Nr.

_______/_________________

ANCHETA SOCIAL
Realizat de invatator_____________________________________________
Locul i data__________________________________________________________
Persoane prezente_____________________________________________________
Scopul_______________________________________________________________

I. Date de identificare a copilului

Nume i prenume:______________________________________________________
Locul i data naterii:____________________________________________________
CNP:__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ B.I._____________________
Domiciliul legal:________________________________________________________
Domiciliul n fapt:_______________________________________________________
Etnia:__________________________ Religia:__________________________________
II. Date despre familie:
Date despre mama
Nume i prenume:_______________________________________________
Locul i data naterii:_____________________________________________
CNP: __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ B.I._____________________
Domiciliul legal:_________________________________________________
Domiciliul n fapt:________________________________________________
Stare civil:____________________________________________________
Studii:___________________________Ocupaia:______________________
Etnia:____________________________Religia:__________________________
Stare de sntate _______________________________________________
______________________________________________________________
Date despre tata
Nume i prenume:_______________________________________________
Locul i data naterii:_____________________________________________
CNP: __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ B.I._____________________
Domiciliul legal:_________________________________________________
Domiciliul n fapt:________________________________________________

Stare civil:____________________________________________________
Studii:___________________________ Ocupaia:_____________________
Etnia:____________________________ Religia:_______________________
Stare de sntate ________________________________________________
_______________________________________________________________
Date despre copiii din familie
Nr.
Nume si prenume
crt.

Data
naterii

Ocupaia

Locul unde se
afla
copilul:
familie/instituie

Observaii

1
2
3
4
5

Date despre alte persoane care locuiesc la aceeai adres

Nr.
Nume i prenume
Vrsta
Stare civil

Ocupaie

crt.
1
2
3
III. Istoricul social al copilului
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

IV. Starea de sntate

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
V. Situaia material/financiar a familiei
Locuina
Proprietate personal:
Electricitate
Starea de igien:

da

nu

Ap curent
Satisfctoare

Numrul de camere:_______
nclzire

Telefon

Nesatisfctoare

Venituri
Stabile:_________________________________________________________
Ocazionale:_____________________________________________________
Suprafaa de teren cultivat (tipul culturii):______________________________
Animale:________________________________________________________
Alte proprieti:___________________________________________________
VI. Relaiile n familie i comunitate
Relaii n familie:__________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Relaiile n comunitate:_____________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

VII. Observaii
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________

VIII. Concluzii i recomandri

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Asistent Social

Ghid de completare
Date de identificare a beneficiarului
Nume prenume, data i locul naterii - Se completeaz datele beneficiarului din actele de stare
civil.
Stare civil/ Statutul juridic
Pentru aduli se completeaz situaia strii civile (necstorit, cstorit, divorat, vduv);
Pentru copil se precizeaz situaia juridic (declarat abandonat prin sentin civil, tutela sau
curatela pentru una din situaiile: prinii sunt decedai, declarai judectorete decedai,
declarai judectorete disprui, deczui din drepturi printeti, prini necunoscui sau pui
sub interdicie (Codul Familiei).
Studii
n urma consultrii actelor de studii, se completeaz cu date privind ultimul nivel de studii
absolvit.
Ocupaia
Dac beneficiarul are un loc de munc se va completa funcia pe care o deine acesta la
momentul completrii fiei (adeverina de salariat poate fi document la dosar); n cazul n care
beneficiarul nu este angajat se va preciza statutul su: omer sau fr ocupaie.
Domiciliul
Se completeaz adresa din actul de identitate i, n situaia n care domiciliul legal nu
coincide cu domiciliul n fapt, vor fi menionate ambele adrese.
Etnie
Se va preciza etnia declarat de beneficiar; este relevant acest tip de informaie pentru
demersul de intervenie implementat de asistentul social n rezolvarea cazului respectiv, din
punctul de vedere al respectrii sistemului de valori i al culturii specifice etniei beneficiarului.
Religie
Se va preciza religia declarat de beneficiar; este relevant acest tip de informaie pentru
demersul de intervenie implementat de asistentul social n rezolvarea cazului respectiv, din
punctul de vedere al respectrii sistemului de valori i al culturii specifice religia beneficiarului.
Date despre familie - Vor fi nregistrate datele despre mama (soie) i despre tata (so) din
actele de stare civil (certificat de natere, B.I., adeverin de la locul de munc, carte de
identitate, etc.) vezi itemul anterior.
Date despre copiii din familie - Vor fi nregistrate datele cu privire la copiii familiei conform
structurii din tabel.
Nume i prenume i Data naterii - Vor fi notate numele i prenumele copiilor, respectiv
datele lor de natere din actele de identitate.
Ocupaie
Pentru situaia n care copilul este colar se va preciza nivelul de colarizare (ex: precolar,
colar - clasa n care se afl copilul).
Pentru situaia n care copilul are un loc de munc poate fi menionat instituia i funcia
deinut n cadrul acesteia.
Locul unde se afl copilul: familie/instituie Se precizeaz dac copilul este
instituionalizat sau nu astfel trebuie completat cu familie dac copilul se afl n familie sau
instituie (numele instituiei) dac copilul se afl n instituie.
Observaii - va cuprinde informaii relevante despre fiecare copil (ex: starea de sntate,
de cte ori a repetat un an colar, dac a fost instituionalizat sau nu).
Date despre alte persoane care locuiesc la aceeai adres - Vor fi nregistrate toate celelalte
persoane care locuiesc la aceeai adres cu beneficiarul (unchi, mtu, bunici, prieteni, etc.).
Se vor completa cmpurile din tabel cu numele i prenumele acestor persoane, vrsta, starea
civil (cstorit, necstorit, desprit n fapt, divorat, vduv, etc.) i ocupaia fiecruia (ex:
omer, pensionar, colar, precolar, etc.).
Istoricul social al beneficiarului - n cadrul istoricului social al beneficiarului vor fi prezentate
sub form narativ n ordine cronologic evenimente, fapte semnificative din viaa acestuia.
Ex.: Copilul X provine dintr-o familie legal constituit, fiind al ...copil al celor doi soi Y.
Naterea a fost natural, la termen, nou nscutul fiind dezvoltat normal pentru vrsta sa. Pe
parcursul dezvoltrii sale nu s-au nregistrat probleme grave de sntate. n prezent, este elev n
clasa a ....coala... are o relaie bun cu colegii i rezultate bune la nvtur, conform

caracterizrii dirigintelui i profesorilor. Pe data de ....... a fost instituionalizat n CP..... unde este
vizitat periodic de prini.
Starea de sntate Se vor nregistra afeciunile mai grave (acute sau cronice) de care
beneficiarul a suferit pn la momentul evalurii. Se vor specifica i antecedente medicale din
familie: afeciuni cronice sau genetice avute de ctre membrii familiei beneficiarului. Dac starea
de sntate a beneficiarului este bun se va completa cu expresia clinic sntos, iar dac sufer
de o afeciune se va specifica diagnosticul i alte informaii obinute din certificatul medical de
sntate. Este recomandat ca asistentul social s solicite un act medical doveditor, indiferent de
starea de sntate a beneficiarului.
Situaia material/financiar
Locuina - Asistentul social va trebui s urmreasc mai multe aspecte privind locuina,
cum ar fi: numrul de camere, cte persoane locuiesc n aceeai cas, dac locuina este
proprietate personal sau nu, dac starea de igien este corespunztoare, dac este dotat cu
electricitate, ap curent, nclzire, telefon. n formularul de anchet social toate aceste
informaii pot fi nregistrate prin bifare acolo unde este cazul.
Suprafaa de teren cultivat (tipul culturii) - se va nregistra doar aria de teren cultivat
din suprafaa total de teren pe care beneficiarul o are n proprietate sau o deine; foarte
important pentru beneficiarii din mediul rural este s se menioneze tipul culturilor (ex: porumb,
cartofi, gru, secar, orz).
Animale - vor fi nregistrate animalele din gospodria beneficiarului (ex: ovine, bovine,
cabaline, etc.)
Alte proprieti - se refer la alte bunuri aflate n proprietatea beneficiarului (ex: maini
agricole, cru cu cai, alte spaii de locuit, etc.).
Venituri stabile - vor fi nregistrate doar veniturile permanente, cum ar fi: salarii, pensii,
indemnizaia de omaj, ajutorul de omaj, alocaia copiilor, pensie de urma, alte ndemnizaii,
etc.
Venituri ocazionale - vor fi menionate ctigurile din diferite activiti prestate de membri
familiei (ex: munca sezonier, vnzarea diferitelor produse agricole, munca n strintate a unui
frate sau printe, etc.)
Relaiile n familie i comunitate
Relaii n familie - Vor fi notate aspecte referitoare la relaiile dintre membrii familiei aspecte observate n timpul vizitelor n familie ale asistentului social sau constatate de acesta din
discuiile cu membrii comunitii. Vor fi vizate relaiile dintre mam i tat, dintre prini i copii,
dintre frai, relaiile cu alte persoane care locuiesc n aceeai cas, relaiile cu familia lrgit.
Este recomandat ca asistentul social s insiste n evaluarea acelor tipuri de relaii
relevante pentru rezolvarea cazului (ex. Atitudinea mamei fa de copil).
Relaiile n comunitate - Asistentul social va evalua relaiile beneficiarului cu vecinii, alte
persoane din comunitate i instituii (tipul relaiilor, reciprocitate, intensitate, implicare, etc.).
n cazul n care se ntocmete ancheta social pentru un elev se va urmri gradul de
adaptare colar, ct i relaiile acestuia cu profesorii i colegii.
Este recomandat ca asistentul social s insiste pe acele relaii care ar putea reprezenta o
resurs pentru rezolvarea cazului.
Observaii - n cadrul acestei rubrici se vor nota aspecte semnificative pentru rezolvarea cazului.
Concluzii i recomandri - Asistentul social care efectueaz ancheta social va realiza o
sintez a informaiilor culese n raport cu scopul anchetei, urmat de recomandri care vizeaz i
planul de intervenie/permanen.