: lez celulare difuze ieirea din cel a radicalilor acizi devierii arderilor celulare ctre modelul anaerob elib de acizi tricarboxilici - lactic i piruvic

n momentul apariiei lez bronhopneumonice cu tahipnee asocierea acidozei resp (+ epuizarea capacitii de tamponare existente) acidoza devine mixt i decompensat pH-ul poate atinge val < 7,2 mult mai rar se ntlnete alcaloz: resp iatrogen, prin adm excesiv de bicarbonai hiperglicemie tranzitorie:

3.

n cazurile avansate, severe, din cauza reaciilor adaptative se poate gsi o tens minim prin vasoconstricie perif, nensoit i de val max (tens diferenial pensat) mai rar, se poate ntlni un tablou de decompensare circulatorie, de tip congestiv, mai ales n cazuri de insuf mixt cardio-resp

uneori exist semne locale de tip vascular: tromboflebite superficiale cu edem inflam consecutiv mai rar embolii arteriale mari cu sd de ischemie perif acut 4. dimens ficatului i splinei sunt de obicei , cu sensibilitate moderat se poate asoc icter, de obicei discret, prin diverse mec:
5. cel mai frecv prin hemoliz toxic alteori n urma suferinelor celulare toxico-bacteriene nu rareori prin staz urinar se pot ntlni: oligoanurie deseori hematurie macroscopic exam neurologic redoare de ceaf chiar semne de iritaie meningeal avansat inegaliti ale reflexelor osteotendinoase i cutanate hipotonii sau pareze izolate (monopareze i deseori, chiar la niv unui segment de membru) tremurturi incoordonare, etc pot fi vizibile suferine de tip encefalitic: obnubilare sau agitaie delir, etc datele de laborator confirm de obicei: existena sd inflam prin: VSH f accelerat (> 100 mm / or) leucocitoz i neutrofilie se ntlnete des i leucopenie cu neutropenie: fie prin lips de reactivitate, fie prin implicarea bacililor Gram (-) leucopenia e expresia unei inhibiii medulare toxice toate celelalte teste de inflam sunt mult modif (prot C reactiv, fibrinemia, etc)

reversibil spontan prin ameliorarea condiiei biologice remisiunea spontan a hiperglicemiei se constituie ca cel mai fidel semn evolutiv de remisiune metabolic celular, cu val prognostic deosebit se explic prin: descrcarea suplim de glucoz n cadrul reaciei adaptative, prin: glicogenoliz neoglucogenez ratei de consum perif, datorit faptului c cel organismului sub agresiune (hipoxic, toxic bact sau endogen, etc) nu mai pot ncorpora glucoza i nu o mai consum ca atare (efect Pasteur) 7. dezechilibre hidro-electrolitice: uneori e vorba de retenie hidrosalin pot aprea:

edeme: cerebral pulm (de tip inflam) distale (consecutive insuf renale acute)

6.

aspecte de deshidrare (febr, tahipnee, aportului) cel mai mult e afectat fondul de electrolii cu tendin la hiperpotasemie, prin elib din cel suferinde, necompensat renal fosfailor se ntlnete frecv n septicemiile cu bacili Gram (-) 8. disproteinemie imp prin descrcare de globuline de faz acut (glicoprot i globuline 1 i 2 i ) n suferine vechi -globulinele
9. disproteinemia mare i decompensat de la nceput poate sugera un teren modificat prin hepatit cronic sau ciroz sd de hepatocitoliz: poate fi prezent dar discret

7.
e) 1.

2. 3.
4.

anemie imp prin inhibiie medular toxic hiporegenerativ la ncercrile de redresare prin Fe i acid folic sau vit B12 nr trombocitelor: de obicei f (trombocitoze infecioase), putnd depi 600.000 / mm poate fi i mult : prin inhibiie toxic medular n cazurile avansate ctre CID decompensare a bilanului azotat: hiperazotemie constant: cel mai des prin irigatului renal i fraciunii filtrate prin lez necrotico-inflam tisulare elib masiv de materiale de catabolism proteic cnd se asoc i afectarea renal i val creatininei serice
3

rareori intens orienteaz ctre implicarea unor germeni toxigeni sau a unui teren suferind anterior ntr-o cercetare personal pe 324 septicemii la adult, internate n spitalul de boli infecioase Colentina n perioada 1968 1977, am gsit, n ordine descrescnd, urmtoarele sd definitorii: sd inflam 100% sd dismetabolic 100% sd resp 85% sd digestiv 85% sd excretor 59% sd circulator 49% sd neuropsihic 30% sd anemic 29% sd hemoragic 13% f) forme clinice: 1. dpdv evolutiv, exist forme: supraacute, cu evol rapid spre oc infecios i moarte n cteva zile de la debut acute (majoritatea) subacute, n care pe primul plan pot trece manifestrile metastatice, acestea fiind elem hotrtoare n adresarea bolnavului la medic (osteoartrite, flegmoane, etc) 2. mai imp e prezentarea formelor clinico-evolutive dpdv al etiologiei i porii de intrare: septicemiile cu poart de intrare cutanat:

sunt n majoritate stafilococice: germenele poate fi: stafilococ patogen, auriu, hemolitic coagulazo-pozitiv mai rar, stafilococi nepatogeni, coagulazo-negativi se nscriu printre cele mai severe din cauza:

pagina 6

patogenitii mari, germenele este: rapid invaziv toxigen

trombozant i embolizant cu ac distructiv-necrotic tisular riscului de rezisten la tratam 2 particulariti clinice care permit un diagn etiologic orientativ: afectare precoce osteoarticular cu formare de osteomielite i artrite septice tablou bronhopneumonic cu aspect radiologic particular: focare necrotice i pneumice suflate, diseminate reacie pleural precoce evol e sever, cu: indice de letalitate printre cele mai mari risc imp de sechele endocardice i osteoarticulare ali germeni posibili sunt rar ntlnii: streptococi de grup A sau D mai rar alte grupuri: corinebacterii, pe teren imunodeprimat bacili crbunoi evol fulminant, rapid letal 100%, cu tablou hemoragic septicemiile cu poart de intrare visceral: septicemiile genitale: se situeaz pe primul loc postabortum, mai rar postpartum de multe ori cu germeni asociai aerobi i anaerobi, dar i monoetiologice: stafilococi bacili Gram (-) anaerobi izolai sunt considerate printre cele mai severe pe considerente deja prezentate: suprafaa mare a porii de intrare

afectarea rapid a parametrelor fr condiii de drenaj chirurgical a focarului primar simpla evacuare instrumental a resturilor endometrice NU rezolv situaia toxicitate mare: local, cu evol frecv spre necroz uterin general asocieri bacteriene cu probleme terapeutice imp din fericire mai rare astzi au indice de letalitate mare septicemiile urinare: pot fi spontane mai ales apar n urma unor explorri instrumentale uretero-vezicale aproape n exclusivitate sunt cu bacili Gram (-): Esch. Coli Enterobacter Proteus Piocianic

apar frecv ca o complicaie a: bolilor soldate cu: imobilizare prelungit

sondare a demeurre (?) vezical de durat bolilor neurologice cu parez vezical septicemiile chirurgicale: sunt rare complic intervenii diverse, mai ales: pe tub digestiv genitale cardiovasculare

I) a)

sunt de obicei monoetiologice i cu evol acut sau subacut, din cauza practicii obinuite de profilaxie antibiotic postoperatorie, care mai degrab ameesc evoluia, dect s o rezolve o categorie special sunt septicemiile contractate n serviciile ATI: post manevre de intubaie, cateterizare vasc sau urinar, etc) gravitate mare, din cauza germenilor de spital, plurirezisteni la tratam antibiotic evoluie i prognostic: n lipsa tratam, septicemiile evol letal n peste 85 90% din cazuri

b) vindecarea spontan e posibil n unele cazuri, dar cu sechele c) n condiii de tratam complex letalitatea n jurul a 14 17% n cercetarea personal amintit, am calculat o mortalitate de numai 9,7% pe lotul de 327 septicemii la adult
d) letalitatea e mai mare la: vrstele extreme (peste 50 60%) persoane cu deficit imun imp cazurile prezentate sau diagnosticate cu ntrziere cazurile cu bacili Gram (-) i uneori cu stafilococ diagnostic: se poate vorbi de 2 etape de diagnostic: diagn pozitiv i diferenial al bolii: diagn pozitiv: e uor n faa tabloului clinic complet, beneficiind de informaia privind poarta de intrare i condiiile n care s-a produs infecia poate fi mai dificil n:

1.
2. 3.

4.
J) a)

1.

cazurile cu evol subacut stadiul foarte precoce, nainte s se manifeste semnele afectrilor metastatice diagn diferenial oblig la eliminarea: n toate aceste situaii, laboratorul e n msur s ajute diagn altor cauze de febr nalt i persistent: prin pleiada modif existente (sd inflam intens, dezechilibrele febr tifoid metabolice descrise, etc)

pneumonii aerogene boli virale febrile (gripa complicat) boli de sistem (colagenoze) sd limfo- i mieloproliferative neoplazii febrile supuraii profunde (abdominale, perirenale, pelvine) tromboflebite profunde, mai ales pelvine i cerebrale focarele supurative ale prilor moi se pot confunda cu: erizipelul

pagina 7

pustula malign (crbunele cutanat) impetigo streptococic sau stafilococic dermite acute de contact stafilococii cutanate recidivante celulitele sau flegmoanele pornite de la pori de intrare minore neglijate mai rar, fasceite necrotice streptococice emboliile cutanate pot fi confundate cu: melanomul diseminat sarcomul Kaposi impetigo sau ectima (= varietate de impetigo) strepto- sau stafilococic eritemul polimorf epidermoliza buloas (accidente frecv medicamentoase dintre cele mai severe)

meticilinorezistent Streptococ -hemolitic Streptococ anaerob Streptococ pneumoniae Streptococ viridans Streptococ grup B Streptococ grup D Meningococ

Lincosamide Tienam, Meropenem, Vancomicin Penicilina (de elecie) idem idem Penicilina + Streptomicina idem idem Penicilina G (de elecie) Cloramfenicol Cotrimoxazol Rifampicina Penicilina G + Kanamicina Spectinomicina (doz unic) fluorochinolone Cotrimoxazol Cloramfenicol Cefalosporina I sau II tetracicline, aminoglicozide Penicilina G Eritromicina Tetracicline Penicilina G, Cotrimoxazol sau Tetracicline Ampicilina + Streptomicina Cotrimoxazol Eritromicina Penicilina G idem Ampicilina, Amoxicilina, Augmentin Cefalosporine II Cotrimoxazol Fluorochinolone Cefalosporine II sau III Fluorochinolone Gentamicina sau Colimicina Ureidopenicilina Fluorochinolone Carbenicilina + Gentamicina Ticarcilina sau Timentin Ampicilina, Amoxicilina, Augmentin Cloramfenicol Cefalosporine gen II Fluorochinolone Cefalosporina II sau III Fluorochinolone Cloramfenicol Ureidopeniciline Ampicilina, Amoxicilina, Augmentin Cloramfenicol Ticarcilina (Timentin) Cefalosporina gen II sau III Fluorochinolona Penicilina G Eritromicina Cloramfenicol Tetracicline Streptomicina Streptomicina + tetracicline / Cloramfenicol idem ca la Francisella tularensis Cotrimoxazol Fluorochinolone Penicilina G Cefalosporina I Lincosamide Cloramfenicol Metronidazol Ciprofloxacina Claritromicina, Azytromicina Cotrimoxazol, Ampicilina

n caz de sensibilizare se pot da Eritromicina, Cefalosporine I sau Lincomicin

sau Ampicilina + Gentamicina Cefalosporina I sau II

2.

Gonococ Branhamella Acynetobacter Tienam Bacillus anthracis Actinomyces Listeria monocytogenes Corynebacterium acnes Corynebacterium diphteriae Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Enterobacter Providencia Proteus mirabilis (indol negativ) Proteus vulgaris (indol pozitiv)

Cefalosporina I sau II

diagn etiologic: e o necesitate absolut orientativ, dar cu mare val n ceea ce privete alegerea tratam de prim intenie, diagn etiologic are n vedere: localizarea porii de intrare condiia n care s-a produs infecia: n spital secie ATI comunitar, adic ambulator, la domiciliu existena unor afeciuni intens debilizante

(doze mari, prelungite) Eritromicina sau tetracicline, Cloramfenicol eventual Cefalosporina I

localizarea unor metastaze septice particulare (cazul osteoartritelor stafilococice) aspectul sugestiv (cazul emboliilor cutanate hemoragico-necrotice palmo-plantare, stafilococice) diagn etiologic de certitudine: e asigurat de investigaia bacteriologic n vederea izolrii germenului cauzal se recurge, ct mai devreme, i mai ales naintea instituirii tratam cu antibiotice, la: hemoculturi (2 3) pe medii aerobe i anaerobe culturi (aerobe i anaerobe) din focarul primar i focarele metastatice (inclusiv revrsatele inflam pleural, peritoneal sau articular)

de regul se asoc un aminoglucozid

cu multe rezerve n interpretare, culturi de la poarta de intrare (mai ales cele din colul uterin, cu risc de suprainfecii cu ali germeni) coef de certitudine e mare dac: se izoleaz acelai germen din mai multe culturi germenul izolat provine din focare nchise hematogene

de rezerv Ureidopenicilina

K)

dup izolarea i identificarea germenului se va recurge obligatoriu la testarea sensibilitii la antibiotice, att uzuale ct i de rezerv, prin antibiograme i determinarea valorii CMI fa de preparatele alese tratam:

Salmonelle non typhi

a)

poate mai mult dect n alte situaii de gravitate, se impune un tratam complex (etiologic, patogenic de reechilibrare, simptomatic i igieno-dietetic), energic i ct mai rapid b) terapia etiologic: 1. dei de urgen, trebuie s permit recoltrile prealabile necesare diagn etiologic 2. comport 2 etape: terapia de prim intenie, pn la confirmarea etiologic: se vor lua n considerare criteriile etiologice orientative se va recurge obligatoriu la asocieri de 2 3 preparate sinergice i complementare dpdv al spectrului calea de adm: va fi, ori de cte ori e posibil, parenteral mai ales i.v. n bolus, pt asigurarea unor conc de vrf ct mai mari, n msur s duc la titruri eficiente tisulare n alegerea preparatelor antibiotice, criteriile hotrtoare sunt: probabilitatea etiologic probabilitatea statistic a sensibilitii germenului presupus o biodisponibilitate n msur s asigure titruri eficiente n toate localizrile tisulare identificate sau probabile absena unor contraindicaii prin sensibilizare sau alte situaii toxicitate ct mai mic per dozis sau cumulativ disponibilitate pt o cur de durat mare (3 6 spt) ct mai puine incompatibiliti medicamentoase pre de cost accesibil pt asigurarea terapiei pe toat durata necesar formule terapeutice recomandate n septicemii de diverse etiologii (cele mai des folosite formule terapeutice, cu val orientativ) modif dup M. Voiculescu germenul cauzal antibiotice recomandate obs Stafilococ patogen Penicilina G doar pt tulpini nesecretoare de penicilinaz -//- penicilinazo secretor Oxacilina (i derivate) Se asoc cu un aminoglicozid (gentamicin, Cefalosporine gen I i II amikacin i deriv). Pot fi folosite, n rezerv, Rifampicina Augmentin, Timentin, Unasyn

Serratia marcescens

cu sau fr asoc de aminoglicozid

Haemophilus infl Piocianic Pasteurella multocida Yersinia enterocolitica Francisella tularensis Brucella

Fluorochinolone plus aminoglicozid (Colimicina) de rezerv tetracicline

Clostridium Bacteroides fragilis i alte spp Mycobacterii intracelulare Nocardia

Cefalosporine gen III + Rifampicina + Etambutol i clofazimina sau tetracicline

pagina 8
Amfotericina B + Flucitozina Fluconazol Aspergillus idem sau Itraconazol Cryptococcus neoformans idem Histoplasma capsulatum Amfotericina B + Itraconazol Coccidiodes immitis Amfotericina B + Fluconazol Mucormicoz Amfotericina B tratam chirurgical aflarea sensibilitii germenului izolat va permite: eventuala corectare a formulei de antibiotice eventuala ajustare a dozelor necesare, dup determinarea CMI fa de antibioticele alese 3. durata adm antibioticelor: e adaptat evol fiecrui caz nu e mai mic de 4 spt poate fi mai lung n cazul afectrii: Candida spp

endocardului e necesar o terapie de 6 7 spt, deoarece absena unei vascularizaii proprii a valvelor nu permite o concentrare mulumitoare a antibioticelor oaselor i articulaiilor tratam combinat cu msurile ortopedice de imobilizare poate determina o adm de peste 3 luni (cazuri personale cu 4 i 6 luni de tratam medicamentos)

pagina 9
4. controlul eficienei terapeutice se bazeaz pe: argumente clinice: 2. 1. drenarea chirurgical a coleciilor purulente primare sau sec accesibile (inclusiv evacuarea exudatelor seroase) imobilizarea articulaiilor afectate n proces inflamator manifest

remisiunea febrei: persistena febrei > 7 zile sub tratam verificat in vitro, dpdv al sensibilitii germenului n cauz, poate avea mai multe explicaii: existena nc a unor focare septice supurate i nedrenate chirurgical (n prile moi, profunde, revrsate lichidiene n seroase) evacuarea puroiului sau a exudatului din seroase va remite spectaculos febra existena unor artrite septice neimobilizate febra va dispare dup imobilizare febr de sensibilizare la unul dintre antibioticele folosite de obicei, aceasta se manif iniial prin febr, dar n zilele urmtoare se asoc i exantem alergic sau alte forme de manifestare specific se probeaz prin dispariia febrei odat cu ntreruperea adm preparatului n cauz dac nici una dintre aceste situaii nu se verific, e posibil: existena a nc unui germen cauzal asociat, nedescoperit frecv cazul germenilor anaerobi, cnd nu se execut de rutin i hemoculturi n mediu anaerob apariia ntr-o singur treapt a unor tulpini rezistente la medicaia folosit pt elucidare se recomand ntreruperea antibioticelor pt cel puin 48 ore i efectuarea a noi hemoculturi, inclusiv anaerobe remisiunea celorlalte elem proprii rsp inflam sistemic, a strii generale i simptomatologiei acuzate argumente de laborator: remisiunea constantelor biologice modif verificarea niv de eficien inhibitorie (NEI) sau bactericid (NEB) a serului, sub tratam instituit pt aceasta se vor recolta 2 probe de ser de la pacient: prima n momentul unei conc max de antibiotic (de obicei la 30 min dup ultima adm) a 2-a n momentul conc minime, adic imediat naintea urmtoarei adm cele 2 probe de ser vor servi drept diluie de antibiotic i se vor cerceta in vitro, n tuburi cu diluii binare progresive, ca i n cazul determinrii CMI, puse, fiecare separat, n contact cu o cultur proaspt de 16 ore a germenului izolat de la bolnav

3.

capacitii de rezisten nespecific, prin: vitaminizare terapie calcic anabolizante de sintez mai ales la copii i n cazuri de teren imun deprimat, dar cu beneficiu discutabil, imunoglobuline i.v. n perfuzie repetat la 3 5 zile (mai multe admninistrri)

treapta de diluie dup care nceteaz ac inhibitorie d msura eficienei ex: dac ultima diluie inhibitorie a fost 1 / 32 serul nediluat este de 32 ori mai mare dect acest titru limit, deci NEI = 32

pt definirea NEB, din ultimele 2 tuburi cu ac inhibitorie (n cazul nostru din diluiile 1 / 32 i 1/ 16) se va lua cte un inocul orb ce se va nsmna pe medii selective, n absena aciunii inhibitorii a antibioticelor (se repic)

c)

dac se dezvolt inoculul din diluia 1 / 32 dar nu i cea din 1 / 16 NEI = 32 dar NEB va fi doar 16 orice val a NEI de minim 8 confer certitudine terapeutic se consider c va fi n msur s asigure titruri eficiente i n es afectate, unde conc e de obicei mai mic dect cea seric terapia patogenic comport mai multe aspecte: asigurarea monitorizrii funciilor vitale ntr-o secie ATI, tiind c bolnavii n stare de sindrom septic sever pot dezvolta cu uurin un oc septic sau un sd MSOF parametrii clinici de definire a insuf organice n MSOF, conform colii franceze de medicin organul insuficient semne clinice i paraclinice cardiovascular 1. AV < 55 / min 2. TA < 80 mmHg 3. tahicardie sau fibrilaie atrial pH arterial < 7,25 cu paCO2 < 50 mmHg 1. frecv < 5 / min; > 50 / min

1.

4.

respirator

2. paCO2 > 50 mmHg 3. paO2 / FiO2 < 280

renal hematologic 4. 1. 2. 3. dependen de resp artificial > 24 ore creatinin > 3,5 mg% uree > 120 mg% diurez < 480 ml / zi NL < 1000 / mm
3 3

1.
2. Ht < 20%

NT < 20.000 / mm 1. CP < 15% cu factor V < 40% 2. bilirubin total > 6 mg% SNC scor Glasgow < 6 n absena sedrii se subnelege astfel c se va acorda aceeai atenie reechilibrrilor hidro-electrolitice, acido-bazice, azotate i a homeostaziilor afectate 2. n prezena unei curbe febrile de sensibilizare sau n situaii de edem inflam intens cerebral sau pulm, corticoterapia antiinflam s-a dovedit salutar, sub protecie de antibiotice, n cure scurte de 4 7 zile, ct se consider necesar 3. se poate recurge la heparinizare n faa perspectivei evolutive ctre CID hepatic

3.

d)

alte msuri terapeutice utile:

pagina 10
e) 1. terapia igieno-dietetic se refer la: asigurarea repaosului la pat

asigurarea condiiilor de izolare (pt a preveni unele suprainfecii) i de microclimat comfortabil 3. dieta va fi orientat dup tolerana digestiv i necesarul de lichide i calorii, n fc de vrsta i febra pacientului 4. controlul i ntreinerea igienic a: tegumentelor i mucoaselor sondelor urinare liniilor de abord venos transcutan f) tratam sechelelor: 1. va fi recuperator i ortopedic 2. mai rar n sevicii de cardiologie sau chirurgie cardio-vascular n cazul defectelor valvulare reziduale L) profilaxia:

2.

a)

n principiu tratam corect al celor mai mici plgi sau infecii ale pielii i mucoaselor b) practic, se disting mai multe posibiliti: 1. o bun i ntreinut educaie sanitar a populaiei, nu numai n coli, ci i n colectiviti de tineri (cmine muncitoreti, colective n fabrici, antiere, etc), n direcia: adresabilitii mai bune la medic de la primele i micile semne de infecii locale sau de la primele semne de boal n situaiile deja complicate combaterii tendinei ctre rezolvare empiric a micilor infecii localizate (stoarcerea coleciilor sau aplicarea de leacuri naturiste) urmririi terapiilor recomandate pe toat durata necesar i combaterea tendinei la abandonarea prematur a lor imediat ce apar semnele locale de ameliorare asigurrii asepsiei i antisepsiei, mai ales n cazul persoanelor care-i adm singuri medicaia (diabeticii insulino-dependeni) sau droguri i.v. (situaie cu frecv tot mai mare i la noi n ar) 2. profilaxie antibiotic: n perspectiva unor intervenii sngernde cu risc de bacteriemie (stomatologice, chiuretaje uterine) mai ales la persoanele cu risc (valvulari, cirotici, etilici, splenectomizai) naintea marilor intervenii chirurgicale mai ales pe caviti natural septice (intestin, genitale, etc) adm se va ncepe cu 12 ore naintea interveniei i se va continua minimum 2 3 zile dup aceasta

chiar i drenajul chirurgical al coleciilor purulente abcedate e bine s se fac dup o acoperire antibiotic de minim 6 8 ore (furuncule, abcese radiculare, flegmoane)

adm va continua i dup intervenie, pe o perioad dictat de evoluie