ARTICOLE DE ORIENTARE

MANIFESTRI OCULARE N PRINCIPALELE BOLI CU SUBSTRAT DISIMUNITAR

Ocular manifestations in main diseases with autoimmune substrate
Dr. Cristina Dobre Centrul de Diagnostic i Tratament, Cluj-Napoca

Rezumat
Ochiul este un organ vital, afectarea ocular n principalele boli reumatice autoimune putnd s conduc la pierderea vederii. Manifestrile oculare pot i un indicator al activitii bolii de baz. n cele ce urmeaz sunt trecute n revist, dintr-o perspectiv clinic, tipurile de afectare a ochiului n spondilartropatii, n poliartrita reumatoid, artrita juvenil idiopatic, lupusul eritematos sistemic, dermatomiozit, principalele vasculite i sindromul antifosfolipidic. Manifestrile oculare pot s se instaleze acut sau insidios i s evolueze simptomatic sau torpid. Tratamentul trebuie nuanat, keratita i episclerita beneciind n general de antiinamatoare, sclerita i bolile polului posterior ocular necesitnd tratament imunosupresor. Manifestrile ocluzive vasculare necesit tratament antiagregant sau anticoagulant. Cunoaterea semnelor i simptomelor care traduc prezena afectrii oculare, educaia pacienilor, screening-ul oftalmologic chiar n absena acuzelor, prezentarea precoce la oftalmolog cnd exist complicaii i colaborarea dintre reumatolog i oftalmolog sunt fundamentale pentru reducerea morbiditii oculare din aceste boli. Cuvinte cheie: manifestri oculare, boli autoimune

Summary
The eye is considered to be a vital organ and its involvement in autoimmune rheumatic diseases may be sightthreatening. The ocular manifestations can be markers of active systemic disease as well. The article underlines from a clinical perspective the types of ocular involvement in spondylarthritides, rheumatoid arthritis, juvenile idiopathic arthritis, dermatomyositis, main primary vasculitides and antiphospholipid syndrome. The onset of ocular disease can be sudden or insidious. Eye involvement may be symptomatic or quiescent. The therapy has to be individualized. Keratitis and episcleritis usually benet from anti-inammatory therapy, while serious ocular manifestations of SLE (such as scleritis and lupus retinopathy) generally require systemic immunosuppression. Early recognition by the rheumatologist, prompt referral to the ophthalmologist and coordinated treatment strategies are important to reducing the ocular morbidity associated with these diseases. Key words: eye involvement, autoimmune disorders

INTRODUCERE
Spectrul bolilor autoimune se ntinde dinspre bolile organ-specice, n care mecanismele autoimune sunt ndreptate preferenial mpotriva celulelor unui anumit organ (de exemplu tiroidita Hashimoto, gastrita atroc, anemia pernicioas, boala Addison, diabetul zaharat insulino-necesitant, oftalmia simpatic etc.) i pn la cele sistemice, fr specicitate de organ (de exemplu lupusul eritematos sistemic, sclerodermia, boala mixt de esut conjunctiv etc.) (1). Dintre bolile non-organ-specice ntlnim manifestri oculare n spondilartropatii (spondilita anchilozant, artropatia psoriazic, artritele reactive ca sindromul Reiter, bolile inamatorii intestinale etc.), n poliartrita reumatoid, artrita juvenil idiopatic, lupusul eritematos sistemic, sindromul

Adres de coresponden: Dr. Cristina Dobre, Cabinet oftalmologic, Centrul de Diagnostic i Tratament, Str. Moilor, Nr. 64-66, Cluj-Napoca

REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XVIII NR. 2 - 2009

73

74

REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XVIII NR. 2, AN 2009

Sjgren, boala mixt de esut conjunctiv, vasculitele sistemice (poliarterita nodoas, granulomatoza Wegener i poliangiita microscopic, arteritele cu celule gigante ca boala Horton i boala Takayasu), miopatiile inamatorii (polimiozita i dermatomiozita), sclerodermia i sindromul antifosfolipidic (1,2). n bolile autoimune, afectarea ocular reprezint o problem serioas de morbiditate, ochiul ind considerat un organ vital. Scderea acuitii vizuale sau pierderea vederii reprezint complicaii de temut, care trebuie evitate cu orice pre. Durerea ocular, acompaniat de inamaie vizibil sau de ochi rou, traduce deseori prezena unei afectri de segment anterior sau extern ocular, pe cnd prezena tulburrilor de vedere (cu nceoarea acesteia, distorsionri ale obiectelor, vedere dubl etc.) ridic problema unei afectri de segment posterior sau neurooftalmice (3). n orice situaie de acest tip trebuie exclus infecia. n ceea ce privete terapia, sclerita i retinopatia necesit tratament imunosupresor sistemic, pe cnd episclerita, uveita anterioar i ochiul uscat pot s e rezolvate n general cu tratament topic antiinamator. Boala vasoocluziv, n special n prezena sindromului antifosfolipidic, necesit anticoagulare. Retinopatia proliferativ beneciaz de laserterapie. Antimalaricele n special hidroxiclorochina determin rareori retinopatie, doar la doze de peste 6,5 mg/kg/zi i peste 5 ani de expunere la medicament (3). Ca atare, cutarea unei boli de esut conjunctiv este o etap important n evaluarea unei boli oculare acute. Scleritele sunt nsoite de boli sistemice la 46% dintre pacieni (4). n 15% din cazuri exist o boal de esut conjunctiv i n 10% din cazuri poate formulat diagnosticul de PR (5, 6). Alte boli sistemice asociate sunt granulomatozele i guta (2, 4). Uveita este o inamaie a tractului uveal (iris, corp ciliar, coroid) sau a structurilor adiacente (retina, nervul optic, vitrosul, sclera (5). De cele mai multe ori, natura acesteia rmne necunoscut, etiologia ind ns frecvent autoimun (2, 5). Locaia anatomic a procesului inamator clasic uveitele n anterioare, intermediare, posterioare i panuveite furniznd astfel totodat indicii importante pentru patogenez i tratament (5, 7). De exemplu, spondilita anchilozant este asociat cu o uveit anterioar unilateral brusc instalat, pe cnd artrita cronic juvenil cu o uveit anterioar bilateral insidioas i progresiv.

SPONDILITA ANCHILOZANT
Manifestarile extraarticulare ale spondilitei anchilozante (SA) includ: irita (la 25% din pacieni), cardita la 10%, cu tulburri de conducere, insuciena aortic (1-4%) (4). Alte complicaii rare sunt reprezentate de pericardit, afectare digestiv infraclinic i, n special n cazurile avansate, de broz pulmonar cu cavitaie de lob superior (8). Afectarea ocular este tot o manifestare extraarticular a bolii. SA e o boal sistemic frecvent ntlnit la pacienii cu uveit. Laitinen i col. au diagnosticat SA la 23% din pacienii tineri cu iridociclita recurent i au gsit simptome sugestive pentru SA la ali 10% (4,8). Irita apare la cca. 25% dintre pacienii cu SA (7,8). Una dintre explicaii o poate constitui prezena unor epitopi comuni la nivelul aortei i al tractului uveal (2,7). Uveitele asociate cu SA sunt n general iridociclite recidivante, acute i bilaterale. Pacientul acuz durere, fotofobie, congestie ocular n timpul atacurilor acute. Examinarea relev congestie conjunctival cu celule i exudaie n camera anterioar, uneori cu prezena brinei (8). n general, aceste procese evolueaz cu formarea de sinechii (9). Sinechiile pot avea o dispoziie neregulat i pot interesa 360 de grade din aria pupilar. Glaucomul apare uneori ca o consecin a sinechiilor i a irisului-bombe sau poate s nsoeasc inamaia segmentului anterior. Vitrosul poate interesat n mod variabil, dar aceast afectare nu este patognomonic n SA (7).

SINDROMUL REITER
Sindromul Reiter (SR) const din triada: conjunctivit acut, uretrit nespecic i artrit. El apare obinuit la brbaii activi sexual, dar poate ntlnit i dup infecii intestinale cu Shigella, Yersinia, Salmonella etc. La aceti pacieni, antigenul HLA-B27 are o prevalen crescut (2,8). Conjunctivita din SR apare la cteva zile de la debutul uretritei. Conjunctivita este n general mucopurulent i bilateral. La examenul obiectiv sunt frecvente hipertroa papilar, edemul palpebral, chemosisul i hemoragia subconjunctival. Ocazional poate s apar adenopatia preauricular. Conjunctivita evolueaz 2-4 saptmni, apoi scade n intensitate (8,9,10). Manifestarea corneean este reprezentat de keratita punctat supercial.

REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XVIII NR. 2, AN 2009

75

Uneori pot observate inltrate stromale anterioare, opaciti marginale subepiteliale, bule epiteliale sau eroziuni corneene (9,10,11). Irita este prezent la 20-40% din pacieni, ocazional cu prezena hipopionului (10). Alte manifestri oculare n SR includ episclerita, edemul retinian recurent i rareori nevrita optic.

SPONDILARTROPATIA PSORIAZIC
n spondilartropatia psoriazic (SP) afectarea ocular este relativ frecvent (10% dintre cazuri) (8,12). Pacienii cu manifestri oculare au aproape ntotdeauna i psoriazis cutanat, dar este neobinuit ca afectarea ocular s o precead pe cea cutanat (12,13). Blefarita este cea mai comun manifestare. Se descriu eritem, edem i plci psoriazice, care pot s determine ectropion cicatricial, trichiasis sau chiar deformarea cicatricial a pleoapei (11,12). Exist frecvent o conjunctivit cronic nespecic, de regul n relaie cu afectarea pleoapei adiacente. Pot s existe episclerita nodular i leziuni limbice pseudoictenulare (11). Afectarea cornean este rar. Cel mai adesea apare keratita punctat, cu lamente, ngroare epitelial, eroziuni recurente, vascularizaie, ulceraii i cicatrizare. Foarte rar poate s apar inltraia periferic cu keratoliz n absena trichiazei i a expunerii (11). Uveita anterioar apare n relaie cu artrita. Atunci cnd apare, ea tinde s e bilateral, mai sever i prelungit dect n alte spondilartropatii (12). Mai mult, se pot distinge dou tipuri clinice de uveit n AP: anterioar, unilateral i cu debut brusc, asemntoare cu cea din SA, precum i o uveit variabil, bilateral, insidioas, frecvent posterioar, ca n bolile inamatorii intestinale (12). Se descriu i complicaii oculare ale terapiei pentru psoriazis. Retinoizii pot s determine conjunctivit sicca, blefarit, opaciti corneene, cataract i s scad vederea nocturn, iar tratamentul PUVA (psoralen-ultraviolet A) determin hiperemie conjunctival i fenomene sicca, n special dac nu se folosesc ecrane de protecie (12,13).

cu BID au o prevalen crescut a iritei (45%) fa de pacienii cu SA (8). Manifestrile clinice includ: vedere nceoat, iritaie ocular, hiperlacrimaie, dureri oculare, fotofobie, hiperemie conjunctival, pn la pierderea acuitii vizuale (14). n general, pacienii cu SE tind s aib uveit insidioas, cronic, posterioar, deseori bilateral i care trece frecvent neobservat (14,15). Din acest motiv, educaia pacienilor pentru raportarea acestor evenimente i controlul oftalmologic de rutin sunt importante, pentru a se evita pierderea vederii (14,15).

POLIARTRITA REUMATOID
Afectarea ocular din poliartrita reumatoid (PR) este o form de manifestare extraarticular a acesteia. Manifestrile extraarticulare se pot clasica n cele proprii bolii (serozita, noduloza i vasculita), manifestri asociate (sindromul Sjgren, osteoporoza, ateroscleroza accelerat) i cele datorate medicaiei (6). Complicaiile asociate PR sunt sclerita (uneori nodular), sclerouveita, scleromalacia perforant i keratita (2,6,10,11). Keratoconjunctivita sicca este manifestarea asociat cel mai frecvent sindromului Sjgren secundar din PR. Acesta este prezent n mai mult de 30% dintre pacienii cu PR (6,11). Complicaiile cele mai importante ale terapiei sunt: retinopatia la antimalarice, keratita auric, cataracta i glaucomul postpostcortizonic (6). Iridociclitele apar frecvent n PR juvenile. Dimpotriv, la aduli asocierea ntre iridociclit i PR e neobinuit i probabil ntmpltoare (6). Scleritele i sclerouveitele ns sunt complicaii serioase i frecvente la pacienii cu PR. n majoritatea studiilor, frecvena scleritelor la populaia cu PR e mai mic de 1% (6). Invers, incidena PR la pacienii cu sclerita poate depi totui 33% (10). Scleritele pot mprite n sclerite anterioare i mult mai puin frecvent n sclerite posterioare (7). Scleritele sunt nsoite frecvent de celule inamatorii n camera anterioar rezultat al inamaiei sclerale i nu ale unei iridociclite adevrate. Scleritele anterioare pot clasicate n sclerite anterioare difuze, sclerite nodulare i sclerite necrozante. Scleritele necrozante pot sau nu nsoite de inamaie. Scleromalacia perforant intr n categoria celor din urm. Scleritele i episcleritele au aceeai simptomatologie. Pacienii acuz congestie ocular, hiperlacrimatie, fotofobie. Durerea

SPONDILARTROPATIILE ENTERALE
n spondilartropatiile enterale (SE) care complic bolile inamatorii intestinale (boala Crohn, rectocolita ulcero-hemoragic) afectarea simptomatic a coloanei vertebrale precede sau este contemporan cu cea ocular sau intestinal. Pacienii

76

REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XVIII NR. 2, AN 2009

este o acuz prezent n ambele boli, ind mai intens n sclerit. Durerea este trenant, tenace i poate iradia ctre marginea orbitei, tmpl sau obraz (10,11). E necesar i o examinare minuioas pentru a diagnostica o sclerit sau episclerit. Aceasta presupune o examinare la lumina zilei i la microscop, inclusiv cu lumina aneritr (11,12). De asemenea, sunt necesare celelalte metode de examinare ale ochiului, inclusiv examenul oftalmoscopic la care se adaug un examen clinic general. Scleritele n mod obinuit pot localizate n cele 4 cadrane ale sclerei anterioare (7). Pentru diferenierea episcleritei de sclerit se instileaz o pictur de fenilefrin n sacul conjunctival. Agenii adrenergici produc constricia vaselor conjunctivale i episclerale superciale, mai intens dect a vaselor episclerale profunde. Astfel avem posibilitatea s observm congestia scleral i edemul. Examinarea la biomicroscop urmrete evidenierea edemului scleral. Acesta exist atunci cnd vasele episclerale superciale i profunde sunt elevate, proeminente. Cnd numai plexul vascular supercial este reliefat, diagnosticul de episclerit este cel mai probabil. n sclerite congestia vaselor episclerale profunde produce o coloraie cu tent albstruie (10,11,13). Exist i sensibilitate la nivelul sclerei implicate. La 27% dintre cei cu sclerit s-au evideniat zone de ischemie (10). La examenul oftalmoscopic, prezena dezlipirii de retina seroas i proptosisul indic o sclerit posterioar, fr ca aceste modicri s e frecvente (12, 13). Formarea de noduli are loc att n episclerit, ct i n sclerit. Pe msur ce inamaia scleral progreseaz, tunica broas se subiaz i se instaleaz prolapsul de uvee; n aceste condiii poate necesar grefa scleral (12). Episcleritele pot clasicate la rndul lor n simple sau nodulare (5,7). Pacienii cu episclerit acuz jen ocular, fr durere bine conturat. Aceast afeciune se localizeaz frecvent n regiunea interpalpebral. n episclerite asocierea cu boli de sistem este mai greu de demonstrat (cu excepia alergiilor, gutei i a infeciilor zosteriene). Episclerita se caracterizeaz prin congestia vaselor episclerale superciale i a vaselor conjunctivale suprajacente. Congestia este deseori sectorial; uneori sunt prezente edemul episcleral, depozitele i sensibilitatea local. Sclerita i episclerita sunt nsoite de scderea acuitii vizuale dac sunt nsoite de keratit.

Keratita poate evolua ca o keratit sclerozant sau ca o keratit gutat periferic. Modicrile corneene apar la mai mult de 29% dintre pacieni (11,12). Depunerile de lipide la nivelul corneei i vascularizaia acesteia pot s succead keratitelor severe. Cea mai sever complicaie corneean este keratoliza. Aceast complicaie rar apare la pacienii care au o sclerit necrozant grav i se caracterizeaz prin dispariia stromei corneene (11). Cataracta poate s apar dup folosirea timp ndelungat a steroizilor topici sau sistemici (6). n episclerite keratita este mai rar ntlnit i afecteaz straturile corneene superciale i stromale mijlocii (12). VSH este elevat la bolnavii cu PR, la 37% dintre cei cu sclerit i 14% cu episclerit. Alte modicri umorale specice nu ntlnim n sclerite i episclerite n mod obinuit (2). Tratamentul episcleritelor presupune folosirea antiinamatoarelor steroidiene topice; uneori, ele se remit fr tratament (13). Scleritele necesit nu numai preparate corticosteroide topice, ci i tratament antiinamator i imunosupresor general (10,11,12).

ARTRITA JUVENIL IDIOPATIC

Artrita juvenil idiopatic (AJI) este o form de artrit inamatorie, cu o durat de cel puin 3 luni, care apare la copii nainte de 16 ani. Forma monoarticular sau oligoarticular intereseaz ntre 25%-30% dintre pacienii cu AJI. Iridociclita apare la 20% dintre pacienii acestui grup. Dei prognosticul pentru afeciunea articular este mai bun n formele monoarticulare sau oligoarticulare, acelai grup este susceptibil s dezvolte iridociclit (16). Un studiu retrospectiv recent a relevat c 142 din 1081 pacieni cu AJI au dezvoltat uveit n medie la 6 ani de urmrire. Uveita a fost cronic anterioar la 68% dintre copii, acut anterioar la 12%, iar panuveita a aprut la 3,5% dintre ei (17). Vrsta medie de debut a bolii oculare este de 5,5 ani (ntre 3 i 12 ani). Fetele par s e de 4 ori mai frecvent afectate dect bieii. Afeciunea este bilateral n 2/3 dintre cazuri, cel de-al doilea ochi ind implicat la cteva luni dup primul sau deloc. Deseori nu sunt simptome i n jumtate dintre cazuri boala ocular e silenioas. Semnele precoce sunt: congestia ocular redus, trectoare, pupila neregulat sau leucocoria (5). Factorii de risc pentru uveit la pacienii cu AJI sunt: sexul feminin, forma pauciarticular, prezena

REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XVIII NR. 2, AN 2009

77

anticorpilor antinucleari i debutul precoce al bolii. Durata uveitei e n medie de 5 pn la 6 ani. Evoluia uveitei nu are legtur cu evoluia bolii articulare (17). Triada clasic ocular include: iridociclita cronic, keratopatia n band, cataracta complicat. Iridociclita este cronic, trenant, negranulomatoas. Congestia ocular este minim. n camera anterioar pot observate celule inamatorii; pot exist sinechii iriene anterioare i posterioare. Uveita posterioar apare rar, n schimb glaucomul secundar este destul de frecvent. Keratopatia n band este i ea relativ comun (11). Pacienii care au urmat tratament cortizonic de lung durat pot s dezvolte o cataract complicat. Prognosticul acuitii vizuale (AV) este variabil. 30% dintre pacieni au AV redus la 0,1 sau mai puin. Chirurgia cataractei la aceti pacieni nu se soldeaz totdeauna cu succes (17). Pacienii cu AJI i iridociclit acut dezvolt frecvent o SA, ceea ce face ca aceast form de boal s reprezinte mai degrab o variant cu debut juvenil (17) a SA. Pentru c debutul inamaiei intraoculare este invariabil asimptomatic, este extrem de important pentru copiii cu risc s e supravegheai cel puin 7 ani de la debutul artritei. Frecvena examinrilor la biomicroscop este determinat de diferiii factori de risc, dup cum se arat n tabelul 1. Tratamentul cu steroizi topici, administrat corect, este ecient la majoritatea pacienilor. Exacerbrile acute necesit instilri frecvente. La pacienii care nu rspund tratamentului cu topice se pot administra steroizii n injecii periocular (17).

Terapia de fond inueneaz favorabil cel mai adesea i manifestrile oculare.

LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC

Lupusul eritematos sistemic (LES) poate afecta toate structurile oculare (14). n LES afectarea ocular este comun, interesnd circa 17% dintre pacieni (18). Manifestrile oculare pot s precead debutul bolii sau s o complice de o manier semnicativ, ameninnd uneori pierderea vederii. Mecanismele afectrii oculare n LES sunt multiple: depunerea de complexe imune, toxicitate mediat de anticorpi (de exemplu Ac antifosfolipidici sau antineuronali care pot s determine demielinizarea nervului optic), vasculit, tromboz etc. Pleoapa poate afectat de LE discoid. Manifestarea este greu de distins de blefarit, dar spre deosebire de aceasta, acuzele se amelioreaz sub tratament antiinamator general, i nu local (18, 19). Pielea pleoapelor poate implicat i n erupia tipic n uture. Se mai pot observa telangiectazii i purpur cutanat. Conjunctiva poate interesat prin congestie conjunctival difuz, icten cu sediul conjunctival sau keratoconjunctivit sicca cu keratit lamentoas. Pe lng manifestrile de sindrom sicca, exist i alte forme de afectare. Eroziunile corneene recurente se prezint clinic ca un ochi dureros apos, acuzele ind mai mari la trezire i ameliorndu-se apoi pe parcursul zilei. Keratita punctat rspunde la antimalarice, ceea ce sugereaz c aceast manifestare a bolii este mai degrab autoimun dect consecina sindromului sicca (18]. Keratita periferic ulcerativ este rar, ind

Tabelul 1. Screening-ul pentru uveit n artrita juvenil idiopatic (dup 3,9) Categoria de risc Inalt: examinare la ecare 3 luni Recomandare Artrit pauci- sau poliarticular; prezena AAN Debutul artritei la 6 ani Durata artritei < 4 ani Artrit pauci- sau poliarticular; prezena AAN Debutul artritei 6 ani Durata artritei > 4 ani Artrit pauci-, poliarticular sau sistemic; absena AAN Debutul artritei la > 7 ani Durata artritei > 4 ani

Moderat: examinare la ecare 6 luni

Sczut: examinare anual

78

REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XVIII NR. 2, AN 2009

semnul patognomonic al unei vasculite sistemice active (18). Leziunile corneene sunt reprezentate de keratita punctat epitelial, cu hiperkeratoz i eroziuni recurente. Se mai descriu inltrate periferice vascularizate, precum i depozite n band de material granular, gri-albicios, n stroma profund. Aceast keratit disciform profund este avascular i se poate complica cu ulceraii corneene, opaciti sau chiar perforaii de glob (19). Rar, uveea anterioar poate interesat cnd exist inltrate corneene. Uveea posterioar prezint noduli inltrativi gri-glbui miliari. S-a mai observat i o sclerit nodular necrozant. Retina este esutul ocular cel mai frecvent interesat n LES. La 20% dintre cazuri se observ exudate moi. Acestea apar n stadiile avansate ale bolii i sunt cauzate de vasculita ocluziv care intereseaz stratul celulelor ganglionare. Exudatele sunt albe, cu contur ters, multiple (dou sau trei, de regul), localizate la nivelul polului posterior. Ele pot s dispar dup cteva sptmni, lsnd n urm zone de atroe (19). Se mai descriu hemoragii i exudate asociate cu retinopatia hipertensiv, din care retinopatia proprie LES este greu de distins (18, 19). Retina este afectat la 10% dintre pacienii cu LES, reducerea actual a prevalenei reectnd probabil ameliorarea controlului bolii de baz. Retinopatia uoar poate asimptomatic, dar boala mai sever poate s determine pierderea vederii, defecte ale cmpului vizual, distorsionarea obiectelor etc. Astfel de simptome trebuie s determine evaluarea oftalmologic urgent. Semnele retiniene evolueaz frecvent n paralel cu inamaia sistemic (18,19). Prezena ACL se asociaz cu retinopatie sever i ocluzii vasculare. Retinopatia din LES poate mbrca 2 forme: forma clasic, cu exudate vtoase, rezultat al ngustrii i ocluziei arteriolelor minuscule i o form n care retinopatia se asociaz cu leziuni ale vaselor mai mari, la nivelul crora au loc tromboze i ocluzii vasospastice (10,14). Alte complicaii sunt: retinopatia proliferativ, modicrile pigmentare (pseudoretinita pigmentoas), dezlipirea de retin etc. S-a sugerat c uxul sanguin ncetinit de la nivelul circulaiei retiniene prelungete contactul dintre complexele imune i peretele vaselor, situaie care conduce la depozite retiniene i necroz (5).

Angiograa uoresceinic n LES indic frecvent microanevrisme, dilatri capilare, zone de efracie vascular (leakage) i drusen. Microangiopatia retinian poate evideniat prin angioorograe chiar i cnd nu exist modicri vizibile la examenul oftalmoscopic (18). Alte manifestri oculare sunt reprezentate de edemul papilar cauzat de hipertensiunea intracranian, papilita ischemic, perivasculita, obstruciile arterei centrale a retinei (11). Nevrita optic sau neuropatia optic ischemic sunt complicaii redutabile n LES. n nevrit apare pierderea brusc, unilateral, a vederii, acompaniat de durere care este mai sever la micrile capului. Substratul este frecvent necroza brinoid arteriolar extensiv la nivelul nervului optic, iar prognosticul vizual este sever. Prin contrast, neuropatia optic n LES apare de regul bilateral, acut i nu este acompaniat de durere. Ea se datoreaz ischemiei vasa nervorum la nivelul nervului optic. Neuropatia optic unilateral este de regul consecina unui eveniment trombotic acut (18,19). Forme rare de prezentare ocular includ mase orbitale, edem periorbital, miozit ocular, paniculit, ischemie acut orbital i infarcte. Deseori, biopsia este necesar pentru conrmarea diagnosticului. Tratamentul implic imunosupresie sistemic (18). Numeroase complicaii oculare apar drept consecin a terapiei cu steroizi sau antimalarice: cataracta subcapsular posterioar dup tratamentul cu cortizon i modicrile corneene i retiniene caracteristice cauzate de tratamentul cu clorochin (5). Tratamentul pentru manifestrile oculare este simptomatic. Obinuit, se folosesc lacrimi articiale, se dilat pupila pentru prevenirea sinechiilor posterioare cnd irita e sever i uneori se aplic corticosteroizi topici. Medicaia citotoxic i imunosupresoare este de asemenea utilizat, n funcie de severitatea complicaiei (5). Retinopatia sever necesit doze mari de steroizi (oral sau pulsterapie). Retinopatia proliferativ se trateaz prin fotocoagulare laser. Imunosupresia este necesar n majoritatea cazurilor. Atunci cnd exist i modicri vasoocluzive, n special n prezena sindromului antifosfolipidic, este necesar antiagregarea sau anticoagularea (18,19).

REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XVIII NR. 2, AN 2009

79

SINDROMUL SJGREN
Sindromul Sjgren (SS) este o epiteliit autoimun care afecteaz glandele lacrimale i salivare. Patognomonic este uscciunea mucoasei bucale, conjunctivale i a altor membrane mucoase. Jumtate dintre bolnavii cu SS au PR. Debutul SS poate acut i asociat cu episoade de keratit. Pacienii au sindrom de ochi uscat i keratoconjunctivit sicca. Ei acuz senzaia de iritaie ocular, de corp strin, arsuri, prurit, fotofobie, congestie ocular (5). Clinic se observ congestie conjunctival bilateral, chemozis i uneori eritemul marginii libere a pleoapelor. n cheratita lamentoas lmul lacrimal este subire, vscos, cu resturi epiteliale i mucoase (spre deosebire de alte forme de sindrom sicca, unde scade cantitatea, i nu calitatea lmului lacrimal). Epiteliul corneean prezint opaciti mici, gri, cu margini terse. Suprafaa corneean pare neregulat, cu depresiuni, iar retina are colorantul punctat supercial, ca i conjunctiva de altfel, mai ales n spaiul interpalpebral (11,20). Testul Schirmer are valori reduse, sub 5 mm. Lizozimul lacrimal sczut sau absent in secreia lacrimala a bonavilor cu SS poate msurat folosind testul Schirmer si Micrococcus, un microorganism foarte sensibil la lizozim (11,20). Coloraia cu roz Bengal evideniaz celulele epiteliale keratinizate. Acesta este testul de elecie pentru SS (20). Scorul roz bengal se coreleaz cu sialograa parotidian, ca i cu prezena hiperglobulinemiei i a titrului anticorpilor anti-La (20). Complicaiile care apar se datoreaz decitului de lacrimi. Ele sunt reprezentate de ulceraii i vascularizaii corneene i uneori perforaii. Acestea din urm apar dac se folosesc corticosteroizii topici n tratamentul keratoconjunctivitei sicca (5,10). Uneori, pacienii au semne de oftalmopatie tiroidian, n cadrul tiroiditei Hashimoto (4). Tratamentul keratoconjunctivitei sicca vizeaz meninerea hidratrii i lubricrii corneei i a epiteliului conjunctival. Lacrimile articiale sunt utile. Se mai folosesc lentile de contact terapeutice peste noapte i eventual ocluzia punctelor lacrimale (5,10).

orice organ poate afectat, dar manifestrile oculare apar la 10%-20% dintre pacieni (6) i constau n congestie conjunctival, edem i hemoragie subconjunctival. SSj poate prezent. Pot ntlnite sclerite i episclerite, dintre care unele forme nodulare sau necrozante (5, 21). n sclerokeratita bilateral din cursul bolii apar n ordine cronologic: inltrate stromale marginale, eliminarea epiteliului, urmat de ulceraii ale stromei anterioare, apoi ulceraia avanseaz circumferenial i se poate extinde i central, la fel ca n ulcerul Mooren. Spre deosebire de ulcerul Mooren, leziunile avanseaz i intereseaz sclera. Histologic, substratul este o vasculit ocluziv cu interesarea sclerei i a corpului ciliar. Nodulii episclerali prezint granulom inamator i necroz brinoid. Tractul uveal este de asemenea implicat n PAN. Se descrie o iridociclit, ca i o coroidit cu exudate alb-glbui cauzate de vasculit (11). Retinopatia este poate cea mai obinuit complicaie ocular aprut n PAN. Ea se datoreaz tot vasculitei i se caracterizeaz prin exudate albe, vtoase, ngustri arteriolare segmentare i ocluzie a arterei centrale a retinei. Mai pot prezente: hemoragii retiniene i subhialoidiene, edem retinian, exudate umede, edem papilar i papilit, exoftalmie, diplopie, defecte de cmp vizual, amauroza fugace, ngustarea cmpului vizual consecutiv insucienei vasculare coroidiene. Dezlipirea exudativ de retin, asociat cu o form sever de sclerit, poate s duc la pierderea vederii. Examenul neurologic deceleaz uneori sindromul Claude-Bernard Horner, nistagmus sau paralizii ale nervilor cranieni (10,11). Angiograa cu verde de indocianin permite i analiza vasculopatiei inamatoare coroidiene i evaluarea n a scleritei i episcleritei, pe lng evidenierea vasculitei retiniene (22). Tratamentul manifestrilor oculare este subjacent celor generale, constnd n corticosteroizi i ciclofosfamid (21). Steroizii n administrare topic trebuie folosii cu pruden n cazurile complicate cu keratit (10, 13, 22).

BOALA BEHCET
Boala Behcet (BB) este o vasculit sistemic caracterizat prin ulceraii aftoase bipolare recurente i inamaie intraocular. Diagnosticul BB necesit prezena ulceraiilor orale recurente i a cel puin dou criterii adiionale, incluznd ulceraii

POLIARTERITA NODOAS
Poliarterita (PAN) se caracterizeaz printr-o inamaie extins a arterelor mici i medii. Aproape

80

REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XVIII NR. 2, AN 2009

genitale recurente, leziuni oculare, manifestri cutanate i testul patergiei pozitiv (21). Afectarea ocular este prezent la 70% dintre pacieni, la cel puin dou treimi dintre ei ind bilateral. Aceste manifestri succed de obicei ulceraiilor cu 2-3 ani, dei manifestrile oculare pot rareori i inaugurale (21, 23). n BB apar atacuri recurente de inamaie ocular sever (uveit anterioar, posterioar sau panuveit). Simptomele includ: durere periorbital, ochi rou, fotofobie i vedere nceoat. Leziunile la nivelul fundului de ochi, ca i cele amenintoare de via, apar mai frecvent la sexul masculin. Riscul de pierdere al vederii utile la 5 ani la brbaii, respectiv femeile cu aceast boal este de 21% fa de 10%, iar la 10 ani, de 30% fa de 17% (21,23). Iridociclita anterioar sau posterioar apare la 75% dintre pacieni. Panuveita i uveita posterioar sau retinita sunt mai frecvente la brbai. Manifestarea clasic n acest boal, iridociclita cu hipopion, apare la circa o treime dintre cazuri. Gonioscopia poate revela un hipopion ocult. Caracteristic pentru hipopionul din BB este faptul c i poate schimba poziia la micrile capului, poate s se formeze i s dispar rapid fr sechele. Atacurile recurente pot s determine formarea de sinechii anterioare sau posterioare, atroe iridian i glaucom secundar (11). Retinopatia este cea mai sever complicaie a BB. Manifestarea cea mai frecvent este vasculita retinian, cu afectarea att a arterelor, ct i a venelor. Oftalmoscopia relev vene tortuoase, hemoragii retiniene, exudate profunde alb-glbui, cu inltrate focale retiniene, edem retinian i al discului optic cu hiperemie. Neovascularizaia retinian, secundar inamaiei cronice sau ocluziei venei centrale a retinei, poate s determine hemoragie retinian sau n vitros. Glaucomul apare la 6% dintre pacieni. Episoadele repetate de inamaie a tractului uveal posterior pot s determine ntecuirea vaselor retiniene, cicatrici corioretiniene, atroe retinian i a nervului optic (11,21,22). Alteori, manifestrile oculare n BB pot secundare afectrii sistemului nervos central sau vaselor cerebrale. Vasculita, avnd drept consecin tromboza sinusurilor durale sau ocluzia arterelor cerebrale, se poate constitui n alt cauz de pierdere a vederii (23). Tratamentul complicaiilor oculare const din corticoterapie i imunosupresie n general agresiv. Pot necesare antiagregante sau anticoagulante,

n situaiile n care tromboza este substratul manifestrilor (21).

SINDROMUL COGAN
Sindromul Cogan (SC) const dintr-o keratit interstiial acompaniat de hipoacuzie brusc instalat, mai frecvent la copii i aduli tineri, aprnd dup o intercuren respiratorie, uneori cu Chlamydia. Bolnavul prezint o keratit parenchimatoas cu zone inltrative profunde i vascularizaia stromei corneene. SC determin keratit, irit, sclerit sau conjunctivit, precum i tinnitus i acuze menieriforme, pn la surditate bilateral rapid progresiv prin afectarea nervului VIII (21,22). n tratamentul manifestrilor oculare minore se utilizeaz antiinamatoare topice, uneori coliruri antibiotice, dac sunt prezente semne de infecie. n cazuri severe se utilizeaz corticoizi orali i imunosupresoare de tipul ciclofosfamidei i ciclosporinei. Pot necesare uneori intervenii chirurgicale i transplant cornean (21,22).

SINDROMUL CHURG-STRAUSS
n sindromul Churg-Strauss (angeita alergic i granulomatoas) se descriu ocazional manifestri oculare: episclerit, uveit, edem papilar, atroe de glob. La examenul histopatologic s-au evideniat leziuni de tip angeit alergic i granulomatoas, cu granuloame eozinolice extravasculare (6,21).

GRANULOMATOZA WEGENER
n granulomatoza Wegener (GW), o vasculit ANCA-pozitiv, manifestrile oculare sunt frecvente, ind raportate la 30-50% dintre pacieni (10). Exoftalmia (proptosis) este cel mai frecvent semn al afectrii orbitei. Se pot asocia proptosis, edem palpebral i conjunctival, keratit prin expunere i limitarea micrilor oculare. Se pot aduga edemul papilar i atroa optic. Canalul nazolacrimal poate afectat de boal, aprnd epifora, dacriocistita i stulele de drenare (10,21,24). Manifestrile oculare (conjunctivita, sclerita, episclerita, ulcerele corneene) pot s apar uneori naintea manifestrilor generale ale bolii. Uveitele pot i ele ntlnite, uneori interesnd ambii ochi. Retinopatia apare la 1-13% dintre pacieni, cu hiperemia discului optic, hemoragii retiniene peripapilare, dilatri i tortuoziti ale sistemului venos. Alte complicaii-periebite retiniene, hemoragii

REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XVIII NR. 2, AN 2009

81

retiniene i vitreene, exudate cotonoase, rubeoza irian, glaucomul neovascular pot s conduc la pierderea vederii (10,24). Tratamentul imunosupresor primeaz (corticoterapie, ciclofosfamid sau azathioprin), ind necesare i tratamente topice antiinamatoare i uneori tratament chirurgical al complicaiilor oculare (21,24).

funcie de valoarea VSH. Administrarea rapid a corticosteroizilor previne pierderile de vedere ulterioare. AH este recomandabil s e tratat de oftalmolog mpreun cu reumatologul i neurologul (20).

POLICONDRITA RECIDIVANT
n policondrita recidivant (PCR), boal ncadrat cel mai adesea n cadrul vasculitelor sistemice, din cauza asocierii frecvente cu acestea, n special cu poliangiita microscopic, afectarea ocular apare la 60% dintre pacieni. Pe lng condrita auricular i nazal pot s apar modicri ale tarsului pleoapelor, conjunctivit, keratit, sclerit sau episclerit, uveit (uneori cu hipopion) sau retinopatie (25,26). Tratamentul n sclerita difuz const n antiinamatoare steroidiene sau nesteroidiene, eventual dapson, n sclerita nodular azathioprin, iar n sclerita necrozant este de elecie ciclofosfamida (26).

ARTERITA GIGANTOCELULAR
Arterita temporal sau boala Horton este o vasculit a vrstnicului caracterizat prin prezena de inltrate cu celule gigante sau epiteloide n pereii vaselor. Arterita Horton (AH) este o urgen oftalmologic. Recunoaterea rapid a bolii i instituirea terapiei sunt eseniale pentru pstrarea funciei vizuale (21). n boala Takayasu, alt arterit giganto-celular care evolueaz cu afectarea aortei i a ramurilor sale principale, manifestrile oftalmologice sunt ceva mai puin dramatice, dar pot prezente (5,10). Clinica arteritei temporale evolueaz n trei stadii: cefalee, manifestri oculare i manifestri generale. Cefaleea este asociat cu sensibilitate n regiunea temporal. Durerea este pulsatil, tenace, poate localizat retrobulbar sau n regiunea temporal. Sensibilitatea este att de mare, nct pacientul este incapabil s poarte plrie sau s-i perie prul. La palpare, artera temporal prezint noduli sau absena pulsaiilor (5,21,24). Tulburrile oculare apar la 50% dintre pacieni. Scderea vederii este cea mai comun manifestare i este cauzat de inamaia arterei oftalmice sau a arterelor ciliare. Alteori, cauza este o nevrit optic ischemic. Obstrucia arterei centrale a retinei este mai puin obinuit. Afectarea nervilor cranieni poate s determine diplopie sau ptoz palpebral. Episclerita, sclerita, irita, rubeoza irian i glaucomul secundar pot la rndul lor manifestri ale bolii. Pacienii relateaz scotoame, scintili, fotofobie, dureri oculare i periorbitale. Interesarea celui de-al doilea ochi apare n 35% dintre cazuri, iar pierderea vederii este ireversibil n 27% dintre cazuri (5). Tratamentul imediat (optim dup prelevarea biopsiei de arter temporal) este cu corticosteroizi, obinuit cu 60-100 mg de prednison zilnic.Tratamentul se continu pe o durat de 4-6 sau mai muli ani, dozele de cortizon ind modicate n

DERMATOPOLIMIOZITA
n dermatomiozit (DM), cele mai comune manifestri oculare sunt rash-ul heliotrop si edemul periorbital care intereseaz pleoapele, n ochelari. Rashul heliotrop este frecvent la copiii cu DM (27). Pot s apar conjunctivita nespecic, episclerita, irita, exoftalmia, paralizia muchilor extraoculari sau nistagmusul. Miozita interesnd muchii oculari extrinseci este rar i poate datorat miasteniei gravis coexistente. Sindromul Sjgren este prezent la 5-7% dintre cazuri; la acestea poate s apare keratoconjunctivita sicca (5,27,28). Modicrile retiniene sunt rare, dar exudatele vtoase sunt frecvente, localizate la polul posterior. Ele dispar dup 6-8 sptmni de evoluie. S-au mai descris ngustri venoase, hemoragii retiniene superciale i profunde, edem retinian, edem papilar, atroe optic, tulburri pigmentare ale polului posterior etc. (5,14,28). n polimiozit (PM) manifestrile oculare sunt rare. Aceste diferene le reect probabil pe cele din patogeneza PM i DM. n DM rolul important revine imunitii umorale, vasculita ind o asociere frecvent, n special la copii, iar manifestrile oculare sunt frecvent superpozabile cu cele ale vasculitei (27,29).

SCLERODERMIA
n sclerodermie (SD), interesarea tegumentelor pleoapelor este frecvent. n fazele incipiente ale

82

REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XVIII NR. 2, AN 2009

bolii apare un edem brun, urmat de indurarea lemnoas cu ngustare a pleoapelor (blefaromoza sau lagoftalmia). Se mai descriu: telangiectazii la nivelul pleoapelor, scurtarea fornixurilor conjunctivale, subierea corneei, cataracte, keratoconjunctivita sicca (la 5-7% pn la 50% dintre cazuri), keratita lamentoas etc. (30). SD localizat se poate, la rndul su, asocia cu vasculit cerebral sau ocular, scleroz coroidian, rareori cu uveit i miozit ocular (30). Leziunile de fund de ochi sunt rare: exudate vtoase, dar mai frecvent dure, hemoragii, tortuoziti vasculare, edem retinian, papilit, dezlipire de retin. Mai pot s apar tulburri ale motilitii oculare, inclusiv oftalmoplegie extern incomplet. S-au raportat iridociclita i corioretinita focal (5). Prevalena bolii retiniene este de 34% (31). Modicrile retiniene vasculare difer de cele determinate capilaroscopic. La examenul fundului de ochi nu sunt prezente n general megacapilare sau pierdere de capilare, ceea ce sugereaz faptul c mecanismele afectrii vasculare n sclerodermie la nivel retinian i la nivelul extremitilor sunt diferite. Retinopatia pare s reecte mai degrab modicrile vasculare cerebrale (31).

Tratamentul acestei complicaii const n primul rnd din anticoagulare, care scade riscul neovascularizaiei (34).

AFECTAREA OCULAR LA ANTIMALARICE

Antimalaricele, frecvent utilizate n tratamentul PR i al LES, pot s aib ca efecte secundare, ntre altele, leziuni corneene i retiniene (35). Incidena raportat variaz ntre 1 i 28%, la pacienii nemonitorizai oftalmologic care iau 250 mg clorochin/ zi ind de 10%, fa de 3-4% la cei care iau 400 mg hidroxiclorochin/zi. Clorochina are anitate pentru structurile pigmentare care conin melanin i, ca atare, se acumuleaz n retin chiar dup ncetarea administrrii acesteia (35). Simpomele sunt variabile. Frecvent, pacienii cu retinopatie sunt asimptomatici sau pot avea iniial metamorfopsie parafoveal sau scotoame centrale sua paracentrale. Alteori relateaz lumini galbene scnteietoare, halouri galbene sau verzi n jurul obiectelor, fotofobie, sau pot s aib ambliopie, cicloplegie, diplopie sau crize oculogire. Pe lng mainfestrile oculare pot s existe i semne sistemice de toxicitate: greuri, vrsturi, erupii cutanate, prurit, tinnitus, vertij, paralizii de nervi cranieni, miopatie postmedicamentoas (18). Este caracteristic aspectul de doughnut sau de bulls eye al leziunii maculare produs de toxicitatea clorochinei. Depozitele corneene tipice n keratopatia clorochinic sunt obsevate la 10% dintre pacienii tratai i sunt n general reversibile. La examenul fundoscopic modicrile retiniene precoce constau n granulri ale pigmentaiei maculare i tergerea reexului foveal. Examinarea cu un ltru rou poate crete probabilitatea de detecie a acestora (35). Examenul oftalmologic este bine s se repete la 3-6 luni n timpul tratamentului de lung durat cu preparate cu chlorochin (13). Dozele considerate de risc minim sunt de 3,5 mg/kgc/zi de clorochin i respectiv de 6,5 mg/kgc/zi pentru hidroxiclorochin (18).

SINDROMUL ANTIFOSFOLIPIDIC
Sindromul antifosfolipidic (SAFL), o vasculopatie trombotic, poate primar sau secundar multor boli de esut conjunctiv i n special LES. Pacienii cu acest sindrom pot s dezvolte tromboze arteriale sau venoase, afectnd structurile ochiului n 0.5 pn la 8% dintre cazuri, cel mai adesea vasele retiniene. Manifestrile clinice includ: microanevrisme, hemoragii vitroase i preretiniene, neuropatie ischemic optic anterioar, ocluzii vasculare retiniene sau coroidale, cu neovascularizaie precoce. n studii 88% dintre pacienii cu SAFL au anomalii ale fundului de ochi, iar 29% au retinopatie vaso-ocluziv (32,33).

REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XVIII NR. 2, AN 2009

83

BIBLIOGRAFIE
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Friedlaender MH Allergy and Immunology of the Eye, 2nd Edition, Raven Press, New York,, 1993 Roitt I, Brostoff J, Male D Immunology, 6th Edition, Mosby, London, 2001 Sayjal JP, Lundy DC Ocular manifestations of autoimmune diseases, Am Family Phys 2002, http://www.aafp.org/afp/20020915/991.html Braunwald E, HauserS, Fauci A et al Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th Edition, Mc Graw-Hill, New York, 2001, 1907-2020 Farooqui SZ Uveitis: classication. http://emedicine,Medscape,com/ article/1208936-overview Ciobanu V, Bolosiu HD Poliartrtita Reumatoid, Editura Academiei RSR, Bucureti, 1983 Jabs DA, Nussenblatt RB, Rosenbaum JT Standardization of uveitis nomenclature for reporting clinicians, Am J Ophtalmol 2005; 140: 509-516 Bolosiu HD Spondilita anchilozant, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1992 Cassidy J, Kivlin J, Lindley C, Nocton J Ophtalmological examinations in children with juvenile rheumatoid arthritis, Pediatrics 2006; 117: 1843-1845 Kanski J Clinical Ophtalmology: A Systematic Approach, Fourth Edition, Boston, 1999 Olteanu M Tratat de Oftalmologie,Vol 2,, Editura Medical, Bucuresti,1988 Paiva SE, Macaluso DC, Edwards A, Rosenbaum JT Characterization of uveitis in patients with psoriatic arthritis, Ann Rheum Dis 2000; 59: 67-70 Arffa R Psoriasis, http://emedicine.medscape.com/article/1197939overview Brophy S, Pavy S, Lewis P et al Inammatory eye, skin and bowel disease in spondylarthritis: genetic, phenotypic and environmental factors, J Rheumatol 2001; 28:2667-2673 Rychwalski PJ, Cruz OA, Alanis-Lambreton G et al Asymptomatic uveitis in young people with inammatory bowel disease, Journal AAPOS, 1997, 1: 111-114 Rosenberg AM, Oen KG The relationship between ocular and articular disease activity in children with juvenile rheumatoid arthritis and associated uveitis, Arthr Rheum 1986; 29: 797-800 Cunningham E, Suhler E Childhood uveitis young patients, old problems, new perspectives, J AAPOS 2008; 12:537-538 18. Peponis V, Kyttaris VC, Tyradellis C et al Ocular manifestations of systemic lupus erythematosus: a clinical review, Lupus 2006, 15: 312 19. Read RW Clinical mini-review: systemic lupus erythematosus and the eye, Ocul Immunol Inamm 2004, 12: 8799 20. Kalk WWI, Mansour K, Vissink A et al Oral and ocular manifestations of Sjogrens syndrome, J Rheumatol 2002; 29: 924-930 21. Boloiu HD Vasculitele Sistemice, Editura Eta, Cluj-Napoca, 1992 22. Herbort CP, Cimino L, El Asrar AMA Ocular vasculitis: a multidisciplinary approach. Curr Opin Rheumatol 2005; 17: 25-33 23. Bashour M Behcet Disease, 12 Oct 2007, http://emedicine. medscape. com/article /1229174-overview. 24. Wang M, Khurana RN, Sadda SR Central vein occlusion in Wegeners granulomatosis without retinal vasculitis, Br J Ophtalmol 2006; 90: 1435-1436 25. Karim A, Allali F, Tachfouti S et al Bilateral uveitis in relapsing polychondritis: A case report, J Fr Ophtalm 2005; 28: 530-532 26. Perez V A 19 y ear old man with a sore throat, ear pain and a red eye, Digital J Ophtalm 1998; 4: 18 27. Akikusa JD, Tennankore DK, Levin AV, Feldman BM Eye ndings in patients with juvenile dermatomyositis, J Rheumatol 2005, 32: 1986-1991 28. Backhouse O, Grifths B,Henderson T, Emery P Ophthalmic manifestations of dermatomyositis, Ann Rheum Dis 1998; 57:447-449 29. Kokotis P, Theodossiadis P, Bouros C, Skakis P Bilateral ocular myositis as a late complication of dermatomyositis, J Rheumatol 2005; 32: 378-381 30. Tailor R, Gupta A, Herrick A, Kwarty J Ocular manifestations of scleroderma, Surv Ophtalmol 2009; 54: 292-304 31. Ushiyama O, Ushiyama K, Yamada T et al Retinal ndings in systemic sclerosis: a comparison with nailfold capillaroscopic patterns, Ann Reum Dis 2003; 62: 204-207 32. Pin K, Lim TH, Yap EY Central retinal vein and ophthalmic artery occlusion in primary antiphospholipid syndrome, Eye 2004, 18: 439440 33. Castanon C, Amigo MC, Banales JL et al Ocular vaso-occlusive disease in primary antiphospholipid syndrome, Ophthalmology 1995; 102: 256262 34. Demirci FY, Kucukkaya R, Akarcay K et al Ocular involvement in primary antiphospholipid syndrome, Int Ophthalmol 1999; 22: 323329 35. Semmer AE, Lee MS, Harrison AR, Olsen TW Hydroxychloroquine retinopathy screening, Br J Ophtalm 2008; 92:1653-1655

Vizitai site-ul

SOCIETII ROMNE DE REUMATOLOGIE www.srreumatologie.ro